El método clínico, los psicoanalistas y la institución

Publicado en la revista nº004

Autor: Jiménez, Juan Pablo

 

Resumen: El autor sostiene la tesis general de que el método psicoanalítico clínico ha sido idealizado desde los tiempos de Freud. Plantea que las relaciones entre investigación del inconsciente del paciente en sesión, cambio terapéutico y teoría en psicoanálisis no son tan estrechas como habitualmente se piensa. Evidencias clínicas y de investigación empírica apuntan a que hay además otros factores que influyen en el cambio, como, por ejemplo, la calidad afectiva y de trabajo del vínculo analista paciente. Por su parte, la situación analítica como fuente exclusiva de conocimiento clínico también es insuficiente para dar cuenta de todos los aspectos teóricos y prácticos del psicoanálisis. Los analistas tienen en el diván una muestra ínfima de la totalidad de la población que busca tratamiento. Se dan así condiciones de sesgo en el muestreo que determinan lo que en psiquiatría se ha descrito como la "ilusión del clínico", cuyas consecuencias para la construcción de teoría en psicoanálisis se discuten. Finalmente, se ofrecen algunas sugerencias de modificación en la formación psicoanalítica y en la orientación general de las instituciones analíticas que buscan corregir el aislamiento profesional e institucional a que ha conducido la aplicación idealizada del método psicoanalítico clínico.



La clínica y el método psicoanalítico

En griego, kliniké, era el nombre que se daba a la práctica médica junto a la cama (kliné) del enfermo. El diccionario Merriam Webster de lengua inglesa agrega que "clínico" es todo aquello que involucra observación directa del paciente, lo que es diagnosticable o está basado en esa observación. En concordancia con esta analogía médica, el paciente psicoanalítico yace "reclinado" en el diván y la clínica psicoanalítica es la actividad práctica que se desarrolla en la sesión, además del conjunto de conocimientos teóricos que se basan en la observación o "escucha" del paciente en sesión. Un amplio consenso sustenta la afirmación de que los conocimientos psicoanalíticos surgen de la llamada situación psicoanalítica y desde ahí hay que entender la definición que Freud dió en 1923 en el artículo de Enciclopedia: "Psicoanálisis es el nombre: 1° De un procedimiento para la investigación de procesos anímicos apenas accesibles de otro modo. 2° De un método de tratamiento de trastornos neuróticos que se funda en esta investigación y 3° de una serie de conocimientos psicológicos logrados por tal vía que poco a poco crecen hasta amalgamarse en una nueva disciplina científica" (1923a GW, p.211; la traducción es mía).


Entonces, y según esta definición, todo conocimiento psicoanalítico hunde sus raíces en la clínica. Aunque a lo largo del siglo el psicoanálisis ha crecido hasta ser mucho más que solamente un método de tratamiento, éste –en palabras de Freud–, "nunca ha abandonado su patria de origen, y en cuanto a su profundización y ulterior desarrollo sigue dependiendo del trato con enfermos" (1933a AE, p.140; la cursiva es mía). Esta afirmación nos provee el punto de partida para cualquier discusión sobre la evolución de la clínica psicoanalítica posterior a Freud.

Es fácil ver que en la definición dada por Freud se establece un encadenamiento triangular estrecho entre el procedimiento interpretativo, –psicoanálisis como hermenéutica–, el método de tratamiento, –psicoanálisis como terapéutica– y la serie de conocimientos psicológicos (y psicopatológicos) –psicoanálisis como ciencia. En este triángulo, la hermenéutica conduce a la terapéutica y ambas a la teoría; a su vez, la teoría se constituye en teoría de la técnica la que, en una suerte de circularidad, codetermina, ahora como heurística, a la hermenéutica y a la terapeútica. Toda la discusión posterior a Freud sobre la validez del método psicoanalítico como método clínico, se relaciona con el grado de rigidez o laxitud que se atribuya a este encadenamiento. En este sentido, un aspecto importante de la llamada crisis del psicoanálisis se relaciona con las crecientes objeciones que, desde dentro y fuera del movimiento analítico, han salido al paso de la validación del método psicoanalítico, según lo definió Freud, como la única fuente de referencia para la práctica clínica.


En este punto, y desde el principio, quisiera dejar establecida mi opinión diciendo que la relación entre método interpretativo, terapéutica y ciencia psicológica es mucho más compleja de lo que Freud creyó. Pienso que, efectivamente, tanto el cambio terapéutico como la construcción de la teoría se nutren de otras fuentes que no aparecen explícitadas en el modelo de tres eslabones descrito. En breve, afirmo que la técnica es mucho más que la aplicación de la teoría y, al revés, la teoría se nutre de otras fuentes, que van más allá de la clínica. Más aún, creo que en la misma obra de Freud es posible mostrar que la fórmula de la enciclopedia es demasiado esquemática y deja fuera otros factores que influyen en la praxis del cambio terapéutico y en la construcción de la teoría analítica.


La tesis general que sustentaré en este trabajo es que el método psicoanalítico ha sufrido a lo largo del siglo un proceso de idealización, proceso que empezó con el mismo Freud. En los últimos 30 años esta idealización ha hecho crisis y ha sido progresivamente reemplazada por una cierta perplejidad, lo que llevó hace un tiempo a Robert Wallerstein (1988, 1990) a preguntarse si había uno o muchos psicoanálisis y si existía o no un terreno común (un common ground) que unificara las distintas orientaciones y corrientes teóricas y técnicas que forman escuelas de pensamiento en el psicoanálisis de fin de siglo. A mi entender, existe un claro hilo conductor que une el método psicoanalítico clínico idealizado con un tipo de práctica solipsista, con instituciones aisladas del medio intelectual y cultural, y un tipo de identidad psicoanalítica defensiva que se educa durante la formación psicoanalítica y se mantiene posteriormente con la pertenencia a la institución y por el ejercicio del poder político dentro de ella. Veo la tarea de nuestra generación en corregir esta desviación que empezó con el mismo Freud, aun cuando en los comienzos del psicoanálisis ésta era casi imperceptible. Después de cien años, sin embargo, el ángulo de desviación ha formado una ancha brecha que se ha expresado de múltiples maneras bajo el tópico de "crisis del psicoanálisis".


En lo que sigue intentaré algunas observaciones sobre la articulación de los tres eslabones, buscando sacar al primer plano algo de aquello que la idealización del método clínico psicoanalítico ha tendido a dejar sistemáticamente fuera. Terminaré sugiriendo que, a finales de siglo, los psicoanalistas deberíamos incorporar ciertas correcciones en el método clínico, en algunos aspectos de la formación psicoanalítica y en la orientación general de nuestras instituciones, a fin de utilizar al máximo las potencialidades del psicoanalisis clínico y, de paso, salir de la crisis en que –pareciera haber consenso sobre ello–, se encuentra sumido.


Pero, antes de proseguir, es necesario clarificar por qué digo que el método psicoanalítico ha sido idealizado como la única fuente de información teórica y técnica. Freud tenía la firme convicción de que la observación clínica sola tenía la suficiente confiabilidad y validez para fundamentar el edificio teórico-técnico psicoanalítico1. Para Freud, el psicoanálisis compartía con la física y la química2el carácter de ciencia natural. En 1980, 40 años después del la muerte de Freud, Charles Brenner afirmó lo mismo: "Las teorías psicoanalíticas dependen de los datos de observación que derivan de la aplicación del método psicoanalítico. Estos datos no son accesibles de ninguna otra manera que no sea por la aplicación del método. Eran esencialmente desconocidos antes de que Freud desarrollara el método analítico y aún lo serían sin él. ... Quisiera enfatizar que aun cuando los datos del psicoanálisis son diferentes de los datos de cualquiera otra ciencia natural, su método es el mismo: observación y acumulación de datos por el mejor método disponible que ha sido diseñado para tal propósito." (Brenner, 1980, pp.206-207).


Hay que aclarar que Brenner escribió lo anterior más de una década después de que toda una pléyade de ilustres discípulos de David Rapaport, entre otros, Robert Holt, Merton Gill, George Klein, Roy Shafer y Donald Spence, mostraran la imposibilidad de homologar el psicoanálisis con las ciencias naturales (véase Thomä y Kächele 1989, p. 18s) y propusieran profundos cambios conceptuales, algunos la renuncia a la pretensión científico natural y otros hasta el abandono de la metapsicología. La crisis de la teoría que siguió a la muerte de David Rapaport condujo al colorido panorama teórico del psicoanálisis norteamericano actual, que incluye desde corrientes hermeneuticistas, narrativistas e intersubjetivistas –que acercan al psicoanálisis a las ciencias humanas– hasta corrientes empiricistas y experimentalistas, –que lo aproximan a las ciencias sociales y a las cciencias cognitivas y neurociencias. Así, el panorama de la epistemología clínica del psicoanálisis de fin de siglo es complejo y fluido, y no podría haber sido mejor resumido que en el título del libro de Carlo Strenger (1991): "Entre la Hermenéutica y la Ciencia".


LA RELACIÓN ENTRE INTERPRETACIÓN Y CAMBIO:

LA TESIS DEL JUNKTIM

Pero volvamos al hilo central que me he propuesto en este trabajo examinando la articulación entre los dos primeros eslabones, es decir, la relación entre la investigación del inconsciente en la sesión a través de la interpretación que busca el insight, y la curación. En palabras de Freud, "en psicoanálisis existió desde el comienzo mismo una yunta [Junktim] entre curar e investigar; el conocimiento aportaba el éxito (terapéutico), y no era posible tratar de enterarse de algo nuevo, ni se ganaba un esclarecimiento sin vivenciar su benéfico efecto. Nuestro procedimiento analítico es el único en que se conserva esta preciosa conjunción. Sólo cuando cultivamos la cura analítica de almas ahondamos en la intelección de la vida anímica del ser humano, cuyos destellos acabábamos de entrever. Esta perspectiva de ganancia científica fue el rasgo más preclaro y promisorio del trabajo analítico." (Freud 1927a AE, p.240; la traducción es mía).


Esta "preciosa conjunción", que para Freud era preclara y promisoria, es precisamente el flanco que Grünbaum (1984) eligió para sus agudas críticas. Ciertamente, la llamada, por Thomä y Kächele (1989), tesis del junktim3, es compleja desde el punto de vista epistemológico y no es éste el momento de ahondar en ella. En esta cita sólo me interesa destacar la relación biunívoca entre autoconocimiento y cambio, el énfasis puesto en el trabajo de logro de insight, esto es, en el trabajo interpretativo, donde las condiciones relativas al vínculo interpersonal, es decir, la relación emocional y de trabajo entre analista y paciente, parecieran no tener el mismo estatuto epistemológico cuando se trata de la "cura analítica de almas", esto es, del cambio terapéutico.


Por cierto, sería injusto afirmar que Freud no consideró los aspectos del vínculo entre paciente y analista en su concepción de la cura. Baste recordar que en una de sus recomendaciones sobre técnica, en 1913, respondía así a la pregunta de cuándo empezar con el trabajo interpretativo: "Nunca antes de haberse establecido en el paciente una transferencia eficaz, un rapport en toda regla con nosotros. La primera meta del tratamiento está en ligarlo a la cura y a la persona del médico" (Freud 1913c, SA, p.199; la traducción es mía). Según Freud, esto último se verá malogrado si desde el principio no adoptamos una actitud empática, única capaz de promover el attachement (la palabra es de Freud) del paciente al analista.


Con todo, el vínculo empático y amoroso es para Freud una condición extrínseca a la cura. La "inevitable influencia sugestiva" del analista se restringe a la superación de las resistencias del paciente (Freud 1923a). Freud nunca le asignó un valor per se de cambio a este vínculo. Al contrario, en la obra de Freud, el insight está siempre presente en la fundamentación teórica (metapsicológica) del proceso psicoanalítico y de la cura, y es definido como la condición necesaria para el cambio4. La idea de que hay que buscar el insight y que la curación vendrá por añadidura, aunque esquemática, resume bien el núcleo de la epistemología del cambio terapéutico en Freud.


Diversas razones parecen explicar este énfasis en el insight y la interpretación. Por ejemplo, el fundador del psicoanálisis descubrió tempranamente que el furor curandi, es decir, un tipo de interés excesivo, ansioso, en la mejoría del paciente, se opone a la cura. Sobre esto no hay dudas. Sin embargo, la razón fundamental parece estar en la búsqueda de una fundamentación del método psicoanalítico que conjurara el fantasma de la sugestión, que lo apartara definitivamente de la hipnosis y que lo acercara al ideal de las ciencias naturales. Por las razones que fuera, se impuso una técnica de tratamiento que dio al logro del insight, a través de la interpretación, y específicamente de la interpretación transferencial (piénsese en el éxito del trabajo de Strachey sobre los factores mutativos), un estatus único. Pero, una técnica así definida necesita determinar sus indicaciones. Cobró importancia el tema de la analizabilidad, que llegó a su culminación con los planteamientos de Elizabeth Zetzel, por todos conocidos. Sus ideas, de finales de los años cincuenta, marcan el punto de mayor restricción del rango de aplicabilidad del método psicoanalítico.


A pesar de lo anterior, y en contraposición con ello, hay una consistente evidencia histórica que indica que el fundador del psicoanálisis tenía una compresión pluralista de la técnica y que aplicaba un amplio espectro de medios terapéuticos, según la cual él fue el primero en modificar su técnica de acuerdo con el tipo de paciente y de padecimiento. Esto significa que el Freud de los escritos técnicos no es el mismo de su propia práctica. De ser así, estamos frente a una innegable tensión, la que, por lo demás, estimo es aplicable a todos los psicoanalistas, quienes, en nuestra práctica, frecuentemente hacemos cosas diferentes de las que oficialmente estamos dispuestos a reconocer. Que se me entienda bien: No me refiero a iatrogenias o a fallas éticas; pienso más bien en todas aquellas modificaciones técnicas cotidianas que se revelan como necesarias desde el punto de vista terapéutico, pero que son rápidamente criticadas por nuestro superyó analítico (Figuera 1994), representante de la institución y de la técnica interiorizada durante nuestra formación como la "única aceptable". Esta escisión entre práctica idealizada y práctica real, más que una crítica, es una constatación que necesita ser tomada muy en serio, por las importantes repercusiones que tiene sobre la concepción habitual de los procesos de construcción de teoría en psicoanálisis. En este sentido, el título del clásico trabajo de Glover de los años treinta, "el efecto terapéutico de la interpretación inexacta", habla por sí solo.


La tensión entre una técnica idealizada y otra real, donde la primera pasó a contener el verdadero psicoanálisis y a ser garante de la identidad del psicoanalista, y la segunda cobró matices de clandestinidad, determinó históricamente una polarización entre dos técnicas psicoanalíticas: Una, que llegó a ser clásica y oficial, está centrada en el logro de insight a través de la interpretación de la transferencia, en la repetición y la reconstrucción genética, y otra, que se centra en la experiencia emocional innovadora del "aquí y ahora" y el establecimiento y mantención de la relación de trabajo o alianza terapéutica, rápidamente cobró un cierto carácter subversivo (Cremerius 1979; Thomä 1986). La polémica empezó cuando Ferenczi y Rank (1924) denunciaron el "fanatismo interpretativo", criticando el énfasis intelectual puesto en la reconstrucción genética en desmedro del factor de experiencia emocional. Conocido de todos es el desarrollo histórico de esta línea técnica, que ahora se sabe empezó con el mismo Freud5, permanentemente expuesta a la grave acusación de apartarse del "verdadero psicoanálisis". Conocemos las visicitudes de la relación de Ferenczi con Freud. ¡Si su Diario Clínico sólo pudo ser publicado recién en 1985, 52 años después de su muerte!, y cuya traducción alemana lleva el sugestivo título de Ohne Sympathie keine Heilung (sin simpatía no hay curación). La tradición de la experiencia emocional pasa, entre otros, por Theodor Reik (el valor psicológico del silencio y el tercer oído), Michael Balint (la falta básica y el nuevo comienzo), Donald Winnicott (el holding y el management), Franz Alexander (la experiencia emocional correctora), Heinz Kohut (el reconocimiento empático), hasta llegar a nuestros días. Con mayor o menor éxito, estos autores intentaron ampliar el espectro de aplicación del método psicoanalítico más allá del paciente neurótico. Por cierto que con esto no estoy avalando cualquier modificación técnica, como el análisis mutuo practicado experimentalmente por Ferenczi. Sólo me interesa llamar la atención sobre el hecho de que una técnica que considere seriamente la intervención del vínculo con el paciente aún no ha sido capaz de encontrar un fundamento teórico que la eleve al rango primerísimo que desde el principio hemos otorgado a la interpretación. Esto quizás no tendría importancia si ésta última fuera suficiente o aplicable universalmente. El problema es que no es así y la investigación moderna en resultados y proceso en psicoanálisis parece demostrar, cada día más, el carácter independiente del vínculo emocional como factor curativo. Existe una profusa literatura psicoanalítica acerca de la metapsicología de la acción interpretativa, totalmente desproporcionada frente a la importancia de la relación intersubjetiva como factor de cambio. Por cierto, tenemos una teoría de las relaciones de objeto y una teoría de la identificación como consecuencia de la pérdida (en "Duelo y Melancolía") pero, a mi entender, éstas no dan cuenta cabal de los procesos que suceden en y por la presencia de un otro significativo. No quiero extenderme más sobre este punto, sólo piénsese por un momento en las teorías de Freud y de Bion sobre el origen del pensamiento en relación con la ausencia del objeto. El concepto de una "identificación primaria", anterior a la emergencia del objeto y que no tiene que ver con los procesos de duelo, permanece, desde las formulaciones de Freud, en un estado germinal. Concepciones como las de Winnicott o de Bowlby asignan al vínculo un carácter primario. Las teorías de éste último se han demostrado extraordinariamente fructíferas en investigación de la relación temprana madre-hijo, investigación que puede darnos muchas luces sobre la acción terapéutica del vínculo. Quizás ha llegado el momento de dar el paso desde una teoría de las relaciones de objeto hacia una teoría de las relaciones de sujeto que haga plena justicia a la acción mutativa de la interpretación dentro del lecho de la relación intersubjetiva entre paciente y analista.


En América Latina, algunos clínicos lúcidos hicieron notar hace tiempo la discrepancia relativa entre interpretación y mejoría. A principio de los setenta, José Bléger (1972), en un trabajo sobre los factores curativos, afirmó que en psicoanálisis hay que distinguir entre lo que él llamó los efectos mayéuticos, que tienen que ver con el logro de insight, y los efectos curativos. Bléger afirmó que todos los analistas hemos tenido pacientes en los cuales el logro de autoconocimiento (por eso el uso del término mayéutico) va muy por delante de los resultados terapéuticos y otros donde, al revés, los cambios no son para nada proporcionales a los insights logrados a través del proceso analítico. Esta afirmación de Bléger ha sido ampliamente confirmada por los resultados del proyecto Menninger de investigación en psicoterapia y psicoanálisis, hasta el momento la investigación más amplia y ambiciosa realizada con metodología empírica. Del detallado resumen clínico que hace Wallerstein (1986, p.730) sobre este proyecto, destacamos las siguientes cuatro afirmaciones, que hablan por sí solas:



1. Los tratamientos de los pacientes en psicoanálisis y los que siguieron el modelo psicoterapéutico, que combina distintas proporciones de elementos expresivos y de apoyo, tendieron más bien a converger que a diverger en relación con sus resultados.


2. Todos los tratamientos tuvieron más elementos de apoyo que los presupuestados originalmente, y estos elementos de apoyo dan cuenta de una mayor cantidad de cambios alcanzados que los que se habían originalmente anticipado.


3. La naturaleza de la terapia de apoyo –o, mejor, de los elementos de apoyo de toda psicoterapia, según están definidos dentro del marco teórico psicoanalítico– merece una especificación mucho más respetuosa que la que usualmente le ha sido otorgada en psicoanálisis.


4. Los tipos de cambio alcanzados por los pacientes –aquellos logrados primariamente sobre la base de revelar conflictos y producir insights, y aquellos alcanzados primariamente sobre la base de variedades opuestas de técnicas de apoyo y encubrimiento– a menudo son totalmente indistinguibles unos de otros, en términos de los así llamados cambios "reales" o "estructurales".



No puedo extenderme en un análisis de las ya muchas investigaciones que apuntan en el mismo sentido (véase Shapiro & Emde 1995). Tampoco puedo referirme a las investigaciones modernas sobre la interacción temprana madre-hijo (véase Lichtenberg 1983, Stern 1985), que apoyan fuertemente la importancia de la intersubjetividad primaria en la estructuración del sujeto y que, a mi entender, ofrecen un nuevo marco para entender la relación entre insight y vínculo. Al respecto, permítaseme solamente reproducir una inquietante cita de Judith Kantrowitz, quien durante los últimos años ha dirigido el estudio de seguimiento y analizabilidad de Boston: "El hallazgo más importante que emerge del estudio fue el impacto de la interfase de características personales del analista y el paciente en el resultado del proceso analítico. En esto no sólo son importantes las características personales de paciente y analista, sino el apareamiento (match) entre ellas" Para esta autora, los psicoanalistas hemos visto por demasiado tiempo "una empresa de dos personas como si sólo fuera dependiente de una" (cit. por Shapiro & Emde 1995, p.412). El apareamiento se refiere a "la naturaleza interaccional total, al efecto penetrante de la interdigitación entre el carácter del analista y sus conflictos no resueltos, con el carácter y las luchas dinámicas del paciente". La contratransferencia es entonces [sólo] una faceta particular de este apareamiento, una interacción en la que la conducta del paciente zapatea sobre, y estimula, un aspecto inconsciente del analista" (Kantrowitz 1992, p.175).


Todo lo anterior arroja nueva luz sobre la controversia secular entre el valor relativo del insight y de la experiencia emocional. Pienso que lo sensato es pensar que se trata de dos dimensiones inseparables de la técnica. Con Luborsky (1984), es posible redefinir el apoyo como todos aquellos aspectos del tratamiento y de la relación con el terapeuta que el paciente los vivencia como de ayuda para él. De acuerdo con esto, el apoyo es una dimensión inseparable de la actividad del analista. Si es el paciente quien define lo que es apoyo, entonces éste puede estar dado por muchas cosas: por la estructura del tratamiento, por la sensación de trabajo en común, por las transferencias positivas no chocantes o, incluso, por una buena interpretación que produzca en el paciente la sensación de haber sido comprendido. De este modo, el apoyo existe en cualquier forma de psicoterapia, también en el psicoanálisis y no es más que otra expresión de la importancia del vínculo interpersonal como factor curativo genérico o inespecífico6.


En resumen, lo que actualmente podemos decir sobre la articulación entre los dos primeros eslabones del método psicoanalítico, es que la afirmación de Freud de que investigación y curación conforman una yunta, es una idealización de la práctica. Aun cuando en psicoanálisis la relación entre interpretación y cambio siga siendo central, ésta no es total ni tampoco absoluta, pues depende de otros factores, el principal de los cuales ha resultado ser el estado y calidad del vínculo afectivo y de trabajo entre paciente y analista. De este modo, la relación entre logro de insight y curación no debe verse como un a priori del método psicoanalítico, sino más bien como una unión que la pareja analista paciente construye artesanalmente en el trabajo cotidiano, sesión a sesión. (Jiménez 1994).


LA CLÍNICA COMO ILUSIÓN

Veamos ahora la segunda articulación en el modelo de tres eslabones del método psicoanalítico, es decir, la posibilidad de construir una ciencia psicológica teórica (metapsicológica y psicopatológica) y teórico-práctica (teoría de la técnica) exclusivamente a partir de la investigación clínica, esto es, que esté basada sólamente en el trabajo de observación y escucha del paciente en sesión.


De acuerdo con la cita del artículo de enciclopedia que introduce este trabajo, tanto la teoría general, metapsicológica y psicopatológica, como la teoría de la técnica se construyen a partir de la suma de conocimientos logrados a través del trabajo de investigación de los analistas en sesión, "que poco a poco crecen hasta amalgamarse en una nueva disciplina científica" (1923a GW, p.211). Según esto, el corpus de conocimiento psicoanalítico sería producto de un proceso colectivo de acumulación de inferencias clínicas, que ya dura algo más de un siglo, sobre la base de una muestra seleccionada de pacientes, los pacientes en psicoanálisis. Además de ser ahora evidente que la acumulación de conocimientos no ha conducido a un corpus ordenado y sistemático sobre el cual haya un consenso colectivo, en lo referente a la teoría general y a la psicopatología psicoanalítica esta afirmación parece ser nuevamente una idealización. Es sabido que no menos de un 30% de la obra freudiana está dedicada a tópicos que no son clínicos, en especial a temas referentes al estudio de la cultura. Paul Ricoeur (1970), ha demostrado que el estudio psicoanalítico de la religión, el arte, la ciencia y el derecho, es parte esencial de la construcción teórica psicoanalítica. Piénsese, por ejemplo, en Leonardo da Vinci y la homosexualidad o en la teoría de la agresión y de la culpa en El Malestar en la Cultura. En otra parte (Jiménez 1998), he sugerido que este ensayo de Freud de 1930 fue escrito en gran medida por exigencias del desarrollo inherente a la teoría psicoanalítica y como un estudio psicológico social sobre los efectos de la llamada "primera crisis de la modernidad" que se desarrolló en Europa en relación con la Primera Guerra Mundial (Wagner 1994). Más aún, es conocido que en El Malestar en la Cultura Freud hizo la predicción de que la Modernidad iría aparejada con la dificultad cada vez mayor de manejar el incremento en la intensidad de la culpa inconsciente que implica el progreso, hipótesis que parece confirmarse por los estudios epidemiológicos modernos que correlacionan la urbanización creciente y el aumento de los trastornos depresivos (Tsuang y cols. 1995). Esta predicción se basó en una racionalidad de naturaleza epidemiológica y no clínica, y a mi juicio cumple con los criterios de validación externa que reclama Grünbaum (1984). Lo que quiero decir es que, ya en la obra de Freud, la observación clínica no fue la fuente única y exclusiva del logro de conocimientos analíticos.


Por otro lado, existe un grave problema en los procesos de acumulación de conocimientos que, de acuerdo con Freud, deberían "amalgamarse" hasta constituir una disciplina científica. A diferencia de otras ciencias, en psicoanálisis los conocimientos, más que acumularse ordenadamente, parecen "amontonarse" sin mucha "disciplina", hasta el punto de que se habla de la "babelización" del psicoanálisis (Aslán 1989). Los nuevos conocimientos no descartan a los antiguos y muchos declaran la imposibilidad de llegar a un consenso mínimo. Este desarrollo no parece haber sido previsto por Freud ni por la primera generación de psicoanalistas. Baste citar a Ferenczi, campeón de la defensa de la influencia personal del analista quien, a propósito de la introducción del análisis didáctico escribió a fines de la década de los veinte: "En la técnica psicoanalítica ha habido mucho, y todavía hay, que ha creado la impresión de que implica un factor individual ... Esto se ha debido principalmente a que en psicoanálisis parecía haber una "ecuación personal" que parecía ocupar un lugar mucho más importante del que corresponde aceptar en otras ciencias ... A partir del establecimiento [del análisis didáctico], la importancia del elemento personal que corresponde al analista ha ido decayendo cada vez más. ... Tengo la impresión definida de que desde la introducción [del análisis didáctico] las diferencias en la técnica psicoanalítica tienden a desaparecer" (Ferenczi 1966 [1928], pp.78s). La historia se encargó de desmentir esta predicción –que demostró no ser más que otra idealización– y, con ello, colocó al psicoanalisis en un estado de "crisis de la teoría" (Thomä & Kächele 1989).


En contra de la posibilidad de construir una ciencia psicológica sobre la base de la acumulación de la puesta en común de datos logrados a partir de la "escucha" de analistas individuales en sesión, se han agregado en la última década importantes argumentos. Al introducir la regla de la "atención parejamente flotante", Freud pensó en un inicio en que era posible una "lectura" imparcial del "material" apoyado en las asociaciones libres del paciente. Sin embargo, poco después cayó en cuenta de la existencia de "puntos ciegos" que introducían un sesgo sistemático en la escucha analítica. La introducción del análisis didáctico debía entonces resolver ese problema. En palabras de Ferenczi: "Todo aquel que ha sido cabalmente analizado ... llegará inevitablemente a las mismas conclusiones objetivas en la observación y el tratamiento del mismo material psicológico 'crudo' y adoptará, en consecuencia, los mismos métodos y técnicas para manejarlo" (Ferenczi 1966 [1928] p. 78; la cursiva es mía). Sin embargo, a finales de siglo existen buenos razones para afirmar que el núcleo "duro" con que se topó Freud en sus Recomendaciones de 1912, a saber, los complejos resistenciales del analista o "puntos ciegos", son estructuras cognitivas (afectivas) irreductibles, aún al análisis didáctico más largo y exitoso. Por razones de principio entonces, es imposible una escucha homogénea que conduzca al consenso colectivo. Diversos autores han mostrado el efecto de las teorías del analista en la escucha selectiva del material (Pulver 1987, Arlow & Brenner 1988, Bernardi 1989). Sandler (1983) destaca la importancia de la teoría implícita del analista en su trabajo con el paciente. Meyer (1988) ha entregado evidencias de que la ecuación personal del analista se manifiesta también en estilos cognitivos idiosincráticos que condicionan la actitud del analista –su modo de sentir y de pensar–, frente a su paciente. Por su parte, Stein (1991) ha sugerido que "las reacciones emocionales del analista en análisis dependen de las convicciones teóricas que éste tenga acerca de aquello que constitutye, o no, un buen análisis" (p.326). Para Thomä y Kächele (1989), en la mente analizante del analista se puede distinguir, además del precepto de la atención parejamente flotante y de la contratransferencia, la ecuación personal, una teoría personal y de escuela y una visión latente del ser humano y del mundo; desde ese complejo cognitivo, el analista escucha el material del paciente y toma las decisiones técnicas en la conducción del tratamiento (Jiménez 1994).


Pero, hay otro argumento que a mi entender es mucho más fuerte y que, sorpresivamente, viene de la epidemiología psiquiátrica, un campo bastante ajeno a los intereses corrientes de los psicoanalistas clínicos. Buscando una explicación a las grandes disparidades de expectativas pronósticas sobre los padecimientos entre clínicos e investigadores del curso natural de las enfermedades psiquiátricas, que a menudo lleva a mutuas descalificaciones, los epidemiólogos Patricia y Jacob Cohen (1984) describieron lo que llamaron "la ilusión del clínico" definiéndola como la atribución de las características y curso evolutivo de aquellos pacientes que están actualmente en tratamiento a toda la población que padece esa condición y que potencialmente consulta por ella7.


Para entender la pertinencia de este concepto para la clínica psicoanalítica, es necesario hacer referencia a las investigaciones sobre adherencia a tratamiento psicoterapéutico. Numerosos estudios muestran que la mayoría de los pacientes psicoterapéuticos reciben una cantidad relativamente pequeña de sesiones de terapia. En los Estados Unidos, se estima que la duración promedio de la psicoterapia es de 5 a 8 sesiones (Howard y cols. 1992; Garfield 1986; Phillips 1985).


Estudios realizados en EEUU y Europa sobre la utilización de los servicios del sistema de atención psicoterapéutica, revelan la paradoja de que la mayoría de los pacientes acuden a un número relativamente pequeño de sesiones, mientras que la mayor parte del tiempo disponible de los psicoterapeutas es empleado en tratamientos de larga duración. Mientras más experiencia y años de profesión tengan, psicoterapeutas y psicoanalistas atenderán una muestra cada vez más restringida y seleccionada de pacientes, a los cuales les dedicarán mayor tiempo. Lakin Phillips (1988 y 1992), describió así la curva de adherencia al tratamiento psicoterapéutico, universal e inmodificable en sus características esenciales. Agregando datos estadísticos que incluyen ya varios millones de tratamientos realizados, observa que después del primer contacto cerca de un 50% de los pacientes abandona el tratamiento. Entre el segundo y el tercer contacto, entrevista o sesión de terapia, un 10% deja de asistir. Después de cada una de las sesiones sucesivas, se pierde alrededor de un 10% adicional de los pacientes. Así, se determina una curva de decaimiento rápido hasta llegar a una asíntota. Lo que varía en las distintas poblaciones es la mediana, el promedio y el número de la sesión en que se alcanza la asíntota, pero no la forma de la curva. Estas cifras son también aplicables a tratamientos psicoterapéuticos realizados en consultorios privados (véase Messer & Warren 1995, pp.6s)8. De este modo, se entiende que los pacientes crónicos, que son los menos, usen la inmensa mayoría de las sesiones, sean vistos por sus terapeutas como apropiados para un modelo de tratamiento de alta frecuencia y creen una impresión desproporcionada en sus terapeutas. Salta a la vista que los pacientes psicoanalíticos pertenecen a este tipo de pacientes "crónicos". La "historia natural" del paciente psicoanalítico suele revelar el paso previo por psicoterapias de duración variable antes de llegar a tenderse en el diván. Los estudios muestran que dos son los subgrupos que se pueden distinguir en el conjunto de pacientes que finalmente se somete a tratamientos prolongados y de alta frecuencia: uno de un alto nivel educativo y otro de un alto grado de perturbación.


Si aceptamos que los conceptos y teorías, tanto sobre la génesis de las enfermedades mentales y psicosomáticas como sobre la técnica de su tratamiento, han sido construidos como inferencias más o menos organizadas a partir de la experiencia clínica con los pacientes que están largamente en tratamiento, es decir, sobre la base de menos de un 1% del total de la población consultante, surge de inmediato la legítima pregunta de si una teoría de la técnica así construida es directamente generalizable a la mayoría de los pacientes en psicoterapia, quienes, de hecho, permanecen pocas sesiones en tratamiento. Consideremos por un instante los estrictos criterios psicoanalíticos de cambio y curación –¡qué psicoanalista diría que después de tratarse 20 sesiones alguien se mejoró! La ilusión del clínico tiene aquí por consecuencia que la mayoría de los modelos de proceso sean cuasi orgánicos, es decir, presupongan una evolución preestablecida y común a todos los pacientes, donde cualquier desviación tiende a ser considerada como interrupción o fracaso terapéutico. Sin embargo, los estudios de seguimiento de los pacientes que abandonan precozmente muestran que éstos no han rechazado la oferta terapéutica, como solemos pensar los analistas, sino que, o están satisfechos con los resultados o han buscado otro terapeuta. Las consecuencias del sesgo muestreal es que nuestras teorías clínicas son más pesimistas y los criterios de mejoría más estrictos que la opinión de los pacientes, quienes, de hecho, tienen en este sentido la última palabra. Esto ha llevado, además, a una desvalorización sistemática de la psicoterapia psicoanalítica, lo cual está en contraposición flagrante con los resultados de la encuesta que realizamos recientemente en el comité sobre "Psicoanálisis y terapias afines" que mostró que casi el 100% de los miembros de la IPA declaran practicar la psicoterapia en sus consultorios privados.


Por otro lado, las características de la curva de adherencia a tratamientos psicoterapéuticos ofrece un fundamento racional a la impresión generalizada de que en las últimas décadas hemos asistido a un cambio epidemiológico en la muestra de pacientes que buscan psicoanálisis: los pacientes que ahora consultan parecen ser mucho más perturbados que los de los años cincuenta. El "envejecimiento" del movimiento psicoanalítico parece haber tenido por consecuencia que los pacientes más sanos recurran a terapias más breves o a otras formas de tratamiento. Los psicoanalistas hemos abandonado el cultivo y desarrollo de las psicoterapias de objetivos y tiempo limitados, y nos hemos ido quedando con un sector de la población consultante de patología grave, en el límite de la analizabilidad. En este contexto, la contribución clínica de analistas como Otto Kernberg cobra un valor especial. En múltiples ocasiones hemos escuchado decir a Kernberg que una de las motivaciones de su trabajo de construcción de una terapia psicoanalítica modificada para pacientes fronterizos y narcisistas sugió de la reiterada constatación de los fracasos terapéuticos de la técnica clásica frente a estos pacientes severamente perturbados. Sus investigaciones clínicas y técnicas aparecen pues como una respuesta al desafío que trajo el cambio epidemiológico en la consulta psicoanalítica.


La ilusión del clínico se da también en el campo de los modelos hermenéuticos que el analista aplica al interpretar el inconsciente del paciente en sesión. Daniel Stern (1987) ha acuñado la diferenciación entre el "bebé clínico", construido retrospectivamente a partir del tratamiento con pacientes adultos, y el "bebé observado", producto de las investigaciones modernas de la relación temprana madre-hijo. Por cierto, existen tantos "bebés clínicos" como teorías psicoanalíticas del desarrollo, muchas de las cuales son contradictorias entre sí. La función de la investigación empírica es entonces validar externamente las construcciones clínicas. Veamos un ejemplo:


Desde la observacion del juego de la carretilla (Freud 1920g) y a partir de los trabajos de Melanie Klein, P. Heimann, Anna Freud, R. Spitz y M. Mahler, entre otros, la estrecha analogía entre la situación analítica –más precisamente el encuadre de la misma–, y la matriz de interacción entre la madre y el lactante, constituye un pilar de la teoría clínica. No obstante, en base a los resultados de la investigación neonatológica más moderna, se pueden discutir los alcances de tales semejanzas (Lichtenberg 1987). En primer lugar, la meta del analista no es entregar cuidado materno. A diferencia de la madre, que usa su empatía para descubrir y eventualmente satisfacer las necesidades de su hijo, el analista la usa para entender al analizando y para ayudarlo a establecer nexos entre las vivencias conscientes e inconscientes, pasadas y presentes. Esto significa entonces, que el recurso a la analogía de la relación madre-hijo temprana sirve, en primer lugar, al establecimiento de metáforas que permitan la puesta en conceptos del intercambio analítico. En segundo lugar, el concepto de regulación, tomado prestado de la investigación en lactantes, permite una nueva perspectiva del efecto regulatorio de las intervenciones del analista. Stern (1982) ha llamado la atención sobre el efecto de regulación positivo que la madre ejerce cuando se encuentra en procesos de diálogo con el lactante, efecto que se ejerce de acuerdo, no sólo con la representación que tiene la madre sobre su bebé de ese momento, sino también de acuerdo con la representación del futuro niño que el lactante de ese momento llegará a ser. Con esto, Stern alude al efecto terapéutico positivo que pueden tener las representaciones-metas, o intencionales (esto es, referidas a un estado por alcanzar), que el analista transmite en sus interpretaciones (yo agrego, la mayor de las veces sin saberlo, e incluso pensando de que está interpretando "sin memoria y sin deseo"). En tercer lugar, hay otro aspecto muy importante en la relación madre-hijo temprana, y es lo que Stern (1982, 1985) ha llamado el attunement, o la capacidad de sintonizar afectivamente, de compartir estados emocionales con otro. Esta capacidad constituye la base de la empatía y se diferencia de ella en que no necesita de los elementos cognitivos de esta última. El medio más poderoso de la madre para regular la interacción con su hijo y así contribuir con los procesos de autoregulación de este último es, precisamente, la posibilidad del "misattunement" (no-sintonía), mediante lo cual moldea el sentido de sí mismo del bebé. La comunión afectiva es lo que constituye el trasfondo de la relación temprana, trasfondo que ha sido recogido en términos analíticos como "confianza básica" (Erikson 1959), "trasfondo de seguridad" (Sandler 1960), "experiencia básica de sí mismo y de objeto de sí mismo" (Kohut 1977), etc. En la relación madre-hijo, la comunión afectiva tiene un papel primario, en la relación analítica en cambio, si bien tal comunión constituye el necesario trasfondo de ella, lo básico es la comunicación de estados internos. En toda comunicación se trata de intercambio de información, con la meta de cambiar las opiniones o las conductas del otro. Entonces, del mismo modo como las repeticiones entre madre e hijo pequeño conforman la matriz del trasfondo, las repeticiones entre analista y analizando originan expectativas en relación a esta matriz. Sin embargo, existe una diferencia crucial en ambas situaciones. En la niñez temprana, la madre cambia constantemente la matriz para promover el desarrollo, relaja los controles y las reglas para posibilitar una mayor independencia del infante. En contraste con ello, el analista no trata de cambiar la matriz básica de la situación analítica –el encuadre– para alcanzar las metas; más bien, lo que trata es de investigar los efectos de las repeticiones y de las expectativas del paciente para explorar sus significados (Lichtenberg 1987).


Muy resumidamente, la diferencia crítica entre el "bebé clínico" y el "bebé observado" que ha sido puesta de manifiesto por la investigación empírica de la relación temprana madre-hijo, exige enterrar tres mitos clínicos: el adultomórfico –según el cual el lactante es como soy yo–, el teoricomórfico –según el cual el lactante es como mi teoría lo construye– y el patomórfico –según el cual el lactante siente y piensa como mi paciente psicótico– (Sander 1980, Peterfreund 1980).


DE LA CLÍNICA A LA INSTITUCIÓN PSICOANALÍTICA

En lo anterior, he intentado mostrar que el método psicoanalítico no es un círculo cerrado. La autarquía del método psicoanalítico clínico no es más que una ilusión. Los tres eslabones del método, el hermenéutico, el terapéutico y el teórico, se nutren de hecho de otras fuentes, además de la ideal retroalimentación circular descrita por Freud. En mi opinión, los psicoanalistas hemos construido una práctica profesional e institucional en torno a la idealización del método psicoanalítico, lo cual ha reproducido un tipo de actividad con fuertes rasgos endogámicos. La aplicación de un método idealizado ha conducido a una práctica profesional que tiende a un tenaz aislamiento –piénsese en el alto valor asignado al "full time practising psychoanalyst"–, y a instituciones que parecen rehuir el contacto con la comunidad, la cultura etc. Adelantándome a algún tipo de objeción, es obvio que el método psicoanalítico requiere de un cierto aislamiento regido por la regla de la abstinencia; el problema está, precisamente, en la idealización de un aislamiento necesario, que llega así a transformarse en autarquía y solipsismo.


De este modo, el psicoanálisis ha perdido el contacto con las disciplinas vecinas, la psicología y las neurociencias (Bucci 1997). Como consecuencia de ello, carecemos de las articulaciones teóricas y metodológicas necesarias para establecer nexos con los potentes desarrollos recientes de la psiquiatría biológica. Por otro lado, es cierto que observamos un renovado interés en el psicoanálisis por parte de los cientistas sociales y estudiosos de la literatura. Sin embargo, paradójicamente, los psicoanalistas clínicos tenemos poco que ver con esos desarrollos hermenéuticos, pues ellos se desenvuelven en las universidades, lugares de creación de conocimiento y de cultura que, siguiendo los pasos de Freud, la mayor parte de los psicoanalistas han abandonado. Las instituciones psicoanalíticas, en general, han gozado de una "splendid isolation" en el cultivo de un método clínico al cual, siendo un instrumento fascinante y del más alto valor, no se le puede exigir que dé cuenta de todos los aspectos teóricos y prácticos involucrados en el psicoanálisis. El método no se sustenta solo, ni existe en el vacío, es aplicado por sujetos anteriores a él (Berenstein 1994), por personas que hemos creado y mantenido instituciones que, a su vez sostienen nuestra identidad de psicoanalistas. Una identidad psicoanalítica más abierta y comunicada con el mundo nos ayudaría a reconectar la clínica psicoanalítica con su entorno natural, la psicología y la psiquiatría, la investigación empírica en proceso y resultados, las ciencias sociales y literarias, etc.


En lo que a la clínica se refiere, pienso que es importante que los psicoanalistas recuperemos el campo de las psicoterapias. Si bien casi el 100% de los psicoanalistas declara practicar diversas formas de psicoterapia, el cultivo y desarrollo de ésta ha sido oficialmente abandonado por la IPA, lo que le da a su práctica un tinte de clandestinidad. Por psicoterapia entiendo las formas modificadas de terapias analíticas para pacientes severamente perturbados, como también las formas breves y focales, además de terapias colectivas (grupo, pareja, familia). El método psicoanalítico también se nutre de estas formas de terapia (Holmes 1998).


En segundo lugar, los psicoanalistas debemos acercarnos a la psiquiatría. En los últimos años, hemos observado en el instituto de nuestra asociación psicoanalítica que a los candidatos psiquiatras les cuesta cada vez más aceptar, por razones científicas y éticas, que ciertos análisis sean conducidos sin una coterapia medicamentosa. La psicofarmacología ha hecho avances importantes y es insensato, e imposible, seguir ignorándolos.


Debemos pensar seriamente en la manera de insertarnos en las universidades y, eventualmente, en compartir la formación psicoanalítica, aun cuando no la práctica clínica, con estudiosos de otras disciplinas, como ciencias sociales, filosofía o neurociencias. La investigación clínica no basta, es necesario desarrollar la investigación básica en psicoanalisis y la investigación en proceso y resultado, única posibilidad, no sólo de establecer puentes de diálogo con tantas disciplinas vecinas y con los agentes que determinan las políticas de salud, sino también para validar hipótesis clínicas y, eventualmente, para abrir un nuevo e inédito campo de generación de hipótesis que hagan avanzar al psicoanálisis como ciencia.


Todo esto pasa por reformas en la educación psicoanalítica, que apunten a la construcción de una identidad psicoanalítica más amplia y flexible, basada más en la valoración positiva del método psicoanalítico que en la defensa, a veces casi paranoide, de su "especificidad". Pienso que es necesario introducir la formación en distintas formas de psicoterapia psicoanalítica y empezar a familiarizar a nuestros candidatos con la metodología y los conocimientos de la investigación moderna en relación temprana madre-hijo y en proceso y resultados de psicoanálisis y psicoterapia. Para esto necesitamos campos clínicos que permitan entrenamientos más cerca de los pacientes reales, de la manera como se puede hacer en ambientes hospitalarios y universitarios, con el uso de metodologías educativas modernas, espejos de visión unidireccional, grabaciones de audio y video, etc. El trípode de la educación psicoanalítica seguirá siendo el mismo, análisis personal, formación teórica y supervisiones, pero con estas modificaciones y agregados cobrará una nueva frescura que impedirá el aislamiento no deseable.


No se me escapa que tales reformas implican también cambios en la orientación y en la gestión política de nuestras instituciones psicoanalíticas. Estos cambios ya están en curso desde hace algún tiempo, al principio silenciosamente y, ahora último, de manera más abierta. Tengo grandes esperanzas de que ellos conducirán a un renacimiento del psicoanálisis como el método clínico más potente de autoconocimiento y cambio psicológico que haya visto el siglo XX.

 


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* Versión más elaborada de la presentación a la mesa redonda: "La Clínica a Finales de Siglo". Congreso de FEPAL, Cartagena de Indias, agosto 1998.

** Asociación Psicoanalítica Chilena.


 


Notas del autor


1.Póngase atención a la siguiente carta, que Freud envió en 1934 a Saúl Rosenzweig:

Estimado Señor: He examinado con interés sus estudios experimentales para la verificación de proposiciones psicoanalíticas. Sin embargo, aún cuando no dañan, a tales confirmaciones no puedo atribuirles demasiado valor porque la abundancia de observaciones confiables en las que estas proposiciones descansan las hacen independientes de verificación experimental.  Cordialmente suyo, Sigmund Freud. (la cursiva es mía)



2.Carácter del psicoanálisis como ciencia empírica. ... El psicoanálisis se adhiere más bien a los hechos de su campo de trabajo, busca solucionar los problemas inmediatos de la observación, continúa tanteando en la experiencia, siempre inacabado, siempre dispuesto a rectificar o modificar sus doctrinas. Tolera tan bien como la física o la química que sus conceptos superiores sean poco claros y sus supuestos provisorios, y espera del trabajo futuro una definición más precisa de ellos (Freud 1923a GW, p.229; la traducción es mía).



3.En alemán, el término Junktim es usado en el contexto jurídico para referirse a aquellas leyes cuyos contenidos están de tal manera relacionados entre sí, que la aprobación de una obliga necesariamente a la aprobación de las otras. Junktim viene del verbo latino iungo que significa unir, juntar, enganchar, ligar, cerrar, dar cohesión. En castellano, el término "yunta" –de bueyes por ejemplo–, traduce la idea: ambos bueyes deben tirar concertadamente la carreta, si no, ésta no avanza.



4.Grünbaum (1984) describió así la "tesis de la condición necesaria": (1) Una interpretación precisa es necesaria para poveer al paciente con insight sobre las bases inconscientes de su neurosis y (2) tal insight es necesario para producir el cambio sintomático.



5.Si Freud hubiera seguido sus propias indicaciones, el Hombre de los Lobos, por ejemplo, no habría entrado jamás en tratamiento psicoanalítico.



6.A la luz de estos hallazgos se debería matizar la metáfora de Freud del "cobre de la sugestión" y "el oro puro del psicoanálisis", agregando que el oro puro sólo existe en los museos. La verdad es que todos los objetos de oro efectivamente usados contienen diversas proporciones de cobre, pues esta aleación ha demostrado ser más dura y resistente al uso y al paso del tiempo. El problema técnico radica, precisamente, en los procedimientos para producir la mejor aleación, es decir, aquella que destaca de mejor manera las cualidades deseables de ambos metales.



7.En lenguaje técnico epidemiológico se trata de un sesgo o error sistemático de muestreo, que consiste en usar una muestra de prevalencia como si fuera una de incidencia.



8.En su carrera profesional Freud también observó el cambio desde los tratamientos breves a los prolongados: "En los primeros años de mi actividad psicoanalítica me era dificilísimo mover a los enfermos a proseguir el tratamiento. En cambio, hoy es mucho más difícil obligarles a darlo por terminado" (Freud. 1913c, BN p.1665).




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