Trauma infantil y funcionamiento psicológico en el momento presente en adultos con trastorno por ansiedad social [Kuo y col., 2011]

Publicado en la revista nº044

Autor: López-Palop, Beatriz

"Childhood trauma and current psychological functioning in adults with social anxiety disorder". Janice R. Kuo, Philippe R. Golding, Kelly Werner, Richard G. Heimberg, James J. Gross. Journal of Anxiety Disorders 25 (2011), 467-473

Los autores del artículo reseñado plantean este estudio con el objetivo de conocer en mayor profundidad la relación entre los distintos tipos de trauma en la infancia y los síntomas que en el adulto conforman el trastorno de ansiedad social, también conocido como fobia social.

1.    Introducción

El artículo comienza hablando del trastorno de ansiedad social, que supone un trastorno común y perturbador, caracterizado por un temor persistente a situaciones sociales o actuaciones en público por temor a que resulten embarazosas, humillantes, o por el miedo a sentirse evaluado por personas desconocidas. El trastorno está asociado con un alto nivel de estrés y una disfunción en el ámbito social y laboral, siendo frecuente que coexista con el trastorno por depresión mayor, abuso de sustancias, otros trastornos de ansiedad e incluso ideas de suicidio.

Los autores explican que los modelos etiológicos actuales del trastorno de ansiedad social sugieren que el desarrollo del mismo es el resultado de una vulnerabilidad biológica junto con experiencias sociales tempranas negativas. Existen estudios previos en familias que demuestran una fuerte relación entre ansiedad social en padres e hijos, y estudios de personalidad señalan la relación entre rasgos de personalidad de tipo inhibido en la infancia y el desarrollo de ansiedad social en el período adolescente. Dentro del factor ambiental, las experiencias de aprendizaje social han sido consideradas clave para explicar el desarrollo del trastorno, por lo que han recibido mucha atención a nivel empírico. Otros estudios de tipo pronóstico han encontrado que la sobreprotección parental, el rechazo y la falta de afecto están asociados con el trastorno de ansiedad social en niños.

Dentro de los factores relacionados con las experiencias sociales tempranas, los autores subrayan el trauma en la infancia, y plantean que a pesar de la extensa evidencia empírica que indica la relación entre experiencias traumáticas en la infancia y el posterior desarrollo del trastorno de ansiedad social, poco se sabe sobre cómo ese trauma infantil tiene su impacto en el funcionamiento clínico del adulto con dicho trastorno. El propósito del presente estudio pretende contribuir a rellenar estas lagunas.

1.1. El papel del trauma infantil temprano en el desarrollo del trastorno de ansiedad social

Haciendo una revisión de los datos existentes, los autores revelan estudios que muestran cómo el maltrato emocional parental hacia los niños (insultos, palabrotas, denigraciones y agresiones verbales) y la negligencia emocional (deprivación emocional o carencia de sentimientos especiales y amorosos, o la ausencia de un clima de apoyo) pueden ser importantes factores en el desarrollo del trastorno de ansiedad social. Por ejemplo, en una muestra no clínica, mujeres con altos índices de ansiedad social informaban de haber tenido un significativo rechazo parental, así como una disciplina férrea paterna, en comparación con mujeres con bajos niveles de ansiedad social. En otro estudio, Lieb. y col. encontraron que el rechazo parental estaba asociado con ansiedad social en una muestra de adolescentes.

Muestran otros estudios de adultos con trastorno de ansiedad social, donde los pacientes informaban de experiencias infantiles relacionadas con maltrato emocional y/o negligencia u abandono; se percibía a los padres como habiendo usado la vergüenza como método de disciplina o se describía a los padres como rechazantes y con falta de afecto.

No obstante, los autores encuentran algunas limitaciones en los estudios debido en algunos casos al pequeño tamaño de las muestras empleadas, y en otros ala ausencia de grupo control.

Los autores revisan también los estudios que ponen en relación el trastorno de ansiedad social con una historia de abuso sexual en la infancia. En principio ambas variables parecían estar relacionadas, habiendo índices más altos del trastorno en adultos con historia de abuso sexual; sin embargo, cuando la ansiedad familiar estaba controlada, el abuso sexual infantil sólo precedía a un diagnóstico de ansiedad social en un nivel de tendencia, sugiriendo de esta manera que existen otros factores que median entre el abuso y el desarrollo del trastorno.

1.2. Correlaciones psicológicas del trauma temprano infantil

El planteamiento de los autores es que puesto que existen diferencias en relación a la exposición al trauma infantil entre individuos con trastorno de ansiedad social e individuos sanos, una cuestión importante sería comprobar si esas experiencias adversas correlacionan con uno o más aspectos del funcionamiento psicológico negativo en dicho trastorno. En muestras no clínicas, estudios anteriores demuestran relaciones entre una historia de trauma infantil y un elevado número de experiencias negativas en el adulto, tales como altos niveles de depresión, ansiedad, abuso de sustancias, comportamientos suicidas así como problemas emocionales y conductuales.

Otros estudios más recientes han evaluado si las distintas formas de trauma en la infancia están asociadas con problemas específicos en la edad adulta. En una muestra de mujeres jóvenes, el abuso físico estaba relacionado con una intensa hostilidad hacia los otros y el abuso sexual se relacionaba con disfunciones en el comportamiento sexual (por ej. meterse en problemas debido al comportamiento sexual, controlar a los otros mediante el sexo). En contraste, el maltrato emocional estaba relacionado con baja autoestima. En otro estudio diferente, las mujeres que referían una historia de negligencia emocional, declararon un mayor número de problemas en distintas áreas -estilo de apego adulto, ansiedad, depresión, somatizaciones, paranoias- que aquellas que referían una historia de maltrato físico. Briere y Runtz (1988) encontraron que el maltrato emocional materno estaba relacionado con susceptibilidad interpersonal y disociación, mientras que el maltrato emocional paterno se relacionaba con ansiedad, depresión, susceptibilidad interpersonal y disociación. Gibb y sus colegas encontraron que el maltrato emocional en la infancia está más estrechamente relacionado con el diagnóstico de depresión o de ansiedad social que el abuso físico o sexual.

Los autores consideran que a pesar de la amplia evidencia de las relaciones entre los distintos tipos de abuso y varios síntomas clínicos en adultos, pocos estudios han extendido esta línea de investigación en el trastorno de ansiedad social. Simon y col. (2009) han examinado recientemente la relación entre varios tipos de trauma infantil y la intensidad de la ansiedad social, la intensidad global de los síntomas, grado de discapacidad, resiliencia y calidad de vida en una muestra de adultos con el trastorno. Encuentran que una historia de maltrato emocional en la infancia o negligencia está asociado con una mayor severidad del trastorno y una mayor intensidad de los síntomas en general; la negligencia emocional se relaciona también con una menor resiliencia. El abuso sexual infantil estaba relacionado con un mayor grado de discapacidad, mientras que la negligencia o el abuso físico no se relacionaban con ninguna de estas variables psicológicas.

Todos estos hallazgos indican cierta especificidad en la relación entre los subtipos de trauma infantil y las disfunciones de funcionamiento en el trastorno de ansiedad social. No obstante, los autores objetan que sigue siendo desconocido si los subtipos de trauma en la infancia podrían estar asociados de manera diferenciada con síntomas clínicos específicos (depresión, ansiedad, autoestima). Dada la evidencia de que los individuos con dicho trastorno y con una historia de trauma infantil obtienen pobres resultados en el tratamiento, este conocimiento podría ser útil para el desarrollo de intervenciones que obtengan los máximos beneficios.

1.3. El presente estudio

Los autores plantean este estudio para abordar dos metas; por un lado, comparar diferencias en la frecuencia (con qué frecuencia ocurría un evento) y la tasa (con qué porcentaje de tiempo ocurría un evento) de las diferentes formas de trauma infantil - abuso sexual, abuso físico, negligencia física, maltrato emocional y negligencia emocional- en una amplia muestra de individuos con trastorno de ansiedad social comparados con un grupo control. Esto abordaría las limitaciones en la actual literatura basadas en muestras clínicas pequeñas y la ausencia de grupo control. La segunda meta, sería la de seguir aportando datos en la línea de los últimos hallazgos, que vinculan subtipos de trauma infantil y disfunciones en el funcionamiento de individuos con trastorno de ansiedad social, examinando las relaciones entre las distintas formas de trauma en la infancia y los síntomas clínicos específicos en el adulto (ansiedad, depresión, autoestima).

Los autores sostienen la hipótesis de que, en comparación con el grupo control, los individuos con el trastorno deberían tener una frecuencia más alta y mayores tasas de maltrato emocional infantil, negligencia emocional, abuso sexual, abuso físico y negligencia física. En la línea de investigaciones anteriores, los autores esperan obtener que una mayor frecuencia de maltrato y negligencia emocional en la muestra de individuos con el trastorno se relacionará con una mayor intensidad en la actual ansiedad social. Por otro lado, haciendo uso de la información obtenida en muestras no clínicas, también predicen que una mayor frecuencia de maltrato emocional y negligencia -no así de abuso sexual, abuso o negligencia física- estarán relacionados con mayores niveles de ansiedad, depresión y una autoestima más baja dentro del grupo de individuos con el trastorno.         

2. El método

2.1. Participantes

Los participantes seleccionados para el estudio formaban parte de dos estudios más grandes sobre resonancia cerebral, que evaluaba los mecanismos subyacentes al comportamiento cognitivo y el tratamiento basado en mindfulness para personas con trastorno de ansiedad social. Incluía a 102 individuos (53 mujeres) que cumplían criterios según el DSM-IV-TR para un primer diagnóstico de ansiedad social generalizada y 30 sujetos control (15 mujeres) sin ninguna historia de trastorno psiquiátrico según el DSM- IV y que fueron evaluados mediante la entrevista estructurada para trastornos de ansiedad ADIS-IV-L (Dinardo, Browm y Barlow, 1994).

Fueron excluidos del estudio aquellos participantes que actualmente estuvieran tomando algún tipo de medicación psiquiátrica o que tuvieran cualquier historia de trastorno neurológico o cardiovascular. Los individuos con trastorno de ansiedad social fueron también excluidos si cumplían criterios para algún otro trastorno del eje I según el DSM-IV aparte del trastorno de ansiedad generalizada, agorafobia o fobias específicas (evaluados mediante el ADIS-IV-L).

2.2. Medidas

A los participantes se les administró la versión abreviada del Cuestionario sobre Trauma Infantil (CTQ-SF), que consta de 28 ítems y que evalúa cinco formas específicas de trauma infantil: abuso sexual, maltrato físico, negligencia física, maltrato psicológico y negligencia emocional.

Tuvieron que completar también distintos cuestionarios que evaluaban síntomas clínicos en distintas áreas: intensidad de la ansiedad social (SIAS: Escala de ansiedad en interacciones sociales), ansiedad (STAI-T), síntomas depresivos (BDI-II) y autoestima (RSES: Escala de Rosenberg sobre autoestima).

2.3. Procedimiento

Los participantes fueron reclutados a través de un listado web comunitario y a través de derivaciones desde clínicas de salud mental locales. Después de una entrevista telefónica previa para seleccionar a los candidatos idóneos, se administró a los potenciales participantes el ADIS-IV-L con el objetivo de determinar el estado diagnóstico.

3. Resultados

3.1. Análisis preliminares

Los análisis preliminares tenían como objetivo evaluar (1) si había diferencias demográficas entre individuos con fobia social y el grupo control, (2) las relaciones entre las variables de trauma infantil, (3) las relaciones entre las variables demográficas y las variables de trauma infantil, (4) las relaciones entre las variables de síntomas clínicos, y (5) las diferencias entre grupos en las variables de síntomas clínicos.

3.1.1. Variables demográficas

En relación a las variables demográficas, los autores no encontraron diferencias significativas entre grupos en relación a la edad o al nivel educativo, si bien hubo datos de 8 participantes que se perdieron en relación al nivel educativo. El género de los participantes no fue una diferencia significativa entre ambos grupos.

3.1.2. Relaciones entre los tipos de trauma infantil

Dentro del grupo con trastorno de ansiedad social, las 5 subescalas de trauma infantil (abuso sexual, abuso físico, negligencia física, maltrato emocional y negligencia emocional) fueron significativa y positivamente asociadas con cada una de las otras, con la excepción de las correlaciones entre abuso sexual y negligencia o maltrato emocional. Dentro del grupo control, sólo el maltrato emocional y la negligencia emocional fueron significativa y positivamente relacionadas.

3.1.3. Relaciones entre las variables demográficas y los tipos de trauma infantil

La edad fue significativa y positivamente relacionada con el abuso sexual infantil dentro del grupo control; dentro del grupo de individuos con trastorno de ansiedad social, la edad fue significativa y positivamente asociada con maltrato y negligencia emocional. El test Mann-Whitney, empleado en el análisis de datos, indicó que los hombres tenían mayores historias de abuso físico en la infancia que las mujeres sólo en el grupo de individuos con el trastorno. Otras comparaciones no fueron significativas.

3.1.4. Relaciones entre las variables clínicas

Las asociaciones entre las variables clínicas (ansiedad social, ansiedad rasgo, depresión y autoestima) fueron moderadas para ambos grupos.

3.1.5. Diferencias en las variables clínicas entre ambos grupos

Comparando el grupo de individuos con trastorno de ansiedad social y el grupo control en relación a las variables clínicas -ansiedad social, ansiedad rasgo, depresión y autoestima- se encontraron diferencias significativas entre grupos en todas las variables.

3.2. Diferencias en trauma infantil entre pacientes con fobia social y grupo control

El test Mann-Whitney demostró que, comparado con el grupo control, individuos con fobia social informaron de una mayor frecuencia de maltrato emocional, negligencia emocional y trauma infantil total. Hubo una tendencia hacia un mayor abuso sexual infantil en el grupo con fobia social. No hubo diferencias significativas entre ambos grupos en relación al abuso físico infantil o negligencia.

En congruencia con estudios anteriores, los resultados muestran cómo individuos con fobia social tienen mayores índices de maltrato emocional y negligencia emocional infantil. No hubo diferencias significativas entre grupos en los índices de abuso sexual, abuso físico o negligencia física en la infancia.

3.3. Relaciones entre los tipos de trauma infantil y los síntomas clínicos en adultos con fobia social

Dentro de la muestra de fobia social, los autores encuentran que el maltrato y la negligencia emocional infantil correlacionan positivamente con la actual ansiedad social y ansiedad rasgo, y negativamente con autoestima; la negligencia emocional también correlaciona positivamente con depresión.

El abuso sexual y físico o la negligencia física no correlacionan con ninguna de estas variables. Debido a las relaciones significativas entre la edad y el maltrato/negligencia emocional encontradas en su análisis preliminar, los autores examinan si esas relaciones significativas permanecen al controlar la variable edad, encontrando los mismos resultados.

Con el fin de una evaluación más exhaustiva, se plantean si los patrones de resultados observados podrían estar sesgados por el afecto depresivo; para subsanar esto, realizaron correlaciones parciales entre abuso y negligencia infantil con ansiedad social, ansiedad rasgo y autoestima, controlando los niveles de depresión. Los resultados no cambiaron, con la excepción de que la relación entre negligencia emocional infantil y ansiedad social dejó de ser significativa.

4. Conclusiones

Los autores concluyen el estudio indicando que los individuos con trastorno de ansiedad social informan de una mayor incidencia de trauma infantil, específicamente maltrato emocional y negligencia emocional, en comparación con el grupo control. Además demuestran cómo el maltrato y la negligencia emocional infantil están asociados con la ansiedad social actual, ansiedad rasgo, depresión (en negligencia sólo) y autoestima en individuos con trastorno de ansiedad social.

Estos resultados son consistentes con estudios anteriores que informan de la existencia de mayor rechazo, menor calidez emocional y un incremento en el uso de la vergüenza en padres de individuos con dicho trastorno.

A diferencia de informes previos, los autores no observan una mayor frecuencia en los índices de abuso sexual en adultos con trastorno de ansiedad social (aunque haya una tendencia hacia diferencias en la frecuencia).

Explican esta discrepancia en función de las diferencias en las muestras empleadas en los estudios. Su estudio se basa en el examen de adultos con trastorno de ansiedad generalizada; excluyen participantes con medicación o aquellos que cumplen criterios para otros diagnósticos con comorbilidad, y además es posible que los participantes empleados en su estudio tuvieran un nivel de funcionamiento más elevado (en base a los niveles de educación informados). Además, presentan como hallazgo notable el hecho de que todos los participantes de su estudio menos uno del grupo control, se encontraban en el límite de la negligencia física, lo cual es sustancialmente más elevado que otros índices anteriores aportados.

También explican sus resultados no significativos en relación al abuso sexual y físico debido a que la muestra empleada en su estudio presentaba un funcionamiento más alto en el trastorno de ansiedad social, así como un funcionamiento más bajo en el grupo control.

Los autores también plantean que los métodos de evaluación empleados hayan podido influir en la diferencia de resultados. Otros estudios (Bandelow et al. 2004) utilizaron entrevistas semiestructuradas, mientras que su estudio está basado en autoinformes (CTQ); el formato de entrevista es capaz de una mayor especificidad, mientras que los autoinformes se basan en cuestiones más globales. No obstante, no queda claro si los pacientes con trastorno de ansiedad social referirían más información infantil adversa en un autoinforme que en un formato de entrevista.

El estudio confirma los resultados obtenidos por Simon y col. (2009), que ponían en relación el maltrato emocional infantil y la negligencia con una mayor severidad en la ansiedad social dentro de adultos con fobia social. También se amplían estudios anteriores, ya que los autores encuentran cómo estos dos tipos de trauma se relacionan también con otras disfunciones clínicas en el adulto, específicamente una mayor ansiedad rasgo, mayor depresión así como una autoestima más baja.

Los autores defienden que estos resultados son en general congruentes con la literatura existente, que sostiene que el maltrato y la negligencia emocional estarían asociados con síntomas "internalizantes" (ansiedad, depresión, inhibición, quejas somáticas), mientras que el abuso sexual y el físico estarían más centrados en síntomas de tipo "externalizante" (problemas de conducta, agresividad, abuso de sustancias, hiperactividad).

 

Existe en la actualidad una literatura emergente que busca identificar un subtipo del trastorno de ansiedad social caracterizado por un comportamiento desinhibido; no obstante, y según los autores, observar si el abuso sexual y físico en la infancia están más relacionados con comportamientos "externalizantes"y destructivos dentro del trastorno, es una cuestión que justificaría la realización de nuevos estudios empíricos.

En función de los resultados obtenidos, los autores ponen también en duda la diferenciación de los dos constructos - maltrato emocional y negligencia emocional- y plantean la necesidad de establecer una delimitación más fina en las diferentes asociaciones de estos dos tipos de trauma y los síntomas clínicos en el adulto. Sostienen que una interpretación más apropiada sería que una historia de trauma emocional estaría relacionada con síntomas clínicos en el adulto con fobia social, mientras que esa relación no parece existir en los casos de trauma sexual o físico.

En relación a las limitaciones y futuras direcciones del estudio, los autores plantean la necesidad de emplear un diseño longitudinal para poder determinar si los dos tipos de traumas son factores causales en el desarrollo posterior del trastorno y otras alteraciones psicológicas. La investigación actual, basada en autoinformes retrospectivos, podría estar contaminada por el efecto de deseabilidad social (necesidad de quedar bien o responder según lo que se espera) y los sesgos de memoria de los participantes. También plantean que sería interesante de cara a futuras investigaciones incorporar otros métodos de evaluación, como entrevistas estructuradas de los sujetos seleccionados así como de los cuidadores infantiles.

Otro aspecto a tener en cuenta según los autores para estudios futuros, sería incorporar la diferencia género de los padres para examinar los síntomas clínicos en el adulto. Estudios previos muestran diferencias en los resultados según se trate de abuso materno o paterno (Briere and Runtz, 1988).

Dada la evidencia que vincula el trauma infantil con varias formas psicopatologicas -depresión, abuso de sustancias, trastorno por estrés postraumático- tampoco queda claro si los resultados del estudio son específicos del trastorno de ansiedad social. Por este motivo y a pesar de que en el estudio se trató de abordar esta cuestión controlando los niveles de depresión, los autores creen que estudios posteriores deberían delinear más a fondo la especificidad de la relación entre diferentes formas de trauma infantil y la fobia social.

Para terminar, los autores plantean la necesidad de estudiar otras variables moderadoras (rasgos personalidad, habilidad en el manejo de síntomas, etc.) para ayudar a clarificar qué individuos con una historia de trauma infantil tendrán un verdadero impacto negativo en su funcionamiento psicológico adulto. Para ello, estudios que identifiquen mecanismos psicológicos mediadores en la relación entre maltrato/negligencia emocional infantil y funcionamiento psicológico adulto, podrían proveer importantes datos y aumentar el nivel de comprensión en este crucial camino.