Manual de Terapia Sistémica. Principios y herramientas de intervención (II) [Moreno, A. ed.]

Publicado en la revista nş050

Autor: Gómez de Agüero Martín, Eugenio

Reseña: Manual de Terapia Sistémica. Principios y herramientas de intervención. Alicia Moreno (Ed.) Bilbao: Desclée De Brouwer, 2014 (597 páginas).


 


La primera parte de la reseña de este manual fue publicada en el número anterior de Aperturas Psicoanalíticas. Volvemos a incluir a continuación una parte de la introducción, que presenta el esquema global del libro, y continuamos con la segunda parte de la reseña, correspondiente a los capítulos 7 al 15.


 


Introducción


El Manual de Terapia Sistémica editado por Alicia Moreno y publicado recientemente por Desclée De Brouwer viene a cubrir un hueco en el panorama editorial español actual, al ofrecer una revisión amplia y actualizada de los principales conceptos, modelos y estrategias de intervención del enfoque sistémico y servir así como libro de referencia y guía para la práctica psicoterapéutica.


El prólogo de Carlos Sluzki, una de las figuras pioneras y con mayor reconocimiento internacional en el campo de la terapia familiar sistémica, aporta un atractivo recorrido histórico del desarrollo del enfoque sistémico (que se denomina a veces “terapia sistémica”, “terapia familiar sistémica”, o “terapia familiar”). Posteriormente Alicia Moreno, en su capítulo introductorio, comparte con nosotros cuál ha sido el origen y el propósito que ha impulsado este proyecto, y hace una presentación de la estructura y contenidos del libro. Los lectores interesados pueden acceder directamente al texto completo del prólogo y la introducción a través de la página web de la editorial: http://www.edesclee.com/products.php/ISBN9788433027375/cPath,7_19/page,2


El Manual está dividido en tres partes. La primera parte corresponde a los conceptos y herramientas básicos del enfoque sistémico. Las bases teóricas y la perspectiva del ciclo vital familiar y el género, recogidos en los tres primeros capítulos, nos sirven para acercarnos conceptualmente a cualquier caso clínico desde el enfoque sistémico. Los tres capítulos posteriores aportan conceptos y herramientas para comenzar a intervenir: los métodos e instrumentos de evaluación, la guía para analizar y configurar el contexto de intervención, y un panorama amplio y detallado de las distintas destrezas de intervención.


La segunda parte, que comprende los capítulos 7 al 13, corresponde a los diferentes modelos de terapia sistémica: terapia estructural, intergeneracional, escuela de Milán, estratégica, terapia breve del MRI, centrada en soluciones, y narrativa. Aunque todos se desarrollaron a partir de unas raíces teóricas comunes, cada uno de ellos ha dado relevancia a ciertos conceptos y desarrollado formas particulares de intervención. Todos los capítulos de esta sección siguen un esquema similar: sitúan los orígenes del modelo e introducen a sus principales representantes, describen los conceptos teóricos básicos del modelo, exponen su visión del proceso terapéutico, la teoría del cambio y el rol del terapeuta, y por último, detallan las principales estrategias y técnicas terapéuticas, aportando a lo largo del capítulo viñetas clínicas y ejemplos detallados que ilustran los conceptos planteados.


Y la tercera parte, aunque menor en volumen, incluye dos capítulos imprescindibles, sobre la propia persona del terapeuta. El primero aborda el trabajo con la familia de origen del terapeuta, necesario para que esa lente sistémica del terapeuta incluya también su propia historia familiar. Al contactar con sus propias vivencias, relatos, emociones y quizá viejas heridas en relación a su familia de origen, el terapeuta integra y acepta mejor su propia historia y queda así más equipado humana y emocionalmente para acompañar a otras personas y familias en sus propios procesos de cambio. Finalmente, el último capítulo del manual subraya la necesidad e importancia de la supervisión, para obtener un feedback sobre nuestro trabajo terapéutico, nuevas perspectivas que amplíen nuestros recursos, y contar con un contexto seguro para identificar nuestras propias cuestiones personales que surgen en el transcurso de nuestra labor como psicoterapeutas.


Carlos Sluzki en su prólogo valora la ardua tarea de la editora del Manual, Alicia Moreno, al reunir en este volumen el trabajo de un amplio número de colaboradores y conseguir una síntesis conceptual coherente de un campo tan amplio y en permanente evolución. Según Sluzki, “cada lectura dejará al lector nuevos sedimentos, pero además cada componente del campo de la terapia sistémica” (abordado en los sucesivos capítulos) “está en continua evolución”, que transita por el pasado, el presente y el futuro. De modo que nos invita “a gozar de la lectura de este volumen” mientras finaliza la elaboración de su compañero, una segunda compilación sobre la práctica de la terapia sistémica en distintas problemáticas y contextos.


 


PARTE II. MODELOS DE TERAPIA SISTÉMICA


Capítulo 7. Terapia estructural. Mª Pilar Martínez Díaz. (págs. 264-295).


El modelo de terapia estructural surge en EEUU en los años 60 a partir del trabajo de su renombrado fundador, Salvador Minuchin, con chicos y familias procedentes de contextos de marginación. La gran difusión que ha adquirido este enfoque en el ámbito de la intervención familiar se debe, según Mª Pilar Martínez, a que proporciona un modelo teórico que introduce orden en la complejidad de las interacciones familiares, y permite analizarlas y darles un sentido. El modelo ha mantenido como características diferenciadoras la importancia del contexto relacional en la organización del individuo, la utilización de técnicas activas y la preocupación por el contexto social.


La terapia estructural centra su intervención en el contexto relacional, puesto que éste genera y explica el significado de los comportamientos, ya sean funcionales o disfuncionales. Dirige la intervención terapéutica no al individuo, portador del síntoma, sino a la modificación de la estructura o marco relacional. En este enfoque, caracterizado más por "el hacer que por el hablar" (Colapinto, 2007) el terapeuta tiene una participación activa y directa. Esta directividad persigue movilizar a la familia para que interactúe en sesión y experimente formas alternativas de relación y comunicación.


El capítulo presenta los conceptos básicos de la terapia estructural, comenzando por el concepto de estructura, que Minuchin (1977) define como "el conjunto invisible de demandas y expectativas funcionales que organizan el modo en que interactúan los miembros de una familia". Esta interacción viene determinada por unas reglas de carácter universal como son la necesidad de la existencia de una diferencia jerárquica entre padres e hijos y la adopción de roles complementarios entre los miembros de la familia, pero también por otras reglas específicas de cada familia que se han ido negociando de forma explícita o implícita a lo largo de los años y que van a generar estructuras diferentes, según la singularidad de cada sistema familiar.


Dentro de cada sistema familiar se distinguen los subsistemas conyugal, parental y filial (Minuchin y Fishman, 1981). Cada uno de ellos cumple funciones específicas, y serán analizados y tenidos en cuenta en la evaluación del sistema familiar y como posible foco del proceso terapéutico. Otro concepto fundamental es el de límites o fronteras, que regulan la cantidad y las características de la comunicación y de las transacciones que se van intercambiando, ya sea entre miembros de la familia, entre subsistemas, o en la relación con otros sistemas. Dentro del análisis estructural del sistema, se tienen en cuenta también las posibles alianzas (relaciones de especial cercanía entre dos o más miembros) y coaliciones (uniones de dos personas en contra de un tercero, siendo especialmente problemáticas las coaliciones intergeneracionales). Se abordan los problemas que son motivo de consulta en el marco del ciclo vital familiar, que nos ayuda a entender cómo se producen las transiciones y crisis que requieren una reorganización del sistema. Y como último concepto básico de este modelo se menciona la jerarquía: la falta de una organización jerárquica clara y eficaz (reflejada, por ejemplo, en un hijo parentalizado que ejerce un poder y asume responsabilidades que no le corresponden) genera frecuentemente disfunciones en las relaciones o en alguno de sus miembros.


El proceso terapéutico presta atención a los rasgos diferenciales y específicos de cada familia, aquello que la hace diferente y que es el resultado de sus pautas o juegos interacciónales. La disfunción familiar para el enfoque estructural se debe a que ante una necesidad de cambio, la familia no es capaz de modificar su organización dinámica y estructural para adaptarse a estas nuevas exigencias. Los síntomas son una manifestación de esta dificultad de adaptación. El objetivo de la intervención terapéutica será, por tanto, modificar la actual organización estructural del sistema, que está manteniendo el problema presentado.


En el proceso terapéutico del modelo estructural se cuida especialmente el establecimiento de una alianza o joining con la familia, generando una relación de confianza que les permita una mayor receptividad con las intervenciones del terapeuta. Sigue a continuación un diagnóstico estructural, que explora las áreas mencionadas anteriormente (subsistemas, límites, jerarquía, alianzas, fase del ciclo vital, contexto social y sistemas de apoyo) para construir un mapa estructural. Se conecta así el problema presentado por el paciente identificado con la estructura familiar  y pautas de transacción habituales. La fase siguiente en el proceso terapéutico conlleva un cuestionamiento de la visión lineal del problema y una reformulación que permita a la familia ver cómo el problema se relaciona con la interacción familiar. Con este fin, se ha incorporado recientemente en el terapia estructural una breve exploración del pasado con el fin de ayudar a la familia a comprender cómo han llegado a la actual visión de sí mismos (Minuchin, Nichols y Lee, 2007). Por último, en la fase de reestructuración se interviene para modificar la estructura familiar, actuando principalmente sobre los límites, jerarquía y alianzas.


Mª Pilar Martínez presenta a continuación las principales técnicas de intervención estructurales. La más representativa es la escenificación (enactments) mediante la cual se pide a la familia que interactúe según su estilo habitual, para observar y modificar bajo la dirección del terapeuta su manera de relacionarse y conseguir así una experiencia más funcional. El terapeuta interviene dirigiendo las interacciones o modificando la posición espacial dentro de la sesión, contribuyendo al trazado de límites. La inducción de crisis es otra de las técnicas utilizadas especialmente con "familias que evitan afrontar el problema y están presas en patrones rígidos de conducta. Es una forma de generar inestabilidad para provocar un cambio". Se utiliza también la técnica del desequilibrio mediante el cual el terapeuta rompe temporalmente la neutralidad para apoyar más la posición de uno de los miembros de la familia y modificar así la jerarquía. Esta alianza tiene como objeto provocar un cambio y no es producto de la sintonía o relación privilegiada del terapeuta con alguno de sus miembros. También se utilizan con frecuencia metáforas, que describen los roles o las relaciones (“¿Cuándo se divorció de su marido y se casó con su hijo?”) y a través de los comentarios y acciones del terapeuta se potencian los recursos y la competencia familiar.


Minuchin ha ido modificando a lo largo del tiempo algunos aspectos de este enfoque ante críticas procedentes del movimiento feminista en lo que se refiere al poder otorgado al hombre en la jerarquía familiar e introduciendo un reparto más equilibrado de poder en la pareja. También ha tenido en cuenta los planteamientos de los enfoques construccionistas que cuestionaban un papel tan directivo del terapeuta y un enfoque exclusivamente centrado en la estructura familiar a expensas de las vivencias individuales. No obstante, Minuchin mantiene las ideas base de su enfoque terapéutico: "pensar en los problemas humanos desde una perspectiva interaccional y tratar a la familia como una unidad" (Minuchin, Nichols y Lee, 2007).


Capítulo 8. Terapia intergeneracional. Ana Lebrero Rosales y Alicia Moreno Fernández. (págs. 298-335).


El origen del modelo de terapia intergeneracional se debe a los trabajos iniciados en EE.UU en los años 60 por dos psiquiatras con formación psicoanalítica, Murray Bowen e Iván Boszormenyi-Nagy. Bowen comenzó tratando a pacientes esquizofrénicos junto a sus madres con el propósito de encontrar las posibles raíces familiares de la esquizofrenia. Boszormenyi-Nagy utilizó el término contextual para referirse a su modelo de terapia, haciendo así alusión a las consecuencias que los hechos de una persona tienen sobre otra, o los de una generación sobre otra, o de un sistema sobre otro.


La hipótesis básica del modelo intergeneracional plantea que las “dificultades individuales, de pareja o de familia que ocurren en el presente provienen de patrones relacionales disfuncionales generados en la familia de origen o incluso en generaciones anteriores”. Por lo tanto, es necesario abordar esos patrones intergeneracionales para conseguir un cambio individual o relacional en el presente.


Bowen señala el carácter interdependiente que poseen los miembros de un sistema familiar en cuanto a la transmisión y repercusión de sus estados emocionales. Esta vinculación y afiliación familiar se complementa y también se contrapone con la tendencia a la individuación de cada uno de los componentes de la familia, es decir, a la definición de un self como independiente de los otros. Así pues “conexión y autonomía mantienen una permanente tensión y búsqueda de equilibrio”.


La diferenciación del self será el concepto clave en el desarrollo de la teoría de Bowen (1979). La persona diferenciada puede estar próxima emocionalmente a los demás sin perder su identidad y sin diluirse en la fusión con el todo familiar, así como adquirir una visión realista de uno mismo, de sus valores, prioridades y necesidades para construir metas vitales propias. La diferenciación es el resultado, en gran parte, de la experiencia relacional en la familia de origen. Implica a nivel interpersonal un equilibrio entre la individualidad y la conexión con otros, y a nivel intrapsíquico la capacidad de tomar conciencia y distinguir pensamientos y emociones, siendo capaz de actuar de forma no “reactiva” a estados de ansiedad. Los niveles bajos de diferenciación en una familia pueden manifestarse a través de una relación de pareja conflictiva, distancia o corte emocional, disfunción en uno de los cónyuges (que aparece como “disfuncional” frente al sobrefuncionamiento del otro), problemas o síntomas en uno de los hijos, o triángulos, que constituyen un intento de mantener o buscar la calma en situaciones de gran carga emocional. La triangulación consiste en involucrar a un tercero para rebajar la tensión ocasionada por la ansiedad generada por el conflicto entre dos personas. Las triangulaciones temporales son frecuentes en todos los sistemas relacionales pero “adquieren un carácter problemático cuando se convierten en una pauta de interacción fija, mantenida en el tiempo y en la que el conflicto original nunca llega a abordarse, pudiendo quedar estancado”. El terapeuta debe tener cuidado de no quedar triangulado en el conflicto familiar de donde se colige, como señala Bowen, la importancia de que el terapeuta haya alcanzado un buen nivel de diferenciación respecto a su familia de origen, y pueda así guiar a los pacientes a alcanzar mayores niveles de diferenciación.


Los patrones relacionales tienden a transmitirse de padres a hijos, determinando el nivel de diferenciación alcanzado por éstos. Aun así, esta transmisión no es igual para todos los hijos, sino que dependerá de sus características individuales, el rol que juegan en la familia, su posición en la fratría; es lo que Bowen denomina el “proceso de proyección familiar”.


El modelo de Bowen se complementa con las aportaciones de Boszormenyi-Nagy (1983), que destaca las expectativas  sobre de cada uno de los miembros que se generan en el sistema familiar a lo largo del tiempo y que queda reflejado en el concepto de lealtad: el conjunto de obligaciones y de méritos de todos los miembros de la familia. La lealtad en cuanto fuerza reguladora incluye, por ejemplo, la obligación de los padres de atender las necesidades de su hijo recién nacido. Los hijos al hacerse adultos deben dar prioridad a las lealtades horizontales, es decir, a los compromisos con su propia familia nuclear, frente a las lealtades verticales respecto a su familia de origen. Cuando el sistema es muy rígido puede bloquear esta apertura y evolución, manteniéndose lealtades y compromisos con la familia de origen que contribuyen al fracaso de nuevas relaciones.


Mediante el principio de justicia se intentará equilibrar lo que uno da y lo que debe recibir en el seno familiar a lo largo del tiempo. El desequilibrio dará lugar al funcionamiento sintomático. Así, los padres cuidan a los hijos cuando éstos dependen de sus cuidados pero a su vez los hijos adquieren una deuda con la que se obligarán cuando los padres precisen también de cuidados. Hay, por tanto, un principio de reciprocidad. Un caso claro de desequilibrio se da con el fenómeno de “parentalización” mediante el cual se deposita en un miembro, cónyuge o hijo, funciones que no le corresponden, provocando una forma de explotación con consecuencias negativas y que a su vez se puede ir transmitiendo a las generaciones siguientes.


El objetivo de la terapia intergeneracional será aumentar los niveles de diferenciación de los integrantes de la familia. Desde la óptica de Boszormenyi-Nagy (1982), “mejorar tanto la individualidad como la capacidad de conexión, facilitando un encuentro auténtico Yo-Tú que permita las relaciones recíprocas y el crecimiento de todos los miembros del sistema, para que avancen hacia las fases de separación y finalmente el “re envolvimiento” en otras relaciones”.


El trabajo terapéutico “se centra en tres focos: el problema relacional, el self y el contexto familiar más amplio”. Se trabaja en distintos encuadres: familiar, de pareja e individual, teniendo en cuenta que un cambio individual provocará un cambio en el sistema. Los síntomas no se abordan como fenómenos intrapsíquicos sino como manifestaciones de las disfunciones familiares. No es una terapia orientada al insight sino a preparar y acompañar a las personas a realizar cambios en sus relaciones significativas. El proceso terapéutico comienza por el conocimiento del propio sistema familiar, partiendo del genograma. Una vez identificados los roles o patrones disfuncionales, se emprenden acciones, con ayuda del terapeuta, para cambiar estas relaciones con las personas significativas. El rol del terapeuta no es tanto el de un “curador”, sino el de asesor, entrenador y posteriormente supervisor de los cambios que emprenden los individuos o familias.


En el capítulo se describen y ejemplifican algunas de las técnicas y estrategias que caracterizan la terapia intergeneracional. Una técnica esencial es el genograma que presenta gráficamente información sobre los componentes del sistema familiar y las relaciones (cercanas, conflictivas, “sobreinvolucradas”, etc.) de al menos tres generaciones (McGoldrick y Gerson, 1985). Se suele utilizar junto al cronograma, que recoge información cronológica de los acontecimientos familiares importantes y permitirá establecer hipótesis sobre posibles coincidencias de hechos significativos vinculados a cambios en las relaciones familiares.


Los terapeutas intergeneracionales facilitan la autoobservación de cada uno de los miembros, de forma que puedan descubrir el lugar que ocupan en el sistema y reconocer sus pautas relacionales habituales, especialmente en momentos de ansiedad o tensión. Esto facilita la toma de contacto con figuras significativas de la familia de origen y extensa sin confrontación y con el objetivo de restablecer progresivamente una posición más equilibrada, un contacto más abierto y respetuoso y reequilibrar el balance de méritos y obligaciones. El terapeuta sirve de guía para dar pequeños nuevos pasos hacia el cambio, que sirvan de avance en el camino hacia una mayor diferenciación. Estos pasos implican, por ejemplo, deshacer triángulos, volver a conectar con miembros significativos de la familia, establecer relaciones de adulto a adulto con los padres, comenzar a hablar de temas significativos o considerados tabú, etc. El terapeuta ayuda al paciente o familia no sólo a emprender estas acciones, sino a prepararse para las “resistencias” internas y externas, las reacciones homeostáticas que tienden a preservar el equilibrio anterior. Por ello es tan importante avanzar con cautela y tener presente, como nos recuerda Bowen, que la mejora de nuestro nivel de diferenciación es un proceso que dura toda la vida.


Capítulo 9. Terapia de la Escuela de Milán. Blanca Armijo Núñez, Vanessa Gómez Macías y Teresa Suárez Rodríguez. (págs. 338-375).


Señalan las autoras de este capítulo la importancia del contexto sociopolítico en el que surgió este modelo: la antipsiquiatría de Laing, Cooper y Basaglia con el cuestionamiento de la enfermedad mental como algo interno al aparato psíquico. En este marco, un grupo de ocho psiquiatras italianos con orientación psicoanalítica constituyeron en 1967 un equipo terapéutico centrado en la intervención clínica y la investigación con pacientes con anorexia mental y psicosis. Ante su insatisfacción con los resultados de la aplicación del enfoque psicoanalítico a estos casos clínicos, a partir de 1971 un grupo de cuatro de ellos (Mara Selvini, Luigi Boscolo, Giafranco Cecchin y Giulana Prata) fue progresivamente incorporando los conceptos teóricos y estrategias terapéuticas provenientes del intercambio de ideas y paradigmas del grupo de Palo Alto (Teoría de la Comunicación de G. Bateson) y más tarde de la Escuela estratégica, con Paul Watzlawick como consultor del equipo. En 1980 se produce una nueva escisión del grupo de Milán y Mara Selvini creará dos equipos terapéuticos; uno de ellos con Giulana Prata que mantiene hasta 1985 y el segundo con Stefano Cirillo, Ana Mª Sorrentino y Matteo Selvini. El trabajo que se presenta en este capítulo es principalmente el desarrollado por Selvini, Prata y sus colaboradores, caracterizado por la constante revisión y evolución de sus enfoques y abordajes terapéuticos así como la conexión que se ha mantenido en todo momento entre la clínica y la investigación.


Es necesario detenerse en cada una de las etapas que describen Blanca Armijo, Vanessa Gómez y Teresa Suarez y que han ido marcando la evolución y desarrollo de esta Escuela, para poder comprender el marco teórico y las estrategias terapéuticas  de intervención, así como sus importantes aportaciones al conocimiento de aquellos sistemas familiares con miembros portadores de patologías severas.


El equipo asumió inicialmente un enfoque psicoanalítico, situando el proceso de cambio en lo intrapsíquico y en la influencia de la transferencia y contratransferencia de la relación terapéutica, pero pronto abandonaron este enfoque para adoptar una perspectiva sistémica.


En la siguiente etapa, definida como comunicacionalista, pusieron el foco de la intervención terapéutica en los patrones disfuncionales de comunicación que acababan generando patología en uno de sus miembros. La teoría del “doble vínculo”, por ejemplo, explicaba la esquizofrenia como fruto de un tipo particular de desajustes en la comunicación familiar. La herramienta utilizada para el cambio terapéutico era fundamentalmente pedagógica, enseñar a comunicar. Pronto vieron que estas tácticas pedagógicas eran insuficientes y además no se correspondían con un contexto terapéutico. Esto les condujo a la etapa paradójica, en la cual el terapeuta asumía un rol provocador y catalizador de cambios.


En la etapa paradójica se incorpora una perspectiva cibernética, considerando la enfermedad mental como producto de la homeostasis familiar. Las familias que presentaban miembros con trastornos mentales se caracterizaban por una homeostasis rígida, es decir una marcada incapacidad de cambiar sus modos de funcionamiento ante nuevas exigencias del sistema. Los terapeutas inducen crisis para cuestionar esa homeostasis rígida, modificando así la visión de la familia sobre el mundo, el síntoma y las interacciones entre ellos. El cambio se concibe como un salto (Watzlawick et al., 1976), un discontinuo, en contraposición a concepciones más gradualistas. En esta etapa desarrollan una metodología de intervención en la que dos coterapeutas (hombre y mujer, para evitar sesgos de género), intervienen directamente con la familia, mientras que el equipo terapéutico observa la sesión a través de un espejo unidireccional. Se hace una pausa para que los terapeutas puedan consultar con el equipo, y al final de la sesión se transmite a la familia las conclusiones de éste, con las que buscarán un efecto perturbador de su equilibrio y provocar así el cambio. Emplean herramientas más en consonancia con las nuevas bases sistémicas en las que se apoyan: prescripciones ritualizadas, la connotación positiva (aprobación no sólo de los síntomas del paciente, sino del resto de los comportamientos disfuncionales de todos los miembros familiares), o la prescripción del síntoma, como intervención paradójica.


En la etapa siguiente, que toma el nombre de un artículo publicado en 1980, “Hipotetización, circularidad, neutralidad” (Selvini Palazzoli et al, 1980), el interés de la Escuela se desplaza desde la intervención final a los modos de conducción de las sesiones. El cambio no depende de la conclusión final y retadora sino también de cada una de las intervenciones del terapeuta en el proceso terapéutico. Ponen el acento en la generación de hipótesis que van construyendo con los datos observados en la dinámica familiar. Las hipótesis son contrastadas a través de preguntas, especialmente las llamadas preguntas circulares mediante las cuales se exploran las distintas percepciones sobre diferencias y cambio, pidiendo a cada persona información sobre la relación entre los otros miembros de la familia. La posición del terapeuta debe responder aquí al principio de neutralidad, cuidando de no tomar partido por ninguno de los componentes de la familia.


Su afán investigador les lleva a buscar un método que les permita obtener información significativa para el control de hipótesis y la valoración posterior de los resultados terapéuticos. Con esta finalidad surge la serie invariable de prescripciones con la que se denomina esta nueva etapa: etapa de la prescripción invariable, y en la que la intervención mantiene la cadencia siguiente: se realiza una primera entrevista con todos los miembros significativos de la familia extensa buscando información sobre los juegos familiares y tras esta primera sesión agradecen la participación y despiden a los miembros de la familia ajenos a la familia nuclear. En la segunda entrevista convocan a padres e hijos con un propósito similar al de la primera sesión. Se despide posteriormente a los hijos y se convoca solamente a los padres para la tercera sesión. A éstos, ya solos con los terapeutas se les asigna un rol de coterapeutas en la resolución de los problemas de sus hijos y se prescriben acciones ritualizadas como mantener el silencio sobre los contenidos de las sesiones, salidas secretas de los padres, etc. Con estas actuaciones se pretende conseguir además del fortalecimiento de la alianza con el terapeuta, la modificación de las reglas del juego generadoras de patología y el desvelamiento de posibles coaliciones intergeneracionales ocultas, creando así un marco distinto al que generó las disfunciones.


El análisis de la prescripción invariable permitirá a la Escuela el desarrollo teórico y estratégico de la metáfora del Juego como instrumento de cambio (Selvini Palazzoli et al, 1990), que se plasmará en la etapa siguiente: etapa del juego familiar. Desde esta concepción "los síntomas no son vistos como productos sólo de reglas del sistema, sino que forman parte de estrategias indirectas, encubiertas, llevadas a cabo por un miembro de la familia cuando la adaptación a la organización familiar va en detrimento de su bienestar y le causa sufrimiento". El terapeuta, desde este modelo, buscará el esclarecimiento del juego y de aquellas jugadas ocultas o negadas que se llevan a cabo a espaldas de otros miembros de la familia y principalmente del paciente designado. Fruto de la investigación en esta etapa desarrollan dos conceptos que responden a movimientos significativos que permite entender la patología: “el embrollo” (la confusión y el sentimiento de traición que siente el paciente en relación al “padre preferido”) y “la instigación” (dimensión relacional en la que quien empuja a alguien contra otro, es a la vez también instigado por éste y por un tercero). En esta etapa la actitud del terapeuta es más colaborativa con un tono más de comprensión y empatía.


Siguiendo con la ya mencionada actitud de revisión y crítica de su modelo, el equipo de Milán cuestionó posteriormente la rigidez del encuadre terapéutico utilizado en etapas anteriores así como el uso de paradojas y prescripciones invariables. En su última etapa de trabajo, caracterizada por un modelo multidimensional, recogen una descripción del comienzo y evolución del problema y de los intentos de resolverlo que permitirá al terapeuta construir una definición del problema en sentido psicológico y relacional. Incorporan también el trabajo con subsistemas familiares y realizan sesiones sin la obligatoriedad de que estén presentes todos los miembros de la familia.


Capítulo 10. Terapia estratégica. Lyn E. Styczynski, Leonard D. Greenberg (Traducción de Margarita Acosta Hidalgo). (págs. 378-411).


Los autores Lyn Styczynski y Leonard Greenberg presentan la terapia estratégica, uno de los modelos pioneros en la terapia familiar sistémica, a través de la visión de su fundador Jay Haley. El trabajo de Haley se vio muy influenciado por su colaboración con Bateson y Jackson en los comienzos del Mental Research Institute; de ellos incorporó en su modelo el interés por los aspectos pragmáticos de la comunicación y los conceptos de homeostasis familiar y de doble vínculo. Milton Erickson también tuvo una gran influencia sobre Haley, especialmente en el uso de metáforas, el enfoque en el problema, en la perspectiva evolutiva y la creatividad. De su colaboración con Minuchin incorporó aspectos del modelo estructural a lo que luego se convertiría en el modelo estratégico.


La terapia estratégica es un “modelo centrado en el problema (a diferencia de los modelos centrados en la persona)”. El propósito es resolver problemas específicos en las vidas de las personas; ayudar a los clientes a organizar y focalizar sus objetivos en tareas concretas. Para el terapeuta estratégico los problemas se sostienen por factores del entorno actual, por tanto no necesita profundizar en el pasado y éste únicamente se tiene en cuenta cuando los factores históricos relacionados con el problema persisten en el presente.


Se describen los conceptos básicos del modelo siguiendo el acrónimo que utilizaba Haley para representar el funcionamiento familiar: PUSH (Protección, Unidad, Secuencia y Jerarquía/Hierarchy). La “Protección” se refiere al hecho de que los síntomas cumplen la finalidad de proteger o ayudar al sistema familiar y lo explican con el ejemplo del mal comportamiento del hijo que consigue que sus padres enfoquen su atención y enfado en él, evitando así peleas o enfrentamientos entre ellos. En cuanto a la “Unidad”, Haley concibe la organización familiar como un todo y utiliza los triángulos como unidades claves en los procesos de interacción familiar. “Este modelo de triángulos considera que cualquier par de relaciones determinará la tercera relación”, por tanto actuando sobre un lado del triangulo se provocará un cambio en las otras relaciones. Haley pensaba que cuanto más grande fuera la Unidad que participaba en el tratamiento mayores posibilidades de conseguir mejores resultados. Por “Secuencia” entiende la serie de interacciones en torno al problema. Así pues, eventos que preceden, rodean y siguen al problema, proporcionan información sobre aspectos del contexto que lo sostiene. Una alteración exitosa en cualquiera de los pasos de la secuencia interrumpirá ésta y propiciará un cambio. Finalmente, el otro concepto central del enfoque estratégico es la “Jerarquía (Hierarchy)”. Haley señaló que la “jerarquía manifiesta en muchas ocasiones  difiere de una “jerarquía encubierta” y da bastante importancia a las “coaliciones intergeneracionales”, representadas frecuentemente con la metáfora de “un hijo sentado sobre los hombros” de algún adulto de la familia, mostrado así el poder que el niño tiene basado en esta alianza con el progenitor. Por tanto establecer una jerarquía congruente es tarea importante en la terapia estratégica.


Dentro de los conceptos básicos del enfoque, Haley tiene muy presente, al igual que en el modelo estructural, el contexto del ciclo vital, dentro del que se puede comprender cómo los problemas surgen en las transiciones de las distintas etapas del ciclo.


En el modelo estratégico el terapeuta es responsable del cambio y por tanto del diseño de un plan para cada individuo o familia. Las intervenciones deberán aumentar la motivación de la familia o individuo para el cambio; no se confronta directamente la resistencia de la familia y se da por supuesto que ésta quiere colaborar y solucionar el problema, si bien puede mostrarse reacia al cambio (homeostasis). El terapeuta procurará que la familia tome la iniciativa y atribuirá a ésta las mejorías que se vayan alcanzando. Es importante considerar que “una vez que los elementos del contexto que sostiene el problema hayan cambiado, el problema dejará de ocurrir”.


En el capítulo se describen en detalle las etapas de la terapia, destacando la importancia de la primera sesión para conectar con la familia, acordar la definición del problema y la manera en la que se realizará la terapia. Haley (1987) la divide en una serie de etapas: Etapa Social en la que intenta hacerle sentir cómodos y conocer un poco sobre cada uno de los componentes de la familia. Sigue una Etapa de Definición del Problema y en ella cada miembro de la familia expone brevemente cómo ve el problema. Le sucede la Etapa de Interacción cuyo objetivo es suscitar interacciones entre los miembros de la familia a fin de traer el problema a la sala de terapia y así observar aspectos de los patrones familiares que la propia familia no puede describir al no ser conscientes de ellos. También el terapeuta puede preguntar para entender cómo se relaciona el problema con el sistema familiar. Le sigue la Etapa de Definición de Cambios Deseados donde el terapeuta trabaja con la familia definiendo en términos concretos y resolubles el problema alrededor del cual se organizará el tratamiento. En la Etapa Final de esta primera entrevista el terapeuta imparte una directiva sencilla y negocia con ellos quién  asistirá a la siguiente sesión.


Las directivas o tareas para casa son una de las principales intervenciones terapéuticas estratégicas, y en el capítulo se describen detalladamente y ejemplifican. Estas tareas “son el medio principal para hacer que las cosas sucedan en terapia”. Diferencian entre las “intervenciones directas” que son tareas que tiene la finalidad de cambiar las interacciones familiares y acercarse a las metas definidas para la terapia; y las “intervenciones indirectas” que se usan con menos frecuencia y especialmente cuando los intentos directos han fracasado. Utilizan dos tipos de intervenciones indirectas. Unas son las “tareas metafóricas”: ante la imposibilidad de abordar directamente un tema, el terapeuta habla de ello con la familia utilizando analogías o metáforas, de las que se pueden extraer conclusiones relacionadas con el problema. Otras son las “intervenciones paradójicas” y se utilizan cuando el terapeuta aprecia una fuerte resistencia al cambio; un ejemplo sería cuando se propone al paciente o familia continuar con el síntoma pero cambiando algún aspecto del mismo, ya sea la secuencia, el contexto, la frecuencia o el significado (por ejemplo, se prescriben las pataletas del hijo, que tendrán lugar en determinados momentos del día, bajo la supervisión de la madre). Es importante que el terapeuta tenga empatía y estima hacia la familia y que la paradoja conecte con los valores y creencias de la familia.


Otro tipo de intervenciones que se utilizan cuando fracasan las intervenciones directas son las “ordalías”; con ellas se pide al paciente que realice con más frecuencia el comportamiento problemático o que haga algo gravoso, bueno para él pero no agradable de hacer. Con ello “el terapeuta interviene sobre el locus de control para restar el  automatismo del comportamiento problemático siendo más fácil así ser modificado.


La última parte del capítulo describe los pasos para diseñar una tarea y presenta una viñeta clínica detallada. Cuando el terapeuta ha formulado una hipótesis sobre cómo las interacciones familiares mantienen el problema, las tareas para modificar dichas interacciones se vuelven la principal forma de intervención. Para diseñarlas, el terapeuta tendrá en cuenta el estilo de la familia, “desarrollará en sesión los aspectos específicos de la tarea”, buscará “cambiar el significado o el tono emocional”, intentará “incluir a todos los miembros de la familia”, suscitará “expectativa de que la familia complete las tareas”, y “ayudará a la familia a sentirse responsable del cambio”. Durante la sesión, reforzará y escenificará la tarea, si es necesario, para que a la familia le queden claras las indicaciones. Al comienzo de la siguiente entrevista revisará el cumplimiento de la tarea. Si la familia no la ha cumplido, el terapeuta puede asumir la responsabilidad del fracaso y declarar que ha dado la tarea equivocada o adoptar una posición de descontento con el incumplimiento de la familia, cuestionando su compromiso para resolver su problema.


Capítulo 11. Terapia breve del MRI. Ruth Casabianca. (págs. 414-447).


Como señala Ruth Casabianca en la primera parte de este capítulo, el Mental Research Institute de Palo Alto California recoge desde 1959 la confluencia de diversas líneas de investigación, inicialmente sobre estudios interaccionales/sistémicos con individuos, parejas y familias. Más tarde, debido a la influencia de Don Jackson y Milton Erickson, incorporan el ámbito clínico de la terapia familiar y en 1966 se crea el “Brief Therapy Center” del MRI ya con el objetivo de investigar y desarrollar un modo de practicar la terapia en un tiempo breve, que se caracteriza por “replantear la naturaleza de los problemas humanos conceptualizándolos de manera diferente e impulsando deliberadamente al cambio a fin de lograr su resolución de forma efectiva y eficiente” (Fisch, Weakland y Segal, 1984). Este modelo de terapia breve, desarrollado por Watzlawick y sus colaboradores en el MRI constituye la base de otros modelos posteriores como la terapia breve estratégica de Nardone o la terapia centrada en soluciones de De Shazer y Kim Berg.


El capítulo describe los principios de este modelo, destacando tanto los valores que sustentan como los conceptos en los que se basa. Entre los valores sobresale la “economía” entendida como “el mínimo cambio posible para el máximo beneficio”. Lleva implícita la consideración y la creencia en los recursos de los consultantes o clientes. No obstante conceden al terapeuta la responsabilidad en la conducción hacia el cambio deseado por los consultantes, pero con un enorme respeto hacia el cliente en lo que se refiere a la consideración de su problema, a las soluciones a materializar y a su cultura o supuestos básicos de vida.


Para el MRI un problema es una dolencia concreta que refieren alguna o algunas personas, se trate de quien lo porta o no. “No se trata simplemente de una conducta ordinaria, sino de una conducta indeseada” (Fisch, Weakland y Segal, 1984). El problema así entendido no tiene un carácter “objetivo” sino que su naturaleza viene dada por el significado que cada uno le otorga. Ante el problema, se ponen en marcha intentos de solución, las llamadas “soluciones intentadas”. Cuando estos intentos son ineficaces, pero persisten en el tiempo, acaban convirtiéndose en el sistema de mantenimiento del problema con independencia de su origen. Señala también la autora la importancia de las “creencias, opiniones o visiones” acerca del problema que alimentan las acciones y su recurrencia dando lugar a un círculo vicioso. Un ejemplo ilustra este procedimiento: “alguien que no se anima a hablar en público evita las reuniones sociales lo que le lleva a inventarse justificaciones cada vez que recibe una invitación, y a medida que pasa el tiempo acrecienta las evitaciones cada vez con justificaciones más elaboradas, hasta el punto de aislarse y deprimirse”. Así pues una modificación de los intentos fallidos de solución puede aliviar o solucionar el problema. No es necesario cambiar todo el funcionamiento del sistema, sino provocar un pequeño cambio con el que empezar a revertir el proceso para inducir soluciones más efectivas.


Describe la autora la secuencia del proceso terapéutico del MRI, que comienza por la definición del problema, continúa con el diagnóstico del circuito de mantenimiento del problema, la implementación de intervenciones específicamente terapéuticas, la evaluación y corrección del proceso terapéutico y termina con el cierre de la terapia.


La definición del problema requiere la tarea de “focalización” de las conductas indeseables y su conversión en conductas concretas, observables, evaluables en su evolución y consensuadas entre cliente y terapeuta. Ilustra Ruth Casabianca (2009) las dificultades que este proceso puede conllevar con la exposición de casos concretos y con las soluciones adoptadas. Resalta la importancia de esta fase pues “los fracasos en terapia para resolver problemas se asientan en que éstos no están claramente definidos o no contemplan las posibilidades terapéuticas de consultantes y terapeutas”.


En la fase de diagnóstico del circuito de mantenimiento del problema sobresale la importancia de “poner en contexto el problema” explorando las creencias o visiones que se tienen del mismo y como consecuencia, las acciones derivadas de ellas que están retroalimentando el círculo vicioso del mantenimiento. Se ayuda a los consultantes a ver que el problema no es un “mal general” sino que es una conducta molesta que tiene un cuándo, dónde, con quién/es y cómo tiene lugar. Se resalta en este modelo la importancia de hacer un diagnóstico interaccional pertinente y consensuado con el consultante para adoptar soluciones acordes con el problema.


En la siguiente fase, intervenciones específicas de la terapia, el objetivo es modificar el circuito de mantenimiento del problema y se señalan para este propósito dos caminos: bloquearlo y/u ofrecer conductas alternativas como soluciones más adecuadas al problema. Describe tres tipos de intervenciones. La primera es la “re-formulación y el re-encuadre”, con objeto de cambiar la interpretación de la conducta no deseada, situándola en una clase lógica diferente (“más que desobediencia, esto se trata de una manipulación”), o entendiéndola, por ejemplo, como parte de un proceso evolutivo. Otro tipo de intervención son las “sugerencias” de conductas alternativas a las disfuncionales sin transmitir un carácter impositivo. Y por último, las “prescripciones” directas, para ser obedecidas (ejemplo: “con hijo tan fuerte y agresivo no veo otra opción más que unirse con firmeza Uds., sentarse en el mismo banco, para darle un claro mensaje de que no tolerarán más amenazas de su parte”); y las prescripciones paradojales, para provocar su no cumplimiento, poniendo énfasis en las desventajas del cambio y explicando por qué no conviene, pero al mismo tiempo y en otro nivel dando una explicación sobre las ventajas del cambio. Señala la autora la importancia de pactar en esta fase un pequeño cambio significativo para el consultante, para comenzar así un círculo beneficioso en contraposición al “círculo vicioso” que mantiene el problema.


En este modelo es importante la evaluación y corrección continua del proceso terapéutico: tener en cuenta permanentemente cómo los consultantes van reaccionando a las intervenciones del terapeuta actuando en cada momento en función de las alternativas que muestran, bien confirmando el diagnóstico y la dirección propuesta al cumplir con las intervenciones y con los cambios propuestos o bien revisando el diagnóstico y las intervenciones si el consultante no siguió las inicialmente propuestas.


En la última fase, en el cierre del tratamiento, se analizan en el capítulo las distintas opciones en función del resultado obtenido o del seguimiento o abandono por parte del cliente. Puede darse que el problema se solucione en la percepción del consultante pero también puede abandonar el tratamiento no satisfecho, comunicando o no al terapeuta que no regresará. La interrupción de la terapia sin anuncio no siempre significa fracaso del tratamiento para este enfoque, dado que en muchos casos los consultantes continúan por sí mismos en circuitos beneficiosos sin conocimiento del terapeuta. También el terapeuta puede decidir unilateralmente el cierre de la terapia porque considera la estrategia de “mejor dejarlos solos” esperando que un mayor tiempo de procesamiento dé un mejor resultado o bien porque si con el tiempo de terapia no se dio ningún cambio será difícil que éste pueda producirse en un futuro.


Capítulo 12. Terapia breve centrada en soluciones. Mark Beyebach. (págs. 450-480).


Mark Beyebach sitúa el origen del modelo de la Terapia Breve Centrada en Soluciones (TBCS) en los años 70 en Milwaukee (EE.UU) donde un equipo de trabajadores sociales liderado por Steve de Shazer e Imso Kim-Berg comenzaron a trabajar juntos, partiendo de las premisas del modelo del MRI y experimentando con nuevas ideas, con el propósito de responder a la pregunta “¿Qué es lo que funciona en la terapia breve?”. Este nuevo método terapéutico fue diferenciándose progresivamente del modelo MRI, al trasladarse el foco de atención de los problemas a las soluciones. En las últimas décadas ha experimentado una gran difusión y aplicación a diferentes ámbitos, y se han realizado numerosas investigaciones sobre los resultados y procesos de la TBCS, aportando así una gran evidencia empírica sobre la efectividad del modelo.


Al presentar los conceptos básicos del modelo, Mark Beyebach describe la TBCS como un enfoque constructivista y construccionista de donde se desprende que la realidad social se configura desde los condicionantes biológicos, históricos y culturales del individuo y luego se negocia en la interacción humana. Responde también a un planteamiento no-normativo que implica que hay múltiples formas de ser y estar como persona y de interactuar y organizarse como pareja y familia.


La TBCS se asemeja al modelo del MRI en la manera de entender cómo se forman y mantienen los problemas, pero difieren en la forma de abordar el cambio. Para la TBCS, igual que para el MRI, “un problema es un problema” y no el síntoma de una disfunción o conflicto familiar más profundo; por tanto se desestima el concepto sistémico de la “función del síntoma” y se hace innecesario el concepto de “resistencia familiar”. Señala el autor cómo De Shazer explica la aparición y mantenimiento de los problemas como resultado de un proceso en el que la persona o familia consideran problemática cierta dificultad y tratan de resolverla, pero su intento es ineficaz. En lugar de cambiar de estrategia, persisten en seguir intentando “más de lo mismo”, con el resultado de un círculo vicioso en el que el problema se enquista. Así, perciben cada vez más su problema y su incapacidad para resolverlo y al mismo tiempo no contemplan las ocasiones en las que el problema no se da o se da con menor intensidad. Según esto, el objetivo de la terapia será “deshacer ese encuadre problemático”, detectando y aumentando las excepciones en las que el problema se muestra con menos intensidad o no se da, hasta que éste pierda el carácter de problema. Señala también cómo este cambio no es sólo cognitivista sino que debe darse en un contexto interaccional, como refleja la frase de De Shazer, “un cambio no es tal hasta que no es percibido como tal en su contexto social” (de Shazer et al., 2007, pp. 47). Por esta razón se suele invitar a las sesiones a todas aquellas personas que puedan contribuir a la mejora de la situación.


Para la TBCS no es necesario el diagnóstico de las familias; considera que los problemas y las soluciones no están necesariamente conectados, por tanto la intervención terapéutica no se dirige a la resolución de problemas sino a la “construcción de soluciones” (de Shazer et al., 2007). Esta construcción se realiza de forma colaborativa con las familias o consultantes en detrimento de posiciones más directivas de otros enfoques terapéuticos.


El capítulo describe a continuación los aspectos principales del proceso terapéutico, comenzando por señalar que en la TBCS se “empieza por el final”, es decir, se explora con la familia cómo sabrán que los problemas que traen a la terapia están resueltos. Para ello se utiliza la “Pregunta milagro” u otras técnicas de proyección al futuro, que sirven para establecer claramente desde el principio los objetivos de cambio. Así, “el criterio de avance no es tanto alejarse del problema sino ir acercándose a los objetivos”. La terapia es un proceso de co-construcción de soluciones en el que el terapeuta es un facilitador, un acompañante que ayuda a que la persona o familia generen sus propias decisiones y soluciones. En las sesiones no es imprescindible incluir a toda la familia, pero sí a aquellos miembros más motivados. Cuando se interviene contando con un equipo terapéutico, se suele hacer una pausa al final de cada sesión para elaborar conjuntamente el mensaje que se dará a la familia o consultante, incluyendo en esta devolución elogios y tareas a realizar hasta la siguiente sesión. En las siguientes sesiones se comienza preguntando qué va mejor, buscando aumentar y consolidar las mejorías.


La intervención terapéutica en la TBCS se centra en las soluciones, y para ello utiliza principalmente tres estrategias comunicativas: (1) “elicitar” la descripción de soluciones, detectando las excepciones al problema y los recursos de los clientes; (2) “ampliar” esta descripción con detalles y generar descripciones en términos de conductas interactivas, concretas y en positivo, y (3) “anclar” las soluciones o “atribuir control”; de esta manera los consultantes identifican cómo han conseguido su mejoría y cómo podrán alcanzar sus objetivos. Para todo ello es importante utilizar el lenguaje del cliente y promover una relación colaborativa.


Al describir las técnicas de la TBCS señala el autor la importancia de las preguntas de proyección al futuro, sobre cuyas respuestas el terapeuta va concretando con los consultantes objetivos de cambios realistas y concretos. Otra técnica utilizada al inicio de la terapia es la indagación sobre los cambios pre tratamiento, es decir, los cambios que ya se han producido antes de la primera entrevista, asumiendo que el hecho de ponerse en marcha para buscar ayuda ya constituye un cambio significativo. A lo largo de todo el proceso el terapeuta mantiene el foco en las excepciones, ya mencionadas: “situaciones en las que el problema no se dio, o apareció con menor intensidad o duración o frecuencia”. Y utiliza a menudo también preguntas de escala mediante las cuales el consultante da una puntuación entre 1 y 10 sobre diferentes aspectos del proceso terapéutico, por ejemplo, sobre el grado en que se va avanzando hacia la situación deseada. Es una forma de atribuir control por parte del cliente y concretar objetivos y nuevas acciones. Cuando resulta difícil encontrar excepciones, se hacen preguntas de afrontamiento, que subrayan los recursos de la persona o familia ante las situaciones negativas que están viviendo. También se aplica en estos casos la llamada secuencia pesimista, adoptando una postura incluso más negativa que los consultantes: ¿cómo es que no habéis tirado la toalla en vista de las dificultades? Se menciona también la prevención de recaídas, investigando los factores de riesgo de un posible retroceso para discutir los planes de acción ante esta posibilidad. Y se describen finalmente otras estrategias ya mencionadas, como los elogios (señalar las cualidades, valores o logros) y las tareas, que complementan las procedentes de otros enfoques.


Se expone a continuación un caso clínico donde recoge todo el proceso terapéutico descrito y la utilización de las correspondientes técnicas del modelo TBCS, y concluye el capítulo con una reflexión final sobre el futuro de la TBCS donde hace hincapié en su apertura hacia nuevos contextos y su integración teórica y procedimental con otros modelos.


Capítulo 13. Terapia Narrativa. Alicia Moreno Fernández. (págs. 482-517).


El modelo de terapia narrativa surgió en los años 80 y 90 como resultado de la evolución del campo de la terapia familiar sistémica. Desde los postulados de la segunda cibernética, el rol del terapeuta se volvió más colaborativo y menos jerárquico y se amplió el tradicional foco de la terapia sistémica sobre las relaciones, para incluir también a los sistemas de creencias y construcciones de la realidad de la propia familia y del contexto sociocultural al que pertenece. La terapia narrativa se inscribe dentro de los enfoques post-estructuralistas o socio-construccionistas, en los que “la terapia se ve como un proceso conversacional, los terapeutas se interesan por la forma en la que las personas construyen narraciones o historias sobre sus vidas, y la identidad se concibe como una construcción a través de la interacción con los otros” (Tarragona, 2006).


Fueron Michael White y David Epston, trabajadores sociales procedentes de Australia y Nueva Zelanda, los pioneros y creadores de este modelo que ha alcanzado una gran difusión. La metáfora narrativa acabó sustituyendo a la metáfora del sistema, aunque se conservaron elementos clave del enfoque sistémico, tales como el foco en las relaciones y el contexto, la utilización de preguntas como principal herramienta de intervención, el interés por los recursos de los consultantes y el trabajo con las excepciones al problema (Hayward, 2009)


Alicia Moreno revisa los conceptos principales en los que se basa este modelo, comenzando por el construccionismo social y su planteamiento de que la realidad se construye socialmente, a través del lenguaje, y se organiza y mantiene a través de narrativas culturales, familiares e individuales. De aquí se desprende la metáfora narrativa que ilustra cómo damos sentido a la experiencia a través de historias o narrativas que componemos al ir seleccionando determinados acontecimientos de nuestras vidas a los que otorgamos un significado particular, y que vamos conectando en una secuencia temporal. La realidad es multi-historiada, y se dan simultáneamente múltiples historias sobre nuestras vidas y relaciones. Por tanto, siempre es posible revisar, ampliar o reconstruir las narrativas, si incorporamos otros hechos o vivencias que anteriormente habían quedado excluidos. Las narrativas individuales se enmarcan dentro de narrativas sociales y culturales, que otorgan valoración a determinadas formas de vida o características de las personas en función de factores como los roles de género, la orientación sexual, la clase social, etc. Y también se considera una construcción social el self o la identidad, ya que se forma “a partir de historias que contamos y que cuentan otras personas acerca de lo que somos” (Walther y Carey, 2009).


Otra base teórica fundamental para la terapia narrativa es la obra del filósofo Michel Foucault, que estudió cómo se crean y mantienen en la sociedad occidental determinados “discursos oficiales” a partir de los que se categoriza y clasifica a las personas en función de qué se considere bueno o correcto. White y Epston (1993) tuvieron muy en cuenta la descripción de Foucault de cómo el poder “moderno” (frente al tradicional) moldea la vida de las personas, inoculando en ellas el deseo de adaptarse a determinados estándares sociales. A partir de ahí, desarrollaron un modelo de terapia que intenta precisamente hacer visibles estos discursos dominantes y cuestionarlos cuando contribuyen a categorizar, desvalorizar o limitar la experiencia de las personas.


En el modelo narrativo se considera el proceso terapéutico como “una labor colaborativa en la que los terapeutas co-construyen con los clientes nuevas historias acerca de sí mismos que promueven sus formas preferibles de vida y de relación”. La terapia se orienta en la dirección preferible para los clientes; “es un enfoque basado en lo que es y podría llegar a ser, en lugar de lo que no es o debería ser” (Madsen, 2009). La premisa básica de este enfoque es que “el problema es el problema; la persona no es el problema”. Se separa, por tanto, el problema de la identidad de la persona. El terapeuta contribuye a la deconstrucción del problema mediante preguntas que faciliten al consultante la exploración de cómo se han ido construyendo ciertos problemas, ideas o creencias, abriendo así, por tanto, la posibilidad de reconstruirse de otra manera. Se utiliza la “doble escucha”, la atención a lo ausente pero implícito, ya que a través de los problemas y quejas de la persona (por ejemplo, sentirse solo), se está haciendo alusión a otra experiencia con la que se compara (p.ej., sentirse vinculado) y que refleja los valores o experiencia a los que aspira.


El rol del terapeuta es, sobre todo, de co-investigador del problema (Epston, 2008), experto en hacer preguntas que ayuden a los clientes a conectar con y llevar a la práctica sus estilos de vida preferidos. La guía para la intervención se fundamenta más en el feedback que aporta el cliente que en protocolos preestablecidos, y el terapeuta da prioridad al lenguaje y el conocimiento del propio cliente (en contraposición con el conocimiento “experto” del terapeuta).


Entre las estrategias terapéuticas narrativas, destaca la externalización, que pone el problema fuera de la persona (ej.: la “Depresión”, en lugar de: “soy depresivo”), y explora la relación entre la persona y el problema. El terapeuta hace una investigación colaborativa con la persona o familia acerca de cómo el problema actúa, en qué aspectos de su vida y relaciones influye, y también, cómo los consultantes han conseguido en ciertas ocasiones resistirse a la influencia del problema, qué cualidades, destrezas, creencias, relaciones, etc. son las que contribuyen a minimizar sus efectos. Esta exploración sirve para detectar los llamados “acontecimientos extraordinarios” a partir de los que se pueden ir construyendo narrativas alternativas. Para enriquecer y fortalecer estas nuevas narrativas se utilizan conversaciones de reautoría, mediante las cuales se conectan estas excepciones al problema actual con otros acontecimientos significativos pasados que reflejaban esos mismos valores y que pueden apuntar a nuevas posibilidades futuras. Con las conversaciones de remembranza se fortalecen también estas nuevas narrativas, explorando la relación con otras personas, testigos de acciones o valores importantes para la persona. Ocasionalmente se incorporan a las sesiones de terapia los llamados testigos externos; son otros profesionales o personas que tienen relación con los consultantes o con el problema, y que después de observar la sesión, comentan con el terapeuta el impacto que el relato de la persona ha tenido sobre ellos, contribuyendo así a validar y fortalecer las nuevas narrativas de los clientes y contrarrestando los efectos de aislamiento que suele provocar los problemas. Por último, se describe el uso de diferentes documentos terapéuticos (cartas, mensajes, certificados de finalización de la terapia) que contribuyen a afianzar la nueva identidad separada del problema.


Comentario Parte II


Con el capítulo de la terapia narrativa concluye la segunda parte de este Manual en el que se han expuesto los principales modelos de terapia sistémica. Estos modelos surgieron mayoritariamente a partir del trabajo con colectivos en contextos de pobreza y exclusión social (p.ej., la terapia estructural), o con personas y familias afectadas por severas patologías, como psicosis o anorexia (terapia intergeneracional o escuela de Milán, por ejemplo). En ambos tipos de casos se hacía necesario desarrollar nuevas formas de intervención, superando las limitaciones de modelos centrados en lo intrapsíquico y ampliando la mirada hacia los contextos relacionales, familiares y sociales que contribuían a generar o mantener los problemas. Otro reto que impulsó el desarrollo y evolución de los modelos de terapia sistémica ha sido el de mejorar la eficacia de las intervenciones para acortar en lo posible la duración de la terapia (p.ej., la terapia estratégica o breve del MRI), y hacerlo, además, centrándose en los recursos y no en la patología o las resistencias (terapia centrada en soluciones), e incorporando una revisión y cuestionamiento de los significados provenientes del medio o la cultura dominante (terapia narrativa).


Esta sección del manual presenta detalladamente y siguiendo un esquema similar los modelos más significativos de la terapia familiar sistémica. Los numerosos ejemplos y viñetas clínicas de cada capítulo facilitan su lectura y comprensión. Esta visión de conjunto permite captar bien las características diferenciales de cada uno de ellos, tanto en los conceptos básicos, los fundamentos el cambio terapéutico o las características de los procesos de intervención. Aunque hay una amplia bibliografía en español sobre la mayoría de los modelos o los ámbitos de aplicación específicos de la terapia sistémica, era necesario un manual de este tipo, que permita la síntesis y comparación entre los diferentes modelos y que invite al lector a profundizar más en cada uno de ellos, a través de las lecturas recomendadas y comentadas en cada capítulo.


Psicoterapeutas de distintas orientaciones teóricas pueden, a través de los modelos expuestos en este manual, ampliar su visión de la persona, los problemas motivo de consulta y las relaciones, adquiriendo una perspectiva contextual y aumentando el rango de sus recursos. Al incorporar herramientas terapéuticas tales como el genograma, las escenificaciones y esculturas, las prescripciones o tareas para casa, los reencuadres o redefiniciones, las conversaciones de externalización, las técnicas de proyección al futuro, los mensajes y documentos terapéuticos, entre otras, se abren posibilidades de explorar nuevos territorios, innovar y catalizar el cambio.


PARTE III. EL TERAPEUTA SISTÉMICO


Los dos capítulos que cierran este manual se centran en la figura del terapeuta. En primer lugar, se aborda el trabajo sobre su propia familia de origen, que va a influir en su forma de acompañar a otras personas y familias. Y en segundo lugar, se describen distintos modelos y metodologías de supervisión, entendida como una posibilidad de ampliar perspectivas en la intervención con los pacientes, y como una ayuda importante en la construcción del rol de terapeuta.


Capítulo 14. El trabajo sobre la familia de origen del terapeuta. Alberto Espina Eizaguirre. (págs. 526-554).


Alberto Espina comienza el capítulo señalando cómo en la familia realizamos procesos identificativos que van sentando los cimientos para edificar nuestra propia identidad, aprender a pensar, a sentir, a actuar, modos de vinculación y modelos de relación. El autor detalla numerosos autores y escuelas que han hecho aportaciones fundamentales sobre la importancia de los vínculos en la familia de origen: Ainsworth y Bell (1970), Bowlby (1969, 1973, 1980) con la teoría del apego; Mahler (1968, 1975) con la teoría del proceso de separación-individuación desde la Escuela Psicoanalítica del Yo; Bowen (1979) y su concepto de la diferenciación del self; y las formulaciones de Boszormenyi-Nagy y Framo (1965) sobre la importancia de “las cuentas familiares”, obligaciones y deudas intergeneracionales.


En el trabajo clínico, la construcción de la alianza terapéutica y nuestros procesos de contratransferenciales se verán muy influenciados por nuestra propia historia vital y estilo relacional. Por ello el trabajo con la persona del terapeuta se incluye sistemáticamente en los programas de formación de terapeutas familiares y se suele concretar en tres bloques: a) ejercicios grupales psicodramáticos, b) trabajo sobre escenas temidas del terapeuta (Pavlosky, Kesselman y Fridlewsky, 1977) y c) la Familia de Origen del Terapeuta (FOT). Este último es el tema que aborda este capítulo, que describe algunas de las propuestas formativas más relevantes para realizar con grupos de terapeutas en formación.


Se describe en primer lugar el uso de la escultura como forma de representar las relaciones familiares a través del cuerpo, mediante la postura, proximidad y gestos de los miembros que componen el grupo escultórico. Esta técnica es una alternativa muy útil frente al “uso defensivo” que en ocasiones conllevan las palabras. El “escultor” podrá a través de este vehículo analógico adquirir una nueva perspectiva y aumentar su comprensión de sí mismo y de los miembros de su familia.


El genograma (dibujo del árbol genealógico, con una serie de símbolos que proporcionan información sobre los miembros de una familia y sus relaciones en, al menos, tres generaciones) es otra herramienta importante para observar en la historia familiar pautas que se repiten, legados, pérdidas significativas, relaciones que permitirán al futuro terapeuta reescribir y percibir mejor su historia.


Es necesaria también la elaboración de los propios duelos del terapeuta, que le ayudará a percibir y adquirir mayor sensibilidad en el acompañamiento a familias con pérdidas relevantes. Asimismo, el trabajo sobre los roles que el terapeuta ha jugado en su familia es también muy relevante, ya que, según Alberto Espina, estos roles juegan un papel nada desdeñable en la elección de la profesión, y el posicionamiento del terapeuta en relación con la familia que trata puede estar condicionado por el rol desempeñado en su propia familia. Para abordar los vínculos familiares más tempranos es necesario trabajar con el cuerpo, lugar de anclaje de historias preverbales. Para ello son muy útiles los ejercicios psicodramáticos, de expresión corporal, bioenergética, danza, etc. Destaca también el trabajo con medios plásticos (dibujos, muñecos, collages) como posibilidad de “abordar aspectos inconscientes sobre la familia interna de difícil acceso a través de la palabra”. En todos los casos anteriores, se exponen en el capítulo numerosos ejemplos prácticos sobre la aplicación de distintos ejercicios.


Finaliza este capítulo con la descripción de otras dos propuestas formativas. Una de ellas incorpora la metodología de las “constelaciones familiares”, desarrolladas por Hellinger (2002) para identificar “conflictos familiares que dificultan el flujo organizado de la vida, realizando intervenciones para que cada miembro de la familia ocupe el lugar que le corresponde para llevar una vida armónica”. Las constelaciones se basan en una especie de inconsciente colectivo familiar que se transmite de generación en generación, dando lugar a la repetición en el presente tanto de cualidades y valores, como de conflictos familiares no resueltos en el pasado. En la intervención, que se realiza en un formato grupal, se construye una “escultura”, asignando asumiendo algunos participantes en el grupo los roles de los miembros significativos de la familia. Desde esa posición, el conductor del grupo interviene facilitando cambios de sus posiciones, guiándose por sus respuestas verbales y corporales, hasta conseguir un equilibrio en el sistema. Por último, Alberto Espina describe el proceso Hoffman, (Hoffman, 1974), otra metodología para trabajar terapéuticamente sobre las heridas no resueltas en la relación con la familia de origen. Sus objetivos son revisar las relaciones parentales, sacar a la luz resentimientos hacia los padres percibiéndoles como niños con limitaciones y sufrimientos, facilitando con ello la compasión y sin juzgarlos; desactivar la tendencia a la repetición de conductas negativas e integrar emoción, intelecto, espíritu y cuerpo permitiendo que surja el silencio y la paz.


Insiste el autor en la necesidad de este trabajo con la FOT con independencia del camino formativo que siga cada terapeuta, con el “objetivo de poder resolver sus asuntos pendientes y crecer como persona para desde ahí poder ayudar mejor a las personas que soliciten su ayuda”.


Capítulo 15. La supervisión. Beatriz Rodríguez Vega y Alberto Fernández Liria. (págs. 556-586).


En la introducción de este capítulo Beatriz Rodríguez Vega y Alberto Fernández Liria presentan la supervisión como un marco facilitador para el terapeuta en su labor de conducción del proceso terapéutico. El supervisor amplía la visión del supervisado facilitando nuevas perspectivas sobre la terapia o sobre el propio terapeuta, de forma que éste desarrolle su competencia terapéutica y sea más efectivo en la ayuda a las personas. Resaltan las importantes aportaciones con las que el modelo sistémico ha contribuido a la supervisión y que han permitido entender el tipo de interacción que se produce tanto en la sala de consulta como en la propia acción del supervisor. Desde este enfoque se ha potenciado el uso del espejo unidireccional para la supervisión en vivo, desarrollando distintos formatos de interacción entre el terapeuta, la familia y el equipo de observación.


La supervisión cumple varias funciones (Hawkins y Shohet, 2000): una función formativa, para el desarrollo de habilidades y conocimientos del terapeuta en formación; una función de apoyo, ampliando la consciencia del terapeuta de cómo le afecta el trabajo terapéutico, de sus riesgos y de la forma de auto-cuidarse, y una función de control de la calidad del trabajo que el terapeuta está realizando con el paciente.


El capítulo describe ampliamente tres modelos de supervisión: el de Hawkins y Shohet, 2000), el modelo de supervisión basado en Eventos Críticos (Ladany, Friedlander y Nelson, 2005) y el modelo de supervisión integradora basada en la construcción de narrativas terapéuticas.


El Modelo de Hawkins distingue tres niveles en la supervisión. El primer nivel pone el foco en la propia sesión y ayuda al terapeuta a “estar con el paciente”, sin juzgarle y viéndole como persona única, por encima de modelos y teorías, para a continuación centrarse en las estrategias e intervenciones utilizadas, considerando la posibilidad de ampliar éstas, si hubiera lugar. Este primer nivel concluiría con la exploración de la relación terapéutica para que el supervisado pueda aumentar su “insight sobre la dinámica de la relación”. El segundo nivel pone el foco en el proceso terapéutico tal como se ve reflejado en el proceso de supervisión. Aquí se presta atención a la contratransferencia del terapeuta, es decir, a sus reacciones emocionales conscientes o inconscientes hacia el paciente. Se explora el aquí y ahora del proceso de supervisión como un paralelismo del proceso de allí y entonces en la sesión de terapia y se tiene asimismo en cuenta la contratransferencia del supervisor, que puede arrojar luz sobre algunos aspectos del terapeuta o del proceso terapéutico. El tercer nivel analizaría aspectos del contexto en el que se lleva a cabo la terapia, tales como los códigos profesionales, aspectos éticos o características de la institución donde se trabaja.


En el Modelo basado en Eventos Críticos, la supervisión se centra en episodios o incidentes críticos en los cuales hay una tarea a elaborar, tal como trabajar una crisis de confianza, negociar conflictos de rol, mejorar dificultades y déficits de habilidades, o abordar pensamientos, sentimientos o conductas problemáticas del terapeuta. En el capítulo se describen los hitos principales en este tipo de supervisión y se presentan sus áreas de trabajo principales.


En el Modelo de supervisión integradora basada en la construcción de narrativas terapéuticas el objetivo es entrenar a los terapeutas a reconocer y adaptarse a las necesidades de sus pacientes y buscar su propio empoderamiento. Parten de la narrativa de la queja inicial del paciente para capacitar al terapeuta en el establecimiento de una relación de ayuda, reconocer puntos de posible desestabilización de la narrativa de la queja y utilizar técnicas que faciliten la evolución del significado narrativo. También buscarán reconocer la repercusión de la terapia en el terapeuta como persona y validar sus propias fortalezas. El supervisor ha de adaptarse a las necesidades del terapeuta y preguntarse ¿qué necesita este terapeuta de mi experiencia como supervisor? Dentro de este enfoque, se describen las fases del modelo de indagación apreciativa de Fialkov y Haddad (2012), que tiene como meta animar a los terapeutas noveles a identificar sus fortalezas por medio de una conversación colaborativa


Los autores del capítulo señalan las peculiaridades de los distintos formatos de supervisión (indirecta, en vivo, con grabaciones de video o audio, individual o grupal, etc.) y presentan la utilidad de distintas técnicas a emplear en estos procesos tales como las esculturas, role-playing, ejercicios experienciales, o el trabajo sobre los paralelismos entre la relación terapéutica y la de supervisión. Se señala la importancia de una adecuada alianza y encuadre para este proceso de supervisión, similar a los que se derivan de la alianza terapéutica. Y finalmente, los autores, advierten de la necesidad de ser flexibles y dar feedback desde una posición de no juzgar y de no criticar, buscando siempre el crecimiento del supervisado, y evitando también la creencia de que como supervisores se debe tener respuestas para todo. Frente al riesgo de adoptar, por parte del supervisor, una posición superior ante el supervisado con menor experiencia, proponen una relación de colaboración basada en el respeto por lo que el terapeuta trae y por su estilo personal. Para ello detallan las pautas que debe seguir un correcto feedback. El capítulo se cierra con una viñeta clínica que recoge muchos de los aspectos significativos del proceso de supervisión.


Comentario Parte III


Los dos capítulos que completan este Manual, la familia de origen del terapeuta  y la supervisión, aportan un marco importante para entender el contexto y marco de referencia desde el que interactúa el terapeuta y constituyen una gran ayuda para superar las dificultades con las que se enfrenta en el proceso terapéutico.


En el capítulo de la familia de origen del terapeuta encontramos diferentes formatos de trabajo y una gran variedad de técnicas y herramientas: uso de medios plásticos, técnicas no verbales, etc., para que el terapeuta pueda abordar sus propios asuntos emocionales y se convierta él mismo en una “herramienta” bien afinada para intervenir con otros. Experimenta además en primera persona numerosas técnicas que luego va a poder aplicar con otras personas y familias.


La exposición sobre la supervisión permite abordar con claridad un tema complejo y con múltiples niveles de análisis: lo que ocurre en el proceso y la relación terapéutica, la experiencia del terapeuta, la relación con el supervisor. Contar con este contexto de análisis, reflexión y autocuidado del terapeuta es necesario para una práctica terapéutica responsable. Aunque tradicionalmente la supervisión ha sido un proceso separado del contexto de la terapia, el enfoque sistémico ha promovido formatos de supervisión que la acercaban al propio proceso terapéutico y a las personas o familias que participaban en él. Así, se ha promovido la supervisión en vivo, usualmente desarrollada con grupos de terapeutas en formación, de forma que las intervenciones o comentarios del supervisor o el equipo de observación pueden ser útiles en el aquí y ahora del proceso terapéutico, tanto al terapeuta como a la familia, con la que a veces también interacciona.


Los dos capítulos sobre la persona del terapeuta con los que concluye el manual enfatizan algo ya mencionado en capítulos previos: para incorporar una óptica sistémica, debemos incluir nuestra propia experiencia subjetiva y a nosotros-en-relación-con-el-paciente como objeto de observación, ya que desde el inicio de la interacción formamos parte del sistema sobre el que intervenimos. Así, cada terapeuta toma conciencia de cómo puede ir desarrollando su propio estilo personal al incorporar los conceptos o herramientas sistémicos expuestos en este manual. El rigor de las exposiciones y la correcta estructuración de los temas, su conexión con la práctica clínica y la ilustración por medio de viñetas bien seleccionadas y acordes con los contenidos de los diferentes capítulos, conducen a una lectura sugerente y estimulante para seguir profundizando con nuevos contenidos sistémicos o establecer relaciones de complementariedad con otros enfoques.


 


Bibliografía


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