Número 052 2016
A favor de la enseñanza de la psicoterapia en los institutos psicoanalíticos
Autor: Paniagua, CecilioDeseo expresar mi reconocimiento a los doctores Javier Fernández Soriano, Agustín Genovés y Bartolomé Freire por sus sugerencias al manuscrito original, a la doctora María Antonieta Casanueva, por sus recomendaciones bibliográficas, y a la doctora Angeles de Miguel, por la facilitación de datos referentes a la Asociación Psicoanalítica de Madrid.
“En Buenos Aires les enseñamos psicoanálisis desde el comienzo.
No pedimos a los estudiantes que aprendan psicoterapia.”
Angel Garma (en Panel, 1970, p. 229)
Publicado originariamente en Revista de Psicoanálisis, LX, 2: 255-276
Introducción
Estas palabras de Ángel Garma son representativas de la postura mantenida hasta la actualidad por muchos institutos psicoanalíticos respecto a la enseñanza de técnicas de psicoterapia. Algunos defendemos la tesis de que a los analistas nos conviene estudiar durante nuestra formación principios de psicoterapia psicoanalítica. Las ventajas de la incorporación de esta enseñanza al currículo de los candidatos, "en un medio social comúnmente caracterizado por la psicoterapia silvestre indisciplinada" (Kernberg, 2000, pág. 116), ha sido expuesta sobre todo por quien fuera presidente de la Asociación Psicoanalítica Internacional:
En mi opinión, la enseñanza sistemática de la psicoterapia psicoanalítica en los cursos avanzados ofrecidos en los institutos psicoanalíticos proporcionaría al psicoanalista en formación una mayor flexibilidad en su técnica [...], poniendo fin a la contradicción problemática existente en muchos lugares entre el aprendizaje de la técnica del psicoanálisis estándar y el predominio de la psicoterapia sobre el trabajo psicoanalítico propiamente dicho en la práctica clínica de nuestros candidatos y graduados (Kernberg, 1999, pág. 1088).
La "contradicción" de la cual habla Kernberg ha llevado a que, en su práctica profesional con casos de psicoterapia, los candidatos hayan tenido que elegir, en muchas ocasiones, entre la improvisación y la adhesión a una técnica inapropiada para una mayoría de pacientes; o ser "aprendices de brujo o ritualistas con un diván de Procusto", en palabras de Winer y Ornstein (2001, pág. 905). No obstante, en la mayoría de los institutos de Europa y América siguen sin enseñarse seminarios sobre principios y métodos de psicoterapia, y en muy pocos son éstos obligatorios.
Creo que puede afirmarse que no son raros los psicoanalistas que sienten incomodidad o incluso aversión hacia la práctica de la psicoterapia. Un buen número de analistas parece tener narcisistamente muy investida la exploración atemporal y quasi-completa de la cura tipo, sintiéndose desmedidamente frustrados cuando tienen que restringir lo que consideran finalidad óptima. Añadamos a esto la inseguridad producida por el hecho de que el marco conceptual de las múltiples modalidades de psicoterapia se halla menos establecido que el del psicoanálisis clásico en que tradicionalmente nos formamos. Aronson y Scharfinan (1992) denunciaron la notable escasez de artículos sobre casos en psicoterapia dentro de la literatura psicoanalítica, a pesar del alto porcentaje de psicoterapias que llevan a cabo la mayoría de los analistas en todo el inundo. Resulta evidente que los analistas continuamos remisos a discutir la adaptación de nuestras técnicas a aquellos casos que tratamos con terapia dinámica.
Es importante señalar que el hecho de que una psicoterapia tenga orientación dinámica no da garantías de homogeneidad. Bajo esta rúbrica hay formas de tratamiento poco semejantes. Algunas de estas terapias se aproximan a las técnicas hipnótico-sugestivas de los comienzos del psicoanálisis; otras parecen análisis clásicos diluidos, otras contienen elementos importantes de teoría del aprendizaje, algunas se llevan a cabo con incorporación de familiares; otras en grupo; otras concomitantemente con terapeutas de diferente orientación; y aun otras se suplementan con farmacoterapia (cf. Graller et al., 2001). De modo que, cuando hablamos de psicoterapia dinámica en general, podemos estar refiriéndonos a formas de tratamiento muy distintas. Pero no es sólo el concepto de "psicoterapia" el que ha de precisarse en cada caso. El de "psicoanálisis" también adolece de considerable indefinición. Algunos autores, entre los que me incluyo, consideran cuestionable la denominación de "psicoanálisis" para los tratamientos de, por ejemplo, dos sesiones por semana. Otros, entre los que también me cuento, opinan que no puede llamarse psicoanálisis propiamente dicho, independientemente de cuántas horas se vea al paciente por semana, a aquellos tratamientos en los que no se desarrollan los procesos que deben caracterizar a la cura analítica, que son la instauración gradual de una neurosis transferencial y su posible resolución por medio del análisis de la resistencia. Sin embargo, son muchos los analistas que mantienen que los pacientes "capaces de trabajar analíticamente" pueden hacer psicoanálisis de una sesión por semana (véase, por ejemplo, McDougall en Restaino, 1989). Éstos suelen ser los autores partidarios de la postura resumida en el pronunciamiento tautológico de Sandler (1982, pág. 44) de que "el psicoanálisis es aquello que practican los analistas". Evidentemente, este posicionamiento implica la anulación de las diferencias entre las psicoterapias dinámicas y el psicoanálisis (véase también Gill, 1982, 1988). Káchele, en su investigación de cientos de casos, halló que el análisis de la transferencia en tratamientos de una sesión por semana no resultó productivo (comunicación personal, 1996).
La enseñanza en los institutos psicoanalíticos de la experiencia adquirida sobre psicoterapia ha de ayudar a los candidatos a navegar en el mare magnum de las indicaciones de los diferentes abordajes terapéuticos, poniendo de relieve además lo que de singular e irreemplazable tiene el psicoanálisis clásico. Éste se definirá siempre mejor contrastándolo con los tratamientos psicológicos alternativos. La común idealización de la técnica del análisis ortodoxo nos ha hecho definir frecuentemente la terapia exploratoria como aquello que no es análisis, y la terapia de apoyo, como aquello que todavía lo es menos, interfiriendo esta visión con el aprendizaje y la reflexión acerca de las técnicas psicoterapéuticas desarrolladas laboriosamente durante décadas por colegas de orientación dinámica (cf. Ursano y Hales, 1986).
Los candidatos no obtendrían más que beneficios de aprender sobre criterios de analizabilidad; identificación y elección de "sectores" (Deutsch, 1949) o "focos" (Malan, 1975) en las psicoterapias; cómo interesarse por la realidad externa del paciente; cuándo resulta conveniente incluir a familiares en las sesiones; en qué situaciones clínicas debe usarse farmacoterapia ansiolítica o antidepresiva (un 90 % de analistas, según algunos cuestionarios, consideran beneficiosa su utilización en ciertos casos [Normand y Bluestone, 1986]); los tipos de interpretación, manejo de sueños, etcétera, factibles en la psicoterapia; las diferencias en el tratamiento de la resistencia; la transformación de las psicoterapias a análisis, con el posible riesgo de "puestas en escena" (enactments) de los deseos inconscientes del paciente (Bassen, 1989); el conocimiento de abordajes terapéuticos basados fundamentalmente en sugestión, catarsis, aprendizaje y (des)condicionamiento; la técnica de sesiones concentradas en el tiempo y las posibles ventajas del espaciamiento de sesiones (Israël, 1994), así como las desventajas, también posibles, del uso del diván (Gill, 1984), etcétera. El candidato debe aprender en su formación qué tipo de beneficios cabe esperar con las distintas modalidades terapéuticas y cómo es posible obtenerlos con un mínimo de esfuerzo, tiempo y dinero. Intentaré ahora especificar más las diferencias entre el psicoanálisis y la psicoterapia, y los motivos profesionales, científicos y éticos por los que debe incluirse la enseñanza de la psicoterapia en la formación del analista.
Diferencias conceptuales y técnicas entre el psicoanálisis y la psicoterapia
La ciencia psicoanalítica tiene unos principios básicos: la existencia de procesos inconscientes, la repetición transferencial de conflictos y soluciones infantiles, el fenómeno de la resistencia, la multideterminación de la conducta. El reconocimiento de que existe una amplia gama de aplicaciones clínicas de estos principios nunca ha debido significar que no podamos distinguir entre el psicoanálisis clásico y las psicoterapias dinámicas. Por usar una metáfora de Leo Rangell (1954. pág. 737) relativa a esto, "el día es distinto de la noche, aunque exista el crepúsculo". Kirshner (Panel, 2002a) concluyó que podían distinguirse dos posturas a este respecto: la de los analistas que creen estar siempre practicando psicoanálisis independientemente del encuadre o la frecuencia de las sesiones, y la de aquellos que creen que la psicoterapia y el análisis implican diferentes procesos y técnicas. Mi tesis sería la de que, si bien en las situaciones clínicas el analista nunca deja de pensar analíticamente, el psicoanálisis propiamente dicho puede -y debe- distinguirse de la psicoterapia. Allison (1994) ha señalado que la tendencia actual a la homogeneización de los tratamientos fundamentados en el insight y aquellos basados principalmente en influencias interpersonales que no se analizan se debe, sobre todo, al énfasis de estos últimos años en el intersubjetivismo.
Algunos autores psicoanalíticos clásicos, como Bibring, Rangell, Wallerstein o Etchegoyen se han inclinado por resaltar las diferencias entre el psicoanálisis y otras formas de psicoterapia. Este último, maestro de la técnica, concluyó su libro Los fundamentos de la técnica psicoanalítica (1986, pág. 755) recordando la importancia de "separar en forma tajante el psicoanálisis de todo intento escondido o patente de psicoterapia". Otros autores como Alexander y Fromm-Reichmann o, más recientemente, Thomä y Kächele (1985), y Weinshel y Renik (1999), han preferido poner énfasis en la ausencia de una demarcación clara entre una forma de tratamiento y otra. En líneas generales puede afirmarse que los analistas clásicos y los kleinianos tienden a ser partidarios de distinguir entre el análisis y la psicoterapia, mientras que los winnicottianos y los interpersonalistas tienden a optar por mantener límites flexibles entre estas modalidades de tratamiento. Esto parece ser cierto también de los analistas franceses, sobre todo en lo concerniente al análisis de niños (Kernberg, 1993). A todos nos ha de resultar evidente que existe una gradación entre un psicoanálisis de cuatro o de cinco sesiones semanales que no requiere demasiadas maniobras extrainterpretativas y las terapias breves. Entre estos dos extremos se hallan, por ejemplo, los análisis con muchos "parámetros" (Eissler, 1953), o las psicoterapias prolongadas de dos sesiones semanales con un psicoterapeuta relativamente abstinente.
En sus comienzos, el psicoanálisis no fue un tratamiento ideado para ser empleado sólo en neuróticos con un yo bien preservado. De hecho, algunos de los casos más famosos descritos originalmente por Freud podríamos fácilmente diagnosticarlos de patología borderline. Los tratamientos analíticos de los inicios tampoco eran como los modernos. La investigación de las proteicas manifestaciones de la transferencia y la introducción del Charakteranalyse alargó mucho el proceso. Ningún tratamiento analítico dura ya meses, como en los tiempos de Freud. Muchos de los análisis practicados entonces podrían ser hoy día calificados como psicoterapias (Wurmser, 2000). Wallerstein (Panel, 1992a) señaló que Freud contrapuso el psicoanálisis a la sugestión y la hipnosis, en vez de a la psicoterapia dinámica, precisamente porque ésta no se había aún "inventado".
Suele considerarse que la finalidad de la psicoterapia no es la de una reestructuración profunda del carácter. Los objetivos de las distintas formas de psicoterapia varían bastante, pero uno de los más generales es el de la resolución relativamente rápida de los síntomas y la modificación de aquella conducta considerada patológica. En la psicoterapia, por tanto, el clínico suele dirigir la atención más a los problemas manifiestos del paciente que al conflicto nuclear donde éstos se han fraguado. En la psicoterapia se pretende reducir más directamente la angustia que explorar el potencial generador de ésta. No obstante, reseñemos que autores como Davanloo (1980) o Sifneos (1981) reportan buenos resultados con técnicas de confrontación ansiógena.
Suele afirmarse que la diferencia más característica entre la técnica psicoanalítica y la psicoterapéutica es el énfasis puesto en la exploración de las manifestaciones transferenciales de la primera y el mayor interés en las vicisitudes extraclínicas de la segunda. Una transferencia intensa conllevará un acting out en una psicoterapia con mayor probabilidad que en un análisis, porque el paciente tendrá menos oportunidad de elaborar sus fantasías en aquella forma de tratamiento. El encuadre en la psicoterapia no es el más adecuado para la exploración y la resolución de una neurosis de transferencia. En éste, la atención a lo no transferencia), el espaciamiento de las sesiones, el contacto cara a cara, la abstinencia y neutralidad menos estrictas van encaminados precisamente a disminuir la intensidad de los fenómenos neuróticos transferenciales. En una psicoterapia, los conflictos se ven de forma más derivada, y las defensas v la estructura caracterial permanecen menos modificadas. En las psicoterapias, el terapeuta se muestra como más "real", pero también puede trabajar con fenómenos transferenciales selectivos. Es más, algunos autores expertos en psicoterapia breve, como Mann (1973). Malan (1975, 1979) o Strupp y Binder (1984), han basado sus técnicas en la interpretación preferentemente transferencia) de temas seleccionados como centrales, tendiendo a soslayar la reconstrucción de la neurosis infantil.
Gray (1988) aconseja instruir al paciente que va a iniciar una psicoterapia no en la regla de la "libre asociación", sino en la de la "libre comunicación'", esto es, en la directiva de que nos hable no de todo lo que se le cruce por la mente, sino de aquello que juzgue pertinente, con lo que queda menguado el potencial de regresión y se consigue que el paciente colabore con menor grado de ansiedad. En la psicoterapia no ocurre como con el psicoanálisis, en que el área de exploración no tiene límites. Es crucial que el psicoterapeuta sepa qué es lo que no debe interpretar, del mismo modo que el cirujano debe saber cuándo abstenerse de operar. En general; la psicoterapia hace mucho más hincapié que el análisis en las relaciones del paciente con las situaciones de su vida cotidiana. El éxito de los tratamientos psicoterapéuticos constituye a menudo un testimonio de la eficacia de las interpretaciones extratransferenciales (es decir, aquellas dirigidas a las representaciones de las relaciones objetales del presente). Uno de los mitos más extendidos en la teoría psicoanalítica de la técnica es el de que sólo las interpretaciones transferenciales son "mutativas" (Strachey, 1934).
En cualquier forma de tratamiento, el clínico debe procurar proporcionar al paciente sólo los elementos de apoyo que juzgue imprescindibles, porque esta influencia sobreimpuesta tenderá a interferir con el desarrollo de su autonomía. Pero en este terreno cabe señalar una importante diferencia entre el análisis y la terapia. En aquél, el analista evita sistemáticamente transformarse en un modelo, mientras que en ésta, el terapeuta a veces lo hace de forma deliberada, especialmente con aquellos pacientes que han adolecido de carencias significativas de identificación, para lo cual tendrá que tomar conciencia de las ventajas y desventajas de su "respuesta de rol" (Sandler, 1976) ante la transferencia del paciente. Ocasionalmente, el psicoterapeuta hace uso apropiado de "experiencias emocionales correctoras" (Alexander y French, 1946), en un intento de compensación de imágenes patogénicas del pasado (por ejemplo, mostrándose abiertamente bondadoso con un paciente que ha tenido un padre muy severo, o mostrando gran firmeza con otro cuyo padre ha sido demasiado permisivo). Estas maniobras, por norma, son innecesarias con los pacientes analizables en un tratamiento psicoanalítico, en el que se desea mantener una neutralidad y abstinencia que permitan analizar (y no "corregir" o "contrarrestar") la fenomenología transferencial.
Es común pensar que las psicoterapias son más fáciles de hacer que el psicoanálisis, pero las terapias tienen dificultades particulares. El psicoterapeuta suele tener que enfrentarse al desafío de decidir pronto qué sintomatología o qué rasgos caracteriales patológicos va a abordar en su paciente y qué va a dejar de lado. Para tener juicio certero a la hora de establecer estas prioridades se necesita, además de experiencia, especial sensibilidad e intuición. Este último talento es mucho más importante haciendo psicoterapias que haciendo análisis (Waelder, 1962). En efecto, el psicoterapeuta, sobre todo el que hace tratamientos breves, ha de contar con un "olfato" especial para determinar qué temática va a considerar central. El psicoanalista no suele tener este problema: es más, a menudo ha de combatir sus golpes de intuición o "cora= tonadas" y ser capaz de trabajar durante largos períodos tolerando la incertidumbre. La clase de interpretaciones utilizadas en las psicoterapias tienden a ser las propias de los comienzos del psicoanálisis, esto es, aquellas basadas en la primera tópica que "permiten" al analista "adivinar" los contenidos inconscientes y superar (en vez de analizar) las resistencias, prestando una atención menor a la articulación entre impulso y defensa (Paniagua, 2001).
Cuestiones profesionales
En algunas sociedades psicoanalíticas, como la de Madrid, la enseñanza de la psicoterapia se ha dejado en manos de organizaciones externas. En otras sociedades, como la de Barcelona, los analistas locales de la Internacional se han encargado de impartirla de forma organizada a grupos fuera del instituto. Sin embargo, la enseñanza de la psicoterapia debería impartirse también dentro de los institutos psicoanalíticos a los candidatos. Es cierto que, al igual que no todos los pacientes pueden someterse a un análisis, no todos los analistas pueden hacer terapias. Pero, incluso aquellos analistas que no piensan practicar la psicoterapia en su vida profesional -un número decreciente, por fuerza- han de saber cuándo referir un paciente a tratamientos menos ambiciosos que un análisis. En 1991, Wallerstein llamó a la profesión psicoanalítica "una especie en peligro de extinción". La adaptación de nuestros conocimientos y técnicas a las cambiantes circunstancias y demandas clínicas es no sólo testimonio de racionalidad, sino también una cuestión de supervivencia profesional.
Puede sacarse deducciones instructivas sobre las consecuencias de la falta de aprendizaje de técnicas de psicoterapia observando los errores que frecuentemente cometen los candidatos. Es habitual constatar cómo, habiendo idealizado la técnica de sus profesores y de sus analistas personales, a la hora de hacer psicoterapias se conducen con una abstinencia excesiva, suponiendo que sus pacientes no psicoanalíticos no necesitan explicaciones ni maniobra alguna de apoyo. Naturalmente, no es aconsejable que ocurra lo del viejo dicho americano que reza: "cuando el único instrumento es un martillo, todo acaba pareciendo un clavo". Así, parece de sentido común que, durante la formación, todos aprendamos sobre las indicaciones de tratamientos dinámicos alternativos. Vale la pena citar extensamente esta clara opinión de Kernberg (2000, págs. 111-112):
Muchos institutos no exploran suficientemente la relación entre el psicoanálisis y la psicoterapia, ni las indicaciones, contraindicaciones y limitaciones del psicoanálisis y las técnicas modificadas. Los candidatos aprenden solamente una técnica psicoanalítica estándar, mientras que en sus prácticas la mayor parte de su trabajo consiste en psicoterapias ad hoc, para las que la mayoría ha tenido escasa o nula preparación sistemática. En efecto, en algunas partes de Europa y Latinoamérica, los institutos no tienen reparo alguno en permitir el desarrollo de sociedades paralelas de psicoterapia psicoanalítica en su ciudad o región, considerando que su misión consiste en "conservar la pureza" de la educación psicoanalítica.
Los analistas que trabajamos también con psicoterapias hemos constatado hace mucho que las formas de tratamiento limitadas en sus objetivos y abreviadas en su duración tienen características especiales y, por así decir, su propio arte. El arte de las terapias recortadas en sus metas no es fácil de aprender ni practicar. Entre otras cosas, ofrecen menos oportunidad de corregir los errores. Ciertamente, su enseñanza no es asunto para ser dejado en manos de terapeutas desconocedores de la psicología profunda y del espectro de las manifestaciones transferenciales/contratransferenciales. Coincido con el pronunciamiento de Alexander (1954, pág. 730) de que "el uso de los principios psicoanalíticos de manera flexible no requiere menos, sino más conocimientos". Se necesita bastante "oficio" para saber cuándo y cómo usar un enfoque técnico expresivo frente a uno de apoyo (según la formulación clásica de Knight, 1949). Es necesaria también considerable experiencia, por ejemplo, para decidir cómo y cuándo puede transformarse una psicoterapia en un análisis. Este aprendizaje es particularmente importante porque numerosas terapias pueden tomarse como "análisis de prueba" (Panel, 1987). Los tratamientos en curso siempre muestran más claramente las indicaciones terapéuticas que las entrevistas iniciales, y permiten al paciente entender mejor la naturaleza de sus resistencias a un análisis, cuando éste es el tratamiento de elección. Los análisis que resultan de la transformación de una psicoterapia tendrán mayores probabilidades de ser llevados hasta su terminación, evitándose con ello la frecuente situación de esos colegas (sobre todo principiantes) que inician un análisis tras otro sin que casi ninguno "cuaje", cosa que, claro está, no resulta provechoso al paciente ni al analista.
La actitud idealizadora hacia el análisis clásico ha tenido como consecuencia negativa y contradictoria el que muchos colegas hayan llegado a la solución de practicar tratamientos híbridos que no son ni análisis, ni terapias. Así, algunos pacientes que no necesitan un psicoanálisis son tratados con escasas sesiones, pero con técnica estándar (abstinencia, libre asociación y diván), corriendo el riesgo de promover regresiones imposibles de resolver por la inadecuación del encuadre. Ya en 1954, Gill reconoció: "Nos hemos equivocado al conservar dentro de nuestras psicoterapias gran parte del espíritu no directivo de nuestros análisis" (pág. 786). Schafer (1992, pág. 279) denunció la práctica de aquellos colegas.
que adoptan ante el paciente una actitud extraordinariamente reservada, no intervencionista y pseudoanalítica, sumiéndole en una confusión improductiva, dolorosa y hasta autodestructiva. Es como si el terapeuta [...] hubiese decidido que ya que el paciente no puede comportarse "analíticamente", él sí lo hará, razonando que es mejor que al menos uno de los dos proceda "correctamente".
Por otra parte, aquellos pacientes que sí necesitan un análisis pueden acabar siendo tratados con una técnica "anémica". Obviamente, con estas prácticas híbridas, suele salir menos beneficiado el analizado que el analista (su identidad profesional idealizada y, frecuentemente, su interés económico). Es importante señalar que en la decisión de practicar tratamientos pseudoanalíticos de pocas sesiones semanales el aliciente económico no es el único incentivo, como a veces se supone. También pueden ser determinantes la gratificación del paciente de sentirse "en análisis" y la fantasía narcisista del analista de obtener con sesiones espaciadas lo que a otros colegas les llevaría un análisis con un setting estándar. Aunque, innegablemente, existe un elemento de arbitrariedad en la "dosis" adecuada de sesiones por semana, es también indudable que por debajo de una cierta frecuencia el proceso del trabajo característico con los fenómenos transferenciales ha de verse seriamente afectado. Soy del criterio de que vamos contra los intereses de nuestra profesión cuando afirmamos que los tratamientos de escasas sesiones semanales son psicoanálisis. A falta de comprobaciones empíricas rigurosas sobre la concentración suficiente o "correcta" de sesiones de psicoanálisis (para los distintos casos con las distintas técnicas) no podemos por ahora sino guiarnos por lo que parece dictar el acopio de experiencia.
Argumentos científicos
Hace casi un cuarto de siglo ya se calculaba que existían unos doscientos tipos de psicoterapias, al menos nominalmente (Herink, 1980). Diversas formas de tratamiento resultan efectivas para la mejoría de muchas dolencias psíquicas. Gunderson y Gabbard (1999) resumieron, de acuerdo a una serie de estudios sobre las distintas variedades de psicoterapia, la secuencia de cambios que cabe esperar en estos tratamientos: 1) estados subjetivos, 2) conducta, 3) estilo interpersonal, y 4) organización intrapsíquica. El analista ha de tener en cuenta que no todos los pacientes son candidatos apropiados para el objetivo de una reestructuración concienzuda de la urdimbre caracterial. Además, aunque -el análisis clásico es el tratamiento idóneo para alcanzar el fin de una reorganización intrapsíquica, no parece ser el único capaz de hacerlo, como han concluido varios autores (Malan, 1976; Rangell, 1981; Wallerstein, 1986; Busch et al., 2001). Varios estudios catamnésicos han mostrado la durabilidad de algunos cambios dinámicos alcanzables en las terapias breves (cf. Husby, 1985). Usando tests psicológicos en los casos del famoso Psychotherapy Research Project de la Fundación Menninger, Appelbaum (1977) concluyó que las modificaciones estructurales estaban positivamente relacionadas con el grado de resolución del conflicto intrapsíquico, pero también halló que dichos cambios podían ocurrir sin esta resolución. Seguramente, muchos de los analistas que practican psicoterapias estarían de acuerdo con la impresión de que ciertos tratamientos breves en los que se pide al paciente que asocie en torno a un foco de conflicto o encrucijada dinámica específica (la técnica que Dewald [19731 llamó de insight dirigido) revitalizan un proceso madurativo que se había quedado estancado. Parece oportuno recordar también que el llamado "cambio estructural" no es siempre fácil de distinguir del simple "cambio conductual", como muchos analistas preferimos creer (Wallerstein, 1986).
Wallerstein se mostró opuesto a las ideas expresadas por Glover (1931) respecto al papel de la sugestión en el famoso artículo de éste sobre la "interpretación inexacta". Haciéndose eco de una mayoría de analistas estadounidenses, Wallerstein (1969) expresó su opinión de que existía una psicoterapia científica además del psicoanálisis, indicando que ésta podía ser mucho más que el "cobre de la sugestión directa", según la célebre frase de Freud (1919, pág. 2462). La sugestión es un mecanismo de influencia terapéutica muy poderoso que existe en todas las formas de tratamiento psicológico. El análisis es la modalidad de tratamiento en que; de modo más sistemático, se intenta minimizar su peso por razones bien conocidas (cf. Paniagua, 2002). Sin embargo, el uso terapéutico de la sugestión -basado en la omnipresente transferencia de autoridad- puede estar completamente justificado en muchos casos de psicoterapia. Curiosamente, muchos analistas tienden a menospreciar las medidas de apoyo y la utilización de formas variables de sugestión en situaciones terapéuticas en las que pueden resultar las únicas intervenciones legítimas (Ticho, 1970).
Las distintas modalidades de psicoterapia dinámica individual, sistémica o grupal desarrolladas en este último medio siglo han adquirido un estatus científico que, como señaló Carlísky (1988, pág. 167), "nada tiene que ver con el cobre al que se refería Freud". Se ha hecho progresivamente patente la idea de que, aunque el psicoanálisis es la madre de las terapias dinámicas, ha acabado siendo sólo una de las formas de terapia verbal, con unas indicaciones más precisas que antaño. Actualmente, ha llegado a calcularse que menos del 1% de los pacientes referidos por diversas instituciones de la salud mental podrían considerarse candidatos adecuados para la forma más radical de terapia exploratoria, el psicoanálisis (Jiménez, 2000). Ya en 1954, Anna Freud creía firmemente en la restricción de las indicaciones clínicas del análisis. Wallerstein (1986) y su equipo de investigación llegaron a esta misma conclusión de modo empírico, hallando que el psicoanálisis obtenía unos resultados terapéuticos claramente insuperables sólo en las neurosis de carácter con un yo bien preservado (cf. también Kernberg et al., 1972).
Al parecer, aquellos pacientes no psicóticos capaces de insight, con una historia de mala adaptación inflexible, grave y crónica, con pautas inveteradas de conducta autoderrotista .y sin visos de evolución favorable no pueden ser tratados de modo eficaz, realmente, más que con psicoanálisis. En otros casos las estadísticas muestran que distintas formas de psicoterapia expresiva y de apoyo alcanzan resultados parangonables. El problema reside en que, como Gunderson y Gabbard (1999, pág. 686) observaron, "Los psicoanalistas y las instituciones psicoanalíticas se han resistido a la idea de que sus tratamientos deben prescribirse sólo para unos grupos (o subgrupos) diagnósticos específicos [ ...]". También encontró Wallerstein (1986) que todos los tratamientos verbales, incluso los más interpretativos, contenían elementos de apoyo, por lo que recomendó que se conceptuasen las terapias dinámicas como operativas dentro de un espectro continuo en el que el psicoterapeuta aplicaría flexiblemente elementos interpretativos y de apoyo de acuerdo con las necesidades del paciente. Además, Wallerstein (1993) infirió que una parte considerable del cambio estructural logrado en las terapias expresivo-analíticas (psicoanálisis incluido) se debía a maniobras de apoyo no interpretativas practicadas, inadvertidamente o no, en dichos tratamientos.
Algunos estudios muestran que más del 80 % de los pacientes en análisis han tenido previamente formas menos intensas de tratamiento (Doidge et al., 2002). Hace más de un cuarto de siglo, según una encuesta recogida por Levine (1985), al menos el 12,5 % de los pacientes en análisis con miembros de la Asociación Psicoanalítica Americana habían estado previamente en psicoterapia con sus mismos analistas. Este porcentaje debe de haber aumentado de modo muy considerable últimamente, lo que subraya lo importante que es enseñar en seminarios y supervisiones cuándo y cómo puede una psicoterapia ser transformada por el mismo terapeuta en un análisis (cf. Bernstein, 1983). Recordemos que durante mucho tiempo fue considerado señal de ortodoxia referir a otros colegas aquellos pacientes en terapia que acababan necesitando un psicoanálisis.
La mayoría de las encuestas llevadas a cabo en institutos psicoanalíticos muestran inequívocamente que una gran parte de la práctica clínica de los analistas consiste en la psicoterapia. En los Estados Unidos, la media de pacientes en psicoanálisis por analista es sólo de dos, aproximadamente (Burland, 2002). Algunas encuestas arrojan cifras de casi un 70 % de analistas sin práctica de pacientes analíticos (Rauh, 2002). Se ha calculado que, entre los miembros de la Asociación Psicoanalítica Americana, la cantidad de casos analíticos por analista ha ido disminuyendo un l % anual durante los últimos veinte años (Gann, 2002). En Iberoamérica y en el sur de Europa, los porcentajes por analista de pacientes en análisis y en psicoterapia oscilan, pero la tendencia general es bastante similar. Una encuesta de la Asociación Psicoanalítica de Madrid (De Miguel et al., 1996) arrojó la cifra de 5,29 % de pacientes en análisis por analista, aunque menos de la mitad estaban en análisis de cuatro sesiones semanales. Este tipo de casos habrían sido contabilizados en los estudios norteamericanos como -psicoterapias. En la encuesta madrileña, un 57,2 % de los analistas consideraron que la oferta de programas psicoterapéuticos fuera de la institución resultaba uña amenaza para la práctica profesional; sin embargo, ello no ha llevado a instaurar una enseñanza de psicoterapia ni para candidatos ni para otros terapeutas dentro del propio instituto. Este dato resulta bastante representativo del problema existente al respecto en un buen número de sociedades psicoanalíticas.
Consideraciones éticas
Los pacientes acuden a las consultas con la finalidad de ser aliviados de sus síntomas: de su angustia, de su depresión. A Freud (1903, pág. 1005) le resultó evidente que "el tratamiento no podrá proponerse otro fin que la curación del enfermo, el restablecimiento de su capacidad de trabajo y de goce". Pero los objetivos terapéuticos del analista deben ser distintos para los pacientes que decide poner en análisis que para aquellos que pone en psicoterapia. En el análisis clásico, el objetivo es el del desentrañamiento detallado de las vivencias inconscientes que contribuyeron a la formación y vigencia de la patología caracterial. Las indicaciones clínicas de la "cura tipo" han ido delineándose progresivamente. Se dice que para recomendar un tratamiento tan largo y costoso como el psicoanálisis, el paciente ha de estar lo suficientemente enfermo como para necesitarlo, pero también lo suficientemente sano como para resistirlo (Gill, 1951). Antes de inclinarse por una recomendación de análisis, el analista ha de formarse una idea clara de qué tipo de transferencia regresiva va a desarrollar el paciente y cómo puede resolverse la neurosis transferencial.
Sin embargo, en ocasiones parece que se nos olvidase que no todos los casos necesitan una exploración completa de la personalidad y que, desde luego, no todos pueden tratarse con la atemporalidad típica del análisis. Aunque en algunos círculos el psicoanálisis personal constituya parte del ideal social, doy por evidente que no toda la patología mental que se presenta en nuestras consultas debe analizarse. Lo que queremos conseguir a través de las psicoterapias no es una exploración ni una resolución total de los conflictos neuróticos del paciente, sino un cambio sectorial en el equilibrio defensivo que le posibilite una vida de menor sufrimiento neurótico. A veces parece que no tuviéramos presente que a quien atañe en último término decidir qué temática está dispuesto a explorar y con qué grado de conflictiva no resuelta va a optar por vivir es al paciente mismo.
En el Congreso de Budapest de 1918, como es bien sabido, Freud calificó al análisis de "oro puro", comparándolo con el "cobre" de la sugestión. Ha constituido una tradición aprendida de los maestros de muchos de nosotros considerar que el psicoanálisis estándar es, incuestionablemente, el tratamiento de elección para nuestros pacientes, quienes no se merecen sino nuestro "oro". Podemos pasar por alto que, antes de su célebre frase, Freud (1919, págs. 2461-2462) había escrito:
Frente a la magnitud de la miseria neurótica que padece el mundo y que quizá pudiera no padecer, nuestro rendimiento terapéutico es cuantitativamente insignificante [...] Se nos planteará entonces la labor de adaptar nuestra técnica a las nuevas condiciones.
Kirshner (2002) ha preguntado si no ocurrirá que para un buen número de pacientes "el oro" es, en realidad, la psicoterapia. Pero, preguntémonos, ¿por qué esa "fiebre del oro", como la ha llamado Casanueva (2002)? ¿Por qué tendemos a pensar que un análisis es necesariamente mejor que una terapia, cuando sabemos que muchos de los trastornos que vemos en la práctica cotidiana no precisan más que de "cirugía menor"? ¿Por qué ese escotoma respecto a la diversidad de circunstancias vitales y diagnósticas de tantos pacientes? Y ¿por qué continúa pareciendo anatemática en algunos institutos la discusión científica de estas cuestiones técnicas de enorme importancia práctica?
Como analistas tenemos mucho más que ofrecer a nuestros pacientes que tratamientos psicoanalíticos estándar, que, en lo referente a técnica, es lo único que se enseña en la mayoría de los institutos, para detrimento de nuestras capacidades terapéuticas. Garza-Guerrero (2002b) incluyó este punto entre sus vigorosas denuncias sobre las incongruencias de nuestra educación psicoanalítica. Aunque un buen número de analistas sigue sin dudar que el psicoanálisis es el tratamiento idóneo para todos los pacientes y, por tanto, procuran prescribirlo y transformar cualquier terapia en análisis (véase por ejemplo Rothstein, en Panel, 2002b), ante una evaluación, puede adoptarse una actitud bastante opuesta a ésta. En efecto, en las entrevistas iniciales algunos solemos preguntarnos cómo se podría librar al paciente de un tratamiento tan largo y costoso como la "cura tipo" y, en la mayoría de los casos, proponemos llevar a cabo una psicoterapia en vez de un análisis, sin descartar que en algunos de ellos convenga, llegado el momento, transformar aquélla en éste. En mi opinión, se debe defender más activamente la tesis de que el analista ha de actuar como el buen médico que recomienda la modalidad terapéutica que cree dará un resultado suficientemente satisfactorio con el mínimo sacrificio para el enfermo en términos de sufrimiento psicológico y de desembolso económico (Paniagua, 1997).
Con motivo de las presiones de algunas sociedades iberoamericanas, en las que la práctica del análisis estándar parece estarse extinguiendo, Gibeault, actual secretario general de la API, recientemente concedió: "Las realidades económicas y culturales hacen que una menor frecuencia de sesiones resulte mucho más práctica en el psicoanálisis de Latinoamérica" (en Gourguechon, 2002, pág. 23). Sin embargo, en mi opinión, este posicionamiento "práctico" esconde un mensaje desmoralizador, porque implica la idea de que algunos problemas extrínsecos han de modificar las indicaciones del análisis en aquellos casos en que éste es el tratamiento de elección. ¿Qué diríamos si se sugiriese que en ciertos países las intervenciones quirúrgicas podrían requerir medios inferiores o una asepsia menos completa en aras de una adaptación a sus "realidades económicas"? Las realidades sociales adversas pueden hacer que se aconseje prudencia a la hora de indicar tratamientos costosos, y que se extremen las posibilidades de ofrecer terapias más focalizadas, pero no que cuando resulta necesario un análisis se ofrezca un tratamiento menor. Creo que casi todos los analistas coincidiríamos en que existen pacientes introspectivos con caracteropatías o psiconeurosis, condenados a vidas de enorme sufrimiento, que harán infelices a los que les rodean y que, además, transmitirán patología seria a las próximas generaciones, para quienes solamente un análisis en regla puede ofrecer posibilidades de corrección. Deben existir medios institucionales que permitan a estos enfermos acceder a un tratamiento psicoanalítico estándar.
Conclusiones
La psicoterapia dinámica fue considerada en sus comienzos como una forma frustrada del psicoanálisis, o como un análisis abortado por motivos ajenos a los principios básicos de este tratamiento. Sin embargo, la experiencia pronto mostró cómo, a veces, tratamientos de muy pocas sesiones podían tener como resultado alivios sintomáticos que no eran efímeros. La toma de conciencia de un conflicto, que estaba obstaculizando la continuidad en una línea determinada de desarrollo, permitía ocasionalmente la reanudación del proceso madurativo que se había visto interferido.
Es común que, aún en la actualidad, tendamos a desdeñar velada o abiertamente las metodologías terapéuticas derivadas del "oro puro" del psicoanálisis, cuando, por el contrario, estas técnicas aplicadas resultan las más útiles en la práctica cotidiana de una mayoría de analistas. Con ello podemos incurrir en negligencias asistenciales y reforzar nuestra deplorable imagen pública de elitismo. Acerca de esta irracional actitud, Garza-Guerrero (2002a, pág. 69) comentó que la contrapartida de la idealización primitiva del psicoanálisis era, paradójicamente, "la devaluación primitiva de las psicoterapias, i.e., el desprecio por el psicoanálisis como marco de referencia". No deberíamos preguntarnos tanto si este tratamiento es "ortodoxo" o aquella técnica es debidamente analítica, como si con este tratamiento o con aquella técnica estamos ayudando a nuestros pacientes de forma apropiada. Lamentablemente, una cuestión científica que todavía se plantea es, en palabras de Wallerstein (1969, pág. 122), la de "si debemos intentar adaptar el paciente al tratamiento, o el tratamiento al paciente".
Parece prioritaria la formación de los candidatos en el conocimiento de las indicaciones psicoterapéuticas diferenciales y la adquisición por parte de éstos de una experiencia sólida en tratamientos alternativos. Creo que hemos de intentar por los medios posibles que las terapias practicadas por analistas dejen de ser esas caricaturas de psicoanálisis que Levy llamó "psicoterapia crónica indiferenciada" (Panel, 1992b). La psicoterapia es, seguramente, la aplicación más importante, desde las perspectivas profesional y social, de la ciencia psicoanalítica. Su estudio dentro de nuestros institutos nos ayudaría a todos a reflexionar más acerca de las limitaciones de las distintas formas de tratamiento y sobre las legítimas indicaciones del psicoanálisis clásico. Kernberg, en una conferencia en la Asociación Psicoanalítica de Buenos Aires en 1998, expresó esta misma opinión:
La enseñanza y el aprendizaje de la psicoterapia analítica en el contexto de la formación psicoanalítica puede enriquecer sustancialmente la experiencia educativa y la pericia clínica del analista en formación, alentando nuestros esfuerzos investigadores y nuestras contribuciones terapéuticas a un entorno social, cultural y económicamente cambiante (Kernberg, 1999, pág. 1089).
Un año más tarde, escribiría:
Los institutos psicoanalíticos se hallan en posición de proporcionar a los candidatos durante su formación la enseñanza más sofisticada y específica que puede darse sobre psicoterapia psicoanalítica. Si esto no se lleva a cabo, se pierde la oportunidad de competir eficazmente con otras escuelas y de fortalecer la identidad psicoanalítica, definiendo un marco teórico integrado para el análisis y la psicoterapia (Kernberg, 2000, pág. 112).
Ciertamente, Kernberg no ha sido el único autor que ha enfatizado la importancia de la enseñanza de los principios y las técnicas de psicoterapia en los institutos psicoanalíticos. Entre otros destacados defensores de esta tesis está Sander (1998, págs. 1-2), quien comentó:
Puesto que difícilmente puede considerarse al psicoanálisis como el tratamiento de elección para la vasta mayoría de los pacientes, punto sobre el que insistió Freud, es necesario que formemos a clínicos capaces de hacer competentemente psicoterapia, terapia de pareja y de familia, terapia de grupo y todas las modalidades de tratamiento en las que las teorías psicoanalíticas tienen tanto que ofrecer.
No ha de sorprendernos que en los últimos tiempos hayan proliferado las comunicaciones científicas sobre la supuesta equivalencia de los resultados obtenibles por modalidades muy diversas de psicoterapia, por terapeutas de formación y experiencia muy dispar, y por las farmacoterapias comparadas con las psicoterapias (cf. Shedler, 2002). Todo ello es consecuencia de la relativa incapacidad a la hora de demostrar nuestros conocimientos e incorporarnos efectivamente a las corrientes actuales de investigación en salud mental. No hemos conseguido explicar de manera convincente en qué situaciones clínicas están principalmente indicados los tratamientos dinámicos, ni por qué son superiores a aquellos que no tienen como fin ostensible el cambio en las transacciones psíquicas. Gunderson y Gabbard (1999, pág. 697) concluyeron:
Los analistas necesitan definir qué distingue su tratamiento como modalidad terapéutica [...], debiendo ser los primeros en explicitar sus limitaciones e indicaciones, por contraste con otras modalidades dentro de los servicios de salud mental. Resulta esto imprescindible si el psicoanálisis quiere reclamar algo de la credibilidad que tan dramáticamente ha perdido con los avances de la psiquiatría biológica y de otras terapias psicosociales.
Resumiendo, se debe enseñar principios y técnicas de psicoterapia en los institutos psicoanalíticos porque: 1) actualmente, la mayor parte de los pacientes que acuden a nuestras consultas -sobre todo a las de los colegas más jóvenes- requerirán terapia y no análisis; 2) la psicoterapia y el psicoanálisis deben ser diferenciados en cuanto a técnicas y objetivos; 3) hemos de contrarrestar la poco realista tendencia a considerar la terapia como inherentemente inferior al análisis; 4) la enseñanza de aquélla reforzará simultáneamente la identidad del psicoanálisis; 5) la valoración de las técnicas científicas de psicoterapia nos ayudará a contener un perfeccionismo sanador que puede resultar inadecuado tanto clínicamente como en términos de efectividad de costes; 6) debemos demostrar la relevancia asistencial de nuestros conocimientos sobre psicología profunda para una mayoría de casos psiquiátricos, incrementando nuestra influencia en las instituciones de la salud mental por motivos científicos, profesionales y éticos.
Resumen
El autor examina la conveniencia de incluir seminarios sobre principios y técnicas de psicoterapia en el currículo de los institutos psicoanalíticos y las resistencias opuestas a esta enseñanza. Repasa las diferencias conceptuales y técnicas entre el psicoanálisis y la psicoterapia, y aduce motivos profesionales, científicos y éticos a favor de impartir sistemáticamente dicha enseñanza en la formación de los candidatos.
DESCRIPTORES: PSICOANÁLISIS 1 PSICOTERAPIA 1 FORMACIÓN PSICOANALÍTICA
Summary THE ADVANTAGES OF TEACHING PSYCHOTHERAPY IN THE PSYCHOANALYTIC INSTITUTES
The advantages of including seminars on principios and techniques of psychotherapy in the curriculum of psychoanalytic institutes are examined. The resistances opposed to this teaching are commented upon. The conceptual and technical differences between psyehoanalysis and psychotherapy are reviewed. Professional, scientific and ethical motives are adduced in favour of imparting such matters in candidates' training.
KEYwoRDS: PSYCHOANALYSIS / PSYCHOTHERAPY / PSYCHOANALYTIC TRAINING
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