Mentalización, mindfulness, insight, empatía e interpretación [Kernberg, O.]

Publicado en la revista nº044

Autores: Tribiño, Adriana - Tribiño, Marité

Reseña: Kernberg, O. (2011) Mentalization, Mindfulness, Insight, Empathy, and Interpretation. En: The Inseparable Nature of Love and Aggression. Clinical and Theoretical Perspectives By Otto F. Kernberg, M.D. Ed: American Psychiatric Publishing. Washington, DC London England. Cap  3, pag: 57-79

 

En este capítulo, Kernberg analiza los conceptos de mentalización, mindfulness, insight y empatía y los relaciona con la envergadura que representan en la práctica del tratamiento cognitivista y el tratamiento psicodinámico utilizados en los pacientes con patología límite.

La terapia basada en la mentalización (MTB) representa una alternativa a la psicoterapia psicoanalítica focalizada en la transferencia (TFP) y el autor intentará aclarar la relación entre ambas terapias especialmente utilizadas en los pacientes límites.

La interpretación, herramienta principal de la psicoterapia psicoanalítica, también es revisada en su uso con pacientes que presentan psicopatología severa y el autor presenta un fragmento literal de una sesión para ilustrarlo y mostrar sus beneficios.

El autor pone el acento en el concepto de, “mentalización”, como clave para producir cambios en pacientes con patología severa.  Ahonda en la complejidad del término en tanto se solapa con otros conceptos; por ejemplo, Sugarman (2006) lo compara con “insightfulness” refiriéndose a un proceso que promueve la autorreflexión, el desarrollo de la capacidad de simbolización y el conocimiento del mundo interno. En psicoanálisis el “insightfulness” es promovido por la interpretación y el análisis de la transferencia.

Kernberg entiende que esta amplia conceptualización del término pierde su especificidad del enfoque técnico a las condiciones dadas con los pacientes borderline. Por tanto, propone un concepto más ajustado del término de mentalización, entendiéndolo como un mecanismo capaz de producir cambios en la psicoterapia psicodinámica y el tratamiento psicoanalítico de pacientes con psicopatología severa. Sugiere, también, relacionar este concepto con el enfoque de la técnica interpretativa y compararla con los resultados de los enfoques psicoterapéuticos cognitivo-conductuales.

El principal objetivo de la psicoterapia psicoanalítica es desvelar los procesos y las motivaciones inconscientes que inciden en los procesos conscientes, de modo que el paciente gane insight, lo que a su vez implica una conciencia autorreflexiva de procesos mentales inconscientes del interjuego de fantasías pasadas y actuales y la realidad en la que los procesos psíquicos se desarrollan (Kernberg, 2011). El autor señala que recientemente tanto la psicoterapia cognitiva como la conductual han reparado en la importancia de la conciencia autorreflexiva de los procesos intrapsíquicos, otorgándoles la denominación de “mindfulness”.

Ciertos autores sostienen que la interpretación -herramienta clave en la psicoterapia psicoanalítica en los procesos de insight- no es recomendable en un primer momento. Últimamente, se ha desarrollado un especial interés por la mentalización como técnica para desarrollar la conciencia de los procesos mentales propios y de los otros significativos, especialmente en el tratamiento de pacientes con psicopatología grave. La terapia basada en la mentalización (MBT) propone que la interpretación en un primer momento de la terapia puede ser contraproducente e incluso puede obstaculizar el desarrollo de la mentalización (Bateman y Fonagy 2004). Otra cuestión a contemplar a este respecto es qué incide más en el cambio, si la interpretación o la relación terapéutica (Kenberg 2007).

Si bien la MBT se comenzó a utilizar con pacientes de psicopatología severa, ahora se ha generalizado y se está utilizando en todos los procesos psicoterapéuticos, lo que inevitablemente lleva  a que se solapen los términos de insight y mentalización.

Mindfulness

El concepto de mindfulness añade una dimensión nueva al de autorreflexión en todas las psicoterapias. En este artículo, Kernberg intenta discernir y comparar  cuidadosamente el concepto de “mindfulness” -perteneciente a la terapia cognitiva- con el concepto de “mentalización” utilizado por la terapia psicodinámica en relación a la teoría psicoanalítica de relaciones objetales.

Según el autor, el concepto de mindfulness, que procede de los principios filosóficos de la religión budista, se puede definir como el intento consciente de evaluar la experiencia subjetiva de ese momento por medio de la atención voluntaria, sin emitir ningún juicio crítico sobre esta experiencia. Mindfulness es un estado de la persona en que ésta siente una comunión entre mente, cuerpo y alma, en respuesta a la reflexión propia y a una meditación profunda sobre sí misma y el ambiente en el que vive.

El autor sugiere que mindfulness implica una conexión con los sentimientos propios sin actuarlos, con toda la amalgama de sentimientos que tenemos, tanto los agradables como los desagradables, sensaciones y percepciones, y un esfuerzo para verbalizarlos en un marco de tolerancia, sin emitir juicio crítico al respecto.

A su vez, opina que el mindfulness es, en esencia, una reflexión sobre nuestros procesos mentales y estado subjetivo del momento, que conlleva una actitud de curiosidad, apertura, aceptación y amor a uno mismo, lo que constituiría un enfoque técnico de la terapia cognitiva en la reducción de estrés. El autor señala que, en psicoterapia psicoanalítica, uno puede pensar que esta actitud hacia uno mismo puede corresponder a una identificación inconsciente con una madre amorosa introyectada pero que también puede desencadenar un embelesamiento narcisista.

Kernberg señala que, aunque proceda de técnicas cognitivo-conductuales, el proceso de mindfulness representa un giro importante: implica un reconocimiento de la importancia de la afectividad y los sentimientos de la persona en el proceso terapéutico. Insiste en que existe una superposición entre los conceptos de mindfulness y mentalización en relación a la autorreflexión y a que las dos técnicas tienen efectos positivos sobre la impulsividad, pues aumentan la capacidad de reflexión. Kernberg defiende que una diferencia importante entre estas dos técnicas es que la mentalización requiere el conocimiento del inconsciente y la vivencia del paciente de su analista. Mindfulness no considera los procesos inconscientes derivados de las relaciones objetales internas, no tiene en cuenta los modelos operativos internos. Mindfulness involucra los objetos presentes, incluyendo objetos inanimados, pero no la relación. El concepto no tiene en cuenta los problemas derivados del narcisismo patológico; existe el riesgo, de que pueda reforzar el narcisismo patológico, las relaciones narcisistas omnipotentes, promoviendo el ideal del yo, o la vivencia de que todo lo valioso emana del self.

Mentalización

Kernberg sostiene que se llega a la mentalización a través de un proceso de reflexión, discusión y esclarecimiento, que permite pensar con una mayor apertura de mente. Considera que el proceso de mentalización conlleva el entendimiento y la discriminación fina de la conducta y los procesos mentales propios y ajenos con todos sus matices: sentimientos, deseos, necesidades y creencias.

Insiste en que la mentalización requiere tanto procesos conscientes como inconscientes, y una capacidad para relaciones objetales profundas. La escala de “Reflexive Function Scale” es la forma de operativizar el proceso de mentalización en relaciones de apego.

El autor cita a Fonagy para hacer hincapié en la importancia del proceso de apego temprano entre la madre y su infante y en el desarrollo óptimo de la función de mentalización cuando el apego es seguro. Por el contrario, en los pacientes límites, cuando éstos se enfrentan a situaciones de estrés con la consecuente regresión cognitiva, se activa un núcleo de un “alien self”, configurado, según Fonagy, por un proceso disociativo marcado por experiencias  de un otro traumatizatizador incapaz de devolver contención. Esto constituye un material condenado a ser proyectado en otros, lo que producirá una distorsión en la relación objetal.

Kernberg insiste en que en la terapia con MTB, el terapeuta ayuda al paciente a clarificar su estado mental regresivo y le brinda una visión más realista y completa. Ofreciéndole un marco de referencia con su propia conducta mucho más amplia y empática de la experiencia afectiva del paciente, el terapeuta comunica al paciente cómo le percibe.

Esta percepción nueva del terapeuta ayuda al paciente a modificar las representaciones más primitivas en representaciones secundarias, de este modo se construyen los procesos secundarios que permiten ser pensados. La visión del terapeuta sobre el paciente, el que pueda devolverle la mirada de otra forma (mencionando otros aspectos del self), le permite a este último percibirse como distinto, más completo.

Mentalización y psicoterapia enfocada en la transferencia (TFP)

El autor considera que la TFP es una psicoterapia de corte psicoanalítico diseñada para trabajar con pacientes límites o que presentan patologías severas, integrando representaciones de sí mismo y de las relaciones objetales con la finalidad de consolidar una identidad normal. En este punto coincide con el proceso de mentalización como un proceso que evalúa de forma realista las características personales de uno mismo y de los otros significativos. La TFP aumenta la capacidad de mentalización. En la TFP se interpreta desde el principio de la terapia, la cual está diseñada específicamente para cada paciente.

El autor sostiene que la interpretación en la TFP es un proceso escalonado que comienza clarificando los estados del paciente y los del terapeuta en momentos de afectos disociados producidos por estados de idealización o persecución, cuando se activa la transferencia primitiva con estos pacientes. No hay ningún intento de asociar  la historia pasada u otros conflictos del paciente, el terapeuta sólo intenta señalarle lo que prevalece en la relación entre ellos. Si el paciente lo tolera, se pasa a trabajar las defensas que mantienen las escisiones. Si el paciente no está preparado para asumir las motivaciones inconscientes que sostienen estos estados, el terapeuta mantiene las identificaciones transitorias contrastando las contradicciones entre sus estados cognitivos y afectivos.

Kernberg señala que la interpretación de las motivaciones inconscientes permite al paciente  poner orden en su caótica experiencia interna. Los pacientes se vuelven más tolerantes con sus propios estados internos y pueden percibir matices en sus propios estados y en los de los demás. El autor considera que una vez que la integración acontece, si el paciente ya no se maneja disociando ni con defensas primitivas, sino con represión y mecanismos de defensa más elaborados, se comienza a trabajar con la interpretación como sucede en la psicoterapia psicoanalítica tradicional con pacientes que tienen un alto funcionamiento.

Kernberg sostiene que el proceso de mentalización es crucial como enfoque técnico en la terapia psicoanalítica en pacientes con trastornos severos, en los cuales prevalece la activación de procesos con alta carga afectiva disociados de otras experiencias propias. Aquí no puede existir un espacio para la reflexión, porque no existe un yo suficientemente cohesionado como para tolerar la tormenta afectiva de un estado discrepante puntual de su yo.

Enfatiza que, en los estados iniciales de la TFP el papel del terapeuta consiste en conseguir que el paciente pueda clarificar la experiencia mental en la interacción presente con el terapeuta y ayudarle a que tolere una memoria afectiva de la percepción del sí mismo y del otro. Al mismo tiempo, señala que la memoria afectiva se tornará tolerable cuando el paciente experimente en la misma relación un cambio de roles; entonces podrá reconocer aspectos de su incipiente self que reconoce ahora en su terapeuta, así como aspectos previos de la experiencia con su terapeuta que ahora experimenta como un aspecto del self. Esta capacidad para reconocer meticulosamente los aspectos de su self y diferenciarlos minuciosamente de los aspectos del self del terapeuta es lo que da comienzo al proceso de mentalización.

Kernberg sostiene que durante la repetición de la clarificación de la activación de las relaciones objetales en los cambios de roles las intervenciones del terapeuta representan “la tercera parte excluida”. El primer paso consiste en que el paciente pueda tolerar su identificación con representaciones idealizadas y persecutorias de una relación diádica interna. El segundo paso consiste en que el paciente comprenda que la alternancia entre una transferencia idealizada y otra persecutoria tiene una función defensiva de la “buena” y “mala” relación, función defensiva de la escisión. Esta “tercera parte excluida”, la función de observación por parte del terapeuta, contribuye a la integración del concepto del self y del otro significativo, lo que favorece el avance de la posición esquizo-paranoide a la depresiva y al desarrollo de la identidad del yo. El autor indica que en este punto el paciente es capaz de “mentalizar”, de llevar a cabo una autorreflexión, aunque tenga que confrontarse con temas de alto contenido afectivo o condiciones de intensa negatividad inducidas por experiencias estresantes.

La interpretación en psicoterapia focalizada

Kernberg presenta parte de un caso de una paciente con personalidad borderline, intentos graves de suicidio, relaciones interpersonales y laborales caóticas y una crisis nerviosa en el ámbito laboral. Cita literalmente un fragmento de la quinta sesión de tratamiento, mostrando la activación de una relación con otro dominante, persecutorio y sádico (imagen del padre) y un yo humillado, controlado y sometido (la paciente) y el rápido cambio de paciente y terapeuta entre estos dos roles durante la sesión.

Con la transcripción literal,  el autor expone su tesis principal, la utilización temprana de la interpretación con pacientes borderline. El terapeuta interpreta  la relación que la paciente establece con él, señalándole cómo ella está dividida en su visión sobre el terapeuta. Por un lado, cree en él y tiene confianza en el analista. Pero, por otra parte, lo percibe como otro de esos hombres (padre) que están intentando manipularla. A medida que el terapeuta cobra importancia en la vida de la paciente y ésta comienza a sentir la necesidad de complacerle, a ella le resulta sumamente humillante sentir que está intentando complacer a alguien que, a su vez, intenta controlarla, manipularla y la mira desde una posición de superioridad.

El autor señala en el texto la activación de un objeto dominante persecutorio superior (imagen del padre) y un self subyugado humillado y controlado (ella), y la rapidez con la que se produce el cambio de roles. También destaca la importancia de que la paciente pueda adquirir consciencia de la naturaleza de la interacción que se le producen en las relaciones vinculares con los hombres.

El autor aclara que no se trabajaron otros temas que podrían haberse abordado, como la relación edípica entre la paciente y el terapeuta, puesto que dicha relación estaba mayormente en la actuación y guardaba relación con el papel que la paciente tuvo que desempeñar con el padre cuando murió la madre, pero no constituía el afecto dominante en ese momento.

Asimismo, el autor considera que en la psicoterapia focalizada en la transferencia, la importancia de la interpretación como herramienta predilecta para desvelar el inconsciente por medio de la asociación libre en los pacientes con un funcionamiento predominantemente neurótico es obvia. Por contraste, en los pacientes con funcionamiento de escisión como defensa básica y con difusión de identidad, la dinámica inconsciente se manifiesta en estructuras dinámicas disociadas, relaciones objetales internas idealizadas y persecutorias, reflejando conflictos edípicos arcaicos dominados por agresión oral y anal y conflictos edípicos más avanzados integrados sincrónicamente con ellos.

Sobre esta base, con los pacientes borderline, lo primero en la interpretación es la asociación entre contradicciones del ego o estados del self que concuerden con el estado afectivo, reflejando alternancia entre  activación del self y representaciones de objeto de una determinada relación de objeto interiorizada, como también la alternancia de la activación de la escisión entre las relaciones idealizadas y persecutorias.

Kernberg considera que un concepto actual del proceso de interpretación debe incluir traer a la consciencia los dos procesos: hacer consciente lo inconsciente y los conflictos escindidos y disociados; no debe estar limitado sólo a pacientes con una identidad integrada.

Señala que la crítica formulada por Bateman y Fonagy se refiere a qué tipo de interpretaciones se pueden realizar con pacientes borderline en estados tempranos del tratamiento, aunque no sean de la misma envergadura que las interpretaciones que se utilizan con pacientes bien estructurados. No obstante, insiste que la investigación en Cornell muestra cómo incluso los pacientes borderline se benefician de la interpretación, también los pacientes en los que, por la severidad de su patología, el tratamiento psicoanalítico estaba contraindicado.

Mentalización, insight, empatía y mindfulness

El autor describe el insight como conciencia cognitiva y emocional, y preocupación por el inconsciente desvelado en la interpretación de todo tratamiento psicoanalítico. El insight conlleva conciencia autorreflexiva de los procesos mentales que están implicados en deseos o miedos inconscientes del pasado que pujan y determinan la conducta.

Kernberg sostiene  que la capacidad de mentalizar es fundamental en la adquisición del insight. La mentalización, a su vez, es una forma específica de insight del estado mental propio y de los otros que se ve comprometido en condiciones de difusión de la identidad, disociación grave, o escisión  de estados contradictorios de mucha carga afectiva. Requiere intervenciones técnicas que promuevan una evaluación realista y autorreflexiva de uno mismo y de los otros significativos. Al promover el concepto de sí mismo y de otros significativos desarrolla una identidad del yo normal, un yo globalmente integrado con una visión integrada de los otros significativos.

Kernberg argumenta que la interpretación bajo las condiciones de mentalización tiene características propias: consiste en hacer conscientes temas cognitivos y afectivos originarios, pero con una activación alternada de estados disiciativos del self.  Con la clarificación y la interpretación de la oscilación de la identificación con relaciones objetales idealizadas y persecutorias, el paciente consigue interiorizar sus relaciones objetales tolerando mejor la ambivalencia. Considera que una vez que este proceso se consigue y que las estructuras del yo, el superyó y el ello están claramente diferenciadas y que el proceso de represión es el que predomina, la interpretación es la herramienta clave para desvelar los procesos inconscientes y el desarrollo clásico de la transferencia/contratransferencia. La mentalización se convierte en un método privilegiado, una forma de insight peculiar para pacientes borderline.

El autor matiza la diferenciación del insight como un esfuerzo para saber de uno mismo, ampliar el autoconocimiento que se consigue como consecuencia del proceso psicoanalítico. Posteriormente destaca que mindfulness también aumenta la capacidad psíquica en cuanto que amplía el grado de reflexión, pero se diferencia del insight psicoanalítico en que la primera se interesa por el estado actual y no indaga en los procesos inconscientes, como sí hace el insight. Tampoco focaliza en la interacción y no reconoce a las relaciones significativas como relevantes en la creación de modelos internos de representaciones para generar psiquismo y evolucionar en la estructura psíquica de yo, superyó y ello, como la teoría psicoanalítica.

El autor insiste en que el insight emocional implica una preocupación por el estado emocional del otro, como en la empatía, la capacidad de poder identificarse con estados emocionales de los otros pero sin confundirse con el otro. Por lo tanto, una identidad normal conlleva una clara diferenciación entre las representaciones de uno mismo y la de los otros significativos, es un requisito para relacionarse con intimidad y empatía.

Kernberg diferencia la empatía  de la capacidad empática terapéutica. La empatía se refiere a la capacidad de sentir con la otra persona; no solamente entenderlo cognitivamente, sino poder identificarse emocionalmente con los sentimientos de la otra persona. El autor sostiene que es una capacidad innata pero que es muy reforzada por el entorno y como consecuencia de haber atravesado la posición depresiva.

Por empatía terapéutica, Kernberg entiende la capacidad del terapeuta para identificarse con esos aspectos emocionales que el paciente le presenta como su experiencia subjetiva, pero, al mismo tiempo, poder sostener empáticamente los aspectos disociados y experiencias proyectadas del paciente, aunque por momentos se pierda la distancia en la contratransferencia de  estos últimos procesos. Según el autor, la empatía terapéutica conlleva la capacidad del terapeuta para identificarse con la experiencia subjetiva de su paciente, diagnosticar la relación objetal activada tanto en la transferencia como en la contratransferencia y sostener una posición de “tercero excluido”.

El autor sostiene que hay que tener mucho cuidado con el riesgo de sobregeneralizar los términos, puesto que el uso indiscriminado de un término puede llevar a una desestimación, sin darle la importancia que se merece en las técnicas psicoanalíticas. Queda como una importante línea de investigación indagar sobre el aporte de la mentalización como herramienta en el proceso psicoterapéutico psicoanalítico así como de otras psicoterapias.  

El autor concluye que, en parte, el esfuerzo por aclarar estos términos se asocia a formas más avanzadas y complejas de interpretación en la psicoterapia psicoanalítica, así como también se ha visto en la psicoterapia cognitiva que hacen mayor hincapié en la experiencia subjetiva del paciente, tanto con pacientes que presentan psicopatología severa como con los más neuróticos.

Comentarios

Se revisan los conceptos de mentalización, insight, mindfulness e interpretación y se ven sus aportes en las dos psicoterapias -cognitiva y psicodinámica- en el trabajo con pacientes difíciles, lo que ayuda a plantearse distintos abordajes con distintos pacientes.

El concepto de mentalización -concepto clave en los pacientes borderline por las características que éstos presentan- implica un cambio en la técnica psicoanalítica. El concepto fue acuñado por la teoría del apego, la capacidad para comprender y discernir el pensamiento propio y el de los otros se produce por las representaciones de las relaciones y vivencias con las personas más significativas. La conducta propia y la de los otros están motivadas por estados internos, por pensamientos y sentimientos. Los cuidadores/as que son capaces de mentalizar pueden sintonizar con los distintos estados subjetivos del infante; éste a su vez se siente en la mente de su cuidador/a e internaliza la representación de éste, lo que ayuda a configurar un self cohesivo con una identidad normal. El apego seguro del niño con su cuidador/a genera la capacidad de mentalización. Sin esta capacidad, según ciertos autores, la interpretación sería contraproducente.

La tesis principal de Kernberg es la importancia de la interpretación como herramienta privilegiada al inicio del tratamiento incluso en los pacientes borderline. Para ello, aporta  un extracto literal de un fragmento donde expone la  interpretación en la quinta sesión con un paciente borderline. En ella, ayuda a esclarecer la interacción que la paciente establece con el terapeuta en ese momento y cómo esta interacción le está determinando  sus relaciones actuales con los hombres.

Habría que considerar qué interpretaciones, y en qué circunstancias, son las adecuadas. Kernberg aclara que una interpretación debe ser utilizada cuando sea referente al afecto dominante del paciente, a lo que los psicoanalistas “clásicos” se referían cuando preguntaban: “¿Está en la superficie psíquica del paciente?” Aún así, todos hemos tenido la experiencia de querer “avanzar” en el tratamiento y conseguir lo contrario: que el paciente deje el tratamiento. Una interpretación adelantada o fuera del “espacio seguro” puede ser vivida como una agresión.

Aunque el autor lo mencione, sería interesante indagar sobre si es la interpretación, la relación terapéutica, o una combinación de ambas lo que ayuda al paciente.

Se echa en falta un estudio comparativo manteniendo la variable “relación terapéutica” intacta (en la medida de lo posible) utilizando la interpretación y la mentalización para poder contrastar cuál resulta más eficaz.

Al mismo tiempo, también se observan tratamientos estancados o abandono debidos a no hacer más uso de las herramientas tradicionales como la interpretación y la interpretación de la transferencia y la contratransferencia, porque parecen obsoletos o pueden dar miedo por no tener una formación “depurada” en este sentido. Sería importante ejemplificar cómo lo que no está trabajando “se actúa”; quiere decir que el paciente abandona la psicoterapia por “actuaciones” de sentimientos negativos que si hubiesen sido abordados en el tratamiento no hubiesen pasado a la “actuación”.

Otra aportación que debería ser expuesta en el artículo es un ejemplo   señalando formas de reconducir la terapia en caso de que el analista se hubiese adelantado y hubiese entorpecido, por medio de una interpretación apresurada, el proceso analítico del paciente.

Estamos de acuerdo con Kernberg en que si bien hay conceptos que ayudan a trabajar de otra forma y deben ser estudiados para integrarlos como una herramienta más de trabajo y no desestimarlos porque provengan de otra línea teórica, el aporte más importante, en nuestra opinión, de la psicoterapia psicoanalítica es el trabajo con el inconsciente y desvelar procesos que si uno no los hace conscientes siguen determinando conductas; y para ello la herramienta más fina de trabajo es la interpretación y la interpretación de la transferencia y contratransferencia.