Acción terapéutica y la responsabilidad del analista

Publicado en la revista nº051

Autor: Greenberg, Jay

Traducción: Marta González Baz

Revisión: Mª Ángela Soler


Puede ser útil pensar en los modelos de la situación analítica como ficciones. Vistos de esta forma, los modelos pueden entenderse como estructuras narrativas que moldean lo que podemos ver y cómo podemos pensar sobre lo que sucede entre nosotros y nuestros analizandos. Las teorías de la acción terapéutica son elementos de lo que puede llamarse una “ficción controladora”, mediando entre estas teorías y nuestras responsabilidades reales, tanto hacia nuestro método preferido como hacia un paciente nuestro que sufre. Esta aventura en el psicoanálisis comparativo se ilustra con una discusión de un caso clínico publicado.


Hace casi 80 años Edward Glover presentó el primer y, tal vez, más importante simposio hasta el momento sobre el problema de la acción terapéutica con una advertencia. Suceden muchas cosas en cada encuentro clínico, apuntaba Glover, y mucho de lo que pasa contribuirá al cambio terapéutico. Con una amplitud de miras que puede sorprender a los lectores contemporáneos, apuntó que además de los efectos de la interpretación, es probable que la humanidad del analista, su resistencia, y su actitud inconsciente hacia el analizando afecten al resultado. A la luz de esto, concluía, defender la prioridad de cualquier elemento equivale a lo que él caracterizó como “una mera argumentación falaz” (Glover, 1937, p. 132).


Continuamos escribiendo y debatiendo sobre la acción terapéutica precisamente debido al problema que Glover identificó; suceden tantas cosas en un tratamiento que es probable que ningún intento de identificar lo esencial sea satisfactorio. Y yo iría un paso más allá: es muy difícil, en último lugar, incluso decir qué es realmente el psicoanálisis[1], Es relativamente fácil decir lo que intentamos lograr cuando nos encontramos con los pacientes; expresarlo en los términos más amplios posibles, esperamos ayudar a profundizar su experiencia de sí mismos y del mundo en el que viven. También es fácil decir, aunque aquí nuestras respuestas serán más personales, por qué queremos hacer esto: para cada uno de nosotros refleja una gama de compromisos terapéuticos, éticos e, incluso, estéticos.


Nos encontramos con nuestros pacientes teniendo en mente nuestros objetivos y nuestros logros, pero ¿qué hacemos con ellos cuando estamos juntos? Podemos estar de acuerdo sin problema en que lo que hacemos es tener una conversación con ellos, un tipo peculiar de conversación, cierto, pero una conversación no obstante (ver Lear, 2003).  Hasta aquí, bien. Pero puesto que creemos que el tipo de conversaciones que tenemos con los pacientes transforman radicalmente sus vidas (y en mayor o menor medida pueden transformar las nuestras) debe ser una conversación muy especial. ¿Cómo describir la naturaleza de esta conversación?


Freud, por supuesto, creía que la conversación psicoanalítica era única y sui géneris; como resultado, le resultaba difícil describirla. Así, en un importante fragmento de “Observaciones sobre el amor de transferencia” sostenía que el curso que debemos seguir al dirigir un análisis “es uno que carece de modelo en la vida real” (Freud, 1915, p. 166). En lugar de dar una descripción detallada, a menudo recurría a metáforas poéticas, generativas, que esperaba que transmitieran lo que estaba sucediendo en la situación psicoanalítica. Usaba muchas; no todas, como veremos, son compatibles entre sí. Se nos vienen rápido a la mente tres de las metáforas más conocidas de Freud. El análisis es una excavación arqueológica en la que el clínico/científico desentierra lenta y cuidadosamente remanentes de un paso enterrado, permitiendo la reconstrucción de una historia que se ha perdido por la represión (Breuer y Freud, 1895; Freud, 1937). O el análisis es un juego de ajedrez en el que los movimientos correctos –con la excepción del de apertura y el de cierre-  están determinados por la situación impredecible que despliega en cada momento (Freud, 1913). O el análisis es como un combate militar en el que las posiciones son atacadas y defendidas, siendo el resultado final moldeado por la mayor importancia estratégica de lo que podrían parecer temas no importantes (Freud, 1912).


Describir la situación psicoanalítica no se ha vuelto más fácil desde la época de Freud, y aquellos que han hecho el intento han recurrido a la metáfora mucho más de lo que lo hizo él; algunos teóricos son explícitos respecto a que sus conceptos son metafóricos, mientras que otros no. Una revisión rápida e incompleta de algunas de nuestras metáforas más convincentes revela una gama  que es a la vez rica y enojosa. El análisis recapitula la relación entre el niño y el padre (Strachey, 1934); el análisis recapitula la relación entre el niño y la madre (Loewald, 1960); el análisis es un encuentro entre una persona que proyecta una protoexperiencia no metabolizada en un contenedor receptivo (Bion, 1967); la situación psicoanalítica es un campo dinámico al que contribuyen ambos participantes y en el que experimentan algo nuevo y único para la diada; una creación moldeada en gran medida por las identificaciones proyectivas mutuas aunque asimétricas de ambas partes (Baranger y Baranger, 1962).


Por esto califico la situación como enojosa; las metáforas nos llevan en muchas direcciones diferentes. Esto es, por supuesto, característico de las metáforas. Como ha expresado el filósofo Donald Davidson (1978), una metáfora “llama nuestra atención sobre algo” (p. 218). Curiosamente, Davidson hace una analogía entre la función de la metáfora y la función de un sueño; a pesar de no ser literalmente ciertos, ambos tienen la capacidad de “hacernos apreciar algún hecho” (p. 217). Pero, continúa, lo que llama la atención de una persona no está determinado por la metáfora como tal, como los significados de un sueño no están determinados por su contenido manifiesto; “de hecho –escribe Davidson-  no hay límite en cuanto a lo que una metáfora llama nuestra atención, porque lo que vemos también está moldeado por nuestras sensibilidades y nuestra experiencia” (p. 218).


La comprensión que Davidson tiene de la metáfora como interactiva me recuerda el modo en que leemos obras de ficción; el autor “llama nuestra atención sobre algo” y nuestra atención es dirigida por nuestros compromisos, proclividades e intereses. Esto me lleva a pensar en nuestras descripciones de la situación analítica como ficciones, en el sentido que son narrativas que dirigen nuestra atención a ciertos aspectos de lo que está pasando mientras que, por necesidad, desviamos nuestra atención de otros aspectos.


Permítanme añadir algo sobre este modo de pensar en nuestro modo de describir la conversación psicoanalítica antes de volver al problema de la acción terapéutica. Me parece útil conceptualizar las metáforas más amplias que se han utilizado como lo que yo llamo “ficciones controladoras”. Las ficciones controladoras incluirían, entre otras, formulaciones tales como la metáfora arqueológica de Freud, los modelos de conversación analítica como una u otra variante de la interacción padre/madre-hijo y, más recientemente, el concepto de campo bipersonal, muy extendido en las tradiciones no anglófonas y cada vez más también en Norteamérica.


Yo uso la idea de una ficción “controladora” porque estos amplios conceptos generan una explicación narrativa particular de lo que sucede dentro de la situación psicoanalítica, y cada ficción tiene elementos que derivan de ella. Estos elementos subsidiarios –los personajes de la historia, los acontecimientos que se consideran más sobresalientes, la relación entre los acontecimientos que forman el “argumento”- están moldeados por la ficción controladora; yo iría más lejos para decir que son creados por ella.


Nada dentro de la situación psicoanalítica puede entenderse –puede verse, en realidad- sin alguna ficción controladora. Aunque seguramente se hubiera enfurecido ante la idea de que algo de la disciplina que creó fuera incluso remotamente ficticio, Freud (1914) lo daba a entender cuando definió el psicoanálisis como una investigación guiada por las suposiciones de transferencia y resistencia. Con esto no quería decir simplemente que fuera necesario tener en cuenta esas suposiciones para dirigir un tratamiento psicoanalítico. A un nivel más profundo, implicaba que sólo un observador que las adoptase podría ver en funcionamiento la transferencia y la resistencia, permitiéndole así distinguir una sesión psicoanalítica de una conversación normal si bien un poco excéntrica.  Y por supuesto cualquier descripción psicoanalítica de esa conversación dependería del modo particular que el observador tuviera de entender el funcionamiento de la transferencia y la resistencia.


Consideremos un concepto actualmente popular como es la versión del “tercero analítico” de Ogden (1994). El tercero analítico, una neocreación de la diada diferente de lo que  cada participante podría conseguir en cualquier otro contexto o en cualquier otra relación, no tiene espacio conceptual en las descripciones de la situación analítica ancladas en la ficción controladora del modelo arqueológico de Freud. Para empezar, sólo podemos ubicar el tercero analítico explorando la experiencia interna del analista, incluyendo sus sentimientos, preocupaciones, sensaciones corporales, etc., y no hay garantía de que en el modelo arqueológico se preste atención a estos aspectos de forma rutinaria. Y por ello, los únicos objetos de investigación relevantes dentro del modelo arqueológico son los recuerdos, fantasías y defensas del paciente, es decir, contenidos y procesos de su mente que pueden conocerse sólo si el analista tiene enorme cuidado de no perturbarlos mediante, precisamente, el tipo de influencia personal que es inherente al concepto del “tercero” tal como Ogden lo define.


Otro ejemplo: al definir la versión de campo bipersonal que desarrolló junto a Willy Baranger, Madeleine Baranger (2005) enfatiza que “el campo es mucho más que una interacción y relaciones intersubjetivas” (p. 62). En cambio, afirma, entender lo que sucede dentro del campo requiere lo que ella denomina “una metapsicología de la pareja”. Baranger conceptualiza a la “pareja” de un modo similar a cómo Ogden conceptualiza al tercero analítico, como un objeto de investigación nuevo y único que emerge dentro del campo analítico. Pero yo sugeriría –en total contraste con lo que los Baranger y Ogden tienen en mente: que ni la pareja ni el tercero existen independientemente de la ficción controladora que los crea; son elementos de un modo particular de narrar un análisis.


Investigar cualquiera de estos elementos narrativos puede ciertamente dar lugar a modos interesantes, evocadores, tal vez terapéuticos, de comprender qué necesita ser entendido. Pero no debemos olvidar que es la ficción controladora la que crea los elementos en primer lugar. No todos los modelos psicoanalíticos apoyan la noción de una pareja con su propia metapsicología, ni siquiera todos los modelos que están anclados en la teoría del campo. La versión interpersonal norteamericana de la teoría del campo de Harry Stack Sullivan, por ejemplo, no dice nada sobre una pareja; la ficción controladora que caracteriza al psicoanálisis interpersonal requiere una metapsicología de dos individuos y una teoría que explique los modos en que ambos se afectan el uno al otro (Stern, 2013).


Lo que se puede decir sobre la “pareja” puede, por supuesto, decirse también sobre el “individuo”, otro elemento narrativo que cobra existencia sólo bajo la influencia de una ficción controladora particular. Considerado desde este punto de vista, conceptos tales como deseos, fantasías y resistencias, de los que se dice que existen independientemente de los contextos relacionales específicos, también dependen de opciones narrativas más amplias. El escepticismo sobre si la pareja existe está equilibrado por el escepticismo igualmente firme sobre la existencia del individuo. Pero ambas narrativas también iluminan a los analistas comprometidos con ver las cosas a través de la lente que ofrecen; como los sueños y las metáforas, ambos pueden traer a la mente algo inesperado. [2]


Consideremos un ejemplo simple: tratar las rumiaciones aparentemente narcisistas del analista como parte de un tercero analítico co-construido puede dar lugar a descubrimientos interesantes sobre lo que la diada ha creado. Pero hará más difícil reconocer la forma en que la irritabilidad del analista, su ensimismamiento, o su angustia ha hecho más difícil en un día determinado el contacto y el compromiso con el paciente. Y, es más, hará más difícil rastrear el modo en que el material del paciente ha desencadenado  inadvertidamente angustias que interfieren con la capacidad analítica del analista. En un modelo anclado en la interacción de dos individuos, esta interferencia puede ser totalmente independiente de cualquier intención por parte del paciente. Visto desde esta perspectiva interactiva, las conclusiones que se sacan de la exploración del “tercero analítico” pueden parecer una evitación del proceso inconsciente del analista, o incluso una racionalización de sus deficiencias.


Todo esto sugiere que en nuestros intentos de entender lo que pasa entre analista y analizando siempre estamos especulando con narrativas que compiten y a menudo son inconmensurables. A grandes rasgos, yo diría que cualquier comprensión de lo que “realmente” está pasando sólo puede tener lugar en el contexto de cierta ficción controladora. O por decirlo de otro modo, no hay un modo de conceptualizar qué es real que no sea en gran medida ficticio. Los novelistas lo saben, por supuesto, y los psicoanalistas pueden y deberían aprender de ellos.


Hablaré a continuación de lo que considero la conexión íntima entre la ficción controladora y nuestras teorías de acción terapéutica. He sugerido que la ficción controladora crea los personajes y los acontecimientos que pueblan nuestras explicaciones narrativas de la situación psicoanalítica. Las teorías de la acción terapéutica son elementos centrales de esa narrativa; vinculan acontecimientos, crean ideas sobre causas y efectos, y al hacerlo así describe el arco que ha seguido un tratamiento, independientemente de si ha tenido éxito o ha fracasado. Consideremos algunos ejemplos, obviamente muy esquematizados, de los diversos modos en que se explica el éxito:


“Puesto que el analista interpretó la fantasía infantil de la paciente de devorar e incorporar el pene de su padre, la paciente pudo empezar a elaborar su culpa y finalmente autoafirmarse más eficazmente e incluso competitivamente con otros colaboradores masculinos”.


“Puesto que el analista pudo recibir y contener el temor innombrable a ser asfixiado, que el paciente sólo podía evacuar mediante la identificación proyectiva, el paciente pudo poco a poco simbolizar y pensar en ese miedo; pronto pudo soñar con él, y con eso su agorafobia remitió lentamente”.


“Puesto que el analista, consciente de que el paciente era una adulta capaz de darse cuenta de su impacto sobre los otros, compartió su experiencia contratransferencial, la paciente pudo ver que usaba su seducción para evitar los sentimientos de vergüenza que desde siempre la habían acosado; esto finalmente la liberó para comprometerse de forma más auténtica en las relaciones y hallar más satisfacción, tanto profesionalmente como en su vida amorosa”.


“Puesto que el analista encontró un modo de ver y responder afirmativamente a la desesperación por ser reconocido y admirado que se ocultaba en la presunción arrogante y las afirmaciones grandiosas, el paciente pudo consolidar un sentido más estable de sí mismo como capaz y eficaz; esto le posibilitó finalmente continuar con el trabajo para doctorarse, que había caído en punto muerto”.


Imagino que el lector identificará fácilmente las diversas tradiciones teóricas de las que se obtienen estas descripciones; a pesar de ser hipotéticas y, como he dicho, muy esquematizadas, suenan a verdaderas, tal vez porque son muy identificables. Nótese también que cada descripción contiene los mismos elementos estructurales; consideremos las dos primeras. En primer lugar, hay una conducta del analista (interpretación, contención, revelación contratransferencial, que ofrece una experiencia de desarrollo esencial que se había perdido); a continuación hay un cambio interno en el paciente vinculado a lo que ha hecho el analista (elaborar la culpa previamente inconsciente, desarrollar una capacidad para simbolizar y por tanto para pensar en cosas que habían sido rudimentarias y expresables sólo mediante la acción, aprender sobre su impacto en los otros y cómo eso había regulado un estado interno, desarrollar una estructura psíquica que no se había desarrollado debido a una provisión inadecuada por parte del entorno). Para algunos teóricos la explicación de la acción terapéutica puede detenerse aquí, con la descripción de lo que se ha caracterizado como “objetivos del tratamiento” (Ticho, 1972).


Pero por el bien de ilustrar, he llevado las cosas un paso más allá, de modo que alcanzar los objetivos del tratamiento lleva, a su vez, al logro de “objetivos vitales” (Ticho, 1972). Nuestros pacientes hipotéticos, habiendo usado bien el análisis, lograron aquello por lo que imagino que vinieron: han superado sus temores, avanzado profesionalmente, establecido relaciones más estables. Sus tratamientos han sido útiles y –punto crucial- han sido útiles precisamente por lo que el analista ha hecho y por los cambios internos que estas intervenciones han provocado. Se han cumplido los requerimientos de cualquier teoría de acción terapéutica.


Imaginemos ahora que los clínicos que han dirigido estos tratamientos coinciden en una versión puesta al día del Simposio Marienbad de 1936, donde Glover hizo la advertencia con la que comenzaba este artículo. Cada clínico cuenta su historia, rememorando los acontecimientos de los tratamientos y vinculándolos con los cambios internos y externos que reporta. Cada informe es convincente por sí mismo.


Aquí es donde la idea de una ficción controladora se cruza con nuestras conversaciones sobre la teoría de la acción terapéutica. Si, como he sugerido, ni siquiera podemos describir los acontecimientos de un análisis sin alguna ficción controladora, entonces es seguro que no hay modo de abandonar nuestra estructura narrativa para conceptualizar una secuencia de acontecimientos que ha conducido a un cambio benigno. Consideremos, en las secuencias esquemáticas que he esbozado, el número de ideas de que tienen significado sólo dentro del contexto de cierta ficción controladora. Al hablar de las intervenciones del analista –los elementos de la acción terapéutica que deberían estar más abiertos a una descripción libre de teorías- mencioné la interpretación, la contención, la autorrevelación y la especularización o reconocimiento. Pero por supuesto cada uno de estos objetivos va más allá de la descripción; un observador ingenuo observando a un analista “contenedor” podría ver sólo silencio; viendo a un analista “especularizar” a un paciente,  el mismo observador podría ver adulación. Etc.


A continuación consideremos el cambio interno que se generó a partir de estas intervenciones: la mejoría de un superyó severo, el desarrollo de la función alfa, la asunción de responsabilidad personal, la consolidación de un narcisismo saludable dentro de una estructura del self más estable. Aquí la teoría crea al lenguaje como tal.


Por esto es por lo que creo que los elementos a partir de los que se construye cualquier visión de la acción terapéutica cobran existencia y significado sólo bajo la influencia de una ficción controladora determinada. Y de forma similar, la ficción controladora dicta un arco narrativo que crea lo que se considera una cadena causal. Las teorías de la acción terapéutica son teorías de causalidad. Recordemos que cada uno de mis esquemas comenzaba con la expresión “Puesto que”; un modo de expresarlo es decir que el modo en que vemos a los personajes y el argumento de cualquier compromiso terapéutico depende de nuestra ficción controladora preferida. A mí me parece que esto no hace menos interesantes nuestros debates sobre la acción terapéutica, sino que compromete de forma fatal cualquier intento de decidir entre formulaciones diferentes. Es por esto que en el mundo pluralista de hoy en día, la idea de Glover de “mera argumentación falaz” parece más relevante que nunca.


Permítaseme anticipar una objeción en este punto: aunque los conceptos que he mencionado surgen de estructuras teóricas más amplias y están incrustados en ellas, algunos dirán que con el suficiente trabajo dichos conceptos pueden ser desmontados y entendidos  a través de sus diferencias conceptuales. Si estamos abiertos a hablar con el otro, podemos entender qué es una interrelación, aun cuando alguno de nosotros esté más interesado en interpretar la experiencia relacional rechazada. Y, habiendo alcanzado algún consenso, podemos continuar evaluando la eficacia de la interpretación en comparación con otros tipos de intervención.


El ecumenismo y el optimismo, por supuesto, siempre son atractivos. Pero déjenme sugerir que la situación es actualmente más compleja, oscura e interesante. Consideremos una situación que surge frecuentemente y que es de importancia vital en cualquier análisis. Trabajando con una visión radical de la teoría del campo derivada del modelo de Baranger, Civitarese (2005) describe a una paciente que, una semana antes de la interrupción de verano, anuncia que su padre ha decidido de repente separarse de su madre. Pide consejo sobre cómo ayudar a su madre, insistiendo hasta que él se siente “acorralado”.  (p. 1310). “Elegí centrarme en los personajes de la sesión”, comenta Civitarese, “e intentar contestarle simplemente diciendo que es una situación muy triste, que tal vez su madre es la que más esté sufriendo ahora que [si yo fuera ella] yo me preguntaría cómo podría ayudar a [mi] madre… y de hecho, le pregunté, tras unos minutos de silencio, qué podría hacerse para ayudarla” (p. 1310, cursivas mías). Él ve lo que le dice a la paciente como una “interpretación insaturada, narrativa” (p. 1312; cursivas mías), conceptos a los que volveré en breve.


El relato que Civitarese hace de este momento es especialmente esclarecedor  porque nos ha dicho exactamente  lo que hizo con su paciente, las palabras que le dijo. Y luego ha seguido conceptualizando un acontecimiento dentro del análisis que se constituyó por el hecho de que él dijera estas palabras; caracteriza lo que dijo como un tipo especial de interpretación. Miremos atentamente la relación entre la realidad y la conceptualización, ésta última moldeada por la ficción controladora preferida por el analista.


Leyendo la viñeta, yo siento –como me imagino que les pasaría a la mayoría de psicoanalistas- las presiones a que está sometido el analista y las tensiones que siente. Es una situación familiar: surge una emergencia en la vida del paciente que al mismo tiempo refleja y eclipsa la emergencia que se está desarrollando dentro del tratamiento. Nos sentimos cómplices, cuando no culpables, de las emergencias, y ciertamente obligados a no irnos de vacaciones dejando al paciente en tal estado de colapso. Pero al mismo tiempo nos sentimos “acorralados” por las demandas del paciente y por su exigencia.


A la mayoría de nosotros, en estas circunstancias, nos gustaría decirle a nuestros analizandos algo que reflejara nuestra comprensión de lo que está pasando entre ambos en ese momento. Es decir, nos gustaría ofrecer una versión de una interpretación que relacionara su angustia con la inminente interrupción del tratamiento. Pero el paciente ha dejado claro que no quiere este tipo de interpretación; insiste en que necesita consejo y lo necesita urgentemente. La intensidad y lo incesante de su demanda reconfigura el momento analítico. Por supuesto que analistas diferentes verían en funcionamiento diferentes dinámicas. Algunos se centrarían en la angustia que nace de la impotencia; otros conectarían con un sentimiento de venganza que contribuye a la urgencia de la situación, volviéndolos recelosos a hacer algo que pueda parecer someterse a la agresión del paciente en lugar de confrontarla. Por supuesto, también hay otras posibilidades.


Lo que he descrito hasta aquí es el tipo de cosa de la que hablamos normalmente en las conferencias sobre casos clínicos; pasamos gran parte de nuestra vida profesional inmersos en la falta de certeza sobre el significado de lo que está pasando. Y todos sabemos que a pesar de nuestra incertidumbre, y en medio de ella, debemos actuar. Pero lo que tengo en mente va más allá del significado de la demanda del paciente y centra el foco en la acción del analista: pregunto cómo describimos lo que éste ha hecho.


Sabemos que Civitarese eligió una acción particular que él nos cuenta honestamente; animó a la paciente a preguntarse cómo podía ayudar a su madre. Es seguro que su elección afecta al análisis y a la analizanda de diversas formas: moldeará la relación en el momento, influirá en el estado mental de la paciente a corto plazo, y tendrá efectos que su acción, porque las teorías de la acción terapéutica describen acontecimientos en el análisis y los vinculan a cambios en el paciente o en la diada.


Generalmente, cuando los analistas se quejan de la dificultad de hablar sobre la acción terapéutica, se refieren al problema de definir los cambios relevantes, ya sea en términos de objetivos del tratamiento o de la vida. Aquí voy un paso más allá y sugiero que existe mucha ambigüedad al definir los acontecimientos que han dado lugar al cambio al igual que la hay a la hora de definir el cambio como tal.


Consideremos la viñeta de Civitarese. Él diría que cualquier cambio en la paciente y/o en la diada era resultado de su interpretación no saturada. Esta opinión –esta teoría de la acción terapéutica- se basa en la idea de que la madre necesitada es un “personaje” dentro de la sesión que ha sido creado por los trabajos del campo analítico. Esta definición depende, a su vez, de lo yo he estado llamando la “ficción controladora” del campo; la versión de la teoría del campo de Civitarese define cada imagen que emerge en las mentes del paciente y el analista como un personaje. Así, la madre que la paciente está describiendo conlleva la impotencia que surge de la experiencia de abandono; es el modo que la paciente tiene de comunicar lo que está sintiendo en relación con el analista, pero que es incapaz de experimentar más directamente.


Sobre la base de esta suposición –que la madre es depositaria de la protoexperiencia no simbolizada y evacuada de la paciente- cualquier cosa que el analista diga sobre la imagen paciente/madre es por definición una interpretación. Es una interpretación puesto que da voz a la experiencia que aún no la tiene, y es “no saturada” porque no carga a la paciente con el peso de significados transferenciales que el analista cree que ella no puede soportar.  Todo esto conduce a una teoría clara de la acción terapéutica: cualquier cambio benigno puede ser atribuido a la creatividad de la interpretación y a que el analista la presente de una forma que permita a la paciente escucharla y empezar a procesarla.


Pero, por supuesto, el comentario es una interpretación sólo en el contexto de la teoría de Civitarese. Visto desde otra perspectiva, decirle a la paciente que piense primero en cómo puede ella ayudar a su madre no parecería en absoluto una interpretación. Por ejemplo, los analistas que trabajan con un modelo interactivo –un modelo que supone un encuentro entre dos individuos, cada uno de los cuales responde a sus propios deseos, temores, objetos internos, etc.- probablemente vería las cosas de forma muy distinta.


Rápidamente se nos vienen a la mente muchas alternativas: la intervenciónd e Civitarese podría entenderse como una retirada frente a prestar apoyo o dar consejo, retirada que partiría de la reacción culpable del analista ante la acusación forzosa pero indirecta que la analizanda le hace por abandonarla en un momento de necesidad; podría verse como la retención que el terapeuta hace de una interpretación en un intento de huir de o contraatacar el sentimietno de estar “arrinconado”; tal vez refleje la angustia del analista de que enfrentar a la paciente con las realidades del momento presente la llevará a abandonarlo. Espero que quede claro en lo que digo que no estoy dando por hecho que un modo de entender la dinámica de este intercambio sea más “correcto” que otro; ni tengo ningún dato que me llevase a creer que una intervención es más eficaz analítica o terapéuticamente (esto se aplica, por supuesto, a casi cualquier viñeta clínica).


Ahora supongamos que la intervención dio lugar, al menos a corto plazo, a algún cambio benigno. La paciente se siente menos angustiada; tal vez encuentre un modo de implicarse de forma eficaz con su madre sin sentir que ha traicionado a su padre; es capaz de echar de menos a su analista durante la interrupción en lugar de colapsarse bajo el peso de varios abandonos. Se nos deja con teorías en conflicto para explicar esta mejoría. Los teóricos del campo afirman que fue causada por la capacidad del analista para encontrar una interpretación útil y trasmitirla con la cantidad adecuada de “saturación”, de modo que la paciente fuera capaz de escucharla y darle uso. Los analistas que trabajen con un modelo más interactivo, por el contrario, considerarían que el cambio resulta de algún otro tipo de acontecimiento: el apoyo y el asesoramiento del analista que reconocía una necesidad legítima; su resiliencia y el no tomar represalias por el hecho de sentirse acorralado. Tal vez el cambio sea una mejoría transitoria que refleje el sentimiento maniaco de triunfo de la paciente por haber atacado con éxito la identidad analítica del analista, provocando un contraataque que socaba su autoridad. Tenemos teorías encontradas, y por supuesto hay muchas otras. Lo más interesante es que cada una de ellas se apoya en acontecimientos que saltan a la vista sólo cuando se observan a través de la lente de una ficción controladora determinada.


Por supuesto, me doy cuenta de que me estoy centrando, en cierto modo de forma reductiva, en un momento específico dentro de un proceso largo, complejo y no lineal. Pero las piezas que construyen todo análisis son momentos específicos, y las teorías de la acción terapéutica requieren que vinculemos estos momentos de uno u otro modo para que cambien en el paciente. Y como ilustra el caso de Civitarese, es imposible incluso describir qué son estos momentos en ausencia de una ficción controladora.


Por decirlo en pocas palabras, creo que sería difícil decidir si la paciente mejoró porque el analista interpretó o precisamente porque no lo hizo.


Aquí encontramos uno de los aspectos más problemáticos del modo en que se construye la teoría psicoanalítica. Hasta aquí he sostenido que no sólo nuestras teorías de la acción terapéutica, sino también nuestra descripción de los acontecimientos que conforman la situación analítica son ficticias en último lugar. Es decir, nuestras teorías de la acción terapéutica son narrativas coherentes, convincentes, interesantes que en esencia son deducciones lógicas a partir de ficciones controladoras que compiten entre sí y son incompatibles. Desgraciadamente, les parecen coherentes y convincentes, y tal vez incluso interesantes, sólo a aquellos que aceptan la ficción controladora de la cual derivan. Es difícil incluso imaginar un método que se adjudicara entre distintas ficciones controladoras de un modo que nos ayudara a sentirnos cómodos.


Y sin embargo el paciente que tenemos enfrente –la paciente de Civitarese es un buen ejemplo- es muy real, y su crisis es muy real. Esto significa que la responsabilidad del analista para actuar, para manejar el sufrimiento del paciente de forma eficaz en un sentido o en otro, es también muy real. La responsabilidad se abre dos caminos, ambos presencias palpables en nuestro consultorio. En primer lugar, somos responsables de actuar de modos que contribuyan al bienestar de nuestros pacientes. Y al mismo tiempo nos sentimos responsables  hacia un método concreto para lograrlo. Ambas responsabilidades tienen elementos conscientes e inconscientes; conscientemente el paciente es una persona que ha acudido a nosotros en busca de ayuda, y nuestro método es uno del que creemos que ofrece el tipo de ayuda que se necesita. El paciente desempeña inconscientemente un papel en el paisaje continuamente cambiante de nuestro mundo interno; ocasionalmente vislumbramos el papel que desempeña, para caer en la cuenta de que nuestro contacto con la conciencia es impreciso. Y al mismo tiempo nuestra responsabilidad hacia un método está moldeada por nuestra creencia consciente en su eficacia y por nuestro compromiso cargado transferencialmente con las personas e instituciones que han contribuido a nuestro desarrollo como psicoanalistas.


Consideremos la gama de opciones disponibles para un analista en la posición de Civitarese. Podemos interpretar, dentro o fuera de la transferencia; podemos contener el afecto insoportable de la paciente; podemos reflejar su deseo de ayudar a su madre; podemos ofrecerle apoyo o consejo; podemos confrontar la agresión que nos deja sintiéndonos “arrinconados”, recurriendo a un mayor o menor grado de autorrevelación al hacerlo; podemos contactar e involucrarnos con su estado afectivo; podemos dar un paso atrás en el momento para echar lo que los Baranger llaman una “segunda mirada” a lo que se ha co-construido dentro de la sesión. Por supuesto hay otras muchas opciones; mi énfasis aquí está en la gama de elecciones y en la urgencia que el analista probablemente sienta por hacer la elección “correcta” cuando se enfrenta a un paciente en crisis.


Expresarlo de este modo subraya otro factor de la vida analítica que a menudo no se discute. La teoría afirma que el inconsciente es atemporal, y la experiencia clínica nos enseña que el tiempo tal como se vive en la situación psicoanalítica nunca se mueve en una dirección. Y todos sabemos que el análisis lleva mucho tiempo y que la mayoría del tiempo parece no estar pasando gran cosa en una sesión. Debido a esto es fácil creer que las cosas se mueven lentamente en el tratamiento. Pero la viñeta de Civitarese y otros muchos ejemplos dejan claro justamente lo rápido que suceden las cosas y qué poco tiempo tiene el analista para elegir entre las opciones disponibles.


Este es el punto en que convergen nuestra ficción controladora preferida, las teorías de la acción terapéutica que derivan de ellas y nuestro sentido de responsabilidad como analistas. Yo lo diría así: la ficción controladora prescribe las responsabilidades del analista mediante la teoría de la acción terapéutica que es un elemento de la ficción controladora. El analista, enfrentado con la necesidad de elegir rápidamente entre una multitud de respuestas disponibles (el silencio, por supuesto, es una respuesta), filtra las posibilidades mediante una teoría de la acción terapéutica. Es probable que esta filtración sea preconsciente o, incluso, inconsciente; la mayoría del tiempo pensaremos que algo está mal si nos esforzamos conscientemente en pensar cómo responder. La teoría de la acción terapéutica del analista es implícita la mayoría de las veces (Sandler, 2983), y no tiene por qué coincidir necesariamente con ninguna de las teorías formalizadas sobre las que se ha escrito.


Puesto que ha habido relativamente poca discusión en nuestra literatura sobre lo que estoy llamando las diversas “ficciones controladoras” con las que trabajamos, no ha habido estudios comparativos de las responsabilidades del analista que suponen estos diferentes modelos[3]. Aunque una discusión completa de este tema excede el alcance de este trabajo, quiero mencionar brevemente que estas diferencias existen y que moldean decisivamente no sólo los modos de entender la naturaleza de la participación del analista en el proceso psicoanalítico, sino también todas sus elecciones clínicas. Ilustraré esto brevemente esbozando las responsabilidades que considero inherentes en los dos enfoques que, aunque pueden ser considerados ambos intersubjetivos, se basan en ficciones controladoras muy distintas.


En primer lugar, consideremos la responsabilidad inherente en la teoría y práctica clínica kleiniana/bioniana contemporáneas. Aunque el punto es debatible, yo caracterizo su enfoque como intersubjetivo en el sentido de que las identificaciones proyectivas del analizando afectan necesariamente a los pensamientos y sentimientos del analista. La ficción controladora en este modelo es que el analista funciona como un contenedor para la protoexperiencia insoportable y no simbolizada del paciente, que se evacua mediante la identificación proyectiva. La teoría derivativa de la acción terapéutica se centra en la capacidad del analista para recibir estos contenidos proyectados, metabolizarlos mediante su reverie y devolvérselos al paciente de un modo que éste pueda tolerar. Todo esto se basa en una hipótesis etiológica: el movimiento desde la posición paranoide/esquizoide a la posición depresiva, y, por tanto, la capacidad para simbolizar y establecer relaciones de objeto estables depende de la capacidad de la madre para recibir y neutralizar las identificaciones proyectivas del infante. Sólo cuando lo intolerable se vuelve soportable mediante la intervención del otro, se hace posible pensar, y la incapacidad para pensar se considera la causa de mucha, si no de toda, de la psicopatología.


El pensamiento bioniano sobre la responsabilidad del analista es una traducción directa de estas ideas: al analista se le impone recibir y contener lo que se proyecta, y un proceso analítico exitoso depende de que el analista lo procese pero no actúe. Las ideas de Bion sobre el analista sin memoria ni deseo (1967) y sus recordatorios sobre la necesidad de “capacidad negativa” (1970) subrayan este modo de conceptualizar la responsabilidad del analista.


Permítaseme especular, en un inciso, que imagino a un analista bioniano criticando ásperamente la intervención de Civitarese con su paciente. Sospecho que el bioniano no consideraría en absoluto como interpretación lo que Civitarese dijo; le parecería mucho más un abandono de la función analítica resultante de su fracaso para contener la respuesta agresiva de su paciente a la separación inminente. Una intervención puede ser una interpretación o una puesta en acto; depende de la ficción controladora del observador.


Por el contrario, en Norteamérica los primeros modelos intersubjetivos se desarrollaron dentro del psicoanálisis interpersonal. En una rama de la tradición interpersonal, la desarrollada por Erich Fromm y sus seguidores, la ficción controladora que moldeaba las conceptualizaciones de la situación psicoanalítica era que ésta es un encuentro entre dos adultos, a la cual ambos intentan aportar versiones completas de sus personalidades. La teoría de la acción terapéutica que sigue es que el analizando aprende sobre el mundo interpersonal en el que vive y sobre el impacto que él tiene en el mismo mediante un encuentro con otra persona, un tipo de encuentro que es difícil, si no imposible, experimentar en la vida cotidiana debido a nuestra tendencia de retirarnos con ansiedad de un compromiso auténtico.


Como sucede en el enfoque bioniano, la ficción controladora y la teoría que la acompaña está anclada en una hipótesis etiológica. La falsedad interpersonal –lo que Edgar Levenson (1983) llamó “mistificación” que da lugar a confusión sobre el mundo en que vive el niño (y en último lugar el paciente)- es la causa de la enfermedad, de modo que la honestidad que conduce a la conciencia es la cura. Así, la responsabilidad del analista es ponerse en la relación; la espontaneidad y la autenticidad –no la contención y, muchas veces, ni siquiera el tacto- es lo que necesita el analizando. Esto depende, a su vez, del valor del analista, primero para confrontar sus propias reacciones, luego para encontrar un modo de dejar que el paciente sepa algo de lo que está pasando. La apertura norteamericana a la autorrevelación como una intervención analítica legítima comenzó con esta tradición, aunque continúa habiendo una amplia gama de opiniones entre los analistas interpersonales acerca de su eficacia.


Por supuesto, los analistas interpersonales no serían menos críticos con el caso de Civitarese de lo que lo son los bionianos. Pero para ellos el tema sería el fracaso del analista para manejar con autenticidad su sentimiento de estar arrinconado. No tratar esto directamente –de nuevo la autorrevelación sería una vía para esto pero no la única- priva a la paciente de su derecho a saber cómo ella afecta a otras personas, cortocircuitando así el análisis como tal. El evitar dar consejos es infantilizante y probablemente da lugar a una regresión iatrogénica, tal vez incluso a una pseudoconformidad puesta en acto mediante una huida a lo saludable. Si el analista no puede confrontar sus propios sentimientos sobre lo que la paciente le está causando, ¿cómo puede la paciente confrontar sus sentimientos sobre lo que le está pasando a ella? ¿Y cómo puede ella llegar a conocer el mundo interpersonal dentro del que está pasando todo esto, incluyendo su propio papel para generarlo?


No hace falta decir que los analistas de todas las convicciones teóricas se toman muy en serio sus responsabilidades; como he mencionado, estas responsabilidades reflejan el compromiso con el bienestar de nuestros pacientes y con nuestras identidades y relaciones profesionales. Pero los analistas también sabemos que los particulares de estas responsabilidades terriblemente reales derivan de conceptos que son modos de narrar realidades infinitamente complejas; sabemos, al menos preconscientemente, que los fundamentos de nuestro edificio teórico son en último lugar ficticios.


Este es el dilema del analista y una fuente de tensión que no discutimos con la frecuencia necesaria. Tal vez expresarlo de este modo profundice nuestra apreciación de lo que Glover insinuó en Marienbad. Nuestras teorías de la acción terapéutica son eslabones en una cadena que conecta una ficción controladora con una realidad urgente, y defendemos un punto de vista en lugar de otro en búsqueda de una certeza que me temo que siempre nos esquivará.


Referencias


Baranger, M. (2005). Field theory. In Truth, Reality, and the Psychoanalyst: Latin American Contributions to Psychoanalysis, ed. S. Lewkowicz & S. Flechner. London: International Psychoanalytic Association, pp. 49-71.


Baranger, W., & Baranger, M. (1962). The analytic situation as a dynamic field. International Journal of Psychoanalysis 89:795-826, 2008.


Bion, W.R. (1967). Second Thoughts: Selected Papers on Psycho-Analysis. New York: Aronson.


Bion, W.R. (1970). Attention and Interpretation: A Scientific Approach to Insight in Psycho-Analysis and Groups. London: Tavistock Publications.


Blass, R. (2010). Affirming `that's not psycho-analysis!' On the value of the politically incorrect act of attempting to define the limits of our field. International Journal of Psychoanalysis 91:81-99.


Breuer, J., & Freud, S. (1895). Studies on hysteria. Standard Edition 2.


Civitarese, G. (2005). Fire at the theatre: (Un)reality of/in the transference and interpretation. International Journal of Psychoanalysis 86:1299-1316.


Davidson, D. (1978). What metaphors mean. In Philosophical Perspectives on Metaphor, ed. M. Johnson. Minneapolis: University of Minnesota Press, 1981, pp. 200-220.


Fiscalini, J. (2006). On coparticipant inquiry and the person se1f. Reply to Itzkowitz. Contemporary Psychoanalysis 42:463-469.


Freud, S. ( 1912). The dynamics of transference. Standard Edition 12:99-108.


Freud, S. (1913). On beginning the treatment. Standard Edition 12:123-144.


Freud, S. (1914). On the history of the psycho-analytic movement. Standard Edition 14:7-66.


Freud, S. (1915). Observations on transference-love. Standard Edition 12:159-171.


Freud, S. (1937). Constructions in analysis. Standard Edition 23:257-269.


Fromm, E. (1991). Causes for the patient's change in analytic treatment. Contemporary Psychoanalysis 27:581-601.


Glover, E. (1937). Introduction to symposium on the therapeutic results of psycho-analysis. International Journal of Psychoanalysis 18:125-132.


Lear, J. (2003). Therapeutic Action: An Earnest Plea for Irony. New York: Other Press.


Levenson, E. (1983). The Ambiguity of Change. New York: Basic Books.


Loewald, H.W. (1960). On the therapeutic action of psycho-analysis. International Journal of Psychoanalysis 41:16-33.


Ogden, T. H. (1994). The analytic third: Working with intersubjective clinical facts. International Journal of Psychoanalysis 75:3-19.


Sandler, J. (1983). Reflections on some relations between psychoanalytic theory and psychoanalytic practice. International Journal of Psychoanalysis 64:35-45.


Stern, D.B. (2013). Field theory in psychoanalysis: Part I. Harry Stack Sullivan and Willy and Madeleine Baranger. Psychoanalytic Dialogues 23:487-501.


Strachey, J. (1934). The nature of the therapeutic action of psycho-analysis. International Journal of Psychoanalysis 15:127-159.


Sullivan, H.S. (1940). Conceptions of Modern Psychiatry. New York: Norton.


Sullivan, H.S. (1950). The illusion of personal individuality. Psychiatry 13:317-332.


Ticho, E. (1972). Termination of psychoanalysis: Treatment goals, life goals. Psychoanalytic Quarterly 41:315-331.


Wilson, M. (2013). Desire and responsibility: The ethics of countertransfer­ence experience. Psychoanalytic Quarterly 82:435-476.


275 Central Park West, Apt. 1 BB New York, NY 10024


E-mail: jaygreenberg275@aoLcom


 


 


 










[1] El valor de definir el psicoanálisis es, por supuesto, objeto de un acalorado debate en sí mismo. Ver Blass (2010) para una discusión reciente de los temas implicados.


[2] Sullivan (1940, 1950) se refirió provocativamente a “la ilusión de individualidad personal”. Como ha apuntado Fiscalini (2006), al hacerlo, Sullivan estaba negando la legitimidad de la individualidad como un tema de estudio psiquiátrico, otro ejemplo de cómo una ficción controladora (en este caso la idea de que la psiquiatría es el estudio de las relaciones interpersonales) determina en qué puede pensarse e, incluso, qué puede observarse.


[3] La interesante discusión de Wilson sobre el “deseo y la responsabilidad” del analista (2013) se basa en esto, pero aborda el problema desde un ángulo diferente.