Vulnerabilidad cognitiva a la anorexia nerviosa [Garner, D.M. y Magana, C., 2006]

Publicado en la revista nº039

Autor: García Sánchez, Alberto

Reseña: Cognitive Vulnerability to Anorexia Nervosa. David M. Garner (River Center Clinic, Bowling Green State University), Cristina Magana (Fresno State University). En Alloy, L.B. y Riskind, J.H. (Eds.), Cognitive vulnerability to emotional disorders (pags. 365-403).  Hillsdale, NJ: Erlbaum.


La alienación del espectador en beneficio del objeto contemplado (que es el resultado de su propia actividad inconsciente) se expresa así: cuanto más contempla menos vive; cuanto más acepta reconocerse en las imágenes dominantes de la necesidad menos comprende su propia existencia y su propio deseo. La exterioridad del espectáculo respecto del hombre activo se manifiesta en que sus propios gestos ya no son suyos, sino de otro que lo representa. Por eso el espectador no encuentra su lugar en ninguna parte, porque el espectáculo está en todas.


(Guy Debord, La sociedad del espectáculo)


Se trata de un artículo sobre la sintomatología y posible etiología en cuadros de anorexia. En las últimas décadas es un tema que viene siendo central en Psicología, Psiquiatría y profesiones aledañas. Las razones de este interés son las consecuencias que implica para la salud. La anorexia se estima ya (en el país de los autores) como el tercer problema de entre las enfermedades crónicas en chicas de 15 a 19 años. Se asocia a complicaciones médicas significativas, y los ratios de mortalidad exceden a todo el resto de causas entre chicas de 15 a 24 años. En la reseña me he visto obligado a resumir el artículo dada la avalancha de datos y estudios empíricos que muestra, tomando aquello que me ha parecido más significativo para los fines de la psicoterapia.


Las tempranas conceptualizaciones de la anorexia nerviosa desde una perspectiva cognitiva fueron fruto de la literatura clínica que indicaba actitudes anormales frente a la alimentación y el peso corporal. Dally y Gómez (1979) observaron que “estas actitudes son las más dañinas y duraderas de la anorexia…y pueden ser recurrentes en situaciones de crisis durante muchos años”. Theander (1970) señala que se trata de pacientes con “fijaciones neuróticas” en el peso corporal. Se puede, según los autores, tomar en cuenta estas observaciones y hacer una aproximación terapéutica basada en la perspectiva cognitivo-conductual de Beck (1976).


Las teorías cognitivas de la anorexia han identificado dos tipos de disfunciones cognitivas que pueden influir en la aparición y mantenimiento del trastorno:


- El primero sería la “naturaleza y contenido” de falsas creencias y asunciones.


- El segundo hace referencia a los “modos de procesamiento de la información”, tales como la atención selectiva, distorsiones perceptivas, confirmaciones subjetivas y correlaciones ilusorias que mantienen las creencias y comportamientos.


La naturaleza y contenido de creencias y actitudes sobre la comida se pueden dividir, por un lado, en creencias y actitudes hacia el logro en cuestión de peso y forma corporal; y, por otro, en un orden superior de creencias que reflejan baja autoestima, perfeccionismo y temor a la maduración como potenciales mantenedores del problema. El objeto del capítulo es el estudio selectivo de la naturaleza y contenido de las creencias desadaptativas así como las posibles distorsiones en el procesamiento de la información que forman parte de la vulnerabilidad cognitiva en la anorexia nerviosa.


Terapia cognitiva de la anorexia nerviosa


Las conceptualizaciones iniciales de la anorexia incluyen creencias idiosincráticas relativas a la comida y peso; errores de razonamiento y distorsiones en el procesamiento de la información relativos al peso y la figura; el papel de influencias culturales en el desarrollo y mantenimiento de tales creencias; contingencias de reforzamiento positivo y negativo que mantienen los síntomas, ciertos esquemas disfuncionales entorno a la identidad del self, baja autoestima, búsqueda de ascetismo, necesidad de autocontrol, temores de maduración, “identidad anoréxica” y déficits intraceptivos.


Se da también una interacción de síntomas lógicos y físicos (por ejemplo estados psicológicos y síntomas de inanición) que normalizan imperativos de ingesta y peso corporal.


Slade (1982) enfatizó la importancia de la baja autoestima y el perfeccionismo o autocontrol; Guidano y Liotti (1983) tomaron la perspectiva de un desarrollo con fallas en la autonomía y autoexpresión desde la infancia, con déficits en la identidad personal más tarde. La terapia apuntaría a corregir estas estructuras y enfatizar menos en la ingesta y peso.


Más recientemente el modelo ha sido extendido y refinado con la articulación más profunda de factores motivacionales(Garner, Vitousek y Pike, 1997; Garner y Rosen, 1990, 1994; Vitousek, Watson y Wilson, 1998), errores en el procesamiento de la información (Cooper, 1997b; Channon, Hemsley y de Silva, 1988; Cooper, Anastisiades y Fairburn, 1992; Vitousek y Hollon, 1990), variables individuales de personalidad (Garner, 2004; Vitousek y Manke, 1994), creencias matrices (Cooper y Turner, 2000; Waller et al., 2003; Waller, Dickson y Ohanian, 2002), autorrepresentación (Garner, Garfinkel, Rockert y Olmsted, 1987; Vitousek y Ewald, 1993), variables interpersonales y familiares de mantenimiento (Garner et al, 1997), y las razones que requieren una larga duración del tratamiento debido a las resistencias, búsqueda de un peso corporal adecuado, y las interrupciones por duras recaídas (Garner y Bemis 1985; Garner et al., 1997; Pike, Loeb y Vitousek, 1996; Vitousek, 1996). La evidencia de un modelo cognitivo de los trastornos alimenticios ha sido revisada en detalle (Cooper, 1997b; Vitousek, 1996). Esta terapia cognitiva ampliamente contrastada ha sido aplicada también al tratamiento de la bulimia por Fairburn.


Temas relevantes en el diagnóstico


La clasificación en modalidades excluyentes entre la bulimia y la anorexia se basa en una medida arbitraria del peso corporal, por lo referente a la evaluación cognitiva, los autores señalan que muchas veces se producen movimientos entre ambos diagnósticos, existiendo según los estudios, similitudes en un amplio rango de medidas psicológicas y una gran heterogeneidad dentro de la medida de cada grupo diagnóstico.


Contexto de la vulnerabilidad psicológica: modelo multideterminado de trastornos de la alimentación


La mayoría de modelos asumen que los trastornos de la alimentación son mantenidos por factores culturales, individuales (del desarrollo, psicológicos, biológicos, exposición a experiencias traumáticas) y factores de riesgo familiar. La combinación de estos factores lleva a una búsqueda de control y autoestima mediante la dieta. Una vez que se consigue perder peso, la anorexia se mantiene en parte por los efectos cognitivos, emocionales y físicos de los síntomas de inanición en la persona.


Ciertos factores de riesgo no son fáciles de diferenciar entre predisposiciones, precipitantes o cronificantes.


Vulnerabilidad cognitiva y cultural


Las funciones cognitivas no operan en el vacío sino que están altamente influenciadas por el contexto cultural. La presión hacia la delgadez ha sido ampliamente documentada. El incremento de los desórdenes de la alimentación en la cultura occidental se ha atribuido a la modernización social, la asociación de género a oportunidades y presiones, así como el énfasis mediático en la delgadez extrema como canon de belleza. Siendo más frecuente en occidente (factor de riesgo reconocible), el fenómeno se va extendiendo debido a la globalización cultural, siendo otras culturas absorbidas por la “conciencia de delgadez”.


La presión sobre la mujer de la “ultradelgadez” se ha intensificado en los últimos 50 años. Gardner et al (1980) documenta la bajada de peso y estrechez de las formas en revistas y concursos como “Miss América” entre 1959 y 1979, así como el aumento de publicidad de dietas en revistas femeninas. Por ejemplo al evaluar los pesos de mujeres con seguro médico, sólo un 5% de las cotejadas entre 1970-78 de entre 20 y 29 años eran tan delgadas como Miss América, continuando esto en la década siguiente.


Reflexión sobre la vulnerabilidad cognitiva


Una premisa de la teoría cognitiva de la anorexia nerviosa es que ciertos pensamientos automáticos, autosentencias idiosincráticas, y convicciones sobre la comida, la ingesta, el peso y la figura interactúan con creencias y premisas más profundas. Antes de presentar la evidencia se muestran los métodos para el estudio de tales pensamientos sobre peso, figura y dieta.


Medidas de autorregistro


Proporcionan una información eficiente y económica (Craighead, 2002). Se citan el EAT-26, EDI-3, EDI-2. Por ejemplo en el Eating Disorder Inventory-3 aparecen factores de riesgo como el impulso a la delgadez, insatisfacción corporal, baja autoestima, inseguridad interpersonal, problemas afectivos, etc..


Se señala que estas escalas son muy útiles para cubrir experiencias conscientes, no aquellas que se mantienen apartadas de la conciencia.


Entrevistas semiestructuradas


Tendrían la ventaja de poder discriminar, en torno a peso y figura, situaciones pertenecientes a un claro cuadro clínico de aquellas que no lo son. Se cita el EDE (Eating Disorder Examination) (Fairburn y Cooper, 1993), que se subdivide en cuatro subescalas: nivel de restricción, ámbito de la alimentación, ámbito de la figura y ámbito del peso). Como desventajas se señala que se tarda una hora o más en aplicar, que es necesario que el entrevistador esté entrenado en la materia, no sirve para personas o grupos que quieran mantener el anonimato y trabaja con un número bastante limitado de variables.


Entrevistas abiertas


Se pueden usar para captar dominios más amplios (Cooper, 1997b). Se señala que los datos obtenidos suelen ser más difíciles de analizar que los datos obtenidos en autorregistros, llevan tiempo, y pueden ser sentidos como intrusivos.


Medidas del procesamiento de la información


La vulnerabilidad cognitiva en la anorexia apunta también a errores sistemáticos en el procesamiento de la información (tales como atención selectiva, confirmaciones irracionales, memoria selectiva en torno a temas de peso y errores de percepción entorno a la figura), los cuales juegan un papel importante en el mantenimiento del problema de manera automática. Esto ha sido estudiado a partir del uso del “Stroop Color-Naming Task” (Cooper, 1997b) [1].


Medidas de la distorsión perceptiva


Brunch (1972) ya describe la distorsión en la percepción del tamaño corporal como un ingrediente fundamental de la anorexia. Esto se ha medido con técnicas de estimación en el tamaño de partes del cuerpo (Slade y Russell, 1973) y técnicas de cuerpo completo (Garner, Garfinkel, Stancer y Moldofsky, 1976). Cash y Deagle (1997) encontraron que las de cuerpo completo eran más efectivas para un control clínico de la evolución.


Distorsión en la imagen corporal y anorexia nerviosa


La importancia de esta distorsión ya aparece en los criterios diagnósticos del DSM-IV. Esta distorsión aparece tanto en pautas de evaluación cognitiva como del procesamiento de la información. Hay un alto consenso en que esta distorsión es un punto fundamental del problema, aunque hay posturas que indican el gran papel de los factores culturales (más en la bulimia que en la anorexia). De cualquier forma se puede establecer un continuo en el que al extremo de la insatisfacción corporal estaría la anorexia (Jacobi et al., 2004)


Distorsión perceptiva de la imagen corporal


La discrepancia entre la imagen mental de las pacientes y su apariencia real muestra una clara distorsión perceptiva. Como ya se ha dicho, la medida más clara de tal fenómeno es la estimación del cuerpo entero más que las partes del mismo. La explicación a la diferencia entre ambos métodos no está clara, aunque se sugiere que la de cuerpo entero supone una exposición más directa a la propia imagen. La explicación de tal distorsión gira en torno a dos posturas: por un lado se atribuye a una distorsión visual; y por otro a una distorsión en la memoria más que en la percepción en sí, a partir de una reconstrucción perceptual más basada en pensamientos y sentimientos.


En conclusión (Epstein et al, 2001), más que una fijación o distorsión en la imagen corporal, debe haberse perdido en estos casos una imagen estable del cuerpo, como forma reactiva a una presión cultural de belleza, y a una serie de variables cognitivas y afectivas.


Se discute si dado que esta distorsión no sólo aparece en la anorexia nerviosa, debería o no ser apartada de los criterios diagnósticos.


Creencias en torno al peso, la figura y la alimentación


La insatisfacción corporal y el “impulso a la delgadez” son los dos grandes precursores cognitivos de la dieta y desarrollo-mantenimiento del problema. El miedo a la obesidad es común en niñas de 6 a 10 años y estas actitudes y comportamientos aumentan en la adolescencia y madurez. Field et al (1999) encontraron en una población de 14 años de edad que el 44% de las chicas y el 19% de los chicos estaban tratando de perder peso.


En otro estudio (Joiner, Heatherton, Agras y Hammer, 1997) encontraron, usando el “Drive for thinness, bulimia and body disatisfaction scale”, que, aplicado a las madres de recién nacidos, sus puntuaciones predecían la aparición de tempranos trastornos alimenticios en la infancia de sus hijos.


Se ha encontrado además que el riesgo de desarrollar el trastorno es ocho veces superior entre adolescentes que comienzan a hacer dietas frente a las que no lo hacen.


Por otro lado, en estudios longitudinales, usando modelos multivariados, se encuentra una relación entre la insatisfacción corporal y variables socioculturales, biológicas, interpersonales, de personalidad y afectivas. Blowers et al (2003) encontraron asociación entre la insatisfacción corporal y “presión mediática”, internalización del ideal de delgadez, y comparación social. Ghaderi (2003) encontró como predictores la baja autoestima y la baja percepción de apoyo social y familiar.


Creencias matrices, autopremisas y asunciones centrales


En la conceptualización cognitiva son centrales los esquemas de autoconcepto y sus funciones adaptativas. Vitousek y Ewald (1993) organizan el autoconcepto en la anorexia en torno a tres “clusters”:


-desvalorización del self, que se caracteriza por baja autoestima, sentimientos de indefensión, un pobre desarrollo del sentido de identidad, tendencia a buscar aprobación externa, extrema sensibilidad a la crítica y conflictos de autonomía.


-self perfectible, que incluye perfeccionismo, grandiosidad, ascetismo y un estilo cognitivo tipo “resolución de año nuevo”.


-self sobresaturado, que se describe como preferencia por la simplicidad, por la certeza, tendencia a retraerse de situaciones sociales complejas.


Baja autoestima e ineficacia


Clark (1992) muestra que en la anorexia nerviosa se expresan más creencias depresivas sobre el self y el futuro que la población control; Marshall, Palmer y Stretch (1993) demuestran que se expresan a su vez más creencias negativas entorno a la culpa, autoestima y autoevaluación. Estudios longitudinales muestran el papel central de la baja autoestima en el desarrollo y mantenimiento del problema, así como su capacidad de predictor.


Hay evidencia de que la autoestima no es un constructo unitario, por un lado está la cohesividad del self, y por otro la competencia del self, mostrándose ambos bajos en estudios sobre la anorexia.


Perfeccionismo


La asociación entre perfeccionismo y anorexia aparece como particularmente robusta. Se ha mostrado como un predictor del comienzo del problema. Está presente durante la fase aguda y persiste después de la recuperación. Ha sido examinado, dividiéndolo en dos factores, “Perfeccionismo autoorientado” y “Perfeccionismo socialmente prescrito” (Joiner y Schmidt, 1995; Sherry, Hewitt, Besser, McGee y Flett, 2004). La interacción de ambos se ha mostrado como predictor de desórdenes de la alimentación.


Obsesión


Incluso después de la recuperación, muchas pacientes continúan obsesivas, rígidas y perfeccionistas. El 69% de las anorexias restrictictivas y el 44% de las purgativas comparten diagnóstico de transtorno obsesivo-compulsivo. Usando el cuestionario “Tridimensional Personality Questionnaire (Cloninger, Przybeck y Svrakic, 1991) se muestra que la personalidad de estos cuadros muestran inhibición, sobrecontrol, perfeccionismo y obsesión.


Los síntomas obsesivos-compulsivos tienden a enfocarse sobre la necesidad de orden, simetría, exactitud y planificación.


Hay evidencia de una contribución genética a la vulnerabilidad cognitiva expresada en términos de personalidad y temperamento tales como obsesión, perfeccionismo, rigidez, evitación del sufrimiento, y depresión (Builk, Sullivan, Weltzin, y Kaye, 1995; Enoch et al. 1998; Wade et al, 2000).


Ascetismo


El ascetismo se puede expresar a través de la dieta como forma de purificación, delgadez como virtud, y ayuno como acto de penitencia. Según Rampling (1985) estas temáticas pueden formar parte de un tema más general, la renuncia a la gratificación física, que puede tomar forma de purgas, cortes de piel hasta el sangrado, ejercicio físico excesivo, y evitación general del placer.


Algunos autores han señalado que la motivación central podría no ser el ascetismo sino una especie de “impulso a la delgadez”.


Déficits intraceptivos


La confusión y desconfianza hacia el funcionamiento afectivo y corporal se han descrito como características importantes en los desórdenes de la alimentación. Bruch (1962) fue el primero en señalar que la “falta de conciencia interoceptiva” es central para entender el desorden. Esto ha sido mostrado por escalas como la EDI-Interocetive Awaresness Subscale, revisada en la EDI-3 (Garner 2004a).


Bajo control de impulsos


Las pacientes con bulimia se han mostrado en los estudios como más emocionalmente lábiles e impulsivas que las pacientes con anorexia restrictiva (que son más inhibidas y obsesivas). Hay una extraordinaria heterogeneidad en la impulsividad según los distintos subgrupos. Incluso la impulsividad y la compulsión pueden darse en la misma paciente (Steiger et al. 2003)


Miedos de maduración


Crisp (1965, 1997) ha sugerido que la vulnerabilidad cognitiva central en la anorexia nerviosa conecta la maduración psicobiológica con el peso adulto. De tal forma, perder peso se transformaría en un mecanismo de evitar la ansiedad adolescente, conflictos y expectativas de desarrollo porque generaría una apariencia y situación hormonal prepuberal.


Usando la “EDI Maturity Fears” (Fassino et al, 2001) se ha encontrado relación entre estos temores de maduración y síntomas de anorexia, aunque la evidencia no es muy fuerte por el momento.


Creencias matrices estudiadas con el cuestionario YSQ (Young Schema Questionnaire)


Se encuentra con esta metodología una relación entre estos cuadros y creencias-actitudes tales como perfeccionismo y baja autoestima. Importante para la terapia es que se descubre que hay conexión entre estos trastornos y un sentimiento de rabia, tanto de estado como de represión. (Waller et al, 2003; Garner, 2004a). Se propone de este modo que un foco de la terapia se centre en los sentimientos-creencias con contenido de rabia tanto expresada como reprimida.


Procesamiento selectivo de la información


Errores de razonamiento tales como pensamiento dicotómico, baja tolerancia a la ambigüedad, abstracción selectiva, personalización, pensamiento supersticioso, magnificación, y sobregeneralización han sido observados en estos cuadros, habiendo propuestas para corregirlos (Garner y Bemis, 1982, 1985). Hay factores de mantenimiento en el estilo de procesamiento de la información tales como atención selectiva, autoconfirmaciones, y memoria selectiva entorno al peso y al figura, que operan de forma automática.


Cooper y Fairburn (1992) corroboraron esta situación con el estudio de diarios de pacientes, comparándolos con otros de control. Pacientes con desórdenes alimentarios mostraban atención selectiva entorno a la ingesta, figura, y peso. Perpiña, Hemsley, Treasure y Silva (1993) demostraron un procesamiento selectivo de la información entorno a la comida y el cuerpo.


Memoria selectiva: acceso y ordenamiento


Con el test de Stroop se ha demostrado que en estas personas los conceptos relacionados con comida, peso y figura son más accesibles y resituados en primer término.


Hermans et al (1999) mostraron que los temas de peso, figura y comida generaban más agitación en pacientes con diagnóstico que en los grupos control.


Vartanian et al. (2004) señalan que los test de memoria implícita pueden ser útiles cuando hay razones para dudar de los autorregistros, y que pueden aportar buena información sobre el progreso de la terapia. Para ellos, además, aunque en general exista la preocupación por el peso y la figura, en las pacientes diagnosticadas estas actitudes se han interiorizado como muy relevantes.


Hermans et al. (1999) hipotetizan un proceso en el que las rumiaciones conscientes en torno al peso, la comida y la figura actúan como “señales mnemotécnicas” para colocar y activar las autopremisas sobre el peso. Este proceso implica “la formación de asociaciones que lideran mayores probabilidades de activación de características concernientes a la figura, peso y sus relaciones con la autoestima”


Evidencias convergentes con métodos electrofisiológicos


Grundwall et al (2001) comprobaron una disfunción significativa de estas pacientes en el proceso de integración somatosensorial en el córtex parietal derecho, mediante análisis de EEG, durante procesos de simbolización.


Se presentan otros estudios similares que concluyen el apoyo a la teoría cognitiva del trastorno de anorexia nerviosa.


Vulnerabilidad cognitiva y síntomas de inanición


Los efectos de la inanición han sido bien documentados y mostrados (Garner, 1997). Estos implican síntomas de depresión, ansiedad, obsesión, irritabilidad, labilidad emocional, fatiga, preocupación en torno a la ingesta, baja concentración y retraimiento social.


Comentario de la reseña


Cualquiera que sea la naturaleza de la ansiedad desencadenada- pérdida de las referencias de apego primarias, retos de la sexualidad, colapso del Yo ideal-, siempre le es posible a una adolescente mujer apelar al recurso del perfeccionismo corporal a través de la búsqueda y mantenimiento de la delgadez como defensa narcisista universal de compensación ofrecida por los valores de la cultura actual.


(Emilce Dio Bleichmar, Anorexia/bulimia. Un intento de ordenamiento desde el enfoque Modular-Trasformacional. Aperturas Psicoanalíticas nº4)


Con cierta ironía conmigo mismo, podría decir que he llegado a algo parecido a mi punto de partida: simplemente intento teorizar rescatando lo pragmático de la acción clínica, desechando la pura especulación, focalizando mi mirada en un paciente inseparable de su entorno, contemplando el alivio sintomático como necesario para poder avanzar en la relación terapéutica.


Nemirovsky, C. Winnicot y Kohut: Nuevas perspectivas en psicoanálisis, psicoterapia y psiquiatría; La intersubjetividad y los trastornos complejos. 2007, p. 169


En el artículo se señalan diversos factores que apuntan la dirección de la terapia de la anorexia. Por un lado habrá que cuestionar ciertas premisas culturales, habrá que trabajar sobre la matriz de relaciones, habrá que establecer pautas sobre la rigidez y perfeccionismo, trabajar la autoestima y sentido del self, y pautas para el afrontamiento de la maduración personal. En este, como en otros muchos casos, lo primero es trabajar la alianza terapéutica, sin la cual no tenemos nada. Se cita en el artículo la rabia narcisista que subyace como emoción central, que también habrá que elaborar en la terapia como aprendizaje emocional. Creo que tampoco se puede descartar la necesidad de intervenir en algún momento a nivel familiar.


Se trata de ir comprendiendo, en palabras de Nemirovsky, que "la gravedad es siempre complejidad” y, en boca de Freud, que "el único texto sagrado es el del paciente”. No se trata únicamente de combatir el síntoma, cosa que defiendo, también de dar la oportunidad de encontrar y buscar las angustias subyacentes. Hay que ir superando la dicotomía entre “terapia de apoyo” y “terapia interpretativa”. Cuando uno lee a los clásicos se aprecia enseguida una correosa tendencia a la interpretación rayana en lo absurdo. Por otro lado en los manuales cognitivo-comportamentales se aprecia una exagerada tendencia a despersonalizar al paciente, como si un tipo de intervención sirviera para un cuadro determinado, independientemente de las características idiosincráticas de la persona. En el camino medio entre ambas uno se siente cómodo con el esquema Modular-Transformacional, que en mi opinión debe ser completado con claras intervenciones a nivel cognitivo-emocional. El terapeuta del siglo XXI debe ser capaz de interpretar a la vez que ofrecer pautas de afrontamiento. En palabras de Watchtel (1993):


la actitud individualista de nuestra cultura […] a menudo conduce tanto a la terapeuta como al paciente a asumir que un verdadero sentimiento de identidad y autoridad puede (incluso debe) alcanzarse sin ayuda de otros, y a considerar contaminados los cambios logrados en la terapia si se ofrece una ayuda reconocible.

Considero tal opinión perjudicial para las perspectivas de beneficio terapéutico del paciente y, de hecho, incluso para las perspectivas del insight" (p. 67).


Bibliografía


Para acceder a las citas del artículo se remite al texto original


Dio Bleichmar, E. (2000) Anorexia/bulimia. Un intento de ordenamiento desde el enfoque Modular-Trasformacional. Aperturas Psicoanalíticas nº4


Nemirovsky, C. (2007) Winnicot y Kohut: Nuevas perspectivas en psicoanálisis, psicoterapia y psiquiatría; La intersubjetividad y los trastornos complejos. Buenos Aires. Ed Grama.


Watchtel,Paul L. (1993) La comunicación terapéutica. Principios y práctica eficaz. Bilbao: Ed Desclée De Brouwer (1996).


 







[1] El test de colores y palabras Stroop es una prueba en la que se muestran palabras con distinto color de letra. Las instrucciones son señalar el color de las palabras ignorando el significado de las mismas. La premisa es que habrá mayor interferencia (mostrada en la latencia de respuesta) conforme el contenido semántico de la palabra presentada tenga mayor significado para la persona que realiza el test.