aperturas psicoanalíticas

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revista internacional de psicoanálisis

Número 051 2015

Redescripción del modelo de los doce pasos en términos de la teoría de las relaciones objetales

Autor: López Gómez, David

Palabras clave

Modelo minessota, Doce pasos, Alcoholicos anonimos, Alcoholismo, Teoria relaciones objetales.


Índice

Introducción

Marco teórico

·         Los Doce Pasos y el Modelo Minnesota de tratamiento de las adicciones

·         Teoría de las relaciones objetales de Melanie Klein

·         Psicoanálisis y el origen de Alcohólicos Anónimos: ¿qué tienen en común?

Propuesta teórica de relación de los dos modelos

·         Posición esquizo-paranoide en el adicto con consumo activo

·         Transición de la posición esquizo-paranoide a la posición depresiva a través de los pasos 1 a 5

·         Instauración de la posición depresiva

·         Reparación a través de los pasos 6 a 12

Discusión

 

 

La riqueza de la humanidad reside en la diversidad

Claude Lévi-Strauss

Introducción

El presente trabajo se enmarca dentro del campo de los trastornos adictivos y su tratamiento. Intentaremos relacionar dos modelos de tratamiento completamente distintos, a saber, el modelo de los Doce Pasos y la teoría de las relaciones objetales de Melanie Klein. Si bien es cierto que la segunda no se ha empleado anteriormente en el campo de las adicciones, es precisamente esto lo que proporciona mayor complejidad y originalidad a este proyecto. Tenemos, por un lado, un modelo (el de los Doce Pasos) que nace de manera natural del apoyo mutuo y solidario de dos alcohólicos sin ningún conocimiento de psicología; y, por el otro, una teoría psicoanalítica basada en la observación clínica del psicoanálisis de adultos y de niños con diferentes tipos de trastornos psicológicos. Estrictamente, más que una integración entre ambos modelos, lo que a continuación se presenta es una re-descripción del modelo de los Doce Pasos en términos de la teoría de las relaciones objetales.

En primer lugar, se van a resumir los conceptos básicos de ambas teorías por separado, recordando en qué consisten las comunidades basadas en los Doce Pasos, cómo funcionan los centro de internamiento para el tratamiento de adicciones basados en el modelo Minnesota y describiendo cómo podría aplicarse la teoría de las relaciones objetales a los pacientes que sufren una adicción. Una vez situados en un marco teórico, intentaremos examinar, desde la teoría de las relaciones objetales, las transformaciones que sufren los pacientes adictos durante el programa de los Doce Pasos.

Es difícil calcular qué porcentaje de los pacientes que son atendidos en las consultas de los psicoterapeutas de todo el mundo acuden por un trastorno adictivo. Sin embargo, es posible estimar esta cifra a partir de los grandes estudios epidemiológicos llevados a cabo en determinados países; por citar uno, el National Comorbidity Survey Replication muestra que en Estados Unidos la prevalencia de los Trastornos adictivos a largo de la vida se ha estimado en un 13,2 % para el alcohol y en un 8 % para sustancias distintas al alcohol y la nicotina (Kessler, 2005). Estos números nos hacen pensar que un porcentaje significativo de las consultas que atienden los psicoterapeutas estén relacionadas con el consumo de sustancias y sus consecuencias. Psicoterapeutas de muy diversas orientaciones han aplicado sus conocimientos teóricos a las necesidades de sus pacientes que sufren adicciones. La terapia cognitivo-conductual, la terapia familiar sistémica, los principios de manejo de contingencias y las bases de la terapia de grupo, han sido ampliamente utilizadas en estos casos (Galanter y Kleber, 2011). Es más, las particularidades de estos pacientes han generado nuevos abordajes, como ha sido, por ejemplo, la entrevista motivacional (Miller y Rollnick, 1991), la cual a su vez, ha sido empleada con otros fines como, por ejemplo, el cumplimiento terapéutico de los pacientes con enfermedades crónicas. Sin embargo, la aplicabilidad del psicoanálisis al tratamiento de las adicciones ha sido objeto de controversia: algunos investigadores han argumentado que su utilidad es muy escasa (Vaillant, 2005 citado a partir de Galanter y Kleber, 2011) y que debe iniciarse después de haber logrado la abstinencia, aunque no hay unanimidad en cuánto tiempo después (Galanter y Kleber, 2011). En lo que sí parece que hay más consenso es en el aporte de los principios psicodinámicos a la comprensión y profundización de los casos, tanto en terapia individual como grupal de los pacientes adictos o con patología dual (Galanter y Kleber, 2011).

En los años 30 del siglo XX los tratamientos profesionales para los adictos no estaban suficientemente desarrollados y no eran fácilmente accesibles. En situaciones de riesgo vital, los alcohólicos eran internados en hospitales psiquiátricos, en donde no se sentían identificados con el resto de enfermos (recordemos que la introducción del primer fármaco antipsicótico, la clorpromazina, fue en el año 1952) y de donde podían ser rechazados (las pólizas de seguros de Estados Unidos no incluían los daños causados por el alcohol y las drogas). En este contexto, en 1935 en Akron (Ohio) surge Alcohólicos Anónimos: una organización que parte de las experiencias y vivencias personales de los propios alcohólicos.

Los buenos resultados del programa de los Doce Pasos de Alcohólicos Anónimos en la reducción del consumo de alcohol y el mantenimiento de la abstinencia a medio y largo plazo (Project MATCH, 1998) se han intentado explicar desde las teorías de control social, aprendizaje social, elección racional y afrontamiento del estrés (Moos, 2008), así como desde el modelo transteorético (Galanter y Kleber, 2011). Además, se han identificado unos elementos terapéuticos compartidos con otras intervenciones psicoterapéuticas y psicosociales profesionales, como la terapia cognitivo-conductual, la entrevista motivacional y otros abordajes comunitarios. Estos elementos terapéuticos comunes serían: apoyo, orientación y estructura; modelos y normas orientados hacia la abstinencia; compromiso con otras actividades gratificantes; adquisición de autoeficacia; y estrategias de afrontamiento (Moos, 2008).

El modelo de los Doce Pasos empleado en Alcohólicos Anónimos muy raramente ha intentado ser explicado desde el psicoanálisis y no hemos encontrado ninguna constancia de que se haya explicado desde la teoría de las relaciones objetales de Melanie Klein. Tampoco hemos encontrado referencias de la aplicación de esta última teoría al campo de las adicciones.

Puesto que el Modelo Minnesota de tratamiento de las adicciones y la teoría de las relaciones objetales de Melanie Klein son tan dispares entre sí y, probablemente, entre los lectores, quien conozca uno quizás no conozca el otro, y viceversa, se va a ofrecer a  continuación una breve descripción de los dos modelos.

Marco teórico

Los Doce Pasos y el Modelo Minnesota de tratamiento de las adicciones:

Se habla de modelo de recuperación de los Doce Pasos para referirse al programa de tratamiento que ofrece Alcohólicos Anónimos, que predica la abstinencia absoluta animando a sus miembros a buscar fortalezas fuera de sí mismos (poder superior), a adoptar valores espirituales y a realizar una serie de prácticas (además de trabajar individualmente los Doce Pasos, asistir a reuniones con otros alcohólicos, leer literatura específica, servir altruistamente a la propia comunidad…) (Borkmann, 2008).

Ante las necesidades específicas de cada adicción, se fueron configurando nuevas comunidades también basadas en los Doce Pasos y que adoptaron el adjetivo “Anónimos”, entre ellas encontramos: Narcóticos Anónimos, Cocaína Anónimos, Marihuana Anónimos, Jugadores Anónimos, etc. En todas ellas, se aboga por una abstinencia absoluta y el programa presenta unas características muy similares a las de Alcohólicos Anónimos (Laudet, 2008).

Las comunidades basadas en los Doce Pasos proveen de “apoyo mutuo y auto-ayuda mediante reuniones grupales auto-gobernados por personas que tienen una preocupación de salud común y se proveen de ayuda y apoyo emocional” (Borkman, 2008b). En sus propias palabras, se definen como:

“Alcohólicos Anónimos (A.A.) es una comunidad de hombres y mujeres que comparten su mutua experiencia, fortaleza y esperanza para resolver su problema común y ayudar a otros a recuperarse del alcoholismo. El único requisito para ser miembro de A.A. es el deseo de dejar la bebida. Para ser miembro de A.A. no se pagan honorarios ni cuotas; nos mantenemos con nuestras propias contribuciones. A.A. no está afiliada a ninguna secta, religión, partido político, organización o institución alguna; no desea intervenir en controversias; no respalda ni se opone a ninguna causa. Nuestro objetivo primordial es mantenernos sobrios y ayudar a otros alcohólicos a alcanzar el estado de sobriedad.” (Alcohólicos Anónimos, 2015).

Como se puede observar, este modelo difiere considerablemente de los tratamientos profesionales basados en teorías científicas que son ofrecidos y supervisados por profesionales sanitarios.

El Modelo Minnesota de tratamiento de las adicciones debe su nombre al estado norteamericano en el que estaban ubicadas las dos instituciones (Hazelden y Willmar State Hospital) que en la década de los años 50 fueron pioneras en combinar los principios y las prácticas de Alcohólicos Anónimos con el tratamiento médico profesional (Borkman, 2008a). Hoy en día, se ofrece en instituciones sanitarias públicas y privadas a pacientes que sufren cualquier tipo de adicción (incluidas las adicciones comportamentales) a modo de tratamiento intensivo, preferiblemente en régimen de internamiento, y supervisado por profesionales sanitarios (psiquiatras, médicos generales, psicólogos) y no sanitarios (trabajadores sociales, educadores y counsellors). La diferencia con otros modelos actuales es que se acultura a los pacientes en la  filosofía de los Doce Pasos con la ayuda de counsellors que ofrecen su propia experiencia personal de recuperación de una adicción a través del mismo programa. Este conocimiento experiencial que adquieren los pacientes se integra/combina con el conocimiento científico que aportan los psicólogos aplicando técnicas psicológicas de diversas orientaciones (cognitivo-conductual, entrevista motivacional, sistémica, mindfulness y, más raramente, psicodinámica), mostrando predilección por la terapia grupal sobre la individual (Slaymayker, 2008).

Durante el tratamiento en régimen de internamiento, se promueve la participación e involucración de los pacientes en las reuniones de las comunidades de Doce Pasos ajenas al centro para favorecer la asistencia tras el alta y el mantenimiento prolongado de la abstinencia. Sin embargo, se ha demostrado que la adherencia a las reuniones tras el alta era mayor cuando se habían organizado dentro del mismo centro por voluntarios de Alcohólicos Anónimos o Narcóticos Anónimos (Laudet, 2007).

No se ha encontrado una respuesta sencilla a las preguntas de por qué el programa de Alcohólicos Anónimos ha sido tan exitoso en el mundo entero, y qué les pasa a las personas que asisten. Los miembros de Alcohólicos Anónimos responderían: “Qué más da cómo funciona; tú ven, que funciona”. Sin embargo, estas afirmaciones no son suficientes para la comunidad científica y se han realizado estudios de eficacia comparando con otros tratamientos convencionales, como es el caso de un estudio en el que se compararon dos grupos: uno de 887 pacientes tratados bajo un modelo basado en los Doce Pasos con otro de 887 pacientes tratados bajo un modelo cognitivo-conductual. La abstinencia a los dos años de comenzar el tratamiento fue significativamente superior en el primer grupo (49,5 % vs. 37 %); además, el coste sanitario para el primer grupo fue un 30 % menor (Humphreys, 2007). Incluso se ha publicado un estudio de seguimiento a largo plazo, a pesar de los pocos estudios que hay de la eficacia de los tratamientos en el mantenimiento de la abstinencia a largo plazo. En un estudio longitudinal a 50 años de una muestra comunitaria de hombres, se encontró que las personas con un consumo abusivo de alcohol tenían más posibilidades de mantenerse abstinentes en Alcohólicos Anónimos que en tratamientos profesionales (Vaillant, 1995).

Para el lector que desee profundizar más en la eficacia del Modelo Minnesota y de las comunidades basadas en los Doce Pasos, recomiendo la lectura de Research on Alcoholics Anonymous and Spirituality in Addiction Recovery, editado por Marc Galanter y Ann Lee Kaskutas (Galanter y Kaskutas, 2008).

Teoría de las relaciones objetales de Melanie Klein:

A diferencia de Freud, para Melanie Klein el motor básico del desarrollo humano es la angustia (Sánchez-Barranco, 2004). Igualmente, el conflicto intrapsíquico no resulta del enfrentamiento entre el deseo pulsional y la defensa (o entre el ello y el yo/superyó), sino de la pugna entre las pulsiones de amor y odio respecto a los objetos (Sánchez-Barranco, 2004), la cual establece las dos posiciones básicas del primer año de vida que definen la Teoría de las relaciones objetales y que se van a desarrollar a continuación.

Melanie Klein denominó posición paranoide a la modalidad de las relaciones de objeto específica de los cuatro primeros meses del recién nacido, pero que puede volver a encontrarse durante la infancia y la edad adulta, especialmente en los estados paranoicos y esquizofrénicos (Laplanche y Pontalis, 1996). El término paranoide no es empleado con la misma acepción que se emplea hoy en día en la psiquiatría moderna, sino que se refiere a la predominancia de la angustia paranoide o persecutoria (inicialmente incluso llegó a denominarla fase persecutoria). En los últimos escritos adopta la expresión posición esquizo-paranoide, en la cual el segundo calificativo destaca el carácter persecutorio de la ansiedad y el primero indica el carácter esquizoide de los mecanismos de defensa que intervienen, esencialmente la escisión (Klein, 1952; Laplanche y Pontalis, 1996). La escisión implica tanto al yo (“yo bueno” y “yo malo”) como al objeto (“objeto bueno” y “objeto malo”).

La posición depresiva descrita por Melanie Klein se sitúa como continuación de los trabajos de Freud (Duelo y melancolía, 1915) y de Abraham (Abraham, 1924, citado a partir de Laplanche y Pontalis), con quien Klein se analizó durante unos meses hasta la muerte de este. Klein aporta la descripción de una fase del desarrollo infantil análoga al cuadro clínico de depresión. La posición depresiva se instaura en el niño después de la posición esquizo-paranoide, hacia la segunda mitad del primer año de vida. Se correlaciona con una serie de cambios que afectan al objeto, al yo y a las pulsiones. Los aspectos “bueno” y “malo” de la madre no son separados por una escisión, sino que son referidos al mismo objeto (“objeto total”). La persona total de la madre puede ser entonces percibida e introyectada. Ello facilita que se reduzca la separación entre el objeto interno y el objeto externo. Las pulsiones agresivas y libidinales se unen para dirigirse a un mismo objeto, instaurándose la ambivalencia. Mientras predomina la posición depresiva, la relación del niño pierde su exclusividad y el niño entraría en lo que Melanie Klein llamó las fases precoces del Edipo (Klein, 1952; Laplanche y Pontalis, 1996).

Melanie Klein eligió el término “posición” en lugar de otros términos de connotación transitoria, como “etapa” o “fase”, para destacar que se trataba de una configuración específica de relaciones objetales, ansiedades y defensas persistentes a lo largo de la vida (Segal, 1981). Además, un sujeto puede oscilar de una posición a otra o mostrar ambas al mismo tiempo. De hecho, la posición depresiva nunca llega a reemplazar por completo a la posición esquizo-paranoide, puesto que las defensas contra el conflicto depresivo producen regresión a fenómenos esquizo-paranoides (Segal, 1981).

La teoría kleiniana de las relaciones objetales se ha empleado en adultos para tratar a personas con psicosis, aunque Melanie Klein no trató pacientes con psicosis (comunicación oral H. Bleichmar, 2010).

Psicoanálisis y el origen de Alcohólicos Anónimos: ¿qué tienen en común?

Al lector probablemente le resulte sorprendente conocer que la asociación Alcohólicos Anónimos debe en parte su origen al psicoanalista y discípulo de Freud: Carl Jung. Jung recomendó a un paciente alcohólico que había tratado unos años atrás que buscara la sanación a través de medios espirituales cuando recayó en el consumo de alcohol, puesto que consideró que había hecho por él todo lo posible desde la ciencia y la medicina. Ese paciente, llamado Rowland Hazard, se recuperó en 1927 de su adicción con la ayuda de la asociación evangelista Oxford Group y, además, llevó su mensaje de recuperación a Ebby Thacher, que se recuperó en 1934. Ese mismo mensaje de esperanza lo transmitió este último a su amigo Bill Wilson que, aunque no consiguió recuperarse con el Oxford Group, esta comunidad sirvió de catalizador para la posterior fundación de Alcohólicos Anónimos (White, 2008). Esta cadena de recomendaciones sienta las bases de Alcohólicos Anónimos, en el que los miembros recuperados (o en recuperación, como se denominan a sí mismos) llevan su mensaje de esperanza a otros alcohólicos necesitados.

Propuesta teórica de relación de los dos modelos

En este apartado se van a desarrollar los conceptos enumerados a continuación en lo que es un nivel de análisis de los múltiples posibles, aunque puede ser válido para un número significativo de pacientes con un trastorno adictivo que realice un tratamiento basado en los Doce Pasos.

Primero, se va a analizar cómo las personas con una adicción activa emplean los principales mecanismos de defensa de la posición esquizo-paranoide descrita por Melanie Klein: la escisión, la proyección, la introyección, la negación, la idealización y el control omnipotente.

Segundo, se va a examinar cómo el  programa de los Doce Pasos ofrece unas condiciones favorables al adicto para lograr la transición de un estado emocional a otro: desde la posición esquizo-paranoide hasta la posición depresiva.

Por último, se va a explicar cómo el Programa de los Doce Pasos va a proveer al sujeto de paz interior a través de la reparación, según la describió Melanie Klein (1937).

Posición esquizo-paranoide en el adicto con consumo activo

Para poder entender cómo la relación entre el adicto y la sustancia adictiva se asemeja a la posición esquizo-paranoide con la que Melanie Klein describió la interacción entre el bebé y el pecho de su madre, se va a exponer primero un resumen de las teorías de la autora austriaca.

Según la teoría kleiniana (Klein, 1952), el bebé en los primeros cuatro meses de vida administra su angustia escindiendo a lo que Klein considera el objeto externo original, que es el pecho de la madre. Dicho objeto primordial va a ser escindido en un objeto bueno cuando el bebé lo posea (pecho bueno) y en un objeto malo cuando esté ausente (pecho malo).

¿Cómo se asemejaría la relación sujeto-pecho de la posición esquizo-paranoide descrita por Melanie Klein en el lactante con la relación sujeto-sustancia adictiva que tiene lugar en el paciente adicto?

Melanie Klein consideró que la principal satisfacción que el bebé recibía del pecho era la conservación de la vida (autoconservación), aunque es posible que el pecho satisfaga en el niño los deseos de apego y de regulación psicobiológica, e incluso el resto de sistemas motivacionales (sistemas motivacionales que no fueron considerados por Melanie Klein). Como analogía, la sustancia adictiva va a satisfacer en el sujeto cualquiera de los sistemas motivacionales que el sujeto tuviera disregulados y, probablemente, el efecto inmediato del consumo de la droga sea el de aliviar las angustias originadas en dicho sistema. La gratificación inmediata que produce la droga en el sujeto y la aparición demorada de los efectos adversos, favorece la escisión del objeto en un objeto bueno (que produce gratificación inmediata) y en un objeto malo (que produce malestar diferido). La diferencia en el tiempo del efecto positivo y del efecto negativo favorece que se produzca una  defensa en forma de negación omnipotente del fragmento persecutorio (fragmento malo del objeto) que lleve a una idealización del objeto, convirtiéndolo en un objeto ideal. Si quedara algún pequeño fragmento persecutorio, terminaría desplazándose (o introyectando y después proyectando) sobre otro objeto que, generalmente, suele ser un familiar cercano.

Todas las fantasías (objeto interno bueno) se proyectan sobre la sustancia adictiva, favoreciendo aún más su escisión radical hacia un objeto ideal que, además, acapara toda la pulsión libidinal que antes se dirigía hacia otros objetos con los que el yo se relacionaba libidinalmente. La sustancia adictiva se convierte en el objeto ideal que describía Melanie Klein, ya que el sujeto atribuye todas sus experiencias buenas –reales  o fantaseadas– a este objeto ideal que anhela poseer y con el que ansía identificarse (Segal, 1981).

·         ¿Cómo se defiende el sujeto frente a la angustia persecutoria de la sustancia adictiva para poder seguir idealizándola?

La idealización de la sustancia adictiva lleva asociada una defensa del yo también introducida por Melanie Klein (Klein, 1935; Bleichmar, 2010): la defensa maniaca. La relación maniaca con los objetos se caracteriza por una triada de sentimientos: control, triunfo y desprecio (Segal, 1981). Controlar al objeto es una manera de negar la propia dependencia de él. Cuántos alcohólicos habremos visto en la práctica clínica que niegan tener una dependencia de la sustancia porque aseguran que son capaces de controlar omnipotentemente lo que consumen (“Sé cuándo debo parar”). Al mismo tiempo que se lo cree controlado, satisface una necesidad de dependencia. El triunfo es una negación de la realidad psíquica (desconexión de los sentimientos de dolor, de angustia, de miedo y de las preocupaciones) ligada a la valoración e importancia afectiva otorgada al objeto. El triunfo se vincula con la omnipotencia y con los sentimientos de invulnerabilidad y poderío (“Yo no necesito la ayuda de nadie; no me pasa nada”). En la adicción también se niega la realidad externa (“En el trabajo no saben que bebo por las tardes”). Despreciar al objeto es también negar directamente cuánto se lo valora. Al despreciar la sustancia adictiva y considerar que no es importante para él, sigue negando su dependencia y no reconoce el valor que le aporta en su vida (“No me hace falta una raya de cocaína para enfrentarme a mi jefe”).

En los siguientes apartados se va a desarrollar cómo un tratamiento basado en el modelo de los Doce Pasos ayuda al adicto a que sus defensas maniacas vayan cediendo gradualmente su lugar a la reparación.

·         ¿Cómo la escisión de la sustancia adictiva lleva a una identificación proyectiva patológica que escinde también la percepción de otros objetos (familiares y amigos)?

La experiencia clínica con pacientes adictos nos muestra cómo, en casos de graves dependencias, no son capaces de darse cuenta del importante daño que la sustancia está infligiendo sobre su cuerpo, su mente, su conducta, su familia, sus relaciones y su espiritualidad. Las personas que conformaban el entorno previo del sujeto lo alertan del daño potencial y/o real que la sustancia adictiva le está produciendo, lo cual puede llegar a ser percibido por el sujeto como una agresión a su objeto ideal y, por tanto, a su bienestar cuando consume la sustancia. Los procesos proyectivos e introyectivos se perturban cuando, por razones internas o externas (generalmente una combinación de ambas), las experiencias malas predominan sobre las buenas. Esto ocurre cuando el consumo de la sustancia pasa de ser impulsivo-recreativo a ser compulsivo y se desarrolla una dependencia a la sustancia. Las pulsiones destructoras del sujeto se proyectan violentamente sobre todas estas personas (familiares y amigos), lo que conlleva que se los perciba con ira, hostilidad y envidia. Se establece entonces un círculo vicioso, donde el dolor que produce la realidad conduce a una identificación proyectiva patológica (Bion, citado a partir de Segal, 1981), y esta a su vez hace que la realidad se vuelva cada vez más persecutoria y dolorosa.

El sujeto comienza a aislarse y a perder el interés por su entorno, abandona el consumo social y empieza a consumir solo. Suele empezar en este punto a tener problemas conyugales, familiares, laborales, legales, económicos, etc. Como decíamos, la identificación proyectiva se ha tornado patológica –puesto que aparece un objeto idealizado–, mientras que el resto de objetos son experimentados como persecutorios (no proporcionan el placer al yo que proporciona el objeto ideal –la droga– y suponen un impedimento para la relación con el objeto ideal).

En el caso que nos ocupa del paciente adicto, la escisión del objeto que aparece suele ser asimétrica. ¿Qué quiere decir asimétrica? Que los objetos no se perciben como mitad bueno y mitad malo, sino que el objeto ideal (la sustancia adictiva) es percibido como un objeto completamente bueno, negándose la parte mala o introyectándola para que forme parte de su yo –en lugar de pertenecer al objeto idealizado– o para proyectarla, a su vez, en otro objeto, como pueda ser algún familiar cercano. Para que un objeto sea solo bueno es necesario que se perciba escindido; sin embargo, esa escisión no es “limpia” (o simétrica, como se ha denominado anteriormente), porque aunque esté fragmentado en dos o más pedazos, el sujeto solo tiene conciencia de uno de ellos. Por otra parte, el resto de objetos (pareja, hijos, familiares, amigos, compañeros de trabajo, etc.) son percibidos como mayormente malos, como consecuencia de la identificación proyectiva patológica a la que han sido sometidos por el sujeto.

En resumen, las personas con un trastorno adictivo emplean los principales mecanismos de defensa de la posición esquizo-paranoide: la proyección, la introyección y la escisión. A continuación, se va a describir como un tratamiento basado en el Programa de los Doce Pasos puede ayudar a estos pacientes a evolucionar hacia una posición depresiva.

Transición de la posición esquizo-paranoide a la posición depresiva a través de los pasos 1 a 5

Hablar de transición o de cambio en el campo de las adicciones, nos impulsa a recordar el modelo transteorético desarrollado en la década de los ochenta por los psicólogos James Prochaska y Carlo DiClemente. En su intento por comprender cómo y por qué cambian las personas cuando abandonan una conducta adictiva, ya sea por sí mismas o con la ayuda de un terapeuta, surgieron las ya conocidas seis etapas del cambio: precontemplación, contemplación (entendida como reflexión), determinación, acción, mantenimiento y recaída (Prochaska y DiClemente, 1982 citados a partir de Miller y Rollnick, 1991).

Para que una persona acepte o busque ayuda externa para su adicción al alcohol o a las drogas es necesario que pase de un estado precontemplativo a uno contemplativo. El modelo transteorético plantea que el paso a la contemplación se produce cuando el sujeto comienza a pensar que pueda tener un problema relacionado con una determinada conducta o con el consumo de una determinada sustancia. En el momento que el sujeto relaciona sus problemas con la sustancia es cuando se da cuenta de que no es capaz de controlar su consumo, de que no triunfa sobre él y/o de que lo aprecia más de lo que pensaba; es decir, se produce el fracaso de la defensa maniaca y la desidealización de la sustancia adictiva. Esta entrada en la etapa contemplativa coincide con el comienzo de la transición de la posición esquizo-paranoide a la posición depresiva y la entrada en la “rueda del cambio” (Miller y Rollnick, 1991), lo cual permite que el sujeto busque o acepte la ayuda que se le ofrezca.

A continuación se va a examinar cómo el programa Minnesota puede ayudar a los pacientes adictos a dar el paso de una posición esquizo-paranoide a una posición depresiva. Aunque hoy en día existen diversas comunidades de adictos que han incluido los Doce Pasos en su programa, en este trabajo se van a aludir los Doce Pasos originales, que fueron publicados por primera vez en 1939 en la primera edición del libro Alcoholics Anonymous, aunque emplearemos su traducción al castellano (Alcohólicos Anónimos, 2015).

·         Primer paso: Admitimos que éramos impotentes ante el alcohol, que nuestras vidas se habían vuelto ingobernables.

Los conceptos descritos en el apartado anterior de desidealización de la sustancia adictiva y de fracaso de la defensa maniaca se corresponden con este primer paso de Alcohólicos Anónimos. Al admitir la impotencia ante el objeto idealizado (en este caso, el alcohol, aunque puede hacerse extensible a otras sustancias adictivas), el adicto reconoce la ausencia de control sobre dicho objeto (“Éramos impotentes ante el alcohol”), deja de despreciarlo y le otorga valor (“Admitimos […] que nuestras vidas se habían vuelto ingobernables”). La valoración del objeto como un objeto que puede causar daño hace que la escisión sobre la sustancia adictiva se haga consciente, dado que, anteriormente, la escisión era inconsciente porque la idealización del objeto y las defensas maniacas impedían que se reconocieran los fragmentos malos del objeto. Por tanto, ahora el adicto puede experimentar como persecutorio al objeto que había idealizado. La escisión permite desarrollar la capacidad de discriminar entre qué partes del objeto son buenas y qué partes son malas, siendo una condición para la integración posterior en un objeto total.

El primer paso se trabaja escribiendo y relatando una historia de consumo a un grupo de iguales, realizando una línea vital que incluya los principales eventos relacionados (primer consumo, la progresión del consumo, el impacto sobre relaciones interpersonales, familiares, laborales y legales). El principio espiritual del primer paso es la honestidad.

·         Segundo paso: Llegamos a creer que un poder superior a nosotros mismos podría devolvernos el sano juicio.

El programa de los Doce Pasos permite que el desarrollo patológico de la identificación proyectiva se normalice. Para ello, promueve la proyección sobre un objeto que bien puede ser nuevo o puede ser recuperado del pasado. Ese objeto es denominado poder superior. Según el Programa de los Doce Pasos, el poder superior ha de reunir dos características: una es que sea “superior al sujeto”, y la otra, que sea una “fuente de amor y cuidados” (Alcohólicos Anónimos, 2015). Se ha confundido en muchos foros el concepto espiritual del poder superior con el concepto religioso de Dios, especialmente cuando la palabra “Dios” aparece en los pasos 3, 5, 6 y 11, sustituyendo erróneamente (a mi parecer) a poder superior. Aunque es posible que para algunas personas su poder superior sea Dios, para otras muchas puede ser un progenitor, otra persona o familiar, la pertenencia a la comunidad de recuperación que le ha acogido, la vida misma o su propósito en la vida. Incluso, en algunas ocasiones, ese poder superior ya había aparecido como una persona querida en la que habían proyectado su parte buena para mantenerla a salvo de lo que sentían como una abrumadora maldad interna. Para suavizar las resistencias de algunos pacientes con los términos empleados en los Doce Pasos con connotaciones religiosas, Kaskutas nos propone ofrecer al paciente un poder superior secular: que admita que él no es Dios y que necesita un poder que suplante el poder que ha tenido la sustancia adictiva sobre él (Kaskutas, 2002).

El poder superior ofrece al sujeto la oportunidad de proyectar su parte buena del yo que estaba completamente dirigida hacia el objeto ideal (la sustancia adictiva). La proyección en el poder superior de su parte buena del yo hace que el objeto ideal –la droga– no acapare toda la proyección libidinal y este último comience a ser también diana de proyecciones persecutorias. Se empieza a responsabilizar a la sustancia adictiva del daño colateral causado al individuo (“Devolvernos el sano juicio”): la pérdida de su trabajo, de sus amigos, el distanciamiento con su esposo/a y resto de familiares, el rechazo de sus hijos, etc. Se empieza a proyectar en la sustancia adictiva una parte mala. Este proceso va generando en el sujeto una esperanza en que una vida sin drogas es posible y alcanzable.

Se produce la paradoja de que para dejar de beber tienen que admitir su incapacidad para controlar la bebida (paso 1: honestidad) y desarrollar la creencia de que hay un poder fuera de sí mayor que el alcohol y que puede ayudarle a dejar de beber (paso 2: esperanza).

·         Tercer paso: Decidimos poner nuestras voluntades y nuestras vidas al cuidado de Dios, como nosotros lo concebimos.

Cuando el paciente ha entendido la extensión y naturaleza de su trastorno y ha desarrollado esperanza para el curso de su recuperación, el siguiente proceso terapéutico es el de desarrollar confianza (término espiritual relacionado con el tercer paso). Confianza en sí mismo y confianza en los objetos distintos a la droga: poder superior, equipo terapéutico y compañeros del centro de tratamiento.

A medida que la sustancia adictiva se va desidealizando y el sujeto va cediendo su control omnipotente sobre la misma a su poder superior, se favorece el mantenimiento de la abstinencia absoluta que recomienda el programa. La inaccesibilidad a la sustancia adictiva durante la estancia en el centro otorga al sujeto confianza en sí mismo y autoeficacia para prolongar abstinencia (Kelly, 2012).

·         ¿Cómo logra el sujeto confiar en sus compañeros de tratamiento?

Bill Wilson, en mayo de 1935, tras un viaje de negocios frustrado a Akron y después de pocos meses de lograr la abstinencia, se convirtió en el primer alcohólico que levantó un teléfono en lugar de una botella, afirmando el potencial de sustituir una dependencia a una sustancia por la interdependencia entre personas que quieren recuperarse de una misma adicción.

En la mayoría de los centros de tratamiento se prohíbe a los pacientes tener contacto con sus familiares durante las primeras dos a cuatro semanas de ingreso. Con ello se consigue evitar que el sujeto se relacione con lo que habían sido objetos malos persecutorios (familiares y amigos) para que las proyecciones persecutorias se desplacen a la sustancia adictiva y las proyecciones libidinales a su poder superior (que para algunas personas puede ser el equipo terapéutico y/o los compañeros de tratamiento). La escisión de la sustancia adictiva en un objeto que puede ser bueno y que puede ser malo, junto con la proyección de las partes buenas hacia el poder superior, va permitiendo el desarrollo normal de la posición esquizo-paranoide que describió Melanie Klein (Klein, 1952). El paso de la posición esquizo-paranoide a la posición depresiva aparece cuando las experiencias buenas predominan sobre las malas (Segal, 1981),  lo cual es necesario para que se produzca la integración. Las experiencias buenas aparecen cuando el poder superior, cargado de proyecciones buenas, puede empezar a ser introyectado por el individuo, para que, a su vez, las vuelva a proyectar sobre el resto de objetos de su entorno, que se irán reconstruyendo lentamente.

·         Cuarto paso: Sin miedo hicimos un minucioso inventario moral de nosotros mismos.

·         Quinto paso: Admitimos ante Dios, ante nosotros mismos y ante otro ser humano, la naturaleza exacta de nuestros defectos.

La esperanza (segundo paso) lleva a la confianza (tercer paso) en el poder superior, el equipo terapéutico y los compañeros en recuperación que, con valor para cambiar (cuarto paso) y la honestidad (primer paso) de mostrarse con integridad (quinto paso) fomenta: el desarrollo de habilidades sociales, la búsqueda de ayuda y apoyo, así como el desarrollo de relaciones sanas durante el proceso de recuperación (Kelly, 2012). Cuando todos estos valores han podido empezar a introyectarse, el paciente está preparado para recibir la visita de sus familiares, lo cual suele coincidir con la evolución hacia la posición depresiva, como veremos en el siguiente apartado.

Instauración de la posición depresiva

La presencia de otros pacientes y la de una parte del personal como veteranos adictos en recuperación que se muestran con honestidad, con sus virtudes y sus defectos, favorecen que sean percibidos como objetos totales (Klein, 1952) para que, posteriormente, puedan ser introyectados. Además, a diferencia de otros programas de tratamiento, el Modelo Minnesota ofrece otro objeto externo sobre el que poder proyectar y, posteriormente, introyectar: el poder superior. Por tanto, estos nuevos objetos externos buenos (poder superior, equipo terapéutico y compañeros de tratamiento) introyectados fortalecen al yo, lo capacitan para defenderse a sí mismo y para defender su propia relación con dichos objetos externos buenos (Segal, 1981). A modo de aclaración, cabe distinguir entre objeto bueno y objeto idealizado. El objeto idealizado, advierte Klein, se encuentra menos integrado en el yo puesto que proviene de la angustia persecutoria y no tanto de la capacidad de amar (Klein citada a partir de Segal, 1981). El objeto bueno se siente como “fuente de vida, amor y bondad, pero no es ideal” puesto que “se reconocen sus malas cualidades” (Segal, 1981). Por tanto, el objeto idealizado se corresponde con la posición esquizo-paranoide, mientras que el objeto bueno con la posición depresiva.

En la persona con adicción, la fortaleza del yo y la firmeza en su relación con los objetos buenos permiten que sus propios impulsos malos le asusten menos y se vea menos impelido a proyectarlos fuera, así como a tener el suficiente valor para enfrentarse a sus angustias (cuarto paso: “Sin miedo hicimos un minucioso inventario moral de nosotros mismos”). Las partes malas del sujeto dejan de proyectarse continuamente hacia sus familiares y amigos, estos dejan de sentirse como persecutorios y el sujeto comienza a proyectar sus partes buenas y libidinales sobre ellos, para convertirse, progresivamente, en objetos totales y facilitar la reconciliación. Estos cambios, junto con las introyecciones de sus compañeros de tratamiento, equipo terapéutico y poder superior, provocan que el paciente muestre mayor deseo de pasar más tiempo con su familia y que se le permitan salidas terapéuticas del centro de fin de semana.

Los familiares que van a visitar al paciente advierten que reconoce a la sustancia adictiva como causante de sus problemas. Por tanto, la disposición de los familiares de reconciliarse con el paciente y las opciones de reparación son mucho mayores.

El cambio en la percepción del objeto que previamente había sido idealizado (la sustancia adictiva) y en los objetos que habían sido considerados malos (familiares y amigos) hacia objetos totales, permite que el yo también se convierta en un yo total. La integración del yo y del objeto prosiguen simultáneamente (Segal, 1981) favoreciendo la separación entre el yo y la sustancia adictiva. La integración del yo reduce los procesos proyectivos, lo cual permite que se distorsione menos la percepción de los objetos, de modo que los objetos malos y el objeto ideal se aproximen más el uno al otro.

·         Ansiedades y sentimientos durante la posición depresiva

El cambio en el estado de integración del yo y de los objetos se acompaña de un cambio en las ansiedades del sujeto, que se centran ahora en otro punto. En la posición esquizo-paranoide, el motivo principal de ansiedad es que el objeto o los objetos malos lleguen a destruir al yo. Mientras que en la posición depresiva, las ansiedades brotan de la ambivalencia, del temor a que sus propios impulsos destructivos llegaran a destruir al objeto amado (Segal, 1981).

La posición depresiva permite al individuo conocer su propia realidad psíquica: mediante una integración progresiva del yo al disminuir los procesos de proyección y al empezar a percibir su dependencia de un objeto externo y la ambivalencia de sus propios instintos (volver a consumir) y fines (llevar una vida abstinente o en recuperación).

Melanie Klein describió que el niño que había logrado una integración durante la posición depresiva se exponía a nuevos sentimientos poco conocidos durante la posición esquizo-paranoide: por un lado, el duelo y la nostalgia por el objeto bueno al que siente perdido y destruido; por otro, la culpa, una experiencia depresiva típica provocada por el sentimiento de que perdió a su objeto bueno por su propia destructividad (Segal, 1981). En el adicto, esos sentimientos de duelo y nostalgia, propios de la posición depresiva, a veces surgen cuando son conscientes de que la vida idealizada o soñada que le prometía el consumo no se va a cumplir. Pero, generalmente, la experiencia de duelo y culpa aparece ante lo perdido antes del inicio del consumo, hacia el objeto bueno sobre el que fue proyectando violentamente toda su maldad, rabia e ira. El sujeto puede enfrentarse a una desesperación depresiva, sufriendo por sí mismo y por los objetos buenos que destruyó durante su periodo de consumo.

Es interesante observar cómo el superyó también sufre transformaciones en su manera de vivenciarse durante la posición depresiva. Paralelamente a lograr una integración del objeto externo en un objeto total, el superyó se integra y se vivencia como un objeto interno total (Segal, 1981). Para Melanie Klein, en las fases tempranas de la posición depresiva el superyó es vivenciado todavía como muy severo y persecutorio, el cual se suele proyectar sobre los familiares que han intentado advertir al sujeto de la gravedad de la adicción. Pero a medida que se reafirma la relación de objeto total, el superyó pierde algunos de sus aspectos monstruosos y se aproxima más a una imagen de padres buenos amados, lo cual se facilita mediante la introyección del poder superior.

Reparación a través de los pasos 6 a 12

Cuando el adicto logra la abstinencia a través de un programa basado en los Doce Pasos y entra en posición depresiva y siente que ha destruido sus objetos buenos (previos al inicio de su adicción), su culpa y desesperación por haberlos perdido despiertan el deseo de restaurarlos y recrearlos para recuperarlos externa e internamente. Los impulsos reparatorios hacen progresar la integración del yo y del objeto (Segal, 1981).

·         La reparación maniaca

Melanie Klein consideró la reparación maniaca una defensa (citada a partir de Segal, 1981) en la medida en que su fin es reparar al objeto sin que aparezcan sentimientos de culpa o pérdida. La reparación maniaca se caracteriza por lo siguiente: se dirige a objetos externos (nunca a objetos internos), no se reconoce que se dañó al objeto destinatario de la reparación y se siente al objeto reparado como inferior y despreciable. En la reparación maniaca, no hay verdadero amor ni valoración del objeto que se repara, ya que podría provocar la presencia de verdaderos sentimientos depresivos. Por lo tanto, podríamos decir que la reparación maniaca no es sentida por el sujeto. La reparación maniaca no consigue aliviar la culpa subyacente y no proporciona una satisfacción duradera; además, el objeto reparado puede ser temido, al menos inconscientemente, como perseguidor potencial. Esta es la situación paradigmática del alcohólico que al alta de la sala de urgencias promete a su mujer no volver a embriagarse y a cumplir las normas de convivencia para evitar ser denunciado o expulsado del domicilio familiar, pero sin considerar las emociones y vivencias de su mujer. Para que la reparación no sea maniaca y sea reparadora, entre otras cosas, el paciente debe mostrar disposición para cambiar y humildad, que se trabajan en los pasos sexto y séptimo:

·         Sexto paso: Estuvimos enteramente dispuestos a dejar que Dios nos liberase de todos estos defectos de carácter.

·         Séptimo paso: Humildemente le pedimos que nos liberase de nuestros defectos.

·         La reparación no maniaca:

La reparación propiamente dicha no fue considerada una defensa por Melanie Klein (Klein, 1937; Segal, 1981), ya que se basa en el reconocimiento de la realidad psíquica, en la vivencia del dolor que esta realidad causa y en la adopción de una acción adecuada para remediarla en la fantasía y en la realidad. En realidad, es justamente lo opuesto a una defensa: es un mecanismo de gran importancia para el desarrollo del yo y su adaptación a la realidad. Esta descripción de reparación se podría corresponder con el término “recuperación” del Programa de los Doce Pasos, que se define por: “el proceso mediante el cual un adicto se vuelve abstinente y experimenta el camino del apoyo mutuo y la auto-ayuda hacia la sanación del self, de las relaciones con los demás, de su poder superior y de su visión global del mundo” (Borkman, 2008b). Por tanto, el significado va más allá de la consecución de la abstinencia mantenida en el tiempo y requiere una mayor integración del yo para ser capaz de percibir a los objetos con los que relaciona como objetos totales.

La misma experiencia de depresión que, según Melanie Klein, moviliza en el bebé el deseo de reparar a su objeto u objetos destruidos (Segal, 1981), moviliza en el adicto el deseo de reparar el daño ocasionado a sí mismo, a familiares y amigos. Como la destrucción del objeto se debió a sus propios ataques destructivos, el sujeto puede creer que su propio amor y cuidados podrán deshacer el efecto de su agresión. Para ello, los pasos octavo (perdón) y noveno (disciplina) ayudan al adicto a identificar a las personas dañadas y a reparar el daño causado.

·         Octavo paso: Hicimos una lista de todas aquellas personas a quienes habíamos ofendido y estuvimos dispuestos a reparar el daño que les causamos.

·         Noveno paso: Reparamos directamente a cuantos nos fue posible el daño causado, excepto cuando el hacerlo implicaba perjuicio para ellos o para otros.

El conflicto depresivo que surge en este punto es una ambivalencia constante entre la destructividad que genera la enfermedad de la adicción y los impulsos amorosos y reparatorios de la persona afectada por la enfermedad. El adicto resuelve gradualmente sus ansiedades depresivas y recupera externa e internamente sus objetos buenos al reparar sus objetos externos en la realidad y sus objetos internos. A medida que el sujeto va recuperando objetos y reparando daños, va cogiendo confianza en su propio amor y en su capacidad para restaurar su objeto interno y conservarlo como objeto bueno incluso mientras los objetos externos impiden la reparación. Por tanto, no siempre se logra ni se ha de buscar la reparación en el objeto externo. Para evitar que la desesperación lleve a una recaída cuando la reparación del objeto externo fracase o su ejecución pueda poner en peligro al sujeto, el noveno paso anuncia: “Reparamos directamente a cuantos nos fue posible […], excepto cuando el hacerlo implicaba perjuicio para ellos o para nosotros mismos”. En conclusión, las actividades reparatorias resuelven las ansiedades de la posición depresiva y, cuando estas no se pueden llevar a cabo, son las fantasías reparatorias las que resuelven las ansiedades.

A medida que el conflicto entre amor y odio se agudiza, el amor (introyectado desde el “amoroso” y “cuidadoso” poder superior,) se ocupa activamente de reparar y restaurar el daño realizado. El odio aterra menos al sujeto al aumentar su confianza en que su amor pueda restaurar lo que su odio ha destruido. Por lo tanto, el paciente puede hacer frente a sus emociones negativas y trabajar sobre ellas, volviendo sobre los pasos sexto (disposición para cambiar) y séptimo (humildad). La repetición de experiencias de pérdida (sentidas como destrucción causadas por el odio) y recuperación (recreación producida por el amor), hace que gradualmente el objeto bueno (en forma en este caso de poder superior) se vaya asimilando al yo. En la medida en que el yo ha restaurado y recreado internamente al objeto, este le pertenece cada vez más. Una parte importante de la reparación consiste en aprender a renunciar al control omnipotente sobre el objeto ideal y aceptarlo como realmente es (Segal, 1981). Para un adicto que se ha relacionado con el objeto ideal (la sustancia adictiva) creyendo que podía ejercer un control omnipotente sobre él, resulta de vital relevancia para el mantenimiento de la abstinencia que pueda aceptarlo tal y como es.

La progresiva elaboración de la posición depresiva y de la reparación cambia la relación con los objetos. El sujeto adquiere la capacidad de amar y respetar a las personas como seres diferenciados, con distintos sentimientos y formas de pensar. Además, puede reconocer como propios sus impulsos, responsabilizarse por ellos y tolerar la culpa. Hasta ese momento, había sido muy frecuente que el adicto recurriera a la sustancia adictiva para no responsabilizarse de sus errores y/o no tolerar la culpa que le causaban. La capacidad de preocuparse por el otro lo estimula a aprender gradualmente a controlar sus impulsos y a reconocer sus errores, como se menciona en:

·         Décimo paso: Continuamos haciendo nuestro inventario personal y cuando nos equivocábamos, lo admitíamos inmediatamente.

Tanto el décimo paso como el undécimo hacen alusión a la importancia del mantenimiento de los nuevos recursos aprendidos. El décimo paso se ocupa de mantener la integridad del objeto total evitando una nueva escisión en objeto bueno y objeto malo, que pueda degenerar de nuevo en una reidealización de la sustancia adictiva y provocar una recaída en el consumo. Mientras que, el undécimo paso pretende que el sujeto no olvide la importancia que el poder superior ha tenido en su recuperación fomentando la práctica de la meditación.

·         Undécimo paso: Buscamos a través de la oración y la meditación mejorar nuestro contacto consciente con Dios, como nosotros lo concebimos, pidiéndole solamente que nos dejase conocer su voluntad para con nosotros y nos diese la fortaleza para cumplirla[1].

Con el duodécimo y último paso, el programa va más allá de la reparación descrita por Melanie Klein y fomenta la realización de una actividad altruista como es la de ayudar a otros adictos a que abandonen el consumo de sustancias y se recuperen. La ayuda altruista se caracteriza por lo siguiente: el objetivo principal ha de ser el beneficio ajeno, debe ser realizada voluntariamente, debe realizarse intencionadamente, y no se debe esperar recompensa o reciprocidad (Borkman, 2008b).

·         Duodécimo paso: Habiendo obtenido un despertar espiritual como resultado de estos pasos, tratamos de llevar el mensaje a los alcohólicos y de practicar estos principios en todos nuestros asuntos.

Discusión

Resulta curioso cómo un modelo que parte desde la experiencia de dos alcohólicos que intentan dejar de beber puede explicarse mediante una teoría académica basada en la observación que hizo una psicoanalista. Del mismo modo, es asombroso ver cómo esta última teoría puede aplicarse a adultos con una adicción. Aunque ambas posturas sean tan distintas y recíprocamente criticadas, ambas son igualmente válidas y tienen la capacidad de enriquecerse mutuamente, precisamente a través de sus diferencias. El modelo de los Doce Pasos surge de forma espontánea (o natural) ante la necesidad de dos personas que sufren de la misma enfermedad y se va elaborando específicamente para tratar el alcoholismo. Mientras que, por el contrario, la teoría kleiniana de las relaciones objetales es creada para explicar académicamente una serie de observaciones clínicas, sin ser específica para el tratamiento de alguna adicción. Por consiguiente, este trabajo provoca un acercamiento entre lo espontáneo y lo académico, logrando un diálogo entre ambos. Para ello, también ha sido necesaria una integración en otros niveles en los que ambas teorías diferían significativamente: conceptual, lingüístico-terminológico, teórico-experiencial, laico-espiritual... Como todo diálogo, requiere respeto mutuo y permite el entendimiento entre posturas diferentes.

A pesar de que ambas teorías no habían comulgado especialmente bien hasta ahora, es posible que los defensores de cada una de las teorías no hayan valorado suficientemente la otra por desconocimiento de su contenido, propósito y aplicabilidad. Mostrar interés por conocer y entender los distintos puntos de vista nos llevan a nuestro propio enriquecimiento, lo que permite una mejor comprensión de las vidas de los pacientes que atendemos y una mayor capacidad para ayudarlos. Asimismo, desearía transmitir la esperanza de que es posible el entendimiento entre distintas ideologías, evitando conflictos y luchas de poder por intolerancias y prejuicios, siendo la intolerancia la falta de respeto y el prejuicio, la falta de conocimiento.

Por último, recordando el principio espiritual del séptimo paso -la humildad-, reitero que este trabajo es tan solo una propuesta teórica y, por tanto, se trata únicamente de un nivel de análisis de los múltiples caminos posibles, que no tiene por qué ser válido para todos los pacientes con un trastorno adictivo.

Referencias

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[1] Recordemos que hemos dicho que Dios debe ser entendido como una entidad a la que el adicto considera como superior a sí mismo.