Mentalización, mindfulness, insight, empatía e interpretación [Kernberg, O.]

Palabras clave

mentalización, Mindfulness, Insight, empatía, interpretación, Kernberg o..

Kernberg, O. (2011) Mentalization, Mindfulness, Insight, Empathy, and Interpretation. En: The Inseparable Nature of Love and Aggression. Clinical and Theoretical Perspectives By Otto F. Kernberg, M.D. Ed: American Psychiatric Publishing. Washington, DC London England. Cap  3, pag: 57-79

Mentalización, mindfulness, insight, empatía e interpretación

En el primer apartado el autor presenta los conceptos principales que dan título al capítulo y explica los motivos que le llevan a escribir el mismo, que relaciona precisamente con la complejidad y la confusión en la delimitación de estos términos, y en su relación mutua, en el panorama actual psicoterapéutico.

Esboza contenidos que abordará posteriormente como la inclusión de dimensiones intrapsíquicas nuevas dentro del enfoque cognitivo conductual con el mindfulness, los posibles riesgos del uso excesivamente generalizado de los términos mentalización e insight, y la relación entre la terapia basada en la mentalización (MBT) y la psicoterapia focalizada en la transferencia (TFP). También revisará el papel de la interpretación, en el tratamiento psicoanalítico de pacientes con trastorno borderline de la personalidad. Para ello, Kernberg empezará estableciendo algunas asunciones básicas.

Mindfulness

El autor comienza por comparar mentalización y mindfulness. Justifica esta comparación en virtud de su desarrollo paralelo y contemporáneo en sus respectivos enfoques psicoterapéuticos, y la utiliza como marco para clarificar el resto de conceptos, que tal y como señala el autor, serán analizados desde el punto de vista de la teoría psicoanalítica de las relaciones objetales.

Explica que el mindfulness es un concepto clave utilizado actualmente en los enfoques cognitivo conductuales y derivado de principios filosóficos budistas. Lo define como un esfuerzo consciente para evaluar la experiencia subjetiva en el momento presente, a través de la atención voluntaria, sin ejercer ningún juicio de esta experiencia. Añade que mindfulness implica enfocarse en los sentimientos sin reaccionar ni actuar sobre ellos, y relaciona esto con el proceso de contención de pensamientos y sentimientos (a diferencia del “acting”) en el enfoque psicoanalítico. Concluye que esencialmente mindfulness es una reflexión sobre la naturaleza de los propios procesos psíquicos y el estado mental en cada momento, que implica una actitud de curiosidad, apertura, aceptación y amor hacia uno mismo.

Los objetivos terapéuticos incluyen la regulación de la atención, del afecto y de la autoestima. Por otro lado, reconoce el autor que el mindfulness se ha convertido en un instrumento objetivo para la investigación de la integración psicológica. Valora el mindfulness como un progreso significativo de los enfoques cognitivo conductuales en tanto que se reconoce el papel central de la afectividad, y se enfatiza la autoconciencia de las experiencias internas de los pacientes, más allá de su conducta objetiva o sus estructuras intelectuales.

En este punto el autor comienza la comparación, mencionando las áreas de solapamiento entre mindfulness y mentalización, concretamente respecto a los componentes de auto-observación y de reducción de la impulsividad y reactividad, en el abordaje de la propia experiencia afectiva. Analiza después diferencias importantes entre ambas herramientas, constituyendo estos aspectos diferenciales, a juicio del autor, las principales limitaciones del mindfulness. Por un lado, el mindfulness restringe el foco a la autoobservación, es decir a la experiencia del self en el momento, y no en relación con otros, como así hace la mentalización (con respecto a la experiencia que tiene el paciente del terapeuta por ejemplo)

Por otro lado, el mindfulness sitúa el foco en aspectos conscientes y excluye todos aquellos fenómenos inconscientes que sí contempla la mentalización, como serían las identificaciones y los determinantes inconscientes de la propia autoobservación. Con respecto a este punto, el autor realiza un análisis de gran interés en tanto a que plantea que la atención benigna y la actitud tolerante hacia uno mismo propia del mindfulness, entendida desde el punto de vista psicoanalítico, puede reflejar una identificación inconsciente con un objeto bueno materno introyectado.

En el desarrollo de esta idea, Kernberg concluye que existe el riesgo de que esta actitud comprensiva, sustentada en la identificación inconsciente con el objeto bueno materno, refuerce en algunos casos de tendencias narcisistas, la idealización del self y las experiencias de grandiosidad, a través de la admiración de las experiencias del self en cada momento. En este sentido el autor considera que el concepto de mindfulness no tendría en cuenta los problemas ocasionados por las tendencias narcisistas en los pacientes.

Mentalización

En esta parte del capítulo, Kernberg se centra en el concepto de mentalización. Comienza su definición remarcando la diferencia con el mindfulness, en tanto que supone la comprensión del comportamiento del self y del otro como algo con significado, basado en estados mentales intencionados que incluyen deseos, necesidades, sentimientos y creencias por ambas partes, incluyendo por tanto, aspectos implícitos e inconscientes, además de los conscientes.

Sintetiza los principales avances teóricos y técnicos conseguidos por Fonagy en el campo de la mentalización, como son, su relación con los procesos tempranos de apego, su papel en la etiología del trastorno borderline de la personalidad, o su operacionalización en la Escala de Función Reflexiva (Reflective Function Scale).

El autor expone después la dinámica inconsciente, propuesta por Fonagy, en pacientes con patología límite. Explica que bajo condiciones de estrés se produce una activación del sistema de apego, con una regresión en la función cognitiva, y la activación del un “alien self”. Este alien self sería una representación del self de naturaleza extraña, ansiógena, disociada de otras representaciones del self, y vinculada con experiencias de un otro traumatizante que falla a la hora de especularizar al individuo, de manera marcada y contingente. Así, el alien self debe ser proyectado continuamente en el otro, lo que distorsionaría la verdadera relación con éste.

En la Terapia Basada en la Mentalización (Mentalization Based Therapy), el terapeuta trata de ayudar al paciente en regresión a clarificar su estado mental y a corregir la valoración que hace, distorsionada y parcial, de su experiencia afectiva. Esto se haría comunicando al paciente la percepción que tiene el terapeuta de la experiencia que él o ella está teniendo del terapeuta en cada momento. Así la clarificación repetida de los estados mentales del paciente en relación así mismo y al otro, incrementara gradualmente la conciencia realista de sí mismo y del terapeuta, y reducirá significativamente la proyección del alien self, normalizando así la relación terapéutica.

El autor señala que, en palabras de los propios Fonagy y Bateman (2011), el objetivo de la MBT sería modesto, ya que no iría dirigido a conseguir cambios estructurales en la personalidad, sino a aumentar las rudimentarias capacidades de mentalización, de manera que el individuo sea más capaz de manejar estados emocionales y solucionar problemas.

Finalmente Kernberg destaca el enriquecimiento que ha supuesto el concepto de mentalización y función reflexiva, en la descripción de un mecanismo de cambio esencial en el tratamiento del pacientes con patología límite, como es la compresión realista del concepto de self y del otro significativo, necesaria para la resolución de las relaciones objetales patológicas internalizadas.

Además, reconoce los logros conseguidos por Fonagy, en tanto que establece el papel crucial que tienen las funciones de la respuesta afectiva, marcada y congruente, de la madre ante la activación del bebé, en la determinación del estilo de apego inseguro, siendo éste una característica etiológica clave en los trastornos de personalidad. Así mismo valora el hecho de haber vinculado estos avances en la etiología del trastorno borderline de la personalidad, con un enfoque terapéutico específico.

Consideraciones teóricas en mentalización

En el siguiente apartado y como contrapunto, el autor pasa a describir dos problemas importantes que según su punto de vista, tiene la formulación de la Terapia Basada en la Mentalización: uno en el plano teórico y otro en el plano clínico

En el primer plano, Kernberg manifiesta que desde el punto de vista de la teoría de las relaciones objetales contemporánea, el concepto de “alien self” sería un concepto restringido, que no captaría la naturaleza total de la relación objetal internalizada y reactivada en la transferencia, en pacientes con patología límite.

En este sentido explica que, bajo condiciones de regresión severa, la relación de objeto patológica internalizada “completamente mala” es activada y representada cómo díada, por lo que, cuando se activa un “alien self”, habría una activación paralela de un “alien otro”. Mientras el paciente proyecta una de estas representaciones en el terapeuta, él simultáneamente se identifica con la representación complementaria correspondiente de la díada (Ej. víctima-agresor)

Esta identificación con la representación del self como agresivo, o bien como victimizado, puede ser rápidamente intercambiada, alternativamente representada y respectivamente proyectada en el terapeuta. Por el mecanismo de la identificación proyectiva, la representación proyectada puede inducir a la identificación correspondiente en el terapeuta, en la contratransferencia, como ilustra después un fragmento escrito de una sesión clínica.

El autor enfatiza la importancia de reflejar, en el tratamiento, la realidad completa de las relaciones objetales internalizadas, para así integrarlas, puesto que según él, ahí estriba la capacidad de empatizar con la experiencia emocional del otro, y no solo de comprenderla cognitivamente. Esto sería posible gracias al desarrollo de los procesos de integración de las relaciones objetales internalizadas (pasar de la “posición esquizo-paranoide” a la “posición depresiva” o bien, pasar del “objeto parcial” al “objeto total”), y a la consiguiente consolidación de la identidad yoica.

Este cambio supone, según Kernberg, el establecimiento de la capacidad de experimentar sentimiento de culpa en relación a la agresividad propia, el desarrollo de la preocupación sobre uno mismo y sobre los demás y la profundización en la capacidad de sentir gratitud y de idealizar de manera más sana.

Mentalización y Psicoterapia Focalizada en la Transferencia

El segundo aspecto que el autor desea señalar, en relación a las limitaciones de la Terapia Basada en la Mentalización, tiene que ver con la naturaleza de las intervenciones terapéuticas, en tanto a que en este enfoque se contraindica el uso de la interpretación en etapas tempranas del tratamiento, con el argumento de que puede dificultar o inhibir la habilidad de mentalizar en el paciente (Bateman y Fonagy, 2004). En este punto, Kernberg discrepa, considerando la interpretación como una intervención clave en el tratamiento psicoanalítico del trastorno borderline de la personalidad.  

En este sentido propone observar, como alternativa de tratamiento del trastorno borderline de personalidad, el funcionamiento del enfoque terapéutico psicoanalítico que ha desarrollado junto a su equipo de Cornell, denominado Psicoterapia Focalizada en la Transferencia (TFP). Este enfoque, centrado en el objetivo de integrar la representación internalizada del self y del objeto, para así consolidar la identidad normal, coincide según el autor, con el objetivo de la mentalización, es decir, con lograr una valoración realista de los estados intencionales propios y de los otros significativos. Además se ha comprobado empíricamente que la TFP aumenta la capacidad de mentalización (Levy et al.2006a, 2006b). Sin embargo, tal y como señala el autor, es un enfoque esencialmente interpretativo desde las primeras sesiones.

Desgrana entonces el autor los pasos o etapas que van componiendo lo que llama el “proceso de interpretación” en la Psicoterapia Focalizada en la Transferencia (PFT). En primer lugar, la primera etapa de la interpretación cosiste en la clarificación de la experiencia del paciente en la interacción con el terapeuta (Ej. sumiso), explicitándola, lo que en opinión del autor, constituye un inicio de mentalización. Esta clarificación puede ir seguida de una nueva clarificación de una experiencia posterior de un estado mental opuesto (Ej. dominante), produciéndose entonces un intercambio de roles entre paciente y terapeuta.

En este proceso se consigue, a través de la primera clarificación, una memoria afectiva del estado mental presente, la percepción actual del self y del otro, que va siendo cada vez más tolerable y accesible para el paciente en momentos posteriores, cuando se invierten los roles. En este punto y gracias a esta memoria afectiva, el paciente es capaz de reconocer aspectos de su yo anterior (indefenso, sumiso) en lo que percibe que es el terapeuta ahora. Y a la inversa, aspectos anteriores del terapeuta (controlador, con poder) que ahora reconoce en sí mismo.

Esta primera fase implica por tanto interpretaciones centradas en el analista, y el desarrollo de la capacidad de comparar el presente estado mental con uno alternativo, que señala el inicio de la mentalización. No se hipotetizan todavía qué motivaciones pueden subyacer a las identificaciones de los pacientes, propias de su historia pasada.

Sería después de varias semanas de repetición de esta primera fase, en torno a la alternancia de estados y relaciones internalizadas disociadas, tanto persecutorias como idealizadas, que se da paso a la segunda etapa en el proceso de interpretación. En este punto y si el paciente es capaz de tolerarlo, comenzarían interpretaciones de corte más clásico, sobre la naturaleza defensiva de la escisión interna, en la que se mantiene una disociación absoluta entre las experiencias idealizadas y persecutorias ante la necesidad de evitar que el objeto bueno idealizado se contamine de la maldad de relaciones de objeto hostiles y amenazantes.

El autor señala la importancia de este último paso de la interpretación en tanto que conocer las motivaciones que pueden llevarle a disociar aspectos de sí mismo, permite al paciente darle un sentido y comprender su experiencia interna, a menudo caótica. Así, desarrollan una experiencia del self y del otro más matizada, disminuyen la autocrítica, y comienzan a experimentar compasión hacia sí mismos. Kernberg termina señalando que una vez que se ha conseguido esta integración, la interpretación volvería a tomar la forma de la clásica interpretación psicoanalítica.

Así, de estos dos problemas observados por el autor en la TBM, surgen dos análisis, por un lado sobre la relación entre mentalización e identidad y por otro sobre la relación entre mentalización e interpretación. En el primer análisis, Kernberg concluye que la mentalización, como enfoque técnico, tiene una relevancia crucial en el tratamiento de pacientes con graves trastornos de la personalidad, ya que son pacientes que hacen un uso generalizado de mecanismos de escisión, lo que termina provocando la activación de estados afectivos extremos. En estos momentos, explica el autor, no puede haber autoreflexividad puesto que no existe un concepto de self integrado y capaz de mantener un marco cognitivo consistente, necesario para “capear el temporal” que supone un estado del self puntual discrepante.

Las intervenciones del terapeuta, con funciones de observador externo de la relación entre ambos, representarían la participación de un “tercero excluido” que contribuye a la integración del concepto de self y al establecimiento de la identidad yoica. El autor desarrolla el segundo análisis en el siguiente apartado.

La interpretación en la Psicoterapia Focalizada en la Transferencia.

El autor ofrece un ejemplo de la aplicación de la interpretación en fases tempranas del tratamiento con PFT, en un fragmento literal de la quinta sesión de un tratamiento con una paciente de 25 años, con trastorno borderline de la personalidad. En la transcripción, la paciente comienza hablando de su padre y de su propio malestar cuando tiene que escucharle. La paciente conecta esto con un sentimiento de sumisión al escuchar, en general a cualquier varón. La primera interpretación del terapeuta aparece tras una serie de preguntas orientadas a la clarificación de este sentimiento, que acaban centrándose en su relación con los hombres en general:

Terapeuta: (…) “Bueno, soy consciente de que estás dividida en tu percepción de mí: tengo la impresión de que en una parte de ti, confías en que estoy siendo sincero contigo y que hablo en serio. Pero en otra parte, me ves como uno más de esa serie de varones que están intentando asumir el papel de hacerte un lavado de cerebro. En la medida que me convierta en alguien importante y sientas que quieres complacerme, sería muy humillante pensar que intentas complacer a alguien que te controla, criticándote, manipulándote, despreciándote, no es una perspectiva muy agradable”

La paciente relaciona el tema con su actual relación de pareja, en que la paciente duda de la implicación de éste. En un punto la paciente que cuenta al terapeuta que su pareja tuvo un sueño acerca de tener hijos juntos lo cual le hace valorar que éste puede ser un deseo de su novio. El terapeuta que ha entendido que el sueño lo tuvo la paciente, se muestra confuso sobre la conclusión a la que llega la paciente, quien le termina aclarando el malentendido. En este punto y tras disculparse el terapeuta, la paciente manifiesta abiertamente el placer que siente, aplaudiendo y bromeando sobre el asunto. Esta es la reacción que el terapeuta señalará y recuperará unos momentos más tarde, para amplificarla, explorarla, y ofrecer una interpretación:

Terapeuta: (…) “Volviendo a tu reacción de felicidad porque tu tenías razón y yo estaba equivocado…Esto te pone en una posición de superioridad”

Paciente: “¡Si!”

Terapeuta: “Bueno, me pregunto si sientes que si yo tengo razón en lo que digo pueda sentirme yo también así de contento y superior a ti, lo cual sería una razón más para sentirse en peligro de ser humillada”

La paciente pide más explicaciones sobre esto y el terapeuta prosigue:

Terapeuta: (…)“Bueno, esto crea un problema para ti: si tengo razón en lo que te estoy diciendo, puede que me percibas como respondiendo de la misma manera que tú, sintiéndome superior porque tengo razón, así que yo estoy arriba, tú abajo, y eso te resulta humillante. Si no tengo razón, te sientes bien: tú estás arriba, pero por la misma razón, no se puede esperar nada de mí. Así que no puedes ganar. No puedes ganar porque si yo tengo razón, te sientes humillada. Y si estoy equivocado, te sientes decepcionada. ¿Me sigues?”

Tal y como expresa el autor, con este material espera ilustrar varios de los principales argumentos expuestos en el capítulo. Por una parte la activación interna de una relación de objeto persecutoria dominante, entre un objeto superior y controlador y un self humillado y sumiso, y el rápido intercambio de estos dos roles entre paciente y terapeuta en la misma sesión. Por otra parte ilustra cómo se utiliza la interpretación en etapas tempranas de tratamiento, indicando qué se interpreta (la relación objetal dominante) y qué no se interpreta en este punto (relaciones objetales presentes pero no dominantes afectivamente)

Además, Kernberg utiliza el material expuesto, como ya anunciábamos, para abordar el análisis de la relación entre los conceptos de mentalización e interpretación, que en mi opinión es particularmente interesante. Este análisis pretende neutralizar la crítica al uso de la interpretación en etapas tempranas de Bateman y Fonagy, argumentando que la indicación o contraindicación de la interpretación temprana en el tratamiento de la patología límite, depende del tipo de interpretación que se realice. Así explica que lo descrito en el fragmento clínico mostraría la naturaleza de la interpretación en momentos en los que predomina la escisión en el paciente, como parte de su dinámica inconsciente.

Kernberg distingue entonces dos tipos de dinámicas inconscientes, a las que corresponderían dos tipos de interpretación, correspondientemente adaptadas. En pacientes con organización neurótica de la personalidad la dinámica incosciente estaría representada por las características de una estructura psíquica madura y tripartita (superyó, yo y ello) con sus correspondientes mecanismos represivos ocultando los conflictos a la conciencia. En este caso, la interpretación convencional implica el establecimiento de hipótesis sobre significados inconscientes en el material del paciente,  a confirmar en el proceso terapéutico (Caligor et al. 2007)

Sin embargo, en el caso de pacientes con organización borderline de la personalidad, con difusión de la identidad y un uso predominante de la escisión, la dinámica inconsciente se expresa en estructuras dinámicas mutuamente disociadas. Estas estructuras serían, para el autor, las relaciones de objeto internalizadas, de carácter idealizado y persecutorio, que reflejan conflictos edípicos arcaicos y dominados por la agresión oral y anal, junto a conflictos edípicos más avanzados. De esta manera, la interpretación aquí se refiere a la conexión cognitiva y afectiva que plantea el terapeuta, entre estados del self en el paciente, que son conscientes pero que son contradictorios entre sí y se activan alternativamente. O en otras palabras, sería una interpretación bajo condiciones de mentalización.

Así una de las principales tesis del autor en el capítulo, y con la que rebate la opinión de Bateman y Fonagy, sostiene que un concepto contemporáneo de interpretación debería de incluir el proceso de llevar a la conciencia no solo los conflictos reprimidos, sino también los conflictos escindidos y disociados, y que por tanto, no se puede restringir la interpretación a un único formato dirigido a pacientes con una identidad integrada, como ocurre en la organización neurótica de la personalidad (Caligor et al.2009).

Mentalización, Insight, Empatía y Mindfulness

En el último y decisivo apartado, Kernberg, tras haber establecido las premisas básicas necesarias, retoma los conceptos clave que han ido apareciendo, y ofrece una clarificación breve y sistemática encaminada a ordenar en un mismo esquema mental, estos términos y conceptos.

Comienza definiendo insight como un término amplio en el que se combinan la conciencia cognitiva, la conciencia emocional, y cierta preocupación o interés sobre lo que se ha descubierto. Implica, continua, una conciencia auto-reflexiva sobre las operaciones mentales que conforman la experiencia presente y la conducta, en términos de miedos y deseos inconscientes que derivan del pasado, pero que constituyen una presencia permanente. El insight sería, según el autor, el resultado de la interpretación y de la internalización progresiva de las funciones interpretativas del analista.

Pasa entonces a definir la mentalización en relación al insight, explicando que la mentalización se refiere a una forma específica, como método y como proceso, de adquisición de insight, con un enfoque interpretativo concreto, en condiciones de escisión severa, y especialmente indicado en el tratamiento de pacientes con trastorno borderline de la personalidad. Concluye que la mentalización es un proceso que conduce a la integración en el concepto de self y de otros. Distingue esta definición más circunscrita, de otras concepciones más amplias propuestas, sobre la mentalización como insighfulness, en tanto que procesos más generales del desarrollo que fomentan la autoreflexividad, la capacidad de la función simbólica, y el conocimiento interno (Sugarman, 2006).

Aborda de nuevo el concepto de interpretación distinguiendo si se produce bajo condiciones de mentalización, con las características conectoras de aspectos contradictorios previamente descritas, o por el contrario, en condiciones de una estructura psíquica bien diferenciada y en forma de hipótesis, en cuyo caso no podría atribuirse a la mentalización, el insight conseguido.

Diferencia el insight, de una capacidad más general para la compresión psicológica (mindedness) en tanto a que ésta última no se limita al psicoanálisis ni implica necesariamente un aprendizaje sobre los propios procesos inconscientes, aunque esta capacidad se ve potenciada notablemente por el insight.

Retoma el concepto de mindfulness, indicando que éste también aumenta la capacidad general para pensar en términos psicológicos, pero que sin embargo se diferencia del insight psicoanalítico y de la mentalización en tanto que se centra en el estado presente y consciente del self, y en que no se enfoca en las relaciones objetales diádicas básicas.

Kernberg relaciona entre sí los conceptos de insight, empatía e identidad, retomando el concepto de insight emocional, que implica la conciencia y la preocupación por uno mismo y por los demás, y que relaciona el autor, con la capacidad de empatía. En este sentido, define la empatía como la capacidad de identificarse emocionalmente con la experiencia mental de otros, sin perder los límites de uno mismo, ni desbordarse con esta experiencia. Esta capacidad vendría posibilitada por la existencia de una identidad normal e integrada, puesto que es lo que permitiría realizar una diferenciación precisa entre la representación de uno mismo y de los demás.

Se centra seguidamente en diferenciar la empatía, tanto en su uso más general, como en el uso más específico en relación al insight, del concepto de empatía terapéutica. Explica que mientras la empatía es una capacidad innata, que se ve potenciada y ampliada con la consecución de la posición depresiva en la infancia, la empatía terapeútica se refiere a la capacidad del terapeuta de mantener la empatía con dos perspectivas simultáneamente: con la experiencia subjetiva central del paciente (identificación concordante) y con la experiencia disociada y proyectada del paciente, en la relación de objeto activada en la transferencia (identificación complementaria en la contratransferencia). 

En este sentido el autor alerta del riesgo que supone, en el ámbito psicoanalítico, la confusión de la empatía terapéutica con el concepto general de empatía, en tanto a que podrían perderse las valiosas implicaciones técnicas del concepto de empatía terapéutica. Estas incluyen la capacidad de identificación con la experiencia subjetiva de paciente por un lado, y de diagnosticar la relación de objeto activada en la transferencia por otro, mientras se mantiene la posición de “tercero excluido”, aspectos todos fundamentales en el desarrollo de la capacidad del paciente de identificación con el otro. Este mismo riesgo de pérdida de relevancia práctica, recuerda el autor, es el que corren otros conceptos igualmente claves en psicoterapia ya comentados, como son el insight y la mentalización.

Kernberg concluye el capítulo comparando la evolución experimentada en el enfoque cognitivo conductual, con el énfasis reciente en la experiencia subjetiva de los pacientes, con la evolución en el enfoque psicoanalítico a través el énfasis en la clarificación de estados mentales intencionales del self y del otro. Entiende el autor este nuevo énfasis en la clarificación de estados mentales, como un precursor técnico de formas más avanzadas o complejas de interpretación.

Comentario

Kernberg hace un gran esfuerzo de análisis y precisión en un capítulo oportuno, que esclarece las relaciones entre varios conceptos, algunos emergentes y otros clásicos, con gran relevancia dentro del panorama de la psicoterapia actual, centrándose en aclarar fundamentalmente dos aspectos clave de cada concepto: ¿Qué es? y ¿Para qué sirve?

Así una de las principales valías del trabajo, en mi opinión, tiene que ver con el compromiso que mantiene el autor con el buen desempeño de la psicoterapia psicoanalítica, como profesión con alta exigencia a nivel técnico y teórico. Tal praxis deseable dependerá de que el terapeuta consiga una representación clara “sobre el terreno” del paciente, y esto requiere herramientas tales como un lenguaje preciso, con conceptos capaces de discriminar entre experiencias.

En este sentido, el autor propone, ante la evolución natural del lenguaje en psicoterapia psicoanalítica, recuperar profundidad y precisión en algunos términos desgastados como son “insight” o “empatía”. Curiosamente, en contraste con este planteamiento se encuentra una de las principales tesis del autor, que tiene que ver con una necesaria apertura del concepto de “interpretación”, de manera que englobe también las intervenciones producidas en las fases tempranas, mentalizadoras, en el tratamiento de pacientes con mecanismos predominantes de escisión y una identidad no integrada. En este sentido me parece una gran aportación de Kernberg, (como también, en su enfoque, de Bateman y Fonagy) el haber adaptado una herramienta psicoanalítica como la interpretación, dotándola de características conectoras dirigidas a la integración, a una población de pacientes que difícilmente podría beneficiarse del psicoanálisis clásico.

Este es un aspecto clave, e interesante en mi opinión, del capítulo: por un lado la relación que establece el autor entre la mentalización y la interpretación, vinculando la mentalización a un tipo y/o fase de la interpretación, y por otro lado, la propia concepción de la interpretación como “proceso”. Esta idea de proceso de interpretación, que en condiciones de escisión severa, incluye fases de clarificación, seguidas de fases de confrontación y conexión de aspectos contradictorios, para terminar con la interpretación, propiamente dicha, es una idea que me parece particularmente útil, tanto a nivel didáctico como clínico. Es una idea que refleja bien la realidad de un trabajo, que es progresivo, y que se compone de pasos afianzados, más que de saltos mortales. Porque aunque la interpretación, pueda ser ciertamente una intervención prematura y desajustada a la capacidad del paciente algunas veces,  en esto sería determinante la habilidad de terapeuta para realizar la interpretación de manera que no bloquee la capacidad de mentalizar del paciente, o tal y como señala Watchel (1993), para comunicar lo que se ha comprendido de la manera más terapéuticamente efectiva.

Creo que otro de los logros en el trabajo de Kernberg, sería el de reconocer al  psicoanálisis, el impacto y el lugar que ocupa en la escena psicoterapéutica actual, en tanto que introdujo la mayoría de los conceptos examinados. Algunos de ellos, siguen siendo símbolos inequívocos del psicoanálisis como la interpretación, y de ahí la centralidad de este concepto en el capítulo, bajo mi punto de vista. Otros de estos términos de origen psicoanalítico, se han extendido en su uso, como el insight o la empatía, y en cuanto a concepciones más recientes como la mentalización, estaría por ver si, tal y como plantea el autor, siendo de origen psicoanalítico, pudiera terminar siendo un mecanismo de cambio no específico del psicoanálisis.

En esta línea, también coincido con el autor en su planteamiento del mindfulness, como un avance introducido por enfoques cognitivo-conductuales, y en este sentido lo entendería también como un reconocimiento al psicoanálisis en cuanto a la importancia otorgada a la consciencia de los procesos intrapsíquicos, tras la legendaria oposición entre las dos escuelas clásicas en la historia de la psicoterapia, en este punto.

Con respecto al abordaje del concepto de mindfulness, tengo la impresión de que, el hecho de ser una de las concepciones más alejadas de la realidad teorica y técnica del autor, pudiera notarse sutilmente en posibles imprecisiones, bajo mi punto de vista, en algunos matices del concepto, como sería el definirlo en ocasiones como una -“reflexión”- o como un –esfuerzo consciente para “evaluar” la experiencia-. Estos términos contrastarían, a mi entender,  con el ejercicio básico del mindfulness de prescindir de procesamientos mentales secundarios, como son el juzgar o el reflexionar, para centrarse en procesos primarios sensoriales, como son el sentir o el observar, sin realizar valoraciones secundarias sobre lo sentido u observado.

Son muy interesantes, en cualquier caso, algunas de las consideraciones que realiza Kernberg respecto del mindfulness, como es por ejemplo la idea de la identificación inconsciente con el objeto bueno materno introyectado, como sustento determinante de la actitud abierta y de la observación tolerante hacia uno mismo, propia del mindfulness.

Como réplica a este análisis, y desde el punto de vista del mindfulness, podría estar la idea de que precisamente el esfuerzo característico del mindfulness es tomar conciencia en primer lugar, y des-identificarse y desprenderse en segundo lugar, de cualquier aspecto o contenido psíquico observado, sea este sensorial, emocional o valorativo (como podría ser una identificación con una actitud maternal o amorosa), para volver a centrarse en el objeto de atención elegido. Sin embargo, es cierto que esta tarea conlleva una enorme dificultad y entrenamiento, y que por otro lado, pueda resultar imprescindible la ayuda de otro para llegar a ciertos reconocimientos. Por otra parte es interesante, la idea de que, en la propia existencia de una observación o mirada, desde un yo curioso y tolerante, sea  del todo inevitable una identificación inconsciente que posibilite tal (o cualquier) observación.

En cualquier caso, resulta estimulante reflexionar sobre si esta identificación inconsciente con un objeto bueno, en la observación de la propia experiencia, puede ser terapéutico en general, en cuanto a promoción del bienestar, o si conlleva riesgos en ciertos casos, como plantea Kernberg, de pacientes con tendencias narcisistas que necesitan poco para idealizar y engrandecer sus experiencias del self. Lo que si parece claro, y en esto coincido con el autor, es que el mindfulness como enfoque terapéutico se vería limitado e insuficiente, en el tratamiento de una patología como el trastorno borderline de la personalidad.

Me gustaría insistir en el esfuerzo de análisis que realiza el autor de las relaciones entre conceptos teóricos complejos, y entre enfoques psicoterapéuticos diferentes. Aunque quizás pueda darse en el lector cierta sensación temporal de confusión, por llevar un orden determinado en la exposición de sus tesis, y por la complejidad del tema, bien merece la pena leer este capítulo. En su lectura uno adquiere una perspectiva global, nítida, y enriquecida de algunos procesos psicoterapéuticos clave. En mi experiencia, es como si un profesional de la fotografía viniera a enfocarnos un poco mejor la lente de la cámara con la que miramos.

Finalmente, quisiera terminar esta reseña valorando la capacidad que muestra Kernberg, con el reconocimiento e interés que presta a los logros conseguidos en el campo de la psicoterapia dentro y fuera de su orientación teórica, para la apertura y flexibilidad ideológica, en cuanto a que, lejos de descartar enfoques diferentes, los integra en su visión de un mapa más amplio, en el que todas las buenas ideas parecen tener alguna utilidad y alguna cabida.

Bibliografía

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