Personalidades paranoides (McWilliams, N. Diagnóstico Psicoanalítico. Comprendiendo la estructura de personalidad en el proceso clínico)

Publicado en la revista nº047

Autor: Ramos García, Javier


McWilliams, N. Psychoanalytic Diagnostic. Understanding Personality Structure in the Clinical Process. New York: The Guilford Press (2011).



La autora abre el capítulo matizando que, si bien resulta muy sencillo captar en las personalidades paranoides rasgos tales como la suspicacia, la ausencia de sentido del humor o la grandiosidad, se exige de una mirada más fina y de una mayor sensibilidad para identificar la esencia real de este tipo de carácter, que consiste en la lucha cotidiana por ignorar las propias cualidades negativas, renegando de ellas y proyectándolas en el exterior. Así, por la vía de la proyección, aquello que está en uno mismo y que se rechaza pasa a ser vivido como una amenaza externa. Esta es la condición paranoide fundamental, que puede o no verse acompañada por un megalomaníaco sentido del self.


McWilliams insiste en la idea de que, igual que en cualquier rasgo de carácter, lo paranoide puede presentarse con una intensidad leve, moderada o grave, a lo largo de un continuo de severidad que puede ir desde lo normal hasta lo psicótico. Algo que debe enfatizarse al hablar de lo paranoide, ya que hablar de este tipo de estilo de personalidad suele sugerir la idea de que nos hallamos ante una condición siempre grave. Ciertamente, no siempre es así. Un carácter paranoide modulado por un yo razonablemente sólido y por un fuerte contacto con la realidad puede funcionar de manera muy adaptada y exitosa. En el otro extremo, las proyecciones masivas y el intenso sentimiento de amenaza que sufre un individuo paranoide grave puede llegar a conducir incluso al asesinato.


Ha de tenerse siempre en cuenta que la condición paranoide no siempre es fácilmente detectable, y está probablemente más presente de lo que su aparición en las consultas puede sugerir. Efectivamente, los individuos paranoides con un nivel de funcionamiento aceptable difícilmente consultan si no se topan con una cota de sufrimiento personal o de conflicto interpersonal sobresaliente. Precisamente, la propia condición paranoide, que dificulta a la persona el poder confiar en el otro, hace que su demanda de ayuda médica o psicológica sea relativamente escasa en estos pacientes.


Es importante además atender al hecho de que el diagnóstico de personalidad paranoide no debe hacerse en función de si las creencias del paciente son compartidas por el clínico, o de si, por el contrario, éste piensa que son erróneas. Un sujeto paranoide puede tener convicciones o temores muy certeros, comprensibles y perfectamente explicables para el entrevistador dada la realidad externa, y no por ello dejar de ser paranoide… La autora insiste en estas cuestiones a fin de alertar a los clínicos acerca de los riesgos de realizar diagnósticos apresurados o de colocarse en posiciones hipercríticas y prejuiciosas ante pacientes de apariencia inicial adusta y suspicaz.


Impulso, afecto y temperamento en la paranoia


El hecho de que los sujetos paranoides sientan que el origen de su sufrimiento procede del afuera hace que estos puedan ser no tan peligrosos para sí mismos (se suicidan mucho menos que los depresivos, por ejemplo) como para los demás.  


La importante presencia de la rabia y del sentimiento de amenaza en las personalidades paranoides ha llevado a pensar en un elevado grado de agresión innata en estos pacientes. Este planteamiento conecta con la idea de que para un niño puede ser difícil integrar la agresión en su sentido del self (lo cual facilitaría la proyección), al tiempo que las respuestas negativas de los cuidadores ante ciertas actitudes pueden fortalecer la sensación de que el entorno es amenazante. Lo cierto es que hasta hace muy poco carecíamos casi por completo de evidencia empírica en relación al temperamento de las personalidades paranoides. En 1978, Meissner señala la presencia de un estilo en la infancia “sintomáticamente activo” (funcionamientos anómalos, dificultades de adaptación, presencia de reacciones intensas y de afectos negativos), así como de una marcada excitabilidad y reactividad a los estímulos.  


Afectivamente, junto a la rabia, el resentimiento y la hostilidad, es muy importante el sentimiento de miedo. Silvan Tomkins (p. ej., 1963) habla, de hecho, de que lo paranoide vendría marcado por una mezcla de miedo y vergüenza. En lo que se refiere a la cualidad del miedo, desde el psicoanálisis se habla de angustias de aniquilación, haciendo referencia a un terror intensísimo de destrucción total que se explicaría, a nivel de evolutivo, como un tipo de miedo que se dispara en los mamíferos ante el riesgo de ser atacado por un depredador. Se trataría, así, de una angustia diferente a la ansiedad de separación, vinculada neurobiológicamente a circuitos serotoninérgicos. Esto explicaría la refractariedad de los paranoides a los tratamientos con  ISRS y la buena respuesta, por el contrario a las benzodiazepinas (o al alcohol o a otras drogas inhibidoras del SNC), que terminan siendo adictivas muchas veces para estos pacientes.


La vergüenza, muy presente también en las personalidades narcisistas, aparece de una manera diferente en las personalidades paranoides. En las primeras, la vergüenza es consciente, está evidentemente presente, siendo llamativo el esfuerzo por impresionar al otro sin mostrar un self que se siente devaluado. Los individuos paranoides, sin embargo, emplean la negación y la proyección de forma tan intensa que no es posible tomar conciencia del sentimiento de vergüenza que se abate sobre el self. Las energías del paranoide se emplean en desbaratar los intentos de humillación que se perciben como procedentes del exterior. El narcisista teme mostrar su propia inadecuación. El paranoide teme la maldad de la gente. Un elemento, este último, que dificulta extraordinariamente todo intento de terapia.  


La envidia, también compartida con los caracteres narcisistas, es manejada por los paranoides en una forma proyectiva, dada su intensidad. El resentimiento y los celos toman en ocasiones proporciones delirantes. La proyección es en ocasiones muy evidente (“los demás me envidian, y por eso me atacan”), pero las más de las veces se asocia con la negación de las propias inclinaciones y actitudes (como en el marido que, inconsciente de sus propias fantasías de infidelidad, de su deseo, no necesariamente erótico, de una mayor cercanía con un hombre, está convencido de que su mujer se siente atraída por otros hombres).  


Finalmente, McWilliams señala la culpa como la otra gran emoción implicada en la dinámica paranoide, frecuentemente inconsciente y proyectada al exterior, del mismo modo que la vergüenza. Las razones de la culpa son detalladas más abajo, en este mismo capítulo, pero ya la autora adelanta aquí cómo este sentimiento es otro de los elementos que pueden explicar lo difícil que es prestar ayuda a estos pacientes: estos temen profundamente que cuando el terapeuta descubra sus pecados y depravaciones lo rechazará sin contemplaciones y lo castigará por sus crímenes. Algo que contribuye a la transformación inconsciente de la culpa humillante en aterradores peligros que se sitúan en el exterior y que el paciente trata constantemente de identificar y combatir.


Procesos defensivos y adaptativos en la paranoia


La proyección y la negación de lo que es proyectado dominan la psicología paranoide. En función de la fuerza del yo y del grado de estrés que ha de enfrentarse el paciente puede situarse en un nivel de funcionamiento psicótico, neurótico o borderline. En un paciente francamente psicótico, los aspectos repudiables del self son proyectados de forma masiva al exterior, instaurándose la convicción absoluta de que todo está ahí fuera, formando parte de la realidad externa, sin importar lo loco que todo esto pueda resultar a la gente que le rodea.  


Los pacientes paranoides que se ubican en un nivel de organización borderline mantienen un contacto con la realidad lo suficientemente bueno como para que los sentimientos que proyectan lleguen a ser efectivamente sentidos por las personas con las que interactúan. Éste es el fenómeno de identificación proyectiva: la persona trata de deshacerse de ciertos sentimientos, que inocula y coloca eficazmente en el interlocutor, para observarlos después con notable empatía. Tal es el caso, por ejemplo de una paciente que se desprende de su odio y su envidia, y que pasa a decirle a su terapeuta que ve que éste está celoso de ella como consecuencia de sus logros. La paciente reinterpreta el tono cálido y comprensivo de los comentarios del terapeuta como indicios de su envidia soterrada y de sus intentos de minusvalorarla y controlarla. De tal suerte que el terapeuta, sintiéndose malinterpretado, termina por enojarse efectivamente con la paciente, envidiando además, ahora sí, la facilidad con la que ésta ventila su disgusto y su mal humor. Un proceso como este, lógicamente, atormenta todo terapeuta, ya que ninguno hemos elegido nuestra profesión con la idea de tener que enfrentar sentimientos tan hostiles hacia aquellas personas a las que intentamos ayudar. Algo que puede explicar la dificultad de muchos profesionales a la hora de atender tanto a pacientes paranoides como pacientes límite.


En cuanto a las personalidades paranoides que se sitúan en un funcionamiento neurótico, las proyecciones pueden ser potencialmente egodistónicas. Así, una parte de su self puede ser capaz de observar, al menos en el contexto de una relación confiable, que una parte de sus propios contenidos mentales han sido expulsados al exterior por la vía de la proyección. De hecho, aquellos pacientes capaces de definirse a sí mismos como paranoides, forman parte de la categoría neurótica, más conectada con la realidad. Y más aún: puede apreciarse la mejoría de un paciente de estas características cuando es capaz de comprender que las críticas que siente recibir de su terapeuta no responden realmente sino a sus proyecciones y a propio funcionamiento paranoide.


La necesidad del paciente paranoide de manejar sentimientos inaceptables a través de la proyección requiere de una importante dosis de negación, y también, en ocasiones, de formaciones reactivas. Todos proyectamos; de hecho la proyección es la condición de posibilidad de los fenómenos transferenciales, que hacen posible un proceso psicoterapéutico psicoanalítico. Pero el paciente paranoide proyecta desde una necesidad descomunal de no hacerse cargo, de negar contenidos mentales inaceptables para él. Eso es lo que marca la diferencia. Freud (1911) se explicaba la paranoia, al menos en la vertiente psicótica, como el producto de la articulación de la formación reactiva (“no te quiero, te odio”) y de la proyección (“no te odio, tú me odias”). Una formulación que lleva implícito el terror del paciente a los sentimientos de amor, probablemente como consecuencia de haber sufrido vínculos de apego primarios tóxicos. Freud daba una especial importancia en la paranoia a la irrupción inmanejable de deseos homosexuales, pero McWilliams señala que, en su experiencia, los sentimientos de amor resultan, en general, insoportablemente peligrosos para una personalidad paranoide. A su juicio, el paradigma freudiano perfila sólo uno de los posibles itinerarios que conducen al paciente paranoide a verse en un espacio psicológico tremendamente alejado de las emociones humanas (sentimientos de amor y deseos de cercanía perfectamente comprensibles y aceptables, pero no para él) que suponen el punto de partida. Algo que constituye, probablemente, la dificultad fundamental de cara al abordaje psicoterapéutico: los afectos básicos del paciente aparecen tan distantes y distintos de las defensas que se alzan para enfrentarlos que resulta para éste casi imposible empezar a considerar que pueda haber alguna relación entre los primeros y las segundas.


Patrones relacionales en la psicología paranoide


La autora afirma que su experiencia clínica muestra que los niños que desarrollan un estilo paranoide han sufrido importantes agresiones a su sentimiento de autoeficacia. Han sufrido de manera repetida situaciones de dominación y humillación. El padre de Schreber, cuyo informe de psicosis paranoide permitió a Freud (1911) construir su teoría acerca de la paranoia, era un patriarca dominante que empleaba métodos educativos brutales con el fin de endurecer a sus hijos. Schreber sufría así humillaciones que procedían de las autoridades en las que él confiaba (y también del sistema legal que imperaba en ese momento). Las críticas, la arbitrariedad en el castigo, la presencia de padres o cuidadores a los que no es posible agradar y que mortifican al niño forman parte de las circunstancias biográficas habituales de las personalidades paranoides. Asimismo, los padres del futuro paranoide pueden ejemplificar actitudes (interiorizadas después por el paciente) suspicaces, hostiles con el entorno, de condena a todo lo que viene de afuera, con énfasis paradójico en que “sólo es posible confiar en la familia”. Los pacientes paranoides de los niveles psicótico o borderline pueden proceder de entornos en los que la crítica y la ridiculización dominan las relaciones familiares. O bien de familias en las que el futuro paranoide es el cabeza de turco que funciona como diana de las proyecciones y de la agresión familiar. En contraste, los sujetos paranoides más neuróticos hablan de familias en las que la calidez y el cuidado se alternan con el sarcasmo y la chanza.  


Otra fuente del carácter paranoide es la presencia de cuidadores primarios incapaces de contener y manejar la angustia. Así, McWilliams habla de una paciente paranoide cuya madre, ante preocupaciones de su hija, basculaba entre la banalización y la negación (ya que no podía tolerar más problemas) o la exageración catastrófica (ya que no podía contener más la angustia). Asimismo, esta madre, que culpaba muchas veces a la chica por sus sentimientos, tenía problemas para apreciar que hay una línea que separa la fantasía de la conducta, con lo que transmitía a su hija que los pensamientos eran iguales a los actos. Esto dejó en la paciente la convicción de que sus sentimientos, ya de amor, ya de odio, tenían peligrosas consecuencias para el otro. Lo cual la condujo a la resolución inconsciente de que muchas de sus emociones sólo podrían manejarse transformándolas de un modo radical. La autora relata que, cuando empezó a trabajar con la paciente, ésta ya había pasado por varias terapias, habiendo fracasado todas ellas debido a sus intensísimas e insaciables necesidades y a su hostilidad implacable. Esta paciente, situada en una categoría psicótica o límite de nivel bajo, pudo construir al fin, tras muchos años de trabajo psicoterapéutico, relatos que le permitían comprender las circunstancias tan destructivas que había vivido a lo largo de su historia.  


Pacientes como ésta permiten vislumbrar algunas de las raíces fundamentales de la paranoia. Primero: tanto la realidad vivida como sus reacciones emocionales ante ésta (perfectamente normales) eran desconfirmadas, connotadas como inquietantes o vergonzosas, sin que se diese en momento alguno la sensación de ser comprendida. Segundo: se modelaba desde los cuidadores primarios la negación y la proyección. Tercero: las fantasías omnipotentes primitivas eran reforzadas, lo que dejaba una sensación de culpa difusa constante y desbordante. Finalmente: la interacción generaba aún mas rabia en la paciente, sin que se resolviese en absoluto su displacer original, ampliándose aún más la confusión de la paciente en relación a sus sentimientos y percepciones. La paciente se sentía aún más agraviada al tacharse sus sentimientos de inadecuados, afeándose el malestar que generaba el agravio, toda vez que éste se impulsaba con intención de ayudar.


Estas interacciones desconcertantes se repiten una y otra vez en las relaciones adultas del paciente paranoide. Sus objetos internos quedan dañados, lo que influye tanto en la propia persona como en aquellos que la rodean. Si el cuidador principal de un niño (su primera conexión con el mundo) es una persona confusa y muy defendida que emplea las palabras para manipular al otro y no para expresar sus sentimientos honestamente, esto trae consecuencias para el psiquismo de ese niño. La lucha del paciente paranoide por saber qué es lo que “realmente” está pasando (Shapiro, 1965) se torna así más comprensible.  


Volviendo a su paciente, McWilliams enfatiza el hecho de que su madre no fue, naturalmente, el único factor patógeno. Si la paciente hubiese dispuesto de algún cuidador capaz de confirmarla, probablemente su personalidad se habría conformado de otro modo. Pero su padre, que abandonó a la familia cuando la paciente era una adolescente, era aterradoramente crítico, explosivo e irrespetuoso con los límites. Un tipo de figura muy presente en niños que terminan por aprender a atacar antes que soportar pasivamente el ataque que saben se les vendrá encima.  


Estos dos factores (la presencia de un padre atemorizante y la ausencia de algún otro adulto que pueda facilitar el desarrollo del niño) están habitualmente implicados en la constitución evolutiva del individuo paranoide.  


La importancia que toma en estos pacientes la temática del poder y la marcada tendencia a funcionar en acting-out hace que se confunda en ocasiones a este grupo humano con las personalidades psicopáticas. La diferencia fundamental entre ambos grupos reside en el hecho de los paranoides mantienen la capacidad de amar. Ciertamente, aunque se sientan asustados por su necesidad de apego, y aunque resulte muy destructiva la suspicacia que despliegan en la interpretación de los motivos y las intenciones de aquellos que tratan de cuidarlos, los individuos paranoides son capaces de establecer vínculos profundos y de funcionar con lealtad. Una capacidad que resulta, de hecho, fundamental para que una psicoterapia pueda funcionar, y que permite que, efectivamente, funciones con estos pacientes a pesar de la hiperreactividad, la hostilidad y el miedo.


El self paranoide


Las representaciones del self de las personalidades paranoides se colocan en dos polos radicalmente opuestos: por un lado hay una autoimagen de impotencia, humillación y minusvaloración; por otro se despliega una imagen omnipotente, defensiva y triunfante. La tensión entre ambos polos impregna el mundo subjetivo de estos pacientes. Por desgracia, ninguna de las dos posturas proporciona consuelo alguno. Si la vertiente de debilidad sume a la persona en el terror a recibir abusos y desprecios, la omnipotente arrastra al sujeto a la culpa. La primera explica el miedo constante en que vive el sujeto, siempre vigilante ante los peligros que le acechan; la segunda se vincula con la ideación autorreferencial, desde la que se siente que todo lo que sucede tiene que ver directamente con el sujeto. La autorreferencialidad, obvia en los pacientes paranoicos psicóticos, puede manifestarse estos en la convicción de ser el objetivo de una red de espionaje internacional o en la idea irreductible de que lo que se dice en la televisión se refiere al afectado. Y, sin embargo, McWilliams enfatiza su experiencia de que incluso pacientes con un buen juicio de realidad y un nivel psicológico saludable pueden pensar, por ejemplo, que no es casual en absoluto (sino que es algo malintencionado) que una persona se siente en la silla que ellos suelen utilizar. Se trata en estos casos de pacientes que llegan a consulta por otros motivos, y que sólo tras unas cuantas entrevistas empiezan a mostrar la convicción de que todo lo que sucede a su alrededor refleja de un modo u otro la importancia que tiene para su entorno su existencia personal.  


La megalomanía paranoide –inconsciente o evidente- conduce al paciente a un importante sentimiento de culpa. Todo lo que pueda suceder de terrible es de alguna forma culpa suya. Y, naturalmente, si son culpables se hayan expuestos al castigo, lo cual conlleva ponerse en guardia.  


Cuando una actitud propia es inaceptable, y es negada y proyectada, las consecuencias pueden ser graves. Esto puede apreciarse de una manera dramática en lo que se refiere a la pulsión homosexual, insoportable en grado extremo en los sujetos paranoides, que la proyectan de manera tajante al exterior para colocarse después en una postura de animadversión manifiesta y violenta hacia los colectivos homosexuales.


La autora dedica unas líneas a reflexionar cómo el nazismo, como mentalidad paranoide, tuvo sus orígenes en un contexto histórico de humillación nacional, tras la I Guerra Mundial, que recuerda a las biografías de los sujetos paranoides.  


En el núcleo de la experiencia íntima de las personalidades paranoides resulta fundamental una profunda sensación de aislamiento emocional, y una gran necesidad de lo que Sullivan (1953) llamó la validación de los camaradas o de lo que Benjamin (1988) denominaba reconocimiento. Un camino fundamental a través del cual los individuos paranoides fortalecen su autoestima es mediante el desafío a las figuras de autoridad. Las experiencias de reivindicación y triunfo en tales situaciones les generan intensas (aunque fugaces) sensaciones de seguridad y de triunfo moral. La tan temida querulancia de los caracteres paranoides procede de su necesidad de desafiar y vencer a un padre persecutorio. Algunos de estos individuos dedican su vida a apoyar de manera entregada a las víctimas de la opresión y el maltrato. Porque su disposición a dar la batalla por los perdedores les mantienen firmes en las barricadas, inmunes al desgaste y el desencanto que acaba afectando a otros agentes sociales (no paranoides) que se apoyan solamente en las buenas intenciones.  


Transferencia y contratransferencia con los pacientes paranoides


La transferencia de estos pacientes, intensa y a menudo negativa, se establece con gran rapidez. En ocasiones el terapeuta es instituido como salvador, pero es más frecuente que sea visto como una figura potencialmente humillante y desconfirmante. En una primera entrevista sienten que el clínico trata de colocarse en una posición de superioridad señalando lo que el paciente hace mal, o bien que aquel tiene objetivos profesionales que nada tienen que ver con buscar el bienestar del enfermo. Aparecen tristes, malhumorados, críticos. Fijan escrutadoramente los ojos en el terapeuta… No es sorprendente que muchas veces el clínico reaccione defendiéndose, con sensación de vulnerabilidad. La contratransferencia es a menudo ansiosa y hostil, aunque puede ser de cierta grandiosidad cuando el paciente coloca al terapeuta en la posición del salvador. En cualquier caso, el clínico suele ser consciente de que sus reacciones emocionales son intensas, producto muchas veces de la identificación proyectiva. El terapeuta experimenta de este modo las emociones de las que el paciente se desprende por la vía de la proyección. Así, ante el paciente que aparece hostil el terapeuta puede sentir intensamente el miedo original del paciente (que se defiende precisamente con hostilidad). Y ante el paciente vulnerable el terapeuta puede experimentar el sentimiento de ser poderoso y hasta sádico.  


Siendo las reacciones emocionales del terapeuta tan intensas, y siendo tan evidente el sufrimiento del paciente, es muy frecuente la tendencia contratransferencial a mantener al paciente pegado a la realidad, en un esfuerzo constante por demostrarle que no hay razón alguna para que éste se sienta en peligro. Y, sin embargo, si hay una experiencia clínica que puede relatar cualquier terapeuta que haya dedicado un mínimo tiempo al trabajo con patologías paranoides, es la de toparse con un paciente que clama por apoyo y validación y que, en el momento en que ésta se produce, se instala en la convicción de que lo que el terapeuta está intentando realmente es distraer al paciente de la terrible amenaza que se cierne sobre él. La dificultad que entraña ofertar ayuda a pacientes que reciben con disgusto y desconfianza cualquier intento de apoyo es probablemente el escollo fundamental de cara a la construcción de una relación terapéutica sin la cual no es posible plantearse el trabajo con esta patología.


Implicaciones terapéuticas del diagnóstico de personalidad paranoide


Precisamente, el primer desafío que debe afrontar el clínico que afronta una terapia con un paciente paranoide es la creación de una alianza terapéutica sólida. Si esto es fundamental con cualquier paciente, aún lo es más con las personalidades paranoides, dada la dificultad existente en estos sujetos para establecer una relación de confianza. Lo cierto es que la idea de que el paciente llegue a confiar en el terapeuta ha de plantearse más como una meta del tratamiento que como una condición preliminar. Y, sin embargo sí es fundamental que exista de inicio la sensación del paciente de que el terapeuta es una persona bienintencionada, del mismo modo que se requiere que el terapeuta esté dispuesto a tolerar la transferencia negativa del paciente, su hostilidad y su sospecha constante. La aceptación genuina y tranquila por parte del terapeuta del odio del paciente permite que se fortalezca en éste el sentimiento de seguridad de que no sufrirá un ataque vengativo por su hostilidad, mitiga su miedo en relación a lo destructivo que puede resultar el sentimiento de odio y permite acceder a la experiencia de que afectos que siente como execrables no son más que emociones humanas corrientes.  


El trabajo con los pacientes paranoides se aleja de las intervenciones psicodinámicas corrientes. Ha de presentar ingredientes diferentes si se pretende eficaz. Por ejemplo, la máxima de "interpretar desde la superficie y hacia la profundidad" no es posible con las personalidades paranoides, dado que sus preocupaciones manifiestas están muy alejadas de sus sentimientos originales, que han sido radicalmente transformados. Igualmente, "analizar la resistencia antes que los afectos y contenidos latentes" resulta igualmente ineficaz. Trabajar sobre los comportamientos y declaraciones que plantea el paciente no conduce sino a que éste se sienta escrutado y juzgado. Analizar la negación y la proyección conlleva terminar en discusiones bizantinas para las que no hay salida. Las herramientas técnicas básicas de la psicoterapia psicoanalítica (explorar más que preguntar, llamar la atención acerca de aspectos de la conducta del paciente que sugieren sentimientos inconscientes, subrayar lapsus o actos fallidos, etc.) tienen normalmente con estos pacientes un efecto boomerang. Y siendo todo esto así, ¿de qué forma es posible ayudar entonces al paciente paranoide?


En primer lugar, parece fundamental recurrir al sentido del humor. Pese a las tradicionales reservas existentes a este respecto en psicoterapia psicoanalítica (aludiéndose al riesgo de que el paciente pueda sentirse ridiculizado), lo cierto es que el humor es indispensable en terapia, y más aún con pacientes paranoides, ya que bromear es una excelente forma de expresar la agresión de una forma segura. A través del humor pueden vislumbrarse aspectos complicados del psiquismo de una forma desenfadada y luminosa. Llega a ser posible disfrutar riéndose de las propias debilidades, pretensiones y errores. Algo especialmente saludable ante pacientes a los que nunca se les escapa nada. McWilliams recuerda cómo muchos clínicos con gran experiencia en el trabajo con pacientes difíciles recomiendan enfáticamente el uso del sentido del humor, insistiendo en el hecho de que el terapeuta que es capaz de reírse de sí mismo aparece ante el paciente como alguien mucho más "real"; alguien genuino, que no interpreta un papel. Las biografías de estos pacientes suelen estar marcadas por la ausencia de vínculos auténticos y honestos, dado lo cual la espontaneidad emocional del terapeuta puede suponer una auténtica sorpresa acerca de un modo distinto de relación.  


La autora es clara en su recomendación de mostrarse cercano con este tipo de pacientes, lo que incluye tanto responder con honestidad y sin ambages a las preguntas que el paciente pueda formular como abordar con franqueza aquello que pueda subyacer a los contenidos manifiestos surgidos en terapia.  


Resulta mucho más efectivo eludir la batalla en relación a la defensa y conectar en su lugar, empáticamente, con el sentimiento original, negado y proyectado. Así, ante el paciente que se consume en constantes rumiaciones en torno a las supuestas infidelidades de su esposa, puede ser muy terapéutico dirigir el foco a lo solo y desvalido que parece estar el paciente. En estos casos, la contratransferencia aporta muchas claves a la hora de detectar cuál es la emoción de la que el paciente se está defendiendo. No es infrecuente que el terapeuta sienta, incluso a nivel físico, las emociones de las que el paciente está intentando desprenderse. Así, cuando el paciente se afianza en una actitud rabiosa y belicosa, el terapeuta puede proponer algo como lo siguiente: "sé perfectamente que ahora mismo está, sobre todo, en contacto con el enfado que siente, pero me da la sensación de que, además, está tratando de hacer frente a intensos sentimientos de miedo e indefensión". Aun cuando el terapeuta se equivocase en esta interpretación, el paciente la escuchará convencido de que aquél está intentando comprender que es lo que le está haciendo sufrir.  


Por otro lado, es importante intentar ayudar a estos pacientes tratando de detectar qué sucesos recientes han podido disparar sus reacciones paranoides. Estos desencadenantes tienen que ver muchas veces con experiencias de separación (un hijo acaba de empezar a ir al colegio, un amigo se ha mudado, un padre no ha contestado una carta), fracaso o-paradójicamente- éxito (los fracasos son humillantes, y los éxitos conllevan culpa omnipotente o temor a un ataque envidioso).


Asimismo, puede ser útil evitar confrontar al paciente con los contenidos de la idea paranoide. Los individuos paranoides son muy finos en su percepción de las situaciones, las emociones y las actitudes, y si cometen errores no es en ese nivel sino en el de la interpretación del significado de estas manifestaciones. Desafiar de un modo amplio y rápido la forma en que una persona interpreta la realidad puede suponer tanto como sugerir que esta persona está loca si cree haber visto lo que realmente ha visto, dado lo cual es preciso aclarar siempre que, siendo correcta la percepción de la realidad, sí pueden ser erróneas las implicaciones que se están extrayendo de tal percepción de la realidad. Una forma de encarar estos aspectos es sugiriendo posibles interpretaciones alternativas de hechos que se aceptan como tales, sin descalificar ni descartar como posible la interpretación inicial del paciente. Resulta importante no intentar forzar una lectura benévola acerca de las intenciones de quienes el paciente siente le están atacando, ni tratar de imponer la interpretación del terapeuta: una personalidad paranoide vivirá como humillante la aceptación de esta interpretación y temerá el castigo que pueda conllevar el rechazo de ésta.  


Otro gesto técnico interesante pasa por insistir en la distinción entre pensamientos y comportamientos, subrayando la normalidad y universalidad de las fantasías que pueden construirse a partir de pulsiones a las que ningún ser humano es ajeno. La tranquilidad y el placer con la que el terapeuta pude hablar acerca de la hostilidad, la lujuria u otras bajas pasiones sin que ello conlleve actuarlas pueden transmitir al paciente una tranquilidad importante en relación a su propio autocontrol. Así, MacWilliams recuerda a autores como Lloyd Silverman (1984), que señalaba como algo muy importante ir más allá de la interpretación de emociones y fantasías, recomendando explícitamente a sus pacientes poder disfrutar de esas emociones y esas fantasías desde la tranquilidad de que tal disfrute no tiene por qué conllevar consecuencia alguna en el plano conductual.  


Algo fundamental con este tipo de pacientes es respetar escrupulosamente los límites del encuadre terapéutico. Un paciente paranoide vivirá siempre con la preocupación de que el terapeuta puede en cualquier momento salirse de su rol profesional para utilizar al paciente desatendiendo sus necesidades psicológicas. La consistencia y la coherencia profesional resulta básica para que el paciente se pueda sentir seguro y no se vea alterado por fantasías que pueden tornarse muy angustiosas. En este sentido, no resulta tan importante el encuadre personal que cada terapeuta construye como el hecho de que se atenga a él de una manera inequívoca, aunque tal actitud escrupulosa pueda generar rabia o tristeza en el paciente. En este apartado merece una mención especial el manejo de eventuales erotizaciones de la transferencia. Tormentas de este tipo pueden surgir con cierta facilidad, y es en estos casos aún más delicado el trabajo con pacientes del mismo sexo que el terapeuta, dado el pánico con el que aquellos pueden vivir arrebatos pulsionales homosexuales. La combinación de una deprivación psicológica extrema y de una importante confusión cognitiva (entre el afecto y la atracción sexual, entre los pensamientos y los actos, entre el adentro y el afuera) pueden provocar equívocos y temores de corte erótico. En estos casos, la actitud terapéutica más efectiva pasa por aclarar los límites del setting, por tolerar el torrente emocional que está teniendo lugar, por normalizar los sentimientos que el paciente está experimentando y por insistir en la distancia que separa tales sentimientos de posibles puestas en acto que, éstas sí, harían inviable la psicoterapia.  


Finalmente, resulta esencial poder transmitir fortaleza ante este tipo de pacientes. Su descomunal hostilidad, su omnipotencia y su confusión a la hora de distinguir entre pensamientos y sentimientos por un lado y acciones y consecuencias en el terreno de los hechos por otro, genera en el paciente paranoide un intenso temor inconsciente a la destrucción del terapeuta. El paciente necesita saber que la persona que la está intentando ayudar es más fuerte que sus fantasías. Muchas veces, más que el qué (lo que el terapeuta dice) resulta capital el cómo (el modo seguro, sincero, valiente en que las cosas deben ser dichas). Es fundamental mostrarse respetuoso, íntegro y paciente. Tener tacto y transmitir absoluto respeto por la visión que del mundo tiene el paciente. Aunque, con todo, deba asumirse que resultará inevitable que se produzcan ocasionales debacles a lo largo del curso de un tratamiento. En tales momentos, el terapeuta se convierte en un monstruo y, como señalaba Sullivan, sufre una transformación maligna, apareciendo a los ojos del paciente como peligroso y corrupto. La terapia parece funcionar entonces como un ejercicio interminable de control de daños. En el corto plazo el terapeuta debe asumir ese lugar ingrato. Pero ha de confiar en que, a largo plazo, el paciente podrá sentirse ayudado, transformando entonces su hostilidad y su indignación en la terapia por una valiosa calidez y gratitud.


Diagnóstico diferencial


La autora se detiene en el diagnóstico diferencial frente a las personalidades psicopáticas, las obsesivas y frente a los funcionamientos disociativos (nos remitirá, en relación a este último punto, al capítulo 15 del libro).


En la tarea de distinguir los caracteres paranoides de los psicopáticos, cabe señalar la capacidad de los primeros para experimentar culpa, amor, lealtad o empatía, sentimientos que apenas se hallan al alcance de los individuos de estilo psicopático. Es cierto que la proyección aparece en uno y otro grupo como una defensa fundamental, pero existe una enorme diferencia entre ambos en lo que se refiere a la capacidad de vincularse afectivamente en las relaciones. Porque un paranoide es perfectamente capaz de dar por terminada una relación de 30 años si en un momento dado se siente traicionado, pero la mantendrá con una gran implicación afectiva si tiene la convicción de que existe un mismo posicionamiento moral y una misma convicción acerca de lo que es bueno y aceptable y de lo que es malo y censurable.


En el diagnóstico diferencial frente a las personalidades obsesivas, la dificultad estriba en que ambos grupos comparten la extrema sensibilidad en relación lo que es justo o injusto, así como el rigor en la observancia de las reglas; ambos muestran una marcada rigidez, al tiempo que se defienden de sentimientos tiernos. Ambos son controladores, muy vulnerables ante sentimientos de vergüenza y tendentes a reacciones de indignación. Se centran de tal modo en los detalles que desatienden lo global, perdiéndose en minucias. No es extraño que un paciente obsesivo pueda descompensarse hacia lo psicótico en un registro paranoide; y lo cierto es que muchos pacientes comparten rasgos obsesivos y paranoides. Pero hay diferencias. En sus biografías: porque las humillaciones han estado mucho más presentes en los paranoides. En sus temores: a ser controlados en los obsesivos y a llegar a sufrir daño físico en los paranoides. En el contacto con el entrevistador, ya que los obsesivos se muestran más colaboradores, generando menos angustia en el interlocutor. En su respuesta a la técnica psicoanalítica clásica, que es mucho mejor en los obsesivos (hasta el punto de que una reacción rabiosa a una intervención de este tipo puede indicarnos que nos hallamos ante un paciente paranoide, y no obsesivo).



Bibliografía citada del artículo original



Benjamin, J. (1988). The bonds of love: Psychoanalysis, feminism, and the problem of domination. New York: Pantheon.


Freud, S. (1911). Psycho-analytic notes on an autobiographic account of a case of paranoia (dementia paranoids). Standard Edition, 13, 1-162.


Meissner, W.W. (1978). The paranoid process. New York: Jason Aronson


Shapiro, D. (1965). Neurotic styles. New York: Basic Books.


Silverman, L.H. (1984). Beyond insight: An additional necessary step in redressing intrapsychic conflict. Psychoanalytic Psychology, 1, 215-234.


Sullivan, H.S. (1953). The interpersonal theory of psychiatry. New York: Norton.


Tomkins, S.S. (1963). Affect, imagery, consciousness: Vol. 2: The negative affects. New York: Springer