Síntomas temperamentales y agudos del Trastorno Límite de la Personalidad: relaciones dinámicas entre ambos grupos de síntomas a través del tiempo y sus asociaciones con los rasgos normales de la personalidad

Publicado en la revista nº043

Autor: Orta Barrera, Andreina

Reseña: “Temperamental and acute symptoms of borderline personality disorder: Associations with normal personality traits and dynamic relations over time”. Psychological Medicine. Volumen 40, Número 11, pp 1871-1878. Nov 2010.

El presente artículo, expone la investigación desarrollada por Hopwood et al, dirigida a examinar la distinción entre síntomas agudos y temperamentales que caracterizan al Trastorno Límite de la Personalidad desde la perspectiva de un modelo estructural de factores de la personalidad y también a estudiar la relaciones dinámicas potencialmente existentes  entre los síntomas agudos y los temperamentales a través del tiempo.

Antecedentes de la investigación

Trastorno Límite de la Personalidad: constructo heterogéneo, diferentes grupos de síntomas

Para la comprensión del sentido de los objetivos de investigación planteados por los autores, es necesario conocer  cuáles habían sido los avances realizados hasta el momento en los modelos explicativos del Trastorno Límite de la Personalidad y también las lagunas de conocimiento que quedaban pendientes por resolver en el estudio de dicho trastorno.

Los autores de este artículo de manera sucinta hacen un recorrido por las últimas discusiones generadas en torno a la validez y homogeneidad/heterogeneidad del constructo Trastorno Límite de la Personalidad, que facilitan el entendimiento tanto de sus objetivos de investigación como de la metodología que utilizan en el estudio y el tipo de análisis estadístico que realizan sobre los resultados; específicamente aluden a los hallazgos de heterogeneidad del constructo, que indican que, lejos de ser un constructo unidimensional, sus síntomas pueden distinguirse unos de otros y ser organizados en base a su contenido fenomenológico o a su estructura empírica, siendo un ejemplo de ello el hecho de que algunos instrumentos utilizados para facilitar la tarea de diagnóstico del trastorno, a menudo están compuestos por secciones diferenciadas por áreas de contenido y otro ejemplo, viene dado porque los análisis factoriales de los síntomas del trastorno han sugerido la existencia de sub-componentes tales como el afectivo, interpersonal, y síntomas de impulsividad.

Pero más allá de estas clasificaciones, los autores señalan, que existen otras formas de identificar subcomponentes del trastorno, tales como aquellas que toman en cuenta consideraciones temporales, distinguiendo entre un grupo de síntomas temperamentales y otro de síntomas agudos, en base a diferencias en su tasa de remisión, siendo los temperamentales aquellos más estables en el tiempo y los agudos los menos estables. Este criterio de diferenciación de subcomponentes del trastorno había sido soportado por varios estudios previos (en algunos de los cuales coparticipaba Mary Zanarini, quien es también autora del presente artículo), en los cuales también se había observado que los síntomas de contenido afectivo tendían a ser más temperamentales (y por ende más duraderos) y los de contenido impulsivo más agudos (de remisión más rápida), hallazgo que sugería la posibilidad de integrar criterios de temporalidad y de contenido manifiesto para construir una conceptualización más amplia del Trastorno Límite de la Personalidad.

Basándose en parte estos hallazgos, la misma Zanarini junto con Frankenburg, elaboran más la conceptualización del trastorno sosteniendo que lo central son las características temperamentales “hiperbólicas” tales como emociones y pensamientos displacenteros que se activan frente a eventos externos desencadenantes y el individuo no es capaz de modular el displacer, utilizando estrategias poco efectivas para manejarlo, resultando en síntomas agudos que son los que suelen llevar a la gente en busca de tratamiento.

Para ilustrar esta conceptualización, los autores ponen el ejemplo de una persona con un temperamento hiperbólico, que expuesta a un evento tal como una ruptura sentimental, puede comenzar a tener un comportamiento autodestructivo tal como un gesto suicida terminando en una hospitalización. Los autores conectan esta explicación del funcionamiento del trastorno con el concepto de los síntomas temperamentales y los agudos señalado previamente, indicando que las características temperamentales “hiperbólicas” son similares al concepto de síntomas temperamentales de remisión más lenta y los síntomas agudos son aquellos que emergen de la interacción entre tales síntomas temperamentales y eventos estresores desencadenantes mediado por estrategias de afrontamiento infectivas, y son de remisión más rápida justamente por ser su aparición más dependiente de circunstancias externas.  

Distinción entre síntomas agudos y temperamentales: camino hacia la validación de la clasificación de síntomas

No obstante, reconocen que para validar esta distinción entre síntomas temperamentales y agudos del trastorno se necesita más apoyo empírico, y en este estudio  además de buscarlo, amplían el marco vinculando la diferenciación entre ambos grupos de síntomas y el modelo estructural de factores de la personalidad de “Los Cinco Factores” de Costa y McCrae (1980), modelo que propone la existencia de cinco dimensiones independientes de la personalidad: Neuroticismo, Extraversión, Apertura a la experiencia, Sentido de Responsabilidad y Amabilidad.

Como en todo trabajo de investigación científica, cualquier inferencia de posible asociación entre dos o más variables, debe estar adecuadamente sustentada por un marco teórico rigurosamente revisado o por resultados de investigaciones previas, y efectivamente este es el caso del presente estudio, donde los autores establecen la posibilidad de que exista una conexión entre síntomas temperamentales y agudos y factores de la personalidad, basándose en resultados de investigaciones anteriores que indicaban la presencia de patrones específicos de correlación entre el trastorno y los dominios de personalidad contemplados por la teoría de los cinco factores, y también que una constelación de rasgos normales de personalidad tenían una relación dinámica con el trastorno de manera que cambios en los rasgos conllevaban cambios en los síntomas pero cambios en éstos últimos no repercutían en cambios en los primeros.

Sin embargo, tales hallazgos estaban basados en el cálculo de correlaciones entre factores de la personalidad y una medida general del trastorno (una puntuación global que indicaba la presencia o no del trastorno sin distinguir puntuaciones individuales en sus componentes), no contemplando correlaciones con los sub-componentes del mismo. Los autores sustentan que  es importante conocer con mayor detalle la relación existente entre los sus sub-componentes del trastorno y los factores del modelo descriptivo de la personalidad de Los Cinco Factores, dado que hay muchas evidencias que vinculan a éstos con los logros obtenidos por las personas en diferentes ámbitos de la vida  y también dada la utilidad potencial de las variables de personalidad en la planificación del tratamiento. De esta manera, indican que si se encontraran con este estudio evidencias de que los grupos de síntomas presentan asociaciones diferenciales con los factores de la personalidad contemplados por el modelo de Los Cinco Factores, daría más peso a la validez de realizar una distinción entre grupos de síntomas agudos y temperamentales.

Para comprender esta última afirmación, es de utilidad recordar que muchos conceptos utilizados en clínica tales como rasgos de personalidad y trastornos, son construcciones que se han realizado con la finalidad de condensar una serie de fenómenos observables en la realidad y agilizar la comunicación entre los profesionales de la salud para referirse a pacientes con ciertas características. Mucha de la investigación en clínica ha estado orientada a determinar la validez de tales constructos, utilizando para ello análisis estadísticos que permiten en identificar patrones que se repiten, y factores que subyacen a un gran número de observaciones y mediciones que de no ser analizadas no constituirían más que datos dispersos. La distinción entre síntomas agudos y temperamentales dentro del diagnóstico de trastorno Borderline de personalidad, es otro caso de la creación de dos constructos que agrupan varios síntomas con ciertas características comunes; como tal, debe determinarse si efectivamente estos conceptos son válidos para describir adecuadamente una realidad.

Por ello, los autores sustentan que si se encontraran relaciones diferenciales entre los grupos de síntomas y diferentes dimensiones de la personalidad (tal y como han sido planteados por el modelo de los cinco factores, que es modelo fuerte ya que cuenta con una grado suficiente de evidencia empírica) tal evidencia constituiría una prueba adicional de que la diferenciación entre síntomas agudos y temperamentales es certera, porque nuevamente se estaría encontrando que los síntomas agudos y los temperamentales son tales y son efectivamente lo suficientemente diferentes, dado que se comportan de manera distinta tanto en su duración en el tiempo como en su relación con otras variables de la personalidad.

Además de establecer una posible asociación entre los diferentes grupos de síntomas del trastorno y los cinco rasgos de la personalidad contemplados por el modelo de Los Cinco Factores, establecen hipótesis claras sobre cuáles rasgos deben estar correlacionados con los síntomas agudos y cuáles con los síntomas temperamentales, sustentando muy bien tales hipótesis con evidencias de estudios anteriores, proponiendo de esta manera que los síntomas temperamentales deberían estar asociados a altos niveles de Neuroticismo y bajos niveles de Extraversión; el rasgo Neuroticismo tal y como es descrito en el modelo de Los Cinco Factores, denota una propensión a tener emociones negativas tales como rabia, depresión y ansiedad, mientras que la Extraversión denota propensión a experimentar emociones positivas y comportamiento sociable. Por estar relacionados con aspectos que tienen que ver con el estado de ánimo general, se propone que ambos factores deberían presentar una mayor relación con el grupo de síntomas temperamentales del trastorno, tomando en cuenta que han sido definidos como  aquellos que predisponen a una persona a varios problemas del estado de ánimo que son de larga permanencia.

En cuanto al grupo de síntomas agudos, se propone que deberían estar más relacionados con los factores de Amabilidad y Responsabilidad, tomando en cuenta que, la Amabilidad define una tendencia a confiar en otros, ser amigable y complaciente en oposición a ser antagonista y hostil, mientras que la Responsabilidad contempla una inclinación a ser responsable, orientado al logro y disciplinado.

En vista de esto, plantean que bajos niveles de Amabilidad se deberían vincular a aquellos síntomas agudos ligados al área de relaciones interpersonales, tales como la devaluación y actitud demandante, y que sugieren la utilización de estrategias poco efectivas para afrontar el estrés ya que tienden perjudicar la calidad de las mismas relaciones que podrían proveer apoyo a la persona que padece el trastorno en los momentos más difíciles. Esto quiere decir que la persona, ante el estrés que le ocasiona atravesar por una situación vital complicada, se torna muy exigente y demandante con las personas cercanas a su alrededor con quienes mantiene algún tipo de relación significativa, tendiendo a asfixiar el vínculo; esto se entiende como una estrategia poco efectiva para lidiar con el estrés, dado que una actitud más normal implicaría quizá la búsqueda de apoyo en otros, pero sin ser muy demandante y sin adoptar actitudes muy hostiles en el caso de no sentirse debidamente reconfortado por el otro.

En cuanto a la Responsabilidad, proponen que bajos niveles en este dominio podrían estar asociados a los síntomas agudos relacionados con comportamiento impulsivo, tales como promiscuidad, conductas autodestructivas y abuso de sustancias, que a su vez pueden  mermar la posibilidad de tener un comportamiento responsable y más orientado al logro de metas, que de otra manera constituirían un terreno propicio para que la persona tenga éxitos a nivel ocupacional y educativo que a su vez podrían amortiguar las dificultades asociadas con el padecimiento del trastorno. No obstante, tomando en cuenta que el factor Responsabilidad está ligado al rasgo temperamental denominado desinhibición, los autores contemplan la posibilidad de que no sólo se relacione con el grupo de síntomas agudos sino también con el grupo de síntomas temperamentales.

Funcionamiento del Trastorno: ¿cómo se comporta a lo largo del tiempo?

El segundo objetivo de la investigación era estudiar las potenciales asociaciones dinámicas entre los grupos de síntomas agudos y los temperamentales a lo largo el tiempo. La lógica que subyace al establecimiento de esta posible relación, es que los síntomas temperamentales que representan una predisposición a experimentar estados de ánimo negativos, pueden elevar la propensión de un individuo a provocar en su vida situaciones difíciles de afrontar, que elevan a su vez la probabilidad de la aparición de síntomas agudos como producto de la interacción entre las situaciones difíciles y sus estrategias poco efectivas de afrontamiento que adopta frente a la mismas. Asimismo, podría esperarse que la vivencia de tales síntomas agudos y las estrategias de afrontamiento poco efectivas frente a la adversidad, promuevan a su vez una exacerbación de los síntomas temperamentales. De esta manera los autores establecen como hipótesis que podrán encontrarse conexiones mutuamente reforzantes entre los síntomas agudos y los te temperamentales a lo largo del tiempo.

Metodología

El legado de los estudios predecesores

Para comprender la metodología utilizada en este trabajo, es importante saber que hubo dos estudios predecesores que marcaron aspectos importantes de la presente investigación. Uno de ellos es el estudio de Desarrollo de Adultos de McLean desarrollado por Zanarini y colaboradores y publicado en el año 2005, el cual es un referente en la historia de investigación del trastorno Borderline de la personalidad porque es la primera investigación esponsorizada por el Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos, en estudiar el desarrollo del Trastorno durante un periodo de seis años, y tiene el especial valor de ser el primer estudio en hacer un seguimiento tan largo del mismo, lo que al ampliar el marco temporal de observación, permitió ganar una mejor comprensión de cómo era la evolución del trastorno. Posteriormente, en un afán de conocer aún más sobre el curso de evolución del trastorno, se amplía la extensión temporal de estudio alargando el mismo estudio de McLean hasta los 10 años (a cargo de este trabajo están Zanarini y colaboradores y fue publicado en el año 2007).

De la primera investigación se extrae que hay dos grupos de síntomas con un comportamiento diferente en cuanto a tasa de remisión, diferenciándose un grupo de síntomas agudos y un grupo de síntomas temperamentales,  y en el segundo estudio, al extender el periodo de observación a 10 años, se confirma este hallazgo y se establece más claramente cuál es el comportamiento a largo plazo de ambos grupos. De tales investigaciones, el presente estudio toma la muestra de pacientes (los mismos del estudio inicial del Hospital de McLean) y también extraen el criterio de división utilizado para establecer, a partir de las mediciones recabadas con las herramientas de diagnóstico de Trastorno Límite, cuáles eran los síntomas agudos y cuáles los temperamentales (el criterio eran las medias diferenciales de la tasa de remisión identificadas en el segundo estudio predecesor de 10 años de duración).

Descripción de la muestra, instrumentos de medición

La muestra del presente trabajo, se componía de 362 pacientes del hospital McLean de los cuales 290 habían diagnosticados con Trastorno Borderline y 72 con otros trastornos. Estaban en edades comprendidas entre 18 y 35 con inteligencia normal (coeficiente intelectual por encima de la línea divisoria entre normalidad y retardo mental), un 77% mujeres y 87% caucásicos, todos con un dominio fluido del inglés y sin historial de esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno bipolar o condiciones orgánicas que conllevaran a presentar síntomas psiquiátricos. El nivel socioeconómico promedio era de 3,3 (Desviación Standard de 1.5) siendo 1 el nivel más alto y 5 el más bajo, y el puntaje de la evaluación de funcionamiento global según la escala GAF era de 39.8 (Desviación Standard: 7.8) indicando un mal funcionamiento en muchas esferas de la vida, tales como trabajo/escuela, relaciones familiares, juicio, pensamiento o estado de ánimo.  Todas las entrevistas orientadas a diagnóstico y evaluación de patologías de la personalidad y otras variables, fueron realizadas por profesionales de la clínica a nivel de estudios de master y bajo consentimiento informado de los pacientes.

Al inicio del estudio, haciendo uso de las herramientas de diagnóstico DIB-R (entrevista de diagnóstico de trastorno borderline de la personalidad revisada) y de la Entrevista de Diagnóstico para Trastornos de Personalidad del DSM -III-R la cual evalúa todos los trastornos de personalidad contemplados en el manual, los evaluadores diagnostican a toda la muestra de pacientes dividiéndolos en un grupo con Trastorno Límite y otro bajo la etiqueta de Otros Trastornos. Luego, vuelven a evaluar a la misma población con los mismos instrumentos a los 2, 4, 6, 8 y 10 años y dividen los síntomas medidos, en un grupo de síntomas agudos y otro de síntomas temperamentales, en base a diferentes tasas de cambios en la media. También les administran el Inventario de los Cinco Factores NEO en las mismas ocasiones en que evaluaban con las otras dos herramientas de Diagnóstico. Aclaran que utilizaron dos herramientas para diagnosticar trastornos de personalidad, dado que la del DSM-III complementaba a la DIB-R, evaluando dos dimensiones no contempladas por esta última, a saber: inestabilidad afectiva y problemas de identidad.

Análisis estadístico: diferentes análisis según diferentes hipótesis

Para analizar estadísticamente los datos, calculan las correlaciones parciales entre los factores de la personalidad y los grupos de síntomas agudos y los temperamentales, buscando encontrar cuál era el grado específico de relación de cada factor con cada grupo de síntomas, respondiendo con esto a la primera hipótesis planteada que indicaba que altos niveles de Neuroticismo y bajos de Extraversión mostrarían correlación significativa con los síntomas temperamentales mientras que los síntomas agudos tendrían correlación significativa con bajos niveles de Amabilidad y Responsabilidad.

Con respecto a la hipótesis de que los síntomas agudos y los temperamentales estarían relacionados entre sí dinámicamente a través del tiempo, el método estadístico que encuentran más adecuado para probar este tipo de relación es la Técnica de Referencias Cruzadas (Corss Lagged Path Model) modelo que se suele utilizar con bastante frecuencia en el análisis de datos producto de las mediciones tomadas en una misma muestra de sujetos  varias veces a lo largo del tiempo (como por ejemplo en diseños longitudinales), para recolectar evidencia sobre la dirección de la relación entre variables y estimar la fuerza de los efectos  que cada variable tiene sobre la otra medidas cada una de ellas en momentos diferentes (no se enfoca en hallar la correlación entre X y Y en el mismo momento sino que calcula la correlación entre X medida en el momento 1, y Y medida en el momento 2, con intervalos de tiempo entre la medición de cada variable).

Adecuación de la Técnica de Referencias Cruzadas para responder a la pregunta de investigación

La aplicación de este modelo para el análisis de los datos de esta investigación, cobra sentido tomando en cuenta que la argumentación teórica expuesta sugiere que los síntomas temperamentales experimentados en un momento 1, predisponen al individuo a padecer síntomas agudos en un momento 2, y luego éstos, pueden ocasionar una exacerbación de los temperamentales tras otro intervalo de tiempo, siendo entonces el modelo de referencias cruzadas adecuado para medir la hipótesis que interesa a los autores dado permite incluir varios momentos u “olas” de mediciones en los cálculos y también calcular relaciones entre variables medidas en “olas” o momentos diferentes.

Dicho en otras palabras, la técnica de referencias cruzadas permite no sólo medir la estabilidad de los grupos de síntomas a través del tiempo calculando la correlación entre las puntuaciones obtenidas en el grupo de síntomas agudos en un primer momento y su puntuación luego de dejar pasar un intervalo de tiempo de dos años, sino que también permite calcular el grado de relación entre el grupo de síntomas temperamentales medidos en un momento 1 y los síntomas agudos experimentados por el mismo sujeto luego de un intervalo de dos años y entre éstos y los síntomas temperamentales medidos dejando pasar otro intervalo de dos años; en el caso de encontrar correlaciones significativas entre las mediciones de los diferentes grupos de síntomas medidos en momentos distintos, podría inferirse que, tal como indica la hipótesis de los autores, cambios en la intensidad en la que un sujeto experimenta síntomas temperamentales, conlleva a cambios en la intensidad de los síntomas agudos en un momento posterior, y éstos cambios en la intensidad de los síntomas agudos conlleva a cambios en la intensidad de los síntomas temperamentales medidos en otro momento.

Resultados

Los resultados del análisis apoyan la hipótesis de la existencia de una relación dinámica en el tiempo entre los síntomas temperamentales y los síntomas agudos, indicando que cambios en los síntomas temperamentales conllevaban cambios en la próxima medición de los síntomas agudos, y cambios en éstos conllevaban también cambios en la próxima medición de los síntomas temperamentales. Por otra parte en cuanto a la relación entre los factores de personalidad y los grupos de síntomas, los resultados apoyan parcialmente la hipótesis sobre este particular, indicando la existencia de una relación significativa entre síntomas temperamentales y altos niveles de Neuroticismo mientras que los síntomas agudos se relacionaban de manera significativa con bajos niveles de Amabilidad, existiendo una asociación débil entre bajos niveles de Extraversión y síntomas temperamentales y bajos niveles de Responsabilidad y síntomas agudos.  

Discusión de los resultados: explicación de lo encontrado, vinculación con la teoría

En el apartado de discusión, los autores pasan a señalar el valor teórico y práctico de sus hallazgos relacionándolos no solo con la teoría existente sino también indicando los caminos que debería seguir la investigación futura. De esta manera indican que los resultados del estudio permiten apoyar la validez de distinción entre síntomas temperamentales y agudos del trastorno. Dadas las relaciones diferenciales existentes entre cada grupo de síntomas y factores de la personalidad, el criterio de distinción entre ambos se amplía, pudiendo diferenciarse no sólo por la tasa de remisión sino también por su vinculación con diferentes factores de la personalidad.

El valor de este nuevo criterio de diferenciación, es que es apoya la posibilidad de comenzar a construir teorías explicativas sobre la etiología de cada grupo de síntomas y que también puede ser utilizado como puente de conexión entre la investigación sobre el trastorno y la investigación sobre personalidad y emociones. Además también indican que aunque los grupos de síntomas mostraban cambios en el tiempo (los agudos tendiendo a remitir más rápido que los temperamentales), los individuos con el trastorno mostraban a lo largo del tiempo, estabilidad en la posición que ocupaban con respecto al grupo de sujetos medidos en sus puntuaciones en los síntomas agudos y los temperamentales. Es decir, aquellos sujetos que en un primer momento presentaban, por ejemplo, un peor diagnóstico (medido por las puntuaciones obtenidas tanto en los síntomas agudos como en los temperamentales) con respecto al resto del grupo, solían mantener en el tiempo la misma posición relativa con respecto al grupo, aun cuando a nivel individual, haya habido cambios en las puntuaciones obtenidas en los síntomas a través del tiempo y se encontraran diferencias en las velocidades de remisión de los mismos.

Además de esto, se extrae evidencia de que los síntomas agudos y los temperamentales están conectados a lo largo del tiempo influyendo unos sobre otros de manera recíproca, siendo estos efectos sólo visibles cuando eran evaluados luego de transcurrir un intervalo de tiempo lo suficientemente amplio como el utilizado por los investigadores (2 años), hallazgo que demuestra la importancia de incluir la dimensión de temporalidad en la comprensión y descripción del trastorno.

Adicionalmente, los resultados indican que los síntomas temperamentales están relacionados con una tendencia más global a experimentar altos niveles a afecto negativo, característica análoga al concepto de “temperamento hiperbólico” acuñado por Zanarini, que denota una predisposición al malestar emocional que también hace a la persona más vulnerable a desarrollar patrones cognitivos que refuerzan sus problemas emocionales, tales como por ejemplo un auto- concepto negativo, afectando también el plano interpersonal, dado que por las mismas dificultades emocionales las personas con el trastorno pueden “asfixiar” las relaciones que tienen con otras personas provocando rupturas relacionales que a su vez refuerzan los patrones cognitivos tendientes a percibirse a sí mismo de manera negativa y a los demás como personas abandonantes o abusivas, aumentando nuevamente la probabilidad de ruptura de las relaciones a posteriori.

A toda esta cadena de actitudes y consecuencias que se van retroalimentando, se suma el hecho de que este temperamento hiperbólico también puede predisponer al sujeto a rupturas relacionales o caos familiar, generando entonces entornos sociales difíciles que coartan las capacidades de la persona de desarrollar estrategias efectivas de afrontamiento que podrían modular su predisposición temperamental, utilizando por el contrario, estrategias de afrontamiento poco efectivas y que pueden resultar dañinas para sí mismos y para sus relaciones, siendo esta última consecuencia de mucho interés dada la importancia vital que tiene las relaciones interpersonales positivas (tanto con el terapeuta como con otras figuras significativas) como catalizadores de la evolución terapéutica de las personas con este trastorno.

La última parte de la explicación de los resultados del estudio, los autores evalúan el impacto de los mismos sobre los métodos tradicionales de evaluación y clasificación del trastorno Borderline y de los trastornos de personalidad en general, indicando que esta nueva y ahora mejor sustentada manera de comprender el trastorno Límite, en función de síntomas temperamentales más estables en el tiempo y síntomas agudos más cambiantes, podría también servir para ampliar la manera de entender y definir otros trastornos de la personalidad.

Limitaciones del estudio: caminos a seguir por la investigación en el futuro

Por último señalan las limitaciones del estudio, señalando por una parte la operacionalización de los factores de la personalidad, donde sugieren la posible utilidad de usar el cuestionario original de los Cinco Factores en próximas investigaciones y no el abreviado tal como lo hicieron ellos, y por otra con la posible confusión que podría genera la utilización del término temperamental y el de temperamento hiperbólico para caracterizar a un grupo de síntomas del trastorno Borderline, teniendo en cuenta que en general el concepto temperamento tiene una acepción más biológica que tiene que ver con tendencias muy marcadas desde el momento de nacer que son precursoras de los rasgos de personalidad; los autores no proponen una solución a esta posible ambigüedad pero resaltan las diferencias entre ambos conceptos dejando muy claro que se trata de dos cosas distintas pero que reconocen que puede generar cierta confusión.

Posteriormente señalan la necesidad de utilizar en investigaciones futuras, metodologías que permitan realizar interpretaciones de causalidad dado que esto clarificaría en gran medida la comprensión de la relación de influencia mutua entre ambos grupos de síntomas (y por ende poder realizar afirmaciones del tipo: los síntomas agudos causan una exacerbación en los síntomas temperamentales a posteriori, lo que daría mayor fuerza al modelo como esquema explicativo del funcionamiento del trastorno) y también sobre la utilidad de estudiar los antecedentes de los síntomas agudos y los temperamentales, indicando que el estudio de los factores de la personalidad que aparecieron en este estudio como relacionados significativamente con los grupos de síntomas, a saber: Neuroticismo y Amabilidad, podría ser un buen comienzo, sobre todo considerando la existencia de hallazgos en investigaciones anteriores que han indicado que cambios en los rasgos de personalidad conllevaban a rasgos en los síntomas del trastorno, más cambios en éstos no conllevaban cambios en los rasgos de personalidad.

Podría ser interesante para futuras investigaciones buscar dilucidar bien cómo es el funcionamiento del trastorno tomando en cuenta la posible complementariedad entre dichos resultados y los de la presente investigación que demuestra la existencia de una relación dinámica a través del tiempo entre síntomas temperamentales y agudos.

Como conclusión plantean que los resultados de este estudio constituyen una evidencia más a favor de la utilidad de describir los síntomas del trastorno no sólo en base a su contenido sino tomando en cuenta un criterio temporal, indicando además que el hecho de poder distinguir entre síntomas agudos y síntomas temperamentales en base al grado de relación con los factores de la personalidad normal podría tener importantes implicaciones a nivel de tratamiento terapéutico sugiriendo la investigación en el tema debería continuar por estos derroteros. Asimismo, poder generar modelos híbridos de comprensión de los trastornos de personalidad deberían considerarse en el proceso de articulación de modelos nosológicos de patologías de la personalidad.

Relevancia de la investigación de Hopwood et al. Aportes al estado del conocimiento sobre el Trastorno, impacto sobre la comprensión del mismo y sobre el avance hacia la construcción de un modelo explicativo

 

La importancia de esta investigación, reside sobre todo en su repercusión en la forma de comprender y describir el Trastorno Límite de la Personalidad; es de interés recordar que tanto el concepto de personalidad como los diferentes trastornos, son construcciones que se han elaborado con la pretensión de organizar un cúmulo de conductas observables en entidades separadas y fácilmente diferenciables unas de otras, mediante la identificación de elementos comunes subyacentes y con la ayuda de métodos y criterios estadísticos que han ido cambiando a lo largo del tiempo.

 

La agudeza intelectual y la minuciosidad metodológica de varios investigadores sumados al tino que han tenido al utilizar diseños de estudios longitudinales  –muy apropiados ya que proveen un marco temporal lo suficientemente amplio como para poder visualizar el comportamiento y evolución del trastorno Límite de la personalidad- y la perseverancia evidente en el esfuerzo de trabajo continuo que implica el realizar investigaciones longitudinales cada vez de más larga duración, han permitido enriquecer el modo de observar y de esta manera poder aumentar el nivel de detalle de lo observado viendo la heterogeneidad de un constructo logrando una mayor definición, distinguiendo de esta manera entre un grupo de síntomas agudos de más rápida remisión y otros de síntomas temperamentales de remisión más lenta y que se relacionan diferencialmente con los factores utilizados para caracterizar la personalidad normal. 

 

El hecho de que varias evidencias empíricas apoyen la validez que tiene distinguir clínicamente entre ambos grupos de síntomas, sugiere con bastante fuerza que esa manera de describir y por tanto de comprender al trastorno puede ser certera, lo que a su vez amplía y perfecciona el marco o guía mediante el cual un clínico puede aproximarse al fenómeno, siendo capaz de observar no sólo un puñado de síntomas, sino dos grupos de síntomas de los cuales unos son centrales y otros más dependientes de situaciones estresantes externas, que se comportan de una manera específica en el tiempo e interactúan entre sí también a lo largo del tiempo, siendo entonces capaz de comprender mejor lo que observa, anticiparse al posible camino que seguirá la evolución del trastorno y sus posibles consecuencias, y reenfocar el objetivo del tratamiento terapéutico.

 

En este punto particular, tal y como han observado Zanarini et al (2007) el valor terapéutico de este modo de comprensión es que permite ampliar el foco terapéutico al arrojar luz sobre la importancia no sólo de dirigirse a tratar los síntomas agudos que suelen ser los que más ocasionan la hospitalización, sino también de dirigirse a los síntomas más temperamentales, sobre todo tomando en cuenta que los cambios en éstos aparentemente aumentan las probabilidades de que el paciente en un momento posterior de su vida (no necesariamente de manera inmediata) experimente síntomas agudos nuevamente y con mayor intensidad, dado que el temperamento hiperbólico ha generado un caldo de cultivo para que el sujeto se vea a sí mismo envuelto en “atolladeros” emocionales que no sabe manejar y que van mermando a largo plazo su estado de bienestar resultando en intentos poco adaptativos de lidiar con el malestar, que son los denominados síntomas agudos y que luego el padecimiento de éstos exacerba la intensidad de los rasgos temperamentales.

 

Por otra parte, el hecho de que varias evidencias empíricas apoyen la validez que tiene distinguir clínicamente entre ambos grupos de síntomas, sugiere que las líneas de investigación que se están siguiendo para comprender el funcionamiento del trastorno van por el camino adecuado,  lo que es reconfortante desde el punto de vista clínico al aumentar las posibilidades de llegar a una teoría lo suficientemente comprehensiva del trastorno y también impactar sobre la generación de sistemas de clasificación diagnostica cada vez más refinados y válidos.

 

En este último logro en particular, la metodología de estudio longitudinal con extensión de 10 años, ha jugado  un papel muy importante en la investigación del trastorno Límite, dado que ha provisto de un marco temporal lo suficientemente amplio como para poder visualizar el comportamiento y evolución del trastorno evidentemente mucho más de lo que permitiría un estudio trasversal o incluso algún estudio longitudinal de duración más corta.

 

En este sentido tal y como señalaba Gunderson (2009), sólo un enfoque longitudinal y con foco en lo interpersonal, permite estudiar adecuadamente un trastorno como el Borderline, dado que la expresión de los síntomas más graves suelen depender mucho de eventos en la vida del sujeto que disparan su manifestación, con lo cual una aproximación en exceso transversal puede llevar al error de subdiagnosticar si observa al sujeto en un momento de su vida relativamente tranquilo o donde las secuelas de su predisposición hiperbólica al malestar, rabia y sufrimiento no son aun evidentes dado que no ha estado recientemente expuesto a una circunstancia vital que ayude a disparar su manifestación.

 

Además de ello, la importancia de los resultados de este estudio es que puede contribuir a una ampliación de los sistemas de clasificación habitualmente usados en clínica basados en un sistema categorial; la idea de que el trastorno se compone de síntomas estables en el tiempo que además correlacionan significativamente con rasgos que se han utilizado para generar una teoría amplia de la personalidad tal como la de Los Cinco Factores, (que propone que el constructo personalidad se compone de cinco factores), guarda cierto parecido con la posibilidad ya señalada por algunos autores previamente de concebir a los trastornos de personalidad como variantes extremas de los rasgos que describen a la personalidad “normal”.

 

Si bien no se ha encontrado en la literatura reciente evidencias suficientes que apunten hacia una necesidad de desmontar los sistemas categoriales de diagnóstico y sustituirlos por otros, evidencias como las halladas en el presente estudio actúan como señales que indican que sistemas aún más complejos de comprensión y clasificación que contemplen tanto criterios de contenido como criterios temporales, pueden ser necesarios y muy útiles clínicamente.

 

Mirando en retrospectiva, resulta interesante pensar en los cambios que se han ido dando en el constructo del Trastorno Límite de la Personalidad, muy bien resumidos por Gunderson en su Guía Clínica del Trastorno Límite de la Personalidad (2007), donde relata cómo se fue pasando de concepciones exclusivamente intrapsíquicas a concepciones más observables y medibles que fueran más fácilmente utilizables en el ámbito hospitalario y constituyeran la base de partida para la configuración de tratamientos farmacológicos, impactando de esta manera el ejercicio clínico.

 

Estudios como el desarrollado por Hopwood y colaboradores,  son la representación de los esfuerzos que se siguen haciendo con el objetivo de seguir afinando la comprensión que se tiene sobre el Trastorno, lo que tiene mucho valor dado que constituye un paso más, en avances en la comprensión de las características y etiología, lo que puede derivar en el desarrollo del tratamiento y articulación de medidas preventivas; en otras palabras, todo intento por sustentar de manera empírica y rigurosa el conocimiento que se va adquiriendo en el terreno clínica es de apreciar, dado que contribuye a la construcción de sistemas de comprensión más válidos y de tratamientos mejores, y este estudio es uno de estos valiosos intentos.