Transformaciones en mi práctica psicoanalítica (Un trayecto personal con el soporte de la teoría intersubjetiva y de la psicología del self)

Publicado en la revista nº008

Autor: Riera, Ramon

 

Resumen

Postulo que el psicoanálisis puede devenir más coherente y menos especulativo si los psicoanalistas nos esforzamos en comunicar, de una manera clara, cuáles son aquellas teorías y prácticas clínicas que ayudan a nuestros pacientes y cuáles les causan un dolor innecesario. Con el ánimo de predicar con el ejemplo, intento expresar en este artículo algunas de las transformaciones que mis pacientes me han impulsado a realizar tanto en mis teorías como en mi práctica clínica. A nivel teórico empecé aprendiendo que Edipo era un parricida incestuoso, y en cambio en la actualidad suelo centrarme sobretodo en que Edipo fue un niño abandonado por sus padres; al principio veía a Narciso como alguien enamorado de sí mismo, ahora pienso que es alguien que vive pendiente de su imagen para conjurar la amenaza de rechazo y de ser destruido; antes centraba el análisis en los conflictos pulsionales y en la culpa, ahora en la vivencia que el paciente tiene de sí mismo, en la inseguridad y en la vergüenza. En cuanto a mi práctica clínica, antes pensaba que tenía que ser neutral, ahora que tengo que investigar continuadamente mi inevitable participación subjetiva y su repercusión en el paciente; me enseñaron que la frustración era inherente al progreso terapéutico, hoy en cambio pienso que para que exista progreso tengo que poder satisfacer aquellas necesidades de contacto empático que fueron frustradas en la infancia del paciente; y finalmente, he ido observando que las resistencias al análisis no son por temor a tomar conciencia de deseos inadmisibles, sino básicamente por el temor a no ser entendido por el analista. Este trayecto mío hubiera sido más lento y difícil sin la sustentación en la lectura de los autores intersubjetivos y de la psicología del self.



Introducción


Para entender las teorías psicoanalíticas es necesario entender la personalidad de sus creadores (Atwood y Stolorow, 1993). Mientras que para entender en profundidad la estructura del DNA no es necesario que sepamos nada acerca de la vida de Watson y Crick, en cambio para poder entender las teorías psicoanalíticas es imprescindible conocer la personalidad de los que las crearon (Ricci y Broucek, 1998). Freud tuvo el gran mérito de pararse a pensar qué tipo de vivencias existen en el alma humana detrás de los síntomas de la histeria, y desarrolló en profundidad uno (quizás varios) de los casi infinitos modelos teóricos posibles. Por supuesto que el sentido de esta elección, estaba en función de sus propias circunstancias personales y sus condicionantes biográficos. En el mismo sentido, Atwood y Stolorow en "Faces in a cloud"1  muestran cómo Freud y los primeros pensadores del psicoanálisis desarrollaron sus particulares teorías a partir de sus particulares vicisitudes personales.


Entre nosotros, existe la tendencia a presentar nuestros desarrollos teóricos de manera anónima, fuera de nuestro trayecto personal, como si estuviéramos estudiando una célula con un microscopio electrónico; a medida que descubrimos componentes nuevos del aparato psíquico, los publicamos. Este procedimiento quizás se podía defender desde el modelo pulsional de Freud: analista pantalla donde se reflejan los derivados pulsionales que emite un aparato psíquico (Freud, 1912). Ahora bien, cuando utilizamos el modelo de la relación de objeto, y sobre todo el modelo intersubjetivo (Stolorow y Atwood, 1992; Atwood y Stolorow, 1993; Trop, 1995; Orange, Atwood y Stolorow, 1997), uno, para ser entendido, debe explicar el trayecto subjetivo que le ha conducido a su particular manera de trabajar y a sus reformulaciones de la teoría.


Me propongo exponer mi trayecto personal, las transformaciones que he ido introduciendo en mi práctica a medida que he ido detectando que ciertas teorías y actitudes dañan de forma innecesaria (yatrogénicamente) a los pacientes (Armengol, 1999), y lo que es igual de importante, a medida que me he ido dando cuenta de que yo no me sentía a gusto con ciertas formas de trabajar.


Constato que en este tipo de ejercicio me he topado con dos tipos de dificultades, ambas relacionadas con el afecto de la vergüenza, que como se verá a lo largo del trabajo, considero un afecto muy central (e injustamente infravalorado en la teoría psicoanalítica [Velasco, 1999]) tanto en el paciente como en el analista:



    1. No es fácil tomar conciencia de las teorías que no funcionan, pues ello conlleva  tener que admitir nuestra ineficacia ante ciertos pacientes, lo cual a su vez genera de forma automática un sentimiento de vergüenza, de embarazosa inutilidad. La vergüenza es un afecto que promueve de forma automática la respuesta de esconder; creo que es por ello que salvo honrosas excepciones, este afecto ha sido muy poco estudiado  en general y menos todavía en la persona del psicoanalista (Bacal y Thomson, 1996). La tendencia entre psicoanalistas a culpar al paciente (o a sus supuestas resistencias, o a la supuesta "reacción terapéutica negativa") cuando las cosas no funcionan es otra muestra de cómo la vergüenza de sentirnos ineficaces nos hace ausentarnos de la relación (Broucek, 1991).


    2. Tampoco es fácil expresar públicamente, ante los colegas, la manera personal de teorizar y trabajar, puesto que ello produce también un cierto sentimiento de desprotección y de desnudez, de vergüenza en definitiva. Es por ello que existe la creencia generalizada, a mi modo de ver acertada, de que los psicoanalistas trabajamos de una forma y escribimos de otra. Por otro lado, es posible que los textos psicoanalíticos sean a veces innecesariamente aburridos (Jaite, 1999); quizá esta excesiva distancia entre el cómo trabajamos y el cómo escribimos sea la causa de ello.



Tal como desarrollaré a lo largo de este trabajo, el precepto técnico del anonimato, juega un papel muy importante en nuestras defensas. El hecho de presentarnos de forma anónima ante el paciente, el hecho de estar fuera de su campo visual, el hecho de que al interpretar lo hagamos en segunda persona ("Usted en el fondo piensa que…", " Tú en realidad querrías tal…") como si implícitamente diéramos por supuesto que a nosotros no nos suceden estas cosas, todo ello hace que con facilidad se cree una situación en la que el paciente nos viva como superiores, como si estuviéramos por encima de sus problemas, casi como si fuéramos de otra raza. Ello se pone de manifiesto cuando por azar nos encontramos con un paciente fuera del encuadre: entonces experimentamos una cierta turbación que se puede conceptualizar como una pérdida de nuestra situación de superioridad2. Probablemente esta defensa del analista es imprescindible para el buen desarrollo del proceso, pero también considero imprescindible que seamos conscientes del papel defensivo que tiene este anonimato. Habitualmente se suele considerar el anonimato como una manera de no contaminar el material del paciente, y en cambio suele pasar desapercibida su dimensión defensiva para el analista.


¿Podría ser que en nuestras presentaciones teóricas los analistas nos escudáramos en el anonimato para esconder ciertas prácticas que chocan con lo preestablecido? ¿Por qué los analistas en general somos poco dados a escribir sin ambigüedades sobre las teorías que nos han funcionado y aquellas que no? ¿Por qué en general los analistas solemos hablar poco de nuestro análisis personal, de lo que nos ha ayudado y de lo que no? ¿Quizá para salvaguardar esta imagen anónima tan preciada por la técnica psicoanalítica? Tengo la impresión de que los analistas tendemos, en nuestros intercambios científicos, a mostrarnos poco a nivel personal, quizá con el pretexto de guardar un cierto anonimato ante aquellos de nuestros pacientes de dentro de la profesión… o quizá con la aspiración, a todas luces irreal, de ser como un analista de laboratorio que puede hablar de substancias químicas sin hablar de sí mismo. Mi idea es que en realidad, al igual que ante los pacientes podemos utilizar defensivamente el anonimato para ocupar una posición de superioridad, ante los colegas (e incluso ante nosotros mismos) también corremos el riesgo de escondernos detrás del anonimato para no entrar en conflicto con lo preestablecido.


Mi propósito es describir mi trayecto personal en mis aproximadamente 20 años de experiencia en la práctica de tratamientos de orientación psicoanalítica. Intentaré describir cómo a partir de las teorías clásicas (esencialmente la freudiana y kleiniana), mis pacientes me han obligado a la reformulación de las mismas. La necesidad de sentirme eficaz con mis pacientes, que no se debe confundir con el "furor curandis", me ha hecho ir desplazando el centro de mi atención hacia terrenos muy distintos a los de un inicio: los conflictos pulsionales han quedado en segundo plano, mientras que los estados afectivos del self (la vivencia que el paciente tiene de sí mismo) han pasado a ser el centro de mi atención. Expondré a lo largo de este trabajo las transformaciones que mis pacientes y yo hemos ido introduciendo en nuestra práctica clínica durante estos 20 años. Por respeto a mis pacientes y a mí mismo intentaré que mi exposición no sea nada ambigua; por otro lado, debido al reconocimiento y agradecimiento que siento por mis maestros trataré de ser respetuoso con aquellas teorías que critico.


* * *

1.- Del Edipo incestuoso y parricida al Edipo abandonado en un container


Freud (1900) analiza por primera vez "Edipo rey" de Sófocles en "La interpretación de los sueños"  (pág. 270-273). Nos dice que la tragedia empieza con el estallido de la peste en Tebas, que motiva una consulta al oráculo por parte de los tebanos. La respuesta del oráculo es: la peste cederá cuando el asesino de Layo sea expulsado del país. Freud establece un claro paralelismo entre la investigación que se desarrolla en la tragedia y el trabajo psicoanalítico:



    "La acción del drama no es otra cosa que la revelación, que avanza paso a paso y se demora con arte -trabajo comparable a un psicoanálisis - de que el propio Edipo es el asesino de Layo pero también el hijo del muerto y de Yocasta" (pág. 270, la negrita es mía)



Según este modelo, el sufrimiento psíquico (representado por la peste en la tragedia) sólo cederá al desenmascarar su origen incestuoso y parricida. Freud nos dice que éste es también el trabajo del psicoanálisis. Y éste fue mi posicionamiento inicial ante mis pacientes: entonces pensaba que podría aliviarles su sufrimiento identificando el supuesto origen pulsional del mismo.


Actualmente mi comprensión de esta dinámica es la opuesta: el trabajo psicoanalítico consiste en poder entender cuál es el sufrimiento del self infantil que ha desembocado en el descontrol de la sexualidad y la destructividad. A lo largo de mi experiencia he ido observando como la erotización de las relaciones responde a una necesidad de vinculación intensa par proteger al self de las angustias de depleción, de vacío y muerte, de fragmentación, etc. Toda la obra de Kohut (1971, 1977, 1984) me ayudó a poder contradecir a Freud en este punto. Ahora bien, fue Fairbairn (1953) quien me hizo ver por primera vez algo que en la actualidad me resulta de una evidencia aplastante:



    "Es notable que el interés psicoanalítico de la clásica historia de Edipo se haya concentrado tan preponderantemente  sobre los tramos finales del drama y que se hayan ignorado tanto los primeros, pues se me ocurre un principio fundamental de interpretación psicológica no menos que literaria, considerar a un drama como una unidad que deriva su significado tanto del primero como del último acto. A la luz de este principio es importante reconocer que el mismo Edipo que eventualmente mata a su padre y desposa a su madre, comenzó su vida expuesto en una montaña y así estuvo privado de cuidados maternales en todos sus aspectos, en una etapa en la que su madre constituía su objeto exclusivo" (pág. 234)



Vamos a hacer caso a Fairbairn, y vamos a concentrarnos en el inicio de la historia: un oráculo anuncia a Layo que su hijo va a ser su asesino. Freud (1900), considera que este oráculo fatalista representa los deseos incestuosos y parricidas con los que la naturaleza nos trae al mundo:



    "Su destino [de Edipo] nos conmueve únicamente porque podría haber sido el nuestro, porque antes de que naciéramos el oráculo fulminó sobre nosotros esa misma maldición" (pág. 271)

    "Como Edipo, vivimos en la ignorancia de esos deseos que ofenden la moral, de esos deseos que la naturaleza forzó en nosotros" (pág. 271-272)



Visto a la manera de Freud, la naturaleza "fulminó", "forzó" en nosotros la imposición de nacer con estos deseos incestuosos y parricidas. Y, también según Freud, éste es el sentido universal del oráculo: particulariza en Edipo el designio con que nacemos todos los humanos. En un anterior escrito (Riera, 1995) presenté una interpretación muy distinta del sentido que podemos darle al oráculo:



    "Edipo empezó a construir su identidad sobre una pareja parental que lo abandonó a los tres días de nacer. Se trataba de una pareja con un equilibrio narcisista tan precario, que no podía tolerar la presencia de un tercero que se discriminase. De ahí el aviso del oráculo, anunciando que la llegada de un hijo traería grandes desgracias. (Nosotros los analistas conocemos bien este tipo de situaciones: cuando determinados pacientes graves nos anuncian que van a ser padre o madre, se dispara en nuestro interior un oráculo que nos avisa de probables descompensaciones o actings que se avecinan). Y por eso, a Edipo, de recién nacido le perforaron los pies y se los inmovilizaron, para que no andara por su cuenta, para evitar así que pusiera en aprietos a sus padres. Digamos que  Edipo […] se encontró sin pies para poder andar. Y esto quedó gravado en su identidad, en su nombre: como ustedes saben el nombre Edipo significa “pies hinchados”. En cambio para todos, lo que el nombre Edipo nos sugiere es “el que se acuesta con su madre”. Esta es una segunda identidad (la incestuosa), que se ha eficazmente superpuesto a la primera identidad (la abandónica)." (pág. 98)



Un ejemplo clínico: mis dos enfoques de Juana


Los hechos- Juana sufrió abusos sexuales continuados cuando tenía 5-6 años, por parte de un joven vecino e hijo de unos amigos de los padres. Inmediatamente empezó a sentirse desquiciada por la sospecha de que su padre abrigaba deseos sexuales hacia ella, lo que automáticamente provocó un claro distanciamiento entre los dos. Esta paciente ha tenido siempre la convicción de que estos hechos le destrozaron la vida para siempre. Desde entonces ha sido una persona angustiada, insegura de sí misma, con un absoluto descontrol de sus emociones, que finalmente suelen desembocar en síntomas corporales que le originan un gran sufrimiento. Siempre me sorprendió la gran claridad con la que esta mujer percibía que aquellos episodios le habían destrozado la vida: decía que en las fotos de su infancia se podía observar claramente el cambio de la expresión de su cara y de la compostura de su cuerpo. En efecto, tiene unos movimientos y andares desgarbados, que le dan una apariencia muy disarmónica, y su expresión facial suele ser desencajada.


Mi primer enfoque- Esta paciente tiene unos recuerdos de su primera infancia bastante nítidos. Entonces sentía una profunda fascinación relacional por su padre, que era un personaje tierno y afectuoso que profesaba una gran devoción hacia ella. Su madre en cambio era una mujer inestable, con un humor irritable y depresivo. La paciente puede conmoverse fácilmente al recordar, por ejemplo, aquellas tardes de verano jugando en la huerta mientras su padre trabajaba a su lado, y especialmente, la intensa sensación de placidez cuando, al caer la noche, su padre la cogía en brazos en el camino de vuelta a casa. Luego, a partir de los episodios sexuales con el vecino, se rompió este encanto y empezó a vivir con angustia lo que ella percibía como una progresiva sexualización de la conducta de su padre. Yo entonces entendía estos relatos como típicas historias edípicas: una niña dominada por sus deseos incestuosos, que se busca un substituto paterno en el vecino para actuar sus deseos edípicos, y que progresivamente va proyectando sus propios deseos sexuales en la figura de su padre, el cual pasa a ser percibido entonces como portador de impulsos ilícitos hacia su hija.


Mi enfoque actual- Juana, desde muy pequeña, tuvo una madre depresiva (se trataba con medicación antidepresiva), muy necesitada de ser cuidada por su propia hija3, y por tanto con muy pocos recursos para ser ella la que suministraba estos cuidados. El self de aquella pequeña se sostenía esencialmente en la única figura que podía cohesionarla y transmitirle fortaleza: su padre. De la relación con su padre antes de los 6 años conserva las únicas vivencias de paz de toda su vida. Después fue víctima de una agresión sexual; quizá su fragilidad propició que no supiera defenderse, pero esto no quita que, esencialmente, Juana  fue una víctima de los abusos sexuales de su vecino. Quizá su necesidad masiva de lazos que cohesionaran su self, pudo propiciar también que cayera en manos de aquel joven. Ya avanzado el tratamiento, surgió de manera confusa el recuerdo de haber mencionado a su madre algo referente a su relación con el vecino; entonces la madre reaccionó como quitándole importancia y centrando su preocupación en que no se enterara su padre, puesto que dado su carácter pasional podría reaccionar de manera demasiado violenta con aquella familia amiga. Así pues, tampoco sus padres supieron protegerla de aquel traumatismo sexual. En mi opinión los traumatismos sexuales continuados en la infancia suelen ser un indicador de una falta de protección por parte de los adultos que están al cuidado del niño, en contra de lo que pensaba anteriormente, es decir que eran un indicador de una mala elaboración pulsional por parte del niño. A lo largo de los años, la inmersión empática continuada en las vivencias de Juana me ha hecho concluir que la inconsistencia de sus padres por un lado, y la inconsistencia de su propio self por el otro, todo ello sumado a la acción perversa del vecino que abusaba de ella, desembocó en un cuadro de una excitación sexual para la cual los recursos auto-reguladores de una niña de 6 años no eran suficientes.


Hace poco, a raíz de su dificultad para perder, que le hace estar capturada en una relación con una "amiga" que la denigra, Juana me dice: "desde que perdí a mi padre, aquello fue tan fuerte, que parece que no resisto perder nada desde entonces". No se refería a la muerte de su padre (su padre murió hace unos 10 años, estando ya ella en tratamiento), sino a la pérdida del soporte emocional que su padre le daba. Para Juana es claro que la excesiva sexualización que tomó su vida, le impidió beneficiarse de la relación con su padre, que era por otro lado su máximo punto de sustentación.


Diferencias



    1/ En el primer enfoque resulta central la intensidad pulsional y su mala tramitación que culmina en una actuación; los esfuerzos interpretativos se dirigen a desenmascarar el origen edípico de sus síntomas. En el segundo enfoque en cambio, lo que es central es la fragilidad del self de Juana, fragilidad que aumenta su indefensión ante la agresión sexual; por otro lado, este self fragmentado precisa con urgencia lazos intensos que lo cohesionen, y ello fácilmente conduce a la sexualización de las relaciones (la lectura de "Análisis del self" de Kohut me ayudó enormemente en este cambio de enfoque)  En resumen, en la actualidad pienso que la sexualización inadecuada (lo que Freud denominaba una mala tramitación pulsional) es la consecuencia de un self frágil que busca desesperadamente cohesión a través de la sexualidad; antes en cambio pensaba que el descontrol pulsional y la culpa que acarreaba debilitaba y enfermaba al self. Es justo lo contrario.


    2/ En el primer enfoque, la descripción de la madre que hizo Juana fue interpretada como una denigración por rivalidad edípica. El joven vecino fue entendido como un "complemento ideal" para sus deseos edípicos. En el enfoque actual en cambio, la madre es entendida como un personaje frágil que no puede ofrecerle las funciones sustentadoras que necesita, ni la puede proteger de las agresiones sexuales (su madre, paralizada por el miedo, realmente no pudo reaccionar ante el primer intento de denuncia de Juana). Asimismo, actualmente el joven vecino es entendido como un enfermo y un agresor, que genera en su víctima indefensa un impacto traumático. Estas dos "realidades externas" son validadas en el tratamiento:  a lo largo de los años me he ido liberando de ciertas rigideces doctrinales que tenía al principio, y me he esforzado en investigar, evaluar y, en su caso, llegar a reconocer el posible impacto traumatizante de lo que clásicamente se llama la "realidad externa". La experiencia me ha enseñado que hace un bien al paciente el hacerlo así, y que la falta de validación de la realidad externa no es vivida por el paciente como una posición neutral del analista, sino más bien como un falla empática de éste.


    3/ En mi primer enfoque consideraba (y el nítido recuerdo de Juana parecía confirmarlo) que las experiencias sexuales precoces marcaban claramente el inicio de su enfermedad mental. Hoy más bien pienso que el desencadenamiento del proceso patológico a raíz de aquellos episodios sexuales debe entenderse de forma distinta: la eclosión de la sexualidad a una edad tan temprana irrumpió en la relación con el padre, de manera que esta relación, tan esencial para Juana, quedó obturada. El contenido traumático de aquellos episodios sexuales precoces reside básicamente en el hecho de que éstos bloquearon una relación indispensable para la sustentación del self de Juana. Lo traumático no fue lo sexual sino la pérdida del padre, aunque lo uno fuera consecuencia de lo otro.



* * *

2.-  Del análisis de la culpa al análisis del self. El sueño de "La inyección de Irma"


En mi práctica, me he ido convenciendo de que el análisis de las vivencias que el paciente tiene de sí mismo, es decir el análisis del self, incide a un nivel más profundo que el clásico análisis de la culpa. Si bien al principio consideraba que la culpa era el afecto central a partir del cual se generaba la psicopatología, y por tanto en la escucha de mis pacientes centraba mi atención en los indicios de posibles sentimientos de culpa, en la actualidad la inmersión empática continuada en las vivencias del self de mis pacientes me ha mostrado que el sentimiento de culpa no es más que una parte de la globalidad de las vivencias que tenemos sobre nosotros mismos. Para ejemplificar esta transformación me ha parecido útil recurrir al famoso sueño de Freud (1900) "La inyección de Irma". Primero presento un resumen del enfoque de Freud (centrado en que el sueño cumple el deseo de desplazar sus sentimientos de culpa a otras personas), a continuación describo ciertas aportaciones a la interpretación del sueño por parte de los biógrafos de Freud (centradas en que el sueño cumple el deseo de preservar la idealización de Fliess) y finalmente desarrollo mi propia comprensión del sueño (centrada en la idea de que el sueño es una representación del self de Freud donde predomina el sentimiento de vergüenza). Como se verá, a medida que se va desplazando nuestro centro de interés hacia la inmersión empática en las vivencias que presumiblemente Freud tenía de sí mismo, el análisis que resulta del sueño es muy distinto.


Informe preliminar

En el informe preliminar, Freud nos cuenta que Irma (seudónimo de Emma) es una amiga de su familia que él había tratado psicoanalíticamente de forma no satisfactoria: la paciente había mejorado de su angustia, pero persistieron sus síntomas somáticos. Freud subraya que al ser la paciente una amiga de la familia, el caso podía ser "fuente de múltiples confusiones"4 , puesto que "un fracaso amenaza enfriar la vieja amistad con los allegados del enfermo". Emma había interrumpido el tratamiento con Freud, no aceptó las indicaciones de éste, y se marchó de vacaciones. El Dr. Oscar Rie, amigo y pediatra de la familia Freud, y asimismo amigo de la familia de Emma, visitó a Freud  y a través de sus comentarios, Freud dedujo que tanto el mismo Oscar Rie como Emma y su familia criticaban su proceder, "no habían visto con buenos ojos el tratamiento". Freud se sintió necesitado de escribir "a modo de justificación" un detallado informe para Breuer, otro amigo en común con la familia de la enferma, y "que era entonces la personalidad descollante en nuestro círculo".  La noche inmediata después de escribir su informe para justificarse ante Breuer, tuvo el sueño.


El sueño y la interpretación de Freud

En un vestíbulo Freud recibe a sus invitados. Al llegar Emma, enseguida la lleva aparte y (1) le reprocha no haber aceptado su "solución"; le dice: (2) "si todavía tienes dolores, es realmente por tu exclusiva culpa". Entonces Emma responde quejándose de que tiene intensos dolores. Freud se queda aterrado, piensa que sin duda ha descuidado algo orgánico en su abordaje psicoanalítico. (3) Le explora la garganta, y en ella descubre unas escaras que evocan los cornetes nasales. (4) Le pide a Breuer que explore a Emma. (5) Breuer en el sueño aparece denigrado ("pálido, sin barba en el mentón, y cojea"); al explorar a Emma dice: "…no es nada, sobrevendrá una disentería y se eliminará el veneno" (6) Finalmente se atribuye el origen de la enfermedad de Emma a una inyección infectada que le puso irresponsablemente el Dr. Oscar Rie. (7) Aparece en el sueño la fórmula del preparado que contiene la inyección, y (8) de una forma especial, "en caracteres gruesos, como si quisiera destacar algo particularmente importante", aparece la fórmula de la Trimetilamina.


Veamos ahora la interpretación de Freud a cada una de estas partes del sueño:


(1) Freud nos dice que en aquel entonces pensaba que su "tarea quedaba concluida al comunicar al enfermo el sentido oculto de sus síntomas; si él aceptaba después o no esa solución de la que dependía el éxito, ya no era responsabilidad mía". Por tanto desde el comienzo, el sueño es entendido como una manera de desculpabilizarse, de negar su responsabilidad.


(2) La interpretación del sueño pone el énfasis en el intento de desculpabilizarse: "observo sobre todo que no quiero ser culpado de los dolores que ella todavía tiene".


(4) Freud asocia este pasaje con una paciente que se intoxicó con una medicación (sulfonal) que entonces se consideraba inocua y que él mismo le había recetado; también entonces pidió consulta a Breuer. Freud observa cómo en el sueño se pueden detectar numerosos contenidos latentes donde se intenta tramitar la culpa: "es como si yo intentara buscar todas las ocasiones que pudieran atraerme el reproche de falta de probidad médica". De nuevo el acento recae en el afecto de la culpa y en los reproches que genera.


(5) Freud interpreta este fragmento como la expresión de un doble deseo:




  • desculpabilizarse: con la idea de que "no es nada", Freud considera que "también con esto no he querido sino desembarazarme de culpa".



  • vengarse de Breuer, que en el sueño aparece denigrado, tanto por su aspecto como por su ridículo diagnóstico. Freud no podía perdonar que Breuer fuera retirando su  apoyo a las teorías sobre la histeria: "No tengo ninguna duda que este fragmento del sueño contiene un dardo contra los colegas ignorantes de la histeria"



(6) Esta es la parte que da el nombre al sueño. Por tanto es aquí donde de forma más evidente, Freud le atribuye un sentido al sueño: "El resultado del sueño, en efecto, es que no soy yo el culpable de que persistan los padecimientos de Emma, sino Oscar Rie; éste, con su observación acerca de la incompleta curación de Irma, me ha irritado, y el sueño me venga de él devolviéndole este reproche. El sueño me libera de responsabilidad por el estado de Emma atribuyéndolo a otros factores; produce toda una serie de razones. El sueño representa un cierto estado de cosas tal como yo desearía que fuese; su contenido es, entonces, un cumplimiento de deseo, y su motivo, un deseo". Y más adelante Freud exclama: "¡Y así quedo libre de los reproches que no quiero haber merecido!"


(7) La primera parte de la fórmula está relacionada con un licor de baja calidad ("desprendía tal olor a aguardiente barato, amílico, que me negué a probarlo"), que Oscar Rie le había regalado. Es por tanto otra manera de denigrar a Oscar Rie.


(8) El hecho de que la "fórmula de la trimetilamina ocupó en el sueño un lugar tan ostentoso",  es interpretado por Freud como una forma de resaltar a Fliess y a sus teorías sobre la relación entre los cornetes nasales y la sexualidad femenina.


A lo largo de su análisis del sueño, Freud realiza de una manera brillante una pesquisa del origen de cada uno de los elementos del sueño. De una forma espectacular, que Freud repetirá en incontables ocasiones en su tratado de la interpretación de los sueños, va identificando el origen de cada imagen  del sueño, de cada palabra, de cada gesto, identificando cada una de las transformaciones, condensaciones y desplazamientos que cada elemento ha seguido hasta cristalizar en el contenido manifiesto. Esta habilidad de Freud es lo que a mi modo de ver propició que el acento del análisis recayera en las complejas vicisitudes de los tránsitos entre inconsciente y consciente, en lugar de centrarse en la empatía con los estados afectivos. No será hasta el artículo de Kohut de 1959, "Introspection, empathy, and psychoanalysis", que la teoría psicoanalítica  pone el énfasis en que la empatía es el único instrumento de observación que es válido en psicoanálisis, con lo cual los estados afectivos del self pasan a ocupar el primer plano de la clínica psicoanalítica. Paralelamente, otros autores como Atwood y Stolorow en “Structures of Subjectivity: Explorations in Psychoanalytic Phenomenology” (1984) centran su atención en el análisis de la fenomenología de la subjetividad, desmarcándose así de las aproximaciones metapsicológicas.


Por otro lado, Freud pone el énfasis del análisis del sueño en la teoría de que el sueño cumple el deseo de no sentirse culpable por la mala evolución de Emma, y al mismo tiempo el deseo de colocar esta culpa como una venganza, en Breuer y Oscar Rie, los colegas poco entusiastas con su proceder.


Otras interpretaciones

Algunos de los biógrafos de Freud han resaltado en el análisis de este sueño la dimensión que atañe a Fliess.  M. Schur (1972) (Anzieu, 1959, es de la misma opinión) considera que Irma es el seudónimo  que representa a una paciente de Freud llamada Emma. Freud había pedido a Fliess que explorase a Emma para detectar cualquier patología de los cornetes y de los senos nasales que pudiera influir en los síntomas abdominales histéricos (obsérvese que, visto desde ahora, este episodio produce una cierta sensación de vergüenza ajena). Fliess terminó operando a Emma en abril de 1895, pero no pudo quedarse en Viena para controlar el postoperatorio. Emma sufrió complicaciones graves hasta que otro especialista de Viena descubrió que Fliess había olvidado medio metro de gasa yodada en la cavidad que había dejado la extracción del cornete. Veamos cómo describe Anzieu el episodio de la extracción de la gasa:



    "La extracción de este tapón provocó una hemorragia importante que requirió un nuevo tapón y produjo un shock grave en la enferma. Freud experimentó una emoción tan viva (debida a la vergüenza, no a la vista de la sangre), que se vio obligado a abandonar el cuarto y beber una copa de coñac para recuperar su aplomo, y dudó un día entero antes de informar a Fliess sobre su acto fallido. Durante mucho tiempo el estado de Emma fue serio (nuevas hemorragias, riesgo de infección). Fliess en lugar de reconocer su error, tomó a mal el ser sospechoso de negligencia profesional para sus colegas vieneses y exigió de ellos una retractación. Freud se apresuró a apaciguar su indignación: 'Para mí sigues siendo el prototipo de hombre que cura, el prototipo de hombre en cuyas manos, con plena confianza uno pone su vida y la de los suyos'(carta inédita a Fliess del 20 de Abril de 1895)" (pág. 173, el enfatizado es mío).



Según Schur, en otra carta anterior, Freud le expresa a Fliess su vergüenza por haber dudado de si contarle la verdad de la gasa olvidada, de haber dudado en definitiva de la capacidad de Fliess de encajar esta verdad. De nuevo vuelve a surgir el sentimiento de vergüenza.


Veamos a continuación la interpretación que propone Schur: la exploración de la garganta de Irma (en realidad Emma) y el descubrir unas escaras que evocan los cornetes nasales, conecta este fragmento del sueño con el desgraciado episodio de la intervención por Fliess:



    "Todas estas conexiones con el episodio de Emma, indican que el deseo principal que se escondía detrás del sueño de Irma no era el de exculparse a sí mismo, sino a Fliess. Su deseo consistía en no poner en peligro su relación positiva con Fliess"



Peter Gay (1988) llega a conclusiones parecidas:



    "Lo que Freud no le dijo a Fliess el 24 de Julio de 1895, ni a los lectores de la Interpretación de los sueños, era que el sueño de la inyección de Irma representaba un guión argumental cuidadosamente construido y sumamente intrincado, destinado por lo menos en parte a rescatar la imagen idealizada de Fliess que tenía Freud, en cierto desafío a algunas pruebas que la condenaban […] De algún modo todos esos médicos [Oscar Rie, Breuer]  --¡todos menos Fliess!-- habían sido los responsables de los persistentes dolores de Irma"  (pág.110)

    "Es una paradoja, allí estaba Freud que luchaba para aprehender las leyes de las operaciones mentales inconscientes, exculpando al culpable y difamando al inocente, con el objetivo de conservar su necesaria ilusión" (pág. 113, el énfasis es mío).



Un intento de empatizar con Freud


Creo que si intentamos empatizar con el estado emocional de Freud en el contexto en que se produjo el sueño, inevitablemente deberemos partir de nuestra propias experiencias subjetivas en situaciones similares. Y aunque por el momento, con honrosas excepciones (Bacal y Thomson, 1996) se ha escrito poco acerca de ello,  creo que el afecto más común que sentimos ante las descompensaciones de nuestros pacientes, sobre todo si ello puede ser interpretado (o incluso malinterpretado) como una mala práctica nuestra, es el sentimiento de vergüenza. Freud estaba aplicando un método terapéutico de su invención, y la mala evolución de Emma le ponía en entredicho ante amigos, colegas y familiares. Freud nos especifica que la sensación que tuvo al percibir la desaprobación de su amigo y colega Oscar Rie fue penosa pero "no fue clara para mi, ni la expresé en modo alguno". Probablemente se sintió turbado, avergonzado, violento, en un contexto en el que se sintió descalificado por su amigo: "creí entender un reproche, como si  yo hubiera prometido demasiado a la paciente". En estas situaciones de desaprobación debía de sentir inseguridad acerca de sus descubrimientos, temor a que su prestigio quedara dañado; por tanto es perfectamente comprensible que de inmediato, aquella misma noche, sintiera el impulso de escribir un informe detallado a Breuer para intentar así justificarse. La expresión "como si yo hubiera prometido demasiado a la paciente", hace pensar en que fácilmente Freud se sintió visto como un iluminado ingenuo, que para su vergüenza, se entusiasma excesivamente en sus inventos y finalmente acaba  haciendo el ridículo con sus pacientes (curiosamente esta es la imagen que hoy en día tenemos de Fliess).


El afecto de vergüenza que experimentamos cuando nos sentimos ineficaces con nuestros pacientes no suele ser percibido claramente, por la tendencia automática a esconder que el sentimiento de vergüenza genera. "Esa sensación penosa no fue clara para mi, ni la expresé en modo alguno", nos dice Freud al referirse a sus sensaciones ante Oscar Rie cuando creyó adivinar en él algún indicio de desaprobación. Este tipo de sensación a menudo sólo la podemos reconocer vagamente, (por ejemplo: "tal paciente me hace sentir fatal"), pero en cambio raramente es analizada en profundidad y pocas veces es identificada de forma precisa como un afecto de turbación y de vergüenza. Empieza a estar extendida la apreciación de que el sentimiento de vergüenza ha estado injustamente olvidado en la teoría psicoanalítica, y empiezan a abundar las publicaciones sobre este importante afecto5. En cambio la vergüenza del psicoanalista ante su paciente, como el principal organizador de la relación analítica es todavía muy poco tenido en cuenta.


Con toda probabilidad, otro sentimiento parecido que debía perseguir dolorosamente a Freud en aquella época debió ser el de inseguridad en sus propias creencias teóricas. Doce años después, le expresaba a Jung en una carta sus incertidumbre y su temor a haberse equivocado al descubrir el "nuevo mundo" del psicoanálisis:


    "Quisiera… contarte… de los muchos años de honroso aunque doloroso aislamiento que comenzaron después que vislumbré por primera vez el nuevo mundo; de la falta de interés y comprensión de mis amigos más íntimos; de los periodos de angustia en que yo mismo creía haberme equivocado y me preguntaba cómo podría todavía volver provechosa, en nombre de mi familia, una vida desperdiciada" (2-Set-1907, carta a Jung, citado por Schur, 1972).

Este es un párrafo conmovedor. Nos permite ponernos en la piel de un Freud herido por el doloroso aislamiento que le tocó sufrir entre sus colegas escépticos, y dominado por la vergonzante duda de haberse metido él y su propia familia en un camino hacia ninguna parte. Y en contraste, el reconfortante sentimiento de haber seguido honestamente sus convicciones, a veces en medio de una soledad que en otro self más frágil podía haber resultado devastadora. Veamos la siguiente cita de Peter Gay donde se resalta esta situación de temor al fracaso y al ridículo:



    "Al desarrollar la teoría del psicoanálisis, Freud tendría más enemigos, y menos amigos, de los que hubiera querido. El fracaso era probable; la hostilidad y el ridículo prácticamente seguros. Fliess fue precisamente el íntimo que necesitaba: audiencia, confidente, estímulo, admirador entusiasta y compañero de especulaciones que no se sentía escandalizado por nada. 'Tú eres el único Otro --escribió Freud en Mayo de 1894- el alter'. En el Otoño de 1893, Freud […] señaló que 'realmente desactivas todas mis facultades críticas'. " (pág. 81-82, el resaltado es mío)



Todos sus biógrafos están de acuerdo que a mitad de la década de1890, Freud sufría intensos accesos depresivos, con síntomas somáticos, que eran desencadenados por sus inseguridades acerca de sus descubrimientos. También vivía alternancias eufóricas cuando era presa de la excitación por sus nuevos descubrimientos. Su correspondencia con Fliess atestigua de forma clara estas oscilaciones. Sin ir más lejos, el mismo análisis de este sueño con Emma, produjo en Freud la reconfortante y probablemente euforizante sensación de haber descifrado el enigma de los sueños. Veamos la famosa anécdota de su fantasía de la placa de mármol que le escribió a Fliess:


    "Crees verdaderamente que un día habrá en esta casa [Bellevue] una placa de mármol en la que pueda leerse:









 
AQUÍ, EL 24 DE JULIO DE 1895,  SE LE REVELÓ AL DR. SIGMUND FREUD EL ENIGMA DE LOS SUEÑOS"


    Por el momento parece poco probable que ello ocurra" (Carta a Fliess, 1900)

Sabemos por sus biógrafos, que Freud desde muy joven había tenido la ambición de emular a Edipo ante la Esfinge, y poder alcanzar la grandeza de ser un descifrador de enigmas6. Cuándo Freud cumplió 50 años sus discípulos le regalaron un medallón, que en una cara representaba su rostro de perfil y en la otra la imagen de Edipo resolviendo el enigma ante la Esfinge. En esta segunda cara había una inscripción en griego, de "Edipo Rey", que se puede traducir:


    "Resolvió el famoso enigma y fue un hombre muy poderoso" (Gay, pág.186)

Al recibir el regalo, Freud se mostró muy sobresaltado. Según explicó luego a sus discípulos, el motivo del sobresalto consistía en que de joven paseando por un claustro de la Universidad adornado con bustos, tuvo la fantasía de que algún día estaría allí su busto justo con esta misma  inscripción de Sófocles. Creo que esta anécdota nos autoriza a pensar que el ideal de descubrir enigmas era algo muy constitutivo del self de Freud, de manera que el verse alcanzando esta meta debía de tener un efecto muy cohesionante de su self. Y al contrario, probablemente la vivencia de verse fracasado como descifrador de enigmas debía tener un efecto fragmentador de su self7.


Sabemos que Fliess fue durante mucho tiempo su único valedor incondicional, el único soporte con el que contó para combatir estas inseguridades. Probablemente esta necesidad irrefrenable de recibir su soporte, o para ser más exactos, la necesidad ineludible de sentirse apoyado en alguien sólido y consistente, es la razón de que Freud tuviera que bloquear sus críticas a Fliess. Ya que estaba solo en sus conceptualizaciones, ya que el mismo Breuer se estaba desmarcando, la afinidad con Fliess era un oasis en el desierto. Y la necesidad de sustentación de Freud era tal, que no podía correr el riesgo de descubrir que su amigo era sólo un espejismo. Hoy en cambio sabemos que Fliess era una especie de iluminado, con un pensamiento especulativo fuera de todo rigor. Uno siente una cierta vergüenza ajena al leer sus descripciones de la mucosa nasal dirigiendo el comportamiento humano y los ciclos sexuales del hombre y de la mujer.


Otra cuestión a tener en cuenta en relación a los prolegómenos del sueño, es que Emma estaba invitada a la fiesta del trigésimo cuarto cumpleaños de Martha que los Freud iban a celebrar tres días después. Freud había pasado gran parte del día anterior a la noche del sueño ocupado en los preparativos de esta recepción (Anzieu, 1959, p.161-162). También aquí podemos recurrir a nuestra experiencia subjetiva para intentar empatizar con la vivencia de Freud ante la expectativa de encontrarse a Emma,  una paciente cuya vida estuvo en peligro a causa de una intervención quirúrgica que Freud organizó, y que fue realizada negligentemente por Fliess, un amigo de éste. ¿Cómo nos sentiríamos en una situación así? Creo que inevitablemente nos sentiríamos azorados, turbados, con la desagradable sensación de que nuestra imagen profesional, nuestro prestigio, con la sola presencia de Emma, quedaba en entredicho. De hecho, tan solo un encuentro fortuito con un paciente fuera del marco de nuestra consulta, nos suele ya producir un cierto sentimiento de incomodidad, relacionado con la vivencia de quedar más al descubierto de lo que normalmente estamos cuando trabajamos protegidos por el encuadre. Esta sensación de un cierto embarazo, necesariamente se potencia si el encuentro se realiza en la propia casa de vacaciones (tal como sucedería entre Emma y Freud un par de días después del sueño), y no digamos si la relación tiene un alto nivel de conflictividad (Emma no aceptó continuar el tratamiento, no había evolucionado bien, su vida había corrido peligro con Fliess)


En resumen, podemos presuponer que el ánimo del Freud de aquellos días estaba impregnado por las siguientes sensaciones: un sentimiento general de inseguridad, de temor al fracaso, de vergüenza y miedo al ridículo respecto tanto a sus teorías como a su práctica cotidiana con sus pacientes; una necesidad de alcanzar la poderosa identidad de ser un descubridor de enigmas; una necesidad imperiosa de tener a Fliess idealizado para asegurarse una mínima sensación de tener el soporte de alguien valioso; un sentimiento de turbación ante aquellos maestros y colegas (como Breuer y Oscar Rie) que daban la espalda a sus descubrimientos; y en concreto, días antes de recibir en su casa a Emma, una paciente con malos resultados, Freud debía sentirse con la vergüenza anticipatoria de que en la recepción se diera alguna circunstancia en la que él pudiera quedar en entredicho.


El análisis del self en el sueño


Vamos ahora a centrarnos en las vivencias que Freud tiene de sí mismo durante el sueño, o lo que es lo mismo, vamos a intentar empatizar con los afectos de Freud en los distintos contextos intersubjetivos del sueño.


El sueño empieza con el reproche de Freud a Emma por no haber aceptado su "solución". Cuando un paciente no acepta "nuestra solución", es decir no acepta una interpretación nuestra, o nos dice que no entendemos nada, o interrumpe y deja de venir (este fue el caso de Emma), nuestro self profesional queda agredido. Recibimos una muestra de falta de reconocimiento y valoración, que repercute inevitablemente en nuestra autoestima y en la vivencia que tenemos en este momento de nosotros mismos. Otra cosa es que, en el mejor de los casos, tengamos otros recursos (recuerdos de experiencias exitosas, otros pacientes que sí nos valoran, incluso otros momentos con el mismo paciente en que sí ha existido un reconocimiento) que nos permiten mantener la cohesión de nuestro self profesional, con lo cual quedamos capacitados para seguir investigando en la relación intersubjetiva con el paciente evitando así reaccionar defensivamente. Freud, en su interpretación de este fragmento,pone el énfasis en el afecto de la culpa: como Emma no ha aceptado la solución que él le propone, la culpa de que ella no esté curada no es de Freud. En cambio si centramos nuestra inmersión empática en cómo se debió vivir Freud a sí mismo, más bien lo que quedará resaltado será una más que probable sensación de haber sido rechazado por su paciente, de ser tratado como alguien ineficaz que no merece confianza. Así, detrás de este deseo de trasladarle la culpa a Emma, existe una vergonzosa vivencia de desvalorización y de inutilidad. Visto desde este punto de vista la reflexión "si él (paciente) aceptaba después o no esa solución de la que dependía el éxito, ya no era responsabilidad mía" no tiene sentido, puesto que el peso de la vivencia está puesto en la injuria a la autoestima que significa el rechazo del paciente y no en quién tiene razón.


Cuando Emma le dice en el sueño que todavía tiene dolores, Freud se queda aterrorizado. Se podría pensar, y éste es el enfoque de Freud, que la angustia puede ser secundaria al sentimiento de culpa de haberse equivocado en el diagnóstico, y no haber detectado alguna causa orgánica. Sin duda este temor a haberse equivocado y la culpa consecuente tenían que estar presentes, pero parece probable que su terror más bien sería achacable a la vivencia de que su supuesta negligencia médica le podía acarrear una ruina profesional. Dicho en términos de la psicología del self: la negligencia constituye la manifestación de que su self profesional es portador de una tara, y por el otro lado conlleva automáticamente una pérdida de la valoración del exterior, pérdida de apoyo que a su vez generará un agravamiento de la vivencia de ser defectuoso. Este círculo vicioso sin fin (puesta en evidencia de la tara / rechazo exterior / intensificación de la vivencia de defecto / etc.) explica mejor el afecto de terror que aparece en el sueño. La clásica explicación de culpa y terror al castigo es sólo una de las manifestaciones de este proceso más profundo de vaciamiento, desvalorización y rotura del self.


Freud observa como todas sus asociaciones con los elementos del contenido manifiesto del sueño, le conducen a situaciones en las que se le podría haber culpado: "es como si yo intentara buscar todas las ocasiones que pudieran atraerme el reproche de falta de probidad médica". Ahora bien también podríamos pensarlo como que el sueño  representa el estado global del self de Freud, y en concreto aquellas vivencias de sí mismo de defecto, de ineficacia, de vergüenza en definitiva; y en esta auto-percepción  se condensan todas aquellas imágenes de sí mismo que le fueron devueltas por los demás a lo largo de su historia profesional: cierto gesto despectivo de Oscar Rie sobre la mala evolución de Emma, cierto comentario crítico de Breuer sobre aquel paciente al que Freud intoxicó con sulfonal etc. Todo ello se corresponde con la conceptualización de la psicología del self de los "self-state dreams" (Kohut, 1977; Gabel, 1994). La psicología del self, al dar prioridad a la empatía con los contenidos del sueño, valora el sueño como una modalidad expresiva de los estados emocionales, donde el soñante aporta todos sus recursos de organización de la experiencia, con lo cual el sueño más que ser considerado una deformación de la realidad, es visto como la manera más potente de expresarla. De esta forma, el analista en lugar de ser visto como un decodificador de contenidos ocultos, es considerado como un "amplificador" de los afectos que el sueño transmite (Livingston, 1998). Greenberg y Pearlman (1999), apoyándose en las investigaciones contemporáneas de la neurofisiología del soñar, consideran que los sueños son formas de procesar e integrar información; valoran el gran descubrimiento de Freud de que los sueños tienen un sentido, pero en cambio nos proponen importantes cambios en la comprensión de los mismos: en lugar de entender el sueño como una realización disfrazada de los deseos infantiles a partir de los restos diurnos, lo consideran una manera de integrar la información actual con la pasada.8


Veamos ahora la parte del sueño en la que interviene Breuer. Este aparece físicamente deteriorado, y diciendo cosas ridículas. Freud lo interpreta como "un dardo contra los colegas ignorantes de la histeria". En este punto yo propongo la interpretación de que Freud coloca en Breuer el tipo de vivencias que en muchos momentos él tenía sobre sí mismo: forzosamente, Freud tenía que tener a menudo la sensación de ser visto como ridículo por sus colegas. Freud nos dice que en su sueño "pongo en ridículo a Breuer". ¡Cuántas veces debió de tener Freud el temor a estar haciendo el ridículo ante Breuer con sus nuevas formulaciones! Sabemos que Breuer fue un maestro y un modelo para Freud. Juntos escribieron "Estudios sobre la histeria" en una colaboración que parecía tener un futuro prometedor. Pero en cambio ahora Freud nos dice claramente que "El Dr. Breuer está tan poco de acuerdo como Emma con la 'solución' que propuse a esta". Freud perdió el reconocimiento de Breuer, y esto necesariamente le produjo, al menos en un inicio, turbación y vergüenza. Aunque sin duda el self de Freud fue lo suficientemente fuerte para seguir su camino, esta pérdida de reconocimiento especular por parte de Breuer tuvo necesariamente que generar sensaciones de inseguridad, de temor a estarse equivocando, de hacer el ridículo. Aunque al mismo tiempo también es posible que Freud pudiera pensar que era Breuer el "ignorante de la histeria", y por tanto fuera Breuer el que tuviera esta imagen de haber quedado desfasado, pálido y cojo. Estas alternancias entre la vivencia de vaciamiento del propio self y la vivencia de desvalorización de sus selfobjects se van repitiendo a lo largo del sueño. Los selfobjects son aquellos objetos que dan cohesión a nuestro self, por tanto su pérdida la vivimos como una cierta amputación; al mismo tiempo a medida que el selfobject idealizado que nos protegía va perdiendo valor a nuestros ojos, ello también lo vivimos como una pérdida de apoyo, y por tanto como una pérdida del propio self. Estos avatares del crecimiento, de la diferenciación, de la cohesión y fragmentación del self, son los que se reflejan en el sueño de Freud.


Capítulo aparte es el papel de Fliess en el sueño. Ya hemos dicho que el deseo principal del sueño podía ser no el de exculparse a sí mismo sino a Fliess. Fliess era alguien de un cierto prestigio social, por lo que su soporte era vivido por Freud como algo indispensable para sentirse así formando parte del mundo científico. Descubrir que Fliess tenía los pies de barro hubiera significado para Freud quedarse en la más absoluta desprotección. El self de Freud necesitaba, en aquella época en que empezaba a construirse en su vertiente de creador del psicoanálisis, unos brazos fuertes que lo sostuvieran y le transmitieran calma (una figura parental idealizada, Kohut, 1971). Esta absoluta necesidad es lo que le forzó a disculpar a Fliess, lo que visto desde hoy nos parece impresentable, como por ejemplo el episodio de intervenir quirúrgicamente los cornetes y senos nasales de Emma para curarle supuestamente ciertos síntomas abdominales histéricos, y lo que es peor, la negligencia de olvidar medio metro de gasa yodada con todas las complicaciones que ello conllevó y que llegó a poner en peligro la vida de Emma (sabemos por Schur que se llegó a considerar un ligamiento de la carótida como último recurso para parar una hemorragia nasal). Quiero aprovechar este ejemplo de Freud con Fliess para subrayar la enorme importancia que tiene la aterradora vivencia de hundimiento del propio self, hasta el punto que esta angustia devastadora puede conducir de una forma casi delirante a "inventar" un objeto fuerte para poder así acceder a la reconfortante sensación de ser sostenido. Las teorías psicoanalíticas a veces han dado explicaciones especulativas a este fenómeno: por ejemplo que la idealización es una formación reactiva para esconder los deseos destructivos. El mismo Freud, más adelante, utilizó una teoría especulativa al atribuir la causa de este apego persistente con Fliess a su propia  homosexualidad latente;  pensaba que esta pulsión homosexual activa, fuera de su control consciente, fue lo que prolongó su necesidad de Fliess (Gay, 1988); este sería otro ejemplo de cómo la dificultad de empatizar con esta vivencia de aniquilación del self con la contrapartida de idealizar un objeto sustentador, acaba generando una teoría especulativa del tipo que una pulsión homosexual fuera del control consciente provoca un apego persistente.


En resumen, si nos centramos en la inmersión empática de los estados afectivos que están contenidos en el sueño de Irma, aparecen esencialmente dos aspectos:



    1/ Las vivencias de pérdida de cohesión del self generadas por la sensación de ineficacia ante Emma. Esta ineficacia genera a su vez una reacción entre maestros y colegas de crítica y falta de apoyo, lo cual a su vez agrava el sentimiento de pérdida del self. El sueño es la representación de este estado afectivo de aniquilación del self, lo cual se corresponde con una percepción empática más profunda que la del simple esquema de que el sueño es un desplazamiento del sentimiento de culpa al exterior. Probablemente la genialidad de Freud al diseccionar de una forma tan minuciosa el trayecto de las imágenes del sueño desde lo latente hasta lo manifiesto, le impidió ser más empático con la realidad afectiva de su propio self. Esta dificultad en conectar con los afectos del self, sobretodo con el afecto de vergüenza, es lo que dio una excesiva importancia al afecto de la culpa, lo cual al juntarse con las especulaciones de las teorías pulsionales, ha desviado la práctica psicoanalítica hacia unos derroteros que dañan y confunden innecesariamente a los pacientes. Un paciente con una vivencia angustiante de rotura y pérdida del self, no se beneficia en nada de una teoría que le explique su angustia a partir de una supuesta culpa por un supuesto deseo inadmisible de su inconsciente.


    2/ Las vivencias de necesitar preservar la figura de Fliess como alguien fuerte y sustentador que transmita la fortaleza que Freud tanto necesitaba para mantener una mínima consistencia de su self. Kohut expresaba esta vivencia de la siguiente manera: "tu eres fuerte, y yo también soy fuerte porque soy parte tuya". Es una idealización para evitar la vivencia de vergüenza del momento en que esta figura sustentadora se derrumba y el self entonces se fragmenta. Es decir, mientras Freud sueña con la grandeza de la trimetilamina  ("que ocupó en el sueño un lugar ostentoso”), queda conjurada, anulada, escindida si se quiere, la vivencia de vergüenza que lo condujo al mareo al descubrir el medio metro de gasa que Fliess había dejado olvidada en la cavidad nasal de Emma.  No siempre las teorías psicoanalíticas han sabido empatizar con esta necesidad idealizadora; por ejemplo Freud confundió esta necesidad con la pulsión homosexual. Un paciente con sentimientos de inseguridad, inestabilidad y vivencias de hundimiento que busca sostenerse en una imagen de un analista fuerte, no se beneficia en nada de teorías que expliquen su necesidad de apego masivo a un supuesto mal control de las pulsiones (de la avidez oral, de la pulsión homosexual, etc.)



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3.-  De la envidia de klein a la vergüenza


La concepción de Klein (1957) de la envidia es que es de origen innato, y provoca un ataque al objeto bueno a causa de su bondad. Según esta teoría la persona envidiosa no puede aceptar nada del objeto, pues ello significaría reconocer que el objeto es valioso. En mi opinión, el hecho de que la envidia haya sido para esta escuela un afecto tan central en el análisis de la supuesta reacción terapéutica negativa es consecuencia de que los analistas nos atribuimos el papel de objeto bueno (no nos damos cuenta de cuando somos realmente malos para nuestros pacientes). Atribuirle un origen innato es un último recurso de explicar el aparente sin sentido de que un paciente no responda a nuestra supuesta bondad. Kernberg (1975) por ejemplo, a pesar de sus críticas a la teoría kleiniana, atribuye un importante papel al sadismo pregenital en la psicogénesis de los trastornos fronterizos (pág. 50), y por otro lado considera que la envidia oral es el origen de la supuesta necesidad de los pacientes narcisistas de destruir al objeto bueno: "necesitan destruir los suministros de amor y gratificación para eliminar la fuente de envidia y de rabia proyectada, al tiempo que se retraen en la concepción grandiosa de sí mismos" (pág.245). Kernberg concluye que el paciente narcisista desvaloriza al analista en la transferencia como una manera de repetir "la patológica desvalorización de las imágenes parentales" (pág. 245). En mi experiencia en cambio, he ido observando que las reacciones destructivas de mis pacientes suelen tener un sentido defensivo, en cuanto se sienten atacados en puntos en los que son intensamente vulnerables. Últimamente me voy dando cuenta de que las aparentemente desproporcionadas reacciones de rabia y destructividad responden en realidad a situaciones en las que el paciente es profundamente vulnerable, situaciones en las que la integridad de su self está en juego, situaciones que son experimentadas por el paciente como de vida o muerte9. Con el agravante de que históricamente estas vivencias catastróficas nunca han sido validadas (al contrario, a veces han sido ridiculizadas) por los padres de la infancia, de tal forma que generan automáticamente el sentimiento de vergüenza de que esta vulnerabilidad es la manifestación de una tara en lo más profundo de su ser. Según mi experiencia, cuando un paciente no se deja ayudar por nosotros es porque nos vive como peligrosos para la integridad de su self (¡y es que a veces los psicoanalistas somos realmente peligrosos!); pretender que un paciente que no se deja ayudar es porque no puede admitir que seamos valiosos sólo es una explicación parcial, y probablemente narcisista, por parte del psicoanalista.


En cuanto a las cuestiones sobre el origen constitucional, mi experiencia es que en la práctica clínica puede ser útil considerar que exista una vulnerabilidad innata, que hace al paciente extremadamente sensible a las fallas empáticas de padres y analista, pero en cambio daña al paciente el atribuirle una destructividad que es inherente a su self. Si se quiere, estamos de nuevo sólo ante una cuestión de matiz o de acento, puesto que esta supuesta sensibilidad constitucional es la que directamente dispara la agresividad cuando se siente herida, de manera que se podría argumentar que no es muy distinto decir que alguien es muy agresivo porque es constitucionalmente muy sensible o vulnerable ante las fallas del mundo exterior, a decir que alguien es constitucionalmente muy agresivo y ello hace que responda con una agresión desproporcionada a las fallas del mundo exterior. Sin embargo, para algunos pacientes este matiz es esencial. Los pacientes vulnerables a las fallas empáticas, como he dicho, han ido desarrollando la convicción de ser portadores de una tara que los diferencia del resto de los humanos, de manera que cualquier indicio de que son vistos con una alta dotación innata de pulsión destructiva aumenta esta vivencia de defecto e inferioridad. En cambio, los pacientes suelen vivir, como un signo de respetuoso interés, el que tengamos la disponibilidad de empatizar con las humillantes sensaciones que han experimentado ante las fallas empáticas de los adultos significativos de su infancia y, en mi experiencia, con el paso del tiempo, pueden ir tomando conciencia de su extrema sensibilidad, quizá constitucional, que los ha hecho tan extremadamente vulnerables. Es curioso que en estos casos el paciente a pesar de todo acaba sintiéndose orgulloso de sus particularidades y sensibilidades, incluso de aquellas que tanto sufrimiento le han originado; al ser entendidas por el analista quedan legitimadas, y pasan a ser vividas como características muy queridas de la propia idiosincrasia personal. Todos los pacientes que son muy vulnerables, es decir que se derrumban con facilidad ante lo que encuentran a faltar en la situación analítica, son pacientes que han sufrido importantes desajustes entre sus necesidades y los cuidados que han recibido. Balint (1979), en su conceptualización de la "falta básica", es uno de los autores que más me ha ayudado en estas cuestiones:



    "A mi juicio, el origen de la falta básica puede remontarse a una aguda discrepancia (en las primeras fases formativas del individuo) entre las necesidades biopsicológicas del individuo y los cuidados psicológicos y materiales que se le brindaron, como la atención y el afecto de que fue objeto en los momentos oportunos. Esta discrepancia crea un estado de deficiencia cuyos efectos posteriores parecen sólo parcialmente reparables […] Pongo el acento en la falta de 'ajuste' entre el niño y las personas que representan su ambiente. Dicho sea de paso [existe] una análoga falta de 'ajuste' entre la técnica del analista, correcta en otras ocasiones, y las necesidades específicas de un determinado paciente; es muy probable que esta sea una importante causa de las dificultades y hasta de los fracasos en que incurren los analistas en su práctica" (pág. 36).



En definitiva, creo que el afecto de la envidia, ha ocupado un papel excesivamente relevante en ciertas teorías psicoanalíticas. Como alternativa, propongo que cuando surge la envidia podamos investigar las vivencias de aniquilación del self que conlleva la situación que ha generado la envidia. Intentaré ilustrarlo a continuación con una viñeta clínica.


El blanco y el negro


Un joven paciente, en una sesión a las ocho de la mañana, se muestra agotado, casi no puede vocalizar las palabras, es presa del desánimo, las cosas en su primer trabajo no van bien, y ello moviliza todas sus antiguas vivencias de fracaso, de ineficacia y de "no estar a la altura". Me cuenta que la noche anterior llamó por teléfono a un compañero de estudios, que también está empezando un nuevo trabajo: lo encontró radiante y contento. "Éramos como el blanco y el negro" me dice, "creo que desde esta llamada que no he levantado cabeza". Hace unos años puede que le hubiera "interpretado" (en realidad acusado), de estar rivalizando, de estar reviviendo con este compañero su derrota edípica con su padre, de querer ser el primero, de estar destruyendo por envidia el objeto bueno que le proporciona los contactos y el trabajo (este compañero le proporcionó su trabajo actual, y quizá podría introducirlo en su nueva empresa) etc. Actualmente mi manera de comprender esta viñeta es muy diferente, esto fue más o menos lo que le dije: "en estos momentos de inseguridad ante tu primer trabajo, afloran estas convicciones tan inquietantes, que están tan arraigadas dentro de ti, de ser una nulidad, de ser un desastre (estas son expresiones habituales en él), con el agravante de que en la conversación telefónica, todas estas sensaciones se ponen todavía más en evidencia, el negro, al ponerlo sobre el blanco, adquiere más realce todavía".

 


La envidia como proceso


Finalmente quisiera enlazar esta última viñeta clínica con las aportaciones de Melvin Lansky (1997) en su artículo "La envidia como proceso". Este autor considera que la envidia debe ser entendida como el resultado de un proceso donde el sentimiento de vergüenza juega un papel primordial, en lugar de las formulaciones kleinianas que entienden la envidia como un derivado de la pulsión de muerte. Esta conceptualización de un proceso que se genera en el sentimiento de vergüenza, tiene un cierto paralelismo con el proceso descrito por Bleichmar (2000) del narcisismo como un “conmutador de transformación hacia otras patologías”, proceso en el que a partir de un sentimiento de sí frágil se puede generar un amplio abanico de estados afectivos y patologías diversas:



    “la convicción inconsciente ‘yo no valgo/ yo no puedo’ se transforma en ‘todo me supera/ yo no puedo enfrentar tal contingencia... cualquier cosa es peligrosa... algo me va a suceder’. Por tanto, conduce a la representación del sujeto como estando en peligro. Esta clínica de las transformaciones del narcisismo, de cómo lo que comenzó como trastorno narcisista se transforma en angustias hipocondríacas, en fobias, en crisis de pánico, etc., aporta evidencia adicional a la tesis de que  los sistemas motivacionales no están aislados sino que inciden los unos sobre los otros.”



Lansky considera que la envidia surge como resultado de una comparación (tal como apuntábamos en la viñeta del "blanco y el negro") que rompe el equilibrio narcisista del que envidia y lo sumerge en un estado de vergüenza. La reacción envidiosa será tanto más intensa cuanto más intolerable sea la vivencia de vergüenza que la genera. Por tanto no se puede entender, ni mucho menos, interpretar la envidia sin antes alcanzar una comprensión de lo insoportable que resulta la vergüenza que la genera. Lansky nos muestra como lo que hace intolerable la vergüenza no es la intensidad de la emoción en sí misma, sino el hecho de que actúa como señal de que va a quedar en evidencia el defecto del self. Si preexiste una vivencia de defecto  muy intensa, dicho de otra forma, si es muy grande la convicción consciente o inconsciente de que uno no es querible, cualquier situación que amenace evidenciar esta tara generará el afecto-señal de la vergüenza; y lo que es más importante, cuanto más devastadora sea esta vivencia de pérdida del self, más insoportable será la vergüenza, y más intensa y masiva la reacción envidiosa o destructiva final. En la práctica clínica esta conceptualización tiene una importancia vital: cuando un paciente reacciona violentamente, suele ser porque ha pasado desapercibida (probablemente a ambos, paciente y terapeuta) una anterior crisis de vergüenza disparada por alguna falla en la relación. Quisiera cerrar este capítulo con una cita de Donna M. Orange (1995), extraída del capítulo de su libro que versa sobre los afectos, y que sintetiza bien este aspecto tan crucial en clínica:



    "Para resumir, creo que en general es razonable entender la envidia como una expresión relacional de la vergüenza, es decir, de una severa vivencia de devaluación del self […] Normalmente la envidia emerge cuando una persona se compara con otros en detrimento de sí misma. A menudo ello es  desencadenado por situaciones de falta de sintonía, a las que el paciente le atribuye el sentido de que existe un defecto en su self. Cuando como terapeutas respondemos a la envidia de un paciente, no como una evidencia de odio y agresión, sino más bien como expresión de que existe dentro del paciente un sentimiento de sí mismo como deficiente (probablemente en el contexto de una falta de sintonía intersubjetiva), el paciente se sentirá probablemente entendido, y sentirá que su experiencia de sí mismo ha sido tratada con respeto" (pág.103-104)



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4.-  Del Narciso que se ama a sí mismo, al Narciso que está pendiente de su imagen para conjurar la amenaza de rechazo y destrucción


La teoría pulsional ha impulsado a que el personaje de Narciso del mito sea interpretado en el psicoanálisis clásico como portador de una fijación libidinal regresiva a sí mismo, lo cual  sería el equivalente a lo que en el lenguaje popular es el "estar enamorado de uno mismo". A pesar de las clásicas discusiones entre kleinianos y freudianos sobre si existe o no una fase anobjetal al inicio del desarrollo, en realidad ambas escuelas estarían de acuerdo en que el Narciso del mito tendría en la actualidad dificultades para aceptar un tratamiento psicoanalítico: según Freud porque Narciso está fijado libidinalmente a su propio cuerpo y no puede por tanto establecer una relación transferencial, y según Klein porque no puede admitir por envidia el recibir ayuda. No me parece una diferencia substancial, aunque su discusión ha derramado litros de tinta. Lo que sí es fundamental es que, en ambos enfoques, se considera la dicotomía narcisismo/relación de objeto. Para Freud, Narciso tenía una fijación libidinal en sí mismo que le impedía la relación libidinal con el objeto, para Klein la pulsión destructiva  (la envidia) de Narciso le impidió la relación de objeto. Quiero ahora contrastar este enfoque con el de Broucek (1997), que desde la teoría de los afectos llega a una interpretación menos moralista del mito de Narciso:



    "Pienso que es posible entender el narcisismo de una manera que es fiel al mito de Narciso, un joven que quedó completamente absorbido en su propio reflejo en el agua a expensas del interés en  los otros y en el mundo. Narciso quedó extasiado no por él mismo sino por su imagen, por su reflejo en el agua. En realidad no importa demasiado si Narciso quería o odiaba su imagen reflejada; lo que importa es que quedó capturado y dominado por esta imagen reflejada y su vida psíquica refleja este dominio. Si tomamos prestado el neologismo que acuñó Milan Kundera en su novela 'La inmortalidad', Narciso se convirtió en un 'imagólogo'. " (pág. 56-57)



En una ocasión traté un joven que, al igual que Narciso, se pasaba horas ante el espejo. Con anterioridad al inicio del tratamiento había sufrido enormemente de dismorfofobia,  hasta que ello lo impulsó a hacerse la cirugía plástica en la nariz. Las horas que se pasaba ante el espejo eran una mezcla de autosatisfacción ante la mejoría conseguida, y de inquietud ante las muestras de imperfección que por momentos creía percibir. Ante el espejo transitaba de la euforia de verse guapo y sentirse triunfante ante las chicas, al hundimiento de verse feo y rechazado. Necesitaba estar muy seguro de tener una buena imagen; no podía arriesgarse a que, en algunos de sus contactos sociales superficiales, su imagen  provocara algún rechazo. Mucho menos podía arriesgarse a tener relaciones más profundas ¡Si vigilar su apariencia le daba tanto trabajo, qué sería tener que vigilar también su interior!  Como dice Broucek, no se hace ninguna violencia al mito si se considera que Narciso es un personaje que vive pendiente de su imagen, y que basa sus modos relacionales en la imagen. Habría que añadir que alguien que necesita tomar tantas precauciones es alguien que, consciente o inconscientemente, se sabe muy frágil, con mucho riesgo a fragmentarse ante el mínimo signo de rechazo. He observado que en clínica es muy frecuente el caso de pacientes que, ante cualquier relación que para ellos sea significativa, están muy pendientes de lo que dicen, de cómo se comportan, de si meten la pata, de la imagen que dan etc. Es una manera menos caricaturesca que la del mito de Narciso de estar pendientes de su imagen. Pero es una necesidad igual de invalidante: a menudo se sienten estúpidos ante los demás puesto que esta autovigilancia tan rígida les impide ser espontáneos, de manera que acaban pareciendo bloqueados y  patosos. Es curiosa esta paradoja de aquellas almas humanas que son muy frágiles: acaban generando lo que más temen, el rechazo.


En las teorías psicoanalíticas clásicas sobre el narcisismo, predomina la dimensión de fijación regresiva. La no renuncia a la omnipotencia infantil es lo que queda enfatizado. En cambio esta otra dimensión, la de la fragilidad del self, pasa más desapercibida. Un buen ejemplo de ello lo encontramos en el concepto freudiano de "su majestad el bebé".


"Su majestad el bebé" de Freud



    "Si consideramos la actitud de padres tiernos hacia sus hijos, habremos de discernirla como renacimiento y reproducción del narcisismo propio,  ha mucho abandonado […] Así prevalece una compulsión a atribuir al niño toda clase de perfecciones (para lo cual un observador desapasionado no descubriría motivo alguno) y a encubrir y olvidar todos sus defectos […] Enfermedad, muerte, renuncia al goce, restricción de la voluntad propia no han de tener vigencia para el niño, las leyes de la naturaleza y la sociedad han de cesar ante él, y realmente debe ser de nuevo el centro y núcleo de la creación. His Majesty the Baby, como una vez nos creímos. Debe cumplir los sueños, los irrealizados deseos de sus padres; el varón será un gran hombre y un héroe en lugar del padre, y la niña se casará con un príncipe como tardía recompensa para la madre. El punto más espinoso del sistema narcisista, esa inmortalidad del yo que la fuerza de la realidad asedia duramente, ha ganado su seguridad refugiándose en el niño. El conmovedor amor parental, tan infantil en el fondo, no es otra cosa que el narcisismo redivivo de los padres, que en su trasmudación al amor de objeto revela inequívoca su prístina naturaleza." (Freud 1914, pág. 87-88)



Freud pone el acento en las dificultades para crecer: la dificultad a renunciar a la omnipotencia mágica infantil, la intensa y continuada lucha para que el principio de realidad se imponga al principio del placer, las enormes dificultades para que los derivados pulsionales inconscientes no se adueñen de nuestra vida, etc. Y en esta dura travesía por el desierto que es la maduración del ser humano, Freud nos describe un oasis refrescante: el nacimiento de "su majestad el bebé", a través del cual volvemos a recuperar las antiguas ilusiones de omnipotencia; ya que nosotros, adultos, hemos tenido que renunciar a la ilusión de inmortalidad, vamos a "echar una canita al aire" permitiendo que nuestro hijo sí pueda sentirse inmortal, nos diría Freud. Todo el acento recae en esta parte de la historia: los adultos, de una forma "tan infantil en el fondo", intentan recuperar aquellas ilusiones perdidas de la infancia, el padre juega a imaginar que su hijo será el gran hombre y el héroe que él no ha alcanzado a ser, y la madre se consuela con la fantasía de que su "niña se casará con un príncipe como tardía recompensa". Obsérvese un cierto tono ridiculizante en estas frases. En cambio, el otro lado de la historia, la necesidad del niño de que el adulto lo haga sentir fuerte y valioso, queda muy poco enfatizada. Tal es así, que esta necesidad del niño, que fue muy poco conceptualizada por Freud, no fue tampoco bautizada, no fue expresada en palabras, de manera que algunos psicoanalistas han tenido que inventar una palabra, que a mi modo de ver genera mucha confusión, que es la palabra "narcisizar". Por narcisizar se entiende amar al niño, darle un sentimiento de sí mismo valioso, suministrarle la vivencia de que es querible10. La palabra "narcisizar" viene de otra expresión confusa, la de "necesidad narcisista", que se suele referir a la necesidad de recibir del exterior el apoyo que nos permita mantener nuestra autoestima. Como dije en otro lugar, llamar narcisista a la necesidad de recibir apoyo es realmente un hecho narcisista, pues presupone que cuando uno "supere" su narcisismo no va a necesitar de este apoyo. En definitiva, creo que en parte estas confusiones se pueden entender como una consecuencia de que Freud, al poner el acento en la lucha por el dominio pulsional, dejó desatendida la elaboración teórica de estas necesidades de sustentación.


Para finalizar con este apartado desearía contrastar el modelo de "su majestad el bebé" con el modelo de Irwin Hoffman del constructivismo dialéctico. De forma esquemática se podría decir que Freud pone el acento en que el adulto "se aprovecha" del bebé para revivir su pasado narcisista; en contraste, Hoffman enfatiza otro aspecto muy distinto de la misma historia: el adulto se esfuerza en insuflar al pequeño un sentimiento de auto-valoración antes de que éste, al tomar conciencia de las miserias de la condición humana, quede dominado por el sentimiento de insignificancia inherente a dicha condición. Freud retrata al hombre luchando contra su narcisismo para alcanzar a renunciar a sus ambiciones de omnipotencia e inmortalidad; Hoffman retrata al hombre luchando contra sus vivencias de insignificancia para poder así construir el sentimiento de ser valioso. Transcribo a continuación una cita de Hoffman, de su último artículo "Ritual and Spontaneity in the Psychonalatytic Process", que me impresiona por cómo transmite la complejidad de este proceso, con esta mezcla de ironía y calidez afectiva que le es tan característica:



     "La ansiedad catastrófica, el terror absolutamente debilitante, es siempre racional, mientras que su ausencia es siempre irracional. Así pues, investir y disfrutar la vida significa, en cierta medida, evitar pensar en la muerte; implica vendarse los ojos, protegerse a través de un muro defensivo […] Por supuesto que esto es una ironía puesto que lo irracional deviene racional cuando nos damos cuenta de que la evitación es nuestra mejor opción.  Tenemos que construir castillos en la arena (Mitchell, 1986) porque sino la otra alternativa nos deja solos con el vértigo del sin sentido. Aunque con pleno conocimiento de su amenazadora presencia, tenemos que apartar la atención de nuestra mortalidad y del obsesionante sentimiento de nuestra insignificancia fundamental, para hacer así posible el vivir. El objeto malo universal no es otra cosa para todos que la condición humana. Para combatirlo nos unimos en grupos, en familias, en comunidades, en culturas, para construir y sostener nuestro sentimiento de ser valiosos. Así como los pájaros desarrollan el espectacular esfuerzo de construir nidos, los seres humanos inyectamos amor en la mente-cuerpo de nuestros hijos antes de que estos sean capaces de pensar críticamente. Les insuflamos un sentimiento de valor de manera que puedan luego resistir el asalto de la conciencia reflexiva, y poder así reunirse con nosotros en la empresa de la construcción social de algún tipo de realidad sustentadora." (pág. 240)



En esta misma línea iría el modelo del "Belén" que propone Aragonés (1999): el niño al nacer es recibido en un Belén. Este Belén es el capital que da la bienvenida al bebé, y constituye las reservas de que el self dispone para el trayecto de la vida. Bleichmar (1997) relata el caso de la Sra. C (pág. 73-75), una paciente con un profundo sentimiento de vergüenza de sí misma, secundario a la vergüenza que sintió su madre soltera ante su existencia: la Sra. C estaba en el mundo con la vergüenza de ser la vergüenza de su madre; así pues sus “aspectos valiosos de sí misma no eran negados por conflicto, ni por masoquismo o deseo de sufrir, sino porque nunca había fantaseado ni siquiera que existieran” (pág. 75).  Las conceptualizaciones de Winniccot (falso self, 1960), Balint (falta básica, 1979), Kohut (fragmentación del self, 1971) ahondan en esta misma dirección: los desajustes entre las necesidades del niño y las capacidades empáticas de los padres generan unas deficiencias en el self, que son el centro del sufrimiento emocional11. Los intersubjetivistas (Stolorow y Atwood, 1992) añadirán que aparte de este aspecto de déficit en el self, no hay que menoscabar la existencia de principios organizadores que se constituyen en el contexto intersubjetivo: por ejemplo, el niño del cuadro de Magritte se halla en un contexto de inestabilidad, con una madre frágil y enferma, que necesita ser cuidada. Por tanto se organiza la relación a partir del principio de que el niño hará de madre, para conseguir así que ésta sobreviva y poder mantener de esta forma el necesario vínculo con ella. La consecuencia es que se instaura un principio organizador de la experiencia, una convicción si se quiere, consciente o inconsciente, de que no se pueden esperar cuidados del objeto, sino que más bien es el objeto el que necesita ser cuidado para sobrevivir.


La falta de empatía de Freud con Ricardo III


En el inicio del drama, Shakespeare nos muestra un Ricardo III desolado porque al finalizar la guerra se ve enfrentado a sus deformidades y a sus consecuentes limitaciones para los placeres del amor. En tiempos de guerra, el self de Ricardo III se las componía para mantener una cierta cohesividad. En tiempos de paz, al contrario, queda enfrentado a su propia deformidad.


    " … y ahora, en vez de montar armados corceles

    que espanten el ánimo del temible enemigo,

    se brinca ágilmente en la alcoba de una dama

    con lascivo deleite al son de un laúd.

    Pero yo, que no estoy formado para proezas de amor,

    ni hecho para cortejar a un amoroso espejo,

    yo, burdamente modelado y manco de apostura

    para lucirme ante una ninfa libertina y retozona,

    yo, amputado de esa bella proporción,

    timado en mi aspecto por la mendaz naturaleza,

    deforme, inacabado, echado antes de tiempo

    a este anhelante mundo, apenas medio hecho,

    y tan renqueante y fuera de lugar

    que los perros me ladran cuando ante ellos me paro.

    En fin, yo en estos bucólicos tiempos de paz

    no encuentro placer en que pasar el tiempo,

    excepto espiar mi sombra al sol,

    y cantar mi propia deformidad.

    Por tanto, ya que no resulto como galán

    para entretener estos finos y redichos días,

    he decidido actuar como villano

    y odiar los vacíos placeres de estos tiempos."

    (traducción de Eusebio Lázaro)

Freud (1916), en su artículo "Algunos tipos de carácter dilucidados por el trabajo psicoanalítico" utiliza el ejemplo de Ricardo III para ilustrar aquellos caracteres que con el pretexto de haber recibido alguna afrenta o injusticia se sienten legitimados para poder así permitirse no respetar las leyes que rigen para los demás, "ya que no resulto como galán… he decidido actuar como villano":



"Ricardo es una ampliación gigantesca de una faceta que también en nosotros encontramos. Todos creemos tener motivos para estar descontentos con la Naturaleza por desventajas infantiles o congénitas; y todos exigimos compensación de tempranas ofensas inferidas a nuestro narcisismo, a nuestro amor propio. ¿Por qué la naturaleza no nos ha hecho el presente de la dorada cabellera de Balder, de la fuerza física de Sigfrido, de la elevada frente del genio o de la noble fisonomía del aristócrata? ¿Por qué hemos nacido en un hogar burgués y no en un palacio real? También a nosotros nos gustaría ser bellos y distinguidos como aquellos a los que tales gracias envidiamos"



De nuevo nos encontramos con este cierto tono ridiculizante del que hablábamos al analizar el concepto de "su majestad el bebé". Entonces Freud se refería a la madre que espera que su hija se case con un príncipe, aquí nos habla de doradas cabelleras y de fisonomías de aristócratas. Freud no puede empatizar con el sentido que tienen ciertas fantasías grandiosas de salvaguardar la cohesión del self, tal como lo conceptualizó Kohut (1971). Freud sólo podía ver en estas fantasías una expresión de deseos narcisistas primitivos, es por ello que el esquema interpretativo que Freud propone es: (1) La naturaleza ha cometido conmigo una grave injusticia  (2) La vida me debe un resarcimiento que yo me tomaré y … (3) Tengo derecho a ser la excepción, me es lícito ejercer la injusticia. A partir de este esquema, la estrategia terapéutica que Freud propone es "instar al enfermo a que renuncie a una ganancia de placer fácil e inmediata", para conseguir así "este avance desde el principio de placer hasta el principio de realidad" (p 319)


A mi modo de ver, Freud es poco empático con Ricardo III. Alguien que tiene la amarga vivencia de haber sido echado al mundo antes de tiempo, inacabado y deforme, es alguien que sufre una importante vivencia de pérdida del self, la vivencia de ser portador de una tara, de no formar parte de la comunidad de humanos. Nuestra experiencia nos dice, que este tipo de vivencias se da en personas que han recibido una validación defectuosa de sus afectos, es decir en personas que han experimentado que sus vivencias no eran aceptadas por los adultos, y que por tanto han ido adquiriendo progresivamente la convicción de ser portadores de emociones taradas, a esconder, de las que avergonzarse (Stolorow y Atwood, 1992; Morrison y Stolorow, 1997).



    “Desde muy pronto, a través de repetidas experiencias de mala sintonía, el niño adquiere la convicción inconsciente de que los distintos deseos evolutivos insatisfechos y sus consecuentes estados emocionales son las manifestaciones de un odioso defecto propio o de una inherente maldad interna. Se establece entonces un self-ideal defensivo, que encarna una imagen del self que está purificada de aquellos estados afectivos ofensivos que eran percibidos como intolerables para el entorno cercano. El poder construir este ideal purificado de estos afectos se convierte en un requisito central para mantener la armonía de los lazos con los cuidadores y mantener así la autoestima. De otro modo, la emergencia de afectos prohibidos es vivida como un fracaso en encarnar este ideal requerido, quedando al descubierto estos defectos o maldades de la esencia de uno mismo, lo cual se acompaña de sentimientos de aislamiento, vergüenza, y auto-odio” (Morrison y Stolorow, 1997, pág. 79).



El sentimiento de Ricardo III de haber nacido "deforme, inacabado, echado antes de tiempo a este anhelante mundo, apenas medio hecho, y tan renqueante y fuera de lugar que los perros me ladran cuando ante ellos me paro" parece un emotivo ejemplo de este tipo de vivencias de aniquilación del self. Nacemos y crecemos en contextos intersubjetivos, donde nuestra subjetividad emite estímulos hacia las subjetividades que nos rodean, las cuales a su vez nos responderán en función de sus propias características particulares. Así ciertos sentimientos despertarán en nuestro entorno una respuesta de aceptación, otros serán francamente rechazados, y otros simplemente ignorados, o lo que quizás es peor, ni tan solo reconocidos. La imagen que vamos haciéndonos de nosotros mismos estará en función de este tipo de respuesta especular. Es decir la  auto-experiencia, o la experiencia que tenemos de nuestro propio self, estará configurada por los casi infinitos elementos que las respuestas de nuestros adultos significativos nos han ido suministrando. Y en este proceso la no-respuesta es precisamente el tipo de respuesta que genera un efecto de aniquilación de nuestro self: lo que no es reconocido no genera respuesta, y lo que no genera respuesta acaba siendo vivido como que no existe. Existe una palabra en castellano que expresa fielmente este proceso: ningunear. Cuando el objeto ignora al sujeto, éste queda convertido en nadie. Veamos un agudo juego de palabras de Dorthy Levinson y George Atwood, que traducido al castellano podría quedar como sigue: "Para alguien cuya mente y cuerpo han sido ninguneados, lo único que existe es irrealidad, y lo único que es real no existe". La capacidad de ser querible, de hacerse querer, no existe en el self de Ricardo III. Para ser alguien tiene que ser odiado.


Lansky y Morrison (1997) utilizan el ejemplo de Ricardo III para mostrar la íntima relación que existe entre la destructividad y la rabia narcisista con el sentimiento de vergüenza. La amarga toma de conciencia de sus deformidades, la vivencia de no ser querible, va inevitablemente ligada al sentimiento de vergüenza. Y el sentimiento de vergüenza, cuando es intolerable, desemboca inevitablemente en la destructividad. Freud entiende que el deseo destructivo y narcisista de ser una excepción es lo primario y  conduce a Ricardo III a escudarse como pretexto en las injusticias que ha sufrido. En cambio para Lansky y Morrison, el proceso es distinto: la vergüenza por verse a sí mismo defectuoso y tarado en comparación con los demás es lo que dispara en Ricardo III su rabia narcisista. Si se quiere, ambas visiones son dos caras de una misma moneda. Ahora bien, en mi experiencia, en clínica cambia mucho trabajar con un modelo o con el otro.


En una ocasión, un paciente, mientras analizábamos sus fantasías de grandeza me comentó: "Ser dios para no ser diablo…", se quedó unos segundos pensando, y luego matizó "bueno no es exactamente  eso,  en realidad sería ser dios para no ser una mierda". En este ejemplo el opuesto de dios no es el diablo sino la insignificancia, en un extremo está la aniquilación del self, en el otro un dios o un diablo poderosos. Este paciente acabó sus reflexiones con un ilustrativo juego de palabras: "sí,  poder ser muy malo es bueno muchas veces…"


* * *

5.- De la neutralidad a la intersubjetividad (El modelo del cirujano)


Esta es una metáfora que ha hecho especial fortuna en la historia del psicoanálisis. Creo que esta metáfora expresa con precisión la esencia del psicoanálisis clásico: la búsqueda en lo profundo, en lo inconsciente, en lo pulsional, de los orígenes de la enfermedad psíquica, con la valentía del cirujano que incide con el bisturí en las profundidades del cuerpo humano. Para mí particularmente, este ha sido un modelo que durante años he pensado que expresaba bien mi actitud ante el trabajo analítico. En la actualidad pienso que es un modelo en el que se mezclan dos aspectos distintos, siendo uno de ellos aplicable al psicoanálisis, mientras que el otro si se aplica a la práctica psicoanalítica actúa yatrogénicamente. Esta es la hipótesis que desarrollo a continuación:


Primera parte (la frialdad)



    "No sé cómo encarecería bastante a mis colegas que en el tratamiento psicoanalítico tomen por modelo al cirujano que deja de lado todos sus afectos y aun su compasión humana, y concentra sus fuerzas espirituales en una meta única: realizar una operación lo más acorde posible a las reglas del arte."


    "Aquella frialdad de sentimiento que cabe exigir del analista se justifica porque crea para ambas partes las condiciones más ventajosas: para el médico, el muy deseable cuidado de su propia vida afectiva; para el enfermo el máximo grado de socorro que hoy nos es posible prestarle"

    ("Consejos al médico sobre el tratamiento psicoanalítico", 1912, pág.114)



La interpretación que yo propondría de estas frases sería la siguiente: el cirujano, gracias a la anestesia, cuando está operando no está sintiendo compasión por las heridas que está infligiendo a su paciente, “deja de lado sus afectos y aun su compasión humana”, es decir mientras el cirujano está operando no está pensando que está haciendo heridas al paciente, y tampoco piensa que cuando éste despierte sentirá mucho dolor por las heridas que él le ha provocado durante la operación. Sería de locos, 'ponerse en la piel' del paciente mientras va cortando con el bisturí.  Mientras opera, el cirujano sólo piensa en ser lo más preciso y cuidadoso,  y en “realizar la operación lo más acorde posible a las reglas del arte”. El cirujano tiene la tranquilidad de saberse haciendo un bien a su paciente, y ello le permite disociar todo el mal que le está haciendo con la operación. Mientras está operando, el buen cirujano trabaja como un ebanista riguroso y responsable: cuidando de manipular la materia (tejidos humanos, o madera, según el caso) “lo más acorde posible a las reglas del arte”. Ello no tiene ninguna connotación despectiva, al contrario, todos los que hemos pasado por la experiencia de ser operados, sabemos lo reconfortante que es poder tener la confianza de que al cirujano “no le temblará el pulso” durante la intervención. Por tanto es bueno, imprescindible incluso, que el cirujano mientras está operando trabaje como un buen ebanista, es decir actúe como si estuviera trabajando con materia únicamente, es decir, es bueno para el paciente que el cirujano lo “cosifique”, aunque sea de manera transitoria, durante la operación.


En mi opinión esta parte del modelo del cirujano no es trasladable al modelo psicoanalítico. En la sesión psicoanalítica es necesario, incluso imprescindible, que el paciente pueda comunicar en cada momento las vivencias dolorosas que está experimentando, y que el analista pueda sumergirse empáticamente en las mismas. Y más en concreto, es necesario que el paciente se sienta con la libertad de poder hablar de aquellas cosas (actitudes, comentarios, gestos) de su analista que le resultan dolorosas, y de esta manera, si el analista es capaz de “ponerse en su piel”,  poder alcanzar a comprender su sentido. La transferencia hay que entenderla en este sentido: el analista re-traumatiza al paciente en aquellas heridas que no han cicatrizado bien. De la misma manera que uno tiene la impresión de golpearse siempre en el mismo dedo herido (en realidad se acusan los golpes que van a parar a la herida que no tiene la protección de la piel, golpes que de otra forma pasarían desapercibidos), el paciente inevitablemente sufrirá todas aquellas situaciones (entre ellas ciertas actitudes de su analista) que impacten en sus heridas psicológicas abiertas. El trabajo analítico consiste esencialmente en la investigación de estos impactos dolorosos; la empatía nos permite ‘ponernos en la piel’ del paciente, para poder así ‘sentir’ estos impactos, y poder de esta forma acompañar al paciente en su dolor y en su investigación de los orígenes de su herida. Este modelo descrito (podríamos denominarlo modelo intersubjetivo) no encaja para nada con el modelo del cirujano que propone Freud. Para empezar, el énfasis de la comprensión del fenómeno transferencial recae en aspectos muy diversos en cada uno de los dos modelos. Para Freud, el paciente transfiere mociones pulsionales patógenas hacia el analista; se trata por ejemplo de impulsos de origen edípico cuya descarga el paciente intenta repetir con su analista; en este modelo freudiano el analista hará bien en no entrar en ‘colusión’ con las repeticiones patológicas de su paciente, hará bien en frustrarlas para que así se pongan en evidencia, se trata de un proceso paralelo al análisis químico, tal como Freud (1919) lo describe en otro artículo: “ … pesquisamos dentro de los síntomas esos motivos pulsionales desconocidos hasta entonces para el enfermo, tal y como el químico separa la substancia básica, el elemento químico, de la sal en la que se había vuelto irreconocible …” (pág. 156). En este modelo freudiano el 'analista-cirujano-químico' espera al paciente con el  'setting—quirófano—laboratorio'  adecuados, para desenmascarar de este modo las mociones pulsionales patógenas y evitar las satisfacciones sustitutivas de las mismas. "El enfermo busca la satisfacción sustitutiva sobre todo en la cura misma, dentro de la relación de trasferencia con el médico, y hasta puede querer resarcirse por este camino de todas las renuncias que se le imponen en los demás campos […] En la cura analítica es preciso evitar toda malcrianza de esa índole. Al enfermo tienen que restarle muchos deseos incumplidos de su relación con el médico" (1919, pág. 159-160). En cambio, en el modelo intersubjetivo el paciente lo que transfiere a la relación analítica (no al analista) es su vulnerabilidad y sus protecciones ante la misma. El paciente es portador de una vulnerabilidad y de unos principios inconscientes que organizan su experiencia (convicciones inconscientes acerca de cómo es uno mismo, cómo es el mundo, y cómo hay que organizar la relación self—mundo), y todo ello es lo que, en el mejor de los casos, se desplegará en la relación analítica. En este modelo intersubjetivo, el analista recibe al paciente en un escenario muy distinto al quirófano-laboratorio del modelo freudiano: se trata de un escenario empático que alcance a transmitir al paciente la seguridad de que puede bajar sus defensas.


Pero en el modelo del analista neutral existe una parte defensiva, que no siempre es reconocida en el análisis clásico. Uno de los objetivos defensivos del ideal de neutralidad es la evitación de las tensiones intersubjetivas,  que es lo que  impulsa al analista a lo que Broucek (1991) denomina "ausentarse de la relación". Cuando Freud habla de "el muy deseable cuidado de su propia vida afectiva…" probablemente se refiere a ausentarse de la relación para defenderse de la vergüenza: la vergüenza de ser insuficiente, la vergüenza de perder la superioridad que da el encuadre, la vergüenza de poder ser descalificado por el paciente, etc… Quiero subrayar inmediatamente que con esto no estoy diciendo que estas defensas no sean legítimas. Es más, tal como postularé en el último capítulo al hablar sobre las defensas y resistencias del paciente, considero que es imprescindible que el analista (al igual que el paciente) tome sus precauciones, no podría ser de otra manera, a la hora de sumergirse en una relación tan compleja como la analítica. Ahora, me parece también imprescindible la investigación introspectiva continuada de estas dinámicas. Lejos del modelo de una pantalla en blanco que recoge las señales que emite un aparato psíquico, el analista interviene con sus defensas en la construcción de la realidad entre paciente y analista. Se suele argumentar que, aunque la neutralidad absoluta es imposible, en cambio es necesaria como ideal a seguir. Desde la perspectiva intersubjetiva, se considera que este ideal de la neutralidad hace violencia a la naturaleza humana. La relación psicoanalítica no deja de ser una relación humana, aunque muy especial, pero humana en definitiva, y en las relaciones humanas la pretensión de objetividad y neutralidad hace violencia a la naturaleza de las mismas. Si realmente creyéramos en la neutralidad de los analistas…  ¡no pensaríamos tanto a quien derivamos los pacientes!


 Hoffman (1996) considera de manera gráfica que instar a un analista a ser neutral es como aconsejar a alguien que para nadar intente andar sobre el agua. Ninguno de los dos consejos va a ser útil, y los dos serán además contraproducentes. Este autor considera que la asimetría ritualizada entre paciente y analista es la fuente del poder que adquiere el analista. Genera en el paciente la vivencia de que el analista es un ser superior más allá del alcance del paciente. Paradójicamente, que este ser inalcanzable se muestre disponible a través de su espontaneidad y participación emocional es vivido como un regalo mágico, que ayuda al paciente a ir construyendo su propia realidad como alguien querible y valioso. Es un tipo de vivencia parecida a la del niño ante el amor de los padres. En mi opinión, es un hecho constatable en clínica que una de las vivencias con más alto potencial curativo para los pacientes es el sentimiento de que alguien los toma en serio, con la implicación emocional por parte del analista que ello conlleva12. Esta es una formulación poco sofisticada a nivel teórico, pero en cambio de una validez a mi modo de ver aplastante. Según esta perspectiva, parecería obvio que cuanto más importante y superior sea visto el analista, más reconfortante para el paciente la sensación de recibir atención y valoración por parte del mismo.


Para terminar estas reflexiones sobre la participación subjetiva del analista, me referiré a la cuestión de la motivación subjetiva que nos lleva a esta elección profesional. Empezaré contando una anécdota. En una ocasión, un colega al que por cierto le tengo mucho afecto, me comentó hablando de un tercero con el que estaba enfrentado: "Fulano es tan impresentable que tuvo que hacerse psicoanalista para que alguien lo encontrara a faltar los fines de semana". Para sustentar el mensaje de esta anécdota, que podría ser tildada de un poco bruta, añadiré una descripción más "políticamente correcta" de Hoffman (1998), de uno de los posibles (según el autor, el menos benévolo de entre los posibles) sistemas motivacionales que puede existir en la vocación psicoanalítica:



    "¿No será el analista alguien que ha detectado en la sociedad una cierta necesidad de comprensión, de amor, y de objetos idealizados? ¿No será alguien que ha escaneado la cultura (probablemente con especial atención a los de clase media y alta,  de medio urbano, y de raza blanca) y ha concluido: por qué no sacar algún provecho de esta sed, de este anhelo que la gente tiene de este tipo de vinculación? ¿Y no será también el analista alguien que encontró la manera de alimentar su narcisismo sin estar sujeto a demasiados riesgos, o incluso, alguien que desea y teme al mismo tiempo un grado de intimidad y que encontró una manera de alcanzarlo aunque manteniendo un buen control de las distancias, o también alguien que disfruta del sentimiento de tener poder sobre aquellas personas (y si el negocio funciona serán muchas personas) que querrán ser su paciente favorito?  Y finalmente ¿qué mejor que esconder todos estos deseos bajo el manto de ser un 'padre-suficientemente-bueno', que suministra, 'objetivamente', un holding seguro, armado, eso si, ante cualquier protesta que pudiera surgir, con las conocidas interpretaciones acerca de la 'transferencia neurótica' " (pág. 223-224)



En resumen: 1/ En el modelo pulsional el analista espera a un paciente preso de sus fijaciones pulsionales, y lo espera en un quirófano incontaminado para desenmascarar las fijaciones (el cirujano que abre con un bisturí, duele pero cura). 2/ En el modelo intersubjetivo el analista espera a un paciente vulnerable a la retraumatización, y lo espera en un ambiente que se pretende sea lo más empático posible para que con el tiempo se pueda transmitir al paciente la seguridad de que puede desplegar sus afectos.


Segunda parte (la ética: esencia del psicoanálisis)



    "Para el psicoanalista, en las circunstancias hoy reinantes hay una tendencia afectiva peligrosísima: la ambición de obtener, con su nuevo y tan atacado instrumento, un logro convincente para los demás.  Así no sólo se sitúa él mismo en una disposición de ánimo desfavorable para el trabajo, sino que se expone indefenso a ciertas resistencias del paciente, juego de fuerzas del cual la curación depende en primer lugar". (pág. 114)



En este párrafo Freud nos previene sobre los peligros del ‘furor curandis’, es decir de la necesidad de alcanzar “un logro convincente para los demás”. Esta parte me parece indiscutible: las necesidades de autoafirmación del analista, la búsqueda del reconocimiento del paciente o de los demás,  los sentimientos de ineficacia ante el paciente, etc. son interferencias que impiden la actitud de inmersión empática en la experiencia subjetiva del paciente (Bacal y Thomson 1996). Por tanto la necesidad de ser “convincente para los demás”  es  “una disposición de ánimo desfavorable para el trabajo” de mantener una actitud empática adecuada. En el ser empático, el esfuerzo se dirige a intentar sentir lo que el otro siente, en cambio en el intentar ser convincente, el esfuerzo va dirigido a que el otro sienta lo que uno siente. A mi entender este es el gran logro de Freud: el profundo respeto por la realidad psíquica del paciente, la valentía de enfrentar esta realidad emocional sin disfrazarla con ropajes médicos (la extraordinaria revolución que significó desmedicalizar la neurosis), y la honestidad de no engañar al paciente y de enfrentar su dolor de la manera más auténtica posible. Y el reconocimiento de que en el psicoanalista hay una "tendencia afectiva peligrosísima", es decir una necesidad emocional que puede perjudicar el desarrollo del tratamiento: se refiere a la necesidad de recibir reconocimiento, que a veces puede pasar inadvertidamente por encima de la necesidad de entender al paciente.  A mi modo de ver es únicamente esta ética lo que mantiene vivo el psicoanálisis. La ética de la escucha analítica, profunda y respetuosamente interesada en el mundo interior del paciente, sin pretensiones de forzar al paciente a que sienta lo que no siente, con la sabiduría de que sólo perduran los progresos que están sinceramente enraizados en las vivencias profundas, más allá de las adaptaciones o sometimientos de conveniencia.  La misma ética del cirujano, que por encima de las circunstancias adversas, que más allá de lo cruento de ciertas intervenciones, enfrenta la realidad de la enfermedad de su paciente, también con la sabiduría de que sólo la operación realizada “lo más acorde posible con las reglas del arte” tendrá un efecto perdurable.


* * *

6.-  De la frustración a la relación de self-object


La maduración se desarrolla a través de una dialéctica entre el deseo por el progreso y el dolor por la pérdida. Las teorías psicoanalíticas en cambio, suelen enfatizar sólo el segundo aspecto: cada paso evolutivo es el resultado de un trabajo de duelo, a través del dolor por la renuncia al objeto primitivo, para poder acceder así a una fase más evolucionada. Desde esta óptica, la frustración aparece como un factor esencial. Todo ello hace que esté muy arraigada la convicción de que para que el análisis sea eficaz, es decir ayude al paciente a evolucionar y superar sus fijaciones libidinales, tiene que desarrollarse en un ambiente de una cierta frustración, así como la idea de que cuanto más distante, más neutro y más frío se muestre el analista, más profundo será el trabajo analítico (por ejemplo se suele pensar que cuanto más profunda es la interpretación, más frustración y contrariedad produce). Este enfoque suele también poner el acento en no proporcionar al paciente satisfacciones que le impulsen a instalarse regresivamente en la relación analítica, y en el estar muy atento a que ciertas gratificaciones que el paciente pueda obtener del análisis, no entren en colusión con aspectos infantiles o enfermos del paciente. Freud (1919) en el último de sus denominados "escritos técnicos" del periodo 1911 -1919, "Nuevos caminos de la terapia psicoanalítica", dejó claramente delineado el camino en este sentido:



    "…me conformaré con destacar un principio que probablemente sea soberano en este campo [de la técnica analítica]. Postula lo siguiente:  En la medida de lo posible, la cura analítica debe ejecutarse en un estado de privación -de abstinencia-" (Enfatizado en el original de Freud, pág. 158)



Este es un precepto técnico que ha gozado de un excesivo prestigio en los círculos psicoanalíticos, y que se ha seguido de una forma demasiado rígida y generalizada. Veamos cómo Freud sustentó a continuación en la teoría este puntal de la técnica psicoanalítica. Freud  consideraba que la satisfacción substitutiva del síntoma era una solución de compromiso que permitía estancar la enfermedad. Ello le llevó a considerar que la satisfacción que proporciona el alivio del padecer impide o retrasa la curación:



    "Recuerdan ustedes que el paciente enfermó a raíz de una frustración  {Versagung} y que sus síntomas le prestan el servicio de unas satisfacciones sustitutivas. En el curso del análisis pueden observar que toda mejoría de su padecer aminora el tempo del restablecimiento y reduce la fuerza pulsional que esfuerza hacia la curación.  Ahora bien, no podemos renunciar a esta fuerza pulsional; su reducción sería peligrosa para nuestro propósito terapéutico.  Entonces, ¿qué requisito se nos impone como inevitable?  Por cruel que suene, debemos cuidar que el padecer del enfermo no termine prematuramente en una medida decisiva.  Si la descomposición y desvalorización de los síntomas lo han mitigado, tenemos que erigirlo en alguna otra parte bajo la forma de una privación sensible; de lo contrario corremos el riesgo de no conseguir nunca otra cosa que unas mejorías modestas y no duraderas" (pág. 158, el enfatizado es mío)



Así pues por un lado el sufrimiento es visto como el acompañante inevitable de "la fuerza pulsional que esfuerza hacia la curación". Pero por otro lado, Freud nos alerta del peligro (peligro que si bien existente ha estado excesivamente enfatizado por diversas escuelas, empezando quizás por los mismos freudianos), de que el paciente busque en el propio psicoanalista una substitución de las satisfacciones a las que debe renunciar:



    "El enfermo busca la satisfacción sustitutiva sobre todo en la cura misma, dentro de la relación de transferencia con el médico, y hasta puede querer resarcirse por este camino de todas las renuncias que se le imponen en los demás campos […]

    Lo adecuado al fin es, justamente, denegarle {versasen} aquellas satisfacciones que más intensamente desea y que exterioriza con mayor urgencia." (pág. 159-160)



Sobre estas dos últimas citas de Freud habría dos grandes críticas a hacer. En la primera, Freud sostiene "que toda mejoría de su padecer aminora el tempo del restablecimiento", lo cual tal como argumentan Ricci y Broucek (1998) no se corresponde con la realidad clínica. En general resulta observable que toda mejoría produce un aumento de la confianza en el analista, y ello tiene el claro efecto de generar un clima de seguridad para el despliegue progresivo de los afectos en el proceso analítico, que es la condición central para que exista progreso. Por otro lado, lo que los pacientes viven como más terapéutico del proceso analítico es el sentimiento de ser entendidos, respetados y tomados muy en serio por su analista, lo cual  es vivido como lo que más desean y como la mayor gratificación que reciben de él (Bacal, 1985). Como veremos más adelante al hablar de la interpretación, creo que la experiencia clínica nos impulsa a ir desplazando el acento de nuestro potencial curativo hacia nuestra capacidad de empatizar y de suministrar al paciente una actitud de disponibilidad emocional (Orange, 1995), en detrimento de las teorías clásicas que entienden la curación centrada en el insight que se deriva de una interpretación dada en un ambiente de frustración.


Me parece enormemente evocador el paralelismo que Ricci y Broucek (1998) establecen entre el psicoanálisis y la religión. Enumero a continuación algunos de los puntos que desarrollan estos autores:



    - En Freud está latente que el trabajo analítico que es agradable no es profundo.

    - Es un ascetismo parecido al de los primeros cristianos: no hay salvación del alma sin sufrimiento.

    - El ascetismo del ideal analítico clásico no es muy distinto al ascetismo que adoptan los candidatos en busca de la iluminación religiosa.

    - En este aspecto, la distinción que Freud hacía entre religión y ciencia en "El porvenir de una ilusión" queda borrada.

    - Cuando el analista intenta modificar la técnica para responder de una manera más óptima ante el paciente, suele generarse una sensación de pecado.



El ascetismo religioso que impregna ciertas doctrinas psicoanalíticas, a mi modo de ver tiene un efecto muy nocivo al inducir en los "feligreses" la creencia de que el sufrimiento es inherente e imprescindible para la curación. En la práctica, estas creencias pueden tener consecuencias muy contraproducentes para el paciente, por ejemplo, en lo que atañe al importante asunto clínico de la ayuda farmacológica. Por ejemplo existe el prejuicio (que podría calificarse de corporativismo psicoanalítico) de que la medicación se alía con las resistencias del paciente e impulsa una huida hacia delante. En mi experiencia, esto solamente es así cuando el paciente tiene que defenderse de los prejuicios de su analista, o bien cuando queda preso de los prejuicios (justo los contrarios) de su psiquiatra. A través de los años, y a través de dolorosas e innecesarias experiencias (tanto para mis pacientes como para mí), he ido aprendiendo que la mayoría de análisis y terapias de pacientes graves se benefician de la ayuda de medicamentos. En contra de lo que yo creía, el análisis puede mejorar en profundidad si el paciente puede compensarse mínimamente con la ayuda de medicación. Mi punto de vista es que a menudo la medicación no es un mal menor a veces necesario, sino que, al contrario, es un poderoso aliado que potencia la capacidad analítica.


Hay un trasfondo teórico según el cual la realidad psíquica tiene un origen pulsional, por lo que la satisfacción de la pulsión dificulta el rastreo de los orígenes y por tanto la profundidad del análisis. Pero, tal como apuntan Ricci y Broucek, el principio de abstinencia no sólo descansa en estas consideraciones teóricas. Desde los inicios del movimiento psicoanalítico la alta erotización de ciertos tratamientos ha ido generando lo que Freud en una de sus cartas a Jung denominó con discreción "pequeñas explosiones de laboratorio". Son conocidas las situaciones embarazosas en las que se vieron sumergidos Jung con Sabina Spielrein y Ferenczi con Elma Palos (no se menciona en este artículo de Ricci y Broucek la mas conocida y más ‘light’ de Breuer con Bertha Pappenheim, Ana O13). En Freud estaba necesariamente muy presente el temor a la mala reputación que pudiera ir adquiriendo la joven ciencia psicoanalítica, por lo que al principio de abstinencia también se le otorgó este papel de intentar prevenir situaciones amorosas que por otro lado no hubieran beneficiado ni a los pacientes ni a los propios analistas. Ahora bien, ello ha sido poco reconocido y ha sido disfrazado con razones supuestamente teóricas: frustrando se analiza mejor. La regla de abstinencia surge en Freud en relación a pacientes femeninas con analistas masculinos, y luego, se extiende de forma poco reflexionada a la situación psicoanalítica global.


A mi modo de ver, existe otro factor que ha contribuido enormemente a la excesiva importancia que se da a la frustración tanto en la maduración en general, como en el proceso psicoterapéutico en particular: se confunde el hecho de que la frustración es inevitable con el hecho de que sea conveniente. Cuando discuto este tema con los colegas me suelen decir: "si no hay frustración no puede haber crecimiento", "una madre sobreprotectora impide la maduración de su hijo",  "para que el niño crezca sanamente, necesita una madre que pueda apartar la mirada del niño y dirigirla hacia sus propios intereses", etc. Estoy de acuerdo con estas tres afirmaciones. Ahora bien, una madre que vive centrada únicamente en su hijo, pendiente de él y absolutamente entregada ¿no es acaso la madre más frustrante que pueda existir? ¿puede haber algo más frustrante para el niño que tener la vivencia de que su madre no puede vivir sin él? ¿hay algo más frustrante y alienante que ser la pierna ortopédica de la madre? Podemos todavía considerar otro supuesto que de tan extremo puede llegar a ser medio absurdo, pero que me es útil para transmitir lo que quiero expresar: imaginemos un padre que "no frustra" la sexualidad infantil de sus hijos y se permite tener actividades incestuosas con los mismos ¿no será esto vivido como una gran frustración por los niños? ¿no es la mayor frustración que no se respete por los padres la necesidad evolutiva del niño de una buena represión de la sexualidad? ¿por qué nos empeñamos en pensar que una madre sobreprotectora, o incluso una madre consentidora, no frustra al niño? Una madre consentidora suele ser una madre que no se atreve a enfrentarse a su hijo, suele ser una mujer frágil que no puede permitirse correr el mínimo riesgo de perder el apoyo de su hijo. Visto así ¿no es evidente que una de las mayores frustraciones del niño es sentir que no tiene una madre fuerte? ¿no es una gran frustración sentir que su self queda predestinado a ser el sostén de los padres?. En resumen, unos padres sanos frustran inevitablemente a sus hijos, y unos padres enfermos que intentan no frustrarlos los frustran doblemente. Lo mismo es extrapolable a la relación analítica: la relación en sí tiene su parte inevitablemente frustrante: la asimetría de la relación, el tener que pagar honorarios por un "servicio" de un alto contenido emocional, el disponer de un tiempo limitado, el hecho de que la hora de la sesión no siempre coincide con el momento en que el paciente más nos necesita etc. Esta larga lista de inevitables frustraciones suele ser un buen tema del diálogo analítico; si este diálogo se desarrolla con éxito ello puede facilitar que el paciente vaya sintiendo la relación analítica como más segura y confortable, y ello a su vez facilitará el progresivo despliegue de sus afectos, que como hemos dicho repetidamente es el objetivo central del análisis. Ahora bien, ¿tiene algún sentido aumentar esta ya larga lista de frustraciones inevitables con frustraciones suplementarias supuestamente terapéuticas? En muchos casos (aunque no siempre) no mostrar compasión, no contestar a los pacientes, no sonreírles nunca, no aceptar sus regalos, no validar sus vivencias, son maneras de frustrarlos innecesaria y iatrogénicamente. En mi experiencia, algunos de los aspectos de la formación analítica, visto retrospectivamente, me han hecho causar daños innecesarios, al generarme la vivencia de que los pacientes son enemigos ávidos de descargar en mi, de una forma regresivamente enfermiza, una amplia gama pulsional. En cambio, en la actualidad son ya bastantes los autores que consideran que el precepto técnico de la abstinencia no es defendible14. Por supuesto que no es en absoluto lícito que un analista se acueste con sus pacientes ¿pero de ahí se puede saltar a afirmar que la frustración es necesaria para el progreso terapéutico?  En definitiva, no hay que confundir lo inevitable con lo aconsejable. Por ejemplo, los terrícolas crecemos y maduramos con el acompañamiento inevitable de la fuerza de la gravedad. Probablemente un niño criado en una nave espacial sin gravedad (sin la frustración de la gravedad) no aprendería correctamente a andar. Ahora bien, ¿este hecho nos legitima a presuponer que los niños aprenderían mejor a andar con zapatos de plomo?


Finalmente, quiero mencionar otro factor que ha contribuido a que arraigue esta convicción tan extendida de que la frustración y el sufrimiento no sólo son inherentes al proceso analítico sino que incluso son supuestamente un indicador de la profundidad del mismo. Se trata del hecho observable, y creo que fuera de toda discusión, de que a medida que progresa el análisis los pacientes van aumentando su capacidad de conectar con sus vivencias dolorosas. De este dato observable se extrae la simplona conclusión de que cuanto más "interpretemos" los contenidos dolorosos de las vivencias del paciente, más progresará su análisis. En realidad lo que sucede es que a medida que el paciente va sintiendo la relación analítica como más segura y confiable, va pudiéndose permitir conectar con ciertas vivencias dolorosas que de otra manera tenían que ser evitadas a través de defensas costosas y desgastadoras. De hecho nos hallamos de nuevo ante una simple cuestión de matiz: en el primer enfoque se enfrenta al paciente a su sufrimiento (se le "interpreta" su sufrimiento) para ayudarle a soportarlo, y en el segundo enfoque se le suministra al paciente una sustentación que le permita sentirse con recursos para enfrentar ciertos afectos dolorosos. Ahora bien, esta aparente cuestión de detalle se convierte en la práctica en algo peligrosísimo: si el acento de nuestra práctica cae en el primer enfoque, existe un elevado riesgo de que nos convirtamos en interpretadores omnipotentes y especulativos de supuestos sufrimientos del paciente; entonces nuestras intervenciones serán iatrogénicas. En cambio, si el acento de nuestra práctica recae en la comprensión empática y en su efecto fortalecedor, ello permitirá que el mismo paciente pueda sacar a la superficie sus afectos más genuinos y auténticos, incluso los más dolorosos. Este efecto fortalecedor del self se produce a medida que el analista va satisfaciendo (palabra bastante mal vista en la iglesia psicoanalítica) las necesidades de self-object del paciente15.


7.-  De la transferencia de los deseos inconscientes a la investigación de los principios organizadores de la experiencia


El modelo del psicoanalista como una pantalla en blanco facilita el desarrollo de todas aquellas teorías que presuponen que el paciente transfiere o desplaza sus deseos inconscientes infantiles hacia un supuesto analista neutral. Desenmascarar este proceso en la relación analítica fue durante tiempo mi objetivo central. Así lo escribí en otro lugar:



    "En mi experiencia personal, al empezar a trabajar con mis pacientes, lo hice con el siguiente modelo en mi cabeza: (1) se explica la “regla fundamental” de la asociación libre, (2) el paciente va asociando hasta que… (3) el analista da con la interpretación adecuada. Pienso que en general solemos empezar con la mentalidad de detective que tiene que resolver jeroglíficos, que tiene que evitar caer en la trampa de lo manifiesto;  las defensas son un adversario a desenmascarar, las pulsiones un enemigo a batir." (Riera,1998)



Según mi experiencia este es un modelo peligroso porque nos inclina demasiado hacia el posicionamiento de vivir al paciente, o si se prefiere a su enfermedad, como un enemigo al que batir. A mí me resulta más prudente y útil el modelo intersubjetivo según el cual existen dos grandes modalidades o patrones relacionales (Lachmann y Beebe, 1998) en los pacientes en tratamiento:



    1. Por un lado el paciente, a medida que va confiando en nuestra capacidad empática, va pudiendo expresar mejor sus afectos en busca de nuestra comprensión y validación. El paciente necesita que sus vivencias adquieran un sentido para que así queden legitimadas. Algunos autores denominan a este aspecto "transferencia de selfobject", puesto que el paciente trae a sesión aquellas necesidades de selfobject que fueron frustradas en su infancia. Con la ayuda de Kohut y de los autores de la psicología del self,  me he ido dando cuenta que en general, lo que los pacientes esperan de su analista es un tipo de respuesta que mejore la vivencia que tienen de sí mismos, es decir, un tipo de respuesta que cohesione su self. En general toda muestra de comprensión  empática y de coparticipación emocional por parte del analista genera en el paciente este efecto reconfortante de cohesionar su self. Como he dicho repetidamente, el sentirse comprendido es la gratificación más intensa que piden los pacientes.


    2. Por otro lado, estaría la vertiente defensiva o repetitiva de las actitudes del paciente. Este, a lo largo de su vida, ha ido aprendiendo estrategias par protegerse de la amenaza de ser retraumatizado en aquellos puntos en los que sufrió graves fallas empáticas. Todos evitamos expresar ciertos afectos sin unas ciertas garantías previas de ser entendidos; esta prudencia estará tanto más hipertrofiada cuanto más escarmentados estemos, es decir cuanto más hayamos atravesado por la vergonzosa vivencia de que sentimos de forma inadecuada. Cada paciente tendrá sus susceptibilidades o hipersensibilidades ante ciertas respuestas particulares de su analista. No existe el analista neutral, sino que cada uno de nuestros gestos percute de forma distinta en las vulnerabilidades específicas de cada paciente. De la misma forma, ningún paciente "distorsiona transferencialmente" la figura del analista, sino que cada paciente es específicamente vulnerable ante ciertas de nuestras inevitables fallas empáticas. Cuanto más sano es un paciente con más facilidad nos puede perdonar nuestros errores.



Estas dos modalidades relacionales se van alternando de forma continuada en todo tratamiento existiendo una dialéctica entre las mismas. La dimensión de selfobject genera el fortalecimiento del self, lo cual a su vez permite que se disponga de recursos para el análisis de las convicciones que sostienen la dimensión repetitiva de las actitudes relacionales.


Orange, Atwood y Stolorow (1997) diseccionan una serie de creencias psicoanalíticas clásicas, que denominan "mitos", dirigidas a negar la dimensión intersubjetiva de la relación analítica. Paso a continuación a resumir dos de los mitos psicoanalíticos descritos por estos autores:


“El mito de la transferencia incontaminada”: este mito proviene de la conceptualización clásica de la transferencia, según la cual el paciente desplaza las pulsiones que en un origen iban dirigidas a la representación inconsciente de un objeto reprimido, a la representación mental del analista. A partir de esta definición específica se podría concluir que podemos y debemos no interferir en este proceso, para así poder descubrir el origen de las pulsiones desplazadas. Ahora bien, Orange, Atwood y Stolorow consideran que la transferencia debe entenderse como la manera que tiene el paciente, a partir de sus principios inconscientes organizadores, de interpretar las actitudes e interpretaciones del analista. Desde este punto vista, es precisamente la actividad del analista la que genera que el paciente interprete de acuerdo con alguno de los principios organizadores que él mismo ha ido configurando a lo largo de su desarrollo.


“El mito del analista objetivo”: según este mito el analista puede supuestamente hacer observaciones que no están contaminadas por sus propios principios organizadores inconscientes (incluyendo sus principios teóricos). Los autores no consideran que el analista deba abstenerse de utilizar la teoría que suscribe como guía para ordenar los datos clínicos, sino que debe tener muy en cuenta cómo estos principios teóricos pueden influir en la manera que tiene de captar el mundo subjetivo de su paciente, y por tanto codeterminar así el desarrollo del proceso analítico. Reproduzco a continuación una cita de estos autores acerca del efecto iatrogénico de los mitos psicoanalíticos:



    “Un ejemplo particularmente desagradable del mito de la objetividad, es el del analista que declara a un paciente analizable o inanalizable partiendo de la base de una valoración ‘objetiva’ de la estructura de personalidad y psicopatología del paciente. Nosotros mantenemos que la analizabilidad no es una propiedad del paciente solo, sino del sistema paciente-analista. Lo que se debe valorar es el funcionamiento del sistema, si el paciente particular encaja bien o mal con el analista particular.” (pág.41)



Me interesa resaltar aquí como esta visión de estos autores contemporáneos coincide exactamente con algo que escribió Balint (1979) hace 20 años16:



    "Puede darse por seguro que cuando se selecciona un paciente, los analistas están guiados no sólo por ideas y criterios conscientes y explícitamente formulados sino también por algunos impulsos inconscientes. Por eso quizá no sea del todo injusto afirmar que las preguntas más importantes que se hacen se refieren menos a la 'curabilidad' del paciente que a su 'analizabilidad'. Dicho en otras palabras, ¿será este análisis fructífero o infructuoso? Con cierta malicia podría uno hasta decir que una de las cuestiones es la de saber si es probable o no que el paciente brinde satisfacción a su analista. Si no ya en otros campos, parece muy probable que algo de esta índole ocurre cuando se seleccionan aspirantes a analistas para su adiestramiento" (pág.123)



Desde esta óptica podemos reconceptualizar la resistencia. Clásicamente se ha considerado la resistencia como una barrera que pone el paciente para no tomar consciencia de sus deseos inadmisibles. Clásicamente se ha considerado que el análisis de las pulsiones, defensas y resistencias, llevado de forma implacable como una técnica quirúrgica, conduce a la curación. Kohut (1984) planteó que resulta más adecuado "hablar de la defensividad de los pacientes -y considerar adaptativas y psicológicamente valiosas sus actitudes defensivas- y no de sus resistencias" (pág. 172). El paciente se "resiste" al análisis cuando siente que éste amenaza la cohesividad de su self, o cuando siente que amenaza la relación con algún objeto sustentatorio que de momento es imprescindible para mantener una mínima consistencia de su self. Para mí fue un gran descubrimiento cuando entendí que Orlando, un paciente psicótico al que traté en mis inicios como psicoterapeuta, prefería someterse a una relación alienante con una madre muy enferma, que atender a mis interpretaciones; entendí que él tenía sus muy buenas razones para hacerlo de esta forma: en efecto, su padre lo había abandonado y Orlando no tenía en absoluto ninguna garantía de que yo no haría lo mismo, y por otra parte su madre le suministraba una presencia incondicional en los momentos de crisis que yo estaba muy lejos de poderle ofrecer. Orlando me enseñó que la supuesta resistencia era una estrategia de supervivencia, que probablemente le permitió, con el muy precario y alienante apoyo de una madre enferma y sola, sobrevivir a unas circunstancias muy penosas. Kohut (1984) lo enuncia de la siguiente forma: "Sólo puede evaluarse en forma apropiada la significación de las 'defensas' y de las 'resistencias' cuando se admite que el paciente no dispone de una actitud más sana que la que de hecho adopta. El paciente protege su self deficiente para que pueda crecer de nuevo en el futuro […] Esta admisión le es más útil al paciente que cualquier otra cosa que el analista pueda ofrecerle" (pág.208). A continuación Kohut se pregunta por la razón que dificulta que los analistas actúen siguiendo este principio. Transcribo su respuesta: "El motivo decisivo es que nos fundamos en una teoría moralista acerca del valor terapéutico de enfrentar la verdad, entremezclado con un similar modelo científico moralista acerca de la necesidad de volver consciente lo inconsciente" (pág. 209). De nuevo vemos como el implacable modelo del cirujano drenando el absceso de las pulsiones y sus defensas puede deslizarse peligrosamente a actuar iatrogénicamente contra el self del paciente. Volviendo a mi paciente Orlando, éste me enseñó que no necesitaba de mí que yo "desenmascarara" sus fijaciones regresivas con su madre, sino más bien que le brindara una respetuosa comprensión de sus necesidades de sustentación; más adelante, con el paso de los años, a medida que la terapia se iba afianzando en él como un terreno confiable, pudo permitirse poner en tela de juicio la relación con su madre, e iniciar de este modo un camino de progreso. Dicho de otra forma: con el paso de los años pudimos ir descubriendo, mano a mano, cómo mis actitudes y mis teorías lo retraumatizaban en aquellos puntos en que tan severamente había sido traumatizado en su infancia (Kohut 1979), y a través de esta investigación intersubjetiva fue arraigando en él la confianza en mi capacidad para ayudarlo.

 


Notas del autor


1.La primera edición fue en 1979, y se considera la semilla a partir de la que se desarrolló la teoría intersubjetiva. En este trabajo utilizo la versión actualizada de 1993.



2.Irwin Hoffman (1999) describe plásticamente esta situación, en una viñeta clínica en la que acompaña a un paciente fóbico al ascensor: "Mientras estamos esperando [el ascensor] existe una pequeña tensión en el aire, un toque de incomodidad, y un sentimiento de que lo que está sucediendo tiene una pequeña 'carga'  extra […] hay un residuo de tensión probablemente inevitable porque aquí, en el rellano de la escalera, fuera de las rutinas psicoanalíticas de tiempo, espacio, y de interacciones de roles definidos, el analista surge fuera de las sombras de su rol analítico y queda expuesto, más plenamente de lo habitual, como una persona parecida al paciente, como un ser vulnerable social y físicamente (este sentimiento de 'ser visible' se produce también dentro de la hora rutinaria de sesión cuando el analista se levanta a abrir la ventana por ejemplo)". (pág. 233).



3.Un ejemplo gráfico de esta situación lo he encontrado en el cuadro de Magritte "L'esprit de géométrie". En este cuadro, la supuesta madre tiene cara de bebé, mientras que el supuesto bebé tiene la cara de la madre. La madre de Magritte se suicidó lanzándose al río, cuando éste tenía sólo 14 años. Cabe suponer que Magritte, hijo de una madre suicida, tuvo que sufrir la situación que se representa en el cuadro: tener que hacer de madre de su propia madre, enferma de depresión.



4.Todos los entrecomillados corresponden, sino se especifica lo contrario, a expresiones de Freud tomadas a partir de la traducción de AE, vol. IV, pág. 127-141. Con la salvedad de que en las citas he substituido los seudónimos que utilizó Freud por el nombre real de cada personaje.



5.No hay que olvidar que la vergüenza de Adan y Eva al ser expulsados del paraíso es el primer afecto que aparece en la historia de la creación (Broucek, 1991)



6.Como diré más adelante, creo que esta mentalidad de descifrador de enigmas ha perjudicado al psicoanálisis en detrimento de la actitud empática; creo que en general el énfasis en desvelar la causa oculta que se halla detrás de las vivencias que nos presentan los pacientes dificulta que nos podamos sumergir empáticamente en lo que sí siente el paciente.



7.Algunos meses después de escribir este trabajo, ha sido publicada la biografía de Freud que  ha escrito Breger (2000), dónde el autor sigue un enfoque parecido de la comprensión de Freud, aunque de una forma mucho más detallada y documentada.



8.Curiosamente, al mandarle a Greenberg un borrador de este artículo para compartir nuestra afinidad en la comprensión de los sueños, éste me mandó a vuelta de correo un trabajo de 1978 (también con Pearlman) sobre el sueño de Irma con un enfoque muy parecido al que intento desarrollar aquí.



9.Una conceptualización paralela es la de Miguel Hoffmann (1999) sobre el "valor emblemático de las imiciativas" a partir de la investigación empírica sobre el desarrollo de la iniciativa en bebés de 4 a 12 meses de edad. Según este autor ciertas iniciativas del bebé son portadoras de la representación del sujeto mismo, de manera que su frustración genera una respuesta de intensidad proporcional al nivel de profundidad de esta representación.



10.Es curioso que sentir que uno puede ser amado, es decir ser "amable", coincide en nuestro vocabulario con ser bueno y agradable para los demás. Para que el self sea querible tiene que haber alcanzado un grado de consistencia que le permita poder hacerse querer, es decir poder ser amable.



11.Bacal y Newman (1990) desarrollan la interesante perspectiva de que existe una secuencia evolutiva que va desde la escuela inglesa de las relaciones de objeto hasta la psicología del self de Kohut. Aunque éste nunca lo reconoció formalmente, a mí me parece evidente que la psicología del self es un desarrollo sistematizado de los hallazgos más aislados de autores como Fairbairn, Winnicott y Balint.



12.Lynn Preston (1998) en su artículo "Expressive relating: the intentional use of the analyst's subjectivity", relata la anécdota personal en la que varios colegas expresaron en una tertulia que los momentos centrales de su análisis transcurrieron en ocasiones en que su analista se mostró subjetivamente implicado en la relación.



13.Por cierto que en su reciente libro, Breger nos muestra de forma documentada que la supuesta “huída” de Breuer con su esposa a Italia para escapar de las demandas sexuales de Berta, es una falsedad que se fue consagrando por la necesidad teórica de Freud de centrar en la sexualidad las dinámicas transferenciales y contratransferenciales. Ernest Jones acabó de reificar esta leyenda al escribirla en su biografía “oficial”.



14.Howard Bacal (1998), en el libro "Optimal responsiveness: how therapists heal their patients" reúne una recopilación de artículos de prestigiosos autores (la mayoría de la psicología del self) que en general abogan por la no conveniencia de utilizar la regla técnica de la abstinencia. Lindon (1994), en su artículo "Gratification and Provision in Psychoanalysis", expone una interesante serie de 9 ejemplos clínicos en los que la satisfacción de las necesidades del paciente juega un papel primordial para el progreso terapéutico.



15.El paciente trae a sesión aquellas necesidades de selfobject que fueron frustradas en su historia: su necesidad especular de que por ejemplo sean reconocidos aquellos sentimientos que fueron ignorados en su infancia, su necesidad de vivir al analista con la fortaleza que no tuvieron los padres de la infancia, o su necesidad de sentir al analista como alguien afin que suministra al paciente, quizá por primera vez, la vivencia de ser un humano entre humanos.



16.En una ocasión Balint, exasperado de oír discutir a sus colegas americanos sobre si un paciente era analizable o no, les espetó: "¿Pero analizable por quién?" (Paul Ornstein, comunicación personal).



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* Una versión resumida de este artículo fue presentada en el Segundo Coloquio Interdisciplinar. Transformaciones. Psicoanálisis y Sociedad en Barcelona en febrero del 2000. (Organizado por iPsi, Centre d’atenció docència i investigació en Salut Mental, con la colaboración de Foro Psicoanalítico de Buenos Aires)

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