Trabajar con los padres para proteger al niño: algunos elementos comunes de las intervenciones terapéuticas centradas en el vínculo

Publicado en la revista nº057

Autor: Pitillas Salvá, Carlos




Para citar este artículo: Pitillas, C. (Febrero, 2018) Trabajar con los padres para proteger al niño: algunos elementos comunes de las intervenciones terapéuticas centradas en el vínculo. Aperturas Psicoanalíticas, 57. Recuperado de: http://www.aperturas.org/articulos.php?id=0001000&a=Trabajar-con-los-padres-para-proteger-al-nino-algunos-elementos-comunes-de-las-intervenciones-terapeuticas-centradas-en-el-vinculo

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Resumen

Las intervenciones centradas en el vínculo con díadas niño-cuidador constituyen un escenario clínico con derecho propio. Esto supone la existencia de una serie de retos y oportunidades específicos vinculados al foco de la intervención y, fundamentalmente, de consideraciones respecto a la técnica que son novedosas con respecto al modelo clásico de intervención psicoanalítica. Este trabajo tiene como objetivo reseñar los elementos terapéuticos comunes que definen y diferencian a dos tradiciones de intervención con díadas niño-cuidador: la terapia padres-hijos psicoanalítica y los programas de intervención familiar centrada en el vínculo. Los elementos terapéuticos comunes que resultan de nuestra revisión son: una consideración y un manejo específicos de la relación terapéutica con los padres; las intervenciones centradas en la mentalización; la promoción de la sensibilidad a través de la auto-observación; y la modificación de las representaciones parentales de segundo orden. Se exploran la fundamentación, implicaciones y ventajas de cada uno de estos elementos. Finalmente, se discute la relación de este paradigma clínico con el marco clásico de intervención en psicoanálisis.

Palabras clave: psicoterapia padres-hijos; intervención centrada en el vínculo; apego; relaciones padres-hijos.

Abstract

The interventions that focus on parent-child attachment relationships constitute a clinical domain in its own right. This entails the existence of a series of specific challenges and opportunities linked to the focus of the intervention and, fundamentally, considerations regarding the technique that are novel with respect to the classical framework of psychoanalytic intervention. The aim of the present paper is to review the common therapeutic elements that define and differentiate two intervention traditions with child-caregiver dyads: psychoanalytic parent-infant psychotherapy and attachment-centered family intervention programs. The common therapeutic elements that result from our review are: a specific consideration and management of the therapeutic relationship with the parents; interventions focused on mentalization; the promotion of parental sensitivity through self-observation; and the modification of ‘second order’ parental representations. The rationale, implications and advantages of each of these elements are explored. Finally, the commonalities and divergences of this clinical paradigm with the classical framework of intervention in psychoanalysis are discussed.

Keywords: parent-infant psychotherapy; attachment-centered intervention; attachment; parent-child relationships.


Desde que Winnicott comenzara a realizar intervenciones con madres y sus bebés (1975), el psicoanálisis se ha preocupado por delinear las herramientas clínicas específicas que hacen falta para mejorar las relaciones afectivas tempranas. Una premisa que ha recorrido casi todos los trabajos preocupados por esta cuestión es la siguiente: las relaciones padres-hijo al principio de la vida constituyen un escenario clínico particular, que entraña retos clínicos concretos y pide adaptaciones y herramientas novedosas. Daniel Stern defiende esta idea afirmando que las intervenciones padres-hijos no deben considerarse un ámbito al que trasladar los principios y las herramientas de un modelo de intervención anterior (el de las psicoterapias individuales de tiempo prolongado), sino que deben configurar un nuevo enfoque con pleno derecho (1995). Parte de este nuevo enfoque entraña la adopción de una postura analítica que se aleja significativamente del modelo clásico (apoyado fuertemente en las intervenciones expresivas y en la neutralidad, el anonimato y la abstinencia terapéuticas), y adopta algunas de las propuestas clínicas surgidas en el seno del psicoanálisis del self (Lichtenberg, Lachmann y Fosshage, 2016; Kohut, 1977), el psicoanálisis intersubjetivo (Stolorow y Atwood, 2004) y la teoría del apego (Fonagy, 2004). Tal y como se detallará más adelante, esto se concreta, entre otras cosas, en un aumento de las intervenciones de apoyo con padres, en el uso regular de intervenciones pre-interpretativas, o en el uso activo de algunos aspectos de la relación terapéutica (por ejemplo, las secuencias ruptura-reparación) como estrategias para promover el cambio.

El presente trabajo se propone explorar el campo configurado por las terapias padres-hijos de inspiración psicoanalítica y por algunos programas de intervención centrados en el vínculo, con el objetivo de extraer una serie de elementos terapéuticos comunes a estos modelos. A pesar de que las contribuciones de este campo y las formulaciones de sus autores son relativamente diversas, conforman un cuerpo más o menos integrado de principios para la intervención y de estrategias clínicas orientadas a fortalecer o reparar el vínculo temprano entre padres y sus hijos. El presente texto revisa cada uno de estos elementos comunes, analizando su fundamentación teórica, describiendo el uso clínico de los mismos y evaluando sus ventajas.

Dos tradiciones de intervención centrada en el vínculo

El nacimiento de la psicoterapia padres-hijos tiene lugar en los años 70, con el trabajo pionero de Selma Fraiberg y su equipo (Fraiberg, Adelson y Shapiro, 1975). Previamente, los trabajos de Winnicott han sentado las bases de un interés por los procesos afectivos y representacionales que gobiernan las relaciones madres-bebé, y por las formas de intervenir sobre las mismas. Sin embargo, con Fraiberg se definen tanto un objetivo como una serie de procedimientos sistemáticos que evolucionarán como una tradición cristalizada hasta nuestros días (Fraiberg y Fraiberg, 1980). Las terapias padres-hijos se desarrollan sobre la premisa de que algunos padres proyectan sentimientos intolerables vinculados a sus experiencias relacionales traumáticas no resueltas sobre sus hijos. Estas proyecciones comprometen la capacidad de los padres para pensar en el niño como un ser separado, autónomo, que piensa y siente y, en consecuencia, ofrecer respuestas adecuadas frente a sus necesidades (Slade, 2006). El fin de las terapias padres-hijos es, en consecuencia, “[…] liberar al niño de las distorsiones y afectos desplazados que lo envuelven en el conflicto parental” (Fraiberg y Fraiberg, 1980). Para ello, la terapia padres-hijos promueve en los padres la comprensión de su pasado relacional y de cómo éste incide sobre su experiencia actual de la relación con el niño. Junto a este trabajo orientado al insight, estas terapias promueven experiencias emocionales correctivas tanto en los cuidadores como en el niño. Muy especialmente, se esfuerzan por promover un sentido de seguridad ganada (earned security; Phelps, Belsky y Crnic, 1998) en los padres, con el fin de que esta seguridad pueda trasladarse del cuidador a la relación con el niño. Frecuentemente, el escenario terapéutico incluye al cuidador (o varios cuidadores) y el niño en la consulta: niño, terapeuta y cuidador (o cuidadores) suelen sentarse sobre una moqueta y el diálogo terapéutico gira en torno al conjunto de sucesos comunicativos y relacionales que se dan entre el niño y el cuidador, momento a momento, frente a (y con) el terapeuta. En la actualidad, contamos con un importante acervo de prácticas que se enmarcan en esta tradición (Baradon, Biseo, Broughton, James y Joyce, 2016; Dio Bleichmar, 2005; Lieberman y Van Horn, 2011; Stern, 1995; Zeanah, 2009).

A su vez, en el campo del trabajo con familias dentro del contexto institucional o en escenarios de riesgo psicosocial, han surgido recientemente algunos programas de intervención, basados en la teoría del apego y tomando algunos elementos del moderno psicoanálisis relacional, definen aproximaciones más o menos protocolizados y de tiempo limitado al trabajo con el vínculo. Estos programas tienen como objetivo reactivar algunos de los procesos y habilidades propias de una parentalidad saludable, en escenarios donde dichas habilidades se hallan “suspendidas” o no han podido adquirirse. Para ello, emplean técnicas con las que se pretende promover cambios en población a veces muy vulnerable, con un acceso a recursos educativos limitado y una relativa dificultad para la adherencia terapéutica (estos aspectos también caracterizan a muchas de las familias a las que se atiende en terapias padres-hijos). Son, por otro lado, intervenciones caracterizadas por un nivel muy alto de focalización, lo que parece aumentar los efectos positivos del trabajo con díadas niño-cuidador vulnerables (Bakermans-Kranenburg, Van Ijzendoorn y Juffer, 2003). Entre ellas, algunos programas han adquirido notoriedad en los últimos años: la Circle of Security Intervention (Powell, Cooper, Hoffman y Marvin, 2013), Minding the Baby (Slade, Sadler, De Dios-Kenn, Webb, Currier-Ezepchick y Mayes, 2005), Video-feedback Intervention to promote Positive Parenting and Sensitive Discipline (VIPP-SD) (Van Zeijl et al., 2006) o, en el ámbito español, Primera Alianza (Pitillas, Halty y Berástegui, 2016).

Algunas premisas

Tal y como señalábamos más arriba, el trabajo centrado en el vínculo constituye un escenario clínico en el que se nos presentan condiciones y retos que piden de nosotros una forma de escucha, una postura clínica y un conjunto de técnicas específicas. El alto nivel de especificidad de este escenario depende, fundamentalmente, de tres elementos que desarrollamos a continuación.

Los tiempos de la intervención

El trabajo del psicoterapeuta de adultos que interviene en un encuadre de psicoterapia individual tradicional, se desarrolla en condiciones particulares de tiempo. Normalmente, el paciente adulto puede permitirse acudir a terapia una o varias veces por semana, durante meses o años. En este tiempo, paciente y terapeuta trabajan de formas diversas con el objetivo de detectar, analizar y elaborar los conflictos inconscientes del paciente y/o de reconstruir algunas de las estructuras y procesos psicológicos que no pudieron desarrollarse como consecuencia de un déficit (Gabbard y Westen 2007; Killingmo, 1989). Los formatos y las prioridades de esta intervención varían en función de las diferentes orientaciones que existen dentro del campo de las psicoterapias, pero en todos los casos hay un horizonte temporal que permite un trabajo relativamente profundo y prolongado.

El marco temporal desde el que trabajamos cuando intervenimos con niños pequeños y sus cuidadores está condicionado por el desarrollo temprano y sus períodos de sensibilidad. Las ventanas de riesgo y de oportunidad se abren y cierran con relativa rapidez cuando el protagonista de nuestra intervención es un niño: demasiado estrés acumulado durante un período de tiempo específico puede conducir a algunos daños difícilmente reversibles (Schore, 2003); por otro lado, una intervención intensa y breve, realizada en un período sensible puede provocar cambios positivos de alta magnitud, y reconducir el desarrollo (Fraiberg y Fraiberg, 1980). Esta particularidad en cuanto al tiempo se hace especialmente importante cuando el niño está expuesto a niveles altos de estrés o a peligros que amenazan seriamente su desarrollo. El niño rara vez puede permitirse el lujo de esperar a que se resuelva la neurosis de transferencia de sus padres, o a que estos descubran y elaboren sus conflictos inconscientes en profundidad. Este conjunto de reflexiones coloca a estos tratamientos en el territorio de las terapias focalizadas y de tiempo limitado.

La relación es el paciente

Cuando intervenimos a favor de las relaciones padres-hijos al principio de la vida, el paciente no es el cuidador (o los cuidadores). El paciente tampoco es el niño. Ambos pueden traer al escenario de la consulta una serie de importantes daños, conflictos, defensas o un funcionamiento psicopatológico diagnosticable. Podemos imaginar, por ejemplo, a un padre cuyos rasgos de narcisismo patológico se hacen evidentes en un estilo de crianza exigente y hostil o en una imagen negativa del niño, fruto de la proyección. Por otro lado, los niños pueden traer a este escenario indicadores incipientes de patología infantil o preescolar (Zero to Three, 1994), tales como dificultades en el sueño, problemas serios de regulación, fracaso en el crecimiento, etc. Aunque estas dimensiones de patología individual contribuyen a las dificultades en la vinculación, el objetivo central de estas intervenciones no es "curar" al padre o al niño, sino reparar, reactivar o construir los procesos que permiten que entre ellos se desarrolle una relación afectiva segura. La relación es el paciente. En lo técnico, la consecuencia principal de este principio es el alto nivel de focalización que caracteriza a estas intervenciones: tanto la escucha analítica como el diálogo terapéutico se orientan a determinar el impacto que la patología, los conflictos y las defensas de cada parte tienen sobre la relación, y a formular intervenciones cuyo objetivo es fortalecer dicha relación. El éxito a este nivel permite que el niño retome un desarrollo saludable y, con cierta frecuencia, moviliza cambios saludables a nivel individual en los padres.

Exclusión y relaciones de apego

Una parte importante de las intervenciones que revisamos en este texto nacen como respuesta al intenso riesgo de maltrato, abuso y abandono al que están expuestos los niños que nacen en contextos de pobreza y exclusión social.

La investigación nos demuestra que la calidad de las relaciones de apego constituye un importante factor modulador del impacto de la exclusión social sobre el desarrollo del infante. Parece que el efecto de la pobreza sobre el desarrollo cognitivo, social y emocional del niño está mediatizado por el estilo de parentazgo y la disciplina con la que se cría al niño (véase Knitzer y Perry, 2009). Los niños que nacen en contextos de exclusión y además son criados en un marco de dureza, hostilidad o de negligencia, muestran complicaciones evolutivas a lo largo del desarrollo. En este sentido, las relaciones de apego inseguras pueden funcionar como correa de transmisión de los efectos negativos que pueda tener sobre el niño la exclusión social. El niño que crece en un entorno desfavorecido no “conoce” los riesgos de su contexto hasta que estos se materializan en prácticas parentales específicas que impactan directamente sobre él.

Un fenómeno que preocupa a estas terapias es el de la transmisión intergeneracional del trauma, especialmente presente en contextos de exclusión. Con cierta frecuencia, las familias a las que se atiende en dispositivos de intervención social vienen arrastrando dificultades y daños durante varias generaciones. Los miembros de la familia que en el presente muestran mayor dificultad para cuidar de los miembros más vulnerables, habitualmente recibieron tratos deficitarios o dañinos cuando eran pequeños. Aproximadamente un 30% de los padres que sufrieron violencia, abuso o abandono acaban perpetrando estos mismos actos sobre sus niños pequeños (Berlin, Appleyard y Dodge, 2011; Pears y Capaldi, 2001; Widom, Czaja y DuMont, 2015). El primer escenario en el que se pone en marcha dicha transmisión suele ser el de la relación con el bebé, quien acarrea consigo el poder de activar poderosas formas de reexperimentación traumática en los padres (Fraiberg et al., 1975).

Por otro lado, la investigación nos habla también del importante papel que tienen las relaciones de apego en la protección frente a los riesgos que entrañan la exclusión social y la pobreza. A pesar de haber nacido en un contexto de riesgo y de tener padres que fueron víctimas de traumas interpersonales tempranos, algunos niños muestran un crecimiento saludable. La diferencia entre estos niños "protegidos" y aquellos sobre los que el riesgo impacta negativamente parece residir en algunos procesos tempranos que son de naturaleza relacional (Graham e Easterbrooks, 2000). Específicamente, se ha señalado que la capacidad de los padres de conocer y comprender sus traumas tempranos, reconocer los estados subjetivos de sus niños y guiar sus respuestas parentales por esta comprensión constituye la clave que diferencia caminos evolutivos saludables de los patológicos, partiendo de condiciones de riesgo (Fonagy, Steele, Steele, Moran, y Higgitt, 1991).

Tanto las terapias padres-hijos como los programas de intervención centrada en el vínculo tratan de tener en cuenta el hecho de que las familias a las que atendemos traen consigo historias prolongadas y heredadas de amenaza; la implicación de esto es, fundamentalmente, un trabajo que se mueve en el área de las intervenciones de apoyo, con el objetivo de construir y mantener una alianza terapéutica sólida, así como de favorecer el desarrollo de experiencias de seguridad en los padres. Especialmente, algunos de los programas de intervención que reseñamos en este texto tienen muy en cuenta las diferencias de las familias en su acceso a lo simbólico y, por ello, desarrollan estrategias basadas en el trabajo con material audiovisual, la adecuación del lenguaje a la hora de formular interpretaciones, el trabajo en grupo y en la comunidad, o el uso selectivo de técnicas psicoeducativas para estimular la reflexión y el diálogo terapéutico con los padres (véase, por ejemplo, Powell et al., 2013).

Cuatro elementos comunes en las intervenciones centradas en el vínculo temprano

Cadenas de seguridad: una conceptualización y un manejo particulares de la relación terapéutica con los padres

No se puede dar aquello de lo que no se tiene. En el contexto de las intervenciones centradas en el vínculo, esto significa que, para desarrollar patrones de crianza seguros con sus hijos, los padres necesitan tener una experiencia básica de seguridad. Las diferentes propuestas que se han realizado en el mundo de la intervención centrada en el vínculo coinciden en señalar que, para hacer de los padres figuras de apego seguro para sus hijos, debemos ofrecerles experiencias de seguridad que puedan ser trasladadas a la relación con el niño. En otra ocasión (Pitillas et al., 2016) hemos señalado que esta premisa puede ser entendida como una apuesta por construir cadenas de seguridad, de las cuales el último eslabón es el niño. ¿De qué formas contribuyen estas intervenciones a la construcción en los padres de experiencias de seguridad trasladables?

La mayor parte de las prácticas que tratan de mejorar o reparar las relaciones de apego tempranas, ponen en el centro de su quehacer una concepción de la relación terapéutica que se aleja de algunas de las premisas del modelo psicoanalítico clásico, articulado sobre los principios de neutralidad, abstinencia y anonimato.

En primer lugar, el establecimiento, la monitorización y la reparación repetida de la alianza terapéutica ocupan un lugar central en el trabajo con estas familias. Para algunos autores, la alianza terapéutica constituye la única garantía posible de que las familias se mantengan en el tratamiento y lo aprovechen (Fraiberg y Fraiberg, 1980; Lieberman y Van Horn, 2011). Estas familias, como hemos señalado, pueden tener dificultades para mantenerse en tratamientos prolongados o muy costosos emocionalmente, como consecuencia de la vulnerabilidad emocional y la desorganización, pero también en respuesta a la acumulación de adversidades derivadas de la exclusión, las cuales orientan casi todos los recursos de las familias a sobrevivir y adaptarse. Por ello, el trabajo relacional que proponen estos autores se mueve en el área de las intervenciones de apoyo durante períodos prolongados del proceso terapéutico. Se trata de incidir más en el cuidado del bienestar y la seguridad de los pacientes en terapia, como condición para un trabajo de corte analítico.

Esto puede materializarse en una observación continua de las rupturas en la sintonización entre terapeuta y pacientes, con el objetivo de reparar dichas rupturas. Este principio se basa en las investigaciones sobre trauma interpersonal y en la evidencia que éstas nos aportan acerca de la importancia de la reparación interactiva en las relaciones tempranas (Beebe y Lachman, 2013). Los padres a los que atendemos en este contexto traen consigo el efecto de traumas tempranos, que los hacen especialmente vulnerables a las claves interpersonales de rechazo, separación o juicio, aunque éstas sean sutiles. Dichas claves pueden activar defensas más o menos primitivas, algunas de ellas orientadas a atacar el vínculo terapéutico como estrategia para gestionar emociones difíciles. Las rupturas en la alianza terapéutica son un ingrediente esencial de estas terapias y, con facilidad, pueden conducir al abandono de la terapia por parte de las familias, o al recrudecimiento de los conflictos en la relación padre-hijo. La monitorización-reparación de las rupturas en la sintonía terapeuta-paciente supone que el diálogo terapéutico, con frecuencia, incluye la observación compartida de los momentos en que el cuidador ha sentido al terapeuta como distante, rechazante, asustado, distraído, etc., y de las tendencias a la acción que se han activado en el padre. Este tipo de conversaciones terapéuticas, además de preservar la alianza terapéutica, ayuda a reconstruir cierta confianza epistémica (Fonagy y Allison, 2014) en los pacientes con respecto al terapeuta. La confianza epistémica implica que la información social (lo que llega de los otros) es fiable y puede servir para guiar el propio comportamiento. Las historias traumáticas tempranas de muchos de los cuidadores a los que atendemos, hacen que, con frecuencia, las señales sociales sean confusas, poco fiables o peligrosas para ellos, lo cual conduce a una rigidificación de las creencias y expectativas acerca del otro y de la interacción (un congelamiento epistémico): el otro es malo; es mejor no confiar o depender; siempre vendrá algo peligroso de fuera; es mejor prevenir que curar; etc. La dificultad para confiar en la información social y aprender de ella aumenta la rigidez cognitiva de estos padres, no sólo en el contexto de la terapia, sino también a la hora de relacionarse con sus hijos y de captar y descifrar sus señales comunicativas. De ahí el enorme valor que tiene un cuidado de alianza terapéutica basado en los ciclos ruptura-reparación. Este proceso puede conducir a una progresiva reconstrucción de la confianza epistémica y, con ella, a importantes aperturas relacionales en los padres dentro y fuera de la terapia.

Asimismo, el trabajo con los cuidadores puede incluir un cuidado de la transferencia positiva. Ésta se materializa en la tendencia de los cuidadores a pedir consejos del terapeuta, a dejarse guiar en el ejercicio de algunas prácticas de crianza, a admirar al terapeuta e identificarse con él, a emplearlo como figura parental alternativa, etc. Una posible aproximación clásica a este asunto trataría de rebajar aspectos de esta transferencia (los más intensos e irracionales) mediante su análisis, de cara a contrarrestar la regresión y a desvelar aspectos importantes de la conflictiva de los pacientes (interpretando, por ejemplo, estas tendencias como el resultado de carencias afectivas no resueltas). Tal y como se ha señalado más arriba, las intervenciones que estamos revisando entroncan con una tendencia presente en algunos modelos psicoanalíticos contemporáneos, de corte relacional, que ofrecen un catálogo de respuestas a la transferencia diferentes y complementarias a la interpretación “clásica”. En el contexto del fenómeno que se está discutiendo, las intervenciones centradas en el vínculo entienden que, durante buena parte del tratamiento, la transferencia positiva (también en sus manifestaciones intensas) constituye una importante condición del cambio, además de un instrumento para el mismo. Para muchos de estos padres, la “esperanza” de vincularse a un terapeuta al que se percibe como perfectamente sintonizado con su experiencia y capaz de administrar cuidados y orientación, constituye un importante camino de reparación frente a los defectos evolutivos que resultan de una infancia difícil. En línea con la propuesta de Kohut (1977), la tarea del terapeuta no consiste en desmontar interpretativamente esta transferencia idealizada, sino ofrecer respuestas empáticas para la reparación de dichos defectos y, en un sentido mucho más inmediato, para mantener a las familias en terapia. El cuidado de la alianza terapéutica no sólo protege la fidelización de las familias respecto al tratamiento, sino que aumenta la probabilidad de que estas familias puedan volver a terapia cuando ésta vuelva a estar indicada al hilo de los retos evolutivos que aparecen con el desarrollo del niño, y que pueden activar conflictos relacionales nuevos. En este sentido, las terapias padres-hijos pueden desarrollarse según una lógica de tratamientos secuenciales breves (Stern, 1995), que pide cerrar cada uno de estos tratamientos con una experiencia benevolente (vs. exigente o persecutoria) de la relación terapéutica.

Convertirse en padre supone una transformación subjetiva fundamental, que activa una constelación de preocupaciones, motivaciones, expectativas y fantasías nuevas, todas ellas articuladas en torno a la parentalidad (Stern, 1995). Aunque las madres primerizas no dejan atrás sus viejos conflictos inconscientes derivados de su desarrollo temprano, estos conflictos ceden el protagonismo a otros más acuciantes, que se articulan en preguntas como éstas: ¿seré capaz de querer a este niño?; ¿obtendré el apoyo social necesario para criarlo y protegerlo?; ¿puedo mantenerlo con vida?; ¿es mi hijo capaz de reconocerme como madre?; ¿me quiere?; ¿soy buena madre?; etc. La reconfiguración del mundo subjetivo de los padres se acompaña de una transferencia nueva, no equiparable a las transferencias neuróticas clásicas. Esta transferencia implica, entre otras cosas, que los cuidadores tratan de obtener de los terapeutas una serie de respuestas a las preguntas que venimos de detallar. Con frecuencia, la figura “arquetípica” a la que se asocia esta función es la abuela. El terapeuta puede responder positivamente a esta transferencia positiva de la abuela (Stern, 1995) promoviendo que las madres se sientan cuidadoras capaces/legítimas, regulando su angustia asociada a la parentalidad, ayudando en el desciframiento de las señales del niño, o reconociendo y validando su vínculo con el bebé, entre otros. La aparición de este tipo de transferencia ha sido brillantemente fundamentada por Dugmore (2013), quien afirma lo siguiente:

“La nueva madre necesita identificarse con su propia madre y mantenerse en contacto consigo-misma-como-niña, de cara a ser una madre comprensiva y amorosa con su bebé. Éste es un proceso complejo en el que las identificaciones internalizadas a través de la matriz tri-generacional pueden ser positivas o negativas. Si la mujer embarazada da vida psicológica a tres generaciones – al bebé, a ella-misma-como-madre y a su madre-como-abuela -, entonces debemos anticipar que el establecimiento de un contacto con el mundo psíquico de la nueva madre conducirá inevitablemente a encuentros con las tres generaciones o sus representaciones, tanto positivas como negativas.” (p.62).

Las respuestas positivas de la abuela sobre la díada madre-niño pueden tener un efecto contenedor, diferenciador o triangulador (Dugmore, 2013). Erradicar (o castigar) esta transferencia mediante interpretaciones clásicas puede conducir a un desarrollo ineficaz de la intervención o, en el peor de los casos, a priorizar involuntariamente las representaciones negativas de este objeto interno, es decir, la abuela que vigila, critica, juzga o rechaza. Puede producirse, así, una confirmación de los miedos más acuciantes que definen la nueva conflictiva parental: no valgo; otros lo harían mejor que yo; etc.

En el marco de los programas de intervención centrada en el vínculo, algunas aproximaciones trabajan con grupos de cuidadores. En este caso, el grupo de padres puede emplearse como un importante potenciador de las cadenas de seguridad. Un abordaje del grupo centrado en el vínculo incluiría estrategias para promover que se desplieguen y se regulen, en el seno de los grupos, dos sistemas motivacionales que protagonizan las relaciones afectivas tempranas: el apego y la exploración (Powell at al., 2013). El sistema de apego busca aumentar la proximidad con figuras de cuidado capaces de ofrecer consuelo, regulación o una organización de la experiencia. Es algo que observamos con frecuencia en los intentos de los niños por obtener el cuidado y la protección de sus padres, de formas diversas (a través del llanto, alzando los brazos hacia el cuidador, tratando de establecer contacto visual, pidiendo ayuda, etc.). El sistema de exploración busca aumentar la distancia con respecto a las figuras de apego, con el fin de obtener estimulación externa, relacionarse con terceros, probar habilidades nuevas o diferenciarse. Algo que podemos ver en las conductas del niño que señalan su deseo de separarse para explorar (alejándose de los padres, señalando objetos o personas que han llamado el interés del niño, diciendo “No”, reclamando un margen mayor para probar habilidades nuevas, etc.). Un manejo terapéutico centrado en el vínculo, implica “usar” al grupo como figura de apego transicional (Crittenden, 2013) y, en ese sentido, promover que el grupo responda como lo haría una figura de apego:

·         Regulando las necesidades de apego de sus miembros. En el grupo se desarrollan dinámicas de contención de estados mentales difíciles (el grupo ayuda a comprender, nombrar y hacer menos amenazantes las emociones de sus participantes). Asimismo, en el seno del grupo se desarrollan dinámicas de ayuda mutua, consuelo y orientación que reducen la incertidumbre y el malestar de sus miembros. Por otro lado, los terapeutas promueven la experiencia de pertenencia, continuidad y cohesión del grupo, mediante narrativas que señalan y hacen explícito el carácter unitario del grupo, y la importancia de cada uno de sus miembros para el mismo (véase Baradon et al., 2016). Las bienvenidas y las despedidas, la mención a los miembros que no han podido acudir a una sesión determinada, o la referencia a testimonios anteriores que sirven para iluminar el testimonio actual de algún padre, entre otras, son estrategias que promueven una identidad grupal y una narrativa del estar-juntos (Baradon et al., 2016; Pitillas y Berástegui, en prensa). La experiencia a la que contribuyen estas acciones es la de proximidad y regulación.

·         Promoviendo la exploración de sus miembros. En el escenario protegido y seguro de la dinámica grupal, los padres pueden explorar sus estados mentales, así como su propia historia relacional y los conflictos presentes de su relación actual con el hijo. Por otro lado, en el grupo los padres pueden realizar ensayos de nuevas capacidades, como por ejemplo la capacidad de mentalización respecto a los estados mentales de sus hijos ("Ahora que estoy hablando con vosotros, pienso que quizás a ella le asusta verme tan triste últimamente"). El grupo “cubre las espaldas” de los padres conforme estos se aventuran a la exploración de perspectivas nuevas (antes vividas como amenazantes) acerca de la relación con el hijo y de aspectos difíciles de la experiencia de ser padre. Por último, el grupo “vocea” y celebra los logros de los participantes en cada una de estas exploraciones, de forma semejante a lo que hace el cuidador cuando supervisa la exploración de su hijo y celebra, con él, sus logros.

Tener al niño en mente: intervenciones centradas en la mentalización

La mentalización corresponde a la capacidad de los individuos para entender que las conductas (propias y ajenas) están condicionadas por estados mentales (intenciones, necesidades, deseos, afectos, creencias), acompañada de la capacidad para detectar y comprender dichos estados (Allen, Fonagy y Bateman, 2008). Esta facultad se muestra muy empobrecida o distorsionada en las relaciones de apego traumáticas. Muchos de los padres hostiles y negligentes a los que atendemos presentan dificultades sistemáticas para captar los estados internos que subyacen a la conducta de sus hijos, para interpretar lo que estos estados significan, o para establecer una comunicación coherente acerca del mundo mental (Koren-Karie, Oppenheim y Getzler-Yosef, 2008). Los fracasos en la mentalización parental pueden adquirir formatos distintos.

·         Pueden presentarse como una perspectiva exclusivamente centrada en la conducta del niño y sus efectos, sin consideraciones acerca de los estados internos (p.ej., Cuando se le pregunta acerca del sentido que da a las rabietas de su niño, una madre afirma: "no significan nada, simplemente se enfada mucho, se pone a llorar como una fiera, grita y se tira al suelo, es un escándalo, no hay quien lo soporte").

·         Pueden tener el formato de una pseudomentalización, es decir, una interpretación aparentemente mentalizadora pero excesivamente superficial ("Quiere llamar la atención, eso es todo") o distorsionadas ("Hace estas rabietas porque sabe que yo, cuando estuve embarazada de él, me planteé no tenerlo y ahora me está castigando, me está diciendo: "esto es lo que te has ganado por mala madre").

·         Las dificultades de los padres para mentalizar pueden traducirse también en un fracaso a la hora de reconocer sus propios estados mentales y el impacto de dichos estados sobre sus prácticas de crianza (p.ej., La madre del ejemplo anterior tiene dificultades para percatarse de que las rabietas de su hijo hacen que se sienta cuestionada y culpable por haberse planteado un aborto, y de que estos sentimientos la conducen normalmente a zarandear y amenazar al niño para reducir su conducta perturbadora).

Las causas que provocan las dificultades o el fracaso en la mentalización parental exceden el alcance de este texto. No obstante, podemos considerar que, en la mayor parte de los casos, se cruzan las complicaciones estructurales (al no ser mentalizado adecuadamente durante su infancia, el padre no tuvo oportunidad de adquirir o desarrollar esta capacidad básica) con los movimientos defensivos de la persona frente al mundo mental: algunas madres “necesitan creer que sus bebés no tienen mente, evitando así el dolor de que su propia experiencia infantil no fue pensada y protegida” (Bain, Frost y Esterhuizen, 2012).

Gran parte de las intervenciones centradas en el vínculo propone robustecer las capacidades mentalizadoras de los padres mediante un diálogo terapéutico que se ocupe primordialmente de la observación de los estados subjetivos, conforme estos se despliegan durante la terapia. No se trata, entonces, de una terapia que priorice la interpretación de las causas inconscientes del comportamiento, sino sencillamente preocupada por reconocer y nombrar lo que cada uno de los protagonistas del escenario clínico (padres, niño y, en menor medida, terapeuta) experimentan subjetivamente, momento a momento. Esta observación disciplinada y pre-analítica de los estados mentales, ayuda progresivamente a los padres a recuperar cierta seguridad frente a dichos estados (vs. la tendencia a ignorarlos, huir de ellos o distorsionaros), y cierta confianza respecto al lenguaje como herramienta para comunicarlos. Paciente y terapeuta pueden embarcarse en este proceso que, en línea con los abordajes del modelo relacional en psicoanálisis (Mitchell, 1998), , tiene un cariz eminentemente colaborativo. Este trabajo, realizado en el escenario controlado de la intervención, puede servir para que, entre sesiones, la madre pueda ir mentalizando a su hijo de formas cada vez más realistas. Allen et al. (2008) proponen, para la facilitación de estos diálogos terapéuticos, el concepto de la postura mentalizante del terapeuta, la cual incluye estas cinco características: 1. Curiosidad genuina y actitud de “no saber” (p.ej., "Antes me ha parecido que te disgustaba ver cómo tu hijo se quedaba callado. Me pregunto qué ha pasado exactamente por tu cabeza en ese momento, qué has pensado y sentido"); 2. Aceptación de la incertidumbre y de la pluralidad de perspectivas (p.ej., "Creo que tu niño está tratando de transmitirnos algo con ese comportamiento, tal vez una necesidad importante para él. Sin embargo, me doy cuenta de que para ti es distinto, para ti esta conducta es una provocación que te preocupa"); 3. Reconocimiento y reparación de malentendidos (p.ej., "Me doy cuenta de que esto está siendo difícil: tú sientes que te ayudaría enormemente un consejo o una receta para gestionar estas conductas difíciles de tu niño, y sin embargo yo no estoy pudiendo dártelo, sino que me limito a tratar de pensar acerca de lo que estas conductas significan. Quizás te hace sentir como que no puedes contar conmigo"); 4. Auto-revelación (p.ej., "Estáis tratando de entenderos [tu hijo y tú] pero os está resultando muy difícil. Cuanto más difícil se hace, yo voy notando en mi pecho una sensación parecida al “ahogo”. Parece que ésta es una situación asfixiante para todos, especialmente para vosotros"); y 5. Atención sobre estados emocionales difíciles (p.ej., "Creo que, aunque deseas estar disponible para tu hija y cerca de ella, hay ocasiones en que sientes rabia hacia ella por las situaciones difíciles que provoca el hecho de ser madre”).

Este quinto ingrediente de la postura mentalizante es muy cercano al concepto de contención, desarrollado por Bion (1962). Según este autor, en el seno de las relaciones tempranas seguras, los cuidadores se muestran capaces de absorber y “metabolizar” los estados emocionales intensos, desorganizados e intolerables del niño. Muchos de los contenidos del mundo emocional infantil pueden resultar incomprensibles y amenazantes para el niño. A través de sus interacciones con el niño, los padres procesan estos afectos tóxicos para devolver al niño una versión más comprensible y menos amenazante del estado mental. Podemos imaginar una escena en la que el niño, irritado y desregulado, recibe una respuesta contenedora de su padre: lejos de asustarse o contraatacar, su padre procesa el enfado del niño y lo devuelve en un formato tolerable: "Creo que está siendo un día largo para ti, estás cansado y no entiendes por qué. Pronto volveremos a casa". La repetición de estos intercambios permite que se desarrolle la subjetividad del niño, así como su capacidad para reconocer y regular sus estados internos. Las dinámicas de mentalización en psicoterapia padres-hijos contienen esta misma filosofía: transformar para el cuidador su experiencia emocional "cruda" en contenidos mentales comprensibles y manejables. Sentimientos como la incertidumbre, la rabia, la desesperación o el miedo al fracaso, procesados de esta forma, pierden su capacidad potencialmente destructiva y, por ello, dejan de estimular algunas de las estrategias defensivas a las que tiende a recurrir el padre (p.ej., volverse hostil para no tener que sentir la desesperación). El terapeuta se convierte en el contenedor y el metabolizador de las proyecciones parentales dirigidas hacia el niño, liberando al niño de las mismas, y ayudando a los padres a transformarlas. Cuando esto funciona, la capacidad progresiva de los padres para “reapropiarse” de estados subjetivos difíciles, puede ayudarlos a comprender mejor el efecto de estados semejantes en su hijo. Algunos padres hacen explícito este proceso, en la terapia: "Si yo me asusto cuando nos metemos en esta clase de peleas, puedo imaginar lo tremendamente asustado que tiene que sentirse él". Este proceso de identificación con el niño constituye, según Fraiberg y Fraiberg (1980), un importante punto de inflexión terapéutico. Capaz de aceptar y reconocer la fragilidad de su hijo, el cuidador comenzará a explorar formas adecuadas de responder a dicha fragilidad.

Aunque este artículo presta especial atención a las intervenciones con los padres, es importante destacar que muchos modelos de terapia padres-hijos incorporan una filosofía de mentalización con el niño. Esta filosofía incluye la consideración del bebé y del niño preescolar como sujeto dotado de una experiencia y estados mentales propios, así como de un modelo incipiente de sí mismo y de los demás (Salomonsson, 2007; Salo, 2007). De esta consideración se deriva una serie de técnicas mediante las que el terapeuta trata de establecer una conexión emocional con el niño, comunicar su interés por los estados mentales de éste, y transmitir de forma explícita su comprensión de dichos estados (Baradon et al., 2016; Jordan, 2012; Salomonsson, 2007; Salo, 2007). Por ejemplo, durante una sesión de terapia, una madre comenzó a llorar mientras relataba una experiencia de pérdida reciente, lo que hizo que su niño de dos años, que hasta entonces estaba jugando en el suelo, interrumpiera su actividad. Entonces, el terapeuta se dirigió al niño y dijo: “La tristeza de mamá es algo que te sorprende y te asusta, cuando aparece. Quieres entender qué está pasando, saber qué va a pasar si mamá no es capaz de dejar de estar triste”. Con una intervención de este tipo, el terapeuta emite una respuesta contenedora. Aunque éste no es capaz aún de comprender el significado de las palabras empleadas por el terapeuta, la cualidad paraverbal de la intervención transmite comprensión, seguridad y esperanza, algo que impacta directamente sobre la experiencia emocional del niño y promueve el desarrollo de esquemas relacionales seguros. Podemos defender que, de forma indirecta, se trata también de una intervención dirigida al padre, ya que modela la postura mentalizante en la relación con el niño, y ofrece una perspectiva nueva acerca de éste y de su comportamiento (Baradon et al., 2016).

Promoción de la sensibilidad a través de la auto-observación

Cuando investigamos detalladamente el aspecto de las interacciones entre madres seguras y sus bebés, nos encontramos con una evidencia interesante y, para muchos, inesperada: estas interacciones no están dominadas por la armonía y el bienestar. Las díadas madre-bebé muestran niveles de coordinación normalmente bajos. Aunque la coordinación aumenta con la edad del bebé, parece más adecuado describir la seguridad en la díada no tanto como un estado preponderante de sintonía o coordinación, sino como el resultado de la capacidad de la díada para transitar de momentos no sincrónicos a estados de sincronía (Tronick y Cohn, 1989).

Imaginemos a un bebé jugando cara a cara con su madre. Ella le sonríe y emite sonidos agudos, mientras toma las manos del bebé, tira suavemente de él para atraerlo hacia ella y, después, devolverlo a su silla; con cada uno de estos ciclos el bebé ríe audiblemente. Ambos están disfrutando de una interacción que se basa en la toma de turnos (la madre espera a que su hijo responda y, sólo entonces, ella responde de vuelta) y en una forma muy primaria de creatividad (en cada intercambio, cada uno de ellos emite una señal distinta a la anterior, haciendo que la interacción evolucione). A partir de un punto, la interacción comienza a ser desagradable para el niño; éste se siente quizás cansado o sobreestimulado, y emite señales para que su madre se ajuste a su estado nuevo (por ejemplo, frunce el ceño, o comienza a quejarse). Sin embargo, la madre no capta estas señales, y continúa jugando al mismo nivel de intensidad, lo cual incrementa el malestar del bebé. La ruptura en la sintonización es visible en este momento: el niño se siente cada vez peor y trata de protegerse de la estimulación desagradable (desvía la mirada, o coloca un puño cerrado sobre su cara, para bloquear la estimulación externa), mientras su madre se esfuerza por recuperar la atención del bebé. En las díadas madre-hijo seguras, estas situaciones de ruptura suelen resolverse con la reparación interactiva (Beebe y Lachman, 2013): finalmente, la madre se percata de la ruptura y ajusta su comunicación (baja el volumen de su voz, toma un poco de distancia con respecto al niño, cambia la postura y comienza a hablarle en un tono más suave). Vemos entonces cómo el niño se relaja, recupera su tono corporal anterior y retoma la interacción con la madre. Estas secuencias ruptura-reparación son el material del que están hechas las relaciones de apego saludables, los “ladrillos” con los que se construye el edificio de la seguridad en el niño. Gracias a la repetición de estas secuencias, el niño podrá construir un modelo fiable del cuidador y de la relación con él (aunque a veces nos cuesta encontrarnos, tú eres capaz de darte cuenta y ayudarme a no sentirme mal), así como un sentimiento de agencia (cuando no estoy bien, soy capaz de transmitírtelo y provocar un cambio): “Tras un momento de desequilibrio o ruptura, se da el potencial de la reparación y una reestructuración de sistemas relacionales implícitos” (Bain, Frost y Esterhuizen, 2012, p.42). Para que las secuencias ruptura-reparación puedan darse con éxito, es importante que el cuidador disponga de un nivel adecuado de sensibilidad (Ainsworth, Blehlar, Waters y Wall, 1978) que le permita detectar las señales comunicativas del niño, comprenderlas y estar dispuesto a responder a ellas.

Una cantidad importante de intervenciones centradas en las relaciones de apego padres-hijos invierten sus esfuerzos en aumentar la sensibilidad de los padres, de cara a reconstruir la capacidad de reparación interactiva de los mismos. Para ello, se emplean con frecuencia abordajes que intentan entrenar las capacidades de auto-observación de los cuidadores durante la interacción con sus hijos (véase, entre otros, Jones, 2006; Cohen et al., 1999; Pitillas et al., 2016; Powell et al., 2013; Tuters, Doulis y Yabsley, 2011; Van Zeijl et al., 2006; Woodhead, Bland y Baradon, 2006). Parte del diálogo terapéutico se ocupa de observar y señalar lo que está sucediendo, momento a momento, en la interacción niño-cuidador. Con ello, trabajamos para que el cuidador vaya haciendo suya la capacidad de pararse y mirar. Las preguntas (a veces implícitas) que dominan este tipo de diálogo son: ¿qué ha hecho el niño? ¿cuáles son las señales que ha emitido? ¿qué ha hecho el padre, cómo ha respondido? ¿qué ha sucedido después?, etc. En muchas ocasiones, esto se traduce en verbalizaciones sencillas por parte del terapeuta; descripciones que, simplemente, tratan de abrir los ojos del cuidador frente a sucesos de la interacción, los cuales se producen en periodos de tiempo muy cortos y a una escala microscópica: "Cuando has comenzado a hablarme de las peleas en casa con tu marido, ha sucedido algo: ella ha dejado de jugar por un segundo, ha encogido los hombros y ha bajado su mirada al suelo". Estos microsucesos de la interacción, aunque fundamentales para el niño, son difíciles de capturar para muchos de los padres a los que atendemos, por varias razones: 1. Suceden en períodos de tiempo cortos; 2. Suelen darse a un nivel no verbal (cambios en el tono de voz, la postura corporal, la expresión facial, etc.); 3. Pueden quedar eclipsados por inferencias automáticas del padre acerca del significado de la conducta (p.ej., el padre, convencido de que su hijo trata de desafiarlo y provocarlo, tiene dificultades para captar las señales de angustia del niño durante la interacción); 4. Pueden quedar eclipsados por respuestas automáticas del padre (p.ej., ese mismo padre, frente a la más mínima señal confirmatoria de sus interpretaciones -"me está desafiando"- responde coercitivamente, grita al niño y le amenaza con marcharse, lo cual anula las señales del niño y/o las hace invisibles para el padre, demasiado ocupado en desplegar su respuesta). Las interacciones padres-hijos se mueven con mucha frecuencia en el territorio del conocimiento relacional implícito (Lyons-Ruth et al., 1998), aquello que Bollas llamaba “lo sabido no pensado” (Bollas, 1991). De ahí que, hablar con los padres sobre lo que sucede cuando están con sus hijos, sencillamente, no es suficiente. Las interacciones necesitan ser observadas, y por ello la intervención incorpora frecuentemente técnicas que hacen posible y promueven dicha observación (Jones, 2006).

En una primera fase del diálogo orientado a la auto-observación, se intentan frenar o suspender las tendencias interpretativas de los padres. La pregunta acerca de qué significan las señales del niño es reservada para un momento posterior. Al principio, tratamos de hacer observaciones independientes de las inferencias; con ello, contribuimos a rebajar el carácter automático y rígido de las mismas. Más adelante, el diálogo puede girar hacia un trabajo de exploración de las inferencias que se ponen en juego en la mente de los padres (¿qué crees que está tratando de decirnos con esta conducta? ¿qué necesita? ¿qué desea?). Habiendo realizado un esfuerzo previo por separar observaciones de inferencias, es posible que, en esta fase, las interpretaciones del cuidador sean menos cerradas y/o menos negativas de lo que son habitualmente: hay ahora una distancia entre lo que sucede ahí fuera y lo que el cuidador puede pensar acerca de lo que sucede. A esta importante distancia contribuye también la presencia del terapeuta y sus aportaciones, las cuales contribuyen a una ampliación de las interpretaciones del cuidador. El terapeuta, por ejemplo, da muestras de una genuina curiosidad por el sentido de las conductas del niño (p.ej., "Creo que nos está tratando de decir algo, pero aún no tengo claro de qué se trata"); o señala la diferencia de perspectivas como algo real y aceptable (p.ej., "Ciertamente, lo que hace puede ser desagradable e interpretado como un desafío, pero quizás se trate de algo distinto, quizás a él sólo le salga decirnos "estoy nervioso y no sé cómo regularme" mediante estos comportamientos"); o incluso se dirige al niño mentalizadoramente, para generar interpretaciones adecuadas y ofrecer al niño una experiencia de contención (p.ej., "Lo que estás haciendo me hace pensar que no estás bien, pero que no sabes por qué no estás bien, todo es tan confuso a veces, ¿verdad?"); entre otros.

En algunos programas, se emplean grabaciones de vídeos de interacción niño-cuidador, que son visionadas conjuntamente por el padre y el terapeuta (Pitillas et al., 2016; Powell et al., 2013; Van Zeijl et al., 2006). El vídeo permite revisar la misma secuencia varias veces, para afinar la visión de lo que sucede en la interacción, la captación de aquellos fenómenos que son difíciles de ver a primera vista, o el descubrimiento de los sucesos que suelen estar tapados por las preocupaciones e inferencias automáticas del cuidador. A su vez, el vídeo ofrece una distancia emocional respecto a la interacción real, lo cual previene la activación de algunas defensas y favorece la exploración. Por último, el visionado de secuencias de interacción facilita niveles de focalización altos en el diálogo terapéutico, y un encuadre conductual a dicho diálogo que puede resultar muy apropiado en algunos momentos del trabajo con familias que presentan capacidades de simbolización limitadas. Estas ventajas asociadas al uso del vídeo en el trabajo con padres se reflejan en altos niveles de eficacia observaba en múltiples estudios (Fukkink, 2008) y, probablemente, a una mejora de la relación cuidador-niño más integral que la que resulta de intervenciones exclusivamente centradas en el intercambio verbal con los padres (Fonagy, Sleed y Baradon, 2016).

En los programas de intervención grupal, el terapeuta invita a que sea el grupo el que funciona como como figura observadora auxiliar que describe lo que sucede en la interacción, y como figura mentalizadora que da voz a las necesidades y afectos del niño, e interpreta el sentido de su conducta.

El último componente de entrenamiento en auto-observación incluye, además de la observación e interpretación de la conducta del niño, una exploración de los estados subjetivos del cuidador durante la interacción (¿cómo estabas cuando sucedía esto?, ¿qué se te pasó por la cabeza al ver lo que hacía tu hijo? ¿qué sentías?, ¿qué esperabas que sucediera después?) y de sus efectos sobre la interacción (¿crees que algo de tu estado en ese momento pudo llegar a tu hijo e influir sobre sus conductas?, ¿cómo crees que te influyó la tristeza en el modo en que te manejaste con esta situación?).

Podemos entender que, a través de sus diferentes formulaciones, las intervenciones centradas en la (auto)observación, promueven en los padres una toma de perspectiva o un punto de vista sobre la relación externo a la misma. De esta forma, dichas intervenciones apoyan el desarrollo de una postura análoga a la terceridad, defendida por Jessica Benjamin (2004) como condición del reconocimiento mutuo en las relaciones. Según esta autora, la construcción de relaciones interpersonales seguras se basa en el reconocimiento del otro-como-otro, es decir, la capacidad de reconocer la existencia autónoma del otro y, fundamentalmente, su subjetividad diferenciada: el otro tiene estados mentales, necesidades, sentimientos, etc., que van más allá de mis propias necesidades o de mis percepciones acerca de él. Reconocer al otro supone comprender que éste posee un centro de existencia (a center of being) igual que nosotros. Durante los conflictos relacionales entre padres e hijos, la terceridad es sustituida por una experiencia de complementariedad, donde cada parte se vive a sí misma como víctima o agresora de la otra parte, de tal forma que el reconocimiento del otro y una mirada externa sobre la relación se hacen imposibles: ambas partes están sumergidas en una experiencia absorbente de pura influencia mutua, sin reflexión (uno hace daño y el otro es dañado; uno persigue y el otro es perseguido; etc.). La función del terapeuta mediante estas intervenciones (así como con las intervenciones centradas en la mentalización) es la de invitar a los padres a ocupar una posición de observadores externos y a la vez implicados, una perspectiva que reactivaría el circuito del reconocimiento (Jones, 2006; Remez, 2010; Woodhead et al., 2006). Esto puede traducirse muy concretamente en una capacidad nueva de los padres para entender lo que sus hijos viven en la relación, es decir, desarrollar “una versión de lo que ven sus bebés” cuando interactúan con ellos (Woodhead et al., 2006). El desarrollo de una representación de la terceridad en la mente de los padres no depende de la simbolización o de la información teórica, sino que se enraíza en la experiencia (Lyons-Ruth, 1999) de contención, observación y reflexión facilitada por la relación terapéutica.

Modificación de las representaciones parentales de segundo orden

En La constelación maternal (1995), Stern diferencia dos niveles de representación parental que son clínicamente importantes para el ejercicio de las terapias padres-hijos. De un lado, están las representaciones que los padres tienen "naturalmente" acerca de su hijo (como más o menos bueno, sociable, tranquilo, difícil, peligroso, extraño, etc.), así como de sí mismos (como capaces, más o menos vinculados a sus niños, buenos, destructivos, etc.). Estas representaciones tienen una importante influencia sobre el conjunto de respuestas que los padres emiten durante la interacción con sus hijos, ya que tiñen poderosamente las interpretaciones que el cuidador realiza, momento a momento, acerca de lo que sucede entre su niño y él. Además de éstas, Stern señala que existen otras representaciones que se producen y activan en el contexto de la relación con el terapeuta. Estas representaciones contienen la imagen que el padre tiene acerca de sí mismo en la terapia o, fundamentalmente, a ojos del terapeuta. La relación terapéutica, en este sentido, trae consigo la oportunidad de que nazcan y se desplieguen versiones nuevas, alternativas, del padre, facilitadas por las dinámicas de mentalización, contención, seguridad y observación detallada que ofrece el espacio de la intervención. Estas nuevas experiencias del padre acerca de sí mismo como cuidador pueden contrarrestar las representaciones más o menos rígidas que se activan en el escenario de la relación cotidiana con el niño y, así, abrir la posibilidad de nuevas formas de estar juntos para la díada cuidador-niño.

La experiencia clínica demuestra repetidamente que, entre los padres a los que atendemos, predominan representaciones negativas acerca de sí mismos. Estos padres manejan una imagen de sí mismos como malos, destructivos o ineficaces. Alternativamente, encontramos en algunos padres una especie de imagen en blanco o incierta acerca de sí mismos como cuidadores, lo cual implica que los padres no están seguros de ser los cuidadores legítimos de sus hijos, o acerca de lo que eso significa realmente: "quizás no debí hacerme padre, no creo estar preparado"; "sé que el niño es mío, pero a veces no soy capaz de vivirlo así del todo", etc. En estos casos pueden darse también dudas acerca de que el niño reconozca al padre como cuidador legítimo, fiable y referencial para él: "no creo que yo sea muy importante para mi hija"; “prefiere a otros”; "cuando se siente mal no me pide ayuda a mí", etc.

De manera más o menos explícita, una mayoría de intervenciones apuestan por trabajar a favor de la reconstrucción de la imagen que los padres tienen acerca de sí mismos como cuidadores, empleando como motor de esta reconstrucción los aspectos benevolentes de la relación terapéutica. En este ejercicio, la mirada del terapeuta sobre el padre y sobre la díada constituye el instrumento de cambio fundamental. El padre necesita verse mirado de formas nuevas para poder cambiar su imagen acerca de sí mismo. El terapeuta, con frecuencia, detecta y hace explícitos aspectos de la interacción niño-cuidador que pueden contribuir a este movimiento. Tres son las acciones terapéuticas que, con mayor frecuencia, cumplen este papel a través de modelos diversos de intervención:

·         Señalamiento de interacciones armónicas niño-cuidador: es habitual que, en el contexto de relaciones padres-hijos conflictivas, los cuidadores se hayan visto sensibilizados a las interacciones difíciles, las cuales son captadas y atendidas con especial facilidad, mientras que las interacciones armónicas pasan desapercibidas o pierden relevancia. La mirada del terapeuta se dirige entonces a los microsucesos de la interacción donde las cosas salen bien, con el objetivo de aportar saliencia a estas dinámicas y de construir, progresivamente, una imagen positiva del cuidador capaz de "competir" con las representaciones más negativas. Las variaciones de lo que aquí llamamos interacciones armónicas son abundantes, e incluyen, entre otras: interacciones en las que el cuidador capta adecuadamente una señal del niño y responde de forma contingente a su necesidad; interacciones donde niño y cuidador son capaces de jugar juntos o desarrollar dinámicas de toma de turnos; situaciones de ruptura que culminan en reparaciones interactivas; etc.

·         Señalamiento de habilidades infrautilizadas del cuidador: las representaciones negativas de los padres acerca de sí mismos suelen basarse en la dificultad especial que estos padres tienen para captar, comprender y responder a determinadas señales o necesidades de sus niños. Por ejemplo, a algunos padres les cuesta especialmente estimular y apoyar la exploración de sus hijos; la angustia de separación les empuja a interrumpir los desplazamientos del niño, entrometerse en su juego o sobreprotegerlo. En otros casos, las necesidades de apego del niño chocan con las dificultades del padre para tolerar la intimidad y contener las emociones difíciles. Algunos padres se sienten especialmente frágiles frente a determinados estados emocionales de sus niños, y se protegen de dichos estados desatendiendo al niño, alejándose o incluso prohibiendo y atacando esas emociones amenazantes (Powell et al., 2013). Para todos estos casos, parte del diálogo terapéutico puede incluir un reconocimiento de las situaciones en que los padres ejercitan adecuadamente esas habilidades que, normalmente, no se ponen de manifiesto. Dichas situaciones pueden ser excepcionales, o darse de forma muy sutil, lo cual las hace difíciles de detectar. El terapeuta se encarga aquí de mantener una mirada siempre atenta a estas manifestaciones y una disposición a hacerlas explícitas.

·         Señalamiento de indicadores de apego en el niño: estas intervenciones tienen como objetivo contrarrestar la sensación que algunos padres tienen de no ser cuidadores legítimos, valiosos o referenciales para sus hijos. El terapeuta aquí se esfuerza por detectar y señalar aquellas interacciones en las que el niño muestra una preferencia real por el cuidador, se deja ayudar por él o espontáneamente lo busca cuando se activa en él alguna necesidad importante. Consideremos una sesión durante la que el padre y el terapeuta conversan mientras el niño deambula por la consulta, tomando algunos juguetes y explorándolos. De pronto, el niño pierde el equilibrio y cae sentado sobre la moqueta, sobresaltado. Su mirada se dirige automáticamente al padre, quien se permite mirar de vuelta al niño durante apenas unos segundos, para rápidamente desviar su mirada y seguir conversando con el terapeuta. Éste aprovecha lo que acaba de suceder e interviene con el siguiente señalamiento: "me he dado cuenta de que lo primero que ha hecho nada más caerse, ha sido mirarte a ti. De entre los dos adultos que había en la sala, te ha mirado a ti en un momento difícil. Estaba buscándote. ¿Qué opinas sobre esto?".

Éstas y otras acciones terapéuticas se enmarcan dentro de una filosofía de intervención centrada en fortalezas, lo cual supone un relativo distanciamiento con respecto a modelos clásicamente focalizados en los conflictos, el déficit y las defensas. Aunque estos elementos, centrales en la metateoría psicoanalítica, son tenidos en cuentan constantemente, su instrumentalización no es tan frecuente en el contexto de las terapias padres-hijos. La intervención centrada en fortalezas pretende activar cambios en la mirada de los padres acerca de sí mismos, a través de la instrumentalización de una mirada nueva, distinta, capaz de transmitir una imagen benevolente del cuidador y del niño: la mirada del terapeuta. Estas acciones pueden conducir a la aparición de representaciones de los padres que modularán el efecto antes excesivo de sus representaciones negativas, rígidas. Aunque estas últimas no desaparecen, puede producirse una reconexión funcional de las imágenes que los cuidadores tienen de sí mismos, de su hijo y de la relación, lo que tiene como consecuencia una mayor apertura y flexibilidad en la manera de mirar, de pensar y, en última instancia, de interactuar con el niño. Este viraje hacia las fortalezas en el ámbito de la terapia, es paralelo a la adopción de un marco de parentalidad positiva en el escenario amplio de la educación parental y la preservación familiar (Rodrigo, Máiquez, Martín, Byrne y Rodríguez, 2015). 

El terapeuta que actúa

Algunas de las particularidades que hemos reseñado en el presente artículo despiertan la sospecha acerca del carácter verdaderamente psicoanalítico de las intervenciones centradas en el vínculo, y han conducido a ciertos autores a preguntarse si, a pesar de los cambios y las adaptaciones adoptadas en el trabajo con estas familias, estamos haciendo psicoanálisis. Dugmore (2014) reseña las diferencias fundamentales que existen entre el encuadre de las terapias padres-hijos y el psicoanálisis tradicional, y que nos alejan potencialmente del marco psicoanalítico: 1. Un uso novedoso del espacio, donde diversos miembros de la familia pueden concurrir a consulta de forma variable; la forma de sentarse cambia; hay juguetes; se producen interacciones que transforman constantemente la postura de los participantes y la configuración espacial del marco; etc.; 2. Una configuración diferente de los tiempos de la intervención (tal y como hemos desarrollado en las premisas de este artículo); 3. La ausencia frecuente de un intercambio económico paciente-terapeuta, en los casos de familias que acuden bajo el auspicio de programas de apoyo y asistencia en la parentalidad; y, fundamentalmente, 4. Un abandono de la neutralidad junto a una acusada tendencia a las intervenciones activas.

Quizás sea esta última diferencia la que merece una reflexión más profunda. Las acciones terapéuticas que se producen en el marco de las intervenciones centradas en el vínculo pueden variar dentro de un espectro amplio donde se incluyen interpretaciones psicoanalíticas, contención, orientación evolutiva, intervenciones orientadas a validar el vínculo o señalar fortalezas, el juego y el contacto físico, o los consejos, entre otros. Tal y como se ha desarrollado más arriba, las intervenciones activas, de apoyo o protectoras del vínculo, lejos de ser un riesgo colateral asociado a los problemas que atendemos o a las limitaciones simbólicas de las familias, constituyen per se un conjunto de estrategias teóricamente fundamentadas cuando entendemos las características diferenciales de la transferencia que tienden a establecer las madres y los padres durante la transición a la parentalidad, y que exigen un proceso clínico no equiparable al que nos piden las neurosis adultas (Dugmore, 2013; Stern, 1995). Asimismo, Renschler (2009) ha defendido que la acción en psicoterapia padres-hijos, cuando procede de una reflexión psicoanalítica controlada, puede ser muchas veces la mejor vía para transmitir interpretaciones y contribuir al insight. El autor se apoya en el concepto de acción interpretativa de Ogden (1994, como se citó en Renschler, 2009) para defender el valor de algunas de las acciones que tienen lugar en las terapias padres-hijos, y cuyo formato suele ser: jugar con el niño; establecer contacto físico con el niño y/o el padre; participar en el juego entre padres e hijos; o dirigir la interacción padres-hijo con el objetivo de frenar interacciones dañinas o promover interacciones armónicas. Acciones como éstas, señala Renschler, pueden ser comprendidas como “herramientas interpretativas a través de las cuales el terapeuta puede comunicar al paciente una comprensión de la situación analítica actual y hacer uso de la transferencia-contratransferencia” (2009, p. 148). El autor rescata el caso de un niño que entregó al terapeuta un juguete roto después de que su padre lo pisara accidentalmente. El terapeuta entonces entregó el juguete al padre, sugiriendo así que el padre podía desarrollar un papel activo en la reparación de las cosas que estaban rotas entre él y el niño. Podemos entender que esto funciona como una interpretación sin palabras, una interpretación-en-acción. La reflexión sobre este fenómeno clínico, tan presente en las intervenciones centradas en el vínculo, permite superar (al menos parcialmente) un debate entre los que consideran que las intervenciones activas en terapia padres-hijos convierten a estos procedimientos en terapias educativas, regresivas, no-psicoanalíticas, y aquellos que las defienden como una adaptación particular del psicoanálisis que conserva los aspectos esenciales de la filosofía psicoanalítica. Lo que diferencia a las acciones interpretativas de otras formas menos deseables de actuación (el acting-out contratransferencial, por ejemplo) es que las primeras están precedidas por la reflexión del terapeuta, y se emiten con la intención de comunicar una comprensión sobre la conflictiva relacional padre-hijo, o sobre la transferencia-contratransferencia. En ese sentido, podemos defender que, cuando están bien hechas, las acciones interpretativas pretenden ir más allá de la acción, pretenden decir algo sin palabras y activar en la transferencia el circuito de la reflexión. Dugmore (2014) se mueve en un terreno semejante cuando propone una postura de mindfullness psicoanalítico como antídoto frente a la excesiva flexión del marco clínico, y como condición para conservar la esencia psicoanalítica de dicho marco. Este concepto hace referencia a la capacidad del terapeuta de autoobservarse, monitorizar su contratransferencia y reflexionar acerca de la misma, como contrapunto a una necesaria actitud abierta, creativa y flexible en el trabajo con las familias. Esta tensión entre flexibilidad y control, o entre acción y reflexión, define gran parte del diálogo terapéutico y la relación con los niños y las familias a las que atendemos en el marco de las intervenciones centradas en el vínculo. Frente a dicha tensión, “mantener una mente y un mindfullnes psicoanalíticos sirve como bisagra que mantiene controlada la flexión del marco” (Dugmore, 2014, p. 374).

Conclusiones

A lo largo de estas páginas hemos tratado de extraer algunos de los ingredientes que se hallan, con formas distintas y en cantidades variables, en la “receta” clínica de todas o casi todas las intervenciones centradas en el vínculo, tanto procedentes de la psicoterapia psicoanalítica padres-hijos como de los programas de intervención familiar centrada en el vínculo. Estos elementos comunes, sumados a las particularidades de las primeras relaciones padres-hijos, configuran, como adelantábamos al principio de este artículo, un escenario clínico con derecho propio. Lejos de importar la psicoterapia adulta de tiempo prolongado al trabajo con padres, las intervenciones centradas en el vínculo han tenido que desarrollar una serie de principios, técnicas y procedimientos configuradores de una disciplina nueva. Las coordenadas fundamentales de este marco clínico particular, según se deriva de nuestro trabajo de revisión, son las siguientes:

Un trabajo preocupado por establecer, monitorizar, mantener y reparar relaciones terapeuta-padres de carácter benevolente, como condición para activar cadenas de seguridad que puedan trasladarse desde el escenario clínico a la relación “real” entre el cuidador y el niño. Esta relación benevolente se basa en la sintonización afectiva, un cuidado de la transferencia positiva, el despliegue de respuestas propias de una figura materna de apoyo y validación (equiparable a la figura de la abuela buena), o la detección y satisfacción de las necesidades de exploración y apego en la relación terapéutica, entre otros.

Un incremento de la tolerancia afectiva y la auto-regulación a través del trabajo de mentalización con los padres y el niño. Mediante intervenciones orientadas a observar sistemáticamente y contener los estados mentales de los padres y del niño, tratamos de reactivar y de hacer más robustas las capacidades mentalizadoras de los padres, así como de desarrollar una mayor confianza en la comunicación social y los símbolos como fuentes de verdad (confianza epistémica).

Un trabajo que trata de aumentar la sensibilidad parental a través de una mejora de sus capacidades para observar su interacción con el niño, para detectar las señales emocionales de éste, evaluar sus respuestas habituales frente a dichas señales, o explorar los estados internos propios que suelen guiar la interacción. Este trabajo emplea en ocasiones el videofeedback como herramienta para acelerar los procesos de (auto)observación, sortear defensas, superar las diferencias lingüísticas y, muy especialmente, promover en los padres el desarrollo de una perspectiva externa a la relación, una terceridad que permita a los padres verse a sí mismos y a sus hijos desde fuera del conflicto relacional, como condición para el reconocimiento de dicho conflicto y de la subjetividad separada del niño.

La construcción de una imagen en el padre de sí mismo como cuidador legítimo y capaz. Esta iniciativa pretende contrarrestar las imágenes negativas que los cuidadores, influidos por sus traumas relacionales no resueltos, o en el contexto del estrés acumulado y de la estigmatización social, tienen acerca de sí mismos como cuidadores. Esta transformación se produce en el seno de una relación terapéutica benevolente y, muy especialmente, mediante un conjunto de intervenciones basadas en fortalezas, las cuales prestan especial atención a los recursos parentales, las microinteracciones padre-hijo armónicas o las demostraciones de apego del niño.

Las relaciones tempranas padres-hijo son un escenario de riesgo y de oportunidad. En el contexto de unos cuidados insuficientes, hostiles o desorganizados, el niño puede verse solo con sus sentimientos desbordantes e intolerables (Allen, 2012), y heredar la desconfianza o la indefensión que acarrean sus padres como consecuencia del trauma relacional temprano. De otra parte, una parentalidad reflexiva y sintónica sienta las bases de la resiliencia infantil, incluso entre los niños que crecen en contextos de riesgo y vulnerabilidad. La intervención clínica que atiende a estas relaciones y trata de fortalecerlas/repararlas, suele moverse en esta línea delgada y ambigua entre el daño y el rescate, el riesgo y la oportunidad. La experiencia profesional tiene muchas veces el formato de la profunda preocupación mezclada con la esperanza.

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