Trastornos por el abuso del alcohol [McCrady, B.S., 2001]

Publicado en la revista nº015

Autor: Díaz-Benjumea, María Dolores J.



  • “Alcohol Use Disorders”, Barbara S. McCrady, cap. 9 de Clinical Handbook of Psychological Disorders, (comp. David H. Barlow), The Guilford Press, New York, 2001.



El trabajo de McCrady sobre los trastornos de consumo de alcohol muestra claramente el enfoque de tratamiento cognitivo-conductual, muy diferente al psicoanalítico pero, a su vez, nos muestra a una terapeuta sensible y consciente de la importancia de la relación terapéutica y por tanto de la actitud del terapeuta para que se produzca el cambio en el paciente, de modo que en este sentido su posición nos parece en muchos momentos cercana.


La autora empieza mostrando el cambio que se ha producido en la actitud social respecto a las drogas, es decir en la valoración que la sociedad hace de éstas, desde la “cultura amiga de las drogas” propia de los 60. El final del siglo 20 se caracterizó por dos tendencias opuestas, una actitud de tolerancia cero que castiga el consumo de alcohol duro, así como de otras drogas, y el consumo de alcohol por los menores (no olvidemos que está hablando de la sociedad americana); y por otra parte una tendencia más leve a minimizar la importancia del daño que producen estas conductas.


Continúa la autora sosteniendo que estos cambios han dado lugar a cambios en la filosofía terapéutica, y describe también aquí dos tendencias. Por una parte las tendencias rehabilitadoras que dan lugar a programas sustentados en la idea de que mucha gente tiene un rendimiento bajo en el trabajo, o tiene problemas con la ley, o con la conducción, debido a problemas de alcohol y droga, y a partir de ahí se cree que ofrecer tratamiento es mejor que el castigo para que la persona vuelva a funcionar. Por otro parte, los modelos terapéuticos de “reducción del daño”, que se sustentan en una visión del ser humano como esencialmente tendente al exceso y al pobre juicio, y a partir de aquí se aportan modos seguros de implicarse en estas conductas (como sería la distribución de condones para evitar la conducta sexual irresponsable, o la publicidad sobre el beber que se da en los centros de salud), y programas que no requieren abstinencia ni tratamiento intensivo, sino que buscan disminuir la bebida hasta un nivel moderado.


En consecuencia, sostiene McCrady, ha cambiado la estructura de los tratamientos que se ofrecen. Se hacen más frecuentes los programas externos frente a los residenciales. Y en cuanto a las personas que aplican los tratamientos, que antes solían ser exalcohólicos recuperados convertidos en consejeros, ahora se ha vuelto altamente profesionalizada.


Y ha cambiado también la población de pacientes que acude a los servicios. Por un lado sigue existiendo gente que busca voluntariamente ayuda, pero a la vez gran parte del público que acude a buscarla viene derivado por uno de estos programas de detección temprana de problemas de consumo de alcohol y drogas, y por tanto son personas con poco o ningún reconocimiento de su consumo problemático, y presentan trastornos en múltiples áreas vitales.


Una tercera tendencia expuesta por la autora es la aparición en los años 80 de un enorme movimiento de autoayuda, que dura hasta la actualidad. Esto empezó por el más popular de Alcohólicos Anónimos (AA), al que siguieron otros muchos, dirigidos a otras drogas pero también a los familiares de las personas afectadas.


Todo esto le lleva a mostrar que la formación del clínico de hoy debe ser amplia y diversa, abarcando la diversidad de los enfoques de tratamiento que se ofrecen, de los que habrá que buscar el adecuado para cada tipo de paciente. Este planteamiento, aclarado ya al principio del trabajo, muestra lo que nos parece el mayor valor de su propuesta, la apertura a una diversidad de enfoques de tratamiento, poniendo la atención a la modalidad específica del paciente como una cuestión  central en el abordaje.


DEFINICIÓN Y DIAGNÓSTICO


Antes de exponer la definición de McCrady, es importante tener claros algunos conceptos psiquiátricos relacionados con el tema, que hemos extraído del DSM-IV-TR.


La dependencia de sustancias consiste en un grupo de síntomas fisiológicos, conductuales y cognitivos, que indican que aunque el consumo de la droga provoca problemas importantes al sujeto, éste sigue consumiéndola. La dependencia puede serlo de cualquier tipo de sustancia, y los síntomas son similares para todas ellas, aunque en algunas no aparecen o no son tan patentes. Para que haya diagnóstico de dependencia han de darse tres o más síntomas del siguiente grupo, entre los que están la tolerancia y la abstinencia, además de otros cinco: 1) tolerancia, 2) abstinencia, 3) con frecuencia la sustancia se toma en mayores cantidades, o durante más tiempo, de lo que se pretendía inicialmente, 4) existe deseo persistente, con resultados infructuosos, de controlar el consumo, 5)se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia, en su consumo, o en recuperarse de sus efectos, 6) se reducen importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo, y 7) se continúa consumiendo la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas físicos o psicológicos que parecen derivados o exacerbados por el consumo.


La tolerancia se define como la necesidad de recurrir a  cantidades cada vez mayores de droga para que se produzca el efecto deseado, o bien como la disminución de los efectos de la sustancia con su uso continuado. El grado en que se produce tolerancia varía según las drogas. A veces, la tolerancia es difícil de determinar únicamente por la historia clínica porque la droga consumida es ilegal y está mezclada con otras sustancias, entonces es necesario recurrir a pruebas de laboratorio. La tolerancia no es lo mismo que la variedad existente entre los individuos respecto a la sensibilidad que presentan al principio del consumo de una sustancia, es decir, no hay que confundirla con que en unos los efectos son más intensos que en otros.


La abstinencia o fenómeno de retiro de la droga, es un cambio de comportamiento desadaptativo con aspectos fisiológicos y cognitivos, que se produce cuando disminuye la concentración en la sangre de la droga habitualmente consumida, y después que aparecen estos síntomas desagradables, el sujeto toma la sustancia u otra similar para aliviarlos o eliminarlos. Los síntomas de abstinencia varían mucho según la droga.


Es importante que ni la tolerancia ni la abstinencia son condiciones necesarias ni suficientes para diagnosticar la dependencia de sustancias, aunque por otro lado cuando estos se dan y hay dependencia, el pronóstico suele ser más grave. Pero puede darse que un sujeto tenga dependencia –uso compulsivo- sin que presente signos de tolerancia ni de dependencia, y por otro lado, un paciente puede presentar tolerancia y abstinencia sin uso compulsivo (por ejemplo, tras una operación quirúrgica).


A continuación exponemos el diagnóstico que hace McCrady para los trastornos por consumo de alcohol. La autora se basa en el DSM-IV (en el momento en que escribió el trabajo la versión revisada aún no se había publicado, si bien no han aparecido cambios en ésta). Ahí se hacen dos diagnósticos principales de trastorno de consumo de alcohol: dependencia de alcohol y abuso de alcohol.


1.                                        Dependencia. Como expusimos antes, para ser diagnosticado de dependencia un individuo debe cumplir al menos tres de siete criterios, que están relacionados con la tolerancia al alcohol, la abstinencia, mayor ingesta o durante más tiempo del que se pretendía inicialmente, deseos infructuosos de controlar el consumo, tiempo empleado en la obtención, negligencia de otras actividades, y consumo continuado a pesar de conocer los problemas físicos o psíquicos recurrentes relacionados con el consumo. La dependencia del alcohol es diagnosticada “con dependencia fisiológica”, si de muestran signos de tolerancia o de abstinencia, y “sin dependencia fisiológica”, cuando no se presentan ni tolerancia ni abstinencia. La dependencia puede clasificarse como en remisión total o parcial, y a su vez la remisión puede ser “temprana” (al menos 1 mes) o “sostenida” (1 año o más).


2.                                        Abuso. Se basa en el consumo que causa problemas de distinto orden, como incumplimiento de obligaciones en el trabajo, casa o escuela, consumir en situaciones en que es físicamente peligroso (como conduciendo), presencia de problemas legales relacionados con el consumo, y consumo continuado a pesar de que causa problemas sociales o problemas interpersonales (discusiones con la pareja o violencia física). El diagnóstico de abuso implica la ausencia de diagnóstico de dependencia.


Frente a este diagnóstico formal, ella es partidaria de un diagnóstico clínico, caracterizado por ver los problemas de consumo de alcohol como un continuo que abarca desde la abstinencia y el consumo no problemático hasta diferentes tipos y grados de consumo. La perspectiva clínica se centra más en la específica modalidad del paciente, tanto de su modo de beber como del tipo de problemas asociados. La autora se identifica con una visión de los problemas de alcohol “como una serie multivariada de problemas, con el consumo de alcohol como característica común”. Los problemas asociados más comunes son: por un lado los asociados con el Eje I (depresión, trastornos de ansiedad) o el Eje II del DSM-IV (trastorno antisocial); y por otro lado otros problemas como trastornos de cognición, problemas de salud física, de las relaciones interpersonales, problemas con el sistema judicial criminal, con el ámbito del empleo, y con el entorno.


Como veremos después, esta perspectiva es cercana a la que en el marco psicoanalítico presentan Ingelmo y otros (2000), en la que los autores establecen, por una parte, un nivel psicopatológico común de dependencia de las drogas, que consiste en el deseo de compulsivo de consumir -criterio básico para el diagnóstico de dependencia; y por otra parte,  un nivel psicopatológico específico, que sería el de los estados emocionales y angustias que llevan al consumo, y las causas que provocan esos estados emocionales. Ahora bien, en el enfoque psicoanalítico el nivel específico se refiere en gran parte a elementos inconscientes, mientras que la autora, al situarse en un marco cognitivo-conductual, describe los problemas específicos como problemas conscientes vividos por el sujeto, y los considera más bien efectos que causa del alcoholismo.


En lo referente a la etiología, la autora sostiene la visión de etiologías múltiples, con determinantes genéticos, psicológicos y ambientales contribuyendo con distinto peso en cada caso.


MODELO TEÓRICO


Lo primero que destaca sobre las características del tratamiento dirigido a este tipo de pacientes es que debe ser multidimensional, teniendo en cuenta que hay más de un tratamiento efectivo para los problemas de consumo de alcohol, tratamientos que difieren en cuanto a la concepción de la etiología, el curso y los objetivos y la duración del tratamiento. De ahí que la primera responsabilidad del terapeuta es ayudar al paciente a encontrar el enfoque que sea más efectivo para su caso concreto, más que adherirse sumisamente a un modelo predeterminado. La segunda responsabilidad según la autora es aumentar la motivación del paciente para continuar comprometido con el tratamiento, incluso aunque la elección inicial del modelo no haya sido efectiva.


El modelo teórico que presenta McCrady tiene en cuenta siete factores principales a la hora de definir un caso: gravedad del problema, problemas de vida concomitantes (físicos, psicológicos/psiquiátricos, familiares); sociales (interpersonales, legales, de cuidado de niños, de la casa, de transporte); expectativas del paciente (se informa a éste de las expectativas de duración del tratamiento y el curso probable que tienen problemas como el que presenta, de acuerdo con las estadísticas); la motivación y la relación terapéutica; los factores que mantienen el modelo de bebida actual; el soporte social; y el mantenimiento del cambio (la recaída es siempre algo a tener en cuenta y en este modelo se trabaja con esta posibilidad desde el principio del tratamiento). Nos detendremos ahora en el análisis de los factores que mantienen el modelo de bebida actual, ya que es aquí donde radica el modelo causal explicativo del trastorno propio de este enfoque.


Factores que mantienen el modelo de bebida actual


Sostiene McCrady que, siguiendo la aproximación cognitivo-conductual, “el beber puede tratarse mejor examinando los factores actuales que mantienen la bebida, más que los factores históricos”.


La autora utiliza el llamado modelo EORC, que concibe la respuesta (R) de bebida como:


1)                       Desencadenada por estímulos ambientales (E) que la anteceden.


2)                       Mediatizada por factores organísmicos (O) fisiológicos, afectivos y cognitivos.


3)                       Mantenida por consecuencias (reforzamiento) (C) producidas por la bebida.


Además, estos tres tipos de factores pueden ser individuales, familiares e interpersonales por relaciones externas a la familia.


A nivel individual, los estímulos antecedentes (E) pueden ser las situaciones específicas en que el individuo acostumbra a beber, como la hora del día, o la visión u olor del alcohol. Los factores organísmicos (O) pueden ser al ansia de alcohol, síntomas de abstinencia, afectos negativos como el rabia, ansiedad, o depresión, autoevaluaciones negativas, o expectativas positivas respecto a los efectos del alcohol en determinadas situaciones. Los factores consecuentes (refuerzo) (C) pueden ser la disminución del ansia o los síntomas de abstinencia, del afecto negativo, aumento del afecto positivo, o la disminución de la atención a las preocupaciones.


A nivel familiar, los antecedentes (E) pueden ser el consumo de alcohol en las celebraciones familiares o rituales diarios, el hecho de que miembros de la familia intenten influir sobre la persona que bebe insistiendo en que pare, o intentar controlarlo por medio del dinero o el licor que se permita en casa. El problema reside en que estas conductas, en lugar de ser efectivas, se vuelven antecedentes de la bebida, ya que las habilidades de comunicación pueden no ser buenas, y además puede haber problemas sexuales, de pareja, económicos o de educación de los hijos. Ante estas insistencias, el sujeto responde (O) experimentando afectos negativos, baja autoeficacia para enfrentar los problemas o pensamientos agresivos. Las consecuencias (C) que vienen de la familia y mantienen la conducta de beber consisten en que la familia proteja al sujeto de experimentar las consecuencias negativas de su beber, le cuide mientras está bebido, o asuma las responsabilidades de que debería hacerse cargo el sujeto.


En cuanto a los factores interpersonales, los antecedentes (E) pueden ser presiones sociales para beber, situaciones relacionadas con el trabajo en que se bebe, amistades, o conflictos interpersonales con socios, amigos o conocidos. La reacción del sujeto (O) es beber con ansia, tener expectativas positivas sobre lo que conseguirá con el alcohol, o hacer autoevaluaciones negativas por no beber. Y las consecuencias interpersonales (C) reforzadoras del beber pueden ser disminución de la ansiedad social, o incrementar la comodidad o la asertividad social.


APLICACIÓN CLÍNICA DEL MODELO TEÓRICO


En este apartado la autora hace un recorrido muy detallado de los distintos componentes de su modelo de tratamiento. Seguiremos el recorrido con ella, centrándonos en los que nos parecen más interesantes y más ilustrativos de su enfoque.


Identificación del caso y entrada en tratamiento


Lo primero es obtener una idea de qué cantidad y con qué frecuencia bebe la persona, para lo cual McCrady cuenta con cuestionarios diseñados para esto. Lo segundo es explorar, a través de cuestionarios estandarizados, las consecuencias subjetivas y objetivas de la bebida (por ejemplo: si se ha sentido alguna vez culpable por no beber, si la gente se ha molestado con él por beber, etc.). A continuación lo importante es centrarse en desarrollar la motivación para la entrada en el tratamiento. Nos detendremos en esto, porque nos parece un punto clave de reflexión para la clínica psicoanalítica.


Efectivamente, es característico de este enfoque que la motivación para el tratamiento se ve como algo con lo que hay que trabajar, no como algo con lo que simplemente se cuenta o no. En psicoanálisis abunda un punto de vista alejado de esta perspectiva, y una razón para esto es la concepción clásica según la cual se ve el deseo del paciente como algo esencial y “auténtico”, con lo que por un lado no se puede, y por otro no se debe trabajar, porque implicaría manipulación. Hablamos aquí de dos temas, el primero es una concepción de la motivación como algo estable, no cambiable. No estamos diciendo que esta sea una creencia explícita (aunque sí lo fue en una determinada época), sino más bien una creencia-base implícita de la que se parte. El segundo tema es el de concebir que cualquier intento de cambiar la motivación del paciente alejaría al analista de una posición neutral, y sería un acto falto a la ética psicoanalítica, una ética basada fuertemente en una concepción del ser humano como capaz, a través de la toma de conciencia, de dirigir su vida con libertad.


Sin embargo, las críticas a la clásica concepción que ve la neutralidad en primer lugar como posible, y en segundo como deseable, han sido ya muchas. Aquí diremos que, primero, no es posible ser neutral en términos absolutos porque nosotros ya partimos de lo que nos parece un camino hacia la salud, camino por el que –por más amplio que sea- intentamos siempre dirigir al paciente. Es evidente que nos parece más saludable y beneficioso para un paciente que afronte su problema de algún modo y empiece un camino de recuperación antes de que sus problemas de salud, y sus problemas afectivos familiares le destruyan. En segundo lugar, no sólo no es posible sino que no sería deseable abandonar a una persona ante sus resistencias, del mismo modo que no lo es dejar que un suicida se quite la vida, sin intervenir de la mejor manera que sepamos.


La autora pone varios ejemplos clínicos que muestran tres formas distintas de abordar este tema de motivar a los pacientes a entrar en tratamiento. El primero es el caso de Bill, un médico retirado con una historia larga de bebedor, fobias y trastorno bipolar. El beber de Bill había aumentado desde que se jubiló, y estaba causándole problemas graves con los hijos, que habían amenazado con romper las relaciones con él, e impedirle relacionarse con los nietos. Fue su mujer, Diana, la que se puso en contacto con McCrady por teléfono, contando que habían hablado con un consejero en adicciones, que les había dicho que debía hacer una intervención en forma de reunión de toda la familia, incluidos los hijos, donde se confrontaría a Bill con los problemas que su beber estaba causando e insistirían en que entrara en tratamiento en régimen interno. Pero Diana expresó dudas sobre esta forma de hacer, ante lo cual el consejero le dijo que ella era codependiente y permisiva con él. Diana abandonó la consulta desanimada, segura de que este no era el método adecuado, pero a su vez segura de que tenía que hacer algo.


El proceder de McCrady fue el siguiente. Por teléfono le sugirió que hablara con Bill una mañana, antes de que hubiera empezado a beber, y le dijera que estaba preocupada por su bebida, que había hablado con una psicóloga especializada en tratamiento con el alcohol y que le gustaría verlo simplemente para una evaluación, tras la cual ella les devolvería información sobre lo que podría hacer. McCrady no vuelve a saber de Diana hasta tres meses después en que volvió a llamarle por teléfono. Bill había rechazado su demanda. Entonces McCrady le sugirió que acudiese ella a la consulta, en una entrevista individual, para ver cómo podría cambiar sus propias acciones para motivar a su marido al cambio. De esa entrevista McCrady obtiene más información sobre el beber de Bill, y plantea una serie de pasos a seguir por la esposa: 1) que le dejara beber tanto como fuera posible, para dejar que recayeran sobre él todas las consecuencias negativas de su bebida; 2) después, sólo en ocasiones en que él estuviera sobrio, le hablaría de estas consecuencias, en un formato como “Bill, estoy preocupada por lo que X ocurrió la última noche cuando estuviste bebiendo”; y 3) que cuando él no estuviese bebiendo pasara tiempo con él con actividades en que disfrutaran. Tres meses después (tiempo en que el matrimonio volvería de su casa de verano), Diana debía volver a plantearle a Bill la demanda, una semana antes de la vuelta.


Efectivamente, la siguiente llamada fue para pedir una cita para ambos para una evaluación del problema. En esta entrevista, que McCrady transcribe (de forma no literal pero sí aproximada), la actitud de la autora es, en primer lugar, la de mostrar alegría por tenerlos en la consulta, y aceptación de la situación de Bill, es decir, no lo confronta con su resistencia o su negativa, sino que le ofrece únicamente empezar con una evaluación. De hecho, Bill empieza diciendo que él ha venido por petición de su esposa pero que no quiere tomar ningún compromiso por el hecho de asistir. McCrady lo acepta, respondiendo que no quiere empujarle a nada que no quiera hacer, y sólo le devolverá información sobre su bebida y las clases de problemas que podría causarle, así como algunas opciones si él decide hacer algún cambio.


McCrady describe con detenimiento el modelo de bebida de Bill, que había contribuido a un cáncer de colon del que había operado. Lo más evidente en él era su preocupación por lo afectada que estaba su mujer, Diana, por su bebida, y los problemas que podría causarle con los hijos. Como McCrady ve a Bill incómodo y dudoso, no emplea ningún instrumento estandarizado (algo que normalmente usa para hacer la evaluación), y en lugar de eso hace una entrevista abierta no estructurada. Su actitud, según relata la propia autora, fue la de dejar que le guiaran, hacer frecuentes comentarios reflejándolas emociones que él estaba expresando, y en ocasiones pedir a Diana que no interrumpiera para que él pudiera expresarse por sí mismo.


En los últimos 15 minutos de la hora de sesión, McCrady hace la devolución, comentándole en primer lugar que se da cuenta del trabajo que ha supuesto para él acudir, y después le muestra que la cantidad que bebe está muy por encima de lo que sería una bebida saludable y segura, y le muestra además que él mismo está preocupado por su propios sentimientos de carencia de control, y por los trastornos familiares que estaba causando. Ante esto le pregunta qué piensa. Bill dice que hablar de ello le hace ver claro que bebe demasiado, que él no quiere dejar de beber, pero que le gustaría no pasarse para no herir a su mujer. Ante esto, McCrady le responde que, aunque le parece que la elección más segura en su caso es dejar de beber, si él no quiere parar hay otras opciones, como trabajar para reducir su beber hasta un grado más seguro y sano en el que tanto él como su familia se sientan más cómodos. Le ofrece entonces un tipo de tratamiento de ayuda externa. Bill se muestra extrañado de que ella piense que él puede reducir su bebida, y le dice que lo pensará. Termina la sesión con el único compromiso de pensarlo, y pocos días después la llamaron para empezar el tratamiento.


¿Qué tenemos que decir del abordaje que hace la autora en este caso? Realmente corresponde a un modelo determinado. Primero, ante la primera llamada, McCrady evita confrontar tanto a Bill como a Diana con sus resistencias, falta de motivación o ambivalencia, y se sitúa en el nivel motivacional del cliente, para a partir de ahí intentar mejorarlo. Es decir, no hay presión ni castigo (en la forma de interpretación desvalorizadora), pero sí hay una visión estratégica de las interacciones, del efecto que sobre el otro tendrá cada intervención. Segundo, ella abandona su modo estructurado de trabajar y lo sustituye por una técnica que podríamos llamar rogeriana, de escucha empática y aceptación incondicional. Efectivamente, McCrady no es aquí ni cognitivo-conductual, ni tampoco interpretativa –confrontadora. Esta actitud por su parte es lo que provoca un relajamiento de las defensas de Bill, que no se siente ni presionado, ni juzgado, con lo cual sus resistencias ante el tratamiento ceden.


McCrady pone otros ejemplos de intentos de aumentar la motivación para que el sujeto entre en tratamiento, mostrando en todos ellos lo que nos parece su mejor cualidad, la apertura (un abordaje para cada tipo de paciente). Por ejemplo, el siguiente caso se trata de una mujer viuda de 78 años que llevaba bebiendo desde los 40, y especialmente desde que murió su marido, y que tenía antecedentes familiares múltiples de problemas de alcohol. Esta mujer tenía una actitud muy culposa frente a su bebida, considerándose sucia y mala por hacerlo, habiendo intentado por su cuenta dejarlo en diversas ocasiones sin éxito. Frente a esto, McCrady dice “Aunque normalmente no soy muy propensa a etiquetar el alcohol como una enfermedad, decidí que este encuadre podría de hecho ser el más aceptable y contenedor para ella”. Adopta entonces una posición que podríamos calificar de afirmativa, desculpabilizando a la paciente con un mensaje en el que le muestra que ella parece tener una disposición familiar a reaccionar al alcohol de una determinada forma –como su padre, tío y hermanos- y que debido a eso su cuerpo reacciona mal si deja el alcohol, por lo que necesita ayuda terapéutica para hacerlo: “La gente no es responsable de las enfermedades que desarrolla. Pero son responsables de tomar decisiones para cuidar su enfermedad, de conseguir ayuda…”


Sin embargo, en el tercer caso que muestra la autora, su actitud es diferente. Al ser un caso extremadamente grave de abuso de alcohol, con peligro para la vida del paciente (intento de suicidio), historial de errores graves en el trabajo (era dentista), violencia doméstica, etc., McCrady adopta la estrategia que llama de “intervención” (dirigimos al lector al original para referencias sobre las distintas técnicas usadas). Organiza una reunión con las personas significativas de la vida del paciente, en la cual los instruye sobre cómo deberán confrontarlo en una reunión posterior en la que el paciente estará. En la reunión con el paciente, cada persona habla por turno y empieza con una expresión de cuidado y preocupación, para después hacer una devolución concreta y conductual de los problemas que causa su consumo de bebida y de droga, por último, se acaba mostrando de nuevo preocupación por él y se le pide que acepte ayuda. Después de estas intervenciones, el sujeto lloró y al final estuvo de acuerdo en que necesitaba ayuda.


Valoración


El segundo paso en el tratamiento es la valoración de diversas áreas. En todas ellas la autora señala tanto la posibilidad de usar cuestionarios estandarizados a los que se va refiriendo, como la de seguir una entrevista abierta. La primera valoración a tener en cuenta es la bebida. Al principio de cada sesión, se usa normalmente una prueba que a través de la medición del aliento valora el nivel de alcohol en la sangre. Además, en las entrevistas iniciales se exploran los problemas que la bebida produce, cómo afecta a la pareja y a la relación entre ambos, el tipo de consumo de alcohol del paciente –cantidad, frecuencia y modelo de beber-, basándose para eso en los criterios del DSM-IV, y usando también la información que aporta el propio paciente sobre la gravedad de su dependencia del alcohol y las consecuencias negativas que éste le acarrea.


Se valoran otras áreas problemáticas, como la presencia de trastornos psíquicos (ansiedad, depresión), o problemas de salud. Se valora la motivación del paciente para dejar de beber (qué razones le han hecho buscar tratamiento, en qué etapa de disposición para el cambio se encuentra el paciente, y hasta qué grado es consciente de las consecuencias negativas de su consumo de alcohol…). 


Se realiza un análisis funcional del beber del paciente, lo que significa identificar los antecedentes (qué ocurre en el ambiente, qué pensamientos, y qué afectos, tanto de origen interno como interpersonal, dan lugar al impulso a beber). Para esto el terapeuta se ayuda de tarjetas se autorregistro que, según McCrady, dan una visión más clara tanto de los antecedentes como de las consecuencias de la bebida a lo largo del tratamiento.


Y también se valora cómo afronta la pareja del paciente a éste cuando bebe, es decir, cómo reacciona la pareja, posibles conductas que actúen de refuerzo o de castigo, conductas protectoras, etc., para lo que también se usan cuestionarios y tarjetas de autorregistro.


Selección del encuadre del tratamiento


Toda la información recogida en la valoración se usa ahora para determinar cuál debe ser el encuadre idóneo para iniciar el tratamiento con cada determinado paciente. Es importante resaltar este aspecto del modelo que estamos viendo: no se considera que exista un encuadre ideal generalizable, sino que la efectividad de cada cual dependerá de las condiciones de cada paciente. Dentro de las diferentes alternativas están: internar al paciente o impartirle tratamiento externo, hospitalización parcial, clínicas externas o convivencia en casas como paso intermedio, o bien grupos de autoayuda.


Los criterios que la autora considera importantes para tomar la decisión inicial (que ha de ir siendo revisada conforme avanza el proceso, dependiendo de la reacción del paciente al tratamiento), son:


1-                                        Necesidad de desintoxicación. Se trata de prever que el paciente va a tener síntomas de abstinencia, por lo cual necesitará ayuda médica. Hay indicadores de que se presentarán estos síntomas, como son el hecho de que beba por la mañana, que beba diariamente, regular o intermitentemente a lo largo del día, que se despierte por la noche, o por la mañana, con miedos, temblores o náuseas. Los síntomas de abstinencia pueden ser desde los más graves, como ataques, delirios o alucinaciones, hasta otros más leves como temblores, vómitos, dificultad para dormir, irritabilidad o ansiedad, y elevación del pulso o la temperatura. Para determinar la posibilidad de que el paciente pase por esto, el primer signo es que el paciente no haya consumido alcohol durante algunos días antes de acudir a tratamiento, con lo cual no habrá que preocuparse; o si por el contrario ha dejado de beber dentro de los últimos 3 días, con lo cual se le preguntará para ver si hay signos de abstinencia; o si está bebiendo en la actualidad, y entonces nos basaremos en la historia y el modelo de bebida y en cómo ha reaccionado a los intentos previos de dejarlo, para ver si la desintoxicación es necesaria. En caso de ser necesaria, hay cuatro opciones: 1) desintoxicación asistida médicamente con ingreso hospitalario, en el caso de existir historia de síntomas de abstinencia graves; 2) desintoxicación basada sólo en el entorno social, cuando no hay síndrome clínico de abstinencia y la salud es buena, pero el paciente no se siente capaz de dejar de beber sin ayuda; 3) hospitalización parcial, si el paciente tras la desintoxicación va a necesitar un programa de tratamiento bien estructurado, y 4) tratamiento externo, si el paciente no necesitará ese nivel de apoyo.


2-                                        Problemas médicos. Se aconseja que al principio del tratamiento se haga un examen físico y análisis de orina y sangre. Si hay problemas médicos la hospitalización será lo más adecuado.


3-                                        Historia de tratamientos previos. Se tendrá en cuenta si el paciente ha podido dejar de beber en el pasado con éxito, con lo cual se puede aconsejar tratamiento externo; si ha abandonado tratamientos externos anteriormente, será mejor considerar una hospitalización parcial o interna; si anteriormente ha bebido mientras estaba en hospitalización parcial, la vía ahora será el tratamiento interno; y si recae enseguida después de dejar un programa interno, lo mejor será un encuadre externo o de hospitalización parcial porque las recaídas se consideran asociadas con una falta de generalización al entorno natural, y puede considerarse la vía de la casa de convivencia.


4-                                        Intentos previos de dejarlo. Si lo ha intentado con éxito previamente, es probable que vuelva a pasar en un encuadre externo.


5-                                        Sistemas de apoyo social. Si existe, -pareja, familiares, amigos, etc.- es mejor la indicación de encuadre externo. Si en el entorno social se bebe, o carece de apoyo, será mejor hospitalización, y una casa de convivencia como vía intermedia a la integración en la vida cotidiana.


6-                                        Recursos personales. Aquí se observan los recursos psicológicos del paciente en general, si en cualquier otra área ha podido marcarse objetivos, resolver tareas y cambiar su conducta, y también se considera si el paciente tiene buen funcionamiento cognitivo.


7-                                        Otros problemas psicológicos. Se valora especialmente problemas como depresión grave o intentos de suicidio en el pasado.


8-                                        Actitudes hacia el tratamiento. Una actitud ambivalente, aunque dispuesta a empezar, puede dar una mejor respuesta a un tratamiento intensivo, en el que se obtienen resultados inmediatos que refuerzan. Pero si el paciente no quiere cambiar su vida por el tratamiento, será mejor otra alternativa.


9-                                        Preocupaciones prácticas. Son lo temas relativos al empleo (conseguir tiempo libre del trabajo, que en su centro de trabajo se apoye el tratamiento, la posibilidad de perder el empleo); a la situación económica (trabajar menos, o reducir el salario si se toma una incapacidad laboral temporal);  o al cuidado de los hijos (¿tiene con quien dejarlos?). Aquí la autora se muestra reacia a considerar la clásica interpretación de estos hechos como resistencias, o negación del problema por parte del paciente, y los considera como impedimentos reales que el terapeuta debe valorar para tomar la decisión sobre el encuadre idóneo de tratamiento. Esta actitud nos evoca ciertas posiciones clásicas dentro del psicoanálisis que, al mantener una visión reduccionista que sólo veía los factores dinámicos como causa, perdía la posibilidad de considerar la importancia real que estos factores podían tener para empezar y mantener un tratamiento.


10-                                    Preferencias personales. Debe tenerse en cuenta siempre el deseo del paciente por un tipo determinado de tratamiento y no otro.


Aunque todos estos factores son tomados en cuenta por McCrady, ella insiste en que la decisión inicial debe tener siempre un carácter de tentativa, y es la evolución del tratamiento la que irá indicando si mantener o cambiar el encuadre.


Selección de las modalidades de tratamiento


La autora presenta 6 modalidades principales:


1-                                         Grupos de autoayuda. El más utilizado, y el más disponible en USA es Alcohólicos Anónimos (AA), que además ha demostrado ser tan eficaz como otros grupos basados en principios cognitivos-conductuales. Hay un tipo determinado de pacientes que con más probabilidad se benefician del tipo de ayuda que se ofrece en AA, como son las personas con historial de búsqueda de apoyo social ante los problemas, espirituales o religiosas, y que sienten ansiedad y falta de control sobre su beber. La visión de base de AA sobre el alcoholismo es que es una enfermedad física y emocional que no tiene cura, pero que puede pararse. La autora cita también una serie de grupos alternativos a AA, disponibles en USA aunque en menor medida, con diferentes bases teóricas. El planteamiento de McCrady aquí es que el clínico debe tomar una actitud  “centrada en el cliente” (Rogers) como en los otros aspectos de la terapia. Esto significa que debe haber un diálogo entre terapeuta y paciente en el que el terapeuta valore si la opción de un grupo de autoayuda es la más idónea para él, y además pueda reconocer y hablar de la percepción previa que el paciente tiene de estos grupos, y debe también estar preparado para informarle sobre estas asociaciones y contestar a sus preguntas.


2-                                         Tratamiento individual. Se imparte cuando el tratamiento es externo.


3-                                         Terapia de pareja. Sostiene la autora que los estudios empíricos muestran que implicar a la pareja en el tratamiento aumenta la posibilidad de que los resultados sean positivos. Son excepciones los casos en que ha habido violencia doméstica grave, o en los que el compromiso con la relación de algún miembro de la pareja es ambivalente.


4-                                         Terapia de familia. Aquí los modelos de trabajo, dice McCrady, escasean.


5-                                         Programas intensivos de tratamiento. Aquí se refiere al llamado “Modelo Minnesota” de tratamiento, con fama de ser muy efectivos, que incluye terapia de grupo, educación, implicación en grupo de autoayuda y algo de asesoramiento individual. En estos programas se pone énfasis en confrontar la negación del problema del paciente, en que llegue a asumir que es “un alcohólico” y es impotente con el alcohol, en desarrollar relaciones de interdependencia y en implicarse con AA. Para la autora, no hay evidencia empírica que muestre la superioridad de este modelo.


Aumentar y mantener la motivación para el cambio


Sostiene McCrady que el clínico debe mantenerse continuamente enfocando la motivación al tratamiento y al cambio. Nombra una serie de técnicas dirigidas a este objetivo, y pone algunos ejemplos que mostraremos.


El primero es el del paciente antes citado, Bill. Cuando empezó sólo quería probar, y lo primero que la terapeuta hizo fue pasarle una serie de evaluaciones estandarizadas, donde se veía cómo y cuánto bebía comparado con la media nacional. Le muestra a Bill una lámina con esta información, donde también se habla de las consecuencias negativas de la bebida. El paciente responde con interés “teórico” sobre el metabolismo del alcohol y sus efectos sobre la salud, pero ahí McCrady intuyó que estaba mostrando un cierto apego al tratamiento. Bill planteó trabajar para conseguir un objetivo sobre su beber que a la terapeuta le pareció demasiado alto, pero que a pesar de todo aceptó, para animarlo al tratamiento. A continuación, le asignó trabajo para casa consistente en rellenar unas tarjetas de autorregistro de su bebida. Asignar trabajo para casa se considera una prueba conductual útil del nivel de motivación, con lo cual cuando el paciente volvió con las tarjetas rellenadas, lo consideró un progreso.


Aquí la terapeuta estimula la “toma de decisiones” por parte del paciente, como estrategia fundamental para aumentar la motivación. En un paciente con una actitud claramente ambivalente, temeroso de que se le exigiera lo que no quería, este abordaje de simplemente mostrarle su caso en términos objetivos y dejar el objetivo a su elección, dio en el clavo.


La siguiente paciente es Suzanne, que cuando vio la misma lámina devolutiva estandarizada sobre su beber reaccionó de modo completamente distinto a Bill: su negación aumentó. Dijo que esos datos no estaban bien tomados, y que ella se había apuntado a un trabajo de investigación, no a un tratamiento, por lo que consideraba importante que los datos fueran fiables. (Nosotros veríamos esto como una identificación proyectiva en la persona de la terapeuta de sus propios sentimientos de ser criticada, cogida. Ella es la que critica la falta de fiabilidad de la investigación).


Pero lo importante aquí es cómo reacciona McCrady: no le discute su perspectiva, y sólo le dice que está de acuerdo en que ella participaba en un estudio de investigación, pero que esperaba que ese estudio la ayudara. Suzanne continuó, y a las pocas semanas ella misma reconoció espontáneamente que había estado protegiendo su ego y centrándose en la parte de investigación, pero que reconocía que realmente necesitaba el tratamiento.


La cuestión aquí es que una interpretación directa, en el momento en que actúa la defensa, no hubiera hecho sino espantar a la paciente. Lo acertado de la terapeuta es que esperó a que la paciente estuviera preparada, para que una intervención confrontadora no supusiera una herida demasiado fuerte a lo que pudiera soportar. Y resultó, seguramente porque con el tiempo, el apego al tratamiento, y sobre todo a la terapeuta, hizo disminuir los temores narcisistas de Suzanne.


El tercer caso es el de Ann. Esta mujer de 32 años, casada y con un bebé, bebía cuando estaba sola en casa mientras su marido estudiaba. Su modo de reaccionar a la misma lámina estandarizada fue diferente: se le llenaron los ojos de lágrimas mientras decía “sabía que estaba mal, pero no tanto”. Con el progreso del tratamiento, Ann no llegaba a cambiar su beber de modo significativo, y en un momento dado, la terapeuta le plantea echar una vista a la hoja donde se había registrado su beber, las condiciones y efectos negativos que tenía, como por ejemplo el descuido de su hija. La paciente se emociona. La terapeuta le dice que ella es consciente cuando se enfrenta con esa realidad, pero le cuesta recordarla cotidianamente, y le plantea que revise esa lámina cada día en algún momento. Esto le ayudó durante algún tiempo, aunque después de nuevo recayó.


En este caso la terapeuta intenta a través de un ejercicio de dirigir la atención, que la parte de la paciente motivada para el cambio recobre fuerza.


Selección de objetivos con la bebida


Aquí McCrady aclara que su postura es controvertida, pues contrariamente a los enfoques tradicionales sobre el alcoholismo, que lo ven como una enfermedad progresiva que sólo consigue pararse con la abstinencia, ella, aun reconociendo que ésta es preferible, considera bueno en ciertos casos contemplar alternativas a la abstinencia que son positivas para una parte de los pacientes –los que no tienen dependencia- y manejar técnicas para enseñar al paciente a beber con moderación.


La principal argumentación para esto es que hay pacientes que no están dispuestos a plantearse la abstinencia desde el principio, y que dejar que sea el paciente, ayudado por la terapeuta, el que elija su objetivo de tratamiento, es un factor importante para motivar a la terapia. Especialmente, beber moderadamente como objetivo es bueno para pacientes que no muestran signos de abstinencia, en cuya historia hay largos periodos en que puedan beber con moderación, que son jóvenes y que no tienen una historia familiar de alcoholismo. En cualquier caso, el objetivo inicial, sostiene la autora, es siempre una tentativa que debe ir evaluándose a lo largo del proceso.


Tanto para los pacientes que eligen como objetivo la abstinencia como para los que prefieren la bebida moderada, la terapia se inicia con un periodo de abstinencia inicial, y después se puede ir reintroduciendo la bebida progresivamente. Esta abstinencia se obtiene bien de modo abrupto (con ayuda hospitalaria o no, como antes se señaló), o bien con un programa de reducción graduada de la bebida que dura varias semanas.


Desarrollo de un análisis funcional


Esta es una parte interesante del tratamiento. Se trata de ver, a través de las entrevistas, los cuestionarios, y sobre todo a través de las tarjetas de autorregistro, cuáles son los antecedentes y los consecuentes de la bebida.


Las tarjetas de autorregistro están diseñadas de modo que hay 5 columnas. En la primera se apuntan los hechos desencadenantes, en la segunda los pensamientos y sentimientos que anteceden, en la tercera la conducta relacionada con la bebida, en la cuarta las consecuencias positivas, y en la quinta las consecuencias negativas. De este modo el terapeuta puede tener una visión de qué factores causales están implicados en el beber.


Ponemos un ejemplo del caso que a la autora le sirve de ilustración. Suzanne, una mujer casada con tres hijas, que bebía en exceso desde que 5 años antes su hermano gemelo había muerto en un accidente de coche en el que ella le acompañaba, cuando volvían de un concierto. Ella se reprochaba no haber insistido en que no condujera él, que había bebido –ella no sabía que también había consumido cocaína. Suzanne era consciente de sus sentimientos de culpa, y de que beber la ayudaba a tolerar los sentimientos de tristeza que le abrumaban. Además, la autora refleja más datos sobre la vida de la paciente, que hacen considerar otros posibles factores que llevan a la ansiedad (“estresores”).


Pues bien, en las tarjetas de autorregistro de Suzanne, un ejemplo de los cuatro factores registrados, relacionado con lo aquí expuesto, es:


-                           Desencadenante: “nuestro aniversario” (de ambos hermanos gemelos);


-                           Pensamientos y sentimientos: “John debería estar aquí. No tengo derecho a celebrarlo. “¿Parará el dolor algún día?”.


-                           Conducta: “beber una botella de vino”.


-                           Consecuencias positivas: “olvido, sentirme adormecida”.


-                           Consecuencias negativas: “He deshonrado su memoria. Avergonzada de mi misma. Dolor de cabeza”.


Estrategias iniciales para conseguir la sobriedad


En este apartado la autora va describiendo las distintas estrategias cognitivo-conductuales que utiliza para mantener la abstinencia, diferentes según cada paciente.


Control de estímulos. Se trata de cambiar las señales del entorno que actúan como estímulos desencadenantes del beber, de modo que se las evite, se las reorganice de otro modo, o bien se implementen respuestas diferentes ante ellas. En el ejemplo de Suzanne, evitó situaciones, por ejemplo yendo a restaurantes en los que sólo se sirvieran bebidas sin alcohol, o no yendo a reuniones sociales donde sabía que se bebería. Ante el momento del día en que el marido estaba acostando a las niñas y ella se quedaba sola mirando la televisión con la botella de vino, cambió este hábito por irse a la cama directamente con alguna novela ligera y una taza de te. En el caso de Bill, su momento difícil era en la sobremesa, cuando aun quedaba bebida en la botella, y decidieron él y su mujer que servirían el postre y el café en salón.


Tratar con el ansia de alcohol. Aquí McCrady sugiere técnicas desarrolladas por autores de su orientación, como es desarrollar imágenes que en ese momento ayuden a vencer el ansia. En el ejemplo de Suzanne, ésta era al principio reticente a imaginar nada, pero al final venció esa resistencia, y planteó una imagen que le ayudaría: imaginar a la terapeuta saliendo de una botella de vino, y mostrándole cosas repugnantes de otra botella, como cucarachas. Otra técnica es conseguir ayuda de alguien, como hacen en AA, a los que se les pide que llamen a algún miembro cuando sienten el ansia de alcohol. Suzanne buscó ayuda en su marido, y le pidió que le recordara porqué había dejado de beber, y que “por supuesto, era decisión suya”.


Las distorsiones cognitivas sobre el alcohol. Se refiere a las expectativas positivas que suele tener el bebedor sobre los efectos de la bebida. McCrady plantea diversas formas de trabajar esto en la terapia. La primera se produce espontáneamente cuando el paciente pasa por el periodo de abstinencia, porque éste le lleva a pasar muchas situaciones sin alcohol, y le hará reevaluar las anteriores creencias. Por otro lado, la autora plantea que el terapeuta debe aprovechar impresiones del paciente sobre características indeseables de los bebedores, como la conversación vacua y la relación superficial que suele establecer, y la apariencia y conducta desagradables, para subrayarlas, y si estas impresiones no están de antemano en el paciente, dar la oportunidad de que perciba así estos aspectos a través de vídeos, o incluso yendo a bares en compañía de una persona de confianza para actuar de observador. Otra estrategia consiste en ayudar al paciente a clarificar las consecuencias negativas de la bebida, frente a los beneficios que suele anticipar de ésta; para esto se elaboran listas donde se emparejan los beneficios anticipados con las consecuencias reales negativas, y se hace esto también en el medio natural. Por último, se trabajan algunas creencias erróneas del paciente, como puede ser la tendencia a pensar que tras haberse portado bien –por haber estado sin beber- se merece una copa, o bien que no ocurrirá nada si toma sólo una (cuando en muchos casos esto no es posible, y el paciente tiene que saberlo: tienen una historia de descontrol, pero siguen teniendo creencias de control).


Conductas alternativas que distraen. Se trata de llenar el tiempo que la persona ocupaba antes en beber de modo que el paciente no se enfrente a un vacío, sino que pueda ir desarrollando actividades que le absorban y motiven.


Identificar modos alternativos de conseguir reforzamiento. El alcohol realmente sirve para disminuir afectos y pensamientos negativos, además de ser placentero en sí, y esto hay que sacarlo a la luz para poder ayudar al paciente a obtener estos refuerzos de otro modo.


Habilidades para rechazar la bebida. Se ensayan formas de rechazar el alcohol en situaciones en que a los pacientes les puede resultar difícil, porque tienen creencias como la de que el anfitrión de una fiesta se va a ofender si no bebe, o que todos se darán cuenta de que es un alcohólico. Se trata por tanto de las presiones interpersonales, que para algunos pacientes son importantes, por lo que se les ayuda a encontrar una respuesta rápida ante éstas. Esto incluye ayudar a los pacientes a encontrar fórmulas para poder graduar la información que desean dar sobre su problema a las diferentes personas de su entorno, cuando se produzcan situaciones sociales en que tengan que rechazarla bebida.


Estrategias de afrontamiento


La autora aborda aquí problemas de los pacientes que van más allá del beber, que posiblemente el paciente ha evitado a través del beber, lo que le ha llevado a no desarrollar otro tipo de recursos para abordarlos.


En primer lugar la autora plantea las habilidades del paciente para tratar con los afectos negativos como ansiedad, depresión, o problemas derivados del abuso sexual y físico, que son frecuentes en los casos de alcoholismo, o simplemente el dolor que forma parte de la vida diaria, y para el que los pacientes no tienen suficientes habilidades de afrontamiento. Ante esto, se busca que el paciente –incluso los que tienen como objetivo la bebida moderada- evite beber mientras que experimenta afectos negativos intensos para que tenga la oportunidad de desarrollar otras estrategias de afrontamiento. Se alude a la relajación, la meditación, aumentar la experiencia de eventos placenteros, o la regulación de la agresividad, como estrategias específicas.


Como ejemplo, se muestra el caso antes expuesto de Suzanne, la mujer casada con tres hijas que había perdido a su hermano gemelo en accidente de coche. El trabajo de McCrady con ella consistió, en primer lugar, en darle la oportunidad de hablar de sus sentimientos de duelo sobre la pérdida de su hermano, algo que no había podido hacer, puesto que había empezado a tapar esos sentimientos con la bebida justo después de la muerte del hermano. En segundo lugar, trató de identificar todas las situaciones de la vida diaria que le recordaban a él, algunas de las cuales fueron surgiendo espontáneamente a lo largo de la terapia (que duró 6 meses), y ayudarla a encontrar otras vías para enfrentarse a los recuerdos (nosotros diríamos modos reparadores, en vez de autoinculpatorios, autodenigratorios o autodestructivos, de afrontar la culpa). Para esto usó reestructuración cognitiva para cambiar los pensamientos de autoinculpación, y buscaron juntas actividades que la ayudaran, por ejemplo visitar la tumba de su hermano con sus hijas en día del aniversario de su muerte, limpiarla y plantar flores juntas, cocinar lo que había sido su comida favorita, etc.


Para nosotros es evidente que todas estas técnicas tienen su efecto precisamente porque se usan en el contexto de una relación terapéutica, en la que el terapeuta ejerce el papel de personaje significativo que desculpabiliza con su especularización. Sin embargo, sí puede sernos útil considerar la posibilidad de ayudar al paciente a buscar acciones concretas, sobre todo en aquellos  en quienes con el simple cambio de actitud no se generan espontánea y automáticamente esos recursos (Frank, 2002).


Por otra parte, McCrady sostiene que el éxito a largo plazo del tratamiento se basa en la existencia de cambios en el estilo de vida del paciente, consiguiendo un equilibrio entre las actividades placenteras y las obligaciones, y resalta el hecho de que algunos pacientes sienten una tendencia a reparar su conducta irresponsable previa al tratamiento, y se lanzan en una búsqueda de actividad imparable y asunción de tareas que a la larga produce desajustes en la familia –que se siente invadida- y en el mismo paciente -que puede acabar extenuado. Por esto, la autora plantea que el terapeuta debe intervenir para ayudar al paciente a equilibrar lo que en su vida hay de responsabilidades y de placer.


Implicación en el tratamiento de la pareja/familia y el contexto social


McCrady apoya la implicación de los otros significativos en el tratamiento para una serie de funciones. La primera es para obtener información durante la fase de valoración del caso, para complementar a través de la familia una información que a veces el propio paciente se resiste a dar, o bien información dada por el clínico que deriva el caso.


Otra función del entorno es la de ayudar al tratamiento con sus respuestas ante la bebida y la abstinencia, aportando un reforzamiento diferencial contingente a la abstinencia, y aplicando consecuencias negativas contingentes a la bebida. Esto puede ser simple, como dar ánimos y comentarios positivos, o más elaborada, especificando las consecuencias que, por parte de sus familiares, tendrá el beber o no beber para el paciente. La autora plantea que hay que enseñar a las parejas y la familia a permitir que el cliente experimente las consecuencias negativas de su bebida, es decir, no ayudarles con conductas como llamar al trabajo para excusarlo, mentir a familiares o amigos, o hacer tareas que le corresponden a él.


Por otro lado, algunas parejas intervienen con comportamientos que aunque en principio tengan la intención de instar al paciente a parar de beber, en realidad se convierten en señales que desencadenan la bebida, como por ejemplo las quejas repetidas, o el control de la conducta del otro. Así, se enseña a la pareja a disminuir las señales para la bebida que involuntariamente emiten.


Parejas y familiares pueden apoyar el no beber ayudando al paciente a implementar un cambio de conducta, estando disponibles cuando el paciente necesita hablar de su ansia de beber, etc.


En muchas ocasiones, sostiene la autora que será positivo que el tratamiento se centre directamente en cambiar la relación de la pareja, o la familia, puesto que hay datos empíricos que sostienen que en estos casos el resultado del tratamiento para la bebida es más estable, además de producirse menos separaciones.


Por último, el tratamiento debería ayudar a los pacientes que no tienen sistemas de apoyo social, o los que tienen refuerzan el beber mucho, a acceder a nuevas relaciones –y nuevas actividades- que refuercen la abstinencia. Una posibilidad son los grupos de autoayuda, o grupos religiosos.


El mantenimiento a largo plazo


McCrady informa siempre a los pacientes de que no es rara la recaída en el consumo de alcohol después de tratamiento. La idea es, puesto que es frecuente, mejor estar preparados para la recaída. Para esto propone dos estrategias básicas. La primera consiste en decir a los pacientes que elaboren una lista de señales de una recaída inminente en el beber, (incluyendo los signos afectivos, interpersonales, cognitivos y conductuales que antes se describieron). Después de esto, el terapeuta elabora otra lista complementaria de posibles respuestas a estas señales. La segunda estrategia consiste en pensar en la posibilidad de que surjan pensamientos catastrofistas después de haber recaído (como el pensar que ya no sirve de nada intentarlo, que ha fracasado, etc.), y ante esto pensar en pensamientos alternativos. También señala que otros autores proponen estrategias conductuales para ayudar a los pacientes (como que haya un tiempo de una o dos horas entre una bebida y otra, salirse de la situación en que están cuando han bebido y hacer un análisis funcional de ésta (como el que se ha estado haciendo en la terapia), o llamar a alguien para que ayude. Parece que la evidencia empírica es la de menor bebida entre los pacientes que han seguido esta fase adicional de tratamiento (llamado “tratamiento de prevención de recaídas”).


Por otro lado, señala McCrady que para algunos pacientes la dependencia del alcohol es un problema crónico que puede asemejarse a problemas médicos como la diabetes. En estos casos, no será positivo un modelo de tratamiento intensivo que acabe definitivamente, sino que lo más apropiado será mantener contacto terapéutico a largo plazo, con sesiones cada vez más cortas. En el ejemplo con que ilustra este hecho, se ve claramente que en la última fase del tratamiento, la entrevista -15 minutos, dos veces al año, durante tres años y medio- tenía sólo el valor simbólico de hacer sentir al paciente que ella estaba ahí. Él lo expresa claramente “Sólo se que tengo que verla y decirle lo que he estado haciendo. Esto me hace ser honesto”. Aquí la autora muestra su sensibilidad ante un hecho básico para el campo psicoanalítico que antes señalamos, la importancia de la relación terapéutica en sí.


Variables del terapeuta y el paciente


En este apartado, McCrady describe las características que debería reunir n terapeuta que trabaje con trastornos de consumo de alcohol. Empieza sosteniendo que un estilo empático, de escucha activa y que transmita esperanza es más útil que un estilo confrontador, que tiende a provocar conductas defensivas y agresivas en el paciente. Como actitudes importantes en el terapeuta señala pues, en primer lugar, la empatía -poder ponerse en el lugar del cliente cuando habla de experiencias que le son vergonzosas, o ante las dificultades enormes que supone abandonar una adicción. Esto, sostiene, es difícil ya que en ocasiones el terapeuta puede encontrar repugnantes las conductas que el cliente relata. Por eso es importante una segunda habilidad del terapeuta: que pueda diferenciar entre la persona y la conducta relacionada con la bebida, de modo que el paciente no experimente rechazo ni asco por parte del terapeuta, e incluso éste le debe animar a que exprese de forma explícita sus sentimientos negativos asociados con sus actos (en vez de eludirlos a través de bromas o comentarios jocosos). En tercer lugar, el terapeuta debe ser honesto, lo que le llevará a poder pedir a los pacientes que lo sean también a la hora de informar de sus episodios de bebida, y debe dar un modelo de honestidad, por ejemplo no ignorando el olor a alcohol en el paciente, atendiendo a si ha realizado el trabajo de casa, y no evitando poner límites apropiados.


Como variables del paciente, McCrady muestra una serie de factores que suelen ser comunes a las personas que entran en tratamiento con problemas de alcohol, como son el sentirse avergonzado de su conducta, la sensación de no controlar, y la culpa. Todo esto le hace muy difícil empezar el tratamiento y relatar a un extraño las acciones que ha llegado a realizar, que a veces implican negligencia con miembros de su familia, violencia física, abuso verbal o irresponsabilidad financiera. Puesto que muchas veces este nivel de culpa y vergüenza es intolerable, tienden a ser especialmente sensibles a críticas que el terapeuta pueda dar a entender, por lo que lo primero que necesitan es ser escuchados con aceptación. Por otra parte, son comunes las creencias sobre el alcohol fuertemente arraigadas, como la de que el problema tiene razones externas y ellos no son responsables de cambiar, que no pueden hacerlo porque no serán capaces, o por el contrario una autoeficacia alta nada realista. Y por último, en el caso de recaída, pueden tener una reacción muy negativa y pensar que ya han caído irremediablemente en su modelo previo de beber.


COMENTARIO CRÍTICO


Para hacer una valoración de lo que el enfoque cognitivo-conductual puede aportar al modelo psicoanalítico, nos será muy útil la aclaración que sobre el tema de las adicciones han realizado Ingelmo y otros (2000) en este campo. Los autores, aplicando el modelo modular-transformacional de Bleichmar (1997), plantean dos niveles psicopatológicos en los problemas de dependencia con las drogas (además del nivel biológico): uno común y otro específico. La utilidad de esta diferenciación reside en que hace posible una comprensión más abarcadora del problema y además permite ubicar cada abordaje terapéutico según el nivel del que se ocupa. Resaltan estos autores que “uno de los mitos mayores del psicoanálisis de las drogodependencias: el consumo de drogas es siempre un síntoma, nunca un problema primario, debido a lo cual el deseo de consumir desaparecerá mediante la comprensión analítica, no siendo, por tanto, necesario un tratamiento específico del mismo.” (p.2). Sin embargo, señalan después que los trabajos que estudian la eficacia del tratamiento psicoanalítico en este campo indican que éste, para que resulte eficaz, debe realizarse siempre después de haber conseguido la abstinencia del paciente, o al menos en combinación con otros tratamientos encaminados a este fin.


El nivel psicopatológico común comprende dos dimensiones. En primer lugar, la evitación de sufrimiento psíquico y aparición de un estado de placer que va más allá de la supresión del anterior. Si bien este movimiento, que Bleichmar (1997) identifica con un mecanismo de satisfacción compensatoria, es al principio específico a un tipo de ansiedad, luego se convierte, por el proceso de difusión-transformación del psiquismo, en un mecanismo general ante sufrimiento producido desde cualquier sistema motivacional. En segundo lugar, también hay una dimensión común a todos los drogadictos en cuanto a cómo codifican su deseo de consumir (piensan que es de una enorme intensidad e imposible de luchar contra él) y cómo se ven a sí mismos en el momento de hacerlo (todos se creen incapaces de hacer frente al deseo de consumir, se consideran impotentes de controlarlo).


En cuanto al nivel específico, hay también dos dimensiones. Por un lado están los estados emocionales y angustias que determinan el consumo, y las causas de estos estados emocionales y angustias. En segundo lugar está el significado inconsciente o valor simbólico que el consumidor atribuye a su experiencia con la droga. Ambas dimensiones son personales, específicas de cada sujeto, y no universales, frente a lo que la visión reduccionista de muchos autores psicoanalíticos sugiere.


Ahora intentemos ubicar este tratamiento cognitivo-conductual dentro del marco de esta diferenciación. Como señalamos al comienzo, McCrady alude a que el alcoholismo comprende siempre una serie multivariada de problemas, con el consumo de alcohol como tema común y los demás como tema específico para cada paciente. Pero no describe los temas específicos como los causantes del problema del alcohol, sino simplemente como problemas concomitantes que contribuyen a definir el problema.


¿Podríamos decir que este abordaje se dirige sólo a los factores comunes pero no a los factores específicos, en los que el enfoque psicoanalítico está especializado? Indudablemente no, esa sería una visión simplista y falseadora del tema. McCrady se dirige al nivel específico en todos los aspectos, y en concreto cuando indaga en los afectos que desencadenan la bebida (lo hizo con Suzanne cuando trabajó sus sentimientos de duelo por su hermano muerto), la diferencia aquí radica en que se queda en un nivel más superficial, en el sentido de lo más cercano a la conciencia. No explora, por ejemplo, en los posibles sentimientos de ambivalencia hacia su hermano, (algo que quizá sólo podría salir si se detuviera en los factores históricos, que ella de antemano desecha). De este modo, todos los factores causales del síntoma que se remontan a la historia de la relación entre ella y su hermano, y que han acabado concretizándose en ese duelo que no se supera, no son tocados, a pesar de lo cual nosotros afirmamos que pueden considerarse factores causales originarios del problema.


Consideramos la descripción que hace la autora del análisis funcional del beber tremendamente útil para nuestro campo, al detenerse en los momentos inmediatos del antes, el ahora y el después de la bebida, y también porque especifica en su análisis los distintas señales procedentes del exterior, y el interior del sujeto. McCrady considera estos los factores actuales, y resalta que son los que le interesan, más que el abordaje de los factores “históricos”. ¿Significa esto que no considera los factores históricos verdaderamente causales? No parece ser el caso, sino más bien que en el abordaje cognitivo-conductual no se da importancia a la comprensión que el sujeto llegue a desarrollar de porqué ha llegado a ser el que es, su autobiografía o relato de sí mismo, mientras que en psicoanálisis este factor es crucial. No ya por la coincidencia literal entre lo que objetivamente ocurrió y el conocimiento consciente de esto (como se pensaba en las primeras época de la historia psicoanalítica), sino porque la construcción de una historia de sí mismo contribuye al cambio de la actitud afectiva que el sujeto tenga hacia sí, a los afectos implicados en su relación consigo mismo, y por tanto, la revisión y construcción de tal historia es terapéutica.


Por otra parte, McCrady divide estos factores actuales en desencadenantes, organísmicos y mantenedores del problema. Y con estos últimos hace referencia a los refuerzos que se presentan como consecuencia a la conducta de beber. Ahora bien, en otro lugar (Díaz-Benjumea, 2002) tratando el tema del Trastorno de Pánico, establecimos la diferencia entre “factores causales originarios” y “factores causales de mantenimiento de los síntomas”, consistente en que en los primeros están implicados factores motivacionales, mientras que en los segundos no, ya que estos se producen por la propia tendencia automática del psiquismo a reproducir los procesos aprendidos. Estos factores de mantenimiento no se corresponden con el concepto que aquí maneja McCrady, y es necesario aclarar la terminología para que no lleve a confusión. En el caso del Trastorno de Pánico, los factores de mantenimiento del síntoma hacen que el organismo procese a través de vías fortalecidas por la repetición, es una tendencia automática que se sale de la búsqueda de placer del psiquismo, y que puede consistir en procesos no cognitivos o bien mediatizados por creencias.


Lo que aquí vemos es distinto. McCrady considera como factores mantenedores a las consecuencias evidentes, a los refuerzos, y no atiende a las consecuencias que pueden tener un nivel más inconsciente y estar más relacionadas con los factores históricos de su relación con su hermano. Por ejemplo, la dificultad en la elaboración del duelo de Suzanne podría tener que ver con factores causales originarios del problema, “históricos”, porque probablemente es su sentimiento de culpa lo que la lleva a beber, al autocastigo (a no permitirse ser buena madre y pareja cuando bebe, a no permitirse tener tiempo para ella cuando se recupera) y a estar instalada en el duelo en vez de elaborarlo. Desde esta perspectiva, no es sólo que Suzanne bebe para no sentir el dolor de la culpa (que es así), sino que puede haber un sentimiento de culpa más antiguo, previo, basado en sentimientos de ambivalencia, ahora resignificado por el trágico accidente, que la arroja a la bebida como autodestrucción. Sería una causalidad circular.


De manera que para nosotros los factores históricos están implicados tanto en la determinación de lo que más adelante llega a ser desencadenante, en los factores mediatizadotes o que dependen de la reacción del organismo, y en lo que van a ser factores consecuentes. En el ejemplo concreto de la conducta de Suzanne (y nos detenemos especialmente en ella porque es el caso del que más información se da, y donde se muestra con claridad la importancia que pueden llegar a tenerlos factores históricos), probablemente la historia de la relación con su hermano haya producido que viva de un modo específico las señales determinadas.


Resumamos. En los problemas de adicción podemos establecer múltiples diferenciaciones, que no pueden ser reducidas unas a otras porque tratan de dimensiones distintas.


1-                                       Nivel común, frente a nivel específico. Los distintos factores causales que a continuación se describen podrían estar contenidos en ambos niveles.


 


2-                                       Factores históricos, en cuanto para llegar a comprenderlos hay que remontarse a la historia del sujeto (y comprenderlos es para nosotros un paso clave, tanto para el terapeuta trabaje como para que el paciente se vea a sí mismo, y a sus personas significativas, de otra manera). Frente a ellos, los factores actuales, entre los que se encuentran:


-                                                    Factores desencadenantes, que son presentes, y son las señales con las que trabaja McCrady y que tan pormenorizadamente discrimina como externas, internas e interpersonales.


-                                                    Factores mediáticos, organísmicos. La reacción del sujeto a tales señales, que a su vez le llevan a la bebida.


-                                                    Factores consecuentes, (para McCrady mantenedores) que son los refuerzos o castigos que el sujeto obtiene con la bebida. También pueden diferenciarse en externos, internos e interpersonales.


Otro nivel de diferenciación sería el grado de conciencia de estos factores. Parece claro que todos ellos pueden actuar a nivel inconsciente, pero una vez más, el tipo de inconsciente será distinto. Por ejemplo, en el caso de Suzanne, la existencia de sentimientos ambivalentes hacia su hermano podría conllevar más posiblemente un inconsciente motivado (sentimientos agresivos o de rivalidad reprimidos), mientras que el placer que obtuviera con la bebida podría considerarse inconsciente pero no por defensa, sino porque la atención a esa sensación placentera puede quedar oscurecida por otras sensaciones conscientes de más peso, como el escape de su sufrimiento previo. Lo que sí está claro es la diferencia entre este el abordaje cognitivo-conductual y el psicoanalítico en cuanto a que en el último se trabaja con la búsqueda de significados inconscientes, (significados en el amplio sentido de la palabra, comprendiendo representaciones, afectos y motivaciones, y no sólo creencias), mientras que el enfoque cognitivo-conductual se enfatiza lo más cercano a la conciencia del sujeto (que por otra parte, en algunos casos puede llegar a ser mucho y muy importante).


Finalmente, parece claro que en cada caso concreto, uno u otro tipo de factores estarán implicados en mayor o menor medida a nivel de causa, por lo cual mientras más amplio sea el marco con el que el terapeuta trabaje, más nivel de especificidad podrá impregnar su abordaje y más posibilidades tendrá de que su intervención sea exitosa.


BIBLIOGRAFÍA


BLEICHMAR, H. (1997), Avances en psicoterapia psicoanalítica. Hacia una técnica de intervenciones específicas. Barcelona, Paidós.


DÍAZ-BENJUMEA, Mª D. J. (2002), “Tratamiento del trastorno de pánico desde la perspectiva cognitivo-conductual”, Aperturas Psicoanalíticas, nº 12.


FRANK, K.A. (2002), “Ampliando el campo del cambio psicoanalítico: la motivación exploratoria-asertiva, la autoeficacia y el nuevo rol psicoanalítico para la acción”, Aperturas Psicoanalíticas, nº 11.


INGELMO, J.; RAMOS, Mª I., MÉNDEZ, J.A. Y GONZÁLEZ, E. (2000), “El enfoque Modular-Transformacional de la psicopatología: su aplicación al problema de la dependencia de drogas”, Aperturas Psicoanalíticas, nº 5.

 

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