Relaciones sadomasoquistas entre el yo y el superyó en pacientes anoréxicos [Teusch, R.K.]

Publicado en la revista nº054

Autor: Ortega Trujillo, Lorenzo

Reseña: Relaciones sadomasoquistas entre el yo y el superyó en pacientes anoréxicos. Sadomasochistic Relations between Ego and Superego in Anorexic Patients. Rita K. Teusch. Psychoanalytic Psychology, 2015, Vol. 32, Nº 1, 191-212

¿Qué mano inmortal, qué ojo

pudo idear tu terrible simetría?

··································

¿Qué martillo? ¿Qué cadena?

¿En qué horno se templó tu cerebro?

¿En qué yunque? ¿Qué tremendas garras osaron

 sus mortales terrores dominar?

Cuando las estrellas arrojaron sus lanzas

y bañaron los cielos con sus lágrimas

¿sonrió al ver su obra?

¿Quien hizo al cordero fue quien te hizo?

William Blake. “El tigre”. Songs of experience. 1794.

 

¿Descubrir el Mediterráneo? La importancia de la teoría psicoanalítica en los trastornos mentales graves

En este artículo Rita K. Teusch, desde un punto de partida próximo a la Psicología del Self, la autora propone una puesta en valor de lo nuclear del psicoanálisis en el abordaje de los trastornos de alimentación graves, de una manera tal que resulta perfectamente extrapolable a toda una gama de trastornos graves no necesariamente relacionados con la alimentación.

Resaltando que la Anorexia Nerviosa es uno de los trastornos más difíciles de tratar, en el que se suman factores biológicos, psicológicos y socioculturales, y que coexiste con frecuencia con depresión, abuso de sustancias y ansiedad, plantea Teusch la ausencia de lo psicoanalítico en los modos de abordaje comúnmente recomendados: supervisión médica y nutricional, medicación, y psicoterapia, y dentro de ésta, terapia cognitivo-conductual, terapia dialéctico-comportamental, y terapia familiar. Esto a pesar de los rasgos propios de los Trastornos de Conducta Alimentaria que harían pensar lo contrario: autoestima centrada en la imagen corporal, perfeccionismo compulsivo, y uso del control de la comida para compensar sentimientos que de otra manera serían abrumadores. Y a pesar de la utilidad a largo plazo, superior a las terapias convencionales, que muestran tener los enfoques psicodinámicos de tratamiento (Leichsenring, 2011; Miler, 2010; Shedler, 2010; Thase, 2013; Watzke et al, 2010).

Puertas adentro del propio mundo psicoanalítico destaca Teusch el trecho entre los planteamientos clásicos de análisis a nivel de conflicto psicosexual (repudio de la sexualidad genital y regresión a niveles sádico-orales en lo tocante a conflictos, fantasías y defensas, Masserman, 1941; Rowland, 1970) y el enfoque propio de la psicología del self, que supone un cambio en la aproximación clínica y teórica planteando en lo técnico la cercanía a la experiencia del paciente, y en lo teórico la falla en la constitución del narcisismo como núcleo patógeno fundamental. La consecuencia es que lo  primero es relegado por ser sentido como demasiado lejano a la experiencia (experience-distant, en el original), aun siendo notable que estos cuadros clínicos presentan todas las dificultades que han justificado, a lo largo de la historia del psicoanálisis, la misma sofisticación teórica que ahora nos resulta excesiva. “El tratamiento de pacientes anoréxicas sigue planteando un reto formidable debido a las tendencias autodestructivas de estas pacientes – a menudo negadas- una resistencia al tratamiento difícil de superar, y también reacciones contratransferenciales en los clínicos” (p. 192).

La autora se propone en este artículo “aclarar la naturaleza del deficitario o falso self a través de señalar los elementos superyoicos conscientes e inconscientes en la anoréxica” (p.192), reconociendo que, a pesar de hablar de culpa y vergüenza, afectos propios del superyó, no se maneja habitualmente el concepto de superyó desde la psicología del self.

Hay excepciones: Milch y Orange (2004) describen un aspecto del superyó -la conciencia y el juicio introspectivo sobre las acciones propias- como formando parte del self. Castelnuovo-Tedesco y Risen (1988) asocian la severidad de la anorexia a un superyó primitivo. Y Lind (1989) describe el yo anoréxico como “ensombrecido” y sobreidentificado con el superyó. El planteamiento de esta autora coincide en algunos aspectos importantes: que la patología del yo-superyó (el llamado falso self anoréxico, producto de un yo débil y masoquista dominado por un superyó arcaico sádico) es un elemento importante para explicar la etiología de la Anorexia Nerviosa, la característica resistencia de la paciente al tratamiento y el pobre resultado terapéutico. Y que, además, frecuentemente no se reconoce esta estructura por la propia distorsión en el desarrollo temprano del yo inducida por un superyó excesivamente severo, que puede llegar en los casos más graves a confundirse con el Yo, tanto para el propio paciente como para el terapeuta.

Las anoréxicas más sanas en cuanto a organización de la personalidad sí pueden responder a la terapia cognitivo-conductual o dialéctico-comportamental, que están focalizadas en los síntomas. Y sin embargo, existe necesidad de tratamiento psicodinámico para las numerosas pacientes que muestran un trastorno de alimentación muy arraigado o que han fracasado ya repetidamente en los tratamientos. Tratamiento encaminado a “permitir una cuidadosa investigación de las actitudes del yo y del superyó, conscientes e inconscientes, y producir una diferenciación entre yo y superyó” (pp. 192-193).

Anticipa también la autora, en esta introducción, que está ya en Freud la idea de los trastornos que el yo temprano puede sufrir debido a las deficiencias en la constitución del narcisismo (debido a fallas repetidas de empatía de las figuras parentales, pérdida de objeto, o trauma manifiesto), y también la idea de un yo precozmente escindido y el desarrollo de una relación sadomasoquista entre el yo y un superyó-yo ideal arcaico que conduce a esa identificación entre yo y superyó tan característica. “En la anorexia severa, el yo sano de la paciente ha sido totalmente absorbido por un superyó exigente y cruel, y las metas del yo y del superyó se han vuelto indistinguibles, tal como lo describe Freud (El problema económico del masoquismo, 1924)” (p. 193).

Destaca también como el foco en lo estructural ha pasado a un segundo plano en el debate psicoanalítico de nuestro tiempo, en beneficio del aquí-y-ahora y de las actuaciones y experiencias transferenciales-contratransferenciales. Y ello a pesar de que

yo y superyó, incluyendo el ello, contienen las historias de nuestras relaciones de objeto tempranas… de experiencias relacionales reales junto a nuestras fantasías y reacciones a dichas experiencias. Nuestro entendimiento de las relaciones intersistémicas conscientes e inconscientes entre yo, ello y superyó proporciona un complemento necesario al foco intersubjetivo (p. 193).

Las pacientes anoréxicas despliegan rasgos característicos que apuntan a las tres instancias: dificultades de autorregulación y autoconciencia, sentimientos profundos de aislamiento, depresión, vaciamiento emocional, baja autoestima, distorsiones cognitivas, exagerada necesidad de control y falta de autonomía en lo que respecta al yo. Esfuerzos por alcanzar un yo ideal rígido y autodestructivo en forma de delgadez ideal, negación de necesidades de salud y del deseo en forma de ayuno autoimpuesto, y agresión vuelta contra sí misma que da lugar a una penitencia inacabable en forma de inanición, en lo que respecta al superyó y al ello.

Para terminar esta introducción, señala la autora que en el mundo psicoanalítico no existe acuerdo universal acerca de la relevancia del modelo estructural (Brenner, 2003; Lichtenberg, 2004), y entre los que sí lo consideran hay variedad de opiniones sobre cómo definir los conceptos estructurales, qué aspectos del modelo estructural deberían conservarse, y cómo las concepciones de Freud de las instancias mentales cambiaron a lo largo del tiempo (Modell, 1984; Novick & Novick, 1987). Algunos las ven como funciones y otros como estructuras de la mente, separadas unas de otras para unos o componentes de lo mismo para otros (Hammerman, 1965). Se cita también (Sandler y Sandler, 1978; Reich, 1954) la distinción que se ha propuesto entre yo ideal y superyó, entendiendo el superyó como una estructura más sintónica con la realidad y el yo ideal como una estructura narcisista más temprana.

Lo sustantivo, nos propone Teusch en línea con su actitud general de privilegiar lo cercano a la experiencia y lo clínicamente útil, es considerar el superyó como un término general abarcativo de una gama de conceptos relacionados: conciencia, yo ideal, y deseo de castigo, del que es posible tomar conciencia y llegar a reconocer su tendencias autodestructivas en forma de voz interior crítica y punitiva.

El superyó en la literatura psicoanalítica

Se adhiere aquí la autora especialmente a la obra de León Wurmser, quien ha desarrollado a lo largo de treinta años las vicisitudes del desarrollo narcisista temprano desde el modelo estructural, y especialmente la significación teórica y clínica de las manifestaciones del superyó: conflictos en torno a la culpa y la vergüenza, escisiones del superyó, y la función de un superyó arcaico y totalizante en la regulación del self. Ha recomendado no abandonar los componentes del modelo estructural de Freud “porque son metáforas de algo que es cercano a la experiencia y de relevancia vigente” (Wurmser, 2004, p. 184). Describe conceptos como el de “juez interior” (referido a un precursor arcaico del superyó que se mantiene de modo destructivo en algunos pacientes neuróticos y en muchos pacientes severamente traumatizados), “la omnipotencia de la responsabilidad” (referido a la defensa contra la reexperimentación del trauma del desamparo absoluto), y el de “ciclo masoquista”, referido a cómo la exposición en la infancia a afectos abrumadores desembocan en regresión de los afectos con sexualización de la agresión y vuelta de la agresión contra sí mismo.

Otros autores psicoanalíticos le han parecido a este reseñador menos pertinentes y sobre todo menos en línea con la tesis fundamental de la autora. Referencias en su mayoría pertenecientes a la psicología del yo, que vienen a abundar en aspectos concretos en torno a estos temas del yo y del superyó: efectos del trauma en la conflictividad interna en torno a la agresión (Inderbitzin y Levy, 1998), necesidad del análisis del superyó (Gray, 1987), y papel del analista como superyó auxiliar benigno (Strachey, 1934). También Melanie Klein y poskleinianos: génesis del superyó en el juego de proyección-introyección de impulsos libidinales y agresivos (Klein, 1935, 1946), y superyó como destructivo del yo en la Esquizofrenia y en la enfermedad narcisista severa (Bion, 1962; Rosenfeld, 1971, Brenman, 1985).

La obra de Freud en torno a las relaciones entre yo y superyó: estructuración del psiquismo, pérdida de objeto, y masoquismo:

La revisión que se hace de la obra de Freud, a este respecto, se centra en El yo y el Ello (1923) en cuanto a descripción del modelo estructural y su necesaria génesis como culminación del complejo de Edipo, Duelo y melancolía (1915) respecto a los efectos de la pérdida de objeto real o fantaseada (que es manejada a través de mecanismos identificatorios que implican una introyección del objeto en el yo y la escisión de este en un yo debilitado y un precursor del superyó que encarna todo el odio del objeto perdido), Introducción al narcisismo (1914) como planteamiento de la génesis del yo ideal como respuesta a las fallas de la realidad personal temprana (demasiada frustración, deprivación o falta de empatía), y El problema económico del masoquismo (1924) en cuanto a la deriva masoquista del yo en aras de hacerse querer por el superyó sádico. Las ideas básicas freudianas se toman como punto de partida de reflexiones de otros autores que se citan, y como fundamento de planteamientos clínicos.

La autora señala la importancia de la experiencia de pérdida en la historia natural de los trastornos de alimentación. Cómo es, de hecho, la pérdida de un otro significativo durante la edad adulta o adolescencia lo que precipita con frecuencia el inicio del trastorno. Es frecuente el abuso físico o sexual y la negligencia en las anoréxicas (Bromberg, 2001), lo cual se traduce en experiencias emocionales de pérdida de objeto, y las que no tienen historia explícita de abuso, negligencia o pérdida de objeto tienden a haber crecido en entornos familiares donde al menos un progenitor sufre un trastorno del narcisismo manifestado en falta de empatía hacia la individualidad de la paciente (Johnson, 1991). “Estas pacientes, aunque más sanas y más funcionales, también adolecen de un objeto interno nutricio y tranquilizador (Bromberg, 2001), o un objeto bueno internalizado (Klein, 1935). Estas pacientes son incapaces de tranquilizarse a sí mismas o recibir consuelo de otros (Fonagy et al, 2005; Petrucelli, 2001; Teusch, 1988). Se culpan a sí mismas por el fracaso en calmarse, lo que incrementa su sentimiento de deficiencia e incrementa sus hábitos alimenticios disfuncionales. Algunas anoréxicas se atrapan en una lucha ambivalente entre los atracones y las purgas, intentando confortarse con comida seguido de purgas con el propósito manifiesto de deshacer la ganancia de peso y el latente de autocastigarse por su incapacidad de autorregularse de forma más madura. Otras se matan de hambre implacablemente para eliminar necesidades y sentimientos dolorosos” (pp. 196-197).

En torno al yo ideal se ubican la característica omnipotencia grandiosa de las anoréxicas, el excesivo impulso a una delgadez ideal, y el perfeccionismo. También el comportamiento típico de ganar peso cuando están bajo tratamiento, y por tanto el personal sanitario ocupa el lugar del superyó, y perderlo de nuevo cuando vuelven a su normalidad y se reactivan las exigencias desmesuradas respecto al peso, la culpa y la vergüenza por haber engordado, así como la sumisión masoquista del yo que acepta el sufrimiento. La autora recalca aquí, una vez más, la importancia de reconocer los sentimientos de culpa y vergüenza, que tienden a no manifestarse a nivel consciente, así como su sobredeterminación. Abarcan no solo la temática aparente respecto de la ganancia de peso, sino también la gratificación perversa del yo a través de la autoagresión masoquista, aunque intenten negar en lo consciente que se sienten culpables y avergonzadas por eso. “Es importante que el analista no refuerce la culpa sugiriendo que disfruta de su autocastigo” (p. 197).

Señala también la autora la característica que impone la presencia de este yo ideal, a modo transversal, de censura de la expresión de necesidades y afectos del ello, especialmente sexualidad y agresión, incrementándose así la probabilidad de un mal manejo intrapsíquico de los mismos.

 En torno a la culpa y a las consecuencias de este yo ideal se señala también el concepto de culpa del self (self-guilt, en el original. Goodsitt, 1985), diferente de la culpa neurótica corriente y propio de las anoréxicas (y de toda la gama de trastornos narcisistas habitualmente intercurrentes, especialmente depresiones). Denomina la culpa por el mero hecho de tener una existencia psicológica independiente, y se refiere específicamente a la consecuencia de haber funcionado como objeto-self para unos padres narcisistas que  consideran inconscientemente a su hija como una extensión de sí mismos. Exigencia que se incorpora al yo ideal y tiñe de sanción moral todo lo que signifique autoafirmación.

El tercer aspecto significativo en la articulación yo-superyó en la obra de Freud (El problema económico del masoquismo, 1924) es el desarrollo del masoquismo en el yo. Freud describe cómo el yo produce una modalidad de ajuste especial cuando es confrontado con un superyó excesivamente cruel. Además de aceptar la culpa, el miedo y la sumisión masoquista en aras de hacerse querer por el superyó, se niega el sufrimiento para recuperar el control, y todavía se da un paso más en la tarea de integración del yo y este se apropia del sufrimiento convirtiendo en una aspiración propia el disfrute del dolor. La seña de identidad del masoquismo es justamente esta identificación del yo que lo hace indistinguible del superyó, como ya se ha señalado. “El sadismo del superyó y el masoquismo del yo se complementan el uno al otro y se unen para producir los mismos efectos (El problema económico del masoquismo, 1924. Cita de Freud en el original)” (p. 198).

Consideraciones respecto del tratamiento

1)    La relación terapéutica y el encuadre

Es habitualmente difícil establecer una relación terapéutica sólida con una paciente anoréxica. El alejamiento que habitualmente tienen respecto de sí mismas, de sus sentimientos y motivaciones, los intensos sentimientos de vergüenza y culpa referidos a su propio trastorno de alimentación y a su incapacidad de superarlo, los diversos niveles de negación del propio trastorno, de su nivel de severidad, y de las verdaderas razones que lo mueven, junto al temor de que se las fuerce a ceder antes de que ellas mismas se sientan preparadas, hacen que su resistencia inicial sea considerable. A la vez, es importante mantener el contacto con la realidad clínica a la vez que se cuida el reconocimiento empático: que se establezcan desde las primeras sesiones algunos parámetros del encuadre que permitan el trabajo terapéutico en condiciones de seguridad. El terapeuta debe legitimar su percepción del trastorno de alimentación, especialmente si no hay consenso con la paciente, y traducirlo en la aceptación de unos términos de seguridad médica y en la participación de otros profesionales en el seguimiento (médicos, nutricionistas, etc.), también para delegar responsabilidades y mitigar la ansiedad del terapeuta. Es necesario que predomine la percepción de que el terapeuta es la voz de la realidad que vela por la seguridad de la paciente a la vez que respeta su percepción de las cosas, armarse de paciencia, y evitar entrar en luchas de poder desde el principio.

2)    La postura del terapeuta: Empatía sostenida y foco en la experiencia singular de sí misma de la paciente

“Provocar en la paciente el entendimiento de cómo se siente acerca de su trastorno de alimentación se vuelve un paso crucial en su comprensión de sí misma. ¿Siente que el trastorno de alimentación es la única manera de tener control sobre su vida y de manejar sus sentimientos y necesidades? ¿Ganar autoestima por estar delgada y restringir la ingesta es la única manera de sentirse bien consigo misma? ¿Se siente controlada por su trastorno de alimentación y sin esperanza de mejorar? ¿O está disociada de su trastorno de alimentación y no presta atención a cómo se maneja con la comida y los comportamientos propios del trastorno de alimentación?..... Es importante escuchar cada poquito de la expresión de sí de la paciente, incluyendo sus luchas con comer, atracarse y vomitar, lo cual puede ser un reto para el terapeuta. A través de escuchar y tolerar la experiencia de sí misma de la paciente, de otros, y de su trastorno de alimentación, el analista contrarresta la creencia inconsciente de la paciente (resultado de un superyó severo) de que no debería tener sitio en el mundo, de que es invisible y no debería existir como persona individual. A través de escucharla pacientemente sin juzgarla cuando lucha para sobreponerse a sus comportamientos y creencias disfuncionales (incluyendo ideas acerca de su resistencia y sus temores a la recuperación), su debilitado yo se fortalece y su superyó cruel se vuelve más benigno a medida que la paciente se va identificando con la actitud no crítica del analista” (p. 205).

“Es útil dejar al paciente tanto espacio interpersonal como pueda tolerar en la relación terapéutica. Dada la sintomatología anoréxica y bulímica, que es profundamente vergonzosa para la paciente y que tiende a empujar al terapeuta a actuar, junto con la renuencia (debido a la prohibición del superyó) a revelar sus pensamientos y afectos, se requieren grandes dosis de tacto y de equilibrio cuidadoso en el terapeuta a la hora de ser firme en sus recomendaciones de tratamiento a la vez que paciente y cuidadosamente escucha y considera la perspectiva de la paciente…..A medida que la paciente llega a confiar en que el terapeuta quiere oír y entender su experiencia singular, más que solamente cambiar sus comportamientos disfuncionales, la paciente arriesgará más y más de su auténtica expresión de sí. A través de mantener el foco en los comportamientos, pensamientos y sentimientos de la paciente, y ayudándola a ver las conexiones psicológicas entre su trastorno de alimentación y sus experiencias emocionales, pasadas y presentes, llegará cada vez más a darse cuenta que lo hizo lo mejor que pudo, dadas su experiencia emocional, sus recursos, y sus experiencias de vida” (p. 205-206).

3)    Un abordaje de tratamiento en dos frentes

La autora defiende una estrategia terapéutica en dos líneas simultáneas: la reducción del poder del superyó, a través del afloramiento a la conciencia de los signos de su actividad, y la afirmación del yo a través de la empatía, a través de la identificación con un terapeuta que reconoce a la vez sus motivaciones profundas y su situación real de riesgo, y a través de la validación de los movimientos espontáneos que la paciente produzca hacia su propia mejoría.

La culpa y la vergüenza referidas al propio trastorno de alimentación son a menudo el primer nivel de acceso. Aquí es importante reconocer la negación del conflicto yo-superyó que va implícita, expresada en que las pacientes frecuentemente niegan estar enfermas y se exigen a sí mismas ser capaces de simplemente comer y recuperarse, y se culpan por no conseguirlo. Es necesario, no obstante, no limitarse a este aspecto superficial y profundizar hacia los distintos niveles en que se expresa la actividad del yo y del superyó, de tal forma que “la paciente logre articular sus variadas y múltiples motivaciones, especialmente aquellas con las que se juzga” (p. 206): el masoquismo del yo como esfuerzo por manejar sentimientos profundos dolorosos, la emaciación que satisface necesidades conscientes (admiración, autoestima y autocontrol) e inconscientes (necesidad de sufrir y de eludir la confrontación con la culpa y la vergüenza).

4)    Reacciones contratransferenciales habituales

En primer lugar, los terapeutas suelen estar incómodos con los trastornos de alimentación: la negación del sufrimiento y el colocarse en una posición de suficiencia ocupa demasiado lugar, y además se sitúan con frecuencia más allá de lo que los terapeutas creen saber sobre ellos mismos, lo que hace que muchos terapeutas no acepten a estas pacientes. Esta reticencia inicial se potencia por el complejo de no poseer la experiencia necesaria en el mundo de la salud mental actual en el que se recomiendan superespecialistas, habitualmente de corte cognitivo-conductual. Y sin embargo la autora defiende la necesidad de un abordaje psicodinámico, y nuestro deber de ofrecerlo a estas pacientes, por la gran vulnerabilidad narcisista que estas pacientes muestran y que necesita ser entendida, aceptada y manejada.

“Si el terapeuta dinámico se presta a trabajar en equipo con otros profesionales de la salud (lo cual habitualmente no consume mucho tiempo extra) puede resultar muy útil que sea el aliado infalible de la paciente en su proceso de recuperación, a la vez que ofrece apoyo y manejo de las reacciones contratransferenciales de otros miembros del equipo” (p. 207).

Los terapeutas también se desaniman porque los pacientes no responden con la suficiente presteza a las recomendaciones de cambiar sus hábitos disfuncionales, pareciendo así que no aciertan a ver la complejidad subyacente del trastorno. El terapeuta dinámico es especialmente vulnerable a esta duda sobre su eficacia en estos trastornos, especialmente frente a la retórica de los programas cognitivo-conductuales, y está además el riesgo de dar por buena la proyección sobre el terapeuta del propio sentimiento de ineficacia de la anoréxica, que mantiene su postración yoica. Es importante aquí recordar la potencia de la determinación estructural inconsciente, que, si se considera en sus justos términos, deja sin contenido real la apariencia de voluntariedad con la que estas pacientes dignifican su figura.

“Es importante entender que estas pacientes no eligen, en sentido estricto, meterse en una lucha con la comida o las conductas alimenticias anómalas, incluso aunque puedan racionalizar su comportamiento e insistir en que esa es (era) de hecho su elección… tenemos que tener en cuenta que esas pacientes que desarrollan un trastorno de alimentación manifiesto sufren invariablemente de un trastorno narcisista más o menos severo en lo que respecta a la relación intersistémica entre el yo y el superyó, y que el trastorno de alimentación es la solución adaptativa (defensiva) a su dolor emocional consciente e inconsciente” (p. 207).

En la misma línea, son corrientes las reacciones de frustración. Aquí es importante no perder de vista el componente agresivo del superyó arcaico de la anoréxica, dirigido primariamente al propio yo de la paciente, pero también proyectado afuera.

“Los terapeutas pueden ser vulnerables a aceptar la proyección de la paciente de su sadismo o masoquismo, y experimentar a la paciente como haciéndole sufrir sádicamente a través de rehusar la modificación de su comportamiento o no recuperarse más rápidamente. O el terapeuta puede sentir que se le pide que acepte masoquistamente el sufrimiento de la paciente (Lerner, 1993). El terapeuta debe evitar implicarse en una actuación sadomasoquista con la paciente y mantener una actitud de entendimiento y empatía con el desamparo de la paciente frente a sus dinámicas sadomasoquistas internas, que requieren ser interpretadas una y otra vez” (p. 207).

Y por último está el propio superyó del analista, su monto de agresividad y su relativa dureza, y también su ideal de curación, que puede hacer que el analista se alinee con el superyó de la anoréxica y acabe sintiendo que es, al menos en cierta medida, responsable de su trastorno, y no tanto víctima de él. De esta forma puede caer en el error, ya referido, de reforzar en la paciente la confusión entre yo y superyó y de mostrarse remiso a la hora de permitirse ser empático con una paciente autodestructiva temiendo que esa gratificación perpetúe la enfermedad. Aquí la autora recuerda que hay que tener en mente cómo las pacientes al menos en lo inconsciente, y en buena medida también en lo consciente, se culpan del daño a sí mismas, y el juicio de su analista reforzará esa autocrítica.

“Es sólo cuando la paciente puede experimentar la empatía del terapeuta hacia ella, incluyendo empatía hacia su ‘maldad’, real o imaginada, que ella se vuelve capaz de ganar en empatía hacia sí misma y se capacita para perdonarse por su ‘maldad’. Está bien documentado que la recuperación de un trastorno de alimentación es muy difícil. La paciente tiene que aprender que no hay recuperación perfecta y que las recaídas, especialmente bajo estrés, tienen que ser toleradas sin autocondenación” (p. 208).

Para terminar, una nota sobre la supuesta negación psicótica de la realidad de la enfermedad y de la realidad de la dimensión corporal (Charles, 2006; Johnson, 1991), para situar también el tema dentro de los trastornos narcisistas y no psicóticos y aliviar los temores a las supuestas catástrofes de un exceso de empatía. La autora impugna este tópico, destacando que las anoréxicas saben distinguir entre ‘estar gorda’ y ‘sentirse gorda’, y que en la práctica tanto una cosa como otra viene a ser lo mismo a la hora de promover las restricciones y conductas anoréxicas. “Las pacientes reconocen finalmente (a veces lleva muchos años) que siempre supieron que no estaban gordas en realidad, pero que se sentían gordas, y que sabían que ‘para mi trastorno de alimentación, ningún peso será nunca suficientemente bajo” (p. 208).

Conclusiones

“Presentar al mundo su self caquéctico representa el intento inconsciente de la anoréxica de comunicar lo enferma que está, lo desesperada que se encuentra, el poco espacio que se le permite ocupar en el mundo, y lo invisible que se siente inconscientemente, a la vez que simultáneamente experimenta placer y un sentimiento de éxito de llamar la atención de manera tan perversa” (p. 208).

A modo de epílogo, a este reseñador le gustaría remarcar algunos aspectos. El primero, el valor de ofrecer una fisiopatología completa del desarrollo de la Anorexia Nerviosa, explicando las manifestaciones clínicas que nos son familiares a todos como efectos de superficie de estructuras dinámicas subyacentes, estructuras que no son exclusivas de la Anorexia y se pueden identificar en una variedad de trastornos, en una variedad de manifestaciones psíquicas en los límites de la normalidad, y por último en los avatares de la vida normal de cada uno de nosotros. Y también la deriva armónica, sin solución de continuidad, desde la comprensión de los mecanismos hacia el tratamiento: la tarea terapéutica fundamental, las dificultades (las propias de la dinámica patológica, las personales, y las doctrinarias), las controversias históricas que desde lo psicoanalítico nos han dejado su poso y nos obligan a cada uno de nosotros a repensarlas como un trabajo previo a poder llegar a ver con claridad lo que la autora nos muestra de modo tan cristalino, y por último, el lugar de la terapia analítica junto a otras tareas necesarias, incluyendo otras técnicas de tratamiento psicoterapéutico. En segundo lugar, la valorización, que impregna todo el artículo, de la utilidad de la teoría psicoanalítica en su más pleno sentido: utilidad para entender, para tolerar, y para poner de manifiesto fenómenos que de otra manera pasarían desapercibidos. Este artículo se centra en la vigencia del superyó y del modelo estructural, pero resulta fácilmente extrapolable a todo lo demás.

La reivindicación del lugar de lo psicoanalítico en el panorama actual de la salud mental parece especialmente oportuna, máxime cuando la autora reivindica no una psicología del self pertinentemente limpiada de dogmática psicoanalítica, sino un psicoanálisis inclusivo que recoja lo mejor del corpus psicoanalítico y lo ponga en condiciones de competir con otras teorías de la mente. El valor de la empatía como posición técnica fundamental, que no necesariamente conduce a un constructivismo adanista ni a renegar del legado teórico de cien años de psicoanálisis (en este caso, el modelo estructural y el concepto teórico de superyó), y el reconocimiento cabal de lo complejo y lo siniestro de los trastornos mentales graves, que excluye toda ingenuidad y toda fantasía de que este es un mundo fácil que admite un simple entrenamiento más o menos tecnificado. Más bien, en mi opinión, es al contrario: exige grandes dosis de experiencia y formación psicoanalítica ser capaz de poner en palabras entendibles, de la manera como lo hace la autora, sin perder la conexión con lo real de la clínica, contenidos de muy alta complejidad. Quizá sea este el aspecto deficitario del artículo que se reseña, posiblemente corriente en estos autores de la psicología del self: que puede transmitir una falsa sensación de accesibilidad, cuando cada tema de los que se citan abre, en realidad, a cuestiones complejas cuyo entendimiento cabal marca la diferencia en la práctica clínica.

Me refiero a los puntos nodales de la alta teoría psicoanalítica: el Edipo como estructurante del psiquismo, la construcción del narcisismo, la naturaleza de los instintos, y muy especialmente el fenómeno del masoquismo y los destinos del impulso tanático, ya se articule como contenido del superyó, se postule la clásica regresión de los instintos, se apele a su elaboración a través de la intersubjetividad, o cualquier otra variante teórica. Al final, las posibilidades de no sucumbir, en cualquiera de sus formas (actuación contratransferencial, retraimiento a la hora de exponerse a estos pacientes, atrincheramiento en posicionamientos empírico-positivistas, etc.) a este tóxico para la salud mental reposan, entiendo, en el trabajo intelectual de base, metapsicológico, filosófico o como se quiera llamar. Por el propio trabajo de pensar lo impensable, más que por la aspiración de hacer ciencia. A esto entiendo que se refiere la autora cuando habla de término-paraguas (umbrella term, en el original) para referirse al superyó como metáfora que describe una experiencia, cuando habla de la actitud terapéutica de interpretar una y otra vez, de aceptar las idas y venidas del trastorno sin cejar en el esfuerzo por comprender, y cuando habla de que el terapeuta psicoanalítico puede servir de puente entre la paciente y el equipo terapéutico, por su capacitación para hacer precisamente esto: ofrecerse como un otro significativo al paciente cuando todos los demás han fallado. Pero esto supone la aceptación de una tensión que en nuestro fuero interno todos desearíamos evitar. Quizá por eso haya que aceptar que tenemos que redescubrir el Mediterráneo una y otra vez, cuando hablamos de pacientes graves en los que el sadomasoquismo juega tanto papel.

Referencias

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