La terapia psicoanalítica en psiquiatría

Publicado en la revista nº055

Autor: Jiménez, Juan Pablo

El planteamiento central de este trabajo es que la psiquiatría y la psicología clínica han entrado en una etapa refundacional donde las diferentes y muchas veces divergentes perspectivas teóricas que se desplegaron durante el siglo XX están llamadas a dialogar e integrarse en un nuevo marco complejo y donde el Psicoanálisis, como la disciplina que conoce la salud y la enfermedad mental desde la perspectiva de una mente motivada inconscientemente, es un punto de vista inevitable. Correspondientemente, creo que el Psicoanálisis como ciencia y método del estudio de lo inconsciente es inseparable de la Psicología clínica y de la Psiquiatría como ciencia, disciplina y terapéutica de las enfermedades y de los padecimientos psíquicos.

Psiquiatría y psicoanálisis

Fue a fines del siglo XIX y a principios del XX cuando en el ámbito germano hablante se consolidó el paradigma que predominó en psiquiatría durante el siglo pasado. El modelo biomédico surgió de la neurología, siguiendo la idea formulada por el neuropsiquiatra Wilhelm Griesinger (1817-1868). Su famosa frase de que “las enfermedades de la mente son enfermedades del cerebro”, funda el paradigma anátomo-funcional, que sustenta el método lesional. El mayor éxito alcanzado por este modelo fue probablemente el descubrimiento en el tejido cerebral –durante la autopsia de pacientes que habían padecido de Parálisis General Progresiva–, del treponema pallidum, agente infeccioso de la sífilis. Esta enfermedad, una forma de neurosífilis, combina síntomas psiquiátricos y neurológicos.

A fines del siglo XIX la prevalencia de la sífilis era tal, que Krafft-Ebing, destacado psiquiatra y sexólogo alemán, acuñó la equivalencia de “civilización=sifilización”. Sin embargo, los clínicos discutían la etiopatogenia de la Parálisis General, no habiéndose probado su relación con la sífilis debido a su gran pleomorfismo clínico. El 3 de marzo de 1905, en la Clínica La Charité de Berlín, el médico Erich Hoffmann y el zoólogo Fritz Schaudin, descubrieron el agente patógeno en el cerebro de pacientes muertos por diferentes formas de lúes cerebral, uniéndose así un abanico diagnóstico a un solo agente patogenético. El modelo biomédico evolucionó durante el siglo XX a partir de la anatomía patológica, llegando recientemente a integrar la Genética y Neurociencia Moleculares y la Neurociencia de sistemas, que alimentan la Psiquiatría biológica y farmacológica actual. 10 años después de la introducción del Largactil (Clorpormazina) en 1952, había alrededor de 50 millones de pacientes psiquiátricos que la consumían como prescripción habitual.

En esa misma época fundacional, el neuropatólogo austríaco, Sigmund Freud, creó un segundo paradigma etiopatogénico en psiquiatría, el Psicoanálisis. Freud descubrió que cuadros clínicos conocidos y prevalentes, como la neurastenia, la histeria, la melancolía (depresión), cuadros angustiosos y obsesivos, no seguían el modelo anátomo-funcional, sino que se explicaban mejor a partir de conflictos mentales inconscientes y de traumas biográficos. Si bien Freud siempre sostuvo que había factores causales cerebrales que concurrían a la patogenia, las causas principales debían buscarse en una mente motivada inconscientemente. Así, descubrió la importancia de la realidad interna, como realidad mental, en la causación de las síntomas psiquiátricos (Makari 2012). A partir de este descubrimiento diseñó un dispositivo terapéutico, el psicoanálisis, o ‘cura por la palabra’. El psicoanálisis, como psiquiatría alternativa, no encontró mayor acogida en la psiquiatría académica, dominada por el modelo biomédico lesional y, en ausencia de un marco integrador, se mantuvo al margen, dando origen al movimiento psicoanalítico, que hasta el día de hoy mantiene rivalidades con la psiquiatría biomédica y que sustenta la que ha llegado a llamarse Psiquiatría Dinámica, que integra los factores causales de la dinámica inconsciente a los hallazgos modernos de neurociencias (Gabbard 2002).

La dificultad de integración del psicoanálisis a la psiquiatría académica y la universidad, determinó que el psicoanálisis derivara en una psicología fuertemente hermeneuticista que la alejó por casi 100 años de los desarrollos de la ciencia natural. Temprano en su carrera intelectual, Freud intentó la construcción de un modelo mente/cerebro basado en los conocimientos de la neurología de la época, intento que él mismo desechó como fracasado. Freud había descubierto y descrito el funcionamiento dinámico de la mente en un período en que primaba una dicotomía radical mente cerebro y una concepción de un cerebro estático. La neurología aún no terminaba el estudio macroscópico del cerebro, menos entendía su funcionamiento, recién se estaba describiendo la sinapsis. En ausencia de una teoría basada en la ciencia, Freud construyó la metapsicología, teoría altamente imaginativa, que él mismo denominó como la “bruja” que es convocaba cuando se necesita fundamentar la psicopatología y la terapéutica. Esta manera puramente metafórica de construir teoría a partir de la práctica clínica, que facilitó al psicoanálisis el diálogo con las ciencias de la cultura y las disciplinas hermenéuticas (en especial la literatura y el arte), ha sido un obstáculo para el diálogo entre psicoanálisis y ciencia. El Psicoanálisis se organizó como un movimiento intelectual aislado de la universidad y del pensamiento crítico propio del ejercicio científico y, como tal, mucho más propenso a orientarse de acuerdo con influencias ideológicas y políticas. Últimamente, sin embargo, un importante movimiento de renovación en psicoanálisis, que se asienta en la investigación universitaria e interdisciplinaria, ha permitido la construcción gradual de una teoría psicoanalítica científica que, sin desconocer los hallazgos clínicos logrados en un siglo de práctica con pacientes y el aporte de las humanidades y de las ciencias sociales, sea capaz de sustentar la psicopatología y la terapéutica (Levy, Ablon & Kächele 2012; Luyten, Mayes, Fonagy y cols. 2016). Así, el Psicoanálisis sigue siendo único en su capacidad (por cierto, imperfecta y siempre inacabada) para moverse desde la hermenéutica hasta la ciencia, o mejor, entre la hermenéutica y la ciencia (Strenger 1991), esto es, entre la comprensión y la explicación de la conducta humana, algo que, por lo demás refleja una visión amplia y comprehensiva de la complejidad de la persona y de la unidad mente/cerebro. Por cierto, esto implica que el Psicoanálisis está cruzado, en el corazón mismo de su formación teórica, por la fractura que separa el ámbito del significado (hermenéutica) del ámbito de la causalidad (ciencia natural). No existe, y probablemente nunca existirá, un paradigma que unifique ambos mundos reduciéndolo a uno solo, pues la brecha que existe entre la experiencia subjetiva (en primera persona) y los datos que arroja el estudio científico del cerebro (en tercera persona) es precisamente lo que constituye el llamado “problema difícil” en estudio e la relación mente/cerebro. El problema epistemológico no se resuelve en el nivel de la teoría, sino en el plano pragmático, del profesional trabajando con su paciente, donde el primero busca la manera de aliviar al segundo haciendo uso sinérgico de distintos niveles de intervención; esta competencia, la de intervenir fenómenos complejos, caracteriza al buen clínico. Si en el nivel clínico la respuesta es pragmática y está centrada en el trabajo con el paciente, en investigación la superación del desafío que supone la fractura epistemológica va por el lado de diseños de interacción entre múltiples niveles de organización.

De la “batalla de los paradigmas” a la construcción de un marco psiquiátrico integrativo

Durante el siglo XX se desplegaron distintas psiquiatrías, con teorías etiopatogenéticas que se excluían mutuamente en grado variable y que fundaron diferentes tradiciones y escuelas psiquiátricas. Cada teoría pretendía explicar, sino toda, al menos lo más relevante dentro de la variedad de las enfermedades y trastornos mentales. Así, encontramos teorías biofísicas (organicista, constitucional, lesional, bacteriológica, molecular-farmacológica), teorías intrapsíquicas e interpersonales (psicoanalíticas), teorías fenomenológicas, teorías conductuales y cognitivo-conductuales, teorías socio-culturales. Esta etiopatogenia fragmentada condujo a una clínica caótica, donde el diálogo terapéutico estuvo permanentemente cruzado por controversias poco constructivas, la “batalla de los paradigmas” (Jiménez 2013). En un intento por superar este impasse, surgió el DSM, sistema diagnóstico meramente descriptivo y sintomático que no ha estado a la altura de sus promesas, pues a la hora de diagnosticar no es posible eliminar la etiopatogenia: La Medicina científica dio un salto gigantesco al ir más allá de síntomas y síndromes introduciendo los mecanismos de producción de enfermedad (etiopatogenia y fisiopatología) en el proceso diagnóstico. Diagnósticos DSM claves como el de depresión unipolar no cumplen con los estándares mínimos para ser diagnósticos válidos (Maj 2012). Frente a la fragmentación teórica, en la década de los setenta del siglo pasado aparece en los Estados Unidos el modelo biopsicosocial (Engel 1977) que postula que en toda enfermedad humana hay siempre factores causales de los tres ámbitos, el biológico, el psicológico y el social. Sin embargo, este modelo, al quedarse sólo en correlaciones estadísticas, no ha aportado un método para estudiar las interacciones en y entre los distintos niveles de mecanismos etiopatogenéticos. Un nuevo marco, integrativo, que considera los trastornos mentales como fenómenos complejos (Morin 2009), surge a fines del siglo XX con lo que podríamos llamar la revolución de las neurociencias, representada, entre otros, por el ganador del premio Nobel (2000) Eric Kandel. En dos trabajos clásicos (Kandel 1998, 1999), este neurocientífico norteamericano con formación psiquiátrica psicoanalítica, formula 5 principios del nuevo paradigma, que permiten integrar factores psicosociales en los mecanismos patogenéticos cerebrales. Con ello, Kandel abrió el camino de la epigenética y, de paso, a la investigación de los mecanismos de acción molecular de la psicoterapia. Estos principios son:

1.   Todos los procesos mentales derivan de operaciones cerebrales.

2.   Los genes y sus proteínas determinan patrones de interconexiones neuronales y su funcionamiento. Por lo tanto, la genética contribuye a la patogénesis de las enfermedades mentales.

3.   Genes alterados no explican por sí mismos las variaciones de una enfermedad mental grave. Factores sociales y ambientales contribuyen de manera importante, los que a través de la modificación de la expresión de los genes cambian el funcionamiento de las células nerviosas. El aprendizaje, también el disfuncional, altera la expresión genética.

4.   Alteraciones en la expresión genética producidas por aprendizaje, cambia patrones neuronales y con ello no sólo contribuye a la individuación, sino también a la mantención de anormalidades conductuales inducidas por el aprendizaje.

5.   Si la psicoterapia es efectiva, lo es en la medida en que genera cambios conductuales a largo plazo y presumiblemente lo hace a través de aprendizaje que altera la fuerza de las conexiones sinápticas y de cambios estructurales que alteran el patrón anatómico de interconexiones entre las células del cerebro.

En los últimos 20 años, la investigación empírica en procesos y resultados en psicoterapia asociada al estudio imageneológico de los cambios producidos por psicoterapia ha confirmado los postulados de Kandel. Sin embargo, la investigación de los efectos epigenéticos de la psicoterapia, si bien prometedora, está recién en sus comienzos.

Con todo, ha sido Kenneth Kendler, psiquiatra y genetista norteamericano, quien ha ampliado y formulado explícitamente el nuevo paradigma que debe guiar la investigación psiquiátrica durante el siglo XXI. En una serie de artículos, Kendler (2001, 2005, 2008), formula un nuevo marco para la investigación de la interacción mente/cerebro, paradigma que él llama del pluralismo explicativo. Según éste, los postulados que deben orientar la investigación y la clínica en psiquiatría son:

1.   Las disciplinas de la mente están irrevocablemente fundadas en experiencias mentales en primera persona (primacía de la subjetividad).

2.   El dualismo y epifenomenalismo son falsos.

3.  La causalidad es de cerebro a mente (“bottom-up”) y de mente a cerebro (“top- down”).

4.   Los trastornos psiquiátricos son etiológicamente complejos.

5. El pluralismo explicativo es preferible a los enfoques monistas, en especial al reduccionismo biológico.

6.   Nos debemos mover de la “batalla de paradigmas” a un enfoque que asuma la complejidad de los fenómenos mentales.

7.   Por el momento hay que aceptar reduccionismos parciales con la meta de alcanzar integraciones graduales.

Dada la complejidad de los fenómenos mentales y la diversidad de aproximaciones en su estudio, lo máximo que podemos esperar es una multitud de pequeñas explicaciones, desde una variedad de perspectivas, cada una abocándose a una parte de los complejos procesos etiológicos que conducen a tales fenómenos. Las explicaciones de fenómenos complejos no son lineales, sino que se comportan como red. Todo fenómeno mental acepta diversos niveles y perspectivas explicativas, desde el nivel molecular hasta el nivel del significado de la conducta, pasando por distintos niveles funcionales anatómicos cerebrales. La gracia – y tarea del clínico y del investigador–, consiste en descubrir el nivel explicativo adecuado y útil para el problema que se quiere resolver (importancia del juicio clínico). Esto es especialmente pertinente en una concepción adaptativa del tratamiento psiquiátrico.

Las últimas décadas han visto en psiquiatría un fuerte reduccionismo en la llamada “psiquiatría biológica” que en su momento de máxima infatuación postuló que el único enfoque válido para entender los trastornos psiquiátricos y el funcionamiento psicológico es el nivel de los procesos neurobiológicos básicos, es decir, el nivel de la neurotrasmisión, donde las explicaciones psicológicas o sociales son típicamente rechazadas por irrelevantes. Con todo, hay que conceder que el reduccionismo biológico puede entenderse como una reacción al reduccionismo mentalista de algunas formas de psiquiatría dinámica.

En todo caso, el paradigma del pluralismo explicativo plantea la necesidad de considerar múltiples   perspectivas   –mutuamente   informativas–   para   abordar   los   fenómenos mentales/cerebrales. Típicamente, tales perspectivas difieren en el nivel de abstracción, usan diferentes herramientas científicas y ofrecen tipos diferentes y complementarios de explicación de los fenómenos. El desafío de la investigación y de la clínica está en estudiar la interacción entre los niveles explicativos y aplicar de manera coherente los resultados de tal investigación a la práctica clínica, que se asienta, sin salir nunca de ahí, en la relación médico paciente, es decir, en el encuentro intersubjetivo entre el paciente y el profesional. Se trata entonces de la capacidad de utilizar conocimientos científicos objetivantes (nomotéticos), esto es, logrados en tercera persona, y de aplicarlos en la situación experiencial intersubjetiva (ideográfica), es decir, desde el punto de vista de la primera y la segunda persona (Ojeda 2016).

En una investigación bibliométrica reciente, Kendler (2014) estudió el grado de penetración de este nuevo paradigma en la investigación psiquiátrica actual. El autor analizó todos los estudios que se abocan a la etiología de los trastornos psiquiátricos en los primeros 4 números del 2013 de 12 revistas psiquiátricas y psicológicas. Clasificó los 197 artículos resultantes de acuerdo con los factores de riesgo examinados, definiendo 5 niveles biológicos, 4 psicológicos y 3 niveles ambientales. De los 197 estudios, el 69% (N=135) examinó sólo 1 nivel de predictores, el 31% (N=62) examinó 2 o 3 niveles de clases de predictores. De los 62 estudios multinivel, 39 (63%) utilizaron uno de los siguientes tres diseños:

•          Examen de factores genéticos latentes más medioambiente individual y/o familiar (N=18);

•          Neurociencia de sistemas más neuropsicología (N=16);

•          Genética molecular más medioambiente individual, familiar o comunitario (N=5)

Con estos resultados, Kendler plantea que la Psiquiatría actual ya es inherentemente multinivel y practica un pluralismo de base empírica. Estos estudios multinivel son especialmente importantes para la investigación científica de la psicoterapia. Como bien lo plantea Kazdin (2009), si bien tenemos muchas evidencias de la efectividad la psicoterapia, sabemos poco acerca de cuáles son los mecanismos de acción de ésta. La investigación en psicoterapia como tratamiento biológico, nos dará luces acerca de esta pregunta, y sus resultados podrá orientar la indicación adaptativa: qué tipo de tratamiento (medicación o psicoterapia), qué tipo de psicoterapia, para cuál tipo de paciente.

Supuestos básicos del enfoque psicodinámico [1]

1. Una teoría del desarrollo psicológico y psicopatológico.

La teoría psicoanalítica es fundamentalmente una psicología del desarrollo. Todos los enfoques psicoanalíticos comparten un énfasis distintivo en el rol formativo de las experiencias de vida temprana en la conducta y las estructuras psíquicas posteriores. La mente y las capacidades mentales se despliegan gradualmente en la vida, paralelamente a una manera de entender y conocer el mundo propio de las diferentes etapas del desarrollo. Las diversas formas de psicopatología se las entiende como constelaciones dinámicas de conflictos y defensas en contra de ellos, que tienen sus raíces en experiencias tempranas adversas. Esta concepción de psicopatología del desarrollo ha sido ampliamente confirmada por los desarrollos modernos en neurobiología acerca del rol de las experiencias tempranas y de la importancia de ciertos períodos críticos en el desarrollo. Igualmente, el exuberante desarrollo de la Teoría del Apego, inaugurado por el psicoanalista británico John Bowlby, es inentendible sin este antecedente.

Con todo, las teorías psicoanalíticas del desarrollo han enfatizado excesivamente la importancia de experiencias tempranas específicas, resultando en teorías sobre especificadas, que descuidan el rol de la genética, la epigenética y de las experiencias más tardías en el desarrollo de patología de la adultez, campos actualmente de gran interés en investigación. Especialmente problemático es el énfasis en los períodos ultra tempranos pre-verbales, porque las hipótesis psicoanalíticas que se basan en ellos son especialmente difíciles de corroboración empírica. Estas teorías habitualmente presumen en los niños capacidades mentales que van mucho más allá de lo posible a esas edades tempranas (adultomorfismo). La investigación empírica en relación temprana madre-bebé ha develado diferencias críticas entre el llamado bebé observado y el bebé clínico, es decir, el infante reconstruido a partir del tratamiento psicoanalítico de adultos.

Si bien las teorías psicoanalíticas más antiguas sobrestimaron el rol de las experiencias más tempranas en desmedro del resto del ciclo vital, desarrollos posteriores han buscado equilibrar el cuadro. Entre éstos destacan Anna Freud, quien enfatizó la importancia de considerar simultáneamente diferentes líneas evolutivas y sus complejas interacciones; Erik Erikson, que desarrolló una teoría epigenética del desarrollo humano a lo largo de todo el ciclo vital y George Vaillant, uno de los primeros investigadores en conducir estudios longitudinales de seguimiento del desarrollo del adulto focalizado en interacciones complejas entre los variados factores que impactan el desarrollo psicológico. Las teorías psicoanalíticas contemporáneas han llegado así a ser más integrativas y más a tono con la complejidad de los procesos evolutivos.

2. Motivación e intencionalidad inconscientes

Los enfoques psicoanalíticos se basan en la importancia de la motivación y de la intencionalidad inconscientes, lo cual es consistente con modelos teóricos contemporáneos en neurociencias, ciencias cognitivas y psicología social. Actualmente hay un amplio consenso transdisciplinario acerca de que los factores que influencian el desarrollo psicológico a menudo lo hacen desde fuera del ámbito consciente. También hay acuerdo en que los factores motivacionales pueden entrar en conflicto entre sí, de modo que tanto el funcionamiento normal como el patológico implica conflicto. Específicamente, la coexistencia de unidades de proceso propias de diferentes etapas del desarrollo conduce a conflicto entre ellas. Un ejemplo claro es el conflicto entre los diferentes tipos de memoria que en un momento dado están motivando una conducta determinada. Lo que la memoria explícita escribe con la mano, la memoria procedural lo puede borrar con el codo. Tales conflictos entre estructuras dinámicas que se conservan en la memoria y que provienen de diferentes etapas del desarrollo, en psicoanálisis se las refiere como formaciones de compromiso.

Con todo, la psicología psicoanalítica clásica, basada en el conflicto, ha descuidado la importancia para la terapéutica del desarrollo gradual de la estructura mental, en cuyo seno se despliega el conflicto. La emergencia de los trastornos de personalidad limítrofes y las dificultades de su tratamiento, han puesto en evidencia una patología del déficit junto a la patología del conflicto. En lo básico, se trata de tomar en serio la idea psicoanalítica de que la mente se construye gradualmente a lo largo del desarrollo y que las dimensiones de déficit   de   funcionamiento mental   pueden   orientar   las   estrategias de   intervención terapéutica. Existen dos enfoques de base psicoanalítica que han ampliado el espectro de aplicación del psicoanálisis a pacientes con estructuras graves de personalidad, que parten reconociendo el déficit en el funcionamiento psíquico, bien respaldados teóricamente y con una amplia base empírica que confirma su eficacia terapéutica. Estos son la Terapia Focalizada en la Transferencia, desarrollada por Otto Kernberg y colaboradores, basada en la teoría de las relaciones objetales y la Terapia Basada en la Mentalización, desarrollada por Peter Fonagy y su equipo. Existe una tercera, poco conocida fuera de Alemania, cual es la Psicoterapia Orientada a la Estructura, desarrollada por Gerd Rudolf, en el contexto de los estudios que han conducido al Diagnóstico Psicodinámico Operacionalizado, cuyo manual tradujimos al español en Chile. En todo caso, y más allá de lo anterior, la consideración de cuánto de déficit y cuánto de conflicto enfrentamos en un caso particular, es central a la hora de la aplicación de una terapéutica adaptativa, centrada en la persona y no en la técnica de tratamiento. La investigación en proceso y resultados en psicoterapia y psicoanálisis ha mostrado el error de algunos atesorados dogmas psicoanalíticos, en especial, el ya innegable efecto iatrogénico de una técnica psicoanalítica que funda toda su acción en la interpretación de supuestos conflictos inconscientes en pacientes con estructuras bajas incapaces de hacer uso terapéutico de ella. Una teoría del déficit, con énfasis en intervenciones no interpretativas, no ha recibido el reconocimiento oficial que el establishment institucional psicoanalítico le ha negado desde los tiempos de Ferenczi. Tarea actual es el desarrollo de una técnica adaptativa, que contemple la diversidad de los trastornos mentales, su patogenia y su terapéutica, y que sepa integrar coherentemente diversas intervenciones que demuestren su eficacia y que sean consistentes con los nuevos conocimientos científicos. Esto significa definir lo psicoanalítico más en el nivel estratégico que en el táctico.

3. Ubiquidad de la transferencia

Un concepto clave del psicoanálisis plantea que las interacciones sociales en cualquier contexto, pero especialmente en el encuadre terapéutico, son filtradas a través de esquemas internalizados de relaciones pasadas, específicamente, relaciones de cuidado temprano. De manera básicamente inconsciente, sentimientos, deseos y expectativas referidas a objetos tempranos son transferidos a nuevas relaciones. Estas transferencias son especialmente importantes en el entendimiento de los contenidos y los procesos en el contexto terapéutico. Existe una vasta literatura acerca de las maneras como transferencias positivas y negativas pueden facilitar o impedir el proceso terapéutico. En todo caso, el concepto de transferencia está estrechamente relacionado con las nociones contemporáneas de la teoría del apego sobre los modelos de trabajo interno. Si bien el concepto de transferencia es más amplio que el concepto de modelo de apego (por ejemplo, incluye todo el campo de la sexualidad, tema que no es abarcado por la teoría del apego), ambos son primariamente inconscientes; los esquemas de apego temprano impactan las reacciones interpersonales del adolescente y del adulto y son claves en la regulación emocional. El concepto de ‘apego seguro’ no sólo implica la capacidad para sostener relaciones positivas y de cuidado o para desarrollar transferencias positivas, sino más precisamente apunta a la habilidad de ‘usar’ a los demás de manera efectiva y adaptativa para regular las propias emociones y así enfrentar el estrés. Estos modelos de trabajo son en realidad ‘modos-de-estar-con-los-otros’ inscritos en la memoria procedural y que por lo tanto son primariamente ‘enactuados’ en la interacción con los demás. Una concepción contemporánea de la transferencia plantea que la terapia cursa básicamente a través de la toma de conciencia mutua de las ‘enactuaciones’ (enactments) que, por su naturaleza interactiva son ‘co-construidas’ en la relación terapéutica por paciente y terapeuta. Esto significa que las transferencias son en primer lugar ‘expectativas procedurales de interacción’, cuya actualización efectiva en una relación particular también depende de la respuesta (inconsciente) del otro. Por ejemplo, según esta manera de ver, el concepto de fantasía inconsciente, que teorías psicoanalíticas memorables asumen existen como representaciones de interacciones inconscientes self- objeto –y donde el objetivo terapéutico es descubrirlas y develarlas–, en realidad son narrativas figurativas construidas a posteriori entre terapeuta y paciente, para dar significado a enactments determinados mutuamente (Jiménez 2016). Sea como fuere, el concepto de transferencia actualiza y da vida a la idea central psicoanalítica de que las relaciones pasadas significativas dan forma a las relaciones presentes.

4. Una perspectiva orientada a la persona

Desde siempre la terapia psicoanalítica se orienta a considerar a los pacientes como personas totales. Es claro que tratamos personas y no síntomas, interpretamos personas y no sueños, conductas o actos fallidos. Es por esta razón que el diagnóstico psiquiátrico es de tan poca utilidad en psicoterapia. Al poco andar, nos encontramos con estructuras de personalidad, complejas constelaciones biográficas, una mezcla de vulnerabilidades y de recursos, etc., frente las cuales el diagnóstico tipo DSM no tiene mayor utilidad. Sin embargo, esto no significa que el diagnóstico psicoterapéutico sea caótico y acepte que “todo vale”.

En los años noventa del siglo pasado, un grupo de psicoanalistas, psiquiatras y psicoterapeutas alemanes desarrollaron el sistema OPD, Diagnóstico Psicodinámico Operacionalizado (Grupo de Trabajo OPD 2008), que pretende abarcar la máxima complejidad de la persona consultante, precisamente en los aspectos que son relevantes para el cambio terapéutico. El grupo de trabajo emprendió la gigantesca tarea de revisar el corpus de conocimiento clínico psicoanalítico acumulado en un siglo de práctica y de operacionalizarlo, de modo que pueda ser usado por clínicos e investigadores. Uno de sus mayores logros es haber limpiado el diagnóstico del lenguaje metapsicológico, reemplazándolo por descripciones mucho más cercanas al lenguaje clínico coloquial y, con ello, al alcance de cualquier clínico. El diagnóstico cursa por 5 ejes, donde sólo el último (Eje V) lo constituye el diagnóstico categorial tipo DSM o CIE. Los otros cuatro ejes se refieren a aspectos decisivos a considerar en la indicación de psicoterapia. El Eje I se refiere a la vivencia de enfermedad y a los prerrequisitos para el tratamiento. Este eje está centrado en captar la disposición de un paciente para entrar en tratamiento psicológico, su motivación, su grado de sufrimiento psíquico, su teoría subjetiva de la enfermedad y de la curación, los obstáculos internos (por ej., ganancia secundaria de enfermedad) y externos (falta de red de apoyo social), los recursos personales y sociales, etc. El Eje II se enfoca en el diagnóstico de los patrones de relaciones disfuncionales, que son parte central de la mayoría de los motivos de consulta. Además, estos patrones conforman las eventuales transferencias e influyen en la relación terapéutica emergente. Por lo tanto, se transforman en material y objeto de trabajo terapéutico. El Eje III se dedica al diagnóstico de los conflictos inconscientes predominantes en el consultante. Los conflictos intrapsíquicos internos son colisiones inconscientes entre grupos de motivaciones distintas, por ejemplo, el deseo básico de ser cuidado versus el deseo de ser autosuficiente. El Eje IV se refiere al diagnóstico de la estructura psíquica del consultante. Este eje se refiere al tejido de disposiciones psíquicas, que abarca todo lo que en la vivencia y conducta del individuo se desarrolla de manera regular y repetitiva; la estructura es relativamente estable a lo largo de la vida. La relevancia de las dimensiones estructurales para la terapia es que la estructura determina el estilo personal y permanente a través de la cual el individuo puede recuperar su equilibrio intrapsíquico e interpersonal.

5. Reconocimiento de la complejidad

El psicoanálisis reconoce la complejidad del funcionamiento psicológico, al enfatizar la importancia de los procesos no lineales, de la regresión y progresión en líneas de desarrollo múltiples e interrelacionadas y el rol de la retroactividad o acción diferida (Nachträglichkeit, après coup), que se refiere a la relación recíproca entre eventos y circunstancias biográficas y su posterior re-significación. Con todo, la complejidad va mucho más allá de esto. El fracaso de un sistema diagnóstico meramente sintomático y descriptivo, ha puesto de relevancia los procesos de equifinalidad y multifinalidad en la patogenia. Equifinalidad implica que un cuadro clínico específico puede ser el resultado de muchos posibles caminos de desarrollo, en vez de pensar en vías etiopatogénicas únicas para cada trastorno. A su vez, multifinalidad implica que iguales factores durante el desarrollo pueden conducir a cuadros clínicos diferentes. Aquí entran en juego factores genéticos y epigenéticos que han complicado enormemente la concepción de la interacción gen-medioambiente. Por ejemplo, ahora se sabe que la conducta de los padres en el desarrollo de sus hijos está moderada por la disposición genética de estos últimos (correlación gen-medioambiente evocativa), no existiendo efectos directos padres a hijos, lo que en otras palabras significa que hay algunos niños que, por razones constitucionales, provocan en los padres determinados tipos de comportamiento en relación con ellos. Por su parte, los estudios longitudinales de estilo de apego muestran que éste es más inestable de lo que se creía, en especial por la interacción de éste con otros factores del desarrollo, en especial, la expresión genética. Así, si bien en la niñez el estilo de apego es altamente dependiente de la influencia de los padres, en la adolescencia se produce una diferencia que en un 40% es explicada por genes que se expresan en esa edad. Todo esto muestra que la complejidad del desarrollo va mucho más de lo que Freud nunca imaginó.

6. Foco en el mundo interno y en la causalidad psicológica

Consistente con el ámbito de acción de la terapia cual es el campo intersubjetivo, la teoría psicoanalítica pone el énfasis en la importancia del mundo interno y de la causalidad psíquica a lo largo de la vida. El desarrollo psicológico puede ser visto como moviéndose a niveles cada vez más complejos de diferenciación e integración de emociones y sentimientos, pensamientos y representaciones de sí mismo y de los otros. A pesar del error de ciertas teorías psicoanalíticas de atribuir capacidades mentales complejas a niños muy pequeños, la investigación reciente ha comprobado la intuición central de la naturaleza esencialmente social de los bebés humanos y de que la capacidad humana para la cognición social es clave para entender la confluencia entre factores sociales y biológicos en la determinación tanto del desarrollo normal como del patológico.

7. Continuidad entre el desarrollo normal y el desarrollo patológico de personalidad

El progresivo abandono de las concepciones categoriales en el diagnóstico psiquiátrico y la adopción de concepciones dimensionales, ha ido borrando crecientemente la clara línea que antaño separaba lo normal de lo patológico. Esta continuidad ha sido central en psicoanálisis desde Freud. Por lo demás, entender la enfermedad como perturbación de la salud, es decir, entender conductas patológicas como desviaciones extremas de comportamientos normales es lo que ha permitido al psicoanálisis su estrecha colaboración con el mundo de las artes y de la literatura y está en la base de lo que los psicoanalistas intentamos con nuestros pacientes al interpretar conductas, emociones y pensamientos a partir de la propia subjetividad (contratransferencia). Partiendo de la observación de nosotros mismos, reflexionando sobre dimensiones dinámicas (conflictos entre emociones, deseos, intenciones, pensamientos, etc.) de nuestra propia subjetividad reconocemos el mundo interno de nuestros pacientes (conocimiento en segunda persona).

La indicación adaptativa: Conflicto y Estructura en la técnica psicodinámica

Estamos convencidos de que terapias psicodinámicas pueden validarse como terapias de valor social en psiquiatría y psicología clínica sólo si es que están fuertemente apoyadas por la investigación empírica de proceso y resultados y orientadas de acuerdo con la concepción de la indicación adaptativa. Indicación adaptativa significa adoptar una postura flexible frente a la indicación, tomando en cuenta todas las circunstancias que rodean e impregnan al paciente tanto intrapersonales (diagnóstico psiquiátrico, estructura de personalidad, edad, nivel de educación, motivación) como extrapersonales (situación social, lugar donde consulta, disponibilidad de recursos del prestador de salud, etc.) (De la Parra, 2005)

Una de las dimensiones se ha revelado recientemente en toda su importancia a la hora de la indicación adaptativa en psiquiatría y psicoterapia es el concepto de déficit estructural. Clásicamente, la técnica psicoanalítica se ha definido, oficialmente, como una técnica centrada en la interpretación de los conflictos intrapsíquicos inconscientes, según éstos se despliegan en la transferencia. Hay una vasta literatura sobre teoría psicoanalítica del cambio terapéutico que da cuenta de lo afirmado. Con todo, una rama disidente, la escuela interpersonal, plantea que lo esencial de la técnica reside en el análisis de los conflictos interpersonales. De   manera general, podemos decir que ambas orientaciones han encontrado un campo común de conversación en la más reciente escuela relacional. Pero, ¿qué hay del concepto de estructura en psicoanálisis? En contra de lo que se pudiera pensar, hay mucho más de lo que aparece a primera vista. El grupo de trabajo OPD (2008) –que condujo al desarrollo del sistema Diagnóstico Psicodinámico Operacionalizado–, fundado en Alemania en los años noventa y con quienes hemos tenido un fructífero intercambio durante los últimos 15 años, ha llevado a cabo un trabajo sistemático para definir la estirpe psicoanalítica del concepto.

El concepto de estructura surge a partir del punto de vista de la psicología psicoanalítica del desarrollo, cuerpo teórico que incluye los conocimientos aportados por las neurociencias del desarrollo, donde la estructura de personalidad del adulto es entendida como el resultado de un proceso de maduración en el que se evidencia una progresiva diferenciación e integración, caracterizada por la creciente capacidad para mentalizar. Se trata de la construcción progresiva de la representación intrapsíquica del mundo objetal externo (representación de objeto), así como de las experiencias y actitudes del sí mismo o self en el contacto con el mundo objetal (representación del self, representación de la interacción). El equilibrio de la estructura significa que el individuo puede disponer de ese espacio psíquico y que lo puede regular a fin de crear y mantener relaciones interpersonales de satisfactorias. Ahora bien, el trastorno estructural se puede entender en el sentido de un déficit del desarrollo, a causa del cual no se han logrado ciertas diferenciaciones y fases del proceso de integración. El self, en consecuencia, no puede ser autónomo, es incapaz de regularse suficientemente y no logra reflejarse a sí mismo, al no haber podido desarrollar un vínculo seguro con otros significativos capaces de brindar soporte. Clínicamente se distinguen casos de ‘vulnerabilidad estructural’, en los cuales sí hubo un desarrollo de la estructura, pero donde el problema es que no se logró una suficiente estabilidad, lo que en situaciones de estrés interno o externo hace que se pierdan funciones ancladas estructuralmente y se activen estados de ansiedad y desintegración.

Estructura y conflicto describen así aspectos diferentes del sistema psíquico. El conflicto, como patrón repetitivo, describe aspectos psicodinámicos del significado de los acontecimientos y, por consiguiente, también de las condiciones para desencadenar los síntomas. La estructura se refiere a la vulnerabilidad de la personalidad, a la predisposición a la enfermedad y a la capacidad para elaborar los conflictos internos y las experiencias estresantes externas. Los mismos temas de conflicto pueden expresar, en múltiples niveles de la estructura, diversas configuraciones (por ejemplo, diferente cualidad de los afectos, distintas imágenes de los objetos, características e intensidad de las necesidades y deseos, variados niveles de maduración de la defensa, etc.). Cuando más bajo es el nivel de la estructura, más difícil es identificar patrones estables de conflictos. Esta es la razón de porqué con pacientes de bajo nivel de integración estructural una técnica que busque básicamente identificar conflictos en los contenidos inconscientes, e interpretarlos, suele convertirse en una trampa. Cualquier clínico con experiencia sabe que súbitamente, o en la sesión siguiente (si es que el paciente aparece), los contenidos conflictivos y, con ello también la intensidad y calidad de los afectos, suelen cambiar como en un caleidoscopio creando en el analista una impresión caótica.

EL OPD distingue cuatro dimensiones de evaluación estructural.

1.   La primera se refiere a las capacidades cognitivas, de percepción de sí mismo y del objeto. En esta dimensión se evalúa la capacidad del individuo de reflexionar sobre su autoimagen y de establecer diferenciaciones, de diferenciar los afectos propios y de tener y desarrollar una imagen constante de la propia identidad, social y psicosexual. En relación con la percepción del objeto esta dimensión evalúa la capacidad de desarrollar una imagen realista del interlocutor, en especial, de poder percibir al otro como poseedor de características individuales. El requisito central para una percepción realista del objeto radica en poder distinguir lo propio de lo ajeno, diferenciación que no sólo es importante para una percepción realista del objeto, sino para una percepción realista de uno mismo.

2.   La segunda dimensión se refiere a la capacidad de autorregulación y de regulación del objeto. Aquí se evalúa la capacidad de distanciarse de los impulsos, de dirigirlos y de integrarlos, de distanciarse de los propios afectos y de regularlos, y de distanciarse de las ofensas, regulando la autoestima. En relación con el objeto, esta dimensión evalúa la capacidad de proteger la relación con el otro de los propios impulsos perturbadores, como también de resguardar los propios intereses para que éstos no sean avasallados en la relación con los otros, considerando adecuadamente, a su vez, los intereses ajenos. También aquí se evalúa la capacidad de anticipar las reacciones de los otros. En suma, regularse bien, significa no ‘sucumbir’ o ‘dejarse arrastrar’ permanentemente por algo y ser capaz de distanciarse del acontecimiento, reflexionar sobre sí mismo y desarrollar una nueva actitud desde esa posición.

3.   La tercera dimensión de evaluación estructural se refiere a la capacidad emocional de comunicación hacia adentro y hacia afuera. Referido a uno mismo, la comunicación emocional se refiere a la capacidad de mantener diálogos internos y de entenderse a uno mismo. La capacidad de dejar que surjan los afectos dentro de uno, y de vivirlos, es un requisito para esa comunicación. En esto, las propias fantasías juegan un papel importante como mediadoras de los estados emocionales y de los diseños de soluciones creativas de acción asociados a ellos. La vivencia emocional de la corporalidad propia, la experiencia subjetiva corporal y de su vitalidad, es también relevante. Referido al objeto, la comunicación se refiere al intercambio emocional entre el self y el otro. En este sentido, esta dimensión estructural alude al establecimiento de contacto emocional entre personas, la comunicación de los propios afectos y la capacidad de dejarse ‘tocar emocionalmente’ por los afectos de los otros, así como la comprensión mutua y el sentimiento de ‘nosotros’, base de la reciprocidad. La empatía es así un proceso a la vez intrapsíquico e interpersonal, y se la define como la capacidad de entrar temporalmente con la propia vivencia psíquica en el mundo interno del otro y de vincular su punto de vista con el propio, lo cual es un requisito para entender realmente a alguien.

4. La cuarta dimensión de la estructura se refiere a la capacidad de establecer vínculos con los objetos internos y externos, a la capacidad de relacionarse con los otros, tanto intrapsíquicamente como en el contacto interpersonal. En la base de esto está la capacidad de crear representaciones internas de personas significativas, de investirlas emocionalmente de manera positiva y de mantenerlas, es decir, la capacidad de internalizar. La disponibilidad de estos objetos internos es condición para poder calmarse a sí mismo, consolarse y protegerse. Con una buena función de internalización, el sujeto dispone de una paleta de objetos internos que representan distintas cualidades de relación (por ejemplo, imágenes de los padres, de hijos, hermanos, pareja, rivales, etc.) En relación con los objetos, la capacidad para internalizar es un requisito para poder vincularse emocionalmente a otros en relaciones reales. La contrapartida es la capacidad de separarse y de poder despedirse. Un indicador de estabilidad en las relaciones es la capacidad de experimentar afectos prosociales, tanto internos como en relación con los otros. Estos afectos son la solidaridad, el sentido de responsabilidad y de cuidado, pero también, ante trasgresiones éticas, la capacidad de experimentar culpa. Igualmente, la capacidad de sentir tristeza ante la pérdida de objetos internos o externos significativos. Una consecuencia de la capacidad de vincularse es la facultad de utilizar los objetos buenos disponibles en el mundo externo, de pedir ayuda y de consentirla, de aceptar el apoyo y el cuidado de los otros.

En el OPD estas dimensiones están bien operacionalizadas de modo que, después de un entrenamiento, no es difícil evaluarlas y confeccionar un ‘perfil’ estructural de los pacientes. El perfil determina distintos niveles de integración de la estructura, que pueden ir desde un nivel alto de integración hasta un nivel de desintegración. Este perfil puede servir de ‘carta de navegación’ que oriente las intervenciones durante el tratamiento.

Las terapias psicoanalíticas: del psicoanálisis clásico a las terapias psicodinámicas

En sus orígenes el psicoanálisis era una terapia relativamente breve y focalizada. Sin embargo, a partir de la segunda mitad del siglo pasado, el psicoanálisis clásico se desarrolló hasta constituir un tratamiento prolongado y de alta frecuencia de sesiones semanales, cuyo objetivo no era en primer lugar remover síntomas simples o problemas conductuales problemáticos, sino la restructuración de toda la personalidad. A partir de la Segunda Guerra Mundial, pioneros como Alexander y French (1946), Sifneos (1972), Mann (1973), Malan (1976), Davanloo (1978), Luborsky (1984) y Strupp y Binder (1984), desarrollaron terapias focales de corta duración, más pertinentes para su uso en servicios de salud mental.

Tales enfoques focales no pretenden transformaciones globales de la personalidad sino que asumen que el entendimiento cognitivo de los problemas personales puede iniciar un cambio sintomático, el que continúa después de terminado el tratamiento formal. De hecho, todos los estudios empíricos de adherencia a la psicoterapia muestran que la duración de las psicoterapias efectivamente realizadas, independientemente de su resultado, es de 5 a 8 sesiones en promedio. Estos datos avalan el hecho de que, a pesar de las apariencias, el psicoanálisis, en su encuadre clásico, esto es, 3 a 5 sesiones semanales y una duración de varios años, sea una forma altamente infrecuente en el espectro de las psicoterapias psicodinámicas, sólo reservada a candidatos en formación psicoanalítica o a algunos pacientes altamente sofisticados, especialmente interesados en la autoexploración y con medios para solventarlo. La psicoterapia exploratoria psicodinámica de larga duración, con una frecuencia de entre 1 a 2 sesiones semanales puede prolongarse por 1 o más años. Su implementación focal es más probable que dure entre 4 a 6 meses generalmente con una frecuencia de una sesión semanal. Mientras que la terapia exploratoria de larga duración considera una variedad de distorsiones transferenciales y déficits en el funcionamiento de la estructura psíquica, la terapia focal tiende a centrarse en cambios acotados del carácter que se asume determinan los síntomas y el motivo de consulta, siempre moviéndose a lo largo del espectro expresivo-de apoyo. Ambos dispositivos terapéuticos tienen como objetivo estratégico la resolución de conflictos inconscientes y la mejoría en el funcionamiento psíquico (Tabla 1).


Tabla 1. Principales tipos esquemáticos de terapias psicodinámicas (Modificado de Luyten, Mayes, Fonagy, y cols. 2016)

La eficacia de las terapias psicodinámicas

La investigación en eficacia de la psicoterapia empezó realmente con el desafío que planteó Hans Eysenk a principios de los años cincuenta del pasado siglo a la terapia psicodinámica. Consistentemente, Eysenk sostuvo que sin la existencia de un grupo control en el diseño de las investigaciones no se puede saber si lo que mejora al paciente es la intervención terapéutica o la remisión espontánea. En los siguientes cincuenta años, los investigadores demostraron a través de más de 1000 estudios, que el tamaño del efecto (ES, effect size) de la psicoterapia era de 0.8. El tamaño del efecto se refiere a la probabilidad de que un sujeto tratado esté mejor que un sujeto del grupo control, suponiendo que ambos fueron escogidos al azar. Un tamaño de efecto de 0.8 se considera como medio-alto. Esto significa que alrededor de tres cuartos de los pacientes tratados con psicoterapia están mejor que aquellos no tratados y librados a la remisión espontánea. Otra manera de medir la eficacia es a través del número de pacientes que hay que tratar para que uno mejore (en inglés NNT, number needed to treat). En psicoterapia el NNT es de 3. Como comparación considérese que la aspirina como profilaxis para el infarto del miocardio tiene un NNT de 129, ese el número de pacientes que deben ingerir diariamente aspirina para que uno, inequívocamente, prevenga el infarto. El tamaño del efecto de la psicoterapia es mayor que la mayoría de los tratamientos en medicina y casi igual al de la medicación psicoactiva. Con todo, estos son promedios que varían de acuerdo a tipos de cuadros y a otras condiciones del tratamiento. Por ejemplo, la tasa de mejoría se relaciona con la severidad y con la duración del tratamiento. En promedio, los cuadros agudos mejoran en un 75% dentro de 25 sesiones.

Hay evidencia del efecto positivo de psicoterapia en seis tipos de trastornos: Trastorno depresivo mayor, Trastorno de pánico, Trastorno de ansiedad generalizado, Trastorno obsesivo compulsivo, Bulimia y Trastorno de estrés post traumático. Además, las buenas cifras sólo se aplican a los pacientes que completan el tratamiento. Los cuadros crónicos sin embargo, necesitan tratamientos de larga duración, menos de un 60% mejora después de 25 sesiones. La situación es peor en el caso de patología compleja, esto es, cuando hay más de tres diagnósticos o diagnóstico asociado de trastorno de personalidad. En este caso el promedio de mejoría baja a menos del 40% después de 25 sesiones. Hay que agregar que en algunos cuadros como trastornos alimentarios, Trastorno bipolar y ciertos trastornos de personalidad como Trastorno de personalidad evitativo, hay muy poca investigación.

En relación con la efectividad de las terapias psicodinámicas, referimos al lector a una reciente revisión de Peter Fonagy (2015), donde hace una puesta al día crítica de los resultados de investigación. Este autor británico resume los resultados en cuatro puntos:

•          Los dispositivos terapéuticos derivados de los principios de la terapia dinámica aparecen beneficiando a individuos que presentan cuadros agudos de depresión, algunas formas de ansiedad, trastornos alimentarios y problemas somáticos.

•          Implementaciones de los mismos principios en tratamientos de larga duración (1 año y más) aparecen beneficiando a individuos con trastornos complejos, donde la severidad manifiesta una combinación de problemas sindromáticos y de espectro psicopatológico (un nivel general de alto nivel de vulnerabilidad a la psicopatología; alta concentración de factores de riesgo; trastorno de personalidad severo).

•          Hay poca evidencia que sugiera que la PTD es superior a otros enfoques terapéuticos. En la mayoría de las instancias su implementación depende de la disponibilidad de personal entrenado apropiadamente y su voluntad de adquirir las técnicas específicas que han mostrado ser eficaces al nivel de competencia que esté a la par con el personal que entregó los tratamientos en los ensayos controlados al azar (ECA).

•          La velocidad de recuperación y la relación costo-efectividad de las intervenciones es un parámetro crucial, ya que existe poca evidencia de que a la larga existan diferencias mayores entre las terapias en términos de recuperación o remisión. Aparente superioridad de PTD de larga duración es atribuible al contacto prolongado entre paciente y terapeuta.

La revisión concluye que es necesaria más investigación en este campo y sugiere algunas recomendaciones para orientar la investigación, por ejemplo, la necesidad de más estudios de tratamiento combinado de psicoterapia y medicación.

Factores de cambio en las terapias psicodinámicas

La investigación en proceso y resultados en psicoterapia ha mostrado que hay factores comunes y factores específicos que explican el cambio terapéutico. Los primeros atraviesan todas las formas y orientaciones en psicoterapia y los segundos dependen de rasgos propios de las distintas orientaciones. En el mejor de los casos, la técnica empleada explica no más del 15% de la varianza de los resultados en psicoterapia, en contraste con el 40% de los factores extra terapéuticos (cambios positivos en la vida del paciente), un 15% atribuible al efecto placebo y a las expectativas del paciente y el 30% a otros factores comunes (catarsis, relación positiva, alianza terapéutica, experiencia emocional correctiva, etc.) (Lambert, 2013). Con todo, en los últimos años junto a la psicoterapia basada en la evidencia, cuyo objetivo es validar tratamientos específicos para cuadros clínicos, que ha conducido a la llamada paradoja de la equivalencia, pues técnicas psicoterapéuticas muy diferentes tienden a tener los mismos resultados, se ha ido imponiendo una práctica basada en la evidencia que se refiere al estudio de las competencias de los terapeutas, las necesidades, valores y preferencias de los pacientes, y su integración, capaces de informar una indicación adaptativa. Estos estudios han conducido al desarrollo de guías de la práctica, en vez de las guías clínicas (terapéuticas) propias de la medicina basada en la evidencia. Por cierto, conocer cuáles son las competencias de los terapeutas exitosos, es crucial para quienes tienen la misión de formar psicoterapeutas.

En relación con las competencias genéricas, es decir, aquellas que están a la base de cualquier tipo de terapia exitosa, no importando su orientación, la investigación ha descrito las siguientes: 1) Habilidad para comprometer al paciente en la indicación de psicoterapia;

2) habilidad para desarrollar y mantener una buena alianza terapéutica y para entender la perspectiva y la visión de mundo del paciente; 3) habilidad para trabajar con contenidos emocionales; 4) habilidad para manejar la terminación de la terapia; 5) capacidad para evaluar los aspectos relevantes de la biografía del paciente y su idoneidad para recibir las intervenciones y 6) habilidad para comprometerse con la supervisión y beneficiarse de ella.

Igualmente, la investigación ha mostrado rasgos específicos de los terapeutas psicodinámicos. Éstos, en comparación con los terapeutas cognitivo conductuales, tienden a poner mayor énfasis en: 1) la expresión de afectos y emociones; 2) la exploración de la tendencia del paciente a evitar temas (defensas); 3) la identificación de patrones recurrentes en conducta, sentimientos, experiencias y relaciones; 4) la influencia del pasado en el presente; 5) las experiencias interpersonales; 6) la relación terapéutica y 7) la exploración de deseos, sueños y fantasías.

A lo largo de su historia, han aparecido muchas teorías psicoanalíticas del cambio terapéutico. Sin embargo, desde un punto de vista contemporáneo todas estas teorías se pueden subsumir en lo que clásicamente se ha llamado la internalización de la función analítica, es decir, la capacidad para un auto análisis continuado después de terminada la terapia que conduzca a una mayor capacidad para lidiar adaptativamente con estresores vitales. En otras palabras, el tratamiento psicoanalítico apunta estratégicamente a expandir la capacidad para pensar en los propios deseos, sentimientos y pensamientos de los cuales el paciente no es consciente, en el contexto de una relación segura.

Conclusión

Esperamos que a lo largo de este capítulo haya quedado claro que el psicoanálisis contemporáneo forma parte inevitable de la construcción del nuevo marco paradigmático de la Psiquiatría y la Psicología Clínica que se está llevando a cabo en este siglo XXI. Después de un período de mutuo aislamiento y de “guerra de paradigmas”, estamos en una etapa de diálogo e integración. El psicoanálisis tiene una robusta y creciente base empírica que le permite conversar con las otras perspectivas. Por cierto, en este diálogo es inevitable que se borren las identidades rígidas centradas más en la mantención de intereses corporativos y grupales que en el interés del progreso de la disciplina al servicio de los pacientes.

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