Una isla completa en sí misma: el narcisismo en la anorexia nerviosa

Publicado en la revista nº055

Autor: Díaz-Benjumea, María Dolores J.

Anthony P. Winston FRCPsych (2016) An Island Entire of Itself: Narcissism in Anorexia Nervosa. Journal of Infant, Child, and Adolescent Psychotherapy, 15:4, 309-318, DOI: 10.1080/15289168.2016.1231540

Winston empieza planteando que no concibe la anorexia nerviosa como producto de un único proceso específico, sino como un síndrome al que se puede llegar por muchas vías, partiendo de diversas causas que han sido ya objeto de estudio desde el psicoanálisis, como la sexualidad, las relaciones intrusivas, el control emocional o el desarrollo del self. El narcisismo es sólo una de estas vías, en la que él va a centrar su análisis, considerando que el trastorno de alimentación es un terreno muy propicio para representar simbólicamente la negación de toda necesidad y todo otro del que una persona depende o a quien necesita.

Afirma que su concepción del narcisismo, aunque incrustada en la teoría del self y las relaciones objetales, se apoya en el planteamiento original de Freud de 1914. Freud lo describía como un estado en que la libido se retira del objeto y se vuelve al yo llevándolo a la megalomanía y distinguía entre narcisismo primario, presente en el origen del desarrollo antes de que el bebé invistiera a sus objetos, y narcisismo secundario, una regresión a ese estado por la cual se retira la libido de los objetos y se perciben éstos como aspectos del propio self. Winston sigue también la teoría de Mahler de la separación-individuación, ve el narcisismo primario como un estado anterior a que el bebé tenga la experiencia de estar separado de su figura de cuidado, cuando aún siente a ésta y a sí mismo como un todo. El narcisismo secundario se produce ante experiencias relacionales abrumadoras, por figuras que son intrusivas o agresivas que provocan que la vivencia de la relación sea para el bebé dolorosa o insoportable y por tanto regrese al estado de indiferenciación, donde no existe ni miedo a la pérdida, ni sentimiento de dependencia, ni sufrimiento por no poder controlar al otro. El autor cita también a Rosenfeld respecto al papel del narcisismo para evitar la ansiedad, la envidia y la agresividad generadas por la vivencia de no poder controlar al objeto del que se depende, y cómo esto surge en el análisis y se convierte en una dificultad para el proceso terapéutico.

Para Winston el narcisismo no es un estado absoluto, sino fluido, un “refugio” del que el sujeto puede entrar y salir y, por tanto, lo importante de cara a la terapia será el grado en que se da. Tanto el narcisismo primario como el secundario son considerados como causas posibles de la anorexia nerviosa.

Como asume que se limita en su análisis a la anorexia nerviosa que se produce en las mujeres, el autor plantea el origen en la vivencia del Edipo negativo, es decir en la relación que la niña ha establecido con su madre. En el caso del narcisismo primario, la madre no ha sabido poner límites a la hija, ha sido una madre “demasiado” buena, más que suficientemente buena en términos de Winnicott, o bien no ha habido “frustración óptima” en términos de Kohut;  puede haberse producido también porque el padre no haya sabido poner un límite a esa relación fusional madre-hija. Entonces la niña queda anclada en una sensación de omnipotencia porque siente satisfecho su deseo edípico por su madre, instalándose en la vivencia de que no existe emocionalmente el mundo externo, sino que éste es una proyección del suyo, por tanto el control es absoluto y no hay sentimiento de dependencia de otro.

Winston acude al concepto de “espacio potencial” de Winnicott. A partir de una relación de apego seguro, madre e hijo entran en un espacio psicológico creado por ellos que no se corresponde del todo con el de ninguno de los dos, ni tampoco ninguno controla. En este espacio se desarrollan el juego y la creatividad, y es equivalente al espacio creado en la relación terapéutica, donde se pueden crear nuevos significados. Pero este espacio potencial no se da en la relación narcisista de la hija con su madre, o bien se da pero la niña puede tener que regresar de él defensivamente si la relación le llega a provocar sufrimiento psíquico abrumador.

También cita, en relación con su visión, la teoría de la mentalización de Bateman y Fonagy, ya que con la mentalización se reconoce la mente del otro, se establecen relaciones de mutualidad, de reciprocidad, lo que no puede ocurrir desde el estado narcisista. Así como el juego es una actividad importante para la creación de la mentalización, también el acto de alimentar al hijo es una acción compartida que requiere sintonía y reconocimiento del otro por cada participante.

El autor ofrece dos casos clínicos de tratamiento a pacientes con anorexia nerviosa, uno representando el narcisismo primario y otro el narcisismo secundario. En el primero, la paciente es Joana, hija de una madre soltera narcisista que la amamantó hasta muy tarde y se sobreimplicó siempre en la dieta de su hija. Entre las dos no hubo diferenciación de necesidades ni deseos, pues la madre veía a la hija como prolongación de sí misma y la hija se sentía así desde un principio. Este mismo tipo de relación en que la otra persona no frustra ni pone límites fue reproducida entre la paciente y su nutricionista, manteniendo su sentimiento de omnipotencia, pero no pudo realizarla con su psicoterapeuta. El segundo caso es el de una paciente que había sido una niña de buen desarrollo hasta los 3 años, pero entonces tuvo una hermana y la madre no supo distribuir sus cuidados entre las dos hijas, ni poner límites y calmar la envidia y la rivalidad de la hija, con lo cual ésta regresó al estado de indiferenciación omnipotente con la madre, lo que la llevó en la adolescencia al trastorno de alimentación como manifestación de su negación a necesitar nada que le viniera desde fuera.

Sostiene Winston que el objetivo general del tratamiento con pacientes narcisistas es ayudarlos a reconocer que hay un mundo externo fuera de su control. En concreto en la anorexia nerviosa la comida representa los aspectos de la vida no sometidos a su omnipotencia. Pero él se detiene en las estrategias concretas, la primera es que el terapeuta se mantenga en que él o ella existe fuera del mundo interno de la paciente, y que hay una realidad externa que hay que reconocer dentro de la cual está la necesidad de alimentarse. Se puede hacer esto insistiendo a la paciente en la necesidad de alimentarse, pero también manteniendo los límites del encuadre y manteniendo los propios pensamientos no introyectando las proyecciones de la paciente. La paciente se resistirá intentando cambiar las normas del encuadre, y tenderá a rechazar las interpretaciones porque las tomará como algo que ella necesita y que el otro le ofrece, como alimentos. Es probable que el terapeuta se sienta en algún momento incapaz, confuso o impotente, porque ha recibido las proyecciones de la paciente.

El autor hace una valoración de otros tratamientos. Sobre los tratamientos de obligación, como es el alimentar a la paciente sin su consentimiento, aunque pueden ser perjudiciales señala que sin embargo algunas pacientes anoréxicas muestran alivio al ser obligadas a alimentarse, lo que explica porque la paciente encuentra un límite externo a su omnipotencia destructiva. Otro abordaje es el familiar, que tiene la ventaja de trabajar para que los padres asuman la responsabilidad de la hija de manera conjunta, lo que supone también un límite a la omnipotencia de la hija para desunirlos y manejarlos.

En la relación terapéutica la paciente tenderá a entrar en relación de competencia con el terapeuta, una lucha de poder que suele tomar la forma de que la paciente se resiste a alimentarse mientras que el terapeuta insiste. La salida terapéutica para Winston es crear un espacio potencial en el cual haya colaboración y no relación de dominancia-sumisión. Por último, alerta sobre el riesgo de interpretar demasiado pronto el narcisismo de la paciente y sostiene que es necesario esperar hasta que se desarrolle un vínculo terapéutico basado en sus partes más sanas, ya que lo contrario solo aumentará la resistencia.

Comentario

Winston empieza con un planteamiento complejo del trastorno de alimentación, en tanto lo considera producto de una serie de potenciales motivos y dinámicas, una visión concordante con la del enfoque Modular-Transformacional, que propone múltiples subtipos de anorexia nerviosa (Dio Bleichmar, 2000). También entra dentro de una visión psicoanalítica contemporánea el reconocimiento de que el narcisismo no es un estado absoluto sino fluido, lo que encaja con el enfoque de múltiples estados del self sostenido por teóricos relacionales.

Sin embargo, una vez que se centra en la anorexia de tipo narcisista, el autor se posiciona en una visión clásica del narcisismo, que ha sido ya muy cuestionada. Desde ella: 1) considera que hay una etapa narcisista normal en la cual antes de la separación-individuación la criatura no tiene ninguna representación del mundo externo como fuera de sí; 2) se basa en la visión económica del psicoanálisis freudiano, caracterizada porque desde la propia teoría se ve contradictoria la valoración de uno mismo frente a la valoración del otro (Pulver, 1986; Stolorow, 1986); 3) presenta el narcisismo únicamente en su aspecto grandioso u omnipotente, ya sea primario o bien secundario defensivo, no teniendo en cuenta el aspecto deficitario. Y no parece resaltarlo ni siquiera en el segundo caso, cuando sostiene que la regresión defensiva es producto de relaciones perturbadoras, no sintónicas o traumáticas. Sin embargo podría pensarse que incluso el caso del narcisismo primario la persona no ha tenido oportunidad de sentir que el self puede sobrevivir en relación con otros, vivir la dependencia saludable, con lo que esto tiene de enriquecedor y necesario para la vida plena; por el contrario la experiencia aprendida es que si uno acepta la realidad del otro, el self desaparece, se pierde en la total sumisión o dependencia. El resultado es que en la relación finalmente inevitable con el otro el sujeto tiene que demostrar que no necesita nada, que no depende en absoluto, porque si no desaparecería como tal.

Desde su perspectiva se enfatiza una dimensión específica del narcisismo, no la más definitoria de éste como es la autoestima, tampoco la cohesión o estabilidad del self. Se habla del narcisismo como la tendencia o necesidad de sentir control sobre la realidad externa intersubjetiva, de la sensación de amenaza y terror que acude cuando el sujeto no siente control sobre un otro y por tanto y se siente dependiente, sobre la impotencia que sobreviene y la defensa de negación que finalmente pone al sujeto en el otro extremo, el de la omnipotencia. Pero en este aspecto del narcisismo parecen implicados además otros sistemas motivacionales, ya que tiene que ver con el sufrimiento derivado de una relación de apego que es puesta en peligro, y también del miedo de autoconservación cuando uno necesita al otro para vivir o para regularse. Quiero decir que parece haber distintas ansiedades activadas: ansiedad de abandono y de indefensión que provocan, a su vez, la ansiedad narcisista por la sensación de que una es inferior porque depende del otro y el otro puede hacer sufrir, y finalmente la misma posición del que no necesita, de quien es plenamente autónomo, se convierte en valorada y deseada.

Concuerdo con el objetivo terapéutico de Winston para estos casos de anorexia por narcisismo patológico, o sea llegar a mostrar que es posible una relación de dependencia sin caer en la sumisión, a sentir que el otro no es omnipotente tampoco y también tiene sus necesidades y deseos. Esto es lo que parece ocurrir en el caso con que Winston ilustra su visión de la terapia psicoanalítica para la anorexia nerviosa. La paciente, Gemma, es una joven que viene diciendo que quiere tratamiento cognitivo conductual y no permite ninguna opinión contraria del terapeuta, habla de su trastorno con términos técnicos como una especialista, no hay lugar para la reflexión, nada de lo que el terapeuta pueda decir es tenido en cuenta, y si en algún momento dice algo ella lo trae en la sesión siguiente como una idea propia… el terapeuta empezó sintiéndose irritado, pero después esto va cambiando a una sensación de vacío y tristeza. Dejó entonces de luchar con la paciente para demostrarle que podía decirle algo útil, y cambió a intervenir con una declaración contratransferencial, diciéndole que se sentía triste porque Gemma no le permitía ayudarla de ninguna manera. Esta intervención produjo un cambio de actitud en la paciente, que dijo que estaba cansada de su necesidad de sentir siempre control, y llevó a que pudiera admitir una interpretación del terapeuta. De modo que lo que ocurrió en la sesión fue que el terapeuta salió de la dinámica de lucha de poder, admitió su propio desvalimiento, y dejó de ser en ese momento amenazador para Gemma.

Por otro lado, se puede cuestionar que Winston considere el origen del trastorno en la relación edípica de la niña con su madre. ¿Por qué edípica? Si el Edipo supone el conflicto en el campo de una relación triangular, ¿por qué no situar el origen anteriormente, cuando la niña se relaciona fundamentalmente con los cuidadores en relación diádica, cuando se producen las primeras experiencias que llevan a la emergencia del self? O dicho con más propiedad, la relación diádica siempre sigue existiendo, ¿por qué no considera también posible situar en este campo el dilema narcisista? De nuevo, creo que la respuesta está en que el autor, a pesar de que se nutre de múltiples aproximaciones teóricas posteriores, permanece demasiado comprometido con los postulados del modelo freudiano del narcisismo y el desarrollo, anclado a la teoría pulsional.

Referencias

Dio Bleichmar, E. (2000). Anorexia bulimia. Un intento de ordenamiento desde el enfoque Modular Transformacional. Aperturas psicoanalíticas, 4.

Pulver, S. (1986). Narcissis: The Term and the Concept. En A. Morrison (Ed) Essential Papers on Narcissism (pp. 91-111). New York, NY: New York University Press.

Stolorow, R. (1986). Toward a Funtional Definition of Narcissism. En A. Morrison (Ed.). Essential Papers on Narcissism (pp. 197-210). New York, NY: New York University Press.