Personalidades psicopáticas (antisociales) (McWilliams, N. Diagnóstico Psicoanalítico. Comprendiendo la estructura de personalidad en el proceso clínico)

Publicado en la revista nº047

Autor: de Celis Sierra, Mónica


McWilliams, N. Psychoanalytic Diagnostic. Understanding Personality Structure in the Clinical Process. New York: The Guilford Press (2011).



McWilliams comienza su capítulo dedicado a las personas con  personalidad básicamente psicopática, “los pacientes más impopulares…”, haciendo algunas aclaraciones terminológicas. Considera que la denominación “antisocial” ve el fenómeno desde afuera, focalizando sobre aquellas características que son objetivables, mientras que ella prefiere explorar “la experiencia subjetiva y las dinámicas internas” de estas personas.


Parece que la concepción de Kernberg (1984) de que existen una gama de condiciones narcisistas (desórdenes del self) que pueden llegar a la psicopatía extrema está siendo apoyada empíricamente. Por otro lado, autores como Hare distinguen a los verdaderos psicópatas de las personas con tendencias antisociales.  McWilliams opta aquí por usar las palabras “psicopatía” y  “psicopático” de manera amplia, haciéndolas equivalentes a “antisocial”, mientras que descarta el uso de “sociopático” por obsoleto, y reserva el sustantivo “psicópata” solo para la versión extrema de este tipo de personalidad.


La autora considera que, aunque existe evidencia insoslayable de que los psicópatas extremos no son tratables, muchas personas con tendencias antisociales pueden beneficiarse de una psicoterapia. Existe un continuo que puede ir desde lo neurótico, pasando por lo borderline, hasta lo psicótico, pero se da una tendencia hacia el lado más grave debido a que el diagnóstico descansa sobre una falta básica de apego y el uso de defensas muy primitivas. A pesar de esto, hay personas con rasgos predominantemente antisociales que tienen una identidad bien integrada, buena prueba de realidad y defensas más maduras, lo que las alejaría de poder ser consideradas borderline o psicóticas. McWilliams hace una observación interesante: dada una fuerza óptima del yo, la indiferencia hacia los otros característica de las personalidades psicopáticas facilitaría alcanzar ciertos logros. La consideración hacia los demás y la lealtad pueden llegar a ser impedimentos a la hora de alcanzar algunos objetivos socialmente valorados.  


Bursten (1973) utiliza un criterio esencial para el diagnóstico de psicopatía en una persona: “que su preocupación básica sea la de pasar por encima o manipular conscientemente a los demás”. Desde este punto de vista, la psicopatía caracterológica tendría más que ver con la motivación interna que con la conducta francamente delictiva.


Pulsión, afecto y temperamento en la psicopatía


Las diferencias en temperamento en cuanto a nivel de actividad, agresividad, reactividad, capacidad de ser consolado, etc., pueden potenciar el desarrollo en la dirección psicopática, pero con los conocimientos aportados por la investigación en las últimas décadas es esencial no perder de vista que las disposiciones genéticas interaccionan con la experiencia de forma compleja. Algunos investigadores han encontrado que existen ciertos genotipos que hacen a las personas más propensas a desarrollar patrones violentos y antisociales cuando son objeto de maltrato. Este genotipo afectaría al desarrollo del córtex orbitofrontal, que parece ser un centro cerebral básico para el desarrollo moral. Otros estudios hablan de niveles bajos de serotonina y de baja reactividad del sistema nervioso autónomo, lo que podría ser la base para la búsqueda de estímulos intensos y la dificultad para “aprender de la experiencia” características de las personalidades psicopáticas.


Algunas hipótesis sugieren que las personas con fuertes tendencias antisociales no han aprendido sobre los sentimientos de la forma que lo hace la mayoría de la gente, y esto se relacionaría con las anomalías en el circuito cerebral subyacente a los procesos lingüísticos y afectivos. El uso del lenguaje sería manipulativo y no tanto para expresar estados internos. Kernberg (2005) describe a estas personas como teniendo una regulación muy pobre de los afectos y un umbral más alto de lo habitual para la excitación placentera.


La dificultad para articular las emociones hace muy específico el tipo de tratamiento psicoterapéutico necesario, ya que el clínico no puede pretender crear una alianza terapéutica en base a mostrar al paciente que comprende sus sentimientos.


Procesos defensivos y adaptativos en la psicopatía


Las defensas básicas de la personalidad psicopática son el control omnipotente, la identificación proyectiva, la disociación y  la actuación.


La necesidad de ejercer el poder es el propósito preferente. En el caso de la psicopatía grave, el valor de las demás personas queda reducido a su potencial utilidad para permitir la demostración de poder. El concepto de “ausencia de conciencia” del psicópata, introducido por Cleckey en 1941, tendría que ver no sólo con un superyó deficitario, sino también con déficit en los apegos primarios.


Las personas psicopáticas pueden presumir de manera totalmente consciente de sus engaños y conquistas para impresionar a los demás con su poder. Así, un criminal puede jactarse de un asesinato (que expresa su poder) mientras oculta delitos menores (como robar a la víctima) porque estos evidenciarían debilidad. Kernberg (1984) habla de “grandiosidad maligna”.


McWilliams cree importante diferenciar bien la manipulación psicopática y lo que a veces se llama “manipulación” en los pacientes de personalidad histérica y borderline, reservando el uso propio del término al primer caso, ya que se trata de un intento ego-sintónico de servirse de los demás, deliberado y consciente. En el caso de los pacientes histéricos o borderline, es cierto que pueden intentar conseguir satisfacer sus necesidades de forma que los demás se sientan usados, pero su motivación básica puede ser más la de mantener las relaciones que la de manipular sin tener en cuenta al otro.


Algunas personas psicopáticas pueden volverse más influenciables a la terapia en la mitad de la vida, posiblemente como respuesta a la debilitación de los sentimientos de omnipotencia. La pérdida de poder físico, el descenso hormonal, las dificultades con la salud, la mayor cercanía de la muerte, pueden tener el efecto de favorecer adaptaciones menos omnipotentes y facilitar la maduración. La autora considera que una de las razones que subyace a las diferencias de género en la prevalencia de psicopatía es que las mujeres ven frustrada antes su omnipotencia por límites realistas, como la menstruación, el embarazo, la debilidad física relativa que las hace más vulnerables a la violencia, o su papel como cuidadoras primarias que las confronta con la dificultad de mantener una imagen ideal de madre.


En relación a la identificación proyectiva, se puede pensar que el uso de este mecanismo puede ser consecuencia de la inarticulación emocional de estas personas. La dificultad para expresar emociones por medio del lenguaje significa que la única manera que tienen para hacer que otras personas entiendan lo que sienten es evocarlo en ellas.


Las defensas disociativas pueden ir desde minimizar la propia intervención en un error a la amnesia total en un crimen. La “desmentida de la responsabilidad personal” es un indicador diagnóstico crítico de psicopatía. La autora nos pone el ejemplo del hombre que maltrata a su pareja y que explica que sólo fue una riña en la que él “perdió los nervios”. McWilliams recomienda preguntar entonces por los detalles: “¿Qué fue lo que hizo usted exactamente cuando “perdió los nervios?”.  Normalmente, la respuesta a estas preguntas concretas muestra  enfado por haber sido descubierto, no remordimiento por intentar engañar.


Un tema controvertido es el de distinguir cuándo el individuo con personalidad psicopática que afirma haber estado disociado en el momento de cometer algún delito realmente ha sufrido una disociación y cuándo está evadiendo la responsabilidad sobre sus actos. Ya que es frecuente en las historias de las personalidades psicopáticas el haber sido víctima de abuso grave, y dada la relación entre abuso y disociación, no se puede atribuir siempre a una evasión de responsabilidad una afirmación de ese tipo. Por otro lado, dada la falta de confiabilidad de los relatos de las personas con tendencias psicopáticas, resulta complicado para el clínico distinguir un caso del otro


La actuación es una defensa definitoria de la psicopatía. Además de sufrir una presión interna hacia la acción  cuando están excitadas o alteradas, estas personas no han tenido experiencia del incremento en autoestima que se logra a través del control de impulsos. Hay una controversia clásica sobre si las personas psicopáticas carecen de ansiedad, o si simplemente esta no es visible. Greenwald (1974)  afirmaba que se sienten ansiosos pero que actúan con tanta rapidez para liberarse de un sentimiento que sienten tan tóxico que el observador no tiene la oportunidad de verlo (y ellos nunca admitirían tener ansiedad si se les pregunta, porque sería reconocer una debilidad). La investigación empírica, sin embargo, parece que apunta a que su nivel de miedo y enfado es muy inferior al de otra gente.  No muestran más reacción ante una palabra como “violación” que ante una como “mesa” y casi carecen de respuesta de sobresalto. Pero las personas con tendencias psicopáticas dispuestas a hacer una terapia sí pueden tener ansiedad, y esta ansiedad ser una motivación importante para el tratamiento.


Patrones relacionales en la psicopatía


Con frecuencia, la infancia de la gente antisocial está plagada de inseguridad y caos, mezcla de severa disciplina, sobre-indulgencia, y negligencia. En los casos de psicópatas violentos es prácticamente imposible encontrar figuras protectoras. Distintas condiciones han sido relacionadas con la psicopatía: madres débiles, deprimidas o masoquistas,  padres explosivos, inconsistentes o sádicos, alcoholismo y otras adicciones, mudanzas frecuentes, pérdidas y rupturas familiares. La autora considera que en estas circunstancias es casi imposible que se desarrolle con normalidad la confianza en los sentimientos de omnipotencia temprana y en el poder de los otros. Esto podría impulsar al niño a dedicar el resto de su vida a buscar los sentimientos de omnipotencia.


La persona psicopática puede no reconocer frente a los demás que siente ciertas emociones, aunque sea consciente de ellas, ya que las asocia a debilidad y vulnerabilidad.  Posiblemente nadie nunca le ayudara a poner palabras a las emociones, entre otras cosas porque el lenguaje pudo ser dentro de la familia únicamente un medio de controlar a los demás.


Otro acuerdo entre clínicos es la observación de que los niños que acaban desarrollando tendencias psicopáticas han sido frecuentemente consentidos en lo material mientras eran deprivados en lo emocional.


El pensamiento psicoanalítico más penetrante sobre psicopatía (por ejemplo, el de  Kernberg, 2004) hace hincapié en el fallo en el apego y la internalización, frente al temperamento o eventos de la crianza.  La persona antisocial parece no haber estado nunca apegada psicológicamente, incorporado  objetos buenos, o identificado con cuidadores. Meloy escribe sobre una “insuficiencia de identificaciones profundas e inconscientes con, inicialmente, la primera figura parental y, finalmente, las identificaciones arquetípicas con la sociedad y cultura y la humanidad en general”.


A veces los niños adoptados que han sufrido situaciones de negligencia o abuso pueden tener trastornos en el apego que los incapaciten para amar, independientemente de cuánto se esfuercen sus padres adoptivos. Suelen mostrar apegos desorganizados o una aparente ausencia de una estrategia de apego organizada internalizada, pudiendo ser el objeto de apego también una fuente de terror o rabia, lo que se manifiesta en comportamientos paradójicos como el de sonreír a la madre y luego morderla. El apego desorganizado-controlador, una variante del estilo desorganizado, se muestra en algunos niños maltratados, y parece consistente con la dinámica psicopática.


Un origen alternativo de una personalidad organizada alrededor de las fantasías omnipotentes y el comportamiento antisocial, es el caso en que los padres han investido excesivamente la omnipotencia del niño, y le han dado continuos mensajes en el sentido de que la vida no debería ponerle barrera alguna. Identificándose con el desafío del niño y actuando sus propias dificultades con la autoridad, estos padres reaccionan con rabia ante cualquiera que intente poner límites a sus chicos. Como ocurre con cualquier tipo caracterológico, el psicopático puede “heredarse” mediante la imitación por parte del niño de las modalidades defensivas de sus cuidadores. McWilliams opina que cuando este aprendizaje de los rasgos psicopáticos es la fuente principal de la psicopatía, el pronóstico es más favorable que cuando el origen es la negligencia y el desorden. Al menos, el niño se ha podido identificar con alguien, puede conectarse con otros. Se podría pensar que este tipo de familias tal vez críe a las personalidades psicopáticas más sanas, mientras que los ambientes más traumatizantes darían lugar a personalidades psicopáticas más perturbadas.


El self psicopático


Si pensamos que un temperamento que predispone a la psicopatía puede hacer a un niño más difícil de calmar, confortar y especular, estos niños necesitarían padres más activos e implicados de lo que es habitual en nuestras sociedades. McWilliams opina que dado que en nuestra cultura occidental contemporánea se asume que un solo padre es adecuado para criar un hijo, se podrían estar criando más niños con tendencias psicopáticas de lo que se vería en otro caso.


Aparte de estas consideraciones, un niño que ha sido siempre visto como problemático, puede tener dificultades para encontrar autoestima de la manera convencional a través del amor y orgullo de su cuidador. Y si el objeto externo falla, se inviste emocionalmente el self y el poder de éste, polarizándose su representación entre la omnipotencia deseada y la debilidad temida. Los comportamientos antisociales pueden así restaurar la autoestima a través de  insuflar poder a la representación del self.


David Berkowitz, el asesino en serie, comenzó sus asesinatos de mujeres después de saber que su madre biológica era algo así como una pordiosera. Como adoptado, había basado su autoestima en la fantasía de tener una madre “real” superior.  Esta relación entre el frenesí criminal y el revés a la grandiosidad se ha descrito en muchos casos parecidos, pero el patrón no se limita a los asesinos psicópatas. Cualquiera con una imagen del self sustentada en nociones no realistas de superioridad, puede intentar restaurar su autoestima ejerciendo poder sobre otros cuando la realidad le hace caer en la evidencia de que sólo es humano.


Por otro lado, cuanto más caótico sea el medio en que se cría un niño, y cuanto más inadecuados sus cuidadores, más probable es que no se den los límites necesarios para que el niño tenga que tener en cuenta las consecuencias de sus actos impulsivos.  


Otro rasgo de la experiencia del self en el paciente psicopático que merece atención es la envidia primitiva, el deseo de destruir lo que uno más desea (Klein, 1957)). Aunque la gente antisocial raramente reconoce la envidia, muchos de sus comportamientos la demuestran: “Uno probablemente no puede crecer incapaz de amar sin saber que hay algo ahí fuera que otra gente disfruta y de lo que uno carece”. La devaluación y desprecio de cualquier manifestación de ternura en la vida humana caracteriza a la gente psicopática; algunos psicópatas psicóticos matan precisamente lo que los atrae.


Transferencia y contratransferencia con pacientes psicopáticos


La transferencia básica de una persona psicopática hacia el terapeuta es una proyección de su depredación interna: supone que el clínico intenta utilizar al paciente para propósitos egoístas. No habiendo tenido ninguna experiencia emocional donde haya primado el  amor y empatía, el paciente antisocial no tiene manera de entender los aspectos generosos del interés del terapeuta.  Si el paciente cree que el terapeuta le puede beneficiar (por ejemplo, dando un buen informe a un juez) puede ser tan encantador que llegue a engañar a un clínico con poca experiencia.


Lo usual es que la contratransferencia refleje el impacto y la resistencia a la sensación de que la identidad básica del terapeuta, la de estar ahí para ayudar al paciente, está siendo atacada o destruida. El clínico ingenuo intenta mostrarse capaz de ayuda. Luego, al no lograrlo, aparecerán la hostilidad, el desprecio y la rabia moralista. Estos sentimientos contratransferenciales en clínicos habitualmente empáticos son entendidos por McWilliams como una forma de empatía paradójica con la persona psicopática. El terapeuta puede llegar a odiar francamente al paciente, lo que no debe preocuparle, según la autora que, siguiendo a Bollas, entiende el odio como un tipo de apego. Al tolerar esos sentimientos en él mismo, el terapeuta puede acercarse a entender cómo se siente la persona psicopática.


Otro tipo de reacciones pueden ser complementarias en vez de concordantes, siguiendo la terminología de Racker (1968). Suele tratarse de un miedo de corte siniestro. El clínico está preocupado porque el paciente lo domine, comenta sobre “sus ojos fríos y sin remordimiento”, tiene “presentimientos inquietantes”. Es importante poder tolerar, más que negar o compensar, estas sensaciones. No se debe minimizar la amenaza de un psicópata verdadero. En primer lugar porque la amenaza puede ser real, pero también porque se puede empujar al cliente a demostrar su poder destructivo.


Es importante también que el clínico entienda que los mensajes devaluadores del cliente hacia él pueden ser una defensa frente a la envidia, aunque no por ello resulten menos duros de sobrellevar.


Implicaciones terapéuticas del diagnóstico de psicopatía


McWilliams quiere romper una lanza a favor de los pacientes psicopáticos: a pesar de la mala reputación de la que gozan, muchos de ellos pueden ser ayudados por una psicoterapia. Eso sí, el terapeuta tiene que apoyarse en una evaluación cuidadosa, ya que algunos están tan dañados que su único objetivo sería el de derrotar al clínico. Mely propone que se diferencie entre los papeles de evaluador y los de terapeuta, tomándose en la evaluación en consideración las diferencias individuales y la gravedad de la psicopatología. Este autor cree que muchas reacciones prejuiciosas de los clínicos frente a estos pacientes suponen una “identificación concordante” con el psicópata, haciéndole a este lo que el clínico cree que el paciente hace a los demás: devaluarlos y deshumanizarlos.


Otros autores hacen críticas parecidas en cuanto a los pacientes con esquizofrenia. Así pues, los psicópatas con organización psicótica de la personalidad tienen dos prejuicios en su contra.


Por otra parte, la mayoría de los programas de formación para psicoterapeutas no instruyen sobre las habilidades necesarias para tratar con este grupo especial de pacientes, y los clínicos noveles fracasan estrepitosamente al aplicar las mismas herramientas que usan con otras personalidades, culpando finalmente al paciente psicopático de las limitaciones en su formación.


McWilliams confía en la entrevista estructural de Kernberg (B.L. Stern y col., 2004) para la evaluación de la idoneidad de la psicoterapia con una persona de rasgos psicopáticos. El DSM-IV, sin embargo, es descartado porque no recoge los estados subjetivos internos (con excepción de la falta de remordimientos). Por ello, sobrediagnostica a gente que viene de ambientes muy desfavorecidos y que puede tener una mala relación con las normas por razones que no enraízan en su psicología individual, infradiagnosticando, por el contrario,  a psicópatas que son exitosos socialmente.


Una vez que se ha decidido trabajar con un psicópata, el rasgo más crítico del tratamiento es la incorruptibilidad: del terapeuta, del encuadre y de las condiciones que hacen la terapia posible. Es mejor pasarse de inflexible que mostrar  lo que esperamos sea visto como empatía, pero que el cliente psicopático entenderá como debilidad. Las personas psicopáticas no comprenden la empatía. Sólo entienden de hacer uso de los demás, y sentirán que triunfan sádicamente sobre un terapeuta que duda de los límites del contrato terapéutico. McWilliams nos recuerda a través de la interpretación de Antony Hopkins en El Silencio de los Corderos, el talento del psicópata para encontrar el talón de Aquiles de alguien.


La autora les dice a los clínicos que no deben esperar amor de sus pacientes antisociales, y que lo que tienen que tratar es de ganarse su respeto, con firmeza y severidad. Nos cuenta que cuando trabaja con pacientes psicopáticos, insiste en cobrar sus honorarios al comienzo de cada sesión, despidiendo al paciente si no lleva el dinero sin tomar en consideración si la explicación que éste da es razonable o no. “Como la mayoría de los terapeutas que fueron enseñados a hacer lo imposible para adaptarse a las necesidades especiales de cada cliente, tuve que aprender de la experiencia que no ceder de ninguna manera es la respuesta correcta ante las necesidades del cliente antisocial”. En las primeras fases de la terapia, tampoco analiza las razones que pueda tener su cliente para poner a prueba la solidez del contrato terapéutico, simplemente le recuerda cuál fue el trato económico y le dice que ella cumplirá su parte (ayudarle a comprenderse mejor) si él cumple la suya.


También hay que  mantener la honestidad de manera inflexible: “hablar claro, mantener las promesas, cumplir las amenazas, y continuamente remitirse a la realidad”. La honestidad también se aplica a uno mismo: el clínico tiene que admitir ante sí mismo los intensos sentimientos negativos hacia el paciente, tanto los que serían contratransferenciales, como los que se relacionan con la percepción realista de peligro. Si uno no es honesto en este sentido, las contratransferencias pueden ser actuadas y los miedos legítimos pueden ser minimizados. Aceptar las tendencias antisociales propias nos da la base para identificarnos con la psicología del cliente antisocial. A la hora de discutir sobre los  honorarios, deberíamos poder admitir de forma no defensiva el egoísmo y la codicia. Algunos terapeutas no pueden trabajar con gente psicopática porque no pueden encontrar en ellos mismos suficientes rasgos antisociales como para poder empatizar con el cliente.


Sin embargo, salvo en los casos comentados, la honestidad no significa auto-revelación, que sólo sería interpretada como debilidad. Tampoco significa moralizar, ni pretender que el cliente exprese supuestos sentimientos de culpa o maldad cuando ha realizado acciones destructivas. Dado que su superyó no es normal, seguramente cometió esas faltas para sentirse bueno (omnipotente), más que malo (débil). El clínico debe limitarse a abordar los posibles resultados realistas del comportamiento inmoral.


Sin moralizar, el terapeuta acaba haciendo que el cliente tenga un comportamiento más responsable siendo un objeto consistente, no punitivo, no explotador. Greenwald (1958, 1974) describe elocuentemente cómo conectaba con psicópatas en términos que ellos pudieran entender. Su premisa es clara: ya que el poder es la única cualidad que los antisociales respetan, el poder es la primera cosa que el terapeuta tiene que demostrar. El siguiente ejemplo, tomado del autor,  es esclarecedor:


“Un proxeneta vino a verme y empezó a discutir su modo de vida: (…) ‘Después de todo, es una buena manera de vivir y muchos tíos querrían vivir así, como un chulo. No es malo, tienes chicas trabajando para ti, ¿por qué no habrías de hacerlo? (...)’. Yo le dije. ‘Eres un imbécil.’ Él preguntó por qué. Contesté ‘Mira, yo vivo a costa de las prostitutas. Escribí un libro sobre ellas, conseguí respeto con él, me hice famoso, hicieron una película sobre el libro. Gané mucho más dinero con las prostitutas que el que tú hayas ganado nunca, y a ti, estúpido, te pueden detener cualquier día y encarcelar por diez años, mientras yo consigo respeto, honor y admiración’. Esto lo entendió. Vio que alguien a quien consideraba parecido a él tenía una manera superior de conseguir los mismos fines”.


Greenwald no es el único terapeuta que ha descubierto la utilidad de “timar al timador” como forma de demostrar que merece respeto. Él, dice McWilliams, puede reconocer  suficientes impulsos psicopáticos dentro de sí mismo como para no sentirse completamente alienado en el mundo emocional psicopático. E informa desde su experiencia de que entre el segundo o tercer año de trabajo intensivo con ellos, los pacientes psicopáticos a menudo entran en depresión severa, incluso psicótica. Greenwald lo entiende como evidencia de que han empezado a tomarle en consideración de manera genuina (no como objeto para manipular) y, al darse cuenta de ello, han empezado a sufrir por su dependencia. Esta depresión la compara McWilliams con la “descripción de Klein de los sentimientos de los bebés en los segundos 6 meses de vida, cuando el niño hace el doloroso descubrimiento de que la madre existe como persona separada fuera del control del bebé”.


De forma muy diferente a como se hace con otro tipo de clientes, el clínico puede que tenga que adoptar una actitud que raye con la indiferencia, ya que si se muestra interesado emocionalmente en el cambio del paciente, éste puede sabotear la psicoterapia para demostrar la impotencia del terapeuta. Lo adecuado es  insistir en el simple incremento en la auto-comprensión, dejando claro que uno va a hacer su trabajo de forma competente, y comunicar al paciente que es asunto suyo aprovecharlo o no. Esta lección la aprenden pronto los oficiales de policía: nunca mostrar la sospecha de que es importante para ellos conseguir una confesión.


La autora nos habla a continuación del jefe de detectives de su ciudad, un experto en conseguir confesiones de crímenes horrendos cometidos por psicópatas. Sus interrogatorios estaban presididos por el respeto y la convicción de que todo el mundo tiene la necesidad de contarle la verdad a alguien. A pesar de saber que iban a ser procesados, las personas a las que arrancaba la confesión sentían haber sido tratadas con justicia.


Esto hace plantearse si la legendaria insensibilidad del psicópata es una respuesta a ambientes abusivos (primero en la infancia, luego en una subcultura) o incomprensible (como lo es el deseo de ayudar de un terapeuta). Que alguien se sienta aliviado de confesar un crimen puede apuntar a que tiene un sentimiento de responsabilidad, aunque sea primitivo, y puede obtener algún beneficio de una relación. Pero la autora aclara que esto no debe ser entendido como una petición de indulgencia hacia los psicópatas peligrosos. Que sean seres humanos que puedan ser ayudados en algún grado no significa que una terapia pueda transformar a un asesino compulsivo en un ciudadano modélico. La protección de los demás es prioritaria más allá de que los crímenes sean psicodinámicamente comprensibles y la terapia posible.


 “El objetivo global del trabajo con un individuo psicopático es ayudar al paciente a moverse hacia la posición depresiva de Klein, en la que los otros son vistos como sujetos separados que merecen consideración (…). En el curso del tratamiento, en una atmosfera de consistencia y respeto, según se examinan desapasionadamente el control omnipotente, la identificación proyectiva, la dominación por envidia y las actividades autodestructivas, el paciente cambiará. Cualquier cambio desde usar las palabras para manipular a usarlas para la expresión honesta de los propios sentimientos es un logro substancial, que puede ocurrir simplemente a través de la exposición repetida de la persona antisocial a la relación con alguien íntegro. Cualquier ejemplo en que el cliente inhibe un impulso y aprende algo acerca del orgullo en el autocontrol puede ser visto como un hito. Dado que incluso un movimiento pequeño hacia la relación humana en un psicópata puede evitar una cantidad inmensa de sufrimiento humano, tal progreso vale cada gota de sudor que el clínico segregue a su servicio”.


Diagnóstico diferencial


No es difícil  reconocer los rasgos antisociales de un cliente, pero distinguir si esos rasgos son lo suficientemente centrales para definir a la persona como psicópata caracterológico es una cuestión más sutil. Otro tipo de personalidades que se pueden confundir con la antisocial son la paranoide, la disociativa y la narcisista. El comportamiento de los individuos con adicciones a menudo imita la psicopatía. Además, algunas personas con personalidad histérica pueden ser erróneamente diagnosticadas como psicopáticas.


Personalidad psicopática frente a personalidad paranoide


Hay una considerable superposición entre la psicología predominantemente psicopática y la que es más paranoide; mucha gente tiene mucho de las dos. Ambos tipos de persona están muy preocupados con los temas de poder, pero desde perspectivas diferentes. Al contrario que los psicópatas, la gente con estructura de  carácter esencialmente paranoide sufre una culpa profunda, cuyo análisis es crítico para su recuperación.


Personalidad psicopática frente a personalidad disociativa


Existe también considerable superposición entre las condiciones psicopática y disociativa. Es crítico en la evaluación distinguir cuándo una persona tiene una personalidad básicamente psicopática que usa algunas defensas disociativas y cuándo se trata de un caso de personalidad disociativa con más de un patrón de personalidad, alguno de los cuales sería antisocial. El pronóstico para el primer caso es reservado, mientras que mucha gente esencialmente disociativa, si es correctamente diagnosticada, responde favorablemente a  la terapia. Desafortunadamente, esa evaluación puede ser muy difícil, incluso para un experto. Los dos tipos de personalidad comparten una desconfianza profunda hacia los otros, y también ambas pueden utilizar el disimulo y la obediencia aparente, aunque las razones de base para tales comportamientos (el temor al abuso frente al triunfo omnipotente) sean distintas.


La autora nos advierte de que no es recomendable tratar de hacer ese diagnóstico diferencial cuando éste trae consecuencias importantes – como que un trastorno disociativo se convierta en un eximente de asesinato-. El diagnóstico diferencial es suficientemente difícil cuando no se dan ese tipo de circunstancias. La distinción es tan importante desde el punto de vista legal que se está trabajando para desarrollar procedimientos para  hacerla más confiable.


Personalidad psicopática frente a personalidad narcisista


Existe una conexión cercana entre las condiciones psicopática y narcisista: hay un continuo desde el narcisismo leve a través del narcisismo maligno hasta la psicopatía franca. Tanto la gente predominantemente narcisista como la predominantemente psicopática tienen un mundo interno subjetivamente vacío y depende de eventos externos para lograr autoestima. McWilliams vuelve a traer a Kernberg (1984) y su formulación dimensional como referente, señalando que además ha conseguido apoyo empírico, aunque plantea que existen suficientes diferencias entre los tipos de carácter como para plantear un continuo para cada uno.


La mayoría de los individuos psicopáticos no idealizan repetitivamente, y la mayoría de los narcisistas no dependen del control omnipotente. Se pueden dar rasgos de ambos tipos caracterológicos y  la sobrevaloración del self puede caracterizar a cualquiera de ellos, pero el pronóstico empeora por el lado de la psicopatía. Por otro lado, como las condiciones del tratamiento no son iguales (por ejemplo, la especularización empática consuela a las personas narcisistas, pero contraría a las psicopáticas) a la autora le parece clínicamente útil diferenciar cuidadosamente entre los dos tipos de personalidad.


Psicopatía frente a adicción


Las personas que sufren trastornos por abuso de sustancias son manipuladoras y explotadoras, dado que la sustancia adictiva es más importante para ellos que las relaciones interpersonales o la integridad personal. Su conducta es, por tanto, antisocial, pero eso no autoriza a inferir que siempre su personalidad lo sea. Hasta que no se conozca el comportamiento previo a la adicción o la persona no se haya recuperado suficientemente de ella, habiendo resurgido su personalidad básica, no se deberían sacar conclusiones.



Bibliografía citada del artículo original



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