Vulnerabilidad cognitiva a la bulimia (Abramson, L. y cols)

Publicado en la revista nº048

Autor: Rojas-Rocha, Carolina

Cognitive Vulnerability to Bulimia. L Abramson; A Bardone-Cone; K Vohs; T Joiner; Hertherton T. pg. 329-366. Lauren B. Alloy, John H. Riskind, Cognitive Vulnerability to Emotional Disorders, Mahwah, New Jersey. Ed. Lawrence Erlbaum Associates, Publishers, 2006


La bulimia es un trastorno de la alimentación caracterizado por ciclos recurrentes de atracones y conductas purgativas. Los autores en este artículo buscan explicar la paradójica aparición de atracones en paciente con un alto perfeccionismo mediante la integración de estudios sobre la bulimia con teorías contemporáneas de la psicología social y de personalidad.


Destacan que a lo largo del tiempo se ha relacionado el perfeccionismo con el  desarrollo y mantenimiento de los trastornos de alimentación. La propia naturaleza de los trastornos de la alimentación parece  perfeccionista, especialmente si nos centramos en casos de individuos con anorexia nerviosa, los cuales logran el  éxito aunque de forma desadaptativa en su persecución por  la  delgadez. 


Sin embargo, los individuos que padecen bulimia nerviosa parecen encontrarse en una paradoja debido a que el componente “atracón” de la bulimia parece contradecir las metas perfeccionistas de los bulímicos respecto a la perfección del cuerpo. Esto es expuesto por los autores como una incógnita que intentan resolver a través del capítulo, integrando  los trabajos sobre Bulimia con las teorías e investigación desarrolladas sobre  autorregulación para resolver esta “intrigante” paradoja.  Postulan que, “irónicamente” los individuos vulnerables a la bulimia recurrirían a los atracones buscando el alivio o disminución de las emociones negativas, de la conciencia negativa de sí mismos,  y del odio hacia sí mismos cuando se  ven  incapaces de alcanzar sus propios estándares perfeccionistas, lo cual resulta efectivo a corto plazo pero autodestructivo a largo plazo.


Aspectos descriptivos y contexto demográfico de la  bulimia


Antes de desarrollar el tema de la paradoja entre los atracones y el perfeccionismo, los autores describen a la bulimia como un trastorno de la  alimentación autodestructivo, recordando sus tres componentes  claves: comer grandes cantidades de alimentos de forma incontrolable en un periodo corto de tiempo;  conductas compensatorias recurrentes para prevenir el aumento de peso por el atracón; y excesiva preocupación por el peso y la línea.


Explican que los atracones son conductas que suceden en secreto, la comida varía dependiendo de lo que hay a mano, generalmente son alimentos con alto componente calórico, pero sobre todo se caracterizan por la cantidad excesiva de comida luego de un período de ansias por un tipo de comida. Puede ser planificado o espontáneo, siempre con la sensación de pérdida de control.  Algunos describen  el descontrol como “un estado frenético sin posibilidad de parar”. También pueden aparecer fenómenos disociativos. A menudo terminan cuando la persona  está dolorosamente llena, o debido a una interrupción externa. Se les califica como conductas autodestructivas debido a las consecuencias negativas a  corto y largo plazo.


Respecto al contexto demográfico,  los autores recuerdan que el inicio es generalmente en la adolescencia tardía o en la adultez temprana. Según estudios, el inicio típico de la bulimia diagnosticada clínicamente estaría entre los 18-19 años, pero pueden aparecer  componentes subclínicos a edades más jóvenes. Nombran un estudio prospectivo de Stice y colaboradores del año 1998 sobre la edad de inicio, encontrando que el riesgo más alto de aparición ocurre a los 18 años, aunque por cuestiones metodológicas creen que la aparición de componentes bulímicos podría ser incluso anterior a lo que señala este estudio.


Un vínculo empírico inconsistente entre perfeccionismo  y bulimia


Los autores exponen que la relación entre perfeccionismo y bulimia se intuye en base a la importancia del peso y la línea para las personas con este diagnóstico. Existen  estudios clínicos que han relacionado el perfeccionismo con la bulimia y sus componentes demostrando que efectivamente los esfuerzos  realizados por los individuos con bulimia para conseguir un estándar de delgadez tienen un carácter perfeccionista. Fairburn señaló en el año 1995 que el perfeccionismo sería una característica duradera de la bulimia, explicando que quienes tienen atracones tienden a imponerse de forma excesiva estándares demandantes para si mismos.  Los autores nombran a otros teóricos que también han estudiado el perfeccionismo en la bulimia como Beebe,  Goldner,  Heartheron y Braumeister, Levine y  Smolak.


Sin embargo, los estudios empírico han revelado que la relación entre el perfeccionismo  y bulimia es inconsistente Exponen que por una parte, algunos trabajos han encontrado altos grados de perfeccionismos en bulimia, como son los estudios de Joiner, Heatherton y Keel del año 1997, utilizando la subescala de perfeccionismo del test EDI (de Garner, Olmstead y Polvy) predecían síntomas de bulimia basados en el DSM 10 años después. Pero otros estudios han cuestionado la relación entre perfeccionismo y bulimia, incluso el trabajo de los propios autores han encontrado inconsistencias en esta relación.


Modelo de dos factores para comprender el vínculo empírico inconsistente entre bulimia y perfeccionismo


Frente a las inconsistencias encontradas en la relación entre “perfeccionismo” y “bulimia” los autores explican que el siguiente paso necesario era buscar las variables “moderadoras” entre ambas, proponiendo que quizás el perfeccionismo predice bulimia sólo en algunos contextos o en un grupo determinado de personas. Joiner, Heatherton, Rudd y Schmitd en el año 1997  propusieron un modelo diátesis-estrés de dos factores, en que el perfeccionismo (la vulnerabilidad) predice bulimia sólo ante el estresor específico de percibirse a si mismos con sobrepeso.


El perfeccionismo, según Joiner, no es necesariamente negativo, llevando a desajustes psicológicos sólo cuando los altos estándares de perfeccionismo son insatisfechos. También expone que la percepción de sobrepeso puede ser un potente estresor en el modelo de vulnerabilidad (perfeccionismo) estrés para la bulimia, obteniendo apoyo en  dos estudios. El perfeccionismo funcionaría como factor de vulnerabilidad para los síntomas bulímicos en las mujeres que se perciben a sí mismas con sobrepeso, pero no para aquellos que no se ven de esta manera. En el estudio, solo el peso percibido, pero no el peso real, interactúa con el perfeccionismo para predecir síntomas bulímicos. Es decir, es la percepción individual de no conseguir los estándares de peso, más que una discrepancia objetiva, lo que mejor predice cuándo se presentarán los síntomas bulímicos.  


Los autores señalan la necesidad de replicar este estudio debido a su carácter transversal mediante diseños longitudinales que confirmen la hipótesis de que el perfeccionismo emparejado con la percepción de tener sobrepeso proporciona riesgos para el desarrollo o incremento de síntomas bulímicos. Este modelo ayudaría a explicar por qué el perfeccionismo ha sido vinculado a la bulimia en algunos estudios y en otros no, siendo la percepción de sobrepeso la variable definitoria.


Perfeccionismo y bulimia: una paradoja


Según los autores, el modelo de dos factores “vulnerabilidad-estrés” de Joiner ayudaría a explicar las inconsistencias empíricas en la relación entre perfeccionismo y bulimia, pero a su vez resaltaría y no explicaría la paradoja que significan los “atracones”. Este modelo sugiere que los perfeccionistas son especialmente vulnerables a caer en conductas bulímicas, incluyendo atracones, cuando se perciben con sobrepeso, lo cual es altamente contraproducente si consideramos que para un individuo con metas perfeccionistas sobre el peso y la forma, el peor momento para tener un atracón sería cuando se sienten con sobrepeso, lo cual sería una clara paradoja que aún quedaría por explicar.


Hacia una explicación de la paradoja de los atracones bulímicos: un modelo de tres factores


Para resolver esta paradoja, los autores se preguntan sobre aquellos casos en que las personas perfeccionistas al ver la discrepancia entre sus metas y su peso real realizan conductas dirigidas a remediar la discrepancia. Explican que el modelo de dos factores falla en dar cuenta a la posibilidad  de que algunos perfeccionistas al percibirse con sobrepeso multipliquen sus esfuerzos para perder peso y se acerquen a la perfección más que caer en atracones, que van en contra de  la perfección deseada.


Exponen el ejemplo de Arnold Schwarzeneger como el de un perfeccionista que no respondía de forma desadaptativa bulímica ante imperfecciones físicas, sino que se centraba en su entrenamiento y señalan que debe haber un tercer factor que explique casos como éste.


El Tercer Factor: Baja Autoeficacia


Los autores plantean la hipótesis de que la “baja autoeficacia” funcionaría como un factor de vulnerabilidad en un modelo de tres factores de la bulimia (alto perfeccionismo – baja autoeficacia – percepción de sobrepeso o insatisfacción corporal) que ayudaría a distinguir entre los perfeccionistas que responden a estándares corporales no conseguidos con síntomas bulímicos de los perfeccionistas que, al encontrarse con el mismo estándar no conseguido, persisten en intentar conseguir el estándar o aceptan de forma positiva la situación. Los perfeccionistas con baja autoeficacia tendrían más posibilidades de caer en conductas contraproducentes como atracones bulímicos, en vez de responder de forma adaptativa. En  cambio, los perfeccionistas con una alta auto-eficacia que no consiguen sus estándares, van a responder a la discrepancia con estrategias dirigidas a la meta o a la autoaceptación.


Este tercer factor sería consistente con la asociación entre baja autoeficacia y conducta bulímica encontrada en algunos estudios, al igual que en la práctica, debido a que varios tratamientos para la bulimia tienen como objetivo el aumento de la autoeficacia.


Los autores hacen referencia a diferentes teorías para apoyar el modelo de los tres factores:


- Teoría de sobre la Autoeficacia: Bandura y Cervone (1986) explicaron que la percepción de autoeficacia juega un rol importante en determinar las respuestas cognitivas, afectivas y conductuales ante las discrepancias entre estándares y logros. La capacidad percibida para conseguir los estándares perseguidos determinará si la discrepancia percibida actuara motivando o desmotivando a la persona.  Aquellos que no se ven capaces se desalientan más fácilmente ante fallos mientras que aquellos que confían en su capacidad de lograr metas, intensifican sus esfuerzos y perseveraran hasta el éxito.


- Teoría de la Autoconciencia (Duval y Winckulund 1972)  Esta teoría sugiere que cuando la gente percibe una discrepancia entre sus metas y los logros actuales, se ven motivados a reducir la discrepancia, o reducir el nivel de atención focalizada en sí mismos que se ve aumentada por la discrepancia percibida, a través de actos físicos (ej: alejándose del espejo) o mentales (distracción).


- Teoría de la autorregulación (Carver y Scheier, 1981 entre  otros) Explican que cuando las personas tienen altas expectativas de poder reducir las discrepancias se involucran en conductas dirigidas a eliminarla. Cuando las personas creen que no tienen la capacidad de reducir la discrepancia, renuncian a intentarlo y, en su lugar, escapan de la autofocalización, porque les recuerda no haber alcanzado los estándares.


- En esta misma línea Higgins, Vookles y Tykocinski (1992) explican que el grado de estrés de las personas cuando perciben la discrepancia entre su yo actual y sus estándares de sí mismos, depende de si creen que podrán alcanzar el estándar en el futuro (self futuro).


- Teoría de la indefensión aprendida (Seligman, 1975). En  estudios con animales y con humanos se demuestra que los organismos que esperan controlar los resultados persisten en sus esfuerzos, mientras que aquellos que no esperan tener el control se rinden.


Entonces, en el modelo de 3 factores se explica que en personas perfeccionistas con alta percepción de autoeficacia, la percepción de sobrepeso será afrontada mediante la realización de actividades para conseguir el peso esperado, o, quizás, aceptando de forma positiva la discrepancia en el peso.  No recurrirán a respuestas desadaptativas, como los atracones, porque probablemente vean que la meta no está cumplida sólo temporalmente. En contraste, los perfeccionistas con baja percepción de autoeficacia, ante la percepción de tener sobrepeso, se involucrarán en menos estrategias dirigidas a meta debido a la percepción de que la situación es una realidad  incontrolable.


En resumen, el modelo de los tres factores especifica dos factores de vulnerabilidad cognitiva/personalidad: alto perfeccionismo y baja percepción de autoeficacia, que juntos podrán predecir quién tendrá más posibilidades de presentar  síntomas bulímicos ante la presencia de un estímulo modulador “occasion setter”, el tercer factor, que sería la percepción de tener sobrepeso o estar insatisfecho con el propio cuerpo, que marca cuando los individuos vulnerables realizarán conductas bulímicas.


Pruebas empíricas del modelo de los tres factores


Los autores subrayan que la predicción del modelo consiste en que los tres factores (alto perfeccionismo, baja autoeficacia y percepción de sobrepeso o insatisfacción corporal) deben interactuar para predecir síntomas bulímicos. El modelo predice que las personas con alto perfeccionismo, baja autoeficacia y percepción de sobrepeso o insatisfacción corporal deberían exhibir mayores niveles de síntomas bulímicos.


 A continuación resumen los estudios realizados por Vohs y colaboradores (1999, 2001) que apoyan el modelo. En el primer estudio longitudinal, se reemplazó la variable “autoeficacia” por “autoestima” aprovechando que son conceptos altamente relacionados de forma conceptual y empírica.  En este estudio se demostró que las mujeres jóvenes con alto perfeccionismo que percibían una discrepancia entre su peso y su estándar sólo exhibían síntomas bulímicos si presentaban una baja autoestima. A su vez, las mujeres con una alta autoestima estaban protegidas de los síntomas bulímicos incluso cuando eran muy perfeccionistas y se sentían con sobrepeso.  Esto luego se replicó con diferentes muestras, tiempos y medidas para comprobar qué tan generalizables eran los resultados y qué tan específicos eran los tres factores a la bulimia.  Encontrando que los tres factores predicen síntomas bulímicos, pero también predicen un aumento en los síntomas de depresión, pero no de ansiedad. Denoma y colaboradores por su parte aportaron estudios con mujeres de diferentes edades, encontrando que el modelo de tres factores también se expresa en otras edades entre las mujeres, de forma consistente con estudios de Arnold y Cosford del año 1992 que explican que la bulimia se presenta en mujeres de más de 50 años de forma similar a como se presenta en mujeres más jóvenes. Sin embargo los estudios de Denoma en contraste, encontraron que las mujeres de sus estudios, perfeccionistas con baja autoestima que se percibían con sobrepeso, tendían a desarrollar más sintomatología ansiosa que depresiva.  En conjunto los resultados de Vohs y Denoma demuestran cómo los tres factores predicen síntomas bulímicos y afecto negativo, pero no se puede especificar qué tipo de afecto (ansiedad o depresión) necesitando aun nuevos estudios que lo aclaren. Esto para los autores resulta importante debido a que el afecto negativo puede sentar las bases para la conducta autodestructiva de “atracones” en mujeres que exhiban los tres factores.


Los autores explican que de forma consistente con las teorías de autoeficacia  de Bandura, de la autorregulación, de la autodiscrepancia de Higgins, y la desesperanza de Seligman, parece menos paradójico que una mujer con alto perfeccionismo tenga atracones justo cuando se percibe con sobrepeso, si tiene una baja sensación de autoeficacia que le impide llevar  a cabo conductas más adaptativas para lograr sus objetivos, sin embargo  los estudios no llegan a explicar  del todo la paradoja de cómo una persona altamente perfeccionista “elige” realizar una conducta que va en contra de sus objetivos, paradoja que intenta resolver en los siguientes apartados.


Atracones como conductas autodestructivas para regular las emociones negativas y la autoconciencia negativa


Dando prioridad a la Regulación Emocional a corto plazo


Los autores hacer referencia a Tice y colaboradores (2001) cuya teoría explica que cuando las personas están estresadas, deben complacer sus impulsos inmediatos para poder sentirse mejor y a su vez, cuando no sienten estrés, pueden dirigir sus conductas hacia la consecución de sus metas a largo plazo. Así, las personas con metas perfeccionistas relativas al peso, cuando no sienten estrés, realizarán conductas para conseguir sus metas relativas al peso ideal. En cambio cuando se ven sobrepasadas por emociones negativas priorizan la reducción de emociones negativas a corto plazo. En momentos de estrés no se vería afectada la capacidad o motivación de autorregularse, sino que la meta inmediata de regular las emociones negativas entra en conflicto con las metas a largo plazo. Los autores ponen como ejemplo un estudio donde se demuestra que las personas comerán más ante situaciones de estrés si tienen la creencia de que la comida les aliviará de forma inmediata.


Teoría del escape


Que las personas realicen conductas autodestructivas a largo plazo para controlar las emociones negativas a corto plazo,  es consistente con la teoría de “escape” propuesta por Baumeister (1991) que sugiere que muchas conductas autodestructivas (como el abuso de drogas y alcohol, los atracones o las autolesiones) pueden ser intentos de escape de las emociones y  de la autoimagen negativa. Aunque estas conductas pueden ir en contra de la metas a largo plazo, permitirían a las personas alcanzar un estado de “deconstrucción cognitiva” donde se focaliza la atención en el presente inmediato más que  en el pasado o en el futuro, se centraría más en los movimientos y sensaciones que en los pensamientos y emociones, y en las metas inmediatas más que en las metas a largo plazo. Según Hertherton y Baumeister (1991), los atracones podrían ser una forma potente de escape permitiendo un estado cognitivo deconstruido de baja autoconciencia, donde se focaliza la atención en movimientos y sensaciones concretas (como saborear, masticar y tragar) borrándose los pensamientos negativos, en especial en personas para las cuales la comida es especialmente reforzante, o para quienes creen que el comer puede hacer que  se sientan bien.


Integración


Aquí los autores hacen una recapitulación  breve de las  teorías que contribuyen a la comprensión del fenómeno, agregando los aportes de estudios que demuestran que la autofocalización aumenta los intentos de reducir la discrepancia cuando las personas creen que podrán lograrlo, sin embargo, al encontrar discrepancias las cuales se sienten incapaces de abordar, la autoconciencia se vuelve especialmente aversiva e intentarán escapar de ella.


Explican entonces que una persona con elevado perfeccionismo, baja percepción de autoeficacia y percepción de sobrepeso, tenderá a escapar más de las emociones negativas y de la autoconciencia negativa que su contraparte con alta percepción de autoeficacia, debido a que no se ve capaz de remediar el sobrepeso. Estas personas serán más propensas a desviar la conducta dirigida a conseguir las metas a largo plazo relativas al peso, para intentar reducir las emociones negativas inmediatas y la autoconciencia negativa generada por el fallo en conseguir los estándares perfeccionistas del cuerpo.  Si la comida es un factor especialmente reforzante, o la persona cree que esta le hará sentir mejor, no es extraño que utilice los atracones como una forma de escapar del la autoconciencia negativa, según explican Heartherton y Baumeister (1991).


Estados emocionales aversivos y atracones


Aquí los autores enumeran una serie de estudios, la mayoría basados en auto reportes, que dan evidencias empíricas sobre cómo los estados negativos desencadenan atracones. En los estudios se observa cómo un alto porcentaje de mujeres relacionan el inicio de la bulimia con las dificultades en afrontar emociones negativas; también un alto porcentaje reportan sentir ansiedad  y tensión antes del atracón.


Luego proponen la preguntan de si los atracones realmente reducen las emociones negativas y la autoconciencia negativa. Respecto a esto, explican que algunos estudios que centran la atención en los cambios en las emociones durante el ciclo “Atracón – purga” demuestran que la ansiedad y el estrés emocional que precede a los atracones generalmente es aliviado temporalmente durante éstos. Por su parte, apoyándose esta idea, hacen referencia a Abraham y Beumont que en el año 1982 detectaron la presencia de sentimientos de despersonalización y desrealización durante los atracones.


La elección de los “atracones” como vía de escape


Los autores exponen 6 factores que aumentarían la probabilidad de elegir los atracones como vía de escape, y que caracterizan a las personas con bulimia:


1.- La diferencia entre el valor de la comida y comer como refuerzo explica en parte esta elección. El valor de la comida podría ser especialmente alto para las personas con bulimia, seguramente mediado por sistemas neuronales relacionados con las conductas de acercamiento dopaminérgicos y serotoninérgicos.


2.- Mantener altas expectativas respecto a la utilidad de la comida para poder escapar de forma temporal de los pensamientos sobre sí mismo y emociones negativas.


3.- Modelaje: La exposición a modelos que comen para aliviar estados emocionales negativos. Comentan los hallazgos de Pike y Rodin (1991) que señalan que las madres de hijas con problemas de alimentación tienen más desordenes de alimentación que el resto de las madres. Sin embargo, no existen estudios que observen directamente el modelaje parental de estas conductas  ni estudios que distingan la influencia de los factores genéticos del aprendizaje.


4.- La comida no esta relacionada con problemas legales, a diferencia del alcohol y otras drogas, además está menos relacionado con hacerse daño. Las mujeres con alta evitación del daño y baja impulsividad tenderían más a los atracones. Las personas que recurren a ambos, alcohol y atracón, podrían ser, según los autores, aquellas que evitan menos el daño y son más impulsivos o están especialmente desesperados.


5.- Hacer dietas: se observa en muchos estudios (sobre bulimia,  sobre hambre en humanos y animales) que las dietas preceden a los atracones y predicen la aparición de síntomas bulímicos. Los autores explican que las personas que realizan dietas se ponen en constante estado de  deprivación y hambre, sobretodo evitando la comida atractiva o “prohibida”. En este estado la comida se vuelve un estímulo aun más atractivo y saliente.


6.- Ser mujer: los autores se preguntan ¿Por qué las mujeres son más propensas a elegir esta forma de escape, en lugar de otras formas como el alcohol? Parece ser que el alcohol puede ser menos efectivo para las mujeres  en aliviar las emociones negativas y autoconciencia negativa, convirtiéndolo en una vía de escape menos atractiva. Las mujeres que dejan de utilizar los atracones sin desarrollar antes formas de afrontamiento adaptativas pueden  hacer un cambio hacia el uso de alcohol.


Tres formas de comer para reducir las emociones y la autoconciencia negativa


Los autores explican 3 posibles patrones, de los cuales consideran más problemáticos los dos primeros. El primero corresponde a individuos que responden a las emociones negativas con una atracón completo.  El segundo patrón sería el de aquellas personas, en especial los que suelen restringirse, que responden a las emociones negativas con comidas que los “distraen” de las emociones y la autoconciencia negativa, lo cual va escalando hasta un atracón completo. Y finalmente el tercer patrón que hace referencia a las personas que utilizan la comida como distractor pero que no escalan hasta un atracón. 


Solución de la paradoja del perfeccionismo y la bulimia: una recapitulación


Los autores resumen los puntos expuestos que explican cómo los atracones en las personas con bulimia representan una estrategia de autorregulación emocional a corto plazo para regular emociones y sentido de si mismo negativos, que resulta autodestructivas a largo plazo.


Cuando los tres factores no llevan a la bulimia


Tomando en cuenta los seis factores nombrados, se puede esperar que existan personas que presenten antecedentes para bulimia nombrados en la teoría de los tres factores, pero que eligen otras vías de escape, o pueden elegir más de una vía de escape. Además, se plantea la idea de que no todas las personas que tengan los tres factores tendrán la motivación suficiente para evitar el estrés de las emociones negativas a corto plazo. Ponen como ejemplo lo señalado por Abramson y Alloy (1981), quienes proponen que las personas deprimidas o con cuadros de ansiedad pueden tener una quiebra en la motivación para sostener la autoestima, estas personas sufrirían cuadros puros y más persistentes de ansiedad o depresión. Señalan que quizás este perfil de personas sería menos impulsivo que el de aquellos que desarrollan conductas autodestructivas para regular las emociones negativas (atracones, abuso de sustancia, automutilación etc.).


Explicaciones alternativas de los síntomas bulímicos en relación a las emociones negativas


Se exponen dos teorías alternativas a la expuesta en este capítulo para explicar la presencia de emociones negativas cuando se expresan los síntomas bulímicos.  Una corresponde a la teoría de la “desinhibición” desde la cual se considera que las emociones negativas desinhiben la restricción dietaria interfiriendo en el control cognitivo. Esta teoría se diferenciaría de la teoría propuesta por los autores del capítulo, la teoría extendida de “Escape”,  debido a que esta última propone que las personas son propensas a los atracones como estrategia para reducir el malestar, en cambio en la teoría de la desinhibición el atracón no tendría función estratégica. La otra explicación expuesta de por qué el malestar emocional puede precipitar atracones es la teoría del “agotamiento de la capacidad” que propone el concepto de la “fuerza del la autorregulación” como un recurso limitado. Según esta teoría, cuando las personas se encuentran en un estado de malestar emocional agotan estos recursos, quedando sin capacidad para poder regular adecuadamente la conducta. Los autores subrayan que en esta teoría los atracones tampoco tienen una función estratégica y exponen la necesidad de más investigaciones que exploren estas teorías en relación al modelo de los tres factores.


Implicaciones clínicas


La  identificación de los tres factores y cómo interactúan, aportaría la posibilidad de focalizar los esfuerzos terapéuticos y preventivos en estos de una forma comprensiva y selectiva.


Los autores explican, por ejemplo, que sería más apropiado focalizar los esfuerzos en aumentar la autoeficacia  y  mejorar las habilidades de regulación emocional que en disminuir el perfeccionismo, que puede, en algunos casos, ser beneficioso a menos que sea rígido y poco realista.


Enumeran una serie de intervenciones que cobran importancia desde la “teoría de escape expandida” para:


1.- Reducir la probabilidad de acudir a los atracones para evitar las emociones y la autoconciencia negativa, aumentando el repertorio de habilidades de afrontamiento mediante:


-                     El aumento de habilidades de resolución problemas o estrategias de distracción sanas


-                     Aumento de la capacidad de tolerar emociones negativas para no tener que acudir a estrategias poco adaptativas


-                     Disminuir la tendencia a priorizar la regulación emocional a corto plazo.


-                     Educar sobre la relación entre hacer dieta y los atracones, reforzando la alimentación moderada.


-                     Terapia familiar para trabajar sobre los modelos y dinámicas familiares que sostienen los atracones.


2.- Intervenciones que aumenten la autoeficacia real y percibida.


Los autores explican que si sólo se centran en disminuir los atracones sin abordar los factores relacionados en su aparición, ello podría llevar a una “sustitución del síntoma” buscando otras formas de escape o, en caso de ser individuos con baja evitación del daño, pueden mantener estados aversivos por más tiempo desarrollando sintomatología ansiosa o depresiva persistente.


Comentario


En este capítulo, los autores centran sus esfuerzos en explicar el papel de los atracones como método no adaptativo para regular emociones negativas presentes en las personas con bulimia, tratando de dar una explicación más compleja y comprensiva de cómo y por qué se elige este método de regulación y no otro, ayudando a complejizar la comprensión de la dinámica del trastorno desde el punto de vista cognitivo y aportando nuevas luces el abordaje terapéutico.


La Teoría de los 3 Factores y del Escape extendida difiere en algunos puntos de la teoría que está a la base de los tratamientos recomendados por las guías actuales de tratamiento para la bulimia; esta es la terapia cognitivo conductual adaptada para estos casos de Fairburn, la cual explica que la aparición del atracón es debida a la restricción previa a éste, y aunque se toma en cuenta el papel que juega en modular las emociones negativas, no se considera esto como un punto central en el tratamiento.


En el modelo cognitivo de la bulimia de Fairburn se subraya el valor central que da el paciente al peso corporal y la figura, que le llevaría a realizar dietas restrictivas extremas, desencadenando tarde o temprano la aparición de un atracón, con las consecuentes conductas compensatorias que, en base a creencias “irracionales” del tipo  “poder deshacerse completamente de lo ingerido”, ayudarían a mantener la conducta de atracón. En base a este modelo, el tratamiento se centraría en la supresión del seguimiento de dietas y en el reemplazo del atracón por formas más adaptativas de alimentación (no de regulación emocional). El abordaje de los atracones como consecuencia de un estado disfórico se llevaría a cabo al final de la tercera etapa del tratamiento (de 4 etapas) sólo si aun quedan atracones residuales. En esta etapa se realizaría  “un análisis de atracones” que consistiría en 


“analizar las situaciones, para que la paciente las vea como acontecimientos aislados, que tienen solución si son detectados a tiempo, aplicando técnicas como el control de estímulos, la resolución de problemas o la realización de actividades alternativas sustitutorias” (Celis, A. Roca, E. 2011).


Estas parecen ser más bien estrategias para solucionar “fuera” los problemas que puedan estar generando emociones negativas, más que regulación emocional en si.


Fonagy, citado por Bermejo, explica que


“los afectos son estados mentales que pueden ser experimentados subjetiva o inconscientemente. La regulación del afecto es el proceso de elaborar estados mentales de acuerdo con un sentido de agencia. Ocurre a distintos niveles; desde la regulación homeostática, de la que no tenemos conciencia, hasta la autorregulación a través de las relaciones con otros, en las que la conciencia se hace imprescindible”.


Actualmente, se está ampliando el interés por el papel de la regulación emocional en psicopatología en general y en los trastornos alimentarios en particular. Por ejemplo, Svaldi y colaboradores (2014) en base a la creciente evidencia de que los déficits en regulación emocional son un factor mediador entre la presencia de emoción negativa y la aparición de ataques de atracón, han realizado un estudio experimental cuyos datos sugieren que las intervenciones terapéuticas centradas en la regulación emocional pueden ser efectivas en la reducción de los atracones.


En base a lo expuesto por los autores de este capítulo y a la evidencia científica en desarrollo parece importante la búsqueda de estrategias terapéuticas que tengan como uno de sus objetivos principales el que el paciente logre desarrollar una regulación emocional más sana, quizás menos centrada en la resolución inmediata de la disforia y más acorde con los valores y metas a largo plazo de los pacientes.


Referencias


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