Mecanismos de defensa asociados con el trastorno de personalidad borderline (Zanarini et al.)

Publicado en la revista nº045

Autor: Alonso Latorre, Susana

Defense Mechanisms Associated with Borderline Personality Disorder”.  Mary C. Zanarini, Ed. D., Jolie L. Weingeroff, M.A., and Frances R. Frankenburg, M.D. Journal of  Personality  Disorders; 23(2): 113-121. 2009


En el presente artículo se desarrolla el estudio que realizaron los citados autores con pacientes borderline y otros pacientes diagnosticados dentro del eje II. Lo que estos investigadores intentan demostrar con este trabajo es que los pacientes borderline  utilizan unos estilos defensivos particulares, en concreto, los autores encontraron que los sujetos borderline puntuaron significativamente más alto en 3 de los 4 estilos defensivos evaluados por el DSQ [Cuestionario de Estados Defensivos] (autosacrificio, acciones inadaptadas y defensas de distorsión de imagen). También encontraron que los pacientes borderline, respecto a los sujetos comparativos del eje II,  puntuaron significativamente más alto en una defensa de nivel neurótico (anulación), cuatro defensas inmaduras (acting out, hipocondrías emocionales, agresión pasiva y proyección) y dos defensas pertenecientes al ámbito de la distorsión de imagen (identificación proyectiva y disociación).  Sin embargo, los pacientes  diagnósticados dentro del eje II puntuaron significativamente más alto que los sujetos borderline en una defensa madura: la represión. Estos datos sugieren que los pacientes borderline utilizan unos mecanismos de defensa distintos a los usados por los pacientes comparativos del eje II.


Antecedentes


En un principio los autores nos hacen partícipes de las pocas investigaciones que existen en el panorama actual alrededor del estudio de las defensas de los pacientes borderline. Toman como pionero a Kernberg, que describió 5 mecanismos de defensa característicos de los sujetos borderline, estos son: devaluación, omnipotencia, idealización primitiva, identificación proyectiva y disociación.


Los autores  mencionan que en los últimos 20 años sólo se han llevado a cabo 6 investigaciones que intenten relacionar los mecanismos de defensa característicos de los sujetos borderline y enfatizan que solo 5 de estos han analizado si realmente estas defensas discriminan a estos sujetos de otros diagnósticos.


A continuación hacen un breve resumen de las investigaciones que han servido de antecedente  a su investigación actual, haciendo una distinción entre las que se realizaron a partir de los datos obtenidos de entrevistas clínicas grabadas,  (Perry & Cooper, 1986) y (Bond, 1990) y las que usaron el DSQ (Cuestionario de Estilos Defensivos, prueba autoaplicada con una validez y consistencia interna demostradas), creado por Bond y colegas (1991) donde se evalúan distintos mecanismos de defensa, los cuales son agrupados en tres categorías: Maduros, Neurótico e Inmaduro.  (Bond, 1990; Bond, Paris, & Zweig-Frank, 1994; Koenigsberg et al. 2001; Paris, Zweig-Frank, Bond, & Guzder, 1996)


En el primero de estos estudios (Perry y Cooper, 1986) que evaluaron a través de entrevistas semiestructuradas  a 73 pacientes que estaban diagnósticados como borderline o como personalidad antisocial según el DSM-III. Los autores enfatizan que los resultados mostraron que  había una correlación significativa entre pacientes borderline y las siguientes acciones defensivas: acting out (ésta de nivel neurótico), hipocondría y anulación y dos de distorsión de imagen/defensa borderline (identificación proyectiva y disociación).


En el segundo de estos estudios basados en entrevistas clínicas grabadas (Bond, 1990),  realizadas a partir de sujetos diagnosticados  con distintos trastornos -6 eran pacientes borderline, 21 estaban diagnosticados con otro tipo de desórdenes de personalidad y 131 tenían otro diagnóstico clínico- el autor encontró que los pacientes borderline tenían puntuaciones más altas en las escalas que medían las acciones desadaptativas  y las de distorsión de imagen/defensa borderline  en comparación con los sujetos del eje II y todos los sujetos comparativos  tomados en su conjunto.


El primero de los estudios usando el DSQ (Bond, 1990) se administró a 25 pacientes diagnosticados como borderline, 26 diagnosticados con otras patologías pertenecientes al eje II y  167 con otro tipo de diagnóstico clínico, que iban desde psicóticos hasta de adaptación. Los pacientes borderline no se distinguían de los otros grupos de pacientes en ninguno de los 4 estilos defensivos evaluados por el DSQ (flexible, autosacrificio, acción desadaptativa y distorsión de imagen/defensa borderline).


En el  segundo de estos estudios  (Bond, Paris y Zweig-Frank (1994), administrado el DSQ a 150 mujeres pacientes de consulta externa, de éstas, 78 fueron diagnosticadas como pacientes con trastorno límite de personalidad a través de la Entrevista Diagnóstica Revisada para Pacientes con Trastorno Límite de Personalidad (DIB-R) y las otras 72 fueron diagnosticadas con trastornos pertenecientes al eje II del DSM-III-R. Lo que encontraron   fue que los pacientes borderline puntuaban significativamente más alto que el resto en las escalas que medían acciones desadaptativas y distorsión de imagen/defensas borderline, puntuando significativamente más bajo en la escala que medía defensas adaptativas.


En el tercero de los estudios comentados (Paris, Bond y colegas, 1996) se aplicó el DSQ sobre una muestra de 121 pacientes masculinos de consulta externa; 61 de los cuales estaban diagnosticados como borderline según el DIB-R y los otros 60 estaban diagnosticados con otro tipo de desórdenes de personalidad según el DSM-III-R.  Este estudio, según comentan los autores, vuelve a mostrar que los pacientes masculinos borderline  puntuaban significativamente más alto en las escalas que medían las acciones desadaptativas y la distorsión de imagen/defensas borderline que los sujetos comparativos del eje II. Aunque esto mismo también se encontró en la muestra de mujeres, sin embargo si hubo una diferencia entre hombres y mujeres diagnosticados como borderline , y fue que a diferencia de la muestra de mujeres, en las escalas que medían las defensas adaptativas, los hombres borderline no puntuaron significativamente más bajo que los sujetos comparativos del eje II.


Finalmente el cuarto de los estudios comentado por estos autores antes de meternos en la investigación de la que se hace partícipe el presente trabajo fue, en la línea de los tres anteriores, el efectuado por Koenigsberg y colegas (2001), donde se intentaba establecer la relación existente entre los atributos referentes a la inestabilidad afectiva y la agresión impulsiva de los pacientes diagnosticados como borderline y las puntuaciones obtenidas a través del DSQ.  Los pacientes a los que se les administró el DSQ fueron 140 (41 borderline según el DSM-III-R). Los resultados mostraron que las puntuaciones en inestabilidad afectiva correlacionaban significativamente con las puntuaciones de 6 mecanismos de defensa: anulación retrospectiva, acting out, agresión pasiva, proyección, fantasías esquizoides y disociación y las puntuaciones en impulsividad agresiva solo correlacionaron significativamente con la defensa de acting out.


Metodología


El estudio de M. Zanarini et al. se realizó con pacientes hospitalizados en el Hospital McLean de Belmont, Massachusetts, que dieron su consentimiento escrito. Antes de empezar el estudio, tal como sostienen los investigadores, se midieron una serie de coordenadas:




  • Si el paciente estaba entre los 18-35 años.



  • Si tenía una inteligencia media o superior.



  • Si no había en su historia o en su sintomatología actual alguna condición orgánica que pudiera ser la causa de sus síntomas psiquiátricos, o esquizofrenia, trastorno esquizo-afectivo o desorden bipolar I.



Posteriormente, tal como comentan los autores se administró a cada paciente ciego a su diagnóstico, tres entrevistas diagnósticas semiestructuradas:


1.- La Entrevista Clínica Estructurada para los Trastornos del Eje I del DSM-IV (SCID I) (Spitzer, Williams, Gibbon, & First, 1992).


2) la Entrevista Diagnóstica Revisada para Pacientes con Trastorno Límite de Personalidad (DIB-R) (Zanarini, Gunderson, Frankenburg, & Ghauncey, 1989).


 3) la Entrevista Diagnóstica Revisada para los Trastorno de Personalidad  del DSM-III-R (DIPD-R) (Zanarini, Frankenburg, Chauncey, & Gunderson, 1987).


Tal como enfatizan los autores, en estos tres instrumentos se encontró que tanto la fiabilidad entre los distintos valores de las calificaciones como el test-retest  fueron  buenos-excelentes (Zanarini & Frankenburg, 2001; Zanarini, Frankenburg, & Vujanovic, 2002). Cada ítem DSQ es calificado  sobre 9 puntos de la escala likert. Las defensas individuales son evaluadas usando cualquiera de entre  las preguntas que van del 1 al 9. Los autores  señalan que incluyeron  3 ítems para completar la medida de defensas de hipocondría emocional -“No importa lo a menudo que le digo a la gente lo miserable que me encuentro, nadie parece creerme”; “No importa lo que digo o hago, no consigo ver que las demás personas realmente entiendan la agonía emocional en la que estoy”; “Generalmente actúo de forma auto-destructiva para hacer que los otros me presten atención ante el enorme dolor emocional que sufro”- y que éstos  se combinaron con las 3 que ya estaban presentes para medir las defensas relatadas de quejas sobre autorrechazo: “Los doctores nunca entienden realmente lo que me pasa”; “Mis doctores realmente no son capaces de mejorar  mis problemas”; “No importa cuánto me quejo, que nunca encuentro una respuesta satisfactoria“.


Los investigadores resaltan que combinada la defensa de hipocondría emocional se encontró que tenía un alfa de 0,77, comparado con el alfa de 0,64 encontrado para la defensa de quejas sobre auto-rechazo.


Aunque los datos del DSQ no fueron normalmente distribuidos, tal como comentan los autores, la comparación entre grupos fueron conducidos usando la prueba de los rangos con signo de Wilcoxon (prueba no paramétrica que permite comparar la media de dos muestras relacionadas y determinar si existen diferencias entre ellas). Además calcularon la magnitud de los efectos para cada una de estas comparaciones sustrayendo la media conseguida por cada grupo y dividiéndola entre la desviación estándar.


Resultados


La muestra con la que se realizó la presente investigación, origen del artículo, fue de 362 pacientes hospitalizados en el Hospital McLean, de ellos, 290 fueron diagnósticados con trastorno borderline según el DIB-R y el DSM-III-R, y los 72 restantes fueron diagnosticados con otros trastornos distinto del borderline dentro del eje II según el DSM-III-R.


La muestra estaba compuesta por un 77,1% (n=279) de mujeres y el 87% (n=315) eran blancas. La edad media de los sujetos era de 27 años (SD=6.3), el estatus socioeconómico medio fue 3.3 (SD=1.59), donde 1 es la puntuación más alta y 5 la más baja, y la media de las puntuaciones del GAF (escala que mide como es la adaptación de los sujetos en distintas áreas) fue de 39.8 (SD=7.8), lo que indica mayor deterioro en áreas como el trabajo, colegio, relaciones familiares, juicio, pensamiento o estado de ánimo.


Los autores encontraron que si medían los 4 estilos defensivos propuestos por Bond, los sujetos diagnosticados con trastorno borderline puntuaban significativamente más alto que el resto de sujetos en los estilos defensivos de autosacrificio, de distorsión de imagen y de acciones desadaptativas, y más bajo en el estilo defensivo adaptativo. En suma, los autores registraron el siguiente tamaño del efecto: Estilo defensivo adaptativo (0.17), estilo defensivo de distorsión de imagen (0.46), estilo defensivo auto-sacrificio (0.53), y estilo defensivo acción desadaptativa (1.02). Solo uno de estos fue amplio (0.8 o más alto) usando las directrices de Cohen y otros 3 fueron bajos (0.2) o medios (0.5).


También midieron las puntuaciones medias y la desviación estándar en base a 19 defensas específicas; Para elegir estas defensas se basaron en la organización en base a los resultados derivados de la jerarquía de Vaillant de las defensas: maduras, neuróticas e inmaduras, y en el modelo teórico de Kernberg sobre defensas borderline.


 Lo que mostraron los autores fue que los pacientes borderline puntuaban significativamente más alto que los sujetos comparativos del eje II en una defensa de nivel  neurótico (anulación), en cuatro defensas inmaduras (acting out, hipocondría emocional, agresión pasiva y proyección) y en dos defensas de distorsión de imagen/defensas borderline (identificación proyectiva y disociación). En contraste, los sujetos comparativos del eje II puntuaron significativamente más alto que los pacientes borderline en una defensa madura (represión).


Un descubrimiento importante que encontraron los autores de la presente investigación es que había 3 defensas (acting out, hipocondría emocional y anulación retrospectiva) que en análisis multivariado estaban significativamente asociadas con el diagnóstico borderline.


A su vez los citados autores enfatizan los resultados estadísticos del estudio, señalando que este modelo fue significativamente más elevado (α²=83.73, df=3, p<0.0001) y clasificaron correctamente al 83% de los 362 sujetos del estudio. Más específicamente, enfatizan los niveles altos de sensibilidad (.95) y que fue un potente predictor positivo (.86), pero también comunican que tuvo sustancialmente menores niveles de especificidad (.36) y un potente predictor negativo (.63).


Discusión


Los descubrimientos más importantes de este estudio según comentan los autores son los siguientes:


1. Los estilos defensivos originalmente definidos a través del análisis factorial de Bond y sus colegas discriminaron significativamente bien a los pacientes borderline de los sujetos comparativos del eje II, aunque esto ya se había visto en estudios anteriores donde los pacientes borderline  consiguieron puntuaciones más altas que los sujetos comparativos del eje II en ambos estilos defensivos: acciones desadaptativas y distorsión de imagen.


2. Que los pacientes borderline puntuaban significativamente más alto que los sujetos comparativos del eje II en 7 defensas específicas: 4 de las cuales (acting out, hipocondría emocional, agresión pasiva y proyección) fueron inmaduras de acuerdo al sistema clasificatorio de Vaillant, junto con 2 estilos de defensa de distorsión de la imagen/defensas borderline (identificación proyectiva y disociación). De igual importancia es que 3 de las distorsiones de imagen/defensas borderline (desvalorización, omnipotencia, e idealización primitiva) no discriminaban a los pacientes borderline frente a los sujetos comparativos del eje II. Esto está en la línea  de los anteriores descubrimientos de Perry y Cooper donde lo que ellos denominaban defensas borderline (identificación proyectiva y disociación) estaban fuertemente asociadas con la psicopatología borderline, mientras que lo que ellos denominaban defensas narcisistas (desvalorización, omnipotencia, e idealización primitiva) no lo estaban.


Que la triada de defensas (acting out, hipocondría emocional, y anulación), discriminaron significativamente a los pacientes borderline de los sujetos comparativos del eje II. Este descubrimiento le da sentido clínico  a que la  impulsividad, exigencia y el intento de enmienda son aspectos del patrón característico de los pacientes borderline.


Uno de los problemas que presenta la aplicabilidad de lo encontrado en este trabajo, tal como sostienen los autores es la falta de preparación de los clínicos para reconocer los mecanismos de defensa principales de cada persona. Pero afortunadamente, la triada defensiva de la que venimos hablando está orientada a la conducta, de forma que se podría entrenar a los clínicos para reconocer que el acting out está asociado a la impulsividad, la anulación retrospectiva con el propósito de enmienda, y la hipocondría emocional con demandas insistentes y persistentes por parte del paciente sobre que debe prestarse atención al dolor interno.


Los autores también sostienen la importancia de seguir realizando investigaciones basadas en el DSQ para pacientes borderline para poder conocer como funcionarían estos marcadores en contextos ambulatorios, y también para estudiar si el funcionamiento defensivo de los pacientes borderline cambia y si lo hace, cual es su evolución a lo largo del tiempo.


Conclusiones


El presente estudio sugiere que hay 3 defensas (acting out, hipocondría emocional, y anulación retrospectiva) que son buenas predictoras a la hora de diagnosticar a los pacientes como borderline, lo que me parece de aplicabilidad e interés, porque podría servir como marcador clínico para el diagnóstico de los pacientes borderline. A su vez, los resultados también muestran que el patrón defensivo de los pacientes borderline es distinto al de los pacientes con otras patologías del eje II, lo que también podría influir  a la hora de renovar/afinar los sistemas clasificatorios que se utilizan en la actualidad. También parece muy interesante el poder rastrear el progreso a lo largo del tiempo del paciente en base a su funcionamiento defensivo, con lo que se podría utilizar como marcador de la evolución del sujeto.