Los niveles de la conciencia emocional: un modelo para conceptualizar y medir el cambio estructural centrado en las emociones [Subic-Wrana, C., y col., 2011]

Publicado en la revista nº039

Autor: Firpo RIfici, María Noel

Reseña: Levels of emotional awareness: A model for conceptualizing and measuring emotion-centered structural change, Claudia Subic-Wrana, Manfred E. Beutel, David A.S. Garfield and Richard D. Lane, Int. J Psychoanalysis (2011) 92: 289-310.


Introducción


Entre los autores de este artículo se encuentra Richard D. Lane, que junto con G.E. Schwarz fue uno de los autores de la teoría de los “Niveles de la Conciencia Emocional” (LEA), publicada en 1987. Esta teoría se centra en el procesamiento afectivo. En este artículo además de presentar dicha teoría, los autores van a realizar una revisión de su derivada “Escala de los Niveles de la Conciencia Emocional” (LEAS), como forma de medir la estructura psíquica y su cambio después del tratamiento. Ilustran el artículo dos casos clínicos, en los cuales se destaca la ventaja de aplicar esta teoría y escala frente a otras existentes.


La necesidad de poder demostrar que después de un tiempo de tratamiento se ha producido un cambio en la estructura psíquica, ha llevado a buscar instrumentos apropiados para su evaluación. Es sabido que el concepto de estructura y cambio estructural están entre los conceptos centrales, pero a la vez más problemáticos dentro de la teoría psicoanalítica, y cada escuela intenta explicarlo de una manera, siendo lograr el cambio en la estructura psíquica del paciente, uno de los objetivos de la psicoterapia psicoanalítica (Wallerstein, 1988). Actualmente para medir ese cambio se utilizan la “Escala de Capacidades Psicológicas” de Wallerstein y col. (1988), el “Diagnóstico Psicodinámico Operacionalizado” (OPD, Cierpka et al., 2007) y el concepto de “Función Reflexiva” de P. Fonagy y Target, (1997).


Uno de los primeros conceptos con que comienzan el artículo es el de “organización procedimental de la emoción” (Clymann, 1991), para referirse a que una configuración relacional y las emociones que se asocian están procedimentalmente organizadas, siendo éstas desplegadas automáticamente. Estos procesos se van a manifestar de forma espontánea a través de los gestos, las conductas, y en la forma de relacionarnos con los demás. Nuestras experiencias relacionales a lo largo de la vida, que muchas se van a desarrollar sin un proceso reflexivo, van a ser las que marquen nuestra manera de ser y de responder a los demás.


Los autores señalan que la transferencia es idónea para desplegar automáticamente esas formas de vincularnos. Al experimentar al analista como alguien que responde de manera diferente a como lo hicieron otras personas, se vive un nuevo modo de relación, y las formas que se utilizaban pueden ser reemplazadas por otras más apropiadas.


Por lo cual la pregunta que cabe hacerse es ¿a qué es debido el cambio: a una nueva forma de relación o al insight? El cambio centrado en el vínculo se lograría cuando se vive la relación con el analista como diferente, inscribiendo modalidades del sentir y del actuar que no se habían desarrollado antes. Estas nuevas formas se internalizan, provocan un cambio y se trasladan al entorno del paciente. Por otro lado si el cambio se centra en lo que se produce a través de lograr el insight, ese cambio ya no se daría automáticamente, sino que implicaría antes un proceso de elaboración, de identificar las emociones que subyacen a los modos de comportarnos, y luego valorar la situación para cambiar la conducta. De todas maneras, ellos señalan que el proceso terapéutico es un proceso de desarrollo cognitivo, que va transformando las representaciones implícitas de la emoción en representaciones explícitas. El conocimiento implícito del paciente se reorganiza, pudiendo ser llevado posteriormente a la conciencia; al ser consciente, el paciente puede estar alerta a sus conductas y comportamientos automáticos, los cuales no se eliminan completamente, e intentar poner en práctica otras formas de respuestas más adaptativas.


La teoría de los Niveles de Conciencia Emocional (LEA): sus antecedentes, supuestos básicos, y observaciones empíricas


Al presentarnos la teoría los autores comienzan señalando cuáles son los antecedentes y sus principios básicos. Esta teoría fue publicada por primera vez en 1987 por Lane y Schwartz, en la cual intentan conceptualizar una capacidad psicológica básica: el procesamiento afectivo. Para explicarlo, los autores integran los principios psicológicos de la percepción sensorial tomados de la Gestalt, las etapas del desarrollo cognitivo de Piaget (1974) y el “principio ortogenético” de Werner H. y Kaplan B. (1963). Ellos postulan que lo verbal o la expresión simbólica del pensamiento se desarrolla y se transforma jerárquicamente, partiendo de un estado de relativa falta de diferenciación y globalidad, hacia un estado de mayor articulación e integración –principio ortogenético-. De esta manera, el desarrollo culminaría en un modo de funcionamiento mental más integrado y diferenciado.


Lane y Schwartz (1987) aplican esto al desarrollo de la conciencia emocional, siendo ésta la habilidad de identificar, describir y diferenciar las emociones en uno mismo y en los demás. A medida que se va desarrollando o subiendo de nivel, la experiencia emocional se hace más diferenciada e integrada, transformando las formas implícitas, como por ejemplo las sensaciones físicas, a representaciones más explícitas, logrando una mayor conciencia de los sentimientos y estados emocionales que se experimentan.


Como se puede deducir, y es señalado por los autores, esto de darse cuenta de los propios sentimientos y de los sentimientos de los demás o comprender la conducta de uno mismo y de los otros, siendo conscientes de las intenciones, deseos y pensamientos, es un prerrequisito en la formulación de la Teoría de la Mente o Función Reflexiva de P. Fonagy (2002).


Para lograr el procesamiento afectivo que nos va a permitir un nivel mayor de conciencia emocional, los autores de la teoría hacen referencia a una habilidad que pasa a través de un proceso similar al que Piaget describe para determinadas funciones cognitivas. Pero a diferencia de Piaget que plantea que el individuo va a ir desarrollándolas a medida que va creciendo y divide las etapas del desarrollo cognitivo por edades, Lane y Schwartz plantean que el desarrollo emocional va a estar determinado principalmente por los diferentes factores ambientales a los cuales la persona estará expuesta. De esta manera, la conciencia emocional se estructura a partir de esquemas cognitivos en los que su grado de integración difiere de un individuo a otro, o en un mismo individuo a lo largo de toda la vida. Estos esquemas van a ir filtrando y procesando la información emocional interna y externa, llegando a cinco niveles de conciencia emocional. Estos niveles están jerárquicamente organizados y el funcionamiento en cada nivel modifica la función del anterior, pero no lo elimina.


A continuación se presentan paralelamente los estadíos de Piaget y los de la teoría:


El primer estadío o esquema de Piaget es la etapa Sensoriomotora refleja, en la cual predomina el estímulo-respuesta condicionado. Esta etapa, en la cual no hay conciencia emocional, equivaldría al Nivel 1 de la teoría, siendo este nivel el de las sensaciones corporales o físicas.


Una segunda etapa de Piaget sería la Sensoriomotora activa, en la cual no hay representación interna de los acontecimientos externos, siendo ésta esencialmente motora. En el Nivel 2, la activación emocional es experimentada como positiva o negativa, “me siento bien/mal” o como motora o de acción, “me gustaría salir corriendo”. La persona diría cómo actuaría, como resultado de tener algún tipo de emoción. Al recordar los estímulos sensoriales se lograría como condición el poder demorar o modificar los impulsos, teniendo un grado mayor de libertad que en el nivel anterior.


La tercera etapa de Piaget, es la Preoperacional, en la cual se logra la adquisición del lenguaje y el pensamiento simbólico. Se corresponde con el Nivel 3 de la conciencia emocional, en el cual las sensaciones corporales, las tendencias a la acción pueden ser mentalmente representadas como estados de ánimo, pudiendo verbalizar, poniendo en palabras las sensaciones internas. Una característica de este nivel es la incapacidad para poder expresar simultáneamente sentimientos ambivalentes o contradictorios, dominando una sola emoción.


La etapa de Piaget denominada Operacional permite ver al mismo tiempo la complejidad y la unidad. En el Nivel 4 según los autores, ya se permite experimentar la ambivalencia emocional. Sería un nivel donde se tolere y se integre la mezcla en las emociones, y al no estar polarizada la persona en cuanto a sus sentimientos, va a tener como resultado una mayor estabilidad emocional, pudiendo estar por ejemplo, enfadado con alguien, y quererlo a la vez.


Y la última etapa de Piaget, seria la de las Operaciones Formales, correspondiente al Nivel 5 en el que el se ve al otro como algo separado de nosotros mismos, como alguien que tiene y experimenta sus propios sentimientos. Si bien en cada nivel hay una conciencia del otro, a medida que se asciende se va a ir incrementando esa diferenciación. Se va subiendo de nivel cuando se intenta ubicar en estados emocionales no experimentados anteriormente.


Los cinco niveles que describe la organización cognitiva de la experiencia emocional están organizados jerárquicamente, el funcionamiento en un nivel se suma y modifica la función de los niveles anteriores, pero no las elimina. Los autores destacan que desde el Nivel 1 hay conciencia del otro como persona, poniendo como ejemplo el llanto de los bebés, cuando están junto con otros, se contagian entre sí, y lloran casi todos.


La experiencia emocional se va a haciendo cada vez más diferenciada e integrada, transformando las representaciones de los estados emocionales de formas implícitas a explícitas, perteneciendo estos procesos a un continuo donde el conocimiento implícito (lo procedimental –Niveles 1 y 2-) se va transformando en conocimiento explícito (pensamientos conscientes –Niveles 3, 4 y 5-). Esta transformación y alcance de los niveles superiores de las respuestas emocionales, nos va a permitir ser más flexibles, adaptables y creativos.


Esta teoría se fue desarrollando a partir de un intento de esclarecer las dificultades de la experiencia afectiva y su regulación, proponiendo un modelo clínico para ir registrando los modos implícitos y explícitos del procesamiento afectivo.


Evaluación de la estructura psíquica y el cambio estructural: LaEscala de los Niveles de la Conciencia Emocional” (LEAS)


Los autores presentan a la “Escala de Niveles de la Conciencia Emocional” (LEAS, Lane et al., 1990), como una escala que permite evaluar un aspecto de la estructura psíquica: la capacidad de la regulación del afecto. Esta escala toma en cuenta lo propio objetivo y lo que el paciente trae a la evaluación. A continuación los autores presentan una de las situaciones de la escala, concretamente el Item 20, con sus posibles respuestas. En cada uno de los ítems de la escala se pregunta por cómo crees que se sentiría el protagonista de la historia, que es el propio paciente y cómo crees que se sentiría la otra persona que participa de la escena.


La escena del ítem 20 es la siguiente: “Tú y tu mejor amigo realizan el mismo trabajo. Hay un premio que se otorga anualmente al que mejor se desempeña. Ambos trabajáis duro para ganar el premio. Una noche anuncian al ganador: tu amigo. ¿Cómo te sentirías tú? ¿Cómo se sentiría tu amigo?


Para explicar cómo se evalúa, nos presentan unos ejemplos de respuestas y sus valoraciones, siguiendo los 5 Niveles de la teoría de la conciencia emocional:


En el Nivel 1 correspondiente a las sensaciones corporales, una posible respuesta sería: “me sentiría enfermo”.


En el Nivel 2 que se corresponde con las tendencias a la acción y un estado afectivo aún indiferenciado, la respuesta podría ser: “Me gustaría salir corriendo. Mi amigo se sentiría bien”.


En el Nivel 3 que se podría hablar de un estado de ánimo descrito con una única emoción, la respuesta podría ser: “Ambos nos sentiríamos felices”.


En el Nivel 4 el cual implica una mezcla de emociones, la respuesta podría ser: “me sentiría deprimido, pero estaría contento porque mi amigo ha ganado el premio. Mi amigo se sentiría feliz”.


En el Nivel 5 que es el último nivel y existe la “mezcla de mezcla de emociones”, como el nivel más alto de complejidad, la respuesta sería: “me sentiría deprimido, pero si alguien ganara el premio que no fuera yo, me alegraría que fuese mi amigo. Él estaría orgulloso y feliz, pero también preocupado por mi”.


Para corregir la escala se toma en cuenta el grado de diferenciación que logra la persona en el uso de las palabras, al ir describiendo lo que él siente como protagonista y lo que sentiría el otro participante nombrado en el ítem. La puntuación va de 0 a 5 en cada ítem, siendo 20 el total de ítems. Las personas reciben dos puntuaciones en cada ítem, cómo expresa lo que sentiría él y cómo expresa lo que sentiría la otra persona. Las puntuaciones de las respuestas en principio son de 0 a 4, tomando en cuenta como puntaje de cada ítem el mayor de ambas. Si en los dos obtuvo un 4, ese ítem se valora con 5 puntos, ya que refleja que en ambas respuestas hay una diferenciación de las emociones. El mayor puntaje que se puede obtener en la Escala es de 100 puntos. Existe un manual de corrección como guía, el cual facilita una uniformidad de criterios.


Un puntaje de 0 se utiliza cuando no hay palabras que describan emociones, o cuando la palabra “sentir” se usa para describir un pensamiento. Se da 1 punto cuando las palabras indican señales fisiológicas y se usan para describir sentimientos, como por ejemplo “me siento cansado”. Se dan 2 puntos cuando las palabras trasmiten una emoción indiferenciada “me siento mal” o cuando la palabra sentir se usa para trasmitir una tendencia a la acción: “Me siento como si diera un puñetazo a la pared”. Los 3 puntos se dan cuando una palabra trasmite una emoción básica, como por ej. “feliz, triste, enfadado, etc.”. Los 4 puntos se dan cuando dos o más emociones se utilizan para trasmitir una mayor diferenciación emocional o se presentan emociones encontradas o ambivalentes en una misma respuesta.


El objetivo de la Escala no es valorar la diferenciación de emociones básicas como son la ira, el miedo, la tristeza y la alegría, sino que los ítems están diseñados para producir mezcla en las emociones y dar la oportunidad de sentir emociones ambivalentes, positivas y negativas a la vez, en cada uno de los dos sujetos nombrados en el ítem. En el ejemplo del ítem 20, los rivales son amigos y cada uno podría sentir una emoción positiva y negativa hacia el otro cuando anunciaron el nombre del ganador. Todos los ítems están construidos de una manera similar.


Como forma de evaluación en la clínica es interesante destacar que los autores señalan que la Escala se puede dividir en dos partes iguales, cada una con 10 ítems, pudiendo ser utilizada para medir el efecto del tratamiento en dos momentos distintos. Se destaca una alta fiabilidad en el test-retest, ya que no se daría un efecto aprendizaje, pasando 10 ítems primero y a las dos semanas los otros 10. Las normas de evaluación para la edad, sexo y nivel económico, han sido establecidas en la población americana. Los niveles más bajos de conciencia emocional estarían relacionados con el sexo masculino, edad madura y nivel socioeconómico bajo. Las mujeres obtuvieron en casi todos los estudios, luego de ser controlada estadísticamente la capacidad verbal, una puntuación más alta, la cual se traduce en un mayor nivel de conciencia emocional.


Otros estudios destacan que, por ejemplo, los pacientes de padecen trastorno límite de la personalidad, puntúan más bajo que los sujetos de control de la misma edad. También destacan que en el continuo si se funciona a niveles superiores (Nivel 3-5), estos modulan la función a niveles más bajos (Nivel 2), lo que implicaría que una mayor conciencia emocional va a asociada a un mayor control de los impulsos.


A continuación los autores citan varios estudios comparativas, donde se respalda la validez de constructo de la Escala y su correlación positiva con otras formas de medir el desarrollo cognitivo. Uno de los estudios fue realizado por una de las autoras de este artículo, Claudia Subic-Wrana y colaboradores, en el año 2010, en el cual hay una fuerte correlación entre puntuaciones bajas en la conciencia emocional y la poca habilidad en resolver tareas de la Teoría de la Mente, en pacientes con trastornos somatoformes. Esto nos sugiere que habría una relación positiva entre el nivel de conciencia emocional y la capacidad de mentalizar.


Los autores realizan una breve descripción de otras medidas del cambio en la estructura psíquica que se utilizan actualmente, como son: la “Escala de Capacidades Psicológicas” de Wallerstein y col. (1988), el “Diagnóstico Psicodinámico Operacionalizado” (OPD, Cierpka et al., 2007) y el concepto de “Función Reflexiva” (RF, Fonagy y Target, 1997). Al comparar estos instrumentos con la Escala (LEAS), resaltan que éstas exigen una mayor preparación de los evaluadores, para poder tener resultados más fiables y además son necesarias más personas que participen ya que muchas veces las respuestas a estos instrumentos son grabadas en video y luego transcriptas, por lo cual son más costosas.


Sin embargo, estas medidas indican como componentes de la estructura psíquica tener conciencia de las emociones y la regulación emocional, un enfoque que podría ser más amplio para medir el cambio que la propia Escala (LEAS). Como comparación citan que en la “Escala de Capacidades Psicológicas”, la modulación de los impulsos y afectos es uno de los tantos temas; en la OPD la conciencia emocional y la regulación de los afectos, son vistos como aspectos positivos de la propia autorregulación.


Se cita a Fonagy y colaboradores (2002), que destacan la función especial que tiene la conciencia emocional para la mentalización, diciendo que las representaciones primarias de la emoción, por ejemplo las sensaciones físicas producidas por una activación emocional, son las primeras que se producen al haber introyectado la especularización que se recibe de los primeros cuidadores del niño. Los autores señalan que todas las medidas, incluida la Escala (LEAS), hablan de la estructura psíquica de la persona que se va a reflejar a través de sus contenidos y formas de expresarse, ya que todas utilizan la narrativa del paciente, expresada a través de la escritura libre, las respuestas a los ítems, en la Entrevista del Apego Adulto (AAI), etc.


Las medidas de la Escala (LEAS) al evaluar la estructura psíquica, es comparable con las otras, pero ésta como contrapartida se limita a la medida solo del nivel adquirido de la representación psíquica de la emoción.


Contribución potencial de la “Escala de los Niveles de Conciencia Emocional” (LEAS) para la indicación de psicoterapia psicoanalítica y su correspondiente medida de resultados.


Los autores presentan dos viñetas clínicas, en las cuales harán hincapié en la transición del procesamiento implícito al explícito de los estados afectivos, como evaluación del cambio. Las pacientes son dos mujeres, la Sra. A y la Sra. B, ingresadas en la unidad de trastornos psicosomáticos de un hospital universitario alemán. El núcleo del tratamiento hospitalario incluye: terapia psicoanalítica individual, 2 o 3 sesiones por semana; terapia de grupo, 3 sesiones por semana de una hora; una vez por semana arteterapia y psicoterapia en grupo orientada al cuerpo, complementándose con relajación, fisioterapia y técnicas de biofeedback. Los tratamientos duran de 8 a 12 de semanas. El equipo de profesionales se reúne periódicamente evaluando a cada paciente, ver cómo se va desarrollando su terapia individual y cómo funciona en grupo, para poder concretar objetivos personalizados.


Viñeta clínica: la Sra. A


El primer caso que presentan se trata de la Sra. A, una mujer de casi 50 años, diagnosticada y tratada de hernia de disco, cuyos dolores de espalda se han agudizado el año anterior a su ingreso, conectando este aumento del dolor con su ruptura matrimonial. La Sra. A tuvo tres hijos y trabajaba como enfermera al cuidado de ancianos. Durante 12 años vivió sin pareja, volviéndose a casar 18 meses antes de su ingreso. Al momento del ingreso había dejado a su marido al descubrir que tenía material pornográfico en su ordenador.


En la primera sesión individual con su analista, manifiesta que no tenía “ningún deseo de vivir y ningún deseo de morir”. Ella afirma sentir asco por su marido, no conecta con ninguna otra emoción y empieza a hablar de su madre. Cuando la paciente tenía 9 años le cuenta a su madre que había estado siendo abusada sexualmente por su padrastro desde los 4 años, a lo cual su madre le responde: “Ve y ahógate en el río más cercano”. La Sra. A agrega que su madre no le produce ningún sentimiento, y agrega que le es imposible negarse al cumplimiento de sus deseos. Destaca también que ayudó a cuidar a su padrastro, enfermo de cáncer, hasta su muerte. La analista le señala que a pesar de no tener ningún sentimiento hacia su madre, siente el deseo de ayudarla. En la siguiente sesión dice: “Hago todo lo que mi madre quiere para no escucharla decir nunca más que debería tirarme al río y ahogarme”.


Los autores a continuación se refieren al período de tratamiento en el cual la paciente se confronta con la difícil relación con su madre y el cambio que se produce de una conciencia emocional implícita a una explícita de las emociones que este vínculo genera.


En la quinta semana, la Sra. A sufrió un aumento en sus dolores de espalda y de cabeza. En una de las sesiones de terapia orientada al cuerpo, manifestó sentirse “como sentada en una jaula”. En la siguiente sesión, ella se encontraba muy ansiosa debido a que creía que luego de haber pasado seis semanas, tenía que dejar el tratamiento. No recordaba que su analista la había tranquilizado diciéndole que era conveniente seguir el tratamiento un tiempo más. Al comentar eso, y ver el estado de ansiedad en el cual se encontraba la paciente, su analista interviene diciéndole que ella esperaba que su analista la tratara tan brutalmente como la trató su madre, echándola justo en el momento en que ella necesitaba más de su ayuda. A pesar de esta referencia a la transferencia no cambió su estado y tampoco remitieron las rumiaciones acerca de por qué su madre la odiaba tanto. Después del fin de semana, la paciente contó que su madre le había pedido por teléfono que la ayudase con las tareas y al finalizar la llamada le dijo que la quería. Frente a esa manifestación de su madre sintió asco, le dio asco y se sintió indignada. Al final de esa sesión, cuando ya no había tiempo para indagar sobre el material que traía, le dijo a la analista que esa noche había tenido muchos dolores y no pudo llamar a la enfermera para pedirle ayuda. Los autores señalan que con este comentario su analista se quedó con la sensación de que ni ella ni la enfermera eran capaces de acercarse a la paciente en los momentos que las necesitaba. En las reuniones de equipo, la psicoterapeuta de arteterapia señaló que tenía la sensación con respecto a la Sra. A, que cuando intentaba algún contacto físico con ella, la paciente se apartaba.


En la siguiente sesión, la Sra. A habló de su grupo de psicoterapia orientada al cuerpo diciendo que tenía miedo de hacer algún mal movimiento y recordando que su madre la llamaba “estúpida” cuando hacía algo que no estaba bien. La analista le señaló que el que su madre la llamara estúpida la hacía aumentar su enfado, permitiendo con esta intervención hablar a la Sra. A de la llamada por teléfono en un tono de voz enfadado. En seguida pasa a describir cómo había sido abusada físicamente también por el padre de su tercer hijo. Ante esto, la analista le dijo que el paso de estar enfadada -hablando de la llamada de su madre-, a ser víctima  -describiendo el abuso-, podría significar que enfadarse le genera mucha ansiedad y que por ahora no se lo puede permitir.


El siguiente día, llegó a la sesión con una mueca de dolor. Contó que sintió alivio luego de admitir que odiaba a su madre, pero después de la sesión cuando estaba sola se sintió culpable, “si no tengo más contacto con mi madre, ahora que está vieja y necesita mi ayuda, voy a ser tan cruel como ella lo es conmigo”. La analista le indicó que el tratamiento le dio la oportunidad de poder explorar sus sentimientos hacia su madre, poderlos manifestar, a lo que la Sra. A admitió tener deseos de venganza.


Luego del fin de semana no acudió a la sesión, y la enfermera la encontró durmiendo en su habitación. Finalmente fue, alegando que tenía un fuerte dolor de cabeza y que se sentía como que no era ella misma. Contó que había visitado a su madre y la había confrontado con su pasado. Su madre lloró y le dijo que había sido una niña muy difícil. La paciente luego de contar esto, a pesar de quedar tiempo de sesión, quiso irse, a lo que la analista apuntó que era un “acting” tanto el quererse ir, como el haber ido a ver a la madre. Esto le permitió quedarse y hablar de que el haber ido a ver su madre no le generó el alivio que ella esperaba.


A partir de esta sesión, la paciente continuó hablando de su madre pero ya desde otra perspectiva, demostrando una capacidad de pensar en la madre desde la propia historia. Sus dolores fueron remitiendo y ella fue capaz, por primera vez, de decir que una interpretación de su analista la ayudó a bajar su nivel de tensión. La analista le señaló que la forma de complacer a su madre haciendo lo que ella quería y no generar ningún conflicto podría haber sido una forma para mantener la ilusión de tener una madre buena y protectora.


La Sra. A abandonó el hospital en la semana 11 de tratamiento decidida a seguir con una terapia psicoanalítica particular. Sus dolores habían disminuido y su estado de ánimo había mejorado.


A la llegada al hospital la Sra. A puntuaba en la Escala (LEAS) en el Nivel 1 o 2 de conciencia emocional, siendo esta una forma implícita de procesar sus afectos a través de sensaciones corporales y tendencias a la acción. Al alta, su procesamiento emocional había llegado al Nivel 3, en el cual podía expresar con palabras el sentimiento que tenía en ese momento. Todavía estaba lejos de tolerar la ambivalencia o la mezcla de sentimientos, pero su habilidad de ser consciente de los sentimientos había aumentado.



Viñeta clínica: la Sra. B


Este es el segundo caso presentado por los autores, la Sra. B, de 50 años, es profesora, tiene un hijo mayor y otro pequeño que lo tuvo entrados los 40. Ingresó en el hospital con síntomas de depresión, ansiedad y sufriendo dolores en su cara con un diagnóstico de trastorno somatoforme.


La Sra. B dice tener una mala relación con sus padres, quienes viven al lado de ella. Es hija única y siempre fue dominada por su madre. Actualmente su madre cuida de su hijo pequeño de 8 años. La Sra. B se siente invadida por su madre, poniendo como ejemplo que revisa su armario, criticándola por la forma de ordenar la ropa, algo que le molesta pero se siente incapaz de impedírselo.


En la primera sesión individual, la Sra. B manifiesta que se siente culpable por la mala relación que tiene con su hijo pequeño con quien discute por varios motivos, las tareas, el momento de ir a la cama, etc. Llorando, dice que su marido le ha preguntado alguna vez si odiaba a su hijo. Ella se siente tan dura con su hijo como su madre con ella y habla de un “affair” que tuvo con un hombre, algunos años antes de quedarse embarazada de su segundo hijo. Cuando este hombre la dejó, dice que sintió tanto dolor que “casi se muere”. Ella manifiesta que tuvo sentimientos encontrados con respecto a su embarazo, ya que fue justo cuando se había recuperado de esa relación y había empezado a estar más involucrada con su profesión. Su analista le manifestó: “Usted se debió sentir como en el juego del Monopoly después de sacar la carta “Retrocede y empieza de nuevo”. A lo que la Sra. B respondió: “Si, exactamente así fue”. En la siguiente sesión, agregó que no solo era dura con su hijo sino también con su marido, a quien obligó a abandonar la cama marital enseguida que dio a luz, no teniendo relaciones sexuales desde hace años. Su expresión en la cara cambió, cuando contó tener miedo de que su marido enfermara por trabajar todos los días hasta muy tarde. La analista le señala que ella tenía sentimientos mezclados con respecto a su marido, por un lado miedo a perderlo y por otro estar cansada de él como pareja. La Sra B entendió perfectamente, pero no tuvo ninguna reacción emocional. La analista le sugirió que sería conveniente tener una sesión conjunta con su marido la siguiente semana, a lo que la Sra. B aceptó impaciente.


El fin de semana siguiente a esta sesión, la Sra. B pasó un día y una noche en su casa. En la sesión manifestó que había sentido fuertes dolores en su cara, no sintiéndose bien cuando su marido la intentó besar o abrazar. La paciente contó que no participó en una cena familiar para celebrar la Primera Comunión de su hijo pequeño, hecho que la llevó a sentirse culpable, recordando su impulso de querer asfixiar al bebé con la almohada cuando era pequeño. La analista intentó calmarla, apuntando que se debería sentir demasiado estresada con un bebé para el cual ella se sentía demasiado mayor. La paciente abandonó la sesión en un estado de nerviosismo general. Señalan los autores que la analista se arrepintió de haberse apresurado en calmar a la paciente, en lugar de darle un espacio para que ella misma explorase con más profundidad esos impulsos contra su hijo.


La siguiente sesión fue la conjunta con su pareja, hablaron del embarazo, que como ambos sabían que había riesgos en el bebé al ser mayores de 40 años, se realizaron pruebas para saber si venía bien, destacando el Sr. B que él estaba a favor del aborto si el niño no venía bien y ella dijo que no hubiera podido con la culpa que eso le hubiera generado. Durante la entrevista se percibió el modo afectuoso con que el Sr. B trataba a su mujer, manifestando además que la seguía queriendo y que se sentía mal por el rechazo de ella de dormir juntos.


En siguientes sesiones la Sra. B contó que había estado pensando en lo que su marido había dicho y que se conmovió porque él todavía la quería. Se culpó a si misma por los problemas en su pareja y a su madre por sus fracasos, depresiones y síntomas. Estos pensamientos dieron paso a su temor de que, como una “mala madre”, ella sería la culpable de los problemas que tendrán sus hijos como adultos. Al mismo tiempo recordó la inquietud que sentía al entrar en el tratamiento, pensaba que tendría que “cambiar todo y abandonar a su marido”. Frente a esto la analista se abstuvo de calmarla, algo que permitió a la Sra B en la tercera sesión de la semana contar la educación austera que tuvo con respecto a la sexualidad. Recuerda un episodio a los 13 años, en el que su madre se negó a cortarle una minifalda, diciéndole que su deseo era usar una falda “sucia”. Además, su padre le había pegado por primera vez, por haber permitido a dos chicos entrar en su casa cuando sus padres no estaban. Cuando regresaron sus padres, ella se sentía culpable por haber hecho algo que sabía que ellos no aprobaban y les contó que los chicos habían estado en su casa. Su padre se puso muy furioso y ella intentó escapar encerrándose en el baño. Él entró al baño y le pegó en la parte de atrás del cuello. En este punto de la sesión, empezó a sentir dolor en el mismo lugar donde su padre la golpeó, que luego se extendió a la mandíbula, y de esta manera pudo poner “todas las piezas en su lugar”. No fue difícil para ella seguir la interpretación que ella sentía que era “sucio” vivir una vida separada de sus padres y tener deseos sexuales. Recordó también que su madre se había sentido avergonzada por el embarazo de su segundo hijo, reprochándole que no había sabido cómo tratar a un hombre para no dejarla embarazada a una edad tan inapropiada.


Las siguientes sesiones estuvieron cargadas de quejas de la paciente hacia su madre y su analista. Tuvo problemas con su compañera de habitación y esperaba que su analista la ayudase y se sintió decepcionada cuando la analista le planteó que eso lo deberían discutir entre las dos con una de las enfermeras.


La analista se refirió a que la Sra. B quería, como siempre había querido de su madre, que le resolvieran los problemas, pero ella estaba segura que ella misma podía resolver el tema de su compañera. La Sra. B salió enfadada de la sesión, y habló en la siguiente acerca de sus sentimientos de culpa por tener una opinión diferente: “Si yo espero que Ud. o mi madre me resuelvan siempre los problemas, siempre me sentiré culpable cuando haga algo que se oponga a ustedes”. En la siguiente sesión, se empezó a marear al pensar en poner distancia con su madre, manifestando que ese pensamiento la llenaba de miedo. Después del fin de semana, la Sra. B contó contenta que su marido había vuelto a la cama marital y a pesar de haber sido el día de la madre, evitó el contacto con ella, aunque ahora sentía mucho miedo ya que su madre y su padre se habían ido de viaje sin despedirse.


En esta etapa del tratamiento, la Sra. B se sentía más aliviada de su ansiedad y de la depresión que sufría cuando fue admitida. La Sra. B decidió abandonar el hospital después de 8 semanas de ingreso y seguir con una psicoterapia psicoanalítica de forma particular. Aún no era capaz de representarse mentalmente las sensaciones intensas relacionadas con la separación, ya sea de su madre o de su marido, y cuando aparecía esta temática, volvían los dolores y los mareos. La Sra. B todavía era incapaz de conectar las sensaciones corporales con sus sentimientos, a pesar de que podía sentir los dolores cuando se veía forzada a la separación en las sesiones interpretando los sentimientos relacionados con ésta como ira, miedo o culpa. Pudo reavivar sus relaciones con su marido, al interpretar el conflicto entre sus deseos sexuales y la moralidad rígida a la que había estado sometida. A pesar de que la Sra. B, era capaz de reconocer cognitivamente que los conflictos con sus padres o marido podrían llevar a una mezcla de sentimientos, ira, rabia o culpa-, se mantuvo en un nivel 3 de la Escala (LEAS) “un sentimiento a la vez” y eso guiaba sus acciones y conformaba la conciencia de sí misma.


Los resultados en la Escala (LEAS) de la Sra. B, son en el Nivel 3: el afecto fue procesado explícitamente y experimentado como un sentimiento, pero no fue posible experimentar la ambivalencia o la mezcla de sentimientos. También eso lo expresaba en sus sensaciones corporales, en vez de sentir culpa o ira acompañando a su miedo, ella se mareó en la sesión cuando sus pensamientos la conducían a una posible separación de su madre, mostrando nuevamente el Nivel 3 de conciencia emocional. Luego de 8 semanas de tratamiento, ella había sido capaz de estabilizar su matrimonio y aliviar sus síntomas, pero todavía era incapaz de tolerar la ambivalencia afectiva.


Los autores al comparar los dos casos, dicen que es clara la diferencia en los niveles de funcionamiento psíquico de las dos pacientes. La Sra. A era incapaz de establecer buenos vínculos con los adultos porque ella continuaba sufriendo por la mala relación con su madre, la cual había empeorado desde que la madre la culpó por el abuso sexual de su padrastro. Las emociones relacionadas con la madre y con el abuso no fueron físicamente integradas. Ella era consciente de lo que había pasado pero los recuerdos estaban relacionados con tensión, dolor y escenificaciones en lugar de sentir las emociones conscientemente. Con la ayuda de la psicoterapia psicoanalítica, ella fue capaz de representar mentalmente las emociones negativas relacionadas con su madre y esto le permitió pensar o mentalizar acerca de esta relación, en lugar de “hacer algo” a la espera de que esto la ayudara a reducir su insoportable tensión interna. Además, desde el punto de vista de los autores, la Sra. A al final del tratamiento, alcanzó un cambio estructural en el modo general de procesar la emoción. Las emociones no fueron ya procesadas de una manera implícita, como por ejemplo, tensión en el cuerpo, dolor, tendencia a la acción, sino que pudieron ser procesadas explícitamente siendo consciente, al menos de un sentimiento.


La Sra. B quien entró en el tratamiento con un nivel más diferenciado de sus funciones, dando como resultado en la Escala (LEAS) un Nivel 3, no cambió su nivel en el curso del tratamiento. Antes y después del tratamiento, ella no fue capaz de soportar los sentimientos ambivalentes hacia las personas con quienes ella convivía. Ella mejoró, porque la relación positiva que tuvo con su analista le permitió adquirir un Yo más fuerte que le permitió conectarse con sus deseos más íntimos y enfrentarse a los puntos que había internalizado de su madre como que una mujer a su edad debería de evitar tener contactos sexuales con hombres. Desde una perspectiva psicoanalítica, señalan los autores, que la analista se comportó como una “madre suficientemente buena” permitiéndole tener un marido. La paciente tuvo una buena relación con un objeto “maternal” y pudo enfrentar los sentimientos negativos hacia su propia madre. Para poder cambiar su resultado en la Escala (LEAS), siendo capaz de tolerar los sentimientos ambivalentes, debería de trabajar los aspectos negativos en relación con su madre, pero este proceso generalmente requiere más de 8 semanas de tratamiento.


Discusión y valoración


En esta parte final del artículo, los autores destacan la importancia de la teoría de los Niveles de la Conciencia Emocional, refiriéndose a sus ventajas en la aplicación y en la facilidad de corrección. Es una teoría de gran actualidad como medida del desarrollo cognitivo emocional al basarse en los procesos implícitos y explícitos de la emoción.


Destacan también que las bajas puntuaciones pueden estar relacionadas con déficit estructurales, como por ejemplo en los trastornos límites de la personalidad, como también en pacientes que somatizan sus afectos. La Escala (LEAS) no solo se aplica en estudios clínicos, sino que los autores también la ofrecen como una buena medida del cambio psíquico en los tratamientos psicoanalíticos o psicodinámicos. Por ejemplo, en el caso de la Sra. A el trabajar sobre su experiencia traumática provocó un cambio de nivel en la Escala (LEAS) pasando del Nivel 2, tendencia a la acción, al Nivel 3, descripción de un sentimiento, pasó de un procesamiento emocional implícito a uno explícito. La Sra. B a pesar de no haber cambiado de Nivel en la Escala (LEAS), quedándose en el 3, en el momento del ingreso su conciencia emocional era mayor que la de la Sra. A, y en ella misma también se percibió el cambio.


Los autores admiten que las viñetas son limitadas, ya que no se controlaron todas las condiciones, como por ejemplo la influencia de las otras terapias que siguieron las pacientes. Las intervenciones en un periodo de 8 a 12 semanas de ingreso no son comparables con los tratamientos psicoanalíticos. Sin duda el cambio de nivel de la Sra. A se debió a las sesiones individuales con su analista y la transferencia positiva desplegada con ella, los autores se preguntan qué pasará cuando se despliegue una transferencia negativa, que necesitará de un sostén, mayor frecuencia en las sesiones, etc. La utilidad de la Escala (LEAS) como una medida del cambio estructural debería de probarse en el transcurso y resultados de los tratamientos psicoanalíticos individuales.


Los autores destacan que se ha desarrollado últimamente una nueva versión de 4 ítems (Wiltink et al., 2010) que ofrece la posibilidad de estudiar las variaciones y cambios en el curso del tratamiento, sin los efectos del aprendizaje, ya que el paciente debe de escribir su actual reacción a cada uno de los personajes de los ítems. Esta aplicación de la Escala (LEAS) nos permitiría estudiar los cambios en la conciencia emocional, en un momento puntual del proceso psicoanalítico. Los autores ponen el ejemplo de responder a la pregunta de si las estrategias defensivas que utiliza en este momento para evitar el dolor de la separación, llevan a un nivel inferior de conciencia emocional.


Sin duda, los autores plantean la necesidad de desarrollar una medida que sea válida para evaluar los objetivos que se alcanzan mediante el tratamiento psicoanalítico, en vez de evaluar solo el cambio en los síntomas. Si los psicoanalistas se deciden a utilizar esta Escala (LEAS) en su práctica individual, ésta ayudaría a probar que el psicoanálisis sería una opción como tratamiento para producir el cambio en el procesamiento afectivo. El tiempo que el paciente pasa con su analista, las diferentes fases por las cuales atraviesa el tratamiento en las cuales el paciente va siendo consciente de sus emociones, serían cruciales para desarrollar un procedimiento emocional implícito nuevo y de esta manera establecer cambios en los viejos procedimientos. Generalmente, señalan los autores que este cambio se produce analizando y elaborando la transferencia. En este proceso, el concepto de los niveles de conciencia emocional puede ayudar al analista a prestar atención a los indicativos del procesamiento afectivo tanto implícito como explícito y de esta forma ayudar a ir reconociendo los afectos e integrarlos con la ventaja de adquirir un mayor nivel en el manejo de las emociones.