Terapia centrada en la emoción [Watson, E.R. y col., 2004]

Publicado en la revista nº020

Autor: Perea, Ariel

Elliot, R., Watson, J. C., Goldman, Rh. N. & Greenberg, L. S. (2004) Learning Emotion-Focused Therapy. The Process-Experiential Approach to Change. Washington, DC, American Psychological Association. [Aprendiendo la terapia centrada en la emoción. Un acercamiento procesal-experiencial al cambio].

I) Introducción.

El texto reseñado es altamente descriptivo en el que se detalla de forma muy pormenorizada cómo entienden los autores el desarrollo de un proceso terapéutico. Es más, el libro tiene carácter de manual y sirve al lector como una primera entrada en el aprendizaje de este tipo de terapia. En este sentido es muy didáctico y su desarrollo presenta muchísimas viñetas que permiten hacerse una idea bastante clara de la forma en que trabajan los terapeutas afines a este modelo. Debido a esto, y a la extensión y riqueza de contenido del libro, me he visto obligado a reseñar sólo parte de él y he optado por centrarme en algunos conceptos clave, como el de empatía, y en algunas propuestas técnicas. En primer lugar presentaré un marco general que nos permita situar esta propuesta terapéutica en relación a otras.

Los autores denominan a esta terapia “psicoterapia de proceso experiencial” (nos referiremos a ella como “terapia PE” a lo largo de la reseña) y la definen como una forma de terapia centrada en la emoción. Destacan que las emociones son adaptativas, aunque puedan haberse vuelto problemáticas debido a traumas pasados, o porque las personas aprendieron a ignorarlas o a descartarlas. Sostienen que las emociones funcionan como una guía, permitiéndonos conocer qué necesitamos o qué queremos. Agregan, sin embargo, que aprender sobre las emociones no es suficiente, siendo necesario que las personas las experimenten en la seguridad de una sesión de terapia para descubrir el valor de una mayor conciencia y manejo más flexible de ellas.

Ubican a esta terapia dentro de la familia de las terapias humanistas, donde la emoción es considerada una fuente de sentido, dirección y crecimiento. Como aquellas, se centra en la persona. Existe además, en la terapia PE, una preocupación por prestar especial cuidado a la evolución del proceso terapéutico, utilizando indicadores que señalen tanto qué tareas es aconsejable realizar en una sesión determinada como indicadores que ayuden al terapeuta a formular o expresar determinadas respuestas que puedan favorecer el proceso. Sostienen, por esto, que el terapeuta debe tener un estilo de respuesta exploratorio y atento tanto a la tarea como a la relación que se va estableciendo con el cliente.

Al exponer los supuestos teóricos o epistemológicos, los autores aclaran que la terapia PE defiende una visión humanista de la naturaleza humana, de su disfunción y de su crecimiento. Agregan que las personas son más que la suma de sus partes, que son capaces de autodeterminación, que llevan dentro una tendencia al crecimiento. Es más, consideran que su postura es neohumanista al considerar los aportes de la teoría de la emoción contemporánea y del constructivismo dialéctico (derivado de Piaget y seguidores). Destacan, por otro lado, que los seres humanos están constituidos por múltiples partes o voces y que la terapia se desarrolla en una dialéctica de estabilidad y cambio, donde a menudo se trata de apoyar una voz orientada al crecimiento que está en conflicto frente a otra voz más dominante y negativa que intenta mantener la estabilidad de estos estados negativos.

Comentan que hay todo un programa de investigación que respalda el modelo, manteniéndose fiel a los datos, los cuales se refieren tanto a la experiencia inmediata del cliente y del terapeuta como a los resultados de la investigación sobre el proceso terapéutico y sus resultados.

Subrayan que es una terapia centrada en la persona, que posee un modo particular de comunicación con ésta. Distinguen, en relación a esto, entre seguir al cliente y dirigirlo: por un lado el terapeuta sigue la pista de la experiencia interna del cliente, tratando de mantenerse sensibilizado empáticamente con ella, tratando de entender cuál es la compresión que el cliente tiene de la misma. Al mismo tiempo el terapeuta es un líder activo del proceso terapéutico en el sentido de ser un conocedor del terreno subjetivo y de los procesos emocionales, donde no se trata de aconsejar, controlar o manipular al cliente, ni de hacer el trabajo que le corresponde a éste, ni determinar sus problemas. Sin embargo, dicen, el terapeuta siempre trabaja activamente hacia algo con el cliente, por ejemplo preparando una respuesta que pueda serle útil, trabajando en sesión sobre una determinada tarea acordada con el cliente, o ayudándolo a resolver un objetivo más general de la terapia. En todo este proceso hay siempre una colaboración activa entre cliente y terapeuta, una suerte de exploración conjunta, donde el terapeuta monitorea tanto el estado de la alianza terapéutica como la tarea que se está realizando, para intentar encontrar un equilibrio entre una estimulación activa y una respuesta sensible frente a la experiencia del cliente. En todo caso, comentan, si surgiese un desacuerdo entre ambos el terapeuta considera al cliente como el experto en su propia experiencia y cederá a favor de la apreciación de éste respecto a aquella. Las intervenciones del terapeuta no deben ser impositivas y deben tener un carácter tentativo, como si fuesen conjeturas, hipótesis, y no pronunciamientos de experto o proposiciones de verdad.

De lo anterior se deriva lo que los autores destacan como estilo de respuesta exploratorio del terapeuta, marcado por un patrón distintivo de respuestas provenientes del terapeuta. Ellos lo llaman exploración empática y es una forma de respuesta activa, implicada, a veces deliberadamente no articulada, que trata de modelar y promover la autoexploración en el cliente de su experiencia sentida en el momento.

Los autores hablan de estrategia de tarea, guiada por indicadores, en relación con el trabajo terapéutico. Subrayan que la terapia PE se distingue por una clara descripción de tareas e indicadores terapéuticos para cada sesión y, además, por la combinación de principios de tratamiento referidos tanto a la forma de abordar la relación terapéutica como a la forma de trabajar en sesión. Definen a los indicadores como conductas dentro de cada sesión, que señalan que un cliente está preparado para trabajar sobre un determinado problema. Las tareas aluden a metas inmediatas dentro de una sesión. Por otro lado los autores mencionan determinados métodos para ayudar al cliente a resolver tareas, que suelen ser usados por las terapias humanistas (como es la utilización de la silla vacía).

Termino este apartado introductorio mencionando los principios de tratamiento de la terapia PE. Tal como se mencionó más arriba, estos principios guían tanto las acciones del terapeuta como su actitud frente al cliente. Los autores hablan de dos categorías de principios, una relativa a la tarea y otra referida a la relación cliente-terapeuta. Cada categoría está conformada a su vez por tres principios. Cada uno de estos principios es definido de forma muy precisa y desglosado a su vez en diversos tipos de actividades a realizar, tanto por el terapeuta como por el cliente (yo sólo detallaré algunas de estas actividades, las que sirvan para comprender mejor aquello en lo cual profundizo más adelante en esta reseña). Advierten, sin embargo, que si en algún momento del proceso terapéutico hay que dar prioridad a alguna de estas dos categorías de principios será a la que tiene que ver con lo relacional.

En cuanto a los principios relacionales comentan que la terapia PE está basada en una relación empática y auténtica, donde el terapeuta se muestra sensible, respetuoso y muy presente ante la experiencia del cliente. Los principios relacionales facilitan la implicación compartida, en una relación terapéutica segura y enfocada a la tarea, de forma que permita al cliente expresar y explorar sus dificultades personales y su dolor emocional. Los tres principios englobados en esta categoría son:

Sensibilidad empática: la definen como el estar presente para poder seguir la pista de la experiencia inmediata del cliente. Se trata en este caso de la experiencia del terapeuta, y dentro de las actividades resaltadas por los autores está dejar de lado suposiciones, entrar en la experiencia del cliente, resonar con ella y seleccionar y captar lo que aparece como más central o importante.

Vínculo terapéutico: con este se refieren al aspecto vincular de la alianza terapéutica, en donde de lo que se trata es de mostrar empatía, cuidado y presencia ante el cliente. Destacan como actividades la expresión de sensibilidad empática a través del reflejo y otras respuestas, el desarrollo y expresión de cuidado a través de la aceptación y confianza en el cliente, y finalmente la expresión de presencia a través del contacto emocional, proyectando autenticidad y transparencia.

Colaboración en la tarea: con esto se refieren al aspecto de la alianza que tiene que ver con la tarea y las metas de la terapia. Se trata de facilitar la implicación del cliente en ellas.

            En cuanto a los principios referidos a la tarea, los autores señalan que proveen un modelo para una óptima relación cliente-terapeuta en la terapia. Son tres principios que guían la consecución de tareas traídas por los propios clientes, ya que se parte de la idea de que los seres humanos somos organismos activos y propositivos, con una necesidad innata hacia la exploración y dominio del medio. Esto se expresa en que el terapeuta intenta ayudar al cliente a resolver problemas internos relacionados con sus emociones a través del trabajo con metas personales y tareas en sesión. Los tres principios que facilitan el trabajo terapéutico sobre tareas terapéuticas específicas son:

            Procesamiento experiencial: lo definen como la ayuda que se le presta al cliente para que trabaje de maneras diferentes en momentos diferentes.

            Completamiento de tarea y focalización: se trata de facilitarle al cliente que complete tareas terapéuticas clave.

            Autodesarrollo: fomento de la responsabilidad del cliente y de su potenciación.

            Una vez mostrados algunos fundamentos de este tipo de terapia centro el resto de la reseña en dos cuestiones. Por un lado describo lo que los autores llaman modos de respuesta experiencial en el terapeuta. Por otro lado, presento dos conceptos clave en este tipo de terapia: la empatía y la exploración empática. El objetivo es mostrar con algo de detalle qué condiciones debe presentar o desarrollar el terapeuta para favorecer un buen proceso terapéutico según este modelo.

II) Modos de respuesta experienciales provenientes del terapeuta.

Aquí los autores centran su atención en el terapeuta y describen tanto los procesos internos básicos que va experimentando durante el curso de una sesión como las respuestas que va emitiendo con el objetivo de atenerse a los principios de tratamiento de la terapia PE, mencionados arriba.

Comentan que una terapia PE depende en primer lugar de la habilidad del terapeuta para escuchar, ver, y comprender lo que va experimentando el cliente y, en segundo lugar, de la identificación de ciertos indicadores de proceso que aparecen en el transcurso de la sesión. Resaltan que la experiencia interna del terapeuta, en el curso de una sesión, es fundamental para desarrollar este tipo de terapia. Hablan de que esta terapia es exigente en cuanto a ciertos procesamientos internos en el terapeuta. Consideran que una buena forma de identificar los procesos experienciales en el terapeuta es tomar en cuenta los seis principios de tratamiento que caracterizan la terapia PE.

Sostienen que este tipo de terapeuta necesita, además, cultivar ciertas actitudes generales y experiencias que reflejen estos principios en sesión. Hablan entonces de seis procesamientos internos en el terapeuta, como requisito para que se implique satisfactoriamente en este tipo de terapia:

(1) presencia y autenticidad

(2) sensibilidad empática

(3) aceptación y confianza

 (4) colaboración

(5) conocimiento procedimental del modelo

(6) conciencia del proceso y guía.

Una vez mencionados estos procesamientos internos en el terapeuta los autores nos describen los modos de respuesta experienciales que emite, facilitando a su vez modos de implicación experienciales del cliente en la terapia. Consideran algunas categorías generales de respuestas que emite el terapeuta y que a su vez se subdividen en otras más específicas. Las categorías generales son: comprensión empática,exploración empática,seguimiento del proceso, presencia experiencial,respuestas no experienciales. Señalan, sin embargo, que más de las tres cuartas partes de lo que el terapeuta hace en sesión se circunscribe a la tríada comprensión empática, exploración empática y seguimiento del proceso.

Los autores definen cada una de estas respuestas experienciales provenientes del terapeuta dando ejemplos concretos de cada una mediante breves viñetas. Algunas de estas respuestas serán fundamentales para el despliegue de la empatía y de la exploración empática, dos procesos que, según los autores, forman el corazón de la terapia PE y que paso a describir a continuación.

Con el propósito de ilustrar algunos modos de respuesta experienciales provenientes del terapeuta, los autores presentan el caso de una joven de 19 años llamada Rebeca que presenta un trastorno por estrés postraumático. Analizan algunos ejemplos de respuesta centrándose en algunas sesiones del tratamiento. Presentaré dos de las seis categorías ya mencionadas arriba: respuestas de comprensión empática simples y respuestas empáticas exploratorias.

1) Respuestas de comprensión empática simples:expresan la comprensión del terapeuta de forma directa, sin animar específicamente al cliente a efectuar una exploración. Su objetivo, comentan los autores, es simplemente mostrar que el terapeuta está con el cliente. Dentro de este grupo tenemos los reflejos empáticos, las respuestas de seguimiento y el sostenimiento empático.

En un reflejo empático, comentan,el terapeuta intenta mostrar comprensión frente a lo más importante que trae el mensaje del cliente. Además de mostrar sintonía empática ayuda a construir y mantener la relación terapéutica. También es una respuesta que ofrece apoyo a través de la comprensión y permite entender importantes problemáticas emergentes. En el caso Rebeca, frente a la descripción que ella hace de los efectos de su victimización, el terapeuta puede responder de la siguiente manera:

Rebeca: Quiero decir, en mi mente, una gran parte de mi murió, y por eso al igual que con cualquier otra muerte uno tiene que tener tiempo para llorar la pérdida.

            Terapeuta: Sí, lamentar la pérdida.

En las respuestas de seguimiento, dicen, el terapeuta demuestra con pequeñas señales su entendimiento. Por ejemplo con respuestas del tipo “Mm”, “Entiendo”, “Sí”, repitiendo exactamente lo que dijo el cliente. La idea es mostrar que uno está escuchando y entendiendo lo que dice el cliente, aunque no pretendiendo una comprensión más profunda. Estas respuestas permiten que el cliente elabore. Parecieran no tener mayor consecuencia pero su ausencia haría que la conversación se fuese deteniendo. Así en el caso Rebeca:

Rebeca: Quiero decir, la forma más simple de decirlo es tengo miedo de vivir, quiero decir, miedo a todo.

            Terapeuta: (con delicadeza) A todo...

Con el sostenimiento empático se trata, según los autores, de validar, apoyar o simpatizar cuando, por ejemplo, el cliente esta sintiendo algún dolor. La intervención del terapeuta ayuda a que el cliente resista un trabajo exploratorio intenso. Por ejemplo, cuando Rebeca estaba relatando lo que le sucedió a ella después de su victimización ella dijo:

Rebeca: Quiero decir, hice como si estuviese entumecida por un tiempo y luego me di cuenta de que no era yo. Intenté aliviar el dolor y terminé siendo una zombi, y no tenía sentimientos, sabes...así es que pienso...

Terapeuta: (con delicadeza): Así es que ahora estás en un proceso de dejar que vuelvan esos sentimientos [reflejo empático] y eso es doloroso y duro [sostenimiento empático].

2) Respuestas empáticas exploratorias: según los autores, ésta es la intervención terapéutica más característica de la terapia PE. Este grupo de respuestas señalan comprensión por parte del terapeuta, pero además ayudan al cliente a moverse adelante, hacia los márgenes poco claros o emergentes de su experiencia. Estas respuestas toman diferentes formas y ayudan al cliente a explorar su experiencia. Son las reflexiones exploratorias, las reflexiones evocadoras, las preguntas exploratorias, las preguntas de ajuste, las observaciones de proceso, las conjeturas empáticas y el reenfocamiento empático.

Las reflexiones exploratorias, comentan los autores, estimulan la autoexploración de experiencias explícitas o implícitas apoyándose en el carácter tentativo de aquellas. Se subdividen en abiertas y orientadas al crecimiento. Hay, sin embargo, un primer tiempo donde el terapeuta modela de forma tentativa para el cliente el proceso de autoexploración con intervenciones como “Así es que de alguna manera, no sé, esto es una suerte de...”. El carácter deliberadamente inarticulado ofrece un empuje poderoso para tratar de dirigir la atención hacia adentro, hacia algo que no está claro todavía.

Las respuestas abiertas ofrecen una oportunidad para que el cliente explore un aspecto particular de un mensaje complejo colocando este aspecto al final del mensaje, ayudando al cliente a que lo desarrolle. Los autores muestran un ejemplo de otra sesión con Rebeca:

Rebeca: Supongo que fumar marihuana me preocupa a veces, pero no es ni de cerca tan malo como en el caso de mi novio.

Terapeuta: Así es que tu novio fuma más, pero sientes de alguna manera como si el fumar fuera un problema para ti.

Los autores muestran de esta forma que las reflexiones abiertas pueden ser utilizadas para reflejar la ambivalencia del cliente y al mismo tiempo animarle en la exploración de los aspectos más difíciles de su experiencia.

Por otro lado, las reflexiones exploratorias orientadas al crecimiento seleccionan empáticamente o enfatizan aspectos del mensaje del cliente que implican un deseo hacia el cambio o crecimiento. Por ejemplo en la sesión 12, donde Rebeca exploraba su self perdido de antes de la victimización:

Rebeca:...todo lo que tengo que hacer es ponerme nerviosa por algo y entonces me transformo en un manojo de nervios para toda la noche.

Terapeuta: Sí, sí...

Rebeca: Estoy nerviosa toda la noche. Quero decir que me altero fácilmente.

Terapeuta: Así es que lo que has perdido es la Rebeca tranquila que no se altera fácilmente y sigue luchando, que no es tan frágil y vulnerable frente a pequeñas cosas. ¿Es eso lo que has perdido?

De esta manera, comentan, la respuesta del terapeuta ayuda a mantener el foco en la exploración de las cualidades que poseía el self fuerte que se perdió, como opuesto al actual, esto con la idea de continuar un proceso que le ayude a Rebeca a recuperar y reactivar su self perdido.

Las reflexiones evocadoras son otro tipo de respuesta de exploración empática. Los autores la describen como teniendo el objetivo de comunicar empatía pero, al mismo tiempo, ayudando al cliente a aumentar o tener acceso a la experiencia a través de una imaginería vívida, un lenguaje cargado de fuerza expresiva o dramática. Aquí el terapeuta habla de forma dramática como si fuese el cliente:

Rebeca: Quisiera tener la suficiente fuerza como para sentirme decente ya que podría vivir como un ser humano.

Terapeuta: “No me siento como un ser humano actualmente. Me siento como otra cosa que no es humana”.

            Rebeca: Como una niñita paranoica, sabes.

Terapeuta: Niñita paranoica. Te imagino como un pequeño animalito que está siempre aterrorizado, como uno de aquello ratoncitos que siempre se ven y actúan como aterrorizados.

Otro tipo de respuestas que describen los autores, dentro de las respuestas de exploración empática, son las preguntas exploratorias. Tienen como función animar al cliente hacia una autoexploración abierta. Son por ejemplo de este tipo:

Terapeuta: ¿Dónde estamos hoy? [Forma corriente de abrir una sesión en la terapia PE].

Terapeuta: ¿Puedes hablarme un poquito más sobre tu muerte? ¿Cómo te la imaginas?

            Terapeuta: ¿Qué es lo que querías? ¿Recuerdas que querías?

Otro tipo son las preguntas de ajuste, que tienen, según los autores, el propósito de animar al cliente a evaluar la justeza de una descripción de su experiencia formulada por el propio terapeuta. De esta forma tenemos, por ejemplo:

Terapeuta: Te transformaste en “eso”, la gente te miraba como si fueses un paciente con cáncer, como si fueses algo horrible, ¿hablabas de esto?

Otra modalidad son las observaciones de proceso, las cuales, según los autores, ayudan al cliente a tomar conciencia de sus respuestas emocionales llevándole a prestar atención a señales no verbales de sus emociones. Un ejemplo sería:

            Rebeca: Sí. Es solo que tengo mucho dolor, como si fuese muy abrumador.

Terapeuta: (de forma delicada) Pareciese que estuvieses conteniendo las lágrimas. ¿Es correcto?

Otro modo son las conjeturas empáticas, las cuales, comentan, son suposiciones tentativas sobre la experiencia inmediata e implícita del cliente: cosas que éste puede estar sintiendo o pensando pero que no ha dicho abiertamente. Estas intervenciones ayudan a profundizar o intensificar la experiencia del cliente, poniéndola en palabras. Generalmente toman la forma de preguntas de ajuste, vistas más arriba. Como ejemplo tenemos:

Rebeca: (después de una larga pausa) Es solo que...pienso en mi vida y...no quiero pasar mi vida viviendo con temor.

Terapeuta: No quieres que sea así ¿no es así? Cuando piensas en eso ¿qué sientes? ¿Un gran sentimiento de pérdida, un dolor grande respecto a eso?

Finalmente el reenfocamiento empáticoes utilizado frente a experiencias dificultosas o penosas. La idea aquí es, según los autores, invitar al cliente a seguir explorando esa experiencia penosa, ofreciendo el terapeuta su empatía. Por ejemplo, en una sesión Rebeca intentaba minimizar el impacto de su trauma:

Rebeca: Si no hubiese sucedido podría haber sido una persona muy infeliz. Podría no haber sido la persona que soy. Yo quiero a mis amigos y no hubiésemos sido amigos si esto no hubiese sucedido.

            Terapeuta: ¿Pero todavía sigue siendo doloroso?

III) Empatía y Exploración: el Corazón de la Terapia PE.

Llegamos entonces a lo que los autores consideran es el núcleo de la terapia PE: la empatía y la exploración. Aclaran que la empatía no es sólo una habilidad terapéutica sino un proceso relacional básico. Afirman que cierta empatía es necesaria para comprender a los demás pero que también hay diferentes niveles de comprensión y varios tipos de procesos empáticos. Dicen que podemos comprender a una persona por lo que piensa a nivel intelectual pero sus emociones son las que nos revelarán el significado o sentido que un evento tiene para ella. Por esto, señalan que para ser verdaderamente empáticos nuestra compresión necesita ser informada de cómo las cosas afectan al otro desde un punto de vista emocional.

Los autores ven en la empatía un proceso de cambio fundamental pero también un conjunto de tareas terapéuticas específicas. Por un lado, hablan de la empatía como un ingrediente activo de cambio, por otro elaboran una descripción de la experiencia interna de empatía en el terapeuta que ayuda a desarrollar un marco mental necesario en éste para ser verdaderamente empático. Describen, además, diferentes formas de empatía y alguno de los muchos indicadores que pueden señalarnos la preparación del cliente para el uso por parte del terapeuta de sus diferentes formas. Más adelante destacan dos tareas terapéuticas basadas en la empatía. Una de ellas es la exploración empática, tarea básica de la PE, punto de partida del trabajo terapéutico y tarea a partir de la cual van emergiendo todas las demás . La segunda es el sostenimiento empático de la vulnerabilidad como medio para trabajar, entre otras, la fragilidad y la vergüenza.

Respecto a la empatía como proceso de cambio activo, posee tres funciones importantes en terapia según los autores: por un lado promueve una alianza de trabajo positiva, por otro ayuda a explorar y a deconstruir las visiones de mundo y los supuestos del cliente y, por último, promueve y aumenta la capacidad de este para regular sus afectos.

Por otro lado, comentan los autores, visto desde la experiencia interna del terapeuta, la empatía debe emanar de forma genuina y eficaz, no es una simple colección de conductas a aprender. Advierten que necesita desarrollarse un estado mental o actitud hacia la experiencia del cliente, a través de la práctica y del trabajo de crecimiento personal del terapeuta.

Desde su perspectiva, afirman que la sensibilidad empática, uno de los principios de tratamiento de la PE, es una experiencia inequívoca aunque difícil de describir. Resumen esta experiencia interna de la siguiente forma: para ser verdaderamente empático y ser sensible al cliente,el terapeuta debe primero dejar de lado ideas preconcebidas sobre el cliente, debe activamente penetrar y tomar contacto con el mundo del cliente, debe resonar con la experiencia del cliente experimentándola en sí mismo, debe seleccionar lo que parece más crucial y, finalmente, tomar un aspecto particular de la experiencia del cliente y devolvérselo a este.

Otro aspecto del que hablan los autores es el de que los terapeutas necesitan ser empáticos todo el tiempo, implicándose constantemente en un proceso de diagnóstico para determinar el foco de sus respuestas empáticas. Señalan que en cada momento hay muchos posibles niveles de experiencia del cliente a los cuales un terapeuta puede atender y por esto hay tantas formas diferentes de respuesta empática.

            Distinguen siete aspectos diferentes de la experiencia del cliente a los cuales el terapeuta puede atender, con las correspondientes respuestas empáticas por parte de éste. Por ejemplo, frente a lo que el cliente está diciendo, el contenido del discurso, el terapeuta puede responder con lo que denominan comprensión empática. Añaden que cada aspecto de la experiencia del cliente requiere un modo de escucha y respuesta diferente teniendo en cuenta su contenido principal, emoción o bien que se perciba poca claridad en la experiencia misma. Agregan que los terapeutas deberían poder fijar su atención sobre estos diferentes aspectos de la experiencia del cliente. Sería un error, dicen, poner atención solo en las emociones sin considerar el contenido de lo que el cliente está diciendo. También sería un error no escuchar lo implícito o lo que está en los límites de la conciencia, ya que se perdería la posibilidad de ampliar o abrir la experiencia del cliente. Por otro lado, si el terapeuta nunca presta atención al proceso y a la forma en que el cliente dice las cosas, perderá oportunidades de ayudar a que éste se detenga y reflexione sobre cómo procesa su experiencia.

Otras formas de respuesta del terapeuta son: reflejo evocador,exploración empática,formulación experiencial,observación del proceso,conjetura empáticay refocalización empática. De esta manera, los autores consideran que estos siete tipos de respuesta empáticapor parte del terapeuta son el fundamento del acercamiento de la PE a la forma empática de responder en general y base de su estilo exploratorio.

Otro aspecto que resaltan los autores es el trabajo con los indicadores específicos pertenecientes al cliente. En primer lugar se refieren a la expresión de sentimientos dolorosos experimentados inmediatamente en sesión. Comentan que en general el terapeuta es consciente de las rupturas emocionales en el cliente cuando llora o expresa rabia o temor, o cuando está en contacto con sus emociones al describir algo que contiene una intensa carga. En estos momentos dicen que es importante validar y sostener empáticamente la experiencia del cliente, permitiendo un lugar seguro para experimentar de forma abierta y libre sus sentimientos, sin temor a la censura o a la vergüenza. Opinan que en esos momentos no es aconsejable pedirle al cliente que explore sus sentimientos a mayor profundidad. A cambio el terapeuta experiencial reconocerá abiertamente la expresión de dolor y la vulnerabilidad del cliente. En otros momentos, sin embargo, habrá clientes que no se detendrán en estos fuertes sentimientos y se apresurarán a seguir con el relato. En estos momentos aconsejan interrumpir con delicadeza al cliente para deliberadamente ralentizar el proceso. Esta interrupción le dará, por ejemplo, permiso al cliente para permitirse expresar el dolor. Esto facilita una importante tarea en la terapia PE y es prestar atención y procesar la experiencia emocional.

En segundo lugar están aquellos indicadores que hacen referencia a la descripción, por parte del cliente, de situaciones y del self. Hay momentos en que el cliente se describe como si estuviese observando a un tercero, se muestra muy racional y su narrativa suena a ensayada. El terapeuta no encuentra forma de entrar en el relato del cliente y explorar con él otras formas de ver las cosas. Aquí los autores recomiendan la utilización de exploraciones empáticaso reflejos evocadores para ayudar a los clientes a abrirse a sus sentimientos y a tomar conciencia del impacto y sentido que los eventos tienen para ellos. También puede ayudar, dicen, la utilización de conjeturas empáticas para mostrar lo que el cliente puede estar sintiendo, basado en lo que el terapeuta puede haber sentido en una situación similar, o imaginar, a partir de su conocimiento del cliente, qué puede haber sentido éste . Estas situaciones, puntualizan, requieren siempre de una interrupción respetuosa.

En tercer lugar, otros indicadores se refieren a la expresión de suposiciones y evaluaciones críticas irreflexivas por parte del cliente. Recomiendan que cuando los clientes son críticos con ellos mismos o con otros, o hacen suposiciones sin considerar alternativas, no es útil reflejarlas con respuestas del tipo comprensión empática. Es más útil ralentizarlos y refocalizarlos empáticamente sobre la suposición o evaluación. Por ejemplo, deconstruyendo lo que el cliente dice para ofrecerle una nueva perspectiva, aunque sin dejar de apoyarlo. En el caso de un cliente autocrítico los autores proponen, por ejemplo, el trabajo con la técnica de las dos sillas (dispositivo muy utilizado en este tipo de terapia). El objetivo es elicitar una reacción afectiva frente a la autocrítica de forma que puedan ser formuladas respuestas alternativas más valorizadoras del self. En otras ocasiones, dicen, es útil reflejar empáticamente los valores del cliente. Según los autores, este reflejo es mejor hacerlo después de que el cliente haya simbolizado sus experiencias respecto de una situación determinada. Por otro lado, cuando los clientes están escrutando cuidadosamente sus valores o suposiciones a la luz de nueva información es útil para el terapeuta asistir este período de autorreflexión con una combinación de respuestas del tipo comprensión empática y exploración empática a medida que el cliente va sopesando el uso y relevancia de valores y estándares importantes.

Los autores, como vemos, subrayan que la empatía no es sólo fundamental como proceso de cambio y principio guía, también es un conjunto de actitudes, procesos internos y conjunto de respuestas por parte del terapeuta. Más aún, según ellos, es el mayor proceso de cambio en dos tareas terapéuticas específicas que se describen a continuación de forma detallada, la exploración empática y el sostenimiento empático. Más adelante veremos, por ejemplo, cómo abordan el sostenimiento empático de la vulnerabilidad, una de las tareas terapéuticas clásicas de la tradición terapéutica centrada en el cliente. A continuación muestro cómo aplican ellos la exploración empática general como medio para trabajar con experiencias problemáticas relevantes.

a) Exploración empática general de experiencias problemáticas relevantes.

Dicen los autores que la primera tarea en la terapia PE es siempre explorar y elaborar las experiencias del cliente. El terapeuta comienza cada sesión escuchando y ayudando al cliente a identificar una o más experiencias problemáticas relevantes a ser exploradas. Estas experiencias suelen reflejar cuestiones intensas y preocupantes que de forma marcada y persistente atraen el interés del cliente. En la exploración empática, destacan los autores, el terapeuta intenta facilitar la experiencia del cliente ayudándolo a explorar ya sea un esquema emocional particular o un área más amplia de experiencia. El terapeuta ayuda a reexperimentar situaciones pasadas, a explorar los límites o partes poco claras de la experiencia. Tal como lo ilustran los autores es como descubrir y trazar el mapa de un nuevo territorio.

Los autores comentan que los clientes a veces dependen de esquemas emocionales indiferenciados. Funcionan con un conjunto de esquemas emocionales relativamente limitados porque no han tenido oportunidad de desarrollar un lenguaje más rico o complejo para describir su self, sus estados emocionales y relaciones con los otros. La tarea de exploración empáticatiene como objetivo ayudar a que los clientes lleven a cabo diversos tipos de actividades exploratorias para contrarrestar lo anterior como pueden ser:

            - Dirigir la atención desde eventos externos al experimentar interno.

            - Reexperimentar eventos pasados con más detalle.

- Ir a la búsqueda de lo que está en los límites de la conciencia.

            - Diferenciar o describir experiencias con detalles más precisos.

            - Elaborar o colocar las piezas faltantes de los esquemas emocionales.

A continuación, los autores describen en detalle los procesos que ocurren tanto en el cliente como en el terapeuta durante esta tarea de exploración empática. Comentan que en ésta el terapeuta mantiene una escucha cuidadosa, una sensibilidad empática y una exploración sistemática de las diferentes facetas de la experiencia del cliente, expresando el sentido que la situación tiene para el cliente y al mismo tiempo fomentando su curiosidad y distancia reflexiva.

Los autores describen seis etapas a lo largo de las cuales se va llevando a cabo una resolución de tarea centrada en la exploración empática. Cada una de ellas se describe y explica muy bien con la ayuda de breves viñetas. Mostraré solamente los pasos generales de este proceso.

Etapa 1: determinación del indicador de la experiencia problemática en el cliente.

Cualquier experiencia que llame la atención del cliente puede ser objeto de exploración empática. Estas experiencias, dicen, tienen algunos rasgos como pueden ser interés, relevancia personal, estar incompleta o bloqueada. Por otro lado, la experiencia problemática relevante puede tomar diferentes formas como dolor o angustia interna, o consistir en reacciones y emociones fuertes. También pueden referirse, sin embargo, a algún progreso alcanzado en la terapia o a una ausencia de dolor donde antes lo había. También pueden referirse a percepciones negativas respecto del self, o a miedos relacionados con algún trauma. También pueden apuntar a otros significativos o problemas externos. Cuando la experiencia es vívida, clara y diferenciada el trabajo del terapeuta es comprenderla empáticamente y ayudar al cliente a revivirla y aclararla, hacerla más explicita y más rica. Cuando el cliente logra comprender en gran medida la experiencia y la siente completa se puede pasar a otra. Pero cuando la experiencia es incompleta, global o expresada en términos externos la exploración empática se vuelve más complicada.

Etapas 2 y 3: iniciación de la tarea y profundización.

El terapeuta anima al cliente a presentar una descripción inicial de la experiencia. Gran parte del trabajo exploratorio consiste entonces en varias formas de profundización. Los autores distinguen cinco formas de profundización: (1) redirección hacia la experiencia interna, (2) reexperimentación, (3) búsqueda en los límites de la conciencia, (4) diferenciación y (5) elaboración de la experiencia.

Etapas 4, 5 y 6: diversos grados de resolución de la tarea.

Los autores comentan que en la tarea de exploración empática el cliente se implica en los procesos exploratorios de profundización hasta que ocurre una de estas tres situaciones:

(a) emerge un claro indicador correspondiente a otra tarea,

(b) el cliente alcanza cierto grado de claridad y entendimiento respecto a su experiencia,

(c) desiste en la exploración y dirige su atención a otra cosa.

Como con cualquier tarea los autores señalan que son posibles diversos grados de resolución. Una resolución parcial ocurre cuando el cliente obtiene cierta claridad respecto a su experiencia. Una resolución más completa implica un mayor nivel de conciencia sobre la experiencia o una nueva comprensión sobre ella, lo cual viene generalmente acompañado de un sentimiento de apropiación de la misma. Por último, una resolución completa engloba lo anterior y le sigue un marcado sentimiento de alivio, potenciación y conocimiento de qué es necesario hacer respecto a la experiencia.

Los autores señalan que al igual que con toda otra tarea el terapeuta no debe tratar de forzar al cliente a lograr un determinado nivel de resolución para el cual el cliente no está preparado.

 Sostenimiento empático de la vulnerabilidad.

Como mencionábamos anteriormente, este procedimiento es una de las tareas clásicas de la tradición terapéutica centrada en el cliente. Los autores señalan que este tipo de respuesta por parte del terapeuta es la indicada para aquellos momentos donde el cliente se muestra reticente a revelar un sentimiento doloroso de fragilidad. Varios procesos claves de cambio operan en esta tarea. El más central, según los autores, es que en la seguridad de la relación terapéutica, el cliente tenga la experiencia de expresar completamente sentimientos de vulnerabilidad o fragilidad, sin temer consecuencias negativas o juicios críticos por parte del terapeuta. Cuando el cliente decide arriesgarse a exponer sus sentimientos de vergüenza, la aceptación y confirmación que provee el terapeuta permiten reconsiderar sus propios juicios negativos sobre sí mismo y se da la posibilidad de empezar a aceptarse a sí mismo.

            Agregan que el potencial para el crecimiento, que forma parte de lo que ellos denominan emociones primarias adaptativas, es importante para que se produzca el cambio en estos momentos, de forma que si el cliente puede permitirse y permanecer un tiempo con sus sentimientos dolorosos o de vulnerabilidad, y con profundidad suficiente, puede en un primer tiempo, empezar a elaborar lo que llaman emociones reactivas secundarias, como son la falta de valor, la culpa, y las emociones primarias no adaptativas como es la vergüenza generalizada, lo cual finalmente les permitirá llegar a conectarse con las emociones primarias adaptativas, como son la pena por la pérdida de un ser querido o la rabia ante una violación. Estas emociones primarias adaptativas están orientadas naturalmente al crecimiento ya que apuntan a acciones apropiadas a determinadas situaciones.

La tarea del terapeuta, comentan los autores, consiste en ofrecer una presencia empática no intrusiva, aceptando y apreciando lo que éste está experimentando, permitiendo que profundice el sentimiento de dolor, desesperación o humillación hasta donde le sea posible. Agregan que el terapeuta no debe presionar en el sentido de una exploración interna sino que debe ayudar al cliente a detenerse y profundizar en estos sentimientos ofreciendo validación, comprensión y aceptación. En estos momentos el terapeuta no debe ofrecer reaseguramiento, ni nada que aleje al cliente del sentimiento de vulnerabilidad. Los autores señalan que el arte del sostenimiento empático consiste en confiar en que el potencial de crecimiento del cliente emergerá en respuesta a la capacidad del terapeuta para ver y validar a sus clientes tal como se muestran en ese momento y que, entregando seguridad y validación de la vulnerabilidad, los clientes se harán más resistentes. De esta forma el cliente empezará espontáneamente a volver a sentir esperanza. Es muy importante, dicen, pero también muy difícil para el terapeuta, mantener la fe en que el cliente, a través de sus tendencias hacia el crecimiento, retornará desde ese estado de vulnerabilidad después de haber tocado fondo.

Destacan también que la experiencia y las maneras del terapeuta son importantes. Debe hablar de forma amable, con voz calmada y teniendo una actitud cuidadora, respetando los sentimientos frágiles del cliente. Además deberá hablar de forma deliberadamente lenta, repitiendo lo que dice el cliente, a menudo hablando en primera persona como si fuese el cliente.

Al igual que en el caso de la exploración empática de problemas relevantes aquí también los autores describen diferentes etapas por las que va pasando el sostenimiento empático de la vulnerabilidad.

Etapa 1: determinación del indicador para el sostenimiento empático.

Señalan que el indicador para el sostenimiento empático es un sentimiento de vulnerabilidad generalizada e intensa en el cliente, donde éste describe un aspecto negativo de su self, un sentimiento generalizado de fragilidad o vergüenza que afecta a un amplio espectro de sus experiencias. También aparece una especie de confesión dolorosa, como si el cliente fuese reticente a hablar de ella en un primer momento. También se puede detectar intensidad, reflejada en la voz, postura, mirada, expresión facial, como si el cliente finalmente estuviese admitiendo cuán mala es la experiencia.

Este tipo de tarea, señalan los autores, es particularmente importante en clientes traumatizados y depresivos y con aquellos que presentan rasgos borderline. Estos clientes luchan con poderosos sentimientos de vergüenza, de no valía, de vulnerabilidad, de desesperación o desesperanza provenientes de reacciones emocionales secundarias que taponan intensos y temidos aspectos del self o de la experiencia. En esos momentos los indicadores de vulnerabilidad, y el trabajo con ellos, tienen precedencia sobre un trabajo de corte más exploratorio, donde el terapeuta no debe implicar al cliente en una búsqueda activa sino que está más a la espera ofreciendo una actitud tranquilizadora y aceptadora. Desde un punto de vista experiencial, el terapeuta se siente testigo y sostenedor de la experiencia del cliente, ayudándole a evitar cualquier miedo anticipado a la crítica. En general, dicen, los indicadores de vulnerabilidad no aparecerán a menos que los clientes confíen en sus terapeutas y en ellos mismos lo suficiente como para arriesgarse a revelar aspectos ocultos y frágiles del self. En general la aceptación y validación por parte del terapeuta de la experiencia del cliente promueve un fortalecimiento del self.

Etapa 2: profundización inicial.

En las etapas 2 y 3 de sostenimiento empático, los autores plantean que se trata de ayudar al paciente a sondear las profundidades de sus sentimientos de vulnerabilidad, fragilidad, desesperanza, etc. El terapeuta ofrece respuestas que ayudan al cliente a detenerse en los sentimientos escuchando lo peor de cada uno de estos.

Etapa 3: profundización intensa hasta tocar fondo.

Aquí, comentan, el terapeuta ayuda al cliente a profundizar aún más en el sentimiento de vulnerabilidad. Para esto utiliza metáforas muy vívidas para referirse al dolor emocional, al aislamiento social o a la soledad.

Etapa 4: saliendo hacia el crecimiento y la esperanza.

Al mismo tiempo que el terapeuta es testigo, y percibe la vergüenza en el cliente de aspectos de su experiencia, está atento a la emergencia de lo contrario. Los autores hablan de que el terapeuta puede detectar aquí una tendencia orientada al crecimiento que moviliza al cliente hacia la esperanza y nueva conexión con los otros y el mundo exterior. Esta tendencia es una expresión de las necesidades y tendencias a la acción basadas en emociones primarias adaptativas. La expresión de esperanza o reconexión indican que al menos algún grado de resolución ha acontecido. El terapeuta, entonces, reconoce y valida la emergencia de esta esperanza y deseo de reconexión.

Etapa 5: valoración.

Una vez el cliente ha vuelto a recobrar la esperanza y los impulsos hacia el crecimiento puede elaborar esto como una valoración de la sensación de alivio o mayor calma. Junto con esto el cliente puede expresar menos aislamiento y una valoración de la conexión con el terapeuta.

Etapa 6: cambio positivo en el esquema del self (resolución completa).   

Los autores consideran que el cliente puede alcanzar una resolución completa de esta tarea cuando muestra un nuevo sentimiento del self completo, aceptable o capaz. Esto representa un cambio en el esquema del self del cliente. Entretanto el terapeuta facilita el trabajo del cliente explorando y validando la sensación de alivio o calma, o los cambios emergentes en el esquema del self del cliente.

 

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