Vulnerabilidad cognitiva a la bulimia [Abramson, L.Y y col., 2005]

Publicado en la revista nº039

Autor: Muncharaz Sanz, Ramón

Lyn Y. Abramson, Anna M. Bardone-Cone, Kathleen D. Vohs, Thomas E. Joiner, Jr y Todd F. Heatherton (2005). Cognitive vulnerability to bulimia. En Alloy, L.B. y Riskind, J.H. (Eds.), Cognitive vulnerability to emotional disorders (pags. 329-364).  Hillsdale, NJ: Erlbaum.


Los autores comienzan por señalar que los clínicos y los investigadores a lo largo de los años han relacionado el perfeccionismo con el desajuste psicológico, especialmente en el desarrollo y mantenimiento de los desordenes alimentarios. Esto lo justifican recordando que la naturaleza de los trastornos alimentarios (avanzar hacia un estándar de delgadez inalcanzable), es en sí misma perfeccionística. Para los autores, esa relación entre el perfeccionismo y los desórdenes alimentarios tiene sentido especialmente para individuos con anorexia nerviosa, ya que son exitosos en su persecución de la delgadez, y no les parece que tenga tanto sentido para aquellos que, paradójicamente, boicotean sus propias metas perfeccionistas de delgadez debido a episodios de atracones recurrentes, característica ésta propia de la bulimia.


Con este capítulo los autores tratan de resolver esta paradoja entre perfeccionismo y atracones en individuos con bulimia. Para ello utilizan en su argumentación teorías e investigaciones desde la autorregulación: los individuos con bulimia estarán predispuestos a darse atracones como estrategia a corto plazo para autorregular las emociones negativas intensas, así como la autoconciencia aversiva y el autodesprecio que les ocasiona el sentirse incapaces de alcanzar sus estándares de perfección.


Aspectos descriptivos de la bulimia


Apoyándose en las guías de diagnóstico clínico, los autores recuerdan que la bulimia nerviosa es un trastorno de la alimentación con 3 componentes clave:


- Conductas compensatorias inapropiadas recurrentes para prevenir ganancia de peso de las calorías consumidas durante un atracón, como autoinducción del vómito, laxantes, diuréticos, enemas, ayuno o ejercicio excesivo.


- Preocupación excesiva por el peso y la apariencia corporal.


- Atracones, durante los cuales se consumen grandes cantidades de comida de forma incontrolable en un corto periodo de tiempo. Los atracones, añaden, normalmente ocurren en secreto o todo lo discretamente posible, variando la comida dependiendo de lo disponible, ya que se caracterizan más por las cantidades excesivas consumidas que por el ansia por un tipo de comida específica. Los autores señalan elementos que se dan de comúnmente en los atracones, como la sensación de pérdida de control, con una sensación de no poder parar, así como la disociación que se refleja en que a menudo el atracón sólo termina cuando el individuo está dolorosamente lleno o cuando hay una interrupción.


Contexto demográfico de la bulimia


Siguiendo distintas publicaciones, los autores van describiendo cómo la bulimia normalmente comienza en la adolescencia tardía o juventud temprana, siendo la edad típica los 18 o 19 años. Sin embargo la emergencia de algunos componentes subclínicos de la bulimia (atracones y purgaciones) puede ser incluso anterior. Al respecto de esto, los autores mencionan a Stice, Killen, Hayward y Taylor, quienes en 1998 condujeron un estudio prospectivo sobre la edad de inicio de los atracones y purgas entre una muestra de adolescentes, inicialmente asintomáticas, en un periodo que iba desde los 14 hasta los 19 años, encontrando un pico de riesgo  para el inicio de los atracones en los 16 y para las purgaciones en los 18. Consistentemente con este resultado, los autores mencionan a Vohs, Heatherton y Herrin quienes comunicaron que los síntomas y actitudes parecían establecerse antes de la universidad.


Basándose en los datos de la asociación de psiquiatras norteamericanos, los autores hacen notar que los individuos que cumplen criterios diagnósticos para bulimia son 90% mujeres, aunque las diferencias de género para los atracones es menos desproporcionada (60% mujeres). La prevalencia vital, señalan, es entre un 1 y un 3%.


Una relación empírica inconsistente entre perfeccionismo y bulimia


Como los autores describieron antes, ha habido mucho interés en relacionar perfeccionismo con los trastornos alimentarios. Que exista es algo intuitivo dado el indudable énfasis puesto en el cuerpo, peso y figura entre los individuos bulímicos, quienes se dirigen hacia un estándar imposible de delgadez que es inherentemente perfeccionista. No sólo es intuitivo, afirman los autores, sino que además los investigadores clínicos también realizan esa asociación. En particular mencionan a Fairburn, Beebe, Godner, Heatherton, Baumeister, Levine, y Smolak, entre otros.


A pesar de ser plausible el enlace entre perfeccionismo y bulimia, los autores advierten que el trabajo empírico ha revelado una relación inconsistente entre ambas. Por un lado los autores proponen cómo algunos trabajos han indicado que los individuos bulímicos exhiben altos niveles de perfeccionismo, y mencionan los de Joiner, Heatherton y Keel en 1997 quienes obtenían puntuaciones, en la subescala de perfeccionismo del EDI, que predecían síntomas bulímicos 10 años después. Por otro lado, también los autores de este capítulo observan cómo otros autores han cuestionado esa relación, y ponen como ejemplo a Blouin, Bushnik, Braaten y Blouin, Fryer, Waller y Kroese, Hurley, Palmer y Stretch. En su laboratorio, los que escriben este capítulo refieren que, mientras Vohs, Bardone, Joiner, Abramson y Heatherton encontraron una relación positiva entre las puntuaciones de perfeccionismo y bulimia en el EDI, Vohs, Voelz y demás no lo hicieron.


Un modelo de dos factores para entender el enlace empírico inconsistente entre perfeccionismo y bulimia


Los autores citan el trabajo de Joiner, Heatherton, Rudd y Schmidt en 1997 para proponer el modelo de dos factores, donde el perfeccionismo sólo llevaría a resultados negativos en cuanto a salud mental cuando los altos estándares no se alcanzasen. Joiner y demás razonaron, explican los autores, que la percepción de estar con sobrepeso podría ser un estresor particularmente potente en su modelo de vulnerabilidad-estrés, donde la vulnerabilidad sería el perfeccionismo. En su estudio, mujeres que, además de ser perfeccionistas, se percibían a sí mismas en sobrepeso, exhibían mayores niveles de síntomas bulímicos que mujeres que no se percibían en sobrepeso fuesen o no perfeccionistas. Era el peso percibido, no el real, el que interaccionaba con el perfeccionismo para predecir síntomas bulímicos. El estudio era transversal; los autores proponen la necesidad de una replicación con diseño longitudinal para poder confirmar la interpretación causal de los resultados, esto es, que el perfeccionismo junto la percepción de estar en sobrepeso aumenta el riesgo de desarrollar o incrementar síntomas bulímicos.


Perfeccionismo y bulimia: una paradoja


El modelo de dos factores ayuda a explicar las inconsistencias empíricas entre perfeccionismo y bulimia gracias a que explica cómo se relaciona el perfeccionismo con la existencia o no de una percepción de estar en sobrepeso, pero, según los autores de este capítulo, también ilumina la paradoja de que los atracones contradicen y boicotean las metas individuales hacia la perfección corporal; el peor momento en cuanto a estas metas para darse un atracón es cuando uno se siente en sobrepeso, pero lo que encontró el equipo de Joiner es precisamente esto, que aumentaban los atracones cuando las mujeres del estudio se sentían en sobrepeso.


Hacia la explicación de la paradoja del atracón: un modelo de tres factores


Debe de haber algunas personas, razonan los autores, que respondan a la discrepancia entre su peso y su ideal con conductas instrumentales que remedien la situación en lugar de con atracones. Ponen el ejemplo de Arnold Schwarzenegger quien en su autobiografía revelaba su vulnerabilidad perfeccionista. Explican cómo él percibía que tenía muchos puntos débiles, músculos sin desarrollar, ante lo cual diseñó un exhaustivo programa de ejercicios y cambios dietéticos. Es decir, que para los autores habría un tercer factor, un moderador adicional, la alta autoeficacia, que identifica a perfeccionistas que no recurren a conductas desadaptativas cuando están insatisfechos con sus cuerpos.


Los autores hipotetizaron en 2004 que la baja autoeficacia funcionaría como un factor de vulnerabilidad en un modelo de tres factores para la bulimia (alto perfeccionismo, baja autoeficacia y sobrepeso percibido o insatisfacción corporal). En su modelo, los perfeccionistas con baja autoeficacia podrían sucumbir más fácilmente a los atracones en lugar de responder adaptativamente tras percibirse en sobrepeso. Los que tuviesen alta autoeficacia, en el caso de insatisfacción corporal, responderían con estrategias orientadas a la meta de reducir el peso o quizá con autoaceptación.


Citando los trabajos de Bandura y Cervone en 1986, los autores afirman que las discrepancias, entre las metas y los logros percibidos, serán motivantes o desmotivantes según crea la persona que podrá alcanzar esas metas. Los que desconfían de sus capacidades son fácilmente desanimados por los fallos, mientras que los que están muy seguros de su eficacia intensificarán sus esfuerzos cuando sus resultados sean menores y perseverarán hasta que lo consigan.


Para explicar cómo manejar el malestar generado por no conseguir las metas, los autores citan las investigaciones de Duval y Mulilis, quienes sugirieron en 1992 que cuando la gente percibe una discrepancia entre sus metas y logros reales puede movilizarse para tratar de reducirla. Pero cuando la gente cree que no será capaz de reducirla pueden tratar de apartar de su conciencia el que no han conseguido sus metas. En este caso, la autoconciencia se volverá un recordatorio aversivo de que no están logrando sus estándares. En un intento por redirigir la autoconciencia pueden incurrir en movimientos físicos (como alejarse de los espejos) o la evitación mental (distracción de distintos tipos).


Para recordar la importancia de la creencia en las propias capacidades para generar una respuesta ante las discrepancias, los autores recuerdan los trabajos de Seligman en los que mostraba cómo los que no esperan tener control abandonan.


De acuerdo con el modelo de tres factores que proponen los autores, para perfeccionistas con alta autoeficacia las percepciones de sobrepeso se resolverán con actividades que apunten a la consecución de su meta o quizás encontrando una manera de aceptar la discrepancia. Los perfeccionistas con alta eficacia que se sientan en sobrepeso no tendrán respuestas desadaptadas como los atracones, ya que pueden ver una meta no lograda como una situación temporal, cambiable, en lugar de un fallo incontrolable. En contraste, para perfeccionistas con baja autoeficacia las percepciones de estar en sobrepeso serán resueltas de forma menos productiva y menos dirigida a meta porque ven la situación como una realidad abrumadora e incontrolable.


En suma, el modelo de 3 factores de los autores trata de especificar 2 factores de vulnerabilidad cognitiva - de personalidad (alto perfeccionismo y baja autoeficacia) que, cuando se dan juntos en el caso de que haya insatisfacción corporal, identificarían a quienes exhiben síntomas bulímicos.


Tratando de probar empíricamente el modelo de 3 factores


La predicción de los autores cuando investigan su modelo se deduce claramente de la explicación teórica: los tres factores (alto perfeccionismo x baja autoeficacia x insatisfacción corporal) deberían interactuar para predecir los mayores niveles de síntomas bulímicos.


En sus primeros test usaban mediciones de la autoestima en lugar de la autoeficacia, justificándose con la fuerte relación empírica encontrada entre ambas (ponen como ejemplo los trabajos de Judge, Erez, Bono y Thoresen de 2002). Además añaden que en otras investigaciones se ha encontrado que la autoestima se puede entender como un constructo que incluye la autoeficacia como componente.


Su estudio inicial de 1999 (Vohs y otros) usó un diseño longitudinal con mujeres adolescentes mayores para comprobar si surgían síntomas bulímicos durante la transición de la escuela a la universidad. Encontraron la interacción esperada por su modelo entre los 3 factores (perfeccionismo, autoestima y peso percibido) en la predicción de incrementos de síntomas bulímicos a lo largo del seguimiento de 9 meses. Las mujeres jóvenes con alto perfeccionismo que se sentían en sobrepeso mostraron síntomas bulímicos sólo si tenían baja autoestima. Las mujeres con alta autoestima no tenían síntomas bulímicos incluso si eran muy perfeccionistas y se sentían con sobrepeso.


Los autores replicaron el estudio con otra muestra, distintos tiempos y medidas en 2001 (Vohs, Voelz y otros), para examinar la robustez y generalizabilidad del modelo de 3 factores. Trataron de predecir cambios a lo largo de sólo 5 semanas (lo cual sería un indicador de la sensibilidad del modelo) y en esta ocasión usaron la insatisfacción corporal como estresor en lugar del sobrepeso percibido. Basándose en los trabajos que relacionan la bulimia con la depresión y la ansiedad, también quisieron ver el efecto de los 3 factores en esa variable. Encontraron que su modelo predecía, además de los esperados síntomas bulímicos, incrementos en depresión, aunque no en síntomas de ansiedad. Los autores interpretan que estos resultados pueden deberse a la existencia de factores causales que sean comunes a la depresión y a los síntomas bulímicos.


Para probar la generalizabilidad del modelo, los autores mencionan cómo Denoma en 2001 replicó su estudio, esta vez con una muestra de mujeres de distintas edades y usando un diseño longitudinal a lo largo de dos años y medio. También quiso encontrar la capacidad del modelo para predecir síntomas de depresión o ansiedad y encontró que las mujeres perfeccionistas con baja autoestima que se percibían en sobrepeso mostraban incrementos en síntomas bulímicos y ansiedad pero no depresión, esto último justo al contrario que lo encontrado por Vohs, Voelz y demás.


Los resultados, examinados en conjunto, muestran según los autores del presente capítulo, que el modelo de tres factores predice los síntomas bulímicos y el afecto negativo, aunque la forma del afecto negativo varía de un estudio a otro.


En los estudios comentados por los autores hasta este momento, habían usado mediciones de autoestima en lugar de autoeficacia, alegando con estudios (los de Bardone en 2003, por ejemplo) que ambos constructos están altamente relacionados. Hacía falta comprobar  específicamente si el factor autoeficacia funciona como lo previsto por el modelo. Otra cuestión que quedaba sin responder es si el modelo predecía el otro componente de la bulimia: las conductas compensatorias inapropiadas como vomitar.


Bardone-Cone, Abramson, Vohs, Heatherton y Joiner, los autores del capítulo, dirigieron un estudio para aclarar estas dos cuestiones. Encontraron que el modelo de 3 factores predecía el componente de atracones de la bulimia a lo largo de las 11 semanas de seguimiento. Su modelo no parecía predecir las conductas compensatorias, ni en grupo ni por separado. Los autores lo justifican argumentando que las conductas compensatorias se dan poco frecuentemente.


Resumen de los trabajos empíricos del modelo de tres factores


Los 4 estudios longitudinales presentados en este capítulo proveen de soporte consistente para el modelo de 3 factores de bulimia. El modelo parece probado como válido y generalizable.


Una limitación de estos estudios reconocida por los autores es que se midió el peso percibido y la insatisfacción corporal como si fueran un rasgo estable. Proponen que se mejoraría el modelo midiendo frecuentemente este valor durante el intervalo de seguimiento: los individuos no se dan atracones durante todo el intervalo, sólo si algo los dispara (la insatisfacción corporal). Para los autores las mediciones frecuentes permitirían valorar si esta variable es un disparador proximal de un episodio de atracón entre mujeres muy perfeccionistas con baja autoeficacia (por ejemplo tras ver a una modelo en TV) o también si hay algunas mujeres que exhiban sentimientos crónicos de insatisfacción corporal.


En las conclusiones tras el estudio de Bardone-Cone y demás, los autores discuten la importancia de analizar por separado los predictores de conductas compensatorias; por un lado habría que estudiar las causas cuando las conductas compensatorias sólo se dan tras un atracón (patrón bulímico) y por otro lado habría que analizar los factores que intervengan en el desarrollo de conductas compensatorias no acompañadas de atracones (patrón anoréxico).


Dos de los estudios comentados por los autores examinaron si el  modelo de 3 factores predecía el afecto negativo (ansiedad y depresión) además de los síntomas bulímicos. Aunque la forma del afecto negativo predicho difería entre los estudios, en cada caso el afecto negativo era predicho por el mismo modelo que predecía síntomas bulímicos. Los autores infieren la posibilidad de que quizá este afecto negativo pudiera estar relacionado con el comienzo de la fase de atracones para mujeres con estos tres factores.


Con este resumen de la evidencia, los autores concluyen que el modelo de 3 factores avanza bastante en la resolución de la paradoja entre el perfeccionismo y los atracones, y se muestran seguros al afirmar que los atracones se dan cuando las mujeres perfeccionistas perciben que están en sobrepeso, o están insatisfechas con su cuerpo, y sienten que no pueden resolver la discrepancia entre sus altos estándares y su estado actual.


Pero se muestran preocupados por la cuestión de que el modelo de 3 factores resuelve la paradoja sólo parcialmente. Los autores se siguen preguntando por qué no sólo se deprimen o sólo se ponen ansiosas, qué les hace darse atracones tras encontrar la discrepancia.


Los atracones como un intento autoboicoteador de regular el afecto negativo y la autoconciencia negativa


Prioridad en la regulación emocional a corto plazo


A continuación, los autores tratan de responder a esa pregunta que se hacen, con la hipótesis de que los atracones pueden estar indicando que necesitan dar prioridad a la regulación emocional a corto plazo, por delante de sus metas.


Comienzan esta explicación con el trabajo de Tice y otros en 2001 quienes presentaron evidencias que sugieren que cuando la gente está disgustada inmediatamente genera impulsos dirigidos a sentirse mejor (por ejemplo comer). Cuando no están disgustados dirigen más su conducta hacia obtener sus metas a largo plazo, pero cuando se sienten sobrepasados dirigen sus metas a reducir la emoción negativa. En esas situaciones las personas dan prioridad a la regulación emocional a corto plazo sobre las metas autorregulatorias. Los autores aclaran que las personas no pierden las habilidades de autorregulación sino que la meta autorregulatoria de disminuir la emoción negativa entra en conflicto (y gana) con las metas más a largo plazo. El ejemplo que usan es que comer comida reconfortante, como macarrones, para sentirse mejor entra en conflicto con adherirse a una dieta sana para lograr metas de imagen corporal más a largo plazo. Según los autores, las personas todavía se están autorregulando cuando permiten impulsos inmediatos para sentirse mejor, y son funcionales en la reducción de la emoción negativa en el corto plazo, aunque boicotean las metas a largo plazo.


Los autores presentan el experimento de Tice y otros en 2001 quienes demostraban que las personas comían alimentos grasos no saludables que supieran bien como estrategia para regular el afecto negativo aunque normalmente evitaran esos alimentos. La hipótesis es que nuestra cultura promueve la creencia de que comer puede reducir el malestar emocional (ahogar las penas en chocolate). Cuando a los participantes se les dio información que contradecía esta creencia cultural (la comida no reduce el malestar) no comían tantos alimentos no saludables tras inducirles un ánimo negativo en laboratorio como los que no recibieron esa información contracultural. Estos resultados muestran cómo la emoción negativa podría no dañar necesariamente la regulación o la conducta de lograr metas a largo plazo. Incluso con malestar, los participantes instruidos en que comer no mejora el ánimo no comían de más, sólo comían de más cuando creían que comer podría hacerles sentir mejor.


Teoría del escape


Otro posible avance en la respuesta a la pregunta se basa para los autores en lo encontrado por Tice en 2001, que se relaciona con la teoría del escape de Baumeister. Éste sugería que las muchas y, aparentemente, boicoteadoras conductas como el alcoholismo, abuso de drogas, atracones, automutilaciones e incluso el machismo podrían representar intentos de escapar de la autoconciencia aversiva y de la emoción negativa. Aunque dichas conductas podrían sabotear distintas metas a largo plazo servirían bien para propósitos a corto plazo al proporcionar un escape de pensamientos estresantes e imágenes del self aversivas. El común denominador vendría a ser, según Baumeister, que generan estados de deconstrucción cognitiva mediante los cuales la persona está en el presente inmediato (en lugar de en el pasado o en el futuro), en movimientos y sensaciones (en lugar de amplias emociones y en pensamientos) y en metas inmediatas (en lugar de metas más a largo plazo). Compararse con otros y considerar las implicaciones de un fallo en la consecución de metas es un pensamiento de alto nivel según los autores. Estas conductas, gracias a este paso a lo inmediato, permitirían escapar de la autoconciencia aversiva. Heatherton y Baumeister sugirieron que los atracones son una forma particularmente potente de escape porque reducen la conciencia a movimientos inmediatos  y concretos, así como a las sensaciones de gustar, mascar, tragar.


La conclusión a la que llegan los autores, tras integrar la teoría de escape de Baumeister con los trabajos de reducción de la emoción negativa, es que los individuos para los que la comida es particularmente reforzadora, o que creen que comer puede hacerles sentir mejor, pueden estar particularmente predispuestos a comer de más cuando están molestos emocionalmente.


Integración


Duval y demás en 1992 sugirieron que cuando la gente percibe una discrepancia entre sus metas y sus logros se motivan para reducir la discrepancia o en lugar de eso el nivel de autoobservación que se les genera por percibir la discrepancia. Los teóricos de la autorregulación indicaban que las personas que creen que pueden reducir la discrepancia (alta autoeficacia) se embarcarán en conductas que apunten a eliminarla. En contraste, las personas que se sientan incapaces de reducirla (baja autoeficacia) desistirán y en lugar de ello tratarán de escapar de la autoconciencia porque se ha vuelto aversiva.


De forma consistente con esta perspectiva, Steenbarger y Aderman en 1979 refieren que los individuos quienes tendían a percibir grandes discrepancias en la dimensión “autoexpresión” y decían que esas discrepancias no eran remediables (baja autoeficacia) exhibían emocionalidad negativa y tendían a evitar vías de autoconciencia (como por ejemplo resistirse a escuchar una grabación de audio de ellos mismos dando un discurso). En contraste, individuos quienes tendrían a percibir una igualmente grande discrepancia en su expresión pero se les dijo que podrían remediar la discrepancia (alta autoeficacia) no mostraron más emocionalidad negativa o evitación del autofoco que los que no percibían discrepancias. Carver, Blaney y Scheier presentaron resultados similares usando un espejo también en 1979. Tomados juntos por los autores, estos dos estudios refuerzan su idea de que las personas que encuentran la autoconciencia especialmente aversiva tratan de escapar de ella cuando se encuentran con una discrepancia que ellos sienten ser incapaces de reducir. Sin embargo, la autoconciencia ante la discrepancia que es percibida como manejable no es tan aversiva y podría facilitar intentos para disminuirla.


De acuerdo con esto, los autores continúan razonando desde su modelo cómo una mujer altamente perfeccionista con alta autoeficacia que se perciba en sobrepeso es probable que redoble sus esfuerzos para perder peso o encontrar una vía para aceptar la situación de forma positiva. Para esa mujer, la autoconciencia o centrar el foco en sí misma no debería ser altamente aversivo porque ella cree que logrará sus metas de una forma o de otra. En contraste, una mujer perfeccionista con baja autoeficacia quien también se perciba a sí misma con sobrepeso tenderá más a escapar de la emoción negativa y la autoconciencia aversiva que su contraparte con alta autoeficacia porque cree que no podrá remediar su problema actual de sobrepeso. Si además la comida fuese particularmente reforzante para esta mujer o ella creyese que comer puede reducir el estrés, entonces no sería sorprendente que comiese de más o incluso se diese atracones. Para más evidencia, los autores citan a Heatherton y Baumeister, quienes en 1991 mostraron que los atracones se motivan por el deseo de escapar de la autoconciencia aversiva.


Estados emocionales aversivos y atracones


Los autores tratan de responder con este apartado a la pregunta subsiguiente que se les genera con lo visto hasta aquí. Se preguntan si existe evidencia empírica de que las emociones negativas y la autoconciencia aversiva precipiten atracones entre individuos con bulimia.


En su búsqueda de artículos encuentran cómo Johnson y otros, en 1982, siguieron por correo a mujeres que cumplían los criterios de atracón para la bulimia y que habían contactado centros médicos por sus conductas alimentarias. Ellos encontraron que el 40% de las 316 de su muestra atribuían la bulimia a problemas de manejo de emociones negativas como depresión, soledad, aburrimiento y rabia. Resultados parecidos en 1982 mostraron los estudios de Abraham y Beumont, así como los de Heatherton, Striepe y Wittenberg en 1998.


Las teorías de regulación emocional de Tice de 2001 y la del escape de Baumeister de 1991 les sugieren a los autores que las personas comienzan conductas que son autoboicoteadoras por la creencia de que permiten reducir los estados de ánimo aversivos del momento. Por tanto, a los autores les interesará saber ahora si los atracones reducen o no la emoción negativa y la autoconciencia aversiva.


Encuentran que los estudios de Beebe en 1994 indican que los altos niveles de ansiedad y malestar emocional que parecen precipitar atracones son a menudo aliviados temporalmente durante el episodio de atracón. Tachi, Murakami, Murotsu y Washizuka en 2001 mostraron cómo la frustración y la depresión eran aliviadas durante los atracones. Además, los autores observan cómo Abraham y Beumont también encontraron en sus estudios de 1982 que la mayoría de sus sujetos con bulimia referían sentimientos de despersonalización y desrealización durante los atracones, experimentando una reducción de la emoción negativa.


Para los autores sí existe cierta evidencia inicial, basada en autoinformes, que sugiere que los atracones podrían en efecto generar alivio, al menos temporalmente, de las emociones negativas y la autoconciencia aversiva para individuos con bulimia. Proponen, para las futuras investigaciones, el intentar determinar si los atracones llevan a estados de deconstrucción cognitiva y a una reducción de la autoconciencia aversiva.


La elección del atracón como vía de escape


Los autores se extrañan de que se elija el atracón como vía de escape, estrategia que choca con las metas a largo plazo, cuando se podrían usar muchas otras estrategias de escape de la emoción negativa y la autoconciencia aversiva que fueran menos autoboicoteadoras. Ellos proponen 6 factores que podrían incrementar las posibilidades de elegir el atracón como ruta de escape en individuos con bulimia:


1.            Diferencias en el valor de la comida como recompensa. Individuos para los que la comida es indiferente, los atracones no serían una ruta de escape efectiva porque comer no les llevaría a la deconstrucción cognitiva y a la reducción del malestar. En contraste, para individuos que disfrutan comiendo y encuentran que la comida les reduce los sentimientos negativos o los pensamientos, podrían enfocarse hacia la comida en respuesta a estos estados aversivos. Los individuos bulímicos hacen dietas a menudo, lo cual a los autores les sugiere que encuentran la comida reforzante (y además ese puede ser el motivo de que necesiten dietas). El valor reforzante de la comida podría ser especialmente alto en los individuos con bulimia.


2.            Diferencias individuales en las expectativas de que comer permitirá escapar temporalmente de pensar sobre uno mismo y sentirse mal. Los autores citan a Tice en su estudio de 2001 donde manipuló las creencias sobre el valor de confort potencial de la comida y encontró que la gente disgustada come de más cuando creen que aliviará su malestar, pero no cuando han sido disuadidos de esa creencia por el experimentador. La evidencia que presentan los autores (Smith, Hohlstein y Atlas en 1989) sugiere que los individuos con bulimia de hecho mantienen expectativas de que comer puede reducir el malestar


3.            El modelado. Familias con niños que observaron que sus padres tendían a comer para aliviarse emocionalmente podrían seleccionar la comida como ruta de escape de las emociones negativas. Los autores se basan en el estudio de Pike y Rodin en 1991, quienes encontraron que las madres de hijas con desórdenes alimentarios tenían más desórdenes alimentarios ellas mismas que las madres de hijas sin desórdenes alimentarios. Pero los autores reconocen que aún no hay estudios que miren directamente el modelado parental, separándolo de influencias genéticas (por ejemplo con estudios de adopción).


4.            Evitación del daño. La comida no genera problemas legales como el alcohol y las drogas ilegales. Además, el alcohol y las drogas ilegales podrían aumentar el riesgo de experiencias sexuales no deseadas, accidentes y los atracones son menos proclives a poner a la persona en situación de riesgo. En este punto proponen que las mujeres que tengan  alta evitación del daño y baja impulsividad pero que busquen escapar de estados aversivos para el self, elegirán los atracones por encima de otras formas de abuso de sustancias como conducta de escape.


5.            Las dietas. Los individuos con bulimia a menudo hacen dieta entre atracones. Polivy y Heman en 1985 argumentaron que las dietas incrementan las posibilidades de los atracones basándose en evidencias de que las dietas preceden a los atracones en distintos estudios. Los que hacen dieta se colocan a sí mismos en un estado constante de deprivación, especialmente de comida atractiva que consideran mala. En un estado de deprivación y hambre autoimpuesto, la comida puede hacerse más saliente y apetecible. Los autores muestran otros estudios que también concluyen que las dietas predicen síntomas bulímicos (Stice, Killen, Hayward y Taylor, 1998).


6.            Ser mujer. La bulimia y los atracones son experimentados predominantemente por mujeres.


3 patrones de comer para reducir la emoción negativa y la autoconciencia aversiva


Este apartado lo utilizan los autores para aclarar que no todos los individuos tienen por qué tener el mismo patrón a la hora de comer para escapar de las emociones negativas y de la autoconciencia aversiva. En el primero que proponen, los individuos responden a la emoción negativa con un atracón completo. En el segundo, más propio de los comedores restrictivos, responderán a la emoción negativa con un comer distractivo que escalaría hasta producir un atracón completo. Finalmente, en el tercero que proponen, los individuos responderán a la emoción negativa con un comer distractivo que no escalaría hasta un atracón. Los dos primeros patrones son particularmente problemáticos.


Resolución de la paradoja del perfeccionismo y la bulimia. Una recapitulación


Primero los autores presentaron la teoría de los 3 factores y las evidencias que la soportan, sugiriendo que individuos altos en perfeccionismo con baja autoeficacia tienen mayor probabilidad de exhibir síntomas bulímicos cuando se perciben con sobrepeso o están insatisfechos con sus cuerpos.


Después, para explicar por qué esos individuos comienzan con conductas bulímicas, explicaron la teoría de escape de los atracones de Heatherton y Baumeister en 1991 y sugirieron que los individuos que exhibían el perfil cognitivo o de personalidad asociado a la bulimia en el modelo de 3 factores (alto perfeccionismo además de baja autoeficacia) podrían sentirse abrumados por emociones negativas, autoconciencia aversiva y autodesprecio cuando creen que no podrán lograr sus metas perfeccionistas. En esas situaciones esos individuos estarían tan molestos que abandonarían temporalmente la persecución de sus metas a largo plazo para dirigir su conducta a la meta inmediata de tratar de disminuir su emoción negativa y autoconciencia aversiva.


Además, siguieron argumentando que si estos individuos exhiben factores que les llevan a seleccionar los atracones como ruta de escape preferida (alto valor recompensante de la comida, altas expectativas de que la comida ayudará con las emociones negativas, etc.), entonces tenderán a comer, e incluso comer de más, para aliviar su malestar. De acuerdo con esta perspectiva, entonces, los atracones entre individuos con bulimia representan una estrategia a corto plazo para intentar regular la emoción negativa y un sentido aversivo del self, que es autoboicoteadora a largo plazo.


¿Cuándo el perfil de 3 factores no lleva a la bulimia?


La resolución de la paradoja del perfeccionismo y la bulimia, implica para los autores que no habrá un mapeo perfecto entre el perfil de 3 factores (alto perfeccionismo, baja autoeficacia, percepciones de tener sobrepeso o insatisfacción corporal) y el despliegue de síntomas bulímicos. Los autores invitan a examinar, como condición añadida, la tendencia a usar los atracones como vía de escape de la emoción negativa, ya que podría haber una parte de sujetos que, aun exhibiendo el perfil de 3 factores y con ansiedad o depresión, no mostrarían conductas de escape de sus emociones negativas dirigiéndose hacia la comida.


Relatos alternativos de los síntomas bulímicos como respuesta a las emociones negativas


Los autores comparan en este apartado sus propias explicaciones con otras teorías que han examinado cómo surgen los síntomas bulímicos tras las emociones negativas.


1. La teoría de la desinhibición. De acuerdo con esta teoría de Herman y Polivy de 1980 y de Stice en 2001, la emoción negativa interfiere con el control cognitivo del comer, de forma que se pierde el control de los impulsos. En contraste con esto, la teoría expandida del escape propuesta por los autores, dice que los individuos tendentes a la bulimia se dan atracones para reducir su malestar. Los atracones no tendrían funcionalidad en esta teoría de la desinhibición.


La explicación de que el comer distractivo podría escalar hasta un atracón completo entre comedores restrictivos vendría a ser que se desinhibe el comer debido a la deconstrucción cognitiva que provoca la emoción negativa. Para los autores, sin embargo, la escalada del comer distractivo hasta un atracón completo está del lado de la teoría del escape, ya que el comer distractivo inicial es un intento estratégico para aliviar la emoción negativa y la autoconciencia aversiva y no un mero descontrol de impulsos.


2. Relacionado con la idea de desinhibición, Baumeister y Heatherton en 1996 invocaron el concepto de fuerza autorregulatoria. Esta teoría sugiere que el malestar emocional reduce la capacidad de autorregulación al servicio de metas a largo plazo. Los autores defienden, como en la teoría de la desinhibición, que a los atracones no se les asigna ninguna función estratégica en esta teoría.


Un reto propuesto por los autores para futuras investigaciones, será distinguir empíricamente entre su teoría expandida del escape y los relatos de desinhibición en los atracones, entre individuos que exhiban el perfil de 3 factores. Así se podrá comprobar si los atracones son en efecto un intento estratégico de reducir el malestar, en lugar de ser el resultado de la desinhibición o disminución de capacidades autorregulatorias debidas al malestar.


Implicaciones clínicas


La identificación del perfil de 3 factores predictivo de síntomas bulímicos tiene implicaciones para el tratamiento y la prevención de la bulimia. El hecho de que estos tres factores interactúen para predecir síntomas bulímicos sugiere que alterando cualquiera de ellos se alterará la probabilidad de que se den síntomas bulímicos. Esto hace más flexible el foco terapéutico y los esfuerzos preventivos. Sin embargo, algunas modificaciones serán más defendibles que otras (disminuir el perfeccionismo tendrá el efecto secundario indeseable de poner un techo en los logros y éxitos). Los autores quieren hacer tener en cuenta que el perfeccionismo sólo será un problema cuando se asocie a autoeficacia baja. En la práctica clínica, sugieren, será más apropiado incrementar la autoeficacia y las habilidades a menos que el perfeccionismo sea extremadamente rígido o nada realista.


La teoría expandida del escape que han desarrollado tiene implicaciones terapéuticas adicionales. Los autores proponen algunas intervenciones que deberían reducir la probabilidad de que los individuos usen los atracones para escapar de la emoción negativa y la autoconciencia aversiva:


-Incrementar el repertorio de habilidades para afrontar las emociones negativas y pensamientos


-Desarrollar habilidades más efectivas de resolver problemas,


-Distracciones saludables


-Conductas de escape


-Incrementar la habilidad para tolerar la emoción para que no sea necesario un escape hacia los atracones


-Disminuir la tendencia a dar prioridad a la regulación emocional a corto plazo sobre las metas más a largo plazo


-Educar sobre la asociación entre dietas crónicas y atracones


-Fomentar un comer moderado


-Cuestionar la mentalidad de “comidas buenas o malas”


-Proveer de terapia familiar para tratar el modelado y las dinámicas que podrían estar manteniendo los atracones.


Mientras los individuos trabajan estos temas, razonan los autores, estarán mejorando su autoeficacia. Gracias a ello se sentirán más capaces de resolver las discrepancias y por tanto sufrirán menos emociones negativas, menos autodesprecio y menos autoconciencia aversiva cuando encuentren discrepancias. En ese caso necesitarán menos dar prioridad a la regulación emocional a corto plazo sobre las metas a largo y no necesitarán tanto buscar escapes desadaptados.


De acuerdo con la perspectiva teórica de los autores, las intervenciones que traten sólo de disminuir los atracones (terapias estrictamente conductuales) sin tener en cuenta los factores que generan atracones (baja autoeficacia, intolerancia a la emoción negativa…) se podrían encontrar con una sustitución de síntomas. Si las condiciones anteriores a un atracón permanecen, los individuos seguirían motivados para escapar por otras vías, benignas o desadaptadas. Los individuos que no elijan el abuso de drogas que calmen la desregulación afectiva (pueden tener alta evitación del daño asociado a las mismas) permanecerán en estados aversivos más tiempo y podrían desarrollar síntomas más severos de ansiedad o depresión.


El perfil de alto perfeccionismo y baja autoeficacia  o pocas habilidades es tóxico a nivel psicológico, mientras que el perfil de alto perfeccionismo y alta autoeficacia o grandes habilidades no lo es y podría alimentar logros superiores. Sólo el contexto en el que ocurre el perfeccionismo es el que determina si éste será perjudicial para la salud psicológica, concluyen los autores.


Comentario final


A lo largo de la exposición se muestra que la paradoja de perfeccionismo y bulimia puede ser resuelta exitosamente integrando los trabajos en bulimia con las investigaciones y teorías modernas en psicología social y de la personalidad. En términos clínicos esto resulta útil, ya que redirige el enfoque del problema desde la concepción clásica, donde la autoexigencia y el perfeccionismo había que reducirlos, hacia uno más moderno en que se entiende la mejoría desde el aumento de la capacidad percibida para poder resolver un problema.


Según mi criterio, como humilde matización, y siguiendo la línea propuesta por los autores desde el modelo de vulnerabilidad-estrés, la importancia por la imagen corporal, que se asocia con los trastornos alimentarios en las guías de diagnóstico clínico, también podría entenderse como un factor de vulnerabilidad a que la imagen corporal se ponga por delante de otras variables definitorias de la identidad personal. Desde este punto de vista, la insatisfacción corporal no se vería tanto como un estresor sino más bien como un efecto de esa vulnerabilidad, igual que la indefensión parece un efecto de la baja autoeficacia percibida.


En definitiva, este capítulo, además de estar concebido para argumentar la validez del modelo (cosa que consigue de sobra), parece invitar a investigar con minuciosidad y curiosidad cómo se habrá ido generando, a lo largo de la evolución personal e interacción con personas significativas, una relación disfuncional con la comida.