La personalidad Obsesivo- Compulsiva (McWilliams, N. Diagnóstico Psicoanalítico. Comprendiendo la estructura de personalidad en el proceso clínico)

Publicado en la revista nº047

Autor: Sánchez Hita, Inmaculada


McWilliams, N. Psychoanalytic Diagnostic. Understanding Personality Structure in the Clinical Process. New York: The Guilford Press (2011).



Pensar y hacer


Analizar la personalidad obsesivo-compulsiva requiere contextualizar la teoría en  la sobrevaloración de la razón y del pragmatismo científico, que desde el siglo de la Luces (s. XVIII), viene influyendo en nuestro colectivo psicológico. Cuando  una persona se ve motivada, impulsada psicológicamente por  pensar y hacer más que por sentir, percibir, intuir o fantasear,  podemos inferir que tiene una estructura de personalidad obsesiva-compulsiva. Estos individuos, funcionalmente, pueden estar mas vinculados al pensamiento, siendo relativamente indiferentes a la acción, o bien a estilos compulsivos con poca elaboración cognitiva. Del mismo modo, la demanda de ayuda terapéutica puede consistir sólo en librarse de pensamientos reiterativos o del sufrimiento por rituales compulsivos. El pensamiento freudiano conectó ambos síntomas  pero clínica y conceptualmente, son diferentes como veremos. Aunque la neurociencia va desvelando complejos procesos implicados en estos trastornos, no podemos caer en un reduccionismo biológico, dejando de lado la importancia del componente psicológico. A este último, sus características y a la forma de explorarlo, va dirigido este capítulo del libro de N. McWilliams.


Obsesiones y compulsiones frecuentemente coexisten y la exploración analítica de sus respectivos orígenes revela dinámicas similares, siendo egosintónicos en la estructura de personalidad obsesiva-compulsiva. Pueden también aparecer como síntomas en distintas patologías, y se consideran trastornos obsesivo-compulsivos cuando los estilos de comportamiento tienen las mismas defensas implicadas (Nagera 1976).


Wilhem Reich (1993) se refirió a este tipo de personalidad como “máquinas vivientes” y su nivel de funcionalidad o de sintomatología varia mucho como nos recuerda McWilliams con algunos ejemplos ilustrativos. Ana Arendt (filósofa)  podría considerarse representativa  de un alto nivel de funcionamiento dentro de este grupo diagnóstico, mientras que Marck Chapman, obsesionado con John Lennon y a quien llegó a asesinar, podría entenderse como el polo psicótico y grave de un continuo de la estructura obsesiva- compulsiva.


El paranoico y su tendencia a desconfiar, el funcionamiento psicológico masoquista, o la persona esquizoide que tiende a evitar,  son ejemplos de cómo la actuación  repetitiva  inútil y/o dañina, se observa en otras patologías. Solo cuando la INACCION es prominente se habla en sentido estricto dinámicamente  de organización obsesivo-compulsiva de la personalidad.


Conducta, afecto y temperamento en la obsesión y la compulsión


La dinámica obsesivo-compulsiva clásicamente se ha relacionado con experiencias corporales precoces. Freud consideró que el  control de esfínteres constituye la primera situación en la que un niño debe renunciar a lo natural por lo socialmente aceptable.  Si sucede demasiado precozmente, de forma estricta, o en un clima de gran presión, la experiencia de sentirse controlado, juzgado y forzado a cumplir, crea sentimientos de enfado y fantasías agresivas que el niño vive como una parte de su self sucia, mala, sádica y vergonzante. Identidad y autoestima se sostendrán a partir de entonces solo al sentirse bajo control, puntual y limpio, sin sensación de caos o de sometimiento a estados emocionales. El superyó se configurará con una severidad que Ferenczi (1925) irónicamente llamó “moralidad esfinteriana”. El énfasis de Freud en la fijación a la fase anal del desarrollo (18 meses - 3 años) y los impulsos agresivos que se organizan durante este periodo, fue novedoso y de gran influencia. Hoy se sostiene  que parece haber una contribución genética para la obsesividad (Rice, 2004) y se asume de forma generalizada que el imaginario anal colorea el mundo inconsciente. La exploración del lenguaje, los sueños, las memorias y las fantasías de los pacientes obsesivo-compulsivos están impregnados de temáticas en relación a la limpieza, agresividad, obstinación, puntualidad y tendencia a la negación. 


Aunque el control de esfínteres suele darse al año y medio de vida, en los inicios del s. XX se promovía una pauta precoz de entrenamiento, transformando un proceso benigno de aprendizaje en un contexto de dominancia-sumisión e incluso de posibles implicaciones sádicas (se hizo popular el uso de enemas infantiles).  En algunos de estos niños, sometidos al control prematuro y a estricta sobreprotección, el conflicto afectivo básico resultante sería la ira. Al igual que el resto de emociones, quedará no formulada, enmudecida, suprimida, no disponible o racionalizada, y moralizada (MacKinnon, 2006). Esta “alergia” al afecto del obsesivo puede considerarse una forma de disociación (Harris&Gold, 2001), que se objetiva también por una peculiar forma de lenguaje que lejos de expresar, oculta sentimientos. Sólo veremos aparecer en el trabajo terapéutico la ira y la vergüenza. Se tolera, y puede llegar a ser incluso admirable para el propio individuo, la indignación, incluso de forma rabiosa. De ahí que distintas modalidades de ira y de rabia aparezcan entorno a distintas temáticas y/o de forma procedimental con una actitud hostil o pasivo-agresiva que es negada, o reconocida intelectualmente (olvidan pagar repetidamente, interrumpen continuamente al terapeuta mientras habla, o hacen ruidos molestos…). La vergüenza es consciente, al menos en las formas leves. Son pacientes con grandes expectativas e ideales que proyectan en los terapeutas, y cuando creen que sus pensamientos o acciones no están a la altura, aparecerá este sentimiento. Solo la empatía del terapeuta puede conseguir explorarla sin provocar  negación y/o intensificación.


Procesos adaptativos y defensivos en la obsesión y la compulsión


La organización de la defensa en los pacientes predominantemente obsesivos es el aislamiento afectivo (Fenichel, 1928), y en los predominantemente compulsivos, el  no hacer. En los obsesivo-compulsivos el empleo de ambos mecanismos es frecuente.


La racionalización, moralización, compartimentalización e intelectualización son frecuentes y suelen usar el desplazamiento o formación reactiva, desviando la fuente original del conflicto hacia un objetivo “legítimo”. Se permiten así expresar sentimientos. Cognición y mérito son idealizados, y se devalúan la mayoría de los sentimientos resignificándolos de infantilismo, debilidad, falta de control, desorganización y suciedad. Asociados a la feminidad en los varones, pueden inducir temor a que la afectividad pueda regresarlos a una identificación con la madre. Todo esto los sitúa en desventaja frente situaciones donde las emociones, las sensaciones físicas y las fantasías tienen un papel preponderante y legítimo. El duelo no expresado no solo fracasa en procesar la tristeza, además  priva de recibir consuelo. En el ámbito social pueden ser exquisitamente adecuados y funcionales,  pero convierten el  nivel relacional privado en interacciones opresivas en el ámbito cognitivo, siendo incapaces de expresar sentimientos sin sentir ansiedad o vergüenza. En terapia frecuentemente se expresan emocionalmente en segunda o tercera persona (“uno se siente…”).


Los obsesivos, en los rangos borderline y psicótico, pueden usar el aislamiento, la separación entre afectos y cognición de manera tan importante que pueden parecer esquizoides. Debido a que la distancia entre la obsesión extrema y el delirio es poca, es frecuente que en las personas obsesivas aparezcan temáticas paranoides.


Defensas comportamentales hacia motivaciones, afectos y deseos


La Inacción es el otro mecanismo de defensa típico de la sintomatología y de la estructura de personalidad en los pacientes obsesivo-compulsivos. Las personas obsesivas no hacen, dudan. Las personas compulsivas no hacen, sólo repiten acciones que tienen el significado de protección mágica/reparadora, de forma estructurada a diferencia de la impulsividad y no dirigida a procesar experiencias pasadas al recrearlas, como sucede en los acting-out. Beneficiosa o perjudicial, lo que convierte en compulsiva una acción no es su capacidad de hacer daño sino su origen, su motivación: evitar la agresividad o la culpa. En el proceso primario del pensamiento, el self es el centro del mundo, y el individuo es el resultado de la propia actividad. La compulsión, por tanto, revela fantasías inconscientes de control omnipotente de fantasías y deseos peligrosos.


Formación reactiva


Freud pensaba que el estilo hiperresponsable en estos individuos es un indicio de la inclinación en contra de la que luchan, que la meticulosidad, frugalidad, delicadeza y diligencia de las personas obsesivo-compulsivas eran una formación reactiva en contra de los deseos de ser todo lo contrario. La racionalización incesante puede considerarse una formación reactiva en contra de la superstición o del pensamiento mágico, o de los temores no controlados. Por todo esto, al trabajar con personas obsesivo-compulsivas, no sorprende su fijación, consciente o inconsciente, a ambos lados del conflicto: cooperación y oposición, iniciativa e indolencia, limpieza y dejadez, orden y desorden, previsión e improvisación, etc. Cada persona compulsivamente organizada parece tener, al menos, un aspecto no visible desadecuado. Es lo que McWilliams define como individuos con “ideales de virtud con  una “isla” de paradójica corrupción”, como  Paul Tellich, el eminente teólogo, que guardaba una imponente colección pornográfica, o  Martin Luther King y su fama de mujeriego. Podemos concluir, por tanto, que la formación reactiva está relacionada con esta ambivalencia.


Patrones relacionales en la psicología de la obsesión y la compulsión


Una vía de aparición de psicología obsesivo-compulsiva es el estilo de crianza. La aceptación temprana de modelos ideales de conducta a través de recompensa/castigo no supone solo la motivación del logro. Cuidadores irracionalmente exigentes, o prematuramente demandantes, o que reprimen, no sólo conductas inaceptables, sino también los sentimientos, pensamientos y fantasías que las acompañan, pueden influir en el desarrollo de personalidades autocríticas con sus deseos y los pensamientos asociados a éstos (adolescentes que no pueden disfrutar y madurar con la sexualidad).El control familiar ejercido durante el desarrollo se encuentra en la base de los conflictos en las personas obsesivo-compulsivas. El padre que realiza control exagerado sobre la educación de control esfínteres, también será probablemente controlador en los conflictos de las fases oral y edípica. La rigurosidad y exigencia abarcaría las pautas de educación en la alimentación, la sexualidad, el control de iniciativas, etc. Esta es la perspectiva de la teoría de las relaciones de objeto. Además,  padres sobreprotectores y controladores suelen dificultar algo imprescindible en el desarrollo evolutivo,  y es que  los hijos asuman riesgos de forma progresiva, lo que pone muy complicado el establecimiento de los límites del self y conduce al pensamiento omnipotente (Meras, 2001).


McWilliams diferencia una modalidad de personalidad obsesiva-compulsiva introspectiva y otra anaclítica. La primera está orientada a la definición del self a través de la rigurosidad moral interna. Esta es la dinámica obsesivo-compulsiva “tradicional” que describió Freud dominada por la culpa y derivada del control paterno moralizante (“Estoy desilusionado de que no fueras suficientemente responsable”, “es por tu bien”). El autocontrol y el aplazamiento de la gratificación son idealizados, asociados a virtud. Afortunadamente  ha habido un cambio en las modalidades de crianza que resaltan la necesidad de evitar el exceso moralista y los riesgos de posponer siempre la gratificación. En la actualidad la génesis de la personalidad obsesivo compulsiva está mucho mas  vinculada a una modalidad educativa orientada al self en relación (Blatt 2008), en parecer perfectos frente a otros, con lo que la vergüenza, no la culpa,  adquiere una centralidad importante en el desarrollo del mundo interno infantil  (“¿Qué pensará la gente de ti si estás obeso?, “Los otros chicos no querrán jugar contigo si te comportas de esta manera”). Son las personalidades obsesivo-compulsivas tipo anaclítico, aunque algunos autores las consideran un subgrupo de personalidad narcisista (Kernberg 1984).  Autores posfreudianos de la teoría de las relaciones  objetales y las investigaciones sobre apego, adicciones, y disociación, han aportado información clínica muy útil para pacientes obsesivos y compulsivos de este tipo y con  trastornos de la alimentación (Bromberg, 2001; Pearlman, 2005; Sands, 2003; Tibon&Rothschild, 2009).


Por otro lado, desarrollarse sin valores o ideales familiares claros, ignorados por los adultos, puede dar lugar a idealizar criterios de conducta y sentimientos que se infieren de la cultura general del entorno de forma abstracta, severa y sin límites o proporción.  Ciertas personalidades obsesivo-compulsiva resultarían de un antecedente familiar así, en el polo opuesto al ambiente sobrecontrolador y moralista. Muchos analistas consideran que los más severos superyós resultan de una figura parental muy laxa (Beres 1958). Tener un modelo propio construido de una imagen parental fuerte inventada, con un temperamento intenso, agresivo, puede crear dinámicas obsesivo-compulsivas graves.


N. Mc Wllians relata un caso clínico:


“Uno de mis pacientes, cuyo padre era un alcohólico depresivo y su madre estaba sobrepasada y distraída, creció en una casa en la que no se hacía nada. El tejado tenía goteras, las malas hierbas crecían, los platos sucios se apilaban en el fregadero. El estaba avergonzado por la ineptitud de sus progenitores y se propuso determinadamente ser lo opuesto: organizado, competente, controlador. Se convirtió en un asesor financiero de éxito, pero se convirtió en adicto al trabajo que vivía en permanente miedo a convertirse en un fraude que de alguna manera le recordaba su padre y su madre”.


El self obsesivo-compulsivo


Hemos visto que la personalidad obsesivo-compulsiva de orientación introyectiva está fuertemente relacionada con conflictos de control, con la rectitud moral y con mantener bajo estricto control las actitudes agresivas, el deseo y las necesidades del self. La autoestima se sostiene cumpliendo las demandas e ideales de las figuras parentales internalizadas, resultando individuos profundamente religiosos, buenos trabajadores, autocríticos, que tienden a preocuparse por todo y a quedar paralizados ante una decisión. Para los individuos obsesivos de orientación anaclítica el foco de su problema es externo: tomar  la decisión “perfecta”, la que nadie pueda criticar. Dudan y dudan, y con esta “manía de la duda”, acuden a terapia para que el terapeuta opine e inmediatamente responderle con argumentos en contra. No van a decidir, se trata de evitar la culpa que inevitablemente acompaña a la acción. Si la personalidad es más compulsiva, con una problemática similar de culpa, vergüenza y autonomía,  resolverá con la acción antes de tomar en consideración distintas alternativas. Para McWilliams, algunas compulsiones son útiles, no siempre son carentes de sentido o autodestructivas.


La compulsión y la obsesión por tanto preservan la autonomía y evitan determinados sentimientos inherentes a tomar  decisiones. Pero obsesivos y compulsivos pueden estar tan saturados de sentimientos de culpa o vergüenza irracionales que no pueden hacerse cargo de más. Pensamiento y acción sostienen la autoestima. Situaciones como perder el trabajo  derivará en una depresión importante. Habrá entonces que diferenciar y saber sobre qué intervenir. Si la dinámica se centra en la culpa, la depresión  será introyectiva incrementado la autopercepción  negativa, no controlada y destructiva. Si la vergüenza es el sentimiento predominante,  serán reacciones depresivas anaclíticas.


Estos pacientes sobrevaloran el autocontrol, la disciplina, el orden, o la perseverancia y su vanidad tiene que ver con el rigor en la restricción de sus propias demandas, lo que resta disfrute en la sexualidad, la fantasía, el humor y la espontaneidad. Tienden a autoinculparse y temen los propios sentimientos agresivos, siendo desmesuradamente autocríticos con  sus pensamientos y acciones. Como los masoquistas morales, comparten tendencias hacia una conciencia rigurosa, hacia la indignación. Para no decidir, descomponen continuamente en detalles la realidad (“¿Y si…? “).  Por esto en los tests proyectivos (Rorschach) evitarán las respuestas de percepción global y se centran en descripciones y posibles interpretaciones de detalles  del interior del dibujo (Inkblocks). Como dice McWilliams, literalmente no pueden ver el bosque por culpa de los árboles.


Transferencia y contratransferencia


Pese a su disposición al trabajo, la rigidez de la anulación de la afectividad o la intensidad de las compulsiones pueden ser una  interferencia importante. Además la cualidad de la transferencia de estos pacientes  puede convertir el proceso terapéutico en un trabajo difícil. El terapeuta es identificado con un padre deseado, pero demandante y que juzga. Esto los hace conscientemente cumplidores e inconscientemente oposicionistas, lo que se delata en su tono irritable y crítico, negando ciertos sentimientos evidentes.


Un caso clínico que relata N. McWilliams


“Hace treinta y cinco años, traté a un hombre con compulsiones y obsesiones graves. Hoy probablemente le hubiera mandado de manera simultánea  a terapia de exposición y posiblemente medicación; en ese tiempo esos tratamientos no se habían desarrollado. Era un estudiante de ingeniería hindú, perdido y con añoranza de su hogar en un ambiente extraño. En India, el respeto a la autoridad es un principio muy reforzado, y en ingeniería la compulsividad es apropiada y recompensada. Pero incluso para los estandares de estos grupos obsesivo-compulsivos de referencia sus rumiaciones y rituales eran excesivos, y me pedía que le indicara cómo acabar con ellos. Cuando traté de comprender los sentimientos que había detrás de sus preocupaciones, se sintió visiblemente consternado. Le sugerí que probablemente se sintiera decepcionado de que mi enfoque no permitiera una solución rápida y autoritaria. “¡Oh, no!” insistió, él estaba seguro de que yo sabía qué era lo mejor, y sólo tuvo reacciones positivas hacia mí. La semana siguiente vino a pedirme que le demostrara cual era la base científica de la psicoterapia. “¿Es una ciencia exacta como la física o la química?” quería saber. No, le repliqué no es tan exacta, y de alguna manera es un arte. “Ya veo”, frunciendo el ceño. Entonces le pregunté si era un problema para él que no hubiera mas seguridad científica en mi disciplina. “Oh, no” insistió mirando distraídamente sobre los documentos desordenados en mi mesa de despacho. ¿Le molesta el desorden? “Oh, no” De hecho, añadió que es probablemente una señal de la creatividad de mi mente. Pasó la tercera sesión dándome información sobre cómo de diferentes son las cosas en la India, preguntándose cómo sería el trabajo de un psiquiatra con él en su país. ¿Realmente quería que yo tuviera más información sobre su cultura, o ser visto por un terapeuta Indio? “Oh, no” El estaba muy satisfecho conmigo.


Al llegar a la octava sesión y última, había conseguido mediante pequeñas burlas, que se permitiera cierto nivel de irritación hacia mí y mi terapia (sin enfado, sin intensidad, sólo ligera irritación que él cuidadosamente utilizó). Pensé que el tratamiento había sido un fracaso, aunque no tenía más expectativas en sólo ocho sesiones. Pero dos años más tarde volvió para decirme que había pensado mucho sobre los sentimientos desde que estuvo en tratamiento conmigo, particularmente sobre la angustia y la tristeza de estar tan lejos de su patria. Al haber aflorado esos sentimientos, sus obsesiones y compulsiones amainaron. De una manera típica de las personas de este grupo clínico, había encontrado una manera de sentir que mantenía el control al bandear insights que habían aflorado en la terapia, y esta autonomía subjetiva estaba manteniendo su autoestima”.


El profesional con exceso en la neutralidad y la abstinencia, que entiende que exponerse relacionalmente en la terapia  es señal de debilidad o de poca profesionalidad, resulta muy admirado por este tipo de personalidades. Por otro lado, una vez que uno toma en tratamiento a un paciente con este tipo de patología, mas o menos sintomática, comenzará a lidiar con una  combinación de disponibilidad y actitud  sumisa junto con una potente negación inconsciente. Puede resultar complicado para el terapeuta desenvolverse en este clima, provocando impaciencia,  deseos  de forzar la  expresión  emocional, ganas  darles un “enema” verbal como señala  McWilliams :  uno puede incluso sentir la constricción del músculo del esfínter anal, identificándose con la constricción emocional del paciente (transferencia concordante), y en un esfuerzo fisiológico de contener el resentimiento propio le gustaría “vaciarse” sobre esta persona tan exasperante (transferencia complementaria)“.


La crítica velada, el  desánimo sobre cómo evoluciona el proceso, la tendencia al distanciamiento por la incesante intelectualización,  y el aburrimiento sobretodo con los  pacientes llenos de dudas y rumiaciones continuas, son dificultades frecuentes. La devaluación inconsciente de pacientes obsesivos guiados por la culpa, puede delatarse en esos esfuerzos por cooperar y ser buenos de una manera infantil, pero difiriendo continuamente las decisiones. La paciencia del terapeuta y su actitud no condenatoria serán actitudes fundamentales.


Implicaciones terapeuticas del diagnostico de la personalidad obsesiva o compulsiva


Para McWilliams, las reglas prácticas y básicas con estos pacientes son  amabilidad, evitar la intelectualización y facilitar la expresión emocional sobre el terapeuta y la terapia. Será la dedicación del terapeuta, la honestidad emocional y  la experiencia del paciente de que no será juzgado o controlado, lo que hará avanzar el trabajo. Son pacientes que agradecen intervenciones sin irritación,  apreciando y pudiendo interpretar de forma cuidadosa su vulnerabilidad a la vergüenza o a la culpa. Es imprescindible renunciar a aconsejarles, precipitarlos a cambios, y criticarles por los efectos de su aislamiento, falta de acción y formación reactiva. Se trata de evitar  llegar a ser el nuevo control parental demandante. Es bastante útil preguntar sobre la forma de hacer intervenciones en la terapia; esto mantiene el sentido de gestión, de equilibrio y de sensación de control del paciente. Además el silencio suele ser vivido como desconexión emocional o abandono.


Ante la compulsividad autodestructiva, el terapeuta no puede esperar hasta que la lenta integración de la terapia sea capaz de reducir la acción. El paciente adicto debe desintoxicarse y rehabilitarse antes de comenzar psicoterapia, o  la anorexia grave debe someterse a estricto control médico. Aceptar incondicionalmente en tratamiento a pacientes así, puede contribuir a fantasías de que la terapia funcionará de manera mágica sin necesidad de ejercer ningún autocontrol. Muchas medidas o terapias estarán previamente destinadas a disciplinar una compulsión de forma voluntaria o por sumisión a la autoridad (la cárcel para cleptomanía o pedófilos, el ingreso para la gravedad física o mental en los adictos). Sólo así los pacientes diferencian entre controlar una compulsión y hacer un proceso para no padecerla trabajando las motivaciones internas.


Otro riesgo con este grupo diagnóstico, especialmente con los pacientes más obsesivos, es  la intelectualización. Las interpretaciones dirigidas al nivel cognitivo de la razón, antes de que se hayan desinhibido las respuestas afectivas, pueden ser contraproducentes, y además, este conocimiento no les hace sentirse mejor. Atención a los riesgos de una interpretación prematura (Glover,1955; Josephs,1992; Strachey,1934) y a poder  diferenciar entre el insight intelectual y el emocional (Kris,1956; Richfield,1954). No se trata de insistir en  cómo se siente, sino de traer a una dimensión afectiva al paciente a través del imaginario, el simbolismo y la comunicación artística. Hammer (1990), al explorar cómo los pacientes obsesivos usan las palabras para aislar los sentimientos, da especial valor a un estilo  terapéutico narrativo poético, metafórico. La terapia de grupo combinada puede ayudar (Yalom&Lescz, 2005).


Por último, facilitar la expresión de enfado o crítica sobre la terapia y el terapeuta resulta extremadamente útil. Algunos ejemplos de intervención que propone McWilliams:


“puede ser exasperante que el proceso terapéutico no sea tan rápido como ambos desearíamos. No se sorprenda si experimenta pensamientos de resentimiento sobre venir aquí o sobre mí. Si fuera el caso de sentirte insatisfecho con nuestro trabajo ¿habría algún impedimento para que me lo hiciera saber?”


Las emociones vitalizan, hacen sentir completamente humano, incluso cuando el paciente no termina de verlas correctas. Poder expresar fantasías sádicas o agresivas, no sólo tenerlas, o sentir placer al compartir la tristeza, suponen experiencias nuevas para estos pacientes. Además de hacer consciente lo inconsciente se trata de transmitir  que no es vergonzante. No se trata sólo de ayudar a encontrar y poner nombre a sus sentimientos, sino también animar a disfrutar de ellos. Especialmente con los pacientes compulsivos, hay que resaltar la importancia de ser, más que de hacer. Con  algunos pacientes ayuda trabajar la expresión emocional aludiendo, por ejemplo, a los aspectos prácticos beneficiosos, como la mejora fisiológica cerebral al llorar. En otros, el sentido del humor  permite trabajar mejor la culpabilidad y la autocrítica. Por último, hay que considerar la utilización de medicación (ISRS) y de terapias de exposición, siendo más efectivo que  sólo el uso de psicoterapia  (Lieb, 2001).


Diagnóstico diferencial


El aislamiento y la falta de acción de la estructura obsesiva es a veces difícil de distinguir de la psicología esquizoide y de las personalidades narcisistas con defensas obsesivas. También puede ser difícil diferenciar las dinámicas obsesivo-compulsivas de los síndromes cerebrales orgánicos.


Personalidad obsesiva versus narcisista. Cuando el terapeuta  confunde un narcisismo esencial con la personalidad obsesiva, buscará ira inconsciente, fantasías de omnipotencia, y culpa, en lugar de analizar el  vacío subjetivo y la fragilidad en la autoestima. Al contrario, el paciente obsesivo tomado por narcisista puede sentir estrés, decepción, incomprensión, e incluso sentirse insultado, al ser visto como necesitado. Los esfuerzos empáticos del terapeuta  en busca de aceptación, sin un trabajo sobre afectos y creencias en pacientes obsesivo compulsivos, generan dudas sobre la rigurosidad del trabajo, al entender que solo se busca aceptación indulgente sobre aspectos del self intolerables. El análisis de las defensas racionalizadoras y moralizadoras de los pacientes obsesivos y compulsivos debería ser precedido del esfuerzo que supone la aceptación de los sentimientos problemáticos que estas defensas han construido para ocultarlos.


Personalidad obsesiva versus esquizoide. En el rango simbiótico-psicótico, algunos pacientes obsesivos pueden parecer esquizoides. Aun  aislado del  exterior, un individuo esquizoide es consciente de sus fantasías y sentimientos internos, y habrá que trabajar sobre la seguridad de exteriorizar su mundo interno.  Un paciente obsesivo puede aislarse totalmente de sus afectos y hay que trabajar para ponerlo en contacto con ellos.


Condiciones orgánicas vs obsesivo compulsivos. El pensamiento perseverante y las acciones repetitivas típicas de síndromes cerebrales orgánicos (Goldstein, 1959) pueden imitar el funcionamiento obsesivo-compulsivo. El diagnóstico diferencial se realizará con la exploración dinámica que evidencie que no hay aislamiento afectivo, ni ausencia de acción, propias de las patologías obsesivo compulsivas. Antecedentes de síndrome de abstinencia alcohólica fetal o adicciones de la madre embarazada, complicaciones durante el parto, enfermedades infecciosas (meningitis, encefalitis), o daño cerebral requerirán de un examen neurológico que confirme el origen orgánico.



Bibliografía citada del artículo original



Beres, D. (1958). Vicissitudes of superego formation and superego precursors in childhood. Psychoanalytic Study of the Child, 13, 324-335.


Blatt, S. (2008) Polarities of experience: Relatedness and self-definition in personality development, psychopathology, and the therapeutic process. Whashington DC: American Psychological Association


Bromberg, P.M. (2001). Treating patients with symptoms –and symptoms with patience: Reflections on shame, dissociation, and eating disorders. Psychoanalytic Dialogues, 11, 891-912.


Fenichel, O. (1928) On “isolation”. In The collected papers of Otto Fenichel, first series (pp. 147-152). New York: Norton.


Ferenczi (1925). Psychoanalysis of sexual habits. In Further contributions to the theory and technique of psycho-analysis (pp. 259-297). New York: Brunner/Mazel, 1980.


Glover, E. (1955). The technique of psycho-analysis. New York: International Universities Press.


Goldstein, K. (1959). Functional disturbances in brain damage. In S. Arieti (Ed.), American handbook of psychiatry (Vol. 1, pp. 770-794). New York: Basic Books.


Hammer, E. (1990). Reaching the affect: Style in psychodynamic therapies. New York: Jason Aronson


Harris, A. y Gold, B.H. (2001). The fog rolled in: Induced dissociative states in clinical process. Psychoanalytic Dialogues, 11, 357-384.


Josephs, L. (1992). Character structure and the organization of the self. New York: Columbia University Press.


Kernberg, O.F. (1984). Severe personality disorders: Psychotherapeutic strategies. New Haven, CT: Yale University Press.


Kris, E. (1956). The recovery of childhood memories in psychoanalysis. Psychoanalytic Study of the Child, 11, 54-88.


Lieb, P.T. (2001). Integrating behavior modification and pharmacology with the psychoanalytic treatment of obsessive-compulsive disorder: A case study. Psychoanalytic Inquiry, 21, 222-241.


MacKinnon, R.A., Micheles, R., y Buckley, P.J.  (2006). The psychiatric interview in clinical practice (2nd. Ed.). Whashington, DC: American Psychiatric Association.


Nagera, H. (1976). Obsessional neuroses: Developmental pathology. New York: Jason Aronson.


Pearlman, E. (2005). Terror of desire: The etiology of eating disorders from an attachment theory perspective. Psychoanalytic Review, 92, 223-235.


Reich, W. (1993). Character analysis. New York: Farrar, Straus.


Rice, E. (2004). Reflections on the obsessive-compulsive disorders: A psychodynamic and therapeutic perspective. Psychoanalytic Review, 91, 29-44.


Richfield, J. (1954). An analysis of the concept of insight. Psychoanalytic Quarterly, 23, 390-408.


Sands, S.H. (2003). The subjugation of the body in eating disorders. Psychoanalytic Psychology, 20, 103-116.


Strachey, J. (1934). The nature of the therapeutic action of psychoanalysis. International Journal of Psycho-Analysis, 15, 127-159.


Tibon, S. y Rothschild, L. (2009). Dissociative states in eating disorders: An empirical Rorschach study. Psychoanalytic Psychology, 26, 69-82.


Yalom, I.D. y Lescz, M. (2005). Theory and practice of group psychotherapy (5th ed.). New York: Basic Books.


Bibliografía de la autora



Meras, 2001