Vulnerabilidad cognitiva a la depresión (Ingram, R., Miranda, J. y Segal, Z)

Publicado en la revista nº048

Autor: Pérez Martín, Elena

 

Cognitive Vulnerability to Depression. Rick E. Ingram, Jeanne Miranda and Zindel Segal, 63-91. Lauren B. Alloy, John H. Riskind, Cognitive Vulnerability to Emocional Disorders, Mahwah, New Jersey. Ed. Lawrence Erlbaum Associates, Publishers, 2006.


La relevancia de los factores cognitivos para el desencadenamiento de la depresión es una idea asumida por la mayoría de las investigaciones y teorías sobre la depresión, sea cual fuere el campo científico del que provenga; de la misma manera que es asumido el factor genético como predisponente fundamental del trastorno bipolar, como señalan comparativamente los autores de este trabajo. Este enunciado básico ha venido dado a través de los años por las distintas investigaciones y teorías formuladas acerca de la depresión, de los factores que influyen en ella y en la vulnerabilidad a desarrollar el trastorno. Los autores guían al lector por un recorrido minucioso de los datos empíricos y teorías disponibles, no tratando de aportar exhaustividad pero sí una interesante visión de conjunto y perspectiva acerca de la investigación contemporánea.


Ingram, Miranda y Segal comienzan el trabajo tratando de convertir en explícitas aquellas hipótesis que existen de forma subyacente en las teorías de la depresión y que ofrecerán información importante acerca de las circunstancias que colocan a un individuo en situación de vulnerabilidad cognitiva a padecer este trastorno.


Los autores comienzan el trabajo apuntando a tres ideas conceptuales básicas que están presentes de forma subyacente en las teorías e investigaciones sobre la depresión y la vulnerabilidad cognitiva a la depresión. Enumeran tres ideas que caracterizan las teorías y modelos de la depresión:


1.    En las hipótesis y teorías sobre depresión se refleja el carácter diátesis-estrés de la depresión. Indican que esta característica se apunta de forma explícita en la mayoría de los modelos cognitivos y el enunciado básico es que la depresión es el resultado de una interacción entre factores cognitivos y estresores ambientales. Según esto, explican, si no surgen acontecimientos estresantes, no podríamos diferenciar a una persona que tiene una vulnerabilidad cognitiva a la depresión, de aquella que no tiene tal vulnerabilidad. Por el contrario, si una persona vulnerable se encuentra con un evento dificultoso o estresante en su vida, se le activará un patrón de procesamiento de la información negativo, sesgado y autorreferente, con el que se inicia la precipitación hacia la depresión. Si el evento estresante le sucede a una persona no vulnerable, reaccionará con un afecto negativo, pero apuntan los autores que sería un afecto situado dentro una normalidad, y sin entrar en el estado depresivo.


2.    En segundo lugar, los autores nos hacen notar que la mayoría de los modelos cognitivos propuestos sostienen que el tipo de diátesis en la depresión es la que explica la teoría de Beck (1963, 1967), una predisposición basada en la existencia de estructuras cognitivas desadaptativas. Concretamente, el concepto desarrollado por Beck de “esquema del self” ha sido propuesto por una mayoría de modelos cognitivos -aunque no por todos ellos- como el principio rector conceptual para explicar la vulnerabilidad a la depresión. Una definición adecuada de “esquema del self”, (que según los autores se adaptaría a un gran número de investigadores) sería la siguiente: esquemas del self serían representaciones organizadas de experiencias anteriores del individuo, que no están distribuidas aleatoriamente por el sistema de memoria, sino conectadas unas con otras en grados de asociación variables.


3.    En tercer lugar, Ingram, Miranda y Segal reflexionan sobre las definiciones existentes de vulnerabilidad. Informan que hay distintas definiciones explícitas de vulnerabilidad en la literatura, pero ellos optan por extraer una definición que se desprende de la teoría e investigación sobre vulnerabilidad y que aclara algunas de las características esenciales del constructo.  Lo primero es que la vulnerabilidad sería conceptualizada como un rasgo, cuya presencia es independiente de la presencia o ausencia del estado depresivo. Si existe vulnerabilidad, aunque el estado depresivo desaparezca, la vulnerabilidad seguiría estando, a no ser que exista alguna situación correctiva en la vida del individuo, como por ejemplo, apuntan los autores, una terapia. Por otra parte, se conceptualiza como una característica endógena de la persona, en vez de como un factor de riesgo externo, y que permanece latente hasta que es activada; es decir, necesita del factor estrés, para desencadenar el estado depresivo.


Los autores de este trabajo señalan el siguiente aspecto sutil: las teorías han ido conceptualizando la vulnerabilidad no de forma explícita, sino que esta conceptualización se ha ido haciendo durante el estudio de las causas de la depresión. Destacan como modelo esclarecedor de la vulnerabilidad cognitiva el modelo de Beck, y desarrollan las ideas básicas de dicho modelo, situando el concepto de “errores cognitivos” en el centro del mecanismo causal de la depresión. Sin embargo, los autores apuntan que el modelo de Beck va más allá de estos errores cognitivos, estructurando un sistema de tres capas de cognición, involucradas en el desarrollo de la depresión. La primera capa es la de los pensamientos automáticos, que tienen un contenido negativo y autorreferente y se producen de forma intrusiva. Estos pensamientos se apoyan en la siguiente capa cognitiva, constituida por las creencias irracionales, también llamadas “condicionales”, que actúan como reglas sobre el funcionamiento de las cosas, expresadas a través de la fórmula condicional “si, entonces” y también versan sobre un contenido negativo. Y la tercera capa, de mayor grado de profundidad cognitiva, son los esquemas depresivos del self, que actúan como organizadores de los pensamientos y creencias, así como regidores del procesamiento de la información.


Señalan también que Beck (1987) ha desarrollado más recientemente una idea con la que completa su modelo: desglosa los esquemas del self en dos tipos según su contenido: aquellos que se refieren a la sociotropía/dependencia del individuo y los que se refieren a la autonomía/autocrítica. Las personas que llevan el primer tipo de esquema incorporado tienden a focalizar más las relaciones sociales y a darle importancia a la aceptación, apoyo y cercanía de los demás. Los que poseen el segundo tipo de esquemas enfocarán más cuestiones relacionadas con su valor personal y sus capacidades, por lo que tenderán en mayor medida a la autocrítica. Los autores encuentran en esta formulación del modelo de Beck una manera de saber qué tipo de acontecimientos vitales podrían devenir en depresión para cada uno de los individuos, pues las personas sufrirían un afecto depresivo más intenso cuanto más congruente fuera el acontecimiento vital ocurrido con el contenido de su esquema del self.


Los autores citan un párrafo de Beck (en representación de varias teorías similares al modelo de Beck) en el que se dilucida su hipótesis implícita de vulnerabilidad a la depresión, indicando que las actitudes cognitivas disfuncionales de los individuos se desarrollan durante la infancia en respuesta a eventos que ocurren en dicha etapa, de carácter traumático o estresante. Serán situaciones similares las que, en la edad adulta, producirían la activación de estos esquemas disfuncionales. Es decir, las situaciones que generaron en el niño los esquemas depresivos del self serían el prototipo de evento que más tarde activará dichos esquemas durante la vida, dando pie a estados de ánimo depresivos que precipitarían el comienzo de la depresión. Por tanto, la idea de vulnerabilidad a la depresión que los autores extraen del modelo de Beck, o de modelos cognitivos similares, es que el desarrollo de esquemas cognitivos disfuncionales produce vulnerabilidad a la depresión, y dichos esquemas se generan frente a situaciones estresantes infantiles.


Los autores destacan también el marco conceptual de la teoría propuesta por Abramson, Metalsky y Alloy (1989), a la que llamaron teoría de la Desesperanza. En ella describen la depresión por desesperanza y sus causas. Este estado depresivo está originado por un conjunto de tres expectativas acerca del futuro: la primera, que los resultados altamente esperados no ocurrirán; la segunda, que los resultados altamente temidos ocurrirán; y la tercera, la percepción de que la persona no tiene disponible ninguna respuesta que pueda cambiar estas probabilidades de resultados futuros. Los autores extraen que, según Abramson, la vulnerabilidad a la depresión está localizada en la tendencia a realizar atribuciones estables, globales e internas para sucesos negativos, añadida a la tendencia a realizar atribuciones inestables, específicas y externas de hechos positivos.


Ingram, Miranda y Segal continúan explorando la visión de la vulnerabilidad cognitiva subyacente en esta teoría de Abramson y su grupo, los cuales hallan un factor cognitivo importante para generar vulnerabilidad a la depresión, y es la tendencia de los niños a realizar atribuciones internas de los sucesos que acontecen a su alrededor. En concreto, los niños que sufren maltrato tienden a encontrar la explicación del maltrato en sí mismos. Así, estas atribuciones internas de la experiencia del maltrato van construyendo los esquemas del self. Por tanto, el niño generará una tendencia global a internalizar o atribuir internamente los sucesos de la vida.


Resumidamente, el estilo atribucional estable, global e interno, construido en base a experiencias negativas de la infancia, sumado a un concepto del self negativo surgido de esas atribuciones internas de experiencias dolorosas, son las ideas que los autores extraen de los aportes de la teoría de la Desesperanza a la explicación de la vulnerabilidad a la depresión.


Por último, los autores exponen las ideas subyacentes en la teoría del apego de Bowlby (1969), relevantes para el concepto de vulnerabilidad cognitiva. Refieren que la teoría del apego da cuenta del proceso por el cual las personas forman vínculos emocionales significativos con otros individuos, lo que les hace buscar proximidad física o emocional con el otro. Incluyen la cita de Bowlby de que “el apego es un proceso que se extiende de la cuna a la tumba”, para ilustrar que no tiene lugar exclusivamente durante la infancia, aunque los sucesos que en ella ocurren son de especial trascendencia para la formación de estructuras cognitivas y afectivas. Tanto es así, cuentan los autores, que las perturbaciones en el vínculo de apego con un otro significativo han sido puestas en relación a lo largo de la literatura con la exclusión y el rechazo, la problemática de autocontrol, los déficits en competencias sociales, el abuso de alcohol, los trastornos de conducta y el riesgo a la depresión.


Los autores exponen el énfasis con el que la teoría del apego ha resaltado un concepto determinado: el concepto de modelos internos de trabajo. Esta noción hace referencia a la representación cognitiva que internalizan las personas de sus primeras experiencias interpersonales con las figuras tempranas significativas, que serán fuente de expectativas para el resto de las relaciones de su vida. Así, los niños que tengan un apego inseguro, aclaran los autores, organizarán unos modelos internos de trabajo que conducirán a un procesamiento distorsionado de la información relativa a interacciones con los demás, y esto producirá una mayor probabilidad de establecer relaciones personales disfuncionales. Esto va a influir en dos aspectos: en primer lugar, confirmará las expectativas negativas acerca de las relaciones (perpetuando el patrón de relación desadaptativo), y en segundo lugar, desposeerá al individuo de un importante agente amortiguador de acontecimientos vitales estresantes: el apoyo social.


Ingram, Miranda y Segal hacen notar que entre los tres principales modelos cognitivos retratados anteriormente existen algunas diferencias, pero también zonas de convergencia como, por ejemplo, el considerar que el procesamiento disfuncional de la información puede llevar al riesgo de depresión; también que las actitudes cognitivas disfuncionales se generan en respuesta a experiencias dificultosas de la infancia. Resaltan una constante: que la investigación relevante para estos modelos revisados, a pesar de los puntos de divergencia, tiende siempre a evaluar la relación entre cognición y vulnerabilidad a la depresión, centrándose la mayoría de las veces en examinar la relación con las experiencias entre padres e hijos.


La noción de diátesis es un concepto que caracteriza a algunos modelos cognitivos de depresión. Asume que los factores internos de predisposición normalmente están “dormidos” hasta que se presenta un acontecimiento externo que los activa. Además, el modelo de Beck, por ejemplo, añade que el acontecimiento externo que tenga capacidad para activar tal predisposición será aquel que tenga relación con las preocupaciones centrales de los individuos acerca del propio valor personal (en el caso de Beck, como se menciona anteriormente, serían los aspectos de sociotropía/dependencia y autonomía/autocrítica).


Explican los autores que los estudios que han examinado el funcionamiento cognitivo en personas deprimidas no han resultado ser muy concluyentes, puesto que el funcionamiento cognitivo en estos casos podría ser una consecuencia del propio trastorno. Por otro lado, los estudios que han evaluado funcionamiento cognitivo en personas no deprimidas pero vulnerables al trastorno no han logrado demostrar actitudes cognitivas depresógenas, puesto que no se ha tenido en cuenta el factor “estrés” de la depresión, sino sólo el de diátesis. Pero existen unos estudios, llamados estudios de priming, que consisten en la inducción del estado de ánimo negativo en los sujetos no deprimidos pero vulnerables, para modelar en el laboratorio la situación que se produce combinando un estresor con la previa predisposición. Son estudios que toman en cuenta la perspectiva diátesis-estrés. Lo que se pretende es que el estresor logre activar las estructuras cognitivas negativas autorreferentes y comprobar el estado de ánimo negativo que se genera.


Según los autores, los resultados de los estudios de priming muestran suficiente evidencia (a pesar de algunos errores) para considerar que los individuos vulnerables tienen disponibles unos esquemas cognitivos disfuncionales, en estado latente, pero que pueden activarse con la presencia de determinados estresores. Se han llegado a encontrar evidencias de diátesis a la depresión incluso a la edad de 8 años. Los esquemas cognitivos disfuncionales sitúan al individuo en una posición de vulnerabilidad a la experiencia de la depresión, que podría perpetuarse a lo largo de toda la vida, como muestran Segal, Gemar y Williams (1999) con su estudio longitudinal, en el que los esquemas cognitivos disfuncionales predijeron recaídas para individuos que habían estado deprimidos.


Los autores del trabajo revisan también los estudios realizados dentro del paradigma de alto riesgo conductual. Examinan los dos estudios más importantes, que son el Proyecto Temple-Wisconsin (Alloy y Abramson, 1999) y el estudio de congruencia entre personalidad depresógena y estrés vital.


En primer lugar, el Proyecto Temple-Wisconsin: este proyecto ha evaluado a individuos que poseen un factor de alto riesgo frente a los que no lo poseen. Este factor es la presencia de estilo atribucional negativo o de esquema del self negativo. Los datos extraídos de la comparación entre el grupo de alto riesgo y el de bajo riesgo, según reportan Ingram, Miranda y Segal, fueron los siguientes:


1.            Los individuos de alto riesgo tienen una mayor probabilidad de experimentar depresión en algún momento del futuro.


2.            Los individuos de alto riesgo procesan la información negativa autorreferente de una forma más completa que la información positiva autorreferente.


3.            Las madres de los individuos de alto riesgo muestran más cogniciones negativas que las madres de individuos de bajo riesgo.


4.            Los padres de individuos de alto riesgo son menos acogedores emocionalmente.


5.            Tanto madres como padres de individuos de alto riesgo tienen una mayor probabilidad de realizar atribuciones estables y globales de los eventos estresantes experimentados por sus hijos.


6.            Entre los individuos de alto riesgo, Gibb y col. (2001) encontraron un mayor número de relatos de maltrato emocional.


Los autores de este trabajo resumen los hallazgos del proyecto Temple-Wisconsin a través de las siguientes aseveraciones: los factores cognitivos pueden predecir la aparición de la depresión; los individuos vulnerables a la depresión tienen un procesamiento disfuncional de la información; los factores cognitivos disfuncionales de los individuos están asociados al estilo de procesamiento cognitivo de sus padres y, en cierta medida, son causados por experiencias de maltrato emocional.


En segundo lugar, la línea de investigación de congruencia entre personalidad depresiva y estrés vital: los autores nos explican que, a pesar de que este estudio es transversal, se está comenzando a acumular evidencia empírica que apoyaría la hipótesis de la congruencia, la cual propone que hay un mayor riesgo de depresión si la vulnerabilidad en determinada área se combina con sucesos vitales estresantes de ese mismo área, es decir, si se dan sucesos congruentes con el aspecto central de la vulnerabilidad (al igual que lo expuesto por los autores en relación al modelo de Beck). En este estudio, la interacción entre un alto nivel de sociotropía/dependencia y eventos negativos de naturaleza social condujeron a una mayor depresión que la combinación de esos mismos eventos con un alto nivel de autonomía/autocrítica. Los autores del trabajo apuntan a un cierto escepticismo por parte de Coyne y Whiffen (1995) en cuanto a que este modelo diera explicación suficiente de la vulnerabilidad, sin dejar de atender las complejas fluctuaciones a lo largo de la vida de los individuos. No obstante, los autores señalan que la evidencia empírica ofrece un contundente apoyo a los modelos que sitúan la vulnerabilidad en la interacción entre significados específicos de la persona y acontecimientos congruentes con ellos.


Los autores pasan a discutir después la relación que hay entre la vulnerabilidad a la depresión  y las interacciones padre-hijo, sobre todo a través de datos del campo del apego, que analizan la relación entre vulnerabilidad a la depresión y abuso. Ingram, Miranda y Segal señalan a pie de página que son mucho más frecuentes los estudios que examinan la relación entre interacciones padres-hijo y depresión, que aquellos que examinan los factores cognitivos mediadores de dicha relación. De hecho, aseguran, la relación entre apego inseguro y depresión ya ha sido sobradamente confirmada en la investigación. Los autores nos ofrecen las sugerencias de Parker (1979, 1983) acerca de que la falta de cuidado por parte de los padres, entendida como negligencia o como rechazo manifiesto, genera vulnerabilidad a la depresión por impedir al niño la formación de una autoestima positiva; por otro lado, la sobreprotección se caracterizaría por un acercamiento demasiado ansioso e intrusivo al niño, impidiendo que se forme una relación genuina de cuidado.


Los autores exponen notables hallazgos extraídos de varios estudios, los cuales sugieren una relación entre la actitud sobreprotectora de la madre y un nivel elevado de dependencia de la hija (McCranie y Bass, 1984); asimismo, se halla relacionada la sobreprotección de ambos progenitores con niveles elevados de autocrítica del hijo (Brewin, Firth-Cozens, Furnham y McManus, 1992).


Los autores consideran estos datos relevantes para pensar sobre el tema de la vulnerabilidad a la depresión, porque tanto dependencia como autocrítica son factores que se han hallado asociados a estados depresivos en otros estudios y varios investigadores los contemplan como posibles factores de vulnerabilidad cognitiva a la depresión.


Explican que varias investigaciones que midieron el apego actual en adultos (Whisman y Kwon, 1992; Roberts, Gotlib y Kassel, 1996; Whisman y McGarvey, 1995) encontraron relación entre el apego inseguro y un mayor número de síntomas depresivos, y que esta relación está mediada por actitudes depresógenas y atribuciones disfuncionales como las propuestas por los modelos centrales sobre depresión. Los autores tratan de ilustrar con estos resultados cómo la evidencia empírica encuentra que los factores de vulnerabilidad  debidos a interacciones inadecuadas en el vínculo son de tipo cognitivo.


Se exponen en el trabajo también los datos hallados por Parker (1979) e Ingram, Overbey y Fortier (2001), donde encuentran que los recuerdos de cuidado materno deficitario estaban asociados a patrones cognitivos depresivos y, en concreto, se encontraron déficits en cogniciones negativas y excesos en cogniciones positivas. Esta dinámica cognitiva es la que se ha planteado en las teorías sobre depresión como el agente causal y de mantenimiento del trastorno. Los datos hallados por Ingram y Ritter (2000), como exponen los autores, mostraron que estudiantes universitarios considerados vulnerables a la depresión, habiendo sido inducidos al estado de ánimo negativo mediante priming, tuvieron más errores negativos en tareas de procesamiento de información que las personas vulnerables que no habían realizado la tarea de priming o que los individuos que no habían sido considerados vulnerables (la categoría “vulnerable a la depresión” venía dada por si la habían padecido anteriormente). Además se encontró que una puntuación baja en nivel de cuidado materno estaba relacionada con el procesamiento de una mayor cantidad de información negativa en personas inducidas al estado de ánimo triste. A partir de estas investigaciones los autores sugieren que la percepción de falta de cariño por parte de las madres genera la construcción de esquemas cognitivos del self, que activan un procesamiento negativo de la información en presencia del estado de ánimo triste, lo que conduciría finalmente al estado depresivo. Los autores anotan que esta conclusión se centra en el papel de las madres porque las investigaciones no detectan fácilmente el rol de los padres en la crianza, no porque no consideren el rol del padre significativo en los procesos de vulnerabilidad.


Nuevamente, el campo de la relación entre abuso sexual infantil y variables cognitivas carece de un amplio cuerpo de datos. Los autores del trabajo nos ofrecen una revisión de los datos encontrados en este ámbito, los cuales apuntan a que existe una correlación entre el abuso sexual en la infancia y otras experiencias tempranas adversas y el desarrollo de un patrón cognitivo que sitúan en posición de vulnerabilidad para un posterior desarrollo de la depresión. Los autores citan tres investigaciones distintas en sus enfoques, pero con resultados congruentes y que apuntan en esta línea. Son las investigaciones de  Kuyken y Brewin (1995) –que hallan en mujeres deprimidas y víctimas de abuso sexual infantil, una incapacidad de recuperar recuerdos específicos, variable que se considera mediadora en el desarrollo de la depresión-, Rose, Abramson, Hodulik, Halberstadt y Leff (1994) y Rose y Abramson (1995). Estos últimos hallaron una correlación proporcional entre grado de maltrato infantil y grado de disfunción cognitiva. Los autores apuntan a la importancia de estos datos, para entender que las experiencias temprana de carácter adverso o disruptivo (como son el abuso sexual o el maltrato) generan unos patrones cognitivos disfuncionales que actúan como factores de vulnerabilidad cognitiva a la depresión.


Así pues, los autores resumen las conclusiones extraídas de la revisión de la investigación empírica acerca de los factores cognitivos de vulnerabilidad a la depresión. Exponen las siguientes consideraciones:


-          Por un lado, las cogniciones negativas acerca de uno mismo, tanto si hablamos de esquemas del self como de estilos atribucionales disfuncionales, son factores cognitivos que predisponen a la depresión.


-          Los datos de priming muestran que estas cogniciones negativas de uno mismo están presentes en individuos vulnerables y se activan cuando sobreviene una experiencia estresante o cuando el individuo tiene un estado de ánimo negativo.


-          Estos datos en conjunción con los hallazgos extraídos de la investigación en estilos atribucionales indican que el comienzo de la depresión está asociado a los factores cognitivos disfuncionales (en presencia de acontecimientos vitales que los activen).


-          Las investigaciones de alto riesgo conductual, por otro lado, señalan que puede ser muy significativa la congruencia entre el contenido de los esquemas disfuncionales y el del acontecimiento estresante que se presente, mostrando que cuando se combinan esas dos variables se presentarán las reacciones depresivas.


-          En el campo del apego se encuentra que los estilos de crianza sobreprotectores o negligentes generan vulnerabilidad a la depresión, así como experiencias infantiles de abuso sexual o maltrato. A pesar de que son escasos los datos que relacionan los factores cognitivos de las interacciones problemáticas padres-hijo con la depresión, los datos disponibles a día de hoy consideran dichos factores cognitivos como mediadores de la relación entre interacciones padres-hijo perturbadoras y el riesgo de una posterior depresión.


En este trabajo, también se ha realizado una revisión de las investigaciones con niños de alto riesgo de depresión. Los estudios que toman datos con niños ya deprimidos, son considerados por los autores como relativamente poco informativos, debido al mismo motivo que en los estudios con adultos; esto es, que los patrones cognitivos hallados podrían ser un producto del trastorno en vez de un factor causal.


Posteriormente, los autores pasan a examinar estudios realizados con niños de alto riesgo, es decir, aquellos cuyas madres están deprimidas (Radke-Yarrow, Belmont, Nottelmann y Bottomly, 1990), de los que se desprende que niños de madres deprimidas tienen un mayor número de atribuciones internas negativas que los hijos de madres no deprimidas. En estos estudios también se encontró congruencia entre relatos de madres e hijos: si la madre afirmaba la frase “me odio a mí misma”, aumentaba la probabilidad de que el niño afirmase la frase “soy malo”. Asimismo, los autores exponen que los resultados de otro estudio (Jaenicke, Hammen, Zupan, Hiroto, Gordon, Adain y Burge, 1987) evidenciaron que los niños de madres unipolares y bipolares tuvieron bajos niveles de recuerdo de información positiva autorreferente y presentaron un autoconcepto menos positivo y un estilo atribucional más negativo.


En otro estudio (Taylor e Ingram, 1999) se vio que la tarea de priming (inducción de un estado de ánimo negativo) aumentó el nivel de recuerdo de estímulos negativos con significado personal únicamente para los niños categorizados como de alto riesgo; de ello se infiere, explican los autores, que las madres depresivas pueden transmitir las actitudes cognitivas depresógenas a sus hijos. Ello sentaría la base de los esquemas negativos del self, con la consiguiente posibilidad de que estos esquemas puedan ser activados ante eventos que produzcan un estado de ánimo negativo. Los autores apuntan también a los resultados de Garber y Flynn (2001), que aportaron evidencia de que la depresión de una madre está relacionada con tres clases de características cognitivas disfuncionales en sus hijos: una percepción de valor personal  negativa, un estilo atribucional disfuncional y un elevado nivel de sentimiento de desesperanza. Y por otra parte, la falta de cuidado materno se encontró vinculada a una carente valoración propia del niño. En cuanto a las atribuciones de eventos relacionados con el niño, madre e hijo realizaban el mismo tipo de atribuciones. Además de hacer notar la potente relación que tiene la crianza y sus variables con la producción de vulnerabilidad cognitiva en los hijos, los autores también puntualizan que otras relaciones personales (no necesariamente las mantenidas con las figuras de apego principales) como agentes fundamentales a la hora de generar vulnerabilidad cognitiva a la depresión, destacando resultados empíricos de Rudolph, Kurlakowsky y Conley, (2001), Cole, Jackez y Maschman (2001) y Williams, Connolly y Segal (2001); es decir, no sólo juega un rol importante lo que ocurra en el vínculo con la madre o el padre, sino también lo que ocurra por ejemplo con parejas o profesores.


De esta ojeada a la investigación con niños de alto riesgo, Ingram, Miranda y Segal recapitulan los siguientes puntos:


1.    Los niños con alto riesgo de depresión tienen latentes y disponibles una serie de estructuras cognitivas negativas, y éstas pueden haber sido transmitidas por los padres durante la infancia y adolescencia.


2.    Además, los sucesos negativos acaecidos en la infancia poseen extraordinaria importancia en el desarrollo de estructuras cognitivas que predisponen a los niños a experimentar la depresión a lo largo de su vida.


3.    Estos niños parecen tener unos esquemas del self negativos, que en caso de ser activados, propiciarán pensamientos pesimistas y desvalorizantes hacia sí mismos.


4.    Así como las relaciones con los padres son cruciales en esta materia, también otras relaciones interpersonales tienen el poder de influir notablemente en la creación de la vulnerabilidad cognitiva a la depresión.


A continuación, el trabajo da un giro y comienza a tratar otro tipo de factores -también de gran relevancia- y la manera en que interactúan con las variables cognitivas que se vienen revisando: son los factores interpersonales. Ingram, Miranda y Segal señalan que éstos no se pueden desatender en el estudio de la vulnerabilidad cognitiva a la depresión y manifiestan la inutilidad, a su parecer, de promover esa suerte de rivalidad entre modelos interpersonales y cognitivos de la depresión.


Dentro del grupo de factores interpersonales, en concreto, destacan la importancia de las experiencias interpersonales que involucran a las figuras clave de apego, apoyándose en las palabras del propio Bowlby para dar a entender la profunda significación biológica y humana que tienen las conductas de apego, el buscar proximidad e intimidad con otros. Así, subrayan el papel crítico que juegan los lazos afectivos en nuestras necesidades emocionales fundamentales. La perturbación de estos lazos afectivos en la infancia podría suponer, consideran los autores, un profundo efecto en el desarrollo de conexiones neurales a nivel cognitivo y afectivo. La afectación del desarrollo cognitivo del niño, indican, será proporcional al grado de importancia de esa perturbación en los vínculos afectivos clave, es decir, en la medida en que la perturbación sea o no crónica, traumática, ocurra más o menos veces, afecte a más o menos áreas de la vida o produzca una mayor o menor deprivación emocionales al niño, así tendrá un efecto de mayor o menor calado sobre el desarrollo cognitivo y afectivo del niño. Aún serán más dañinos los efectos, si el suceso vital disruptivo se produce con las figuras principales de apego. La vulnerabilidad a la depresión, según los autores, se convierte en altamente probable si hay una falta de cuidados o participación, o si se da un abandono por parte de la figura de apego. Anotan que los datos comienzan a apuntar a la falta de cuidado como factor principal en el desarrollo de vulnerabilidad a la depresión, por encima de otros agentes.


Basándose en algunos resultados empíricos, Ingram, Miranda y Segal tratan de identificar los mecanismos asociados a la formación de esquemas depresivos del self, y terminan señalando como posibles factores (Goodman y Gotlib, 1999) la imitación del niño de cogniciones negativas de la madre,  la exposición a las conductas depresivas de la madre y la información sobre el modo en que los demás perciben al niño (Cole, Jackez y Maschman, 2001); este último factor constituye la hipótesis del espejo, la cual ilustra cómo el niño construye una imagen negativa de sí mismo en base a cómo los demás lo perciben y manifiestan esa percepción. En base a esto, los autores indican que si un niño experimenta una falta de cuidados por parte de sus figuras de apego, lo más probable es que ese niño construya una imagen de sí mismo como de alguien no merecedor de esas atenciones, lo que se codifica de forma profunda en sus estructuras del self. Además, estas perturbaciones del apego no sólo generarán la construcción de determinados esquemas y modelos de trabajo, sino también la tendencia a percibir a los demás y a interactuar con ellos de una manera concreta.


Explican los autores que en las épocas de crecimiento no sólo se están desarrollando conexiones neurales de las estructuras cognitivas, sino que también se desarrollan de las estructuras afectivas. Mantienen un desarrollo paralelo e interconectado, así que cuando se presentan eventos disruptivos que implican los vínculos de apego, no sólo se construyen estructuras cognitivas negativas, sino que estas estructuras van a quedar asociadas a estructuras de afecto negativo. Si el evento disruptivo es más breve y se sigue de un restablecimiento del vínculo seguro, tendrá una asociación más débil con las estructuras afectivas negativas; de lo contrario, la conexión con éstas será más fuerte y extensa. Por tanto, los autores hacen notar la gran profundidad que tendrán los efectos de un acontecimiento disruptivo para el vínculo, tanto en las representaciones cognitivas del self y de los otros como en las experiencias afectivas que quedan fuertemente asociadas a dichas estructuras cognitivas. Concluyen Ingram, Miranda y Segal que el individuo vulnerable a la depresión construye un esquema del self como de alguien que no es agradable, que no es querido, y asociado fuertemente con una experiencia de afecto negativo.


Explican que, al estar asociadas las estructuras cognitivas negativas con las estructuras de afecto negativo, cuando un individuo vulnerable se encuentra con experiencias desagradables, se le activarán tanto las de afecto como las cogniciones desadaptativas acerca de él mismo. Es decir, la experiencia de afecto negativo trae incorporado el esquema negativo del self. El proceso de vulnerabilidad o de génesis de la depresión a través de los mecanismos cognitivos radica en que las experiencias que uno vive, las interpreta en términos de la propia inferioridad e inadecuación, convirtiendo un estado afectivo negativo normal en un estado depresivo, precisamente a través de esas conexiones entre experiencias afectivas y estructuras cognitivas; así, al activarse las primeras, son automáticamente desencadenadas las segundas. Los autores acuden a la diferenciación que hizo Freud entre duelo y melancolía para tratar de ilustrar el funcionamiento de la activación de esquemas depresivos del self desencadenados por un suceso externo que genera un estado de ánimo triste, como es la pérdida personal; así, en el duelo la persona se representa la pérdida con una frase tal como “esto es terrible”, y en la melancolía se representaría el suceso en referencia a su propia maldad o falta de valía, como “soy terrible”. Éste es el ejemplo que proponen los autores para ayudar a comprender esa activación simultánea de la estructura afectiva negativa que supone la experiencia de la pérdida, así como la activación de las estructuras cognitivas disfuncionales y esquemas depresivos del self, lo que transformará un estado de ánimo triste que podría tener cualquier persona, en un estado de ánimo depresivo patológico.


Una vez revisados los factores cognitivos anteriormente expuestos como variables que aumentan el riesgo de inicio de la depresión, los autores consideran preciso examinar de qué depende que el trastorno ya no sólo se inicie, sino que también se mantenga, pues  lo que hace de la depresión un trastorno tan incapacitante es verdaderamente su mantenimiento, ya que no lo sería tanto si las personas que sufren el comienzo de la depresión sólo se mantuvieran afectadas un par de días.


Los autores utilizan una metáfora de Greenwald (1980) explicada en “El Ego Totalitario: Fabricación y Revisión de la Historia Personal”, en la que compara el sistema de sesgos de procesamiento de la información con los gobiernos totalitarios, en base a dos características: la primera, reescribir la historia al servicio de intereses determinados, siendo en el caso del individuo vulnerable organizar la información para tratar de sentirse mejor y servir así a la protección emocional de sí mismo. Sin embargo Greenwald cree, según nos explican los autores, que no se consigue tal objetivo de auto-protección con el procesamiento sesgado de la información que hacen las personas vulnerables a la depresión. La segunda característica por la que Greenwald da la denominación de totalitaria a la conducta de las personas vulnerables es la opresión y tiranía; es decir, el funcionamiento de la persona se desarrolla sometido o restringido por un determinado esquema del self (o como detallan los autores, esquema “tiránico” del self), que es negativo y depresivo que no cumple la función de protección emocional de la persona ya que proporciona acceso ilimitado a datos que producen auto-degradación, pesimistas y negativos. Precisamente, una de las formas en las que la depresión se mantiene, como nos hacen notar los autores, es estructurando la visión del mundo y de uno mismo a través de estos esquemas negativos.


Los autores observan que el funcionamiento cognitivo de individuos sanos se constituye de un equilibrio entre la fórmula top-down (que describe la influencia de estructuras cognitivas y creencias generales sobre la interpretación de los datos concretos, es decir, es un procesamiento desde lo general a lo específico) y la fórmula bottom-up (que es el modo de procesamiento por el cual los datos concretos contribuyen a formar o modificar las estructuras más globales del sistema cognitivo, es decir, desde lo concreto a lo global). Los autores consideran que uno de los principales errores que conducen al mantenimiento de la depresión sería lo que denominan una “intransigencia cognitiva”, es decir, una dificultad para tomar en cuenta los datos concretos, de forma que estos puedan influir en las estructuras cognitivas globales. Esta característica convierte a dichas estructuras en algo muy inamovible; se trataría de un exceso de procesamiento top-down sobre el procesamiento bottom-up, y puede resultar muy dañino teniendo en cuenta el carácter tan disfuncional de las estructuras que están ordenando todo el procesamiento de la información en las personas vulnerables. En cambio, los individuos sanos se ayudan de las estructuras globales pero son sensibles a los datos disponibles. Esto puede resultar muy dañino, explican Ingram, Miranda y Segal, teniendo en cuenta el carácter tan disfuncional de las estructuras que están ordenando todo el procesamiento de la información en las personas vulnerables.


Los autores proponen que, a la hora de dar cuenta de la vulnerabilidad a la depresión, existen diversos factores que la producen, pero en todos los casos hay mediadores cognitivos. Desarrollan la llamada “hipótesis de la vía final común”, que sostiene que en todos los casos de vulnerabilidad a la depresión, sea cual fuere la historia de la persona o la situación que desencadena el trastorno, dicha vulnerabilidad está generada por variables cognitivas. Así, en el caso de alguien que ha sufrido un abandono o falta de cuidado por parte de una figura de apego, el individuo quedará sensibilizado al abandono pero, además, la experiencia afectiva negativa quedará fuertemente asociada a estructuras cognitivas disfuncionales y esquemas depresivos del self, que posteriormente podrán ser activados con cualquier acontecimiento que le genere a la persona un estado de ánimo triste o displacentero. Si en la edad adulta esa persona vive una nueva situación disruptiva a nivel interpersonal o de apego, le sobrevendrá un estado de ánimo negativo que activará las estructuras y esquemas cognitivos que le generan una imagen de sí mismo como no válido y no merecedor de amor, así como atribuciones internas globales de lo que ocurre a su alrededor. Aun en este caso, en el que la génesis de las estructuras cognitivas disfuncionales y los esquemas depresivos del self tiene su origen en una disrupción del apego en la etapa infantil, existen, según los autores, variables cognitivas mediadoras: por un lado esa activación de esquemas depresivos; por otro lado estilos atribucionales disfuncionales; por otro una falta de sensibilidad a los datos concretos en beneficio del procesamiento top-down que mantiene la interpretación de las cosas en función de sus estructuras disfuncionales, o también la coincidencia de eventos estresantes en un área vital de especial significación para la persona, como nos ofrecen los desarrollos de Beck acerca de las dimensiones “sociotropía/dependencia” y “autonomía/autocrítica”.


Además, estas variables cognitivas, que según la hipótesis son siempre un itinerario o vía común hacia la depresión, generan unas reacciones ante fenómenos interpersonales que tienden a perpetuar un ciclo de rechazo interpersonal, pues la persona emite reacciones exageradamente negativas porque tiende a interpretar lo que hacen los demás en función de una imagen desvalorizada de sí mismo. Estas interpretaciones disfuncionales y sus reacciones conductuales serán las causantes de la perpetuación de la problemática interpersonal, con lo que a la persona le seguirán llegando nuevos datos que confirman que es alguien no válido y no merecedor de amor. Esto sería una de las variables que contribuiría al mantenimiento de la depresión. Como explican los autores, una parte de este “itinerario” hacia la depresión también es cognitiva. Es decir, en todos los casos de inicio y mantenimiento de la depresión es posible encontrar una vía final común de naturaleza cognitiva.


Los autores se muestran sabedores de que esta idea no es original, sino que retorna por lo menos a los desarrollos de Beck, pero asimismo expresan la convicción de que ha llegado el momento de atender esta hipótesis, gracias a las investigaciones que se vienen realizando en los últimos años, y gracias a la acumulación de datos que nos permiten observar la mediación constante de los factores cognitivos en la depresión y en la vulnerabilidad a padecerla. Esto constituye, entienden los autores, un aprovechamiento máximo del modelo diátesis-estrés, que parecía estar muy claro, pero del cual tal vez no se ha sacado el suficiente partido para estudiar la prevención de dicho trastorno, y una prueba de este posible desaprovechamiento del modelo es que las investigaciones que estudian los factores cognitivos de la depresión, en su gran mayoría, examinan estos factores relacionados con la propia depresión, y no con la cualidad de vulnerabilidad a ella.


En resumen, Ingram, Miranda y Segal proponen que “aunque hay numerosos factores que están relacionados con el principio y mantenimiento de la depresión […] todos ellos operan a través de procesos cognitivos” (pag. 84). Aclaran lo siguiente:


“la hipótesis de la vía final común sugiere que la interpretación de eventos estresantes y las interacciones con los demás son dependientes de las funciones de procesamiento cognitivo de las estructuras cognitivas depresógenas… Así pues, la cognición es el lazo psicológico que conecta el resto de procesos de vulnerabilidad. Ésta es la esencia de la hipótesis de la vía final” (pag. 85).


En este trabajo, los autores transmiten una fuerte convicción de que es el momento de tomar más en cuenta la aproximación de que son los factores cognitivos que se mantienen latentes en las personas, en lo profundo de la organización cognitiva y emocional, los que en un momento de estado de ánimo bajo o de dificultad vital, se activarán para producir un procesamiento de la información que dé acceso libre a toda clase de datos pesimistas y esquemas negativos, y que propiciaría la caída hacia la depresión y el mantenimiento del estado depresivo a lo largo del tiempo.


Comentario


Este trabajo supone una continua búsqueda de pistas con las que aumentar la comprensión sobre los procesos de vulnerabilidad a la depresión. Los autores plantean la hipótesis de la vía final común como algo que no es original, que ya se ha pensado antes, pero también como una hipótesis a la que no se ha concedido suficiente atención ni tampoco se le ha sacado todo el provecho que es capaz de aportar, de cara a la prevención y el tratamiento de un trastorno de tan alta incidencia y poder incapacitante como es la depresión. Sin embargo, Ingram, Miranda y Segal dan a entender que si nos detenemos a observar este concepto de vulnerabilidad en la investigación de las últimas décadas, percibiremos que en todo proceso de depresión hay unos factores (los cognitivos) que se hallan presentes en la persona como un caldo de cultivo antes de que se produzca el trastorno. Que sea cual fuere la situación vital estresante que haya vivido el individuo, la edad a la que sucediera, la red interpersonal con que contara la persona, etc., en el itinerario que le lleva a  la depresión encontramos siempre la formación de unos patrones de funcionamiento cognitivo que sitúan en posición de vulnerabilidad a esa persona, hasta que ocurre un determinado suceso o estado anímico que precipita la depresión. Con la frase “esta idea no es nueva, pero su momento ha llegado”, me parece que los autores se refieren a que ya hay suficiente experiencia clínica, suficiente acumulación de datos que nos animan a volver la vista hacia los factores cognitivos en el tratamiento y prevención de la depresión.


También podría considerarse un factor común en todo proceso de depresión la desregulación de neurotransmisores, pero las implicancias de esto hacen una llamada a la medicalización, por el contrario que la hipótesis de la vía final común, que reclama una mayor cantidad de tratamiento psicoterapéutico como una manera ya no sólo de curar y producir salud, sino también de reducir factores de vulnerabilidad y, con ello, hacer que disminuya el riesgo de depresión en la población.


A mi parecer también es importante otorgar un lugar de peso al desarrollo infantil en la formación de la vulnerabilidad a la depresión, como apreciamos en muchos puntos del trabajo, pues es en el período infantil donde se produce un “moldeamiento asociado” de redes cognitivas con redes emocionales. Es también en la etapa infantil en la que impera esa tendencia a atribuir los sucesos de forma interna, a explicarse las cosas del mundo como que son por causa de uno mismo.


Quiero en este comentario rescatar la discreta mención que hacen los autores de la experiencia correctiva. Estudiemos la vulnerabilidad a la depresión -en concreto la vulnerabilidad cognitiva-, trabajemos sobre la hipótesis de la vía final común, un tramo del proceso de depresión que es siempre cognitivo. Porque precisamente para este tramo que es de naturaleza cognitiva existe la posibilidad de una experiencia correctiva, quizá al contrario que con la vía farmacológica, que puede ser curativa o paliativa, pero probablemente no será correctiva. En cambio, una experiencia correctiva sobre los patrones cognitivos puede liberar a una persona de esta vulnerabilidad a caer en la depresión, para que deje de tener un riesgo incrementado sobre el de otras personas.


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