El tiempo de consecución de la recuperacion del trastorno bordeline y su estabilidad. Un estudio prospectivo de diez años de seguimiento. (Zanarini et al.)

Publicado en la revista nº045

Autor: Comyn, Marta

Time-to-Attainment of Recovery from Borderline Personality Disorder and Its Stability: A 10-year Prospective Follow-up Study. Mary C. Zanarini, Ed.D., Frances R. Frankenburg, M.D., D. Bradford Reich, M.D., and Garrett Fitzmaurice, Sc.D. Am J Psychiatry. 2010 June ; 167(6): 663–667.


Introducción


El trastorno de personalidad borderline  presenta una prevalencia de aproximadamente el 2 % de la población general, un 10% de los sujetos vistos en ambulatorio y un 20% de la población psiquiátrica ingresada. Un 75% de los casos se presenta en mujeres según datos del DSM-IV-TR.


El estudio de los autores objeto de esta reseña tuvo el propósito de determinar el tiempo en conseguir la recuperación del trastorno de personalidad borderline y su estabilidad una vez conseguido.


La experiencia clínica sugiere que algunos de los pacientes con este trastorno presentan sintomatología leve y son capaces de mantener un buen funcionamiento psicosocial con el paso del tiempo; otros, sin embargo, mantienen una aguda sintomatología y además pueden no ser capaces de trabajar o de estudiar. A su vez  pueden mostrar un aislamiento social creciente o ir de una relación conflictiva a otra.


Con respecto a la evidencia empírica, cuatro estudios a gran escala del desarrollo de la personalidad borderline fueron llevados a cabo en los 80. Los resultados de dichos trabajos se interpretaron en general como que la media del  paciente borderline obtiene en general un razonable buen resultado en un promedio de entre 14 a 16 años tras su admisión.


Un estudio más reciente, The McLean Study of Adult developement  dio resultados consistentes de una mejoría general después de 6 años de seguimiento, pasando la media de los pacientes de  un rango de incapacidad en el Global Assesment of Functioning (escala de evaluación del funcionamiento global de la persona) a uno de razonable capacidad en dicho periodo de tiempo.


El estudio de Zanarini y cols, es una extensión del Mc Lean Study of Adult  Developement que evalúa la recuperación del trastorno de personalidad borderline en una muestra de 290 pacientes inicialmente hospitalizados y evalúa también la remisión sintomatológica y su estabilidad así como el tiempo en conseguir estos resultados y el tiempo en perderlos.


Resumen del método del estudio


Todos los sujetos de la muestra, 290, eran inicialmente pacientes del McLean Hospital en Belmont, Massachusetts. Se seleccionaron según los siguientes criterios; tener de 18 a 35 años,  un CI de 71 como mínimo, no tener historial de esquizofrenia, trastornos esquizoafectivos, trastorno bipolar I o condiciones orgánicas que pudieran provocar síntomas psiquiátricos y, por último tener un inglés fluido. El estudio duró 10 años con cinco momentos de seguimiento separadas de 24 meses cada una de ellas. En cada una de esos momentos se evaluó el funcionamiento psicosocial, el tratamiento, y los ejes I y II de psicopatología  por procedimientos similares a los de la primera evaluación, siempre por personal ciego a la información previamente obtenida.


Definiciones utilizadas


Seleccionaron una puntuación de 61 o mayor en el Global Assesment of Functioning como medida de recuperación (ninguno de los pacientes la alcanzaba al comienzo del estudio) por dos razones: era el resultado utilizado por los estudios previamente mencionados y supone una razonable descripción de un buen resultado general (algunos síntomas suaves o alguna dificultad social, profesional o en los estudios pero en general se funciona bien y se tienen algunas relaciones interpersonales significativas). Más concretamente, para obtener una puntuación de, como mínimo,  61 en el GAF un paciente borderline tiene que estar en remisión, tener al menos una relación emocional estable con un amigo/a íntimo o pareja y ser capaz de trabajar o estudiar de forma competente de manera estable.


Al comienzo del estudio la media de puntuación obtenida en el Global Assesment of Functioning fue de 38,9 (indicando una altísima discapacidad en diversas áreas como trabajo o estudios, relaciones familiares, juicio, pensamiento o estado de ánimo)


Se conceptualizó como remisión el no haber cumplido los criterios diagnósticos de la personalidad bordeline (Entrevista diagnóstica Revisada para Borderlines y DSMIII-R) por un periodo de dos años o más (o al menos un periodo de seguimiento). Remisión sostenida o estable se definió como no haber cumplido dichos criterios de diagnóstico de personalidad borderline en cuatro años o más o al menos en dos periodos consecutivos de seguimiento.


Se definió el tiempo de logro de estos dos resultados como el periodo de seguimiento en que dichos resultados se obtuvieron por primera vez. Los posibles valores para el primer caso fueron 2, 4, 6, 8 ó 10 años. Tiempo=2 años para personas en recuperación o remisión en el primer periodo de seguimiento. Para la remisión estable, los valores posibles eran, 4,6,8 o 10 dependiendo del primer periodo de seguimiento en que ésta se obtuviera.


Adicionalmente  evaluaron  el tiempo de recurrencia después de una remisión de dos años, el tiempo de pérdida de la recuperación y el tiempo de perdida de una remisión estable. Posibles valores de los dos primeros eran 2, 4, 6, u 8 y del segundo, 2 4, o 6 años, tras haber obtenido por vez primera dichos resultados.


Resultados


Un 93% de los pacientes borderline consiguieron una remisión sintomatológica de, al menos, dos años


Un 86% consiguieron una remisión estable de la sintomatología de cuatro años al menos.


Sólo el 50% de los pacientes consiguió la recuperación del cuadro de personalidad borderline (englobando  un buen funcionamiento social y vocacional, así como no haber cumplido los criterios diagnósticos de dicho trastorno en un periodo de seguimiento de dos años)


Con respecto a la pérdida de estos resultados, aproximadamente el 34% de los pacientes perdieron la recuperación lograda y un 30% experimentaron una recurrencia sintomatológica después de dos años de remisión. Sin embargo sólo un 15% perdió la remisión estable conseguida.


Discusión de resultados


Los investigadores del estudio extrajeron dos resultados principales. El primero es que sólo la mitad de los pacientes borderline experimentaron una recuperación del trastorno de personalidad borderline para lo que se requería dos años de remisión sintomatológica y conseguir un buen funcionamiento social y profesional. Este resultado contrasta con el más de 90% de pacientes que obtuvieron dos años de remisión sintomatológica y el 86% de pacientes que mantuvieron dicha remisión durante más de 4 años, sugiriendo que lograr un buen funcionamiento social y vocacional puede ser más difícil de lograr que la remisión de la sintomatología. A su vez sugiere que la mayoría de los que logran la remisión sintomatológica de dos años también la mantienen por cuatro años o dos oleadas de seguimiento del estudio.


La propia autora y sus colaboradores son conscientes de que su conceptualización de remisión puede ser entendida  como recuperación, sobre todo la remisión estable de 4 años ya que estudios de los trastornos del Eje I hablan de remisión, e incluso de recuperación en términos de semanas y meses de decreciente sintomatología. Sin embargo, defienden su conceptualización de recuperación (buen funcionamiento social y vocacional junto con remisión de síntomas durante al menos dos años) por ser ésta la que más se ajusta a las expectativas de los pacientes y de sus familias sobre el resultado del tratamiento y como resultado en general de la maduración vital.


Los autores señalan la coherencia de estos resultados con la experiencia clínica en el tratamiento de estos pacientes. Muchos de ellos muestran muchos menos síntomas con el paso del tiempo; sin embargo mantienen o desarrollan una grave incapacidad en el funcionamiento psicosocial. Teniendo esto en cuenta no les parece sorprendente que sólo la mitad de los pacientes del estudio lograran la recuperación del trastorno.


Según los resultados de este estudio el pronóstico general para muchos pacientes borderline sería  más reservado de lo que estudios realizados 20 años atrás reflejaban. Los autores creen que esta discrepancia encuentra su origen en que las evaluaciones llevadas a cabo fueron mucho más completas que en los anteriores mencionados.


Un segundo  aspecto importante que  extrajeron de los resultados del estudio  es que la recuperación del trastorno de personalidad borderline es relativamente estable; sólo un 34% de los pacientes que lograron dicha recuperación perdieron después uno o más aspectos de la misma, un porcentaje muy similar al del 30% de pacientes que experimentaron recurrencia de los síntomas después de dos años de remisión y, el doble del 15% de pacientes que perdieron su remisión estable de 4 años.


Cada uno de estos tres datos de recurrencia es más bajo que los encontrados para otros trastornos comunes de Eje I como la depresión mayor (21%) o el trastorno distímico (18%). Además el 86%  encontrado de estable remisión sintomatológica y el tan sólo  15%, de recurrencia después del mismo, son de los resultados más positivos encontrados acerca de la personalidad borderline.


Zanarini y sus colaboradores sugieren que estos resultados tomados en su conjunto pudieran tener implicaciones en el tratamiento de los pacientes borderline. Los clínicos son conscientes de la dificultad de estos pacientes para lograr un buen funcionamiento general  pero también es cierto, señalan los autores, que el tratamiento tiene como objetivo principal la reducción y el control de la sintomatología. Sugieren los autores que se debería considerar  un modelo de rehabilitación social para estos pacientes, un modelo que les ayudara a conseguir trabajo, hacer amigos, cuidar su salud física y desarrollar intereses que ayuden a llenar su tiempo libre de forma productiva. Zanarini sugiere que dicho modelo de rehabilitación psicosocial debería ser tomado como un apoyo añadido al tratamiento centrado en la reducción de síntomas y no competir  con éste por la primacía en la terapia.


Si este enfoque de rehabilitación se llevara a cabo y se probase efectivo podría limitar el relativamente alto porcentaje de pacientes borderline que se mantienen a través de ayudas para discapacitados de la Seguridad Social. Además podría también contribuir a aliviar los sentimientos de poco valor y fracaso que llenan  el autoconcepto de estos pacientes que han fallado en lograr la vida que otros o ellos mismos un día esperaron tener.


Zanarini señala las limitaciones del estudio, en primer lugar el hecho de que inicialmente todos los pacientes de la muestra estaban hospitalizados podría significar que los pacientes que nunca lo han estado sufren une menos discapacidad psicosocial y por tanto sean más susceptibles a lograr un buen resultado psicosocial con el tiempo. En segundo lugar señalan que el hecho de que los pacientes del estudio estuvieran bajo tratamiento a lo largo del tiempo hace que los resultados no puedan extrapolarse  pacientes que no reciben tratamiento.


Como conclusión final a su estudio los autores resaltan que la recuperación de pacientes borderline teniendo en cuanta la remisión sintomatológica  y el buen funcionamiento psicosocial parece difícil de lograr para muchos de ellos y que a su vez, una vez lograda dicha recuperación ésta es relativamente estable a lo largo del tiempo.