Focalizando los déficits de la regulación emocional en trastornos alimentarios, a través del análisis de las defensas [Rice, T.]

Publicado en la revista nº055

Autor: Casas Dorado, Ana Isabel



Para citar este artículo: Casas Dorado, A.I. (Julio 2017). Reseña de "Focalizando los déficits de la regulación emocional en trastornos alimentarios, a través del análisis de las defensas" [Rice, T.]. Aperturas Psicoanalíticas, 55. Recuperado de http://www.aperturas.org/articulos.php?id=0000977&a=Focalizando-los-deficits-de-la-regulacion-emocional-en-trastornos-alimentarios-a-traves-del-analisis-de-las-defensas

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Timothy Rice MD (2016) On Targeting Emotion Regulation Deficits in Eating Disorders through Defense Analysis. Journal of Infant, Child, and Adolescent Psychotherapy, 15:4, 319-336, DOI: 10.1080/15289168.2016.1231539

Introducción


En este artículo Timothy Rice plantea que los enfoques psicodinámicos tienen una baja representación en el tratamiento de los Trastornos Alimentarios tanto en la investigación cómo en el mundo académico, privando a los pacientes de una alternativa terapéutica viable a la habitual que es de orientación conductual.

El autor describe una propuesta muy interesante por la visión integradora que hace sobre los déficits de la regulación emocional y las defensas psicoanalíticas, ofreciendo una aproximación psicodinámica e integrando la literatura existente. Desde un punto de vista del desarrollo la teoría del apego aparece como un puente fundamental entre postulados más biológicos y el marco clínico psicodinámico.

La anorexia nerviosa en adolescentes se encuentra entre los trastornos psiquiátricos con altos niveles de mortalidad, comorbilidades complejas y dificultades contratransferenciales del terapeuta, lo que a veces complejiza los tratamientos. Dado el alto nivel de necesidad en esta población de pacientes el autor se cuestiona por qué hay tan pocas opciones de tratamiento.

Es frecuente que los psicoterapeutas experimenten sentimientos de frustración, desesperanza, incompetencia y preocupación; de hecho, el "agotamiento emocional" es la razón más común para desanimarse en el tratamiento de personas con trastornos de la conducta alimentaria. Los enfoques de orientación conductual siguen siendo los más frecuentes, permitiendo al terapeuta y al paciente distanciarse de las emociones que son difíciles de tolerar, protegiéndolos del “burnout” pero no hacen hincapié en lo relacional como posible punto de entrada hacía el cambio y mejora de estos pacientes.

Psicoterapias psicodinámicas basadas en la teoría del apego

A pesar de los retos que enfrenta la psicoterapia psicodinámica al trabajar con personas con trastornos alimentarios, el autor refiere que se han hecho contribuciones valiosas. Señala como referencia el modelo psicodinámico de Tasca y Balfour (2014) basado en la teoría del apego en el que incorpora los conceptos intrapsíquicos “afecto y defensa”, resaltando que los apegos inseguros promueven estrategias de regulación afectiva desorganizadas y predispone a los pacientes a manifestar comportamientos de desorden alimentarios como defensa.

Plantea que los apegos inseguros pueden promover estrategias desordenadas de regulación afectiva, pudiendo ser tales estrategias de igual importancia que el mantenimiento de los trastornos alimentarios. Para apoyar esta idea el autor cita a Thomson–Brenner (2014) en la discusión reflexiva que este hace del modelo de Tasca y Balfour:

si un factor como la regulación emocional resulta ser el predictor más fuerte de los trastornos de la alimentación y tener una mayor influencia sobre apego inseguro/funcionamiento reflexivo y viceversa, entonces un enfoque que promueva específicamente y directamente las claves de regulación emocional podría ser la ruta más directa hacia la mejora (2014, pag. 279).

Lo importante, señala Timothy Rice, es que aunque la investigación futura apunte hacia esta propuesta de una "ruta más directa" sería de interés un abordaje flexible del proceso terapéutico y plantea que estilos de apego desorganizado y déficit en la regulación emocional pueden ordenar la dirección en el trabajo individual en pacientes con trastornos alimentarios.

Orientar los déficits de la regulación emocional de los trastornos alimentarios a través de operacionalizar el análisis de las defensas

La propuesta de Timothy Rice desde la perspectiva del desarrollo, teoría del apego y psicoterapias psicodinámicas es un enfoque centrado en el análisis de las defensas de los pacientes con anorexia nerviosa en el que ofrece una oportunidad para abordar los déficits en la regulación emocional observados en pacientes con trastornos de la alimentación. Intenta demostrar cómo la relación entre apego inseguro, falta de regulación emocional y de  capacidad reflexiva van a contribuir al desarrollo y mantenimiento de los trastornos de la alimentación.

En este marco, el autor destaca la necesidad de “empatía sostenida” con el paciente por parte del terapeuta asumiendo una experiencia de relación cercana, pudiendo reconocer y respetar sus medidas de autoprotección. Esto ayudará al clínico a reconocer sus propios sentimientos negativos como producto de las defensas del paciente y por tanto poder promover la empatía del clínico hacia el paciente.

Este enfoque se originó al observar las similitudes entre los mecanismos de defensa y el sistema de regulación emocional implícita. El autor plantea que a través de este enfoque será posible realizar evaluaciones de cambios en los correlatos neuronales subyacentes a la regulación emocional implícita señalando también la necesidad de trabajar sobre los  mecanismos de defensa desadaptativos. Por ejemplo, un adolescente con bulimia nerviosa puede purgarse para aliviar los sentimientos dolorosos, en otros casos el adolescente emplea mecanismos de defensa como criticar, provocar o atacar al clínico con el fin de evitar el procesamiento de material doloroso. Abordar estos mecanismos de defensa proporcionaría un punto de entrada en el estilo de autorregulación inadaptado del paciente.

Observar empáticamente, persistentemente y con respeto junto con el paciente las defensas maladaptativas ayudará a disminuir la rigidez y tenacidad por la cual el individuo tiende a defenderse agresivamente. A través del mantenimiento de una presencia estable y venciendo la resistencia, el clínico irá demostrando que el temido afecto doloroso del cual el individuo con trastorno alimentario se defiende, no abrumará al clínico ni al paciente. El sentimiento doloroso del que se defendió podrá comenzar a ser aceptado y cuando estos estados internos empiecen a ser menos defendidos, el paciente comenzará a explorar e integrar modos alternativos de autorregulación.

Desde la perspectiva de la neurociencia se evidencia que los déficits en el desarrollo dificultan una buena regulación emocional implícita. Rice considera que un marco de referencia de la salud y enfermedad basado en el cerebro está en mayor sincroníacon las direcciones actuales en investigación y esto ofrece a los enfoques psicodinámicos una ventaja excepcional, el poder integrarlo en los modelos contemporáneos de la medicina moderna y posicionar a la psicoterapia dentro de estos procedimientos.

El sistema de regulación emocional implícito y las defensas contra el afecto doloroso

Timothy Rice resalta la importancia de la regulación emocional diferenciando la regulación explicita de la implícita. Define la regulación emocional como la capacidad de dar forma a las emociones que uno tiene, cuándo las tiene y cómo se experimentan o las expresa.

La definición más reciente del sistema de regulación emocional implícita (Gyurak, A. Gross, JJ. & Etkin, 2011) señala que es de gran importancia para la psiquiatría psicodinámica. Este subsistema tiene correlaciones neurales que son distintas de los procesos de regulación emocional explicita: regiones más ventromediales del cortex prefrontal, baja reactividad límbica y la hiperexcitación. Llevado esto a la clínica, lo que se observa son los procesos condicionados, automáticos del sistema que funcionan para regular la emoción sin la necesidad de supervisión consciente o intenciones explícitas.

Estos procesos son similares al concepto analítico de mecanismos de defensa, y aunque la observación de esta similitud ha estado ausente en la literatura moderna es evidente que en su formulación son medidas protectoras contra estados afectivos dolorosos. La superposición del análisis de la defensa con el sistema de regulación emocional implícita, nos propone Rice, ofrece una oportunidad para integrar la teoría psicoanalítica con la neurociencia afectiva.

Integración con un enfoque basado en el apego

Timothy Rice en su modelo plantea una integración desde un enfoque basado en la teoría del apego y la efectividad terapéutica en el tratamiento psicodinámico de los trastornos alimentarios y señala que así como el modelo de Tasca y Balfour incorpora el rol del déficit en la regulación emocional, la focalización en la defensa también incorpora un modelo de la mente desde el apego.

Este modelo señala que los déficits del desarrollo en el sistema de regulación emocional se derivan de una combinación de influencias constitucionales, ambientales y en el modo de interaccionar en la diada. Influencias ambientales en forma de interacciones diádicas han sido de interés en la literatura psicoanalítica desde la época de Anna Freud. Su concepto de líneas de desarrollo subrayó los intercambios diádicos entre la madre y el niño alrededor de los afectos placenteros y dolorosos como formativos para el control y desarrollo de la regulación. El reconocimiento de la importancia de "la sintonía emocional de la madre” y la fase presimbólica se mantuvieron destacables hasta el concepto psicoanalítico de función reflexiva (Fonagy et al., 2004), lo que supuso integrar la teoría del apego, la teoría psicoanalítica, así como la teoría acerca el desarrollo cognitivo.

El autor en su interesante enfoque centrado en la defensa asume esta perspectiva de desarrollo y apunta avanzar hacia una mejora de la capacidad de autorregulación. Por otra parte, realiza una pequeña revisión en la literatura psicoanalítica y explica cómo Cramer mostró una progresión del desarrollo, del estilo de los mecanismos de defensa y la flexibilidad desde la infancia hasta la edad adulta. Existen hallazgos paralelos de la evolución en el desarrollo en la literatura de la neurociencia sobre la regulación emocional, señalando que cada individuo tiene su singularidad o combinación única de factores constitucionales y ambientales para desarrollar los déficits en la capacidad de la regulación emocional.

El enfoque centrado en la defensa complementa junto con las terapias basadas en la teoría del apego un modo de intervención psicodinámico que puede ser de gran utilidad en el tratamiento de  los pacientes con trastornos alimentarios.

Consideraciones que apoyan la aplicación de un enfoque centrado en la defensa para Individuos con trastornos de la alimentación (sentimientos negativos de los clínicos)

El enfoque centrado en la defensa se originó en el trabajo con niños con trastornos de comportamiento disruptivo. Importar este enfoque a los adolescentes y otras personas con trastornos alimentarios tiene validez. A pesar de la imagen superficialmente diferente del adolescente con anorexia, a menudo femenina, con síntomas de internalización y el niño disruptivo, usualmente varones, con síntomas de externalización, estos dos grupos comparten similitudes importantes. El tratamiento en ambas poblaciones se suele realizar con enfoques de orientación conductual.

El autor plantea cómo en el trabajo con niños disruptivos, burlones y oposicionistas, desde un enfoque de orientación conductual no se llega a entender que la agresión y el comportamiento perturbador signifiquen el modo en que los niños se protegen contra afectos dolorosos, esto suele producir sentimientos negativos en los clínicos.

De la misma manera en los individuos con trastornos alimentarios los ataques son directos, también es frecuente que existan individuos en los que el ataque o agresión puedan ser encubiertos o dirigidos hacia sí mismos. La distribución de la agresión puede existir en un espectro que incluye pacientes con bulimia nerviosa, anorexia nerviosa y otros trastornos alimentarios no especificados, pero, independientemente del modo de agresión, el autor considera que desde este enfoque la perspectiva enfocada en la defensa sugiere que la relación destructiva y los comportamientos de algunas personas con trastornos de la alimentación pueden ser mejor entendidos como medios de autoprotección del individuo. El autor enfatiza la importancia de sostener una postura empática que permitirá a los clínicos comprender el significado y función de sus sentimientos negativos. Esto también puede reducir la actitud defensiva, la experiencia de angustia y en última instancia el agotamiento del clínico. El autor insiste: cuando estos efectos negativos son tan frecuentes en el campo de los trastornos alimentarios conduciendo a fallas en los procesos de tratamiento y evitación, este modelo puede generar nuevas posibilidades para un mayor desarrollo de los enfoques psicodinámicos para el tratamiento de los trastornos de la alimentación.

Antecedentes históricos y contemporáneos en la literatura psiquiátrica

La revisión que se hace de la literatura psiquiátrica respecto a los trastornos alimentarios explica que hay un precedente histórico para entender estos trastornos como trastornos de la regulación emocional. En las primeras descripciones de la anorexia nerviosa ya se resaltaba el aspecto defensivo del rechazo o negativa a comer. Lasègue (1873) describió la anorexia como "una joven chica...la cual sufre de alguna emoción que ella oculta". En contraste otros autores contemporáneos planteaban que los remedios eran medicinales e incluían bicloruro de mercurio y citrato de quinina.

Lasègue formuló la falta de apetito como un deseo de evitar el dolor, mientras que Gull se centró en lo médico. Lasègue entró con gran detalle en los aspectos psicológicos del trastorno asociado a las dinámicas de la familia. Los elementos de esta desafortunada división en la comprensión del trastorno todavía existen.

Estas dos primeras perspectivas no integraron la anorexia nerviosa en la histeria y otras construcciones contemporáneas de la enfermedad que establecen un precedente adicional para la psiquiatría moderna; incluso hoy en día la anorexia nerviosa y otros trastornos alimentarios están en una sección propia en los sistemas importantes de clasificación (American Psychiatric Association, 2013). El autor plantea que esta separación de otros trastornos de ansiedad y el afecto puede haber impedido darle importancia al papel del déficit de la regulación emocional en los Trastornos Alimentarios: el foco recae en el comportamiento alimenticio en lugar de en los puntos en común de este trastorno con otras condiciones psiquiátricas de alteración de la regulación emocional.

El autor considera que el interés emergente en el proyecto de los Criterios de Dominio de Investigación del Instituto Nacional de Salud Mental podría reparar esta división. Esta perspectiva provee a las categorías de los trastornos psiquiátricos una nueva oportunidad de ser cada vez más transdiagnóstico basándose en la perspectiva neurobiológica. Hay evidencia emergente de que la anorexia nerviosa está estrechamente relacionada con déficits en la regulación emocional. Esto hace que se vayan construyendo formulaciones contemporáneas en las que se plantea la importancia que tiene el déficit de la regulación emocional en el mantenimiento de trastornos de la alimentación.

Los precedentes históricos y contemporáneos de la literatura psicodinámica

El autor cita la obra de Freud “El Hombre de las Ratas” (Freud, 1918) para plantear cómo comenzó el concepto de defensa en la literatura analítica. La anorexia nerviosa era mencionada como una neurosis normativa de las niñas en la pubertad en las que el miedo al sexo conducía a la anorexia nerviosa. Todo esto influyó en la evaluación de Anna Freud del trastorno, en sus esfuerzos para comprender el desarrollo temprano. Anna Freud puso énfasis en el desarrollo temprano estrictamente sobre el desarrollo sexual en una evaluación de las funciones del yo y su adaptación. Su énfasis en la defensa y la posterior incorporación de esta perspectiva por Bornstein (1949) forma la base para un enfoque orientado en la defensa.

El enfoque de Bornstein entendía las defensas como medidas de protección contra los sentimientos dolorosos en niños. Este enfoque demostró que abordar las defensas del niño contra las emociones dolorosas en lugar de confrontar directamente los pensamientos y fantasías molestas del niño promovería una conexión con el niño de una manera mucho más sensible y por lo tanto eficaz.

Timothy Rice sostiene en su enfoque que son las maniobras defensivas del niño contra los sentimientos dolorosos, más que los sentimientos dolorosos en sí, el foco de la exploración. Estas maniobras son respetadas y sólo circunstancialmente son comunicadas al niño de una manera cuidadosa, respetuosa y apropiada para el desarrollo con el objetivo de acercarse a una situación en la que el niño se sienta menos amenazado por los sentimientos dolorosos. El niño, entonces, sentirá mayor control de sí mismo y un mayor control de los afectos e interacciones de un modo más adaptativo con el contexto.

Adentrándose en la literatura psicodinámica del trastorno alimentario el trabajo de Bruch (1973), más tarde Goodsitt (1983) y Grotstein (1999) describían los déficits en el afecto aceptación/conciencia y regulación en individuos con trastornos alimentarios. Gran parte del pensamiento psicodinámico en el trastorno alimentario fue influido través de los desarrollos de Katherine Zerbe (2015). El autor reconoce que los aportes de estos trabajos son de gran valor y plantea que en este marco de “ayuda en el desarrollo” se incluyen intervenciones de un amplio abanico de técnicas psicodinámicas. En este contexto el enfoque operacionalizado de las defensas permanece en la vanguardia. La defensa es comprendida como un medio para evitar un afecto doloroso o ansiedad.

El autor enfatiza la importancia de promover el desarrollo de modelos modernos de soporte empírico compatibles con los mecanismos de defensa, cómo los trabajos de Vaillant (1986). El autor también hace referencia a estudios empíricos sobre el desarrollo de defensas en niños en los trabajos de de Phebe Cramer (2006).

Ejemplos contemporáneos

En la literatura sobre trastornos alimentarios muchos autores contemporáneos emplean análisis de las defensas y sostienen que la inanición, los atracones, vómitos y actividad hiperactiva pueden entenderse como un medio para amortiguar estados de sobreestimulación o fragmentación y comprenden la restricción como una defensa contra ansiedades anaclíticas.

La aparición de este conflicto en la transferencia se entiende como el mecanismo del cambio. Modelos contemporáneos identifican resistencias en el individuo anoréxico contra estímulos amenazantes, considerando las ansiedades depresivas, angustias y los conflictos como el principio organizador central a trabajar con estos individuos.

Otros autores también fundamentan su trabajo en una orientación defensiva a través de la identificación de la ira y la rabia como el afecto temido (Ritvo, 1976).

El autor señala que las perspectivas que enfatizan la defensa se extienden más allá de la psicología del yo. Steiner (1990) por ejemplo escribe desde una perspectiva post-kleiniana sobre las defensas contra la culpa insoportable y ansiedad. Boris (1984) también trabaja desde una perspectiva kleiniana en la identificación de hambre y obsesión con el peso como una defensa maníaca contra el dolor excesivo.

Timothy Rice sostiene la identificación del análisis de la defensa como un principio consistente entre las múltiples perspectivas. Es un paradigma basado en la propia evidencia psicodinámica, y señala que cuando el psicoanálisis corre el riesgo de sufrir alguna fragmentación a través del pluralismo lo común de las defensas entre todos estos enfoques puede ser de gran valor.

Enfoque centrado en la defensa en una adolescente con anorexia nerviosa

El autor plantea que al trabajar con personas con trastornos de la alimentación hay un gran número de defensas en juego, incluyendo la actuación, la racionalización, la negación, la mentira, la identificación proyectiva, y sostiene que las defensas pueden ser entendidas como el medio por el cual el individuo con trastorno alimentario se defiende contra la percepción de intrusiones terapéuticas en su autonomía e independencia. La restricción alimenticia es una defensa contra algunos sentimientos inaceptables ocultos en el individuo, esta también puede ser entendida cómo el medio por el cual el individuo con trastorno alimentario ataca cuando percibe amenazada su autonomía.

A través del análisis de las defensas la agresión del individuo con anorexia nerviosa puede trabajarse sin generar un excesivo daño narcisista, más bien desvía la defensa y confronta directamente los pensamientos y fantasías molestas que están sin metabolizar, el terapeuta comenta entonces sobre la defensa conectando con el adolescente de una manera más sensible y efectiva.

El enfoque de Timothy Rice sostiene que a través de la empatía sostenida por parte del terapeuta el foco siempre estará puesto sobre las defensas y la regulación emocional, este enfoque organiza al paciente y mantiene el foco en el aquí y ahora. Esto puede ser especialmente de ayuda a las personas con trastornos de la alimentación que tienden a disociarse, racionalizar o utilizar otros comportamientos evitativos para separarse del tratamiento.

Este enfoque también permite a los clínicos trabajar el conjunto completo de preocupaciones y ansiedades del paciente en lugar de restringir la intervención solo al desorden con la alimentación.

Expongo ahora parte de la viñeta clínica que el autor describe para ilustrar lo enriquecedor y eficaz que el enfoque descrito en este artículo puede ser para la mejora en los individuos con trastornos alimentarios. Extraeré lo mas importante para la propuesta que el quiere ilustrar.

Una adolescente de 17 años de edad con diagnóstico de anorexia nerviosa y trastorno obsesivo compulsivo fue derivada para terapia individual cuando se consideró que tenía una atención inapropiada para su curso académico porque, entre muchas razones, estaba "demasiado ansiosa”.

Esta adolescente había iniciado a los 13 años síntomas clínicamente significativos de anorexia nerviosa y alrededor de los 15 años de edad fue inscrita en un programa especializado de familia. Rice describe que fue una paciente difícil, la pérdida de peso se aceleró y cuando comenzó a manifestar una desnutrición severa finalmente fue hospitalizada. Una vez hospitalizada restauró el peso y se le prescribió la medicación antidepresiva para su ansiedad. La paciente atacaba con mucha rabia y enfado a su terapeuta cognitivo conductual y por ello se consideró que no podía seguir en su programa establecido y que una intervención que abordara el sentido de la ira del adolescente sería crucial para su recuperación, por lo que fue elegido el enfoque descrito en este artículo.

Las maniobras defensivas empleadas por un paciente en psicoterapia a menudo están presentes desde el comienzo y suelen ser claramente evidentes porque son comportamientos asociados a cambios en el estado mental, expresión facial o cambio en el proceso de pensamiento; esto puede ser observado objetivamente y compartido con el paciente. La viñeta va mostrando cómo clínicamente el respeto de las defensas de auto-protección ofrece una solución de compromiso no confrontativa.

Ya en la primera sesión el autor describe cómo la adolescente manifestaba una postura enojada y atacante. Su enfado comenzó con el tema de su adherencia a la medicación. Ella se burló del clínico diciendo: "No puedes hacer que la tome, lo pararé... no pesaré nada y moriré". Este era el patrón habitual.

 Rice muestra cómo va pudiendo desde el inicio permanecer cerca de la experiencia, focalizando en el “aquí y ahora”, en la expresión y regulación de los afectos para, más adelante, significar junto a la paciente sus patrones repetidos de este modo de proceder.

El clínico va diciéndole que quizás era más fácil atacar al terapeuta (defensa) que simplemente pensar el tema de la medicación (afecto temido).Compartiendo la defensa pudieron ir trabajando sentimientos desconocidos para la paciente que rodeaban al tema de la medicación. Tratando de poner palabras a estos sentimientos surgieron temas sobre su autonomía y le ayudó a ver hasta dónde estaba dispuesta a ir para evitar estas preocupaciones dolorosas sobre su autonomía, incluso hasta morir.

Se intentó facilitar la comprensión a la paciente de su tendencia a pelear (defensa) como medio de evitar más sentimientos dolorosos. El terapeuta trabajó con la paciente la utilidad de invitar a su madre a sesión para, de manera colaborativa, desarrollar un plan para su adherencia a la medicación. La paciente volvió a manifestar enojo e ira importantes y el clínico invitó explícitamente a la paciente a reflexionar sobre su propio comportamiento de enojo una vez que la madre entró en la sala. Ella dijo que nadie, y especialmente su madre, podría hacerla tomar su medicación. Estando la madre en sesión la adolescente sacó la lengua, repitió el lenguaje de su madre en un tono burlón y retrocedió en un gemido infantil.

La incorporación de la madre en la sesión probó la hipótesis del clínico de que los comportamientos enojados de la paciente servían para protegerla de las severas regresiones a la dependencia que por razones que habría que explorar forjaron vergüenza, malestar y otros efectos negativos severos.

En los primeros tiempos de tratamiento los ataques, la ira y sus enfados eran patrones repetidos empleados por la paciente. El poder respetar la defensa y mantener el foco en el “aquí y ahora” con el clínico es lo que permitió una mayor exploración de los afectos subyacentes dentro de la seguridad y consistencia del marco terapéutico. De este modo, la paciente decidió continuar con su medicación y aproximadamente durante dos meses tomó la agencia de la misma. Continuó su tendencia a pelear para evitar el estrés emocional, al poder hablarlo con el terapeuta fue aliviando algo de la intensidad en comparación con las primeras sesiones. Poco a poco comenzó a reconocer su ira y describir las cosas que la hacía sentir tan enojada en su vida.

La paciente desarrolló un compromiso más cercano con el clínico asistiendo a todas sus sesiones, empezó a dejar de pelear con él y gastó la mayor parte del tiempo de sus sesiones en expresar su frustración por sentirse aislada de su familia y amigos, quienes no "conseguían" que ella comiera.

Este cambio de luchar y atacar a la idealización estuvo presente hasta que se convirtió en problemático para el tratamiento. Empezó a contar que sentía un profundo aislamiento después de las sesiones, que odiaba asistir a las mismas y que sentía que nunca había tenido el tiempo suficiente con el terapeuta.

A lo largo de la viñeta, el autor va mostrando la importancia de permanecer en una experiencia cercana a la paciente y evitar interpretaciones "profundas".

En un momento del proceso de tratamiento en el que el clínico se iba ausentar durante un mes aproximadamente por vacaciones, este decidió anticipar y hablarlo con la paciente. La paciente no parecía preparada para discutir esto. Sin embargo el clínico anticipó con una larga discusión los sentimientos que la separación por las vacaciones pudiera traer.

En esta situación, el clínico se alejó del enfoque  descrito en este artículo. Es posible que esto ocurriera porque el clínico sintiera culpa por tener que ausentarse debido a sus vacaciones. Después de este error técnico la paciente no asistió a una de sus sesiones. Cuando se presentó a la siguiente sesión, volvió a mostrarse extremadamente ansiosa, y reveló al clínico que había suspendido su medicación, justo después de la última sesión. Expresó con confianza que ya no la tomaría más tiempo. El clínico se sintió atrapado entre atender los problemas médicos que la interrupción abrupta con su bajo peso podría presentar y el intento de guiarla a poder explorar las razones de su decisión de no tomar la medicación. La seguridad de la paciente se evaluó como de importancia primordial.

El clínico volvió al contenido de la primera sesión con la paciente, recordándole que ella mantendría el control de si tomar el medicamento o no, mientras estuviera a salvo y tuviera el consentimiento informado de su madre. Se le significó que tal vez había vuelto a la postura de ataque y ella estuvo de acuerdo. El clínico optó por hacer una intervención directiva bajando la dosis de la medicación para que ella reflexionara sobre qué iba a decidir y volverían a examinar su decisión en la próxima reunión.

Aunque significaba anticiparse a  la experiencia, el clínico decidió traer a colación la inminente semana de descanso por sus vacaciones. Cuando se le preguntó si se acordaba de que el clínico tenía vacaciones, la paciente dijo: “sí”, pero rápidamente dijo que sería maravilloso tener tiempo libre además de decir que el clínico era maravilloso. Se le preguntó si emplear esta defensa era quizás más fácil para ella que la experiencia de tener sentimientos incómodos sobre el clínico. Ella admitió que así era; el tipo de sentimientos no se señaló, ya fuese ira, dependencia, preocupación sexual o muchas otras posibilidades que el clínico no podía saber. El foco estaba en la defensa.

Despues de esa intervención la paciente pasó gran parte de la sesión expresando que el clínico no se preocuparía por ella cuando se hubiera ido. Este trató de desarrollar su sentido emergente de la constancia objetal recordándole que aunque él se iría, la paciente estaría en sus pensamientos. Aunque no hubiera ningún tratamiento o contacto en ese período, su trabajo no dejaría de existir.

La paciente fue alentada a reconocer sus cambios durante el descanso en sus interacciones diarias como un medio de mantener esa constancia de conexión con el trabajo. La paciente salió ansiosa sin decidir si reanudaría su medicación o no.

La paciente no asistió a la siguiente sesión. La madre había dejado un mensaje de voz informando que su hija había vuelto a casa después de la última sesión diciendo que ella estaba decidida a sacarse las cuatro muelas del juicio de golpe. Tal decisión fue espontánea e impulsiva. La madre admitió en el buzón de voz que no reflexionaba sobre los significados posibles de este comportamiento y se había acomodado al deseo de su hija sin reflexionar lo que esto pudiera significar. Informó que probablemente por el dolor de la extracción de muelas no haría la sesión final antes de las vacaciones. También dijo que su hija había reanudado la medicación.

El clínico devolvió la llamada de la madre para clarificar los hechos, sin interpretar la cualidad masoquista de este enactment. También dejó un mensaje de voz en el móvil de la paciente en el que le decía “que era una pérdida para el tratamiento no haber tenido sesión ese día, que él era consciente de la extracción de sus muelas del juicio y de la adherencia a su medicación y que a pesar de los cambios a los que se enfrentaba, todavía esperaba verla en la visita final, antes de la interrupción por vacaciones del clínico”.

No abordó que ella le había abandonado para evitar sentirse abandonada por las próximas vacaciones. Tampoco se dirigió a interpretar su rabia y decisión de infligir dolor sobre sí misma tolerada por el acto controlado de la extracción dental. Lo que se consideró más importante fue ayudar a la paciente a volver al tratamiento y transmitirle una actitud consistente, reflexiva y cuidadosa. La mañana de la sesión final antes de las vacaciones, la madre llamó y dejó en el buzón de voz del clínico que la paciente había recibido su mensaje y no asistiría a la sesión.

Cuando el clínico llegó a la consulta esa tarde se encontró inesperadamente a la paciente en la sala de espera. Pudo llevar a cabo una sesión completa, en la que la paciente, incómoda y molesta por el dolor, dijo espontáneamente que aunque odiaba venir a sus sesiones y esa mañana tenía la intención absoluta de no asistir, también pudo reconocer el valor de su tratamiento y compromiso de asistir. En lugar de entrar en los detalles de los eventos en vísperas de las vacaciones del terapeuta, la paciente fue apoyada por su fortaleza para hacer frente a sus sentimientos incómodos y detener el penetrante dolor para que pudiera continuar su progreso en el tratamiento.

Comentarios

Cuando la paciente decide extraerse las muelas del juicio el autor decide permanecer en una experiencia cercana a la paciente y evitar interpretaciones "profundas" que el modelo enfocado en la defensa proporciona. Este modelo también revela la flexibilidad de aplazar el foco en la defensa cuando sea necesario. Timothy Rice considera que la interpretación de la defensa es comprendida como la intervención operativa primaria en la promoción del desarrollo de las capacidades de regulación emocional, desarrollo global a través de una amplia gama de intervenciones que siguen siendo de importancia clave para el desarrollo.

En el caso de esta adolescente, la extracción de las muelas del juicio puede haber servido como un medio para facilitar un inquebrantable potencial para la pérdida de peso. Su dolor y molestia mecánica afectarían a su capacidad de comer y cualquier acusación de la familia tomaría un aspecto sádico dado las realidades médicas del procedimiento. Simultáneamente, el dolor infligido por la extracción sirvió para que la paciente continuase con un castigo auto-restrictivo. Por extensión, la privaba de la deseada y temida presencia del terapeuta. Privó al clínico de la seguridad de conocer su bienestar antes de sus vacaciones. Esto permitió una expresión de su sadismo y rabia en la fiscalidad fuera de las sesiones y no a través de la reflexión interna.

La extracción de las muelas sirvió no sólo para evitar la asistencia a las sesiones, sino que también permitió un reencuentro con la madre que a través de sus desencuentros permitió a la paciente actuar en el conflicto en la vida real. Los elementos cercanos a la experiencia del acto eran de mayor valor para abordar en el tratamiento que una interpretación de cualquiera de estas consideraciones a la paciente. En lugar de hablar de conductas masoquistas, se trabajaron las funciones defensivas de lo pasivo en activo y la identificación con su comportamiento agresivo.

Mantener el foco en el “aquí y ahora” con el clínico es lo que permitió una mayor exploración de los afectos subyacentes dentro de la seguridad y consistencia del marco terapéutico, sin embargo esta exploración se aplazó hasta después de las vacaciones del clínico.

El modelo de análisis de defensa descrito en este artículo es la interpretación de las defensas contra el afecto doloroso, lo que involucra a la adolescente y permite al clínico trabajar con los efectos negativos que podrían amenazar el tratamiento. Por ello, en esta situación, el clínico evidenció la fuerza, el coraje y la resiliencia de la paciente en su capacidad para asistir a la sesión. Fue apoyada y cuidada. Se esbozó concretamente el tiempo marcado de las próximas vacaciones y se le ayudó a anticipar elementos estresantes; fue respetada ya que debido a sus déficits en el desarrollo ella no tenía interiorizada una capacidad de auto regulación.

La intención era ayudarla a continuar internalizando el autocuidado y el respeto propio para que en el futuro pudiera promover su capacidad para tolerar mejor los afectos dolorosos que la llevaron a su masoquismo controlado. De manera similar y desde una relación de apoyo el terapeuta le recordó a la madre que conservaba la autoridad para determinar si debía o no programar la visita. La ayudó a llevar desde lo preconsciente a su conciencia su decisión de permitir la extracción dental que podría perjudicar la capacidad del paciente para asistir a las sesiones. Ayudando a la madre a comprender las consecuencias e implicaciones de su decisión, la ayudó a conservar el sentido de su agencia y a ir avanzando hacia una postura donde los comportamientos tuvieran significados. Con el tiempo, las intervenciones ayudarían a prevenir la actuación impulsiva y desarrollarían un estado interno con más opciones que podrían ser consideradas.

El autor remarca que esta actitud mentalizadora hacia sí misma y su hija fue destinada a romper un ciclo familiar de decisiones impulsivas. Estas intervenciones tuvieron un enfoque flexible del trabajo individual que respetaría la importancia de trabajar con los padres.

Manteniendo la calma y a pesar de los enactments de la paciente que fueron ocurriendo mientras que le recordaba su fuerza en la asistencia a su sesión final antes de las vacaciones, se emprendió una regulación diádica como medio de promover la regulación emocional implícita de la paciente. La paciente al asistir a su sesión parecía mostrar, al menos en este momento, que había desarrollado cierta capacidad para hacer frente y tolerar sentimientos incómodos en lugar de experimentar ansiedad o defenderse defectuosamente de una manera autodestructiva. Aunque todavía quedaba mucho por hacer, el progreso de la paciente en un corto período de tiempo era notable.

Conclusiones

Como reseñadora, me gustaría plantear que en este artículo el autor hace una propuesta muy interesante, a mi modo de ver, por la visión integradora que hace de los déficits de la regulación emocional y las defensas psicoanalíticas. Es un gran aporte para el abordaje clínico en los tratamientos de trastornos alimentarios, intervenir como trastornos de la regulación emocional no como un trastorno del comportamiento en el el que el foco recaiga en el comportamiento alimenticio en lugar de la alteración en los sistemas de regulación emocional.

En su modelo de apuntar a la regulación emocional, a través del análisis de la defensa, proporciona un medio oportuno para una intervención modular que puede ser particularmente hábil para abordar algunas de las dificultades al trabajar psicodinámicamente con personas con trastornos alimentarios.

A mi modo de ver, tenemos una extensa producción de recientes modelos contemporáneos que tienen mucho que ofrecer constructivamente. Como este autor plantea: “Incluso cuando el paciente está enfadado, el cuidado es posible”.

Desde una visión integradora de la literatura existente sobre el trastorno alimentario, las defensas psicoanalíticas, los aportes de la neurociencia y la teoría del apego, se podría plantear que los procesos defensivos fueran una proceso de regulación emocional implícito, no consciente y automatizado. Desde estas aportaciones, abordar el trastorno alimentario facilita entender el sentido de las defensas con respeto y empatía, sin culpabilizar al paciente y posibilitando la vinculación con el paciente que permitirá una regulación de los afectos temidos y defendidos.

La psicoterapia, bajo mi punto de vista como reseñadora, debe estar constantemente orientada hacia los estados mentales del paciente y de nosotros mismos, hay que estar focalizado en el aquí y ahora de los procesos psicológicos del paciente, más que interpretaciones profundas de los contenidos mentales del pasado. Los pacientes con trastornos alimentarios y apegos desorganizados podrían verse muy perjudicados con terapias excesivamente interpretativas, generando más confusión y desorganización ya que el terapeuta utilizaría una herramienta que el paciente aún no ha desarrollado. Por ello en el inicio de la terapia el foco puede consistir en el análisis de las defensas manifiestas y la regulación de los afectos como un modo de ir preparando el camino para exploraciones más complejas.

La regulación emocional conducirá a una mayor capacidad reflexiva. La psicoterapia entendida como una relación de apego puede favorecer esta capacidad al combinar una proporción justa de activación afectiva junto con el desarrollo de un sentido de seguridad del apego que permita al paciente explorar sus defensas para evitar estados mentales sin experimentar vacío o desorganización.

Recordando a Fonagy, un terapeuta sensible, respetuoso con las defensas del paciente, que marque y refleje de un modo explicito e implícito las activaciones y actitudes del paciente con un alto nivel de contingencia va a fomentar el desarrollo para que aprenda que él es un ser mental.

Creo que es de gran utilidad el análisis de la defensa en el trabajo con personas con trastornos de la alimentación; este artículo es un paso hacia el objetivo de construir una base de evidencia para un modelo psicodinámico integral de los trastornos alimentarios.

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