Mentalización y conflicto. La determinación de psicoterapia mediante el uso de un instrumento para evaluar la mentalización: el MEMCI

Publicado en la revista nº055

Autores: Lanza Castelli, Gustavo - Bilbao Bilbao, Itziar


Resumen

El trabajo propone diferenciar entre patologías en las que predomina el conflicto psíquico y aquellas otras en las que lo decisivo en el malestar del paciente son las fallas en su capacidad para mentalizar. Consigna que en la mayoría de los casos encontramos una combinatoria de ambas modalidades. Se trata, para el clínico, de poder diferenciar qué es lo vigente o lo predominante (entre estas alternativas) en el padecer del paciente que lo consulta, ya que, según sea esta evaluación, el abordaje terapéutico será marcadamente diferente. En este punto, los autores proponen que el Método para la Evaluación de la Mentalización en el Contexto Interpersonal (MEMCI) permite realizar esta diferenciación y establecer focos de trabajo, tanto si lo indicado es una terapia orientada a la mentalización (fallas en la capacidad de mentalizar), como si lo indicado es una terapia orientada al insight (predominio del conflicto psíquico).

Palabras clave: fallas en el mentalizar - conflicto psíquico - indicación de psicoterapia - MEMCI

Abstract

This article proposes a differentiation between psychopathologies which are based on psychic conflict and those where the main responsible for the patient’s suffering are failures in mentalizing abilities.

The authors state that in most clinical presentations, it is possible to find a combination of both causes.

It is the responsibility of the clinician to be able to distinguish which is the most current and predominant between these alternatives in the patient’s suffering, because depending on this distinction, the therapeutic approach is markedly different.

With this in mind, the authors posit that the Method for the Evaluation of Mentalizing in Interpersonal Contexts (MEMCI, its Spanish acronym) allows to make this distinction and to stablish a therapeutic focus either based on mentalization (responding to failures in mentalizing capacity), or insight-oriented therapy (when the psychic conflict predominates).

Keywords: mentalizing – psychic conflict – psychotherapy indication - MEMCI


En 1993 Fonagy y colaboradores establecen una diferencia de la mayor importancia entre dos tipos de perturbaciones que reconocen orígenes y gravedad diferentes y que requieren de abordajes también diversos. Se refieren en ese trabajo a las perturbaciones en cuya base se encuentra el conflicto psíquico, por un lado, y a aquellas otras en las que lo predominante es el déficit en una serie de funciones y capacidades, reunidas por ellos bajo el término “mentalización”.

En un sentido análogo, los teóricos del Diagnóstico Psicodinámico Operacionalizado (OPD-2), diferencian entre patologías debidas a la acción del conflicto psíquico, de aquellas otras en la base de las cuales se encuentran déficits estructurales. Consignan también que en la mayoría de las perturbaciones con que nos encontramos en la práctica clínica habremos de constatar la presencia, tanto del conflicto, como del déficit estructural, si bien en proporciones distintas según los casos (Stauss, Fitzsche, 2008).

Agregan asimismo que cuando el déficit estructural es importante, es menester restablecer primeramente un adecuado funcionamiento de la estructura, para que sea posible abordar el conflicto.

Los dos planteos tienen notables similitudes, ya que lo que los teóricos del OPD-2 denominan “estructura” tiene un alto nivel de solapamiento con lo que Fonagy y colaboradores denominan “capacidad de mentalizar”, según ha sido puesto de manifiesto en sendos trabajos (Lanza Castelli, 2016; Müller, 2006).

En lo que hace al trabajo clínico, no siempre es fácil para el profesional evaluar si el paciente que lo consulta padece principalmente de déficits en la capacidad de mentalizar, o tiene perturbaciones menores en dicha capacidad y su problema se asienta primordialmente en la dimensión del conflicto.

No obstante, esta evaluación posee la mayor importancia, ya que si el padecer fundamental del paciente obedece a conflictos responsables de sus perturbaciones, lo indicado será una “terapia orientada al insight” (Luborsky, 1984), que busque hacer conscientes dichos conflictos por medio de un trabajo interpretativo.

Pero si sus problemas enraízan en lo esencial en déficits en la capacidad de mentalizar, lo indicado será una “terapia orientada a la mentalización” (Kirsch, Brockman, Taubner, 2016), que supone objetivos, abordaje y técnicas diferentes a la anterior y que tiende, en lo esencial, a favorecer que el consultante restablezca su capacidad de mentalizar (y no a que haga conscientes conflictos inconscientes).

Por último, en toda una serie de casos, el profesional encontrará una combinatoria de conflicto y perturbaciones en el mentalizar que torna necesaria la implementación de un enfoque mixto, que alterne entre una y otra orientación, o que se aboque en primer término a ayudar al paciente a obtener un mejor desempeño mentalizador para pasar, en un segundo momento, a trabajar con el conflicto psíquico.

Por nuestra parte, y advertidos de este tipo de dificultades que la clínica nos plantea, proponemos la utilización del Método para la Evaluación de la Mentalización en el Contexto Interpersonal (MEMCI), a los efectos de ayudar al clínico a identificar, con cada paciente que lo consulta, si lo predominante son los déficits en el mentalizar, o la dimensión del conflicto, o una combinatoria de ambos.

De igual forma, el MEMCI permite establecer cuáles son aquellos déficits que habrán de convertirse en foco del trabajo orientado a la mentalización, y cuáles aquellos temas que serán el foco sobre el que será de utilidad centrarse en el trabajo orientado al insight.

En lo que sigue, tras hacer un breve resumen de lo que entendemos por mentalización, haremos una presentación del MEMCI y mostraremos la forma en que obtenemos, a partir de él, información en relación a las variables que hemos mencionado con anterioridad.

La mentalización

Este constructo hace referencia a la capacidad que poseemos para entender el comportamiento propio y ajeno en términos de estados mentales, regular las emociones y el comportamiento interpersonal. Para caracterizarlo con mayor detalle, será de utilidad poner el acento en siete facetas del mentalizar que, sin pretensión de exhaustividad, dan cuenta del nivel de complejidad de la teoría, como así también de los temas que abarca.

1) La dimensión representacional de la mente: la teoría desarrollada por Fonagy, Target y otros, postula que este territorio en el que tiene vigencia la realidad psíquica (Freud), no se encuentra presente desde el comienzo, sino que se adquiere como fruto del desarrollo, siempre y cuando las condiciones interpersonales en las que crece el niño sean benevolentes y acordes a sus necesidades, y éste pueda encontrarse representado en la mente parental, como un ser con estados mentales, desde el inicio de la vida (Fonagy et al., 2002; Winnicott, 1967).

La constitución de este espacio tiene como uno de sus requisitos la capacidad para diferenciar los propios pensamientos de la realidad efectiva, de modo tal que el sujeto aprehende (aunque sea de manera implícita) el carácter meramente representacional de aquéllos (Allen, Fonagy, Bateman, 2008; Bouchard et al., 2008; Lanza Castelli, 2013).

2) Las capacidades: en esta región opera un conjunto variado y complejo de funciones, algunas relacionadas con el self y otras con los demás.

2.a) Entre las primeras podemos mencionar: la capacidad para registrar e identificar los propios deseos; la habilidad para detectar eventuales conflictos entre dichos deseos, o entre éstos y otros componentes de la mente; así como la destreza para identificar y denominar los afectos y la posibilidad de establecer un enlace con los motivos que los activaron. De igual forma, encontramos la capacidad para focalizar la atención sobre la propia mente y reflexionar sobre ésta, tomando como objeto sus procesos y contenidos, permitiendo de este modo una distancia psicológica respecto de los mismos, etc.

2.b) Entre las relacionadas con los demás, cabe referir: la capacidad para atribuir estados mentales al otro (sentimientos, intenciones, creencias y deseos), como determinantes de su accionar; la aptitud para aprehender los estados mentales que subyacen al comportamiento ajeno de un modo diferenciado, descentrado y no egocéntrico; la habilidad para realizar anticipaciones respecto de cómo la manifestación de los propios deseos y las actitudes que se adopten impactarán en los demás y serán respondidas por éstos, etc. (Lanza Castelli, Bilbao Bilbao, 2011).

3) Las polaridades: en tanto constituye un constructo multidimensional, la mentalización incluye cuatro polaridades: procesos automáticos/procesos controlados; procesos cognitivos/procesos afectivos; procesos centrados en el self/centrados en el otro; procesos basados en lo externo/basados en lo interno, que se combinan de distintas formas (Bateman, Fonagy, 2012; Lanza Castelli, 2011).

4) Los modos prementalizados: son tres modos de funcionamiento que anteceden en el desarrollo al establecimiento del mentalizar. En la equivalencia psíquica los estados mentales son considerados como copias de la realidad y no como representaciones de la misma; en el modo hacer de cuenta (pretend mode) los estados mentales están netamente disociados de la realidad; en el modo teleológico se jerarquiza la acción como criterio mayor en el intercambio con los demás. En los pacientes borderline y en otros trastornos de la personalidad encontramos un colapso en el mentalizar y la reactivación de alguno/s de estos modos (Bateman, Fonagy, 2006).

5) La simbolización de la vida emocional: en los comienzos de la vida los afectos consisten en patrones fisiológicos sin mayor cualificación anímica. Gracias al reflejo empático de la figura de apego, el niño puede representar, identificar y diferenciar los distintos estados afectivos mediante la construcción de representaciones secundarias para simbolizarlos, en la medida en que dicha figura sintoniza con ellos y los refleja como pertenecientes al infante  (Bateman, Fonagy, 2004; Fonagy et al., 2002).

6) La regulación emocional: un aspecto fundamental del mentalizar tiene que ver con la regulación emocional, cuya forma más elaborada la encontramos en la mentalización de la afectividad. En ella los afectos son experimentados a través de la lente de la autorreflexión. Tiene tres momentos: identificación, regulación,  y expresión de los afectos  (Allen, Fonagy, Bateman, 2008; Fonagy et al., 2002).

7) La teoría del self: la mentalización es una pieza clave en la constitución y el desarrollo del self. De un modo sumamente esquemático podríamos decir que cuando la figura de apego se representa al niño como un ser con estados mentales intencionales, y manifiesta de algún modo (en forma verbal o preverbal) que se lo representa de esta forma, el niño percibe este reflejo de sí mismo como un ser intencional, e internaliza esta visión de sí que tiene su figura de apego. Con ello va poniendo los primeros mojones para la construcción del self psicológico y para el desarrollo de la capacidad de mentalizar (esto es, para comprenderse a sí mismo y al otro como seres intencionales) (Fonagy et al., 2002; Winnicott, 1967). 

Presentación del MEMCI

El MEMCI consiste en una entrevista estructurada en la que se le pide al consultante que relate cinco episodios vinculares específicos en los que describa algo que ocurrió con otra persona, indicando cuándo y con quien tuvo lugar dicho episodio, así como lo que la otra persona y él mismo hicieron o dijeron   (Luborsky, Crits-Christoph,1998)

También puede utilizarse -con un formato semiestructurado- en el transcurso de las entrevistas iniciales de la psicoterapia (y como parte de las mismas), particularmente cuando se le pregunta al consultante por su familia y por las personas que son importantes para él en su vida de relación. Respecto a cada una de estas personas se le puede pedir que relate episodios vinculares, sobre los cuales se le hacen una serie de preguntas para estimular (y evaluar) su funcionamiento mentalizador.

En cualquiera de estas modalidades -y para cada uno de los episodios vinculares relatados- es importante contar con un relato lo más completo posible en lo que hace a sus parámetros centrales, por lo que es necesario requerir del sujeto que éste refiera: 1) qué deseaba, quería, o esperaba en esa situación; 2) cuál fue la respuesta del otro a ese deseo, expectativa, etc.; 3) cuál fue la reacción (emocional y conductual) que tuvo ante dicha respuesta.

De igual forma, es importante indagar en la caracterización que el consultante realiza de su rol y del rol del otro (por ej., el paciente puede catalogarse como rebelde ante un otro caracterizado como dominante).

A medida que el paciente o entrevistado relata cada uno de los episodios vinculares mencionados, se procede a formularle las preguntas específicas del MEMCI, que consignaremos en los ejemplos clínicos, para evaluar distintos aspectos de la mentalización presentes en dicho episodio.

De este modo, vemos que el método posee dos partes mediante las cuales indaga: a) determinados contenidos, b) diversos procesos de la función mentalizadora.

Asimismo, busca aprehender la articulación de estas dos variables, de modo tal que sea posible detectar un grupo de contenidos relevantes en la personalidad del paciente y, simultáneamente, explorar el grado y modo en que cada uno de ellos es mentalizado, o en que perturba o favorece el mentalizar.

Los contenidos que indaga el método son los esquemas relacionales (Baldwin, 2012), que comprenden: los deseos predominantes dirigidos hacia los demás; las respuestas efectivas (o las expectativas de respuestas) de los otros a esos deseos, según el punto de vista del paciente; las reacciones -afectivas y conductuales- de éste a dichas respuestas; la imagen de sí y su posición en los diversos vínculos; la imagen del otro y el rol que le es atribuido en las interacciones.

Mediante el MEMCI es posible realizar una evaluación diferenciada que especifique el tipo de falla o logro en la mentalización según sea el esquema relacional activado (o determinados compontes del mismo). La información obtenida con su empleo resulta de utilidad para la elección del abordaje clínico a emplear en cada caso (terapia orientada a la mentalización o terapia orientada al insight), así como para la determinación de focos de trabajo terapéutico.

Con la ayuda del MEMCI podemos detectar disfunciones en cualquiera de las siete facetas consideradas más arriba, al hablar de la mentalización. De este modo, podremos detectar que el entrevistado 1) no ha conquistado sino muy precariamente la dimensión representacional de la mente; 2) tiene inhibidas una serie de capacidades; 3) tiene un desequilibrio en las polaridades de la mentalización; 4) en él predomina tal o cual modo prementalizado: 5) no ha logrado establecer adecuadamente las representaciones secundarias para simbolizar los afectos; 6) no logra regular sus emociones; 7) no ha constituido adecuadamente su self, o ha incorporado un “self ajeno” (Bateman, Fonagy, 2004, 2006; Fonagy et al., 2002). O, por el contrario, podemos encontrar que su funcionamiento es adecuado en algunos o en todos estos aspectos.

De todos modos, vale la pena reiterar que este listado no es exhaustivo y que con el MEMCI podemos detectar también una serie de variables que dejamos sin consignar aquí (cf. el apartado “Ejemplos clínicos”).

El MEMCI y la indicación de psicoterapia

Si retomamos ahora lo que propusimos en la introducción, respecto a la evaluación que ha de realizar el clínico, en cuanto a si lo indicado en cada caso es una terapia orientada al insight o una terapia orientada a la mentalización, cabe decir lo siguiente que habremos de optar por una terapia que tome como foco los déficits en el mentalizar cuando éstos incluyan fallas en los aspectos 1, 2, 4, y/o 7 mencionados en el último párrafo del apartado anterior, sin que sea necesario que las fallas incluyan las 4 facetas.

En efecto, si el consultante no ha logrado conquistar adecuadamente la dimensión representacional de la mente y predominan en él los modos prementalizados, o tiene perturbaciones significativas en su self, lo primero que deberemos hacer será trabajar sobre esos déficits mediante la serie de estrategias y técnicas propuestas por Bateman y Fonagy en distintos trabajos (2004, 2006, 2016), cuyo objetivo es recuperar la capacidad de mentalizar. La dimensión del conflicto y la búsqueda del insight que le es inherente no constituirán un objetivo prioritario, al menos hasta que la capacidad de mentalizar haya sido adecuadamente restablecida.

A su vez, las fallas que encontremos en  el punto 2 deben ser evaluadas cuidadosamente, a los efectos de ver la amplitud que poseen y si se deben, o no, al accionar de una defensa. Si éste fuera el caso, se puede buscar restablecerlas mediante un trabajo interpretativo. De lo contrario, deberán ser abordadas como los otros déficits que acabamos de mencionar.

Si el resto de las variables funciona bien, las disfunciones en los aspectos 3 y 6 pueden trabajarse en el contexto de una terapia orientada al insight, que utilice algunas técnicas propias de la terapia orientada a la mentalización.

En toda una serie de casos, y cuando la situación clínica lo requiera, tras restablecer las funciones que se hallaban en déficit, comenzaremos a incluir un proceder de corte interpretativo que tenga como objetivo la consecución del insight.

Para tomar esta decisión, o para enfocarnos de entrada en una terapia orientada al insight, es necesario que el paciente sea capaz de llevar a cabo los siguientes rendimientos:

- Poseer interés en focalizar en los propios estados mentales.

- Tener capacidad para identificar conflictos internos.

- Poseer capacidad para aprehender el carácter meramente representacional de los pensamientos.

- Contar con la capacidad para aprehender la interpretación del terapeuta y compararla con la propia experiencia interna.

- Tener capacidad para advertir la opacidad de los estados mentales.

- Poseer capacidad para identificar los propios afectos.

- Tener la capacidad para adoptar puntos de vista diferentes respecto a determinadas realidades internas.

- Poder hacer uso de la capacidad para trabajar sobre sí mismo y reestructurar esquemas mentales disfuncionales.

Cabe destacar que todas estas capacidades derivan del buen funcionamiento de las 7 facetas del mentalizar mencionadas con anterioridad y que se traducen en procesos que se ponen en juego en un espacio interno, el cual forma parte de un buen mentalizar. El conflicto se juega en ese espacio y es tramitado en el interior del propio psiquismo, con el aporte del terapeuta.

Desearíamos ahora ilustrar estas ideas con la transcripción y análisis de dos protocolos del MEMCI, uno de los cuales ejemplifica la decisión de trabajar para promover la capacidad de mentalizar, mientras que el otro permite ver en qué situaciones es posible optar por una terapia orientada al insight.

Ejemplos clínicos

En la transcripción de los ejemplos clínicos, iremos intercalando nuestros comentarios a continuación de los relatos y de las respuestas a las preguntas, en otro tipo de letra, para que sea más fácil identificarlos y diferenciarlos de las verbalizaciones de los entrevistados.

Ambos ejemplos fueron obtenidos en el curso de una investigación, llevada a cabo con ayuda del MEMCI.

Ejemplo 1 - Gabriel, 25 años.

EPISODIO 1

«Una discusión que tuve con mi padre hace tiempo acerca de mi futuro (estudios, metas etc.) fue un suceso que me marcó emocionalmente hasta el día de hoy. Todo comenzó un día que estábamos en medio de la mudanza de piso, para contextualizar vivíamos en Mendoza, yo tenía 18 años y estaba finalizando el ingreso a arquitectura, por lo que quería dedicarme a diseñar edificios y hacer una carrera en ello, pero mi padre nunca estuvo de acuerdo.

Un día de la mudanza yo fui al colegio y al regresar encontré que junto con los muebles que habían tirado por viejos, mi padre decidió tirar a la basura todas las maquetas que yo había hecho en los dos últimos años y que quería presentar en la Facultad de Arquitectura, en Buenos Aires.

Yo, anonadado, le pregunté dónde estaban mis cosas, y él simplemente respondió: “Esas casitas de cartón no servían para nada, las tiré a la basura, en donde merecen estar”.

En ese momento la mezcla de rabia, frustración y tristeza, no solo me hicieron enojar como nunca antes, sino también enfrentarme a él y decirle que me quería quitar “la vida”, “mi futuro”. A esto él sólo dijo: “Te desempeñarías mejor vendiendo hamburguesas en un McDonald’s, o es que esperas ser el próximo Le Corbusier”. Esto me hizo sentir desolado, le miré con odio y salí de mi casa. El nunca volvió a mencionar el tema y yo tampoco”.

COMENTARIO

1) Nivel de su capacidad de mentalizar:

1.a) En el relato:

En primer lugar, se ve el claro reconocimiento de la diferencia que discierne entre su mente y la de su padre, entre su mente y la del entrevistador. Ése parece ser el motivo por el cual contextualiza la situación que va a narrar, porque discierne que el otro no tiene los conocimientos que él sí posee.

El hecho puntual, concreto, que refiere como conflictivo (el padre tiró a la basura sus maquetas), queda enmarcado en tres variables importantes: 1) la edad que tenía, 2) el trabajo realizado en un pasado cercano (su trabajo de los últimos dos años) y 3) sus proyectos para el futuro, que incluían irse a otra ciudad a estudiar arquitectura.

De este modo, resalta con claridad la significación subjetiva que tuvo para Gabriel ese acto del padre. Lo concreto de esa acción es vivido por el entrevistado a través de ese tejido mental de proyectos, deseos, vivencia de su situación vital, y esto es transmitido con claridad y coherencia. En su espacio mental queda significada la acción del padre en función de los estados mentales referidos.

El entrevistado, entonces, logra aprehender y transmitir con claridad los diversos y múltiples matices de la experiencia que atraviesa.

Hablando ya de esa experiencia, refiere espontáneamente una vivencia emocional compleja y matizada (rabia, frustración, tristeza).

La caracterización que realiza de estas emociones es de muy buen nivel también. Refiere con claridad cómo su reacción se compuso de dos aspectos: la rabia y la acción de enfrentar al padre.

La respuesta del padre despierta su odio y su desolación. La acción que lleva a cabo ("le miré con odio y salí de mi casa") muestra un alto grado de control sobre su emoción hostil y sobre el impulso a descargarla en la persona odiada.

Por lo demás, vemos que en el relato se manifiesta reiteradamente el lenguaje de estados mentales: “nunca estuvo de acuerdo”, “quería presentar”, “anonadado”, “rabia, frustración, tristeza”, “enojar”, “esperas ser”, “sentir desolado”, “odio”.

No obstante, cabe señalar también que la capacidad para aprehender los estados mentales del padre se encuentra prácticamente ausente en su relato (con la excepción del “nunca estuvo de acuerdo”).

En la categorización de los relatos que hemos establecido en el Manual del MEMCI (en vías de edición) hemos diferenciado tres niveles: superior (puntajes 7 a 9); medio (puntaje 5); inferior (puntajes 3 a 1). Los puntajes hacen referencia a la escala de Fonagy et al. (1998), que va de -1 a 9, que también utilizamos para puntuar las respuestas a las preguntas.

El relato de Gabriel debe ser ubicado entre los de nivel medio, de acuerdo a las pautas que hemos establecido en el Manual, ya que si bien posee una serie de “virtudes”, que hemos destacado, la ausencia de referencias a los estados mentales del padre nos impide caracterizarlo como un relato de nivel superior.

1.b) En las preguntas

1) ¿Por qué razón actuaste como lo hiciste, qué necesidades o deseos o intenciones te llevaron a actuar de esa manera?

Rabia fue lo que sentí, pensé que además de que mi padre no valoraba mi esfuerzo y mi trabajo, tampoco me valoraba a mí. No actuó como un padre, fue cruel y creo que mi reacción le dio a entender lo injusto que era con su propio hijo; robó y quebró mis sueños, tanto en mi carrera profesional como en nuestra relación. Se merecía que le confrontara, pues vulneró todos los derechos de un joven.

En la respuesta a esta pregunta, vemos que el entrevistado articula por 3 veces su reacción con el proceder del padre, según la percepción que tiene de dicho proceder: Siente rabia porque el padre no valora su esfuerzo ni a él. Reacciona como lo hace porque el padre ha sido cruel y no ha actuado como un padre. A su vez, esta reacción tiene el valor de un mensaje “le da a entender lo injusto que era con su propio hijo”. Gabriel lo confronta porque el padre roba y quiebra sus sueños, vulnera sus derechos.

No sólo responde en términos de estados mentales, entonces, sino que los vincula explícitamente con la forma en que él percibe lo acontecido en la interacción.

De todos modos, el entrevistado refiere una y otra vez apreciaciones sobre el otro, siendo que la pregunta interroga por el self. El puntaje que merece es un 5.

2) ¿A qué atribuiste en ese momento la conducta o actitud de la otra persona (la causa o razón)?

Por su negativa a que yo realizara una carrera creativa y que no siguiera sus pasos. Frustración ante las decisiones de su hijo.

La respuesta a la segunda pregunta es más simple y merece un 5. Cabe agregar el carácter autocentrado de la misma, ya que le atribuye al padre el querer que siga sus pasos, siendo que en la historia no hay ningún elemento en el que pueda sostenerse esta afirmación.

3) ¿Qué creías en ese momento que esa persona: a) sentía en esa situación?

Inconformidad, menosprecio.

La respuesta a la pregunta 3.a) es simple y merece un 4.

b) pensaba en esa situación?

Pensaba que yo no valía para nada y que mis decisiones eran incorrectas.

Esta respuesta es formalmente pertinente, aunque la afirmación de “yo no valía para nada” parece indicar una totalización excesiva, que deriva más de una “atribución” que de la  aprehensión plausible del estado mental del padre (Cf. comentarios cualitativos al final de este protocolo), por lo cual merece un 3.

4) En ese momento ¿Qué   a) sentimientos tuviste tú en esa situación?

Frustración, desolación, tristeza, rabia.

Esta respuesta merece nuevamente un 5, ya que matiza la respuesta emocional nombrando diversos sentimientos.

b) Pensamientos tuviste tú en esa situación?

Pensaba que mi padre no me quería y que literalmente quería destrozar mi vida,   mis sueños, entre otros.

Esta respuesta muestra una notable atribución al padre de una intencionalidad destructiva, que se encuentra contradicha por las respuestas a las preguntas 6 a 8. Por ese motivo, el nivel mentalizador en este caso es bajo y debe ser puntuado con un 3.

5) ¿Qué hiciste con tus sentimientos, cuánto tiempo duraron, cómo los resolviste?

Los reprimí, me los tragué. Los sentimientos perduran, pero con mucha menos intensidad. Aunque tengo mejor relación con mi padre ahora…

En la pregunta 5, el paciente responde adecuadamente a los 3 aspectos de la misma (lo que hizo con sus sentimientos, la duración de los mismos, cómo los resolvió), pero el método de regulación, por medio de la inhibición de la expresión o de la represión (“Los reprimí, me los tragué”) hace que se puntúe con un 3.

Ahora (respondidas y explicadas las preguntas anteriores), si miras hacia atrás y observas con cierta distancia la situación que se dio en vuestra relación:

6) ¿A qué atribuyes ahora que esa persona actuara del modo en que lo hizo?

Creo que sentía que él debía darme lo mejor y eso para él era una carrera “más seria”, creo que quería lo mejor para mi futuro, aunque no supo cómo realizar las cosas o cómo decirlas

La segunda serie de preguntas (de la 6 a la 8) plantea al entrevistado una distancia temporal de manera explícita. Con ello se intenta ver si el sujeto logra salir de su inmersión en la experiencia, tomar distancia de la misma y conquistar un punto de vista diferente, lo que hablaría de su reflexividad y de su capacidad para tener una visión alternativa sobre el mismo hecho.

Esto es lo que ocurre con Gabriel, quien en la respuesta a la pregunta 6) logra tomar distancia, descentrarse y mirar las cosas desde la óptica del padre, con lo cual éste ya no aparece como un padre cruel que quiere destrozar la vida de su hijo, sino como un padre que quiere lo mejor para el futuro del mismo. La puntuación es, entonces, de 5.

7) ¿Qué crees ahora que esa persona      a) sentía en ese momento?

Miedo porque su hijo no tuvierael mejor futuro posible.

b) pensaba en ese momento?

Pensaba que esa era la forma correcta de encaminar a su hijo por el camino que él deseaba para él; “lo mejor”, aunque fuera con mano dura.

La respuesta a la pregunta 7.a es también muy diferente a la 2.a, a la vez que incluye estados mentales. Puntuación de 5

Lo mismo cabe decir de la respuesta a la pregunta 7.b, que merece igual puntaje.

8) ¿Qué crees ahora que tú       a) sentías en ese momento?

Falta de comprensión, apoyo y aceptación

                                              b) pensabas en ese momento?

Solo quería demostrarle a mi padre que podía salir adelante, con mis habilidades, empeño y esfuerzo.

Otro tanto cabe decir de las respuestas a las preguntas 8.a y 8.b.

9) Imagina que una tercera persona os hubiera estado observando, ¿de qué modo crees que dicha persona hubiera entendido e interpretado lo que estaba sucediendo entre vosotros?

Hubiera pensado que era un padre excesivamente duro y cruel, que estaba dañando a su hijo, aunque fuera de forma inconsciente.

La respuesta a la pregunta 9, que supone una exigencia mayor, vuelve a la temática de la primera serie de respuestas y responde principalmente en términos de acciones y adjetivaciones referidas al padre, con una referencia tangencial a los estados mentales (“aunque fuera de forma inconsciente”), por lo cual merece un 3.

El promedio es de 4.3, en la escala de Fonagy. Este puntaje se encuentra en la zona de valores que son comunes a la mayoría de las personas. O sea, término medio. Vemos entonces una concordancia entre la evaluación que hemos llevado a cabo a partir del relato, con la que hemos realizado basándonos en las respuestas a las preguntas.

-En la situación que has narrado, trata de identificar el papel tuyo y el de la otra persona.

Rol mío - Hijo vulnerado

Rol de él - Padre cruel

Si ahora caracterizamos de forma cualitativa su desempeño mentalizador, diremos que es adecuado en lo que tiene que ver con los propios pensamientos y sentimientos, pero no con los ajenos, en donde se muestra oscilante. En este punto es importante distinguir entre las inferencias plausibles de los estados mentales ajenos (mentalizar), y las “atribuciones” de estados mentales, basadas en la activación de un esquema relacional disfuncional (cf. el apartado “foco del conflicto”, más adelante), en diversas proyecciones, en la incidencia de las propias emociones (Fonagy et al., 1998), etc. Cuando predomina esta segunda alternativa, disminuye necesariamente el nivel del mentalizar, que es lo que ocurre en la serie de afirmaciones referidas al otro, presentes en las preguntas 1 a 4. Por el contrario, las respuestas a la segunda serie de preguntas (de la 6 a la 8) muestra un adecuado nivel mentalizador, que cae nuevamente en la respuesta a la pregunta 9.

En lo que hace a la regulación emocional, al menos en lo referente a esa ira tan intensa, no parece de alto nivel, ya que debe recurrir a una defensa disfuncional (respuesta a pregunta 5: “Los reprimí, me los tragué”). Con otros afectos de intensidad menor, logra una mejor regulación, según se deja ver en los otros episodios que relató, lo cual ilustra lo señalado más arriba: que el MEMCI permite identificar qué contenidos (esquemas relacionales o sus componentes) perturban, o favorecen, el mentalizar.

Encontramos en Gabriel un espacio mental en el que puede “jugar” con representaciones que son consideradas como tales y diferenciadas de los hechos mismos, como corresponde al buen mentalizar. Hicimos referencia indirecta a la existencia de este espacio al señalar (en el análisis del relato) cómo el entrevistado significaba la acción del padre “…a través de ese tejido mental de proyectos, deseos, vivencia de su situación actual”.

Por lo demás, no se observa la presencia de modos prementalizados.

Sí advertimos un desbalance transitorio en las polaridades controlada/automática, que tiene lugar mediante el privilegio de esta última en la primera serie de respuestas, en que prevalecen las atribuciones. No obstante, en la segunda serie se restablece el balance mediante la puesta en juego del polo “procesos controlados”, lo que muestra que el entrevistado posee flexibilidad en este punto y que después de haber funcionado en base a atribuciones (mentalización automática), es capaz de recuperarse y activar la mentalización controlada, que implica la aprehensión plausible de los estados mentales del padre.

En lo que hace a la diferenciación de su mente y de la ajena, consideramos que es de buen nivel, como hemos señalado ya.

Su capacidad para reflexionar sobre sus estados mentales, así como para adoptar perspectivas diversas respecto de los mismos, puede advertirse en la diferencia señalada entre la primera y la segunda serie de respuestas. Dicha diferencia nos habla de cómo logra salir de su inmersión en la experiencia, tomar distancia de la misma y conquistar un punto de vista diferente, lo que es expresión de su reflexividad y de su capacidad para tener una visión alternativa sobre el mismo hecho.

Cabe agregar que en los otros cuatro episodios encontramos valores y características muy similares a los hallados en este primer episodio.

Todo esto nos lleva a concluir que Gabriel tiene suficiente nivel mentalizador como para que lo indicado en su caso sea una terapia orientada al insight.

Focos de la terapia orientada al insight

En el comienzo de este trabajo dijimos que mediante el MEMCI podíamos establecer si estaba indicada para el consultante una terapia orientada al insight, o una orientada a la mentalización. El caso Gabriel muestra con claridad la primera alternativa. Pero también dijimos que por su intermedio era posible determinar cuál era el foco sobre el que habría que trabajar para lograr buenos resultados terapéuticos. Si bien para el establecimiento de focos y objetivos es esencial que los mismos sean determinados conjuntamente con el consultante, en función de aquello por lo que consulta y de los objetivos que se plantean en la psicoterapia, dado que la administración del MEMCI a Gabriel fue realizada en el curso de una investigación, extraeremos nuestras conclusiones basándonos solamente en el MEMCI, en lugar de articularlo con las otras variables mencionadas, como correspondería hacer en una situación clínica.

Foco del conflicto

Como dijimos en el apartado “Presentación del MEMCI”, un componente central del mismo son los esquemas relacionales. En lo que hace al conflicto, diremos que siempre se encuentra relacionado, de un modo u otro, con el esquema relacional presente en el relato. En algunas ocasiones en el interior del mismo, como en el caso de Gabriel.

En efecto, si buscamos establecer el esquema relacional que despliega en el episodio vincular narrado, así como en las respuestas a las preguntas, veremos que el primer vector (deseo del sujeto) consiste en su deseo de estudiar arquitectura en otra ciudad y demostrarle a su padre que podía salir adelante con sus habilidades, empeño y esfuerzo.

El segundo vector (respuesta del objeto, desde la perspectiva del sujeto) consiste en que su padre no está de acuerdo con ese deseo, no valora su esfuerzo y su trabajo, ni tampoco a él. Roba y quiebra sus sueños, queriendo destrozar la vida de Gabriel y sus sueños. Piensa que su hijo no vale para nada y que sus decisiones son incorrectas, y tira a la basura el trabajo de dos años que Gabriel pensaba enviar a la facultad.

El tercer vector (reacción del sujeto) consiste en un intenso odio y en enfrentar al padre diciéndole que le quería robar su vida, su futuro.

No obstante, esta posición no se sostiene, ya que Gabriel nos informa que finalmente no estudió arquitectura ni se fue a otra ciudad, sino que permaneció en su casa y se encuentra estudiando abogacía (como su padre, que es abogado).

La caracterización que hace del padre es de alguien injusto, duro y cruel, que tiene mano dura, que daña a su hijo y lo menosprecia.

La caracterización de sí mismo es la de hijo vulnerado, que reacciona con odio.

El conflicto, entonces, se da entre el deseo de Gabriel de hacer su propia vida y la oposición de un padre vivido como injusto y cruel.

Por lo demás, el conflicto entre querer hacer su vida y el no poder hacerla aparece en otros dos episodios, aunque en ellos no se manifiesta con claridad la referencia al padre, lo cual nos puede hacer pensar que dicho conflicto se ha internalizado.

Así, por ejemplo, el segundo relato comienza de la siguiente manera: “Hace como un mes vino mi hermano a visitarnos, ya que está viviendo en Europa. Él normalmente siempre ha vivido fuera y a mí siempre me ha tocado lidiar con los conflictos intrafamiliares. Especialmente aquellos que han sido difíciles, traumáticos”

El conflicto, entonces, parece tener lugar en la actualidad entre un “padre interno” y los deseos del entrevistado de hacer su vida. Ése sería el foco (o uno de los focos) sobre el que habría que trabajar en una terapia orientada al insight.

Por último, en lo que hace a la imagen del padre, cabe agregar que en el entrevistado encontramos una doble representación del mismo: la ya señalada y la que refiere en las respuestas 6 a 8, donde aparece un padre que se preocupa e interesa por el futuro de su hijo. De todos modos, la que parece tener eficacia patógena, y sobre la que habría que poner el foco, es la primera.

Ejemplo 2 Carlos 63 años

EPISODIO 1

“Me casé a los 22, ella era hija única, tenía 16. El padre tenía mucha plata; por ej, yo ganaba 5 y el padre le regalaba 10. Nosotros vivíamos abajo y los padres en el piso de arriba.

Un día nos escuchó discutir. Vino y me dijo: “A mi hija tenés que cagarla bien a palos”. Ella era caprichosa.

De esto hace 41 años… Si yo te digo que la sigo viendo, vos vas a decir, “está loco”… pero bueno.

El padre era con dinero, pero un ignorante, machista. Yo quería resolver mis problemas con mi mujer; el viejo viene y se mete y me dice semejante cosa.

Casi lo agarro a trompadas, pero bueno, era su casa; discutimos y él finalmente se fue a su piso”.

COMENTARIO

1) Nivel de su capacidad de mentalizar:

1.a) En el relato:

En este entrevistado no encontramos un esfuerzo explícito por inferir estados mentales. No muestra una actitud de interés y apertura hacia dichos estados, sino que su relato consiste en una serie de hechos, números y acciones. El otro de la interacción es caracterizado mediante rótulos (“ignorante machista”), sin que se haga referencia a sus estados mentales. Hay una sola referencia a estados mentales en el self (“Yo quería resolver mis problemas con mi mujer”), al que se le adjudica una acción (“la sigo viendo”) y el conato de otra (“Casi lo agarro a trompadas”).

El argumento es simple y consta de una sola escena. Las acciones no se enlazan en función de sucesos psicológicos, o de su significación subjetiva, sino que se desenvuelven en el plano acción-reacción (Munich, R.L. 2006).

No encontramos indicios de una actitud mentalizadora, sino que lo que parece predominar es un modo prementalizado: el modo teleológico.

Este relato debe ser ubicado entre los de nivel inferior, de acuerdo a las pautas que hemos establecido en el Manual.

1.b) En las respuestas a las preguntas:

1.         ¿Por qué razón actuaste como lo hiciste, qué necesidades o deseos o intenciones te llevaron a actuar de esa manera?

Le dije que no se equivocara, yo no le puedo pegar a una persona que sé que no se puede defender. No le voy a pegar y después dormir con ella.

En la respuesta a esta pregunta encontramos cierto esfuerzo por encontrar una o más motivaciones y usar el lenguaje de los estados mentales pero en una forma muy simple. El puntaje es 3.

2.         ¿A qué atribuiste en ese momento la conducta o actitud de la otra persona (la causa o razón?

Nunca lo supe, no sé por qué. El en la casa era machista, la mujer era una víctima de él. Era un bruto, un ignorante, se manejaba de esa manera.

En este caso, responde alegando ignorancia respecto al estado mental ajeno. En lugar de responder en términos de estados mentales, utiliza rótulos descalificatorios. El puntaje es 1.

3.         ¿Qué creías en ese momento que esa persona: a) sentía en esa situación?

La verdad que no sé.

En esta respuesta vemos una nueva alegación de ignorancia. Puntaje 1

             b) pensaba en esa situación?

A lo mejor él pensaba que si yo le pegaba se iba a solucionar todo. Nunca lo entendí.

En esta respuesta puede inferir un pensamiento probable, aunque simple y que no va más allá de las palabras proferidas por su interlocutor. Puntaje 3.

4) En ese momento ¿Qué a) sentimientos tuviste en esa situación?

Yo tenía 22 años. A esa edad uno está metido con la piba. La solución mía fue separarme.

Esta pregunta es parcialmente respondida en términos de estados mentales (“estar metido” equivale a “estar enamorado”), pero no son aquellos estados mentales por los que se le inquiere, ya que la pregunta en cuestión habla de los sentimientos que tuvo “en esa situación”. A continuación agrega algo no del todo pertinente y del orden de la acción (“La solución mía fue separarme”). El puntaje sería 2.

b) pensamientos tuviste en esa situación?

Tuve la determinación, me separé y me fui.

En este caso responde en términos de acción, acorde al modo teleológico, ya mencionado. Puntaje, 3.

5) ¿Qué hiciste con tus sentimientos, cuánto tiempo duraron, cómo los resolviste?

Me dediqué a salir todos los días, a un boliche, a otro, salía de noche. Pero cómo era el viejo y la respuesta que me dio en ese momento, me llamó la atención. Si uno se pone en el lugar de él, si yo tengo una hija no le voy a decir a mi yerno que le pegue…

Esta respuesta 5 es muy interesante, porque en lugar de responder qué hizo con sus sentimientos, cuánto duraron, etc., responde nuevamente en términos de acción. En la parte del conflicto retomaremos esta respuesta. Desde el punto de vista cuantitativo, el puntaje es 1.

 6) ¿A qué atribuyes ahora que esa persona actuara del modo en que lo hizo?

A lo ignorante que era. Un santiagueño bruto.

La pregunta 6, que retoma la pregunta 2 pero desde el momento actual, suele permitir que el entrevistado tome distancia y perspectiva y responda de un modo diferente a lo que hizo en la primera serie, tal como vimos que ocurrió en el ejemplo de Gabriel.

En este caso, en cambio, es respondida no en términos de estados mentales, sino de rótulos descalificatorios. El puntaje es, por tanto, 1.

7) ¿Qué crees ahora que esa persona a) sentía en ese momento?

No sé.

b) pensaba en ese momento?

No pensaba mucho ese tipo

Las preguntas 7.a y 7.b son respondidas con alegación de ignorancia, lo cual muestra lo difícil que es para Carlos poder construir un modelo de la mente del otro e inferir los estados mentales ajenos que se encuentran en la base de su conducta. El puntaje es nuevamente 1.

8) ¿Qué crees ahora que tú a) sentías en ese momento?

No podía hacer lo que el padre me pedía.

b) pensabas en ese momento?

Nada, no entendía nada

La pregunta 8.a es respondida no en términos de la experiencia emocional, ya que el “no poder” parece referirse más bien a su punto de vista diferente y no tanto a un “no poder” como vivencia de impotencia, por ejemplo.

La pregunta 8.b) muestra su imposibilidad de mentalizar en esa situación. El puntaje en ambos casos es 1.

9) Imagina que una tercera persona los hubiera estado observando, ¿de qué modo crees que dicha persona hubiera entendido e interpretado lo que estaba sucediendo entre vosotros?

Eso no lo sé.

La pregunta 9 muestra nuevamente las notables fallas en su mentalizar. Puntaje, 1.

El promedio que obtiene es de 1.5, lo cual se considera un puntaje muy bajo, que es congruente con la evaluación que hicimos del relato.

Vemos cómo el entrevistado funciona con predominio de la acción (discutir, pegar, salir todas las noches) lo que muestra la vigencia en él del modo teleológico. El grado de control que tiene sobre la acción es bueno (inhibe el pegarle). También observamos en Carlos un pensamiento concreto, focalizado en el dinero, las acciones y conductas, los rótulos, en el que predomina el polo “centrado en lo externo”, en la polaridad: procesos centrados en lo externo/en lo interno.

A la misma conclusión llegamos si tenemos en cuenta que la acción del otro no es interpretada en relación con sus motivos, deseos, emociones y cogniciones, por lo que se vuelve concreta y el otro es visto no desde una posición “intencional”, sino desde una posición “física” (Taubner, Curth, 2013).

Lo que se encuentra ausente es el registro de los estados mentales en uno mismo y en el otro (no puede construir un modelo de la mente ajena) y, aparentemente, la capacidad para pensar en los sentimientos.

En tanto no hay capacidad de mentalizar, no hay un espacio mental (dimensión representacional de la mente) en el que pueda tramitarse el conflicto, por lo cual éste se despliega, vía acción, en los hechos concretos, en el espacio interpersonal. En el modo teleológico nos encontramos habitualmente con una disminución marcada del espacio mental, en el que se podría llevar a cabo un procesamiento mentalizador que tramitara el conflicto. De ahí que dicho conflicto se traslade al espacio exterior (la discusión con el suegro; Carlos se separa y se dedica a salir todas las noches).

Los déficits en la capacidad de mentalizar de Carlos serían:

1) Déficits en la capacidad para identificar los propios sentimientos y trabajar sobre ellos (Cf. 2.a en el listado de las 7 facetas de la mentalización).

2) Déficit para imaginar los estados mentales ajenos, para construir un modelo de la mente del otro (Cf. 2.b en el mismo listado).

3) Pensamiento concreto, centrado en el dinero, las acciones, conductas y rótulos, que no interpreta la acción del otro en base a estados mentales.

4) Tramita el conflicto a través de la acción (Cf. 4, en el mismo listado).

5) Falta de un espacio interno en el que procesar los conflictos (Cf. 1 en ídem).

6) Despliega el conflicto en el espacio externo (“resuelve” a través de la acción).    La modificación no se da en su interior sino en el mundo externo, separándose y yéndose, saliendo todas las noches (Cf. 4 en el mismo listado).

Vemos, entonces, que hay déficits en las facetas 1, 2, 4, de las 7 mencionadas en el apartado sobre la mentalización. Entre las capacidades que se encuentran en déficit, una muy importante es la capacidad para construir un modelo de la mente ajena, por lo cual no es posible atribuir estados mentales como motivo de la acción del otro, lo que hace que la comprensión de la misma se vuelva concreta.

De este modo, encontramos la presencia de un pensamiento concreto, que no habíamos incluido en el listado mencionado -el cual no pretendía ser exhaustivo- como así también el despliegue del conflicto en el mundo externo.

La indicación de psicoterapia, en este caso, es de una terapia “orientada a la mentalización”, sea ésta la Terapia Basada en la Mentalización en sentido estricto (Karterud, Bateman, 2011), o la propuesta por Kirsch, Brockman y Taubner (2016), que tiene algunas diferencias con la primera.

Los focos de dicha psicoterapia serían los déficits mencionados.

La dimensión del conflicto

Si buscamos establecer el esquema relacional que despliega en el episodio vincular narrado, así como en las respuestas a las preguntas, veremos que el primer vector (deseo del sujeto) consiste en resolver sus problemas con su mujer.

La respuesta del objeto (en este caso, el otro de la interacción, esto es, el suegro) consiste en meterse y decirle que tiene que “cagarla bien a palos”.

La reacción del sujeto, que no está de acuerdo con esa incitación, consiste en discutir y estar a punto de agarrarlo a trompadas, acción que inhibe.

El otro es caracterizado como con dinero, ignorante, machista, bruto, victimario de su propia mujer. No hay prácticamente caracterización del self, salvo la alusión a que no se amilana ante la actitud del suegro, discute con él, le surge agarrarlo a trompadas, pero se contiene.

En Carlos encontramos también un conflicto con el padre, en este caso bajo la figura de su “padre político” (suegro). Cuando éste le indica que tiene que “cagar a palos” a su pareja, esta indicación es contradictoria (desde el punto de vista de Carlos) con el amor que siente por su mujer (estar “metido”), así como con sus deseos de resolver sus problemas con ella. Podríamos suponer, entonces, que Carlos puede entender que la sugerencia del suegro entraña una oposición al amor que siente por su esposa.

Si bien en ese momento se rebela y discute con su suegro, tiempo después se separa de ella. Aunque, no obstante, continúa viéndola durante más de 40 años.

En 2 de las 4 historias restantes se repite el mismo conflicto con el padre, por lo cual podríamos pensar que éste es un conflicto central en Carlos.

Otro señalamiento que podríamos hacer tiene que ver con el modo en que intenta “tramitar” la separación. Ante la pregunta: 5) ¿Qué hiciste con tus sentimientos, cuánto tiempo duraron, cómo los resolviste?, Carlos responde: “Me dediqué a salir todos los días, a un boliche, a otro, salía de noche”. Nuevamente vemos que intenta lidiar por medio de la acción con los sentimientos que le suscitó la separación. En este caso, parecería que lo que pone en acto es una defensa de tinte maníaco, como un modo de neutralizar sentimientos depresivos, posiblemente suscitados por la ruptura de la relación.

Si comparamos el caso de Carlos con el de Gabriel, vemos que hay una similitud importante en cuanto al conflicto en juego, que gira en ambos casos en torno al “complejo paterno” (Freud), sólo que en el primer caso el padre ataca un proyecto profesional y los sueños del sujeto, mientras que en el segundo atenta contra el amor (siempre según el punto de vista de los entrevistados).

Esta similitud en la dimensión del conflicto nos permite ver con mayor claridad cómo no es en este ámbito donde encontramos la mayor diferencia entre ambos entrevistados, sino en el modo en que lo tramitan y en los recursos que uno y otro posee para encarar dicho conflicto en una psicoterapia.

Carlos tramita el conflicto en el espacio exterior, por medio de diversas acciones, mientras que Gabriel parece hacerlo en un espacio interno, lo que no lo protege de la serie de inhibiciones que parece tener para hacer su vida.

En cuanto a los recursos para encararlo, en el caso de Carlos sería de todo punto de vista improcedente el abordaje del conflicto si no se le ha ayudado antes a reemplazar el modo teleológico por el mentalizar y a ampliar su espacio mental para poder trabajar con el conflicto en ese territorio (Kirsch, Brockman, Taubner, 2016).

Por el contrario y como ya hemos señalado, Gabriel podría ingresar directamente en una terapia orientada al insight, que focalice en el conflicto que hemos destacado.

Consideraciones finales

Esperamos haber podido ilustrar, por medio del análisis de los casos de Carlos y Gabriel, como así también mediante la comparación que hemos establecido entre ellos, la utilidad que el MEMCI puede tener para el clínico, a los efectos de tomar decisiones en cuanto al tipo de terapia indicado para los diversos pacientes que lo consultan.

De igual forma, esperamos haber mostrado cómo, ya sea que lo indicado sea una terapia orientada al insight, o una terapia orientada a la mentalización, la utilización del MEMCI nos permite establecer también los focos para el trabajo clínico.

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