El dolor de ser ?limite?: estados disfóricos del trastorno limite de personalidad [Zanarini y col., 1998]

Publicado en la revista nº044

Autor: Nieto Martínez, Isabel

Dysphoric States Specific to Borderline Personality Disorder. Mary C. Zanarini, Frances R. Frankenburg, Christine J. DeLuca, John Hennen, Gagan S. Khera, and John G. Gunderson. Harvard Rev Psychiatry. Volume 6, Number 4: 201-207 (1998)

 

Resumen

Zanarini y col. realizaron este estudio con el objetivo de identificar mejor los estados disfóricos (percepción subjetiva de malestar) que caracterizaran a pacientes que cumplen criterios de Trastorno Límite de Personalidad y que permitiera distinguirlos de otros pacientes con otro tipo de trastorno de personalidad. Para realizar este estudio, los autores contaron con 146 pacientes que cumplían los criterios diagnósticos de Trastorno Límite de Personalidad (TLP) y 34 pacientes en el grupo control que cumplían criterios recogidos en el eje II. Los dos grupos rellenaron una Escala de Afectos Disfóricos (EAD) autoaplicable. Esta escala constaba de 50 ítems diseñados para ese propósito y se demostró que tenía consistencia interna y fiabilidad test – retest. Zanarini y col. encontraron veinticinco estados disfóricos, fundamentalmente afectos, que son significativamente más comunes en pacientes con TLP que en los del grupo control pero que no se consideraron específicos del TLP. Los autores encontraron otros veinticinco estados disfóricos, fundamentalmente cogniciones, que sí fueron más comunes y significativos en los pacientes límites que en los del grupo control y altamente específico del TLP.

Estos estados se pueden agrupar en cuatro grupos (clusters): 1.- sentimientos extremos; 2.- destructividad o auto – destructividad; 3.- fragmentación o sentimiento de falta de identidad; 4.- victimización. Además tres de los estados más específicos, que son “sentirse traicionado”, “deseo de autoagredirse” y “estar completamente fuera de control”, cuando ocurren simultáneamente, están fuertemente asociados al diagnóstico de TLP. Los autores encontraron que la Escala de Afectos Disfóricos distingue el TLP de otros tipos de trastornos en un 84% de los sujetos.

Zanarini y col. encontraron que tomando juntos todos los resultados de este estudio se puede sugerir que el dolor de los pacientes con TLP puede ser más penetrante y multifacético de lo que se reconocía anteriormente, y que la amplitud total de este dolor puede ser un marcador particularmente idóneo para el diagnóstico del TLP.

 

Palabras clave: Trastorno límite de personalidad, estados disfóricos, afectos, dolor.

 

Los autores comienzan el artículo revisando los hallazgos de las investigaciones sobre afectos en pacientes límites. Afirman que, en la fenomenología del TLP, existen diez afectos disfóricos que suelen identificar aspectos esenciales de este subsíndrome; estos serían: depresión, sentimientos crónicos de indefensión / desesperanza / falta de valía y / o culpa, ira, ansiedad, soledad, vacío y aburrimiento. Señalan que estos afectos pueden distinguir a pacientes límites frente a una gran variedad de sujetos del grupo control. Sin embargo, afirman que en estudios más recientes, se ha encontrado que estos afectos pueden discriminar a pacientes con TLP pero no son específicos de este trastorno. Los autores constatan que, de hecho, el “aburrimiento” es muy común en otros grupos de pacientes y por ello fue retirado de los criterios de TLP en el DSMIV.

Zanarini y cols. aseveran que, aunque los investigadores hayan puesto el foco en afectos específicos, los clínicos reconocen que el estilo afectivo de los pacientes con TLP es tan discriminador como el contenido de los afectos. Afirman que estos pacientes sienten, o al menos eso es lo que comunican, un mayor y más profundo dolor o malestar emocional que otro tipo de pacientes. Este estilo insistente puede contribuir a problemas contratransferenciales en los profesionales que les tratan, incluyendo el deseo de medicar de más, especialmente ante el recurrente malestar emocional aparentemente intratable y tan característico del TLP. Los autores señalan que esto puede enmascarar el verdadero sufrimiento, desviando la atención de los profesionales de lo que sí es objeto de tratamiento y puede contribuir a episodios serios de autolesiones y comportamiento suicida.

Los autores consideran que, a pesar de los problemas que la disforia intensa pudiera crear, tanto en los pacientes como en los clínicos que intentan tratarlos, se han realizado pocas investigaciones en las cuales se pida a los pacientes que describan sus propios estados disfóricos y que caractericen la intensidad y la frecuencia de éstos. Este estudio trata de hacer esto.

Métodos

Según describe Zanarini y cols. los sujetos que participaron en esta investigación eran pacientes ingresados en el Hospital McLean en Belmont, Massachusetts, que fueron admitidos entre diciembre de 1993 y diciembre de 1995. Los pacientes tenían entre 18 y 35 años, una inteligencia normal, no tenían enfermedades físicas graves, esquizofrenia, o trastorno bipolar, y los médicos les habían dado un diagnóstico probable o definitivo del eje II. Se les hizo firmar un consentimiento informado.

Para realizar la investigación los autores utilizaron cinco entrevistadores clínicos a quienes no les fue facilitado ningún dato sobre diagnóstico previo de los pacientes. A cada entrevistador le asignaron un número igual de sujetos y todos los entrevistadores realizaron el mismo protocolo de entrevista diagnostica a partir de tres escalas en las que habían sido previamente entrenados por Zanarini.

Se aplicaron las siguientes escalas: Entrevista Clínica Estructurada para los trastornos del Eje I del DSM III-R ; Entrevista Diagnóstica Revisada para Límites y Entrevista Diagnóstica para Trastornos de Personalidad para el DSM III – R. Las escalas tenían niveles adecuados de inter fiabilidad.

Los estados disfóricos, tanto de los pacientes con TLP cómo de los sujetos control, fueron medidos con la Escala de Afectos Disfóricos (DAS). Es una escala autoaplicada de 50 ítems, diseñada específicamente para estos pacientes, que evaluaba los afectos disfóricos y pensamientos que eran comunes tanto en pacientes que recibían tratamiento psicoterapéutico como farmacológico. Según relatan los autores, los ítems se escogieron revisando la literatura referida a pacientes con TLP y consultando con un panel de expertos.

Zanarini y cols. señalan que la escala DAS se cumplimenta reflejando un porcentaje de tiempo en el que habrían experimentado cada estado durante el mes anterior. Normalmente tardaban unos diez minutos en rellenarla y la puntuación del cuestionario se obtenía sumando los valores asignados a cada ítem cumplimentado y haciendo la media aritmética.

Los autores afirman que las propiedades psicométricas de la DAS eran excelentes, con una consistencia interna alta y una elevada fiabilidad test–retest. También señalan que como los datos de la DAS no estaban distribuidos normalmente, entre grupos comparados, fue realizada usando el rango suma test no paramétrico de Wilcoxon.

Resultados

Según describen los autores, los pacientes incluidos en esta investigación fueron reclutados en su segundo día de hospitalización y se les preguntaba si querían participar en una investigación longitudinal del curso del TLP. La muestra fue de 180 pacientes, 146 cumplían criterios de TLP , el grupo control tenía 34 sujetos que cumplían criterios diversos desde trastorno ansioso, hasta trastornos de personalidad no especificados. Los pacientes del grupo control y de la muestra eran demográficamente semejantes en términos de raza, estado civil, género y edad.

Los autores muestran en una primera tabla las puntuaciones de la DAS, sobre estados disfóricos comunes, pero no específicos del TLP. Comparando la muestra y los pacientes del grupo control, está claro que los pacientes con TLP tienen puntuaciones más altas en los estados emocionales disfóricos, excepto en el ítem deprimido; aplicando la corrección del nivel alfa de p < 0,001 de Bonferroni, se mantiene la diferencia significativa excepto en el item deprimido.

Los ítems de la tabla I están divididos en afectos y cogniciones, los afectos serían: infeliz, deprimido, triste, ansioso, asustado, solitario, vacío, herido, totalmente solo, completamente frustrado, muy enfadado por dentro, culpable, lleno de vergüenza, en dolor terrible, sin valor, impotente, sin esperanza, entumecido, abrumado. Y las cogniciones son: soy malinterpretado, soy un completo fracaso, soy una mala persona, el dolor nunca terminará, a nadie le importo.

En la tabla II Zanarini y cols. reflejan las puntuaciones del DAS en los ítems más específicos del TLP. Queda patente que los pacientes con TLP puntúan significativamente más alto en todos los ítems, y después de aplicar la corrección del nivel alfa de p < 0,001 de Bonferroni, las diferencias se mantienen significativas excepto en las siguientes cogniciones: “pienso matar a alguien”, “me siento como si la gente pudiera ver a través de mi” y “me siento como si otra gente viviera dentro de mi”.

Los ítems de la tabla II se dividen también en afectos y cogniciones. Los afectos son: afligido, aterrorizado, completamente en pánico, abandonado, traicionado, en agonía, furioso o iracundo por dentro, humillado, irreal. Las cogniciones son: soy malvado, pienso en dañar a otro, pienso matar a alguien, pienso en dañarme, pienso en el suicidio, soy un niño pequeño, la gente y las cosas no son reales, la gente puede ver a través de mi, no tengo identidad, soy otra persona, otras personas viven dentro de mí, la gente me odia, la gente abusa de mi, estoy siendo torturado, estoy completamente fuera de control, estoy tan dañado que nunca podré curarme.

Los autores señalan que utilizaron cálculos estadísticos de regresiones logísticas con objeto de encontrar un número menor de estados disfóricos que pudieran discriminar entre TLP y otros trastornos del eje II. Los resultados los recogen en la tabla 3 y afirman que cuando concurren a la vez los siguientes estados disfóricos: “sentirse traicionado”, “sentir que quisiera dañarme”, y “completamente fuera de control”, se produce la mejor discriminación entre pacientes con TLP y pacientes control de eje II.

Finalmente Zanarini y cols realizaron análisis estadísticos de regresiones logísticas tomando como variable dependiente el estatus diagnóstico y género con las puntuaciones de DAS, señalan que puntuaciones mayores de 20 en esa escala discriminan criterios de TLP con una probabilidad doce veces mayor que los que presentan puntuaciones menores de 20, independientemente del género.

Discusión

Los autores plantean que encontraron tres grandes hallazgos en esta investigación. El primero de ellos es que los veinticinco estados disfóricos son comunes en los pacientes con TLP; señalan que aunque pueden discriminar pacientes con TLP frente a los del grupo control del eje II, no son específicos para un diagnóstico de TLP.

Explican que de estos veinticinco estados disfóricos, nueve estaban descritos como propios del TLP en la literatura sobre investigaciones previas. Estos estados son: depresión, sentimiento crónico de indefensión, desesperanza, falta de valía, culpa, ira, ansiedad, soledad y vacío. Señalan los autores que los otros dieciséis estados, no fueron comúnmente adscritos a TLP, sin embargo en esta investigación encontraron que los pacientes con TLP los experimentaban frecuentemente y durante una cantidad de tiempo significativamente más alta que los pacientes del grupo control. Estos estados disfóricos son: sentimiento de infelicidad, tristeza, miedo, dañado, incomprendido, totalmente solo, en terrible dolor, como un completo fracaso, mala persona, completamente frustrado, lleno de vergüenza, como si el dolor nunca va a terminar, completamente entumecido, nadie cuida de mi, desesperado, y abrumado.

Los autores señalan que los pacientes con TLP informaron que experimentaban cada uno de estos estados durante el 50 % de tiempo; y el 25% de esa muestra describían que los sentían durante el 75 % de tiempo. Afirman que estos afectos no son específicos del TLP, aunque se encuentran comúnmente en la práctica clínica. Para finalizar este primer hallazgo plantean que los resultados de esta investigación fundamentan las impresiones de muchos clínicos que tratan pacientes con TLP.

El segundo hallazgo importante que encontraron Zanarini y cols en este estudio es que los otros veinticinco estados disfóricos evaluados por la escala DAS son altamente específicos del TLP. Los pacientes del grupo con TLP informaron que los experimentaban durante un porcentaje de tiempo de entre el 25 y 40%, mientras que el porcentaje de experimentación del grupo control era menor del 10%. Estos estados tienden a pertenecer a uno de estos cuatro clúster: sentimientos extremos, destructividad o autodestructividad, fragmentación o sentimiento de falta de identidad,y victimización.

Sentimientos extremos serían: muy dolidos, aterrorizados, completamente en pánico, abandonado, traicionado, en agonía, furioso o iracundo, humillado. La destructividad o autodestructividad contendría: pienso en dañar a otro, pienso en matar a otro, pienso en dañarme, pienso en el suicidio. Fragmentación o sentimiento de falta de identidad: siento que soy malvado, siento que soy un niño pequeño, irreal, las cosas y las personas no son reales, la gente puede ver a través de mi, no tengo identidad, soy otra persona, otra persona vive dentro de mi. La victimización incluye: siento que la gente me odia, la gente abusa de mi, estoy siendo torturado, estoy completamente fuera de control, estoy tan dañado que nunca podré curarme.

Los autores señalan que cada uno de estos clúster es consistente con la experiencia clínica y con el discurso que presentan los pacientes con TLP, conforman un estilo hiperbólico (sentimientos y actitudes excesivas): preocupación con impulsos destructivos, ausencia de un sentido de continuidad en el yo, imposición o victimización por parte de los otros. Zanarini y cols. sugieren que los pacientes con TLP sienten una experiencia interna de desesperanza y desesperación debido a la acumulación y contenido de estos estados disfóricos y al alto porcentaje de tiempo que los están experimentando. Señalan que esta experiencia interna de los pacientes, a veces, pudiera no ser apreciada incluso por los clínicos más expertos.

Zanarini y col. encontraron que cuando se dan los tres estados disfóricos más específicos simultáneamente y con una alta intensidad, forman un modelo poderoso para distinguir pacientes con TLP frente a otros con diferentes trastornos de personalidad. Estos estados, “sentirse traicionado”, “deseo de autoagredirse” y “estar completamente fuera de control”, forman un patrón de angustia que comúnmente comunican estos pacientes en una gran variedad de contextos de tratamiento. Los autores afirman que pudiera ser que un atribulado paciente con TLP entre en una relación y entonces se siente traicionado, señalan que estos sentimientos de traición entonces le llevan a pensamientos recurrentes de autolesionarse, y todo esto se torna en una percepción intensificada de estar fuera de control. También señalan que pudiera ser que todos estos estados sean secuelas de experiencias infantiles difíciles, y que representen estados crónicos de sufrimiento privado.

Los autores hacen notar que, como señalaron anteriormente, la mayoría de los estados disfóricos más específicos son cogniciones, mientras la mayoría de los menos específicos son afectos. Quizás los estados menos específicos tienden a ser de naturaleza afectiva porque aunque los individuos con trastornos de personalidad experimentan afectos disfóricos, aquellos con TLP tienen más probabilidad que otros de comunicar la experimentación de estos estados de forma crónica. Los autores continúan diciendo que los estados disfóricos más específicos pueden tender a ser cogniciones porque los puntos de vista o representaciones distorsionadas, a menudo infantiles del yo y de los otros, comunes en el TLP, son distintivamente diferentes de las representaciones internas de aquellos con otras patologías del carácter. Zanarini y col. señalan que las investigaciones recientes han encontrado que las relaciones de objeto de los pacientes con TLP son a menudo de naturaleza malevolente y que esas representaciones internas están ligadas a acontecimientos traumáticos durante la infancia, esto es consistente con sus puntos de vista.

El tercer hallazgo que presentan los autores del estudio es que el nivel general de disforia que comunican los pacientes con TLP, como representan sus puntuaciones medias en la escala DAS, es altamente discriminativo en una muestra de pacientes hospitalizados con trastornos del eje II. De hecho, continúan, una puntuación general en la escala DAS de 20 puntos o mayor discrimina correctamente en un 84 % de sujetos de este estudio, si un paciente tiene TLP, frente a un trastorno de personalidad no límite.

Zanarini y col. afirman que dicho de otra manera, los pacientes con una puntuación general de 20 o mayor tienen una probabilidad doce veces superior de tener un diagnóstico de TLP que los que obtuvieron una puntuación menor, hallazgo que tiene prevalencia aún cuando controla la variable género. Los autores señalan que este grupo de hallazgos relacionados sugieren que la amplitud de las quejas disfóricas de los pacientes con TLP es uno de los mejores discriminadores del TLP encontrados hasta el momento. Sugieren que la escala DAS puede ser un instrumento excelente para discriminar el TLP, dado su alto nivel de sensibilidad y el poder predictivo positivo; los autores señalan que por supuesto, las propiedades de la escala DAS como discriminación diagnóstica requeriría validación cruzada en una población similar.

Los autores afirman que, tomándolos juntos, el rango y la frecuencia de los estados disfóricos que informan los pacientes con TLP en este estudio, sugiere una omnipresencia e intensidad del disconfort y malestar que no había sido informado en la literatura investigadora. Este hallazgo puede tener implicaciones clínicas importantes. Esto puede animar a los clínicos a tener un mejor conocimiento, validación, y enfatiza sobre la intensa disforia de sus pacientes con TLP. Continúan añadiendo que los “clusters” (grupos) de estados disfóricos específicos del TLP puede ofrecer un conjunto de dianas más precisas para el tratamiento psicofarmacológico o la intervención cognitivo conductual.

Limitaciones y direcciones para futuras investigaciones

Los autores señalan que la mayor limitación de este estudio es que fue realizada con pacientes ingresados con TLP y otros pacientes con otros trastornos del eje II, así que sus resultados puede no ser generalizable para pacientes menos graves con TLP. Afirman que otras investigaciones encontraron que un alto porcentaje de pacientes ambulatorios con TLP fueron hospitalizados al menos en una ocasión por razones psiquiátricas, sugiriendo que el resultado de este estudio tiene relevancia al menos para los pacientes en periodo de crisis. Zanarini y col. aseveran que otras limitaciones que pudiera tener esta investigación es la dificultad para determinar si los niveles de disforia que informan los pacientes con TLP refleja ajustadamente sus dolores subjetivos, son en parte un artefacto de su estilo hiperbólico, o representa una mezcla compleja o interacción de los dos.

Los autores plantean que necesitaría más investigación para estudiar diferentes niveles de disforia en TLP que nunca fueron ingresados, también para determinar si la escala DAS es un instrumento de discriminación efectiva en pacientes ambulatorios en diferentes situaciones clínicas, incluyendo atención primaria.

Finalizan afirmando que si se toman juntos los resultados de estas investigaciones sugieren que el dolor subjetivo de los pacientes con TLP podría ser más penetrante y multifacético que lo que se había reconocido previamente. Considera que la gran amplitud de este dolor parece ser un marcador idóneo para el diagnóstico de TLP.