Técnicas del procesamiento emocional [Leahy, R.L., 2003]

Publicado en la revista nº017

Autor: Díaz-Benjumea, María Dolores J.



Robert L. Leahy (2003) “Emotional Processing Techniques”, capítulo 8 de Cognitive Therapy Techniques. A practitioner´s guide, New York, The Guilford Press.




En este capítulo de su libro sobre técnicas de terapia cognitiva, Leahy aborda un tema que no es representativo dentro de su aproximación, el de las técnicas para activar la vivencia emocional. El autor reconoce que es algo que se sale del marco en que suele trabajar la terapia cognitiva, que tiene por objeto los esquemas cognitivos y las creencias y considera que el cambio emocional seguirá automáticamente al cambio de estos. Por el contrario, Leahy acude aquí al trabajo de Greenberg, autor que se centra en el trabajo con las emociones en psicoterapia, y que toma elementos de aproximaciones teóricas diversas. Concretamente, Leahy parte del concepto de Greenberg de “esquema emocional”. En palabras de este autor, los esquemas emocionales “No se basan únicamente en la emoción, implican una síntesis compleja de afecto, cognición, motivación y acción, que proporciona a la cada persona un sentido integrado de él o ella misma y del mundo, así como también un significado subjetivamente sentido” (Greenberg y Paivio, 1997).


Pues bien, Leahy encuentra válida esta concepción de Greenberg y la toma para desarrollar técnicas dirigidas a 1) identificar las emociones sentidas, 2) tomar conciencia de los esquemas cognitivos que dichas emociones conllevan, y 3) identificar lo que los pacientes necesitan o desean y ayudarlos a conseguirlo. (Notemos que se incluye por tanto el trabajo con las motivaciones, algo que necesariamente sigue al trabajo con las emociones).


Leahy hace una exposición por separado de cada una de las técnicas que sugiere, en primer lugar las describe, luego expone la fórmula en que el terapeuta debe plantear al paciente la tarea, en tercer lugar pone como ejemplo una viñeta clínica con trascripción literal del diálogo terapeuta-paciente y, al final, el trabajo que el paciente debe de hacer fuera de la sesión. Además, posibles problemas con que el terapeuta puede encontrarse para llevar a cabo la técnica planteada. A continuación seguimos paso a paso su exposición.


Técnica: conectar con la emoción


El autor reconoce que esta técnica es contraria a la línea clásica en psicoterapia cognitiva, que ve el papel de los pensamientos y las creencias como lo principal, mientras que aquí  se considera a la emoción como primaria (en este sentido, está más cercana al abordaje psicodinámico).


Leahy sigue a Greenberg, que distingue entre emociones primarias y secundarias. A continuación me basaré directamente en este autor (op.cit.) para explicar estos conceptos. Las emociones primarias son respuestas emocionales iniciales ante una experiencia. Pueden ser adaptativas, como el miedo ante la amenaza, la tristeza ante la pérdida o el enfado ante la agresión, pues en cada caso la emoción ayuda a enfrentar un peligro para la supervivencia, bien a través de desencadenar la propia acción, de proveer información al propio individuo, o de la provocación de sentimientos de ayuda en los demás. Pero también hay emociones primarias no adaptativas, como el miedo fóbico a determinadas situaciones u objetos, o al contacto íntimo, o la vergüenza ante la expresión del self. Estas son respuestas que se han desarrollado por la historia de aprendizaje en contextos no acogedores, patológicos, pero son primarias porque no son subsiguientes a ninguna respuesta que le precede, e inicialmente fueron adaptativas.


Contrariamente, las emociones secundarias son reacciones emocionales ante procesos emocionales anteriores en el tiempo, o sea, son secundarias en referencia al curso de los procesos psíquicos internos. Por ejemplo, ante un sentimiento de miedo, un sujeto puede automáticamente sentir enfado, siguiendo el estereotipo del rol masculino, o bien al revés si es una mujer, ante un sentimiento de enfado llorar. Las emociones secundarias son una reacción de la persona a otra emoción anterior, y comprende la forma que tiene de relacionarse con ella, o sea, el significado que para su self tiene el sentir la emoción primaria. De este modo, un sujeto puede sentir enfado a nivel consciente, siendo esta emoción desencadenada tras sentirse herido en su relación con el otro, sentimiento que, al producir una vivencia de debilidad, de carencia o vulnerabilidad, es rechazado automáticamente de la conciencia –se rechaza la vivencia afectiva- y lo que aparece es enfado, lo que conlleva recuperar la vivencia de ser fuerte. En este caso, la emoción secundaria es utilizada para evitar la primaria. Por tanto, la emoción secundaria puede ser una reacción defensiva o evitativa de la primaria porque ésta no se acepta o supone una amenaza para el self. Otras veces, son respuestas complejas no directamente defensivas (tal como desde el punto de vista psicodinámico lo concebimos nosotros), sino que suponen más bien consecuencias automáticas ante la evaluación que se ha realizado de la emoción primaria, como por ejemplo cuando una persona que ha perdido su trabajo se deprime, y a continuación se castiga y se odia a sí misma por ello, ya que considera que eso no es operativo y es una debilidad, y como consecuencia de esto su depresión e exacerbada.


Leahy toma también de Greenberg el concepto de “emoción instrumental”, referido a las emociones que sirven para provocar respuestas en el otro, como por ejemplo el llorar para que el otro se sienta culpable, aunque el sentimiento básico pueda ser el miedo. O sea, son emociones instrumentales porque se ha aprendido que su expresión tiene consecuencias concretas, y se han vuelto habituales, y pueden usarse de modo consciente y deliberado, o de modo inconsciente y automático.


El objetivo de esta técnica es identificar prototipos en el paciente referidos a sus emociones básicas o primarias, además de todo el proceso que estas emociones ponen en marcha (proceso defensivo, instrumental u otros), todo lo cual entra dentro del constructo “esquema emocional”.


Preguntas a plantear al paciente


“Noto que cuando hablas sobre … pareces sentir algo muy profundo. Ciertos temas parecen traerte emociones. Intenta enfocar una situación que represente o simbolice este tema. Cierra tus ojos e intenta sentir la emoción que acarrea este recuerdo o imagen. Entonces, intenta notar los sentimientos en tu cuerpo. Nota tu respiración, tus sensaciones físicas. ¿Notas algún sentimiento? ¿Y pensamientos? ¿Imágenes? Esta emoción ¿te hace sentir como diciendo algo, pidiendo algo, o haciendo algo?”


“¿Notas que interrumpes o interfieres de algún modo esta emoción? ¿Encuentras que la evitas, o que te dices a ti mismo que no puedes dominarla? Céntrate en tus sensaciones internas y descríbelas.”


Ejemplo de caso


Se trata de un paciente varón que ha roto recientemente una relación amorosa que duró dos años. El paciente dice sentirse triste y el terapeuta le insta a centrarse en sus sensaciones corporales. Siente un sentimiento en su pecho que le lleva a llorar, y una tensión en su estómago. Y después la sensación de que su corazón empieza a latir más de prisa.


El terapeuta se centra en el sentimiento en el pecho. El paciente manifiesta que le entran ganas de llorar, pero se contiene, y cuando se contiene, su corazón se acelera. La siguiente pregunta es, ¿“si lloraras ¿qué crees que pasaría?” Responde que sería como dejar salir algo, pero que después… podría perder el control, dar la impresión de alguien que no se controla. El terapeuta continua, ¿y después? Ante esto el paciente dice estar preocupado de que lo que podría pensar de él el terapeuta.


El terapeuta lleva ahora al paciente a centrarse de nuevo en ese sentimiento localizado en el pecho, y contenido por no dar mala imagen ante él. El paciente lo hace y empieza a llorar. Se siente muy mal, y pide disculpas.


El terapeuta sigue preguntando si hay otros pensamientos que surgen con ese sentimiento activado ahora. Lo que surge es que no puede soportar estar solo, y que siempre será así. El terapeuta pregunta entonces qué palabras pondría ante ese sentimiento si pudiera pedir algo, y la respuesta del paciente es que diría “por favor vuelve”, aun sabiendo que la relación no iría bien. Tras esto el paciente se siente avergonzado, porque siente que resulta patético.


En resumen, hay un sentimiento de profunda soledad y temor de que siempre será igual en el futuro, que le lleva a estar dispuesto a pedir que no le abandonen, y unido a esto un sentimiento de vergüenza por sentirse patético ante ese sentimiento.


Trabajo para casa


Siguiendo de nuevo a Greenberg, Leahy recomienda al paciente seguir una hoja de registro que es como especie de diario emocional. Se trata de una tabla en la que hay una columna a la izquierda con toda una serie de emociones, y en la fila de arriba los días de la semana. Se instruye al paciente sobre la importancia que tiene para ambos el conocer los sentimientos que surgen, que son importantes para él, y que pueden ser de toda clase: tristeza, felicidad, miedo, curiosidad… Se pide al paciente que durante la semana intente notar esas emociones y las anote en la hora de registro. También se le pide que escriba ejemplos en que durante la semana le ocurra que empieza a sentir una emoción e intenta librarse de ella, bloqueándose o distrayéndose.


Posibles problemas


Los problemas en que Leahy piensa se refieren, por un lado, al qué tipo de pacientes que acuden a una terapia cognitiva piensan que van a recibir allí un aprendizaje para sentir y comportarse de modo racional, y por tanto no ven cumplidas estas expectativas. Ante eso la solución es instruirlos en que las emociones son una fuente de información, y son de utilidad para que sepamos qué necesitamos.


Otros pacientes pueden temer que la mayor conexión con los sentimientos lleve a que afloren emociones negativas que los abrumen. Aquí considera importante que se conozcan los esquemas emocionales de los pacientes –o sea, cómo el sujeto se representa sus emociones y cómo responde a ellas cuando las siente.


Técnica: aireación escrita


La aireación se refiere a la libre expresión de las emociones, a poner algo al descubierto. El paciente recuerda un evento y hace una descripción detallada por escrito, poniendo atención a las emociones que surgen y al significado del evento para él. Leahy opina que aunque el efecto inmediato puede ser el incremento de sentimientos negativos cuando el recuerdo se activa, con frecuencia hay una disminución de la negatividad y del estrés durante los días o semanas posteriores.


Preguntas a plantear al paciente


Leahy pide al paciente que piense en el evento que tanto le afectó, en los recuerdos detallados de su experiencia. Le pide que en unos 20 minutos escriba todo los pensamientos y sentimientos sobre dicho evento, lo que significó para él, con máximo de detalles posible.


Ejemplo de caso


En el caso de una paciente mujer de treinta y tantos años que sufrió abuso sexual cuando era niña por parte de un amigo de su hermano el terapeuta le propone que juntos indaguen más profundamente en esa experiencia que recuerda, a pesar de lo duro que es rememorarla. Le dice que la escriba en casa, describiendo todos los detalles, pensamientos y sentimientos que tuvo.


Cuando en la siguiente sesión la paciente vuelve con el escrito, le pide que lo lea. Ella va narrando que tenía 13 años, y el chico 17, y él sacó un cuchillo cuando estaban solos en el piso de arriba de la casa, y la obligó a jugar un juego. Ella tuvo miedo porque creyó que estaba loco. Entonces empezó a besarla, y no atendió a su súplica de que parara, enseñándole el cuchillo con gesto amenazante, y diciendo que de todos modos a ella le gustaría. Ella estaba aterrorizada e hizo lo que le pedía, chuparle los genitales. Sintió nauseas, pero era consciente de lo que hacía. Cuando acabó se vistió, y él le dijo que si se lo decía a alguien la mataría. Nunca se lo dijo a su hermano ni a sus padres. Sentía temor y vergüenza.


Ante la pregunta de qué parte de la historia le afecta más al leerla, la paciente dice que la parte en que él la amenaza con matarla si ella lo cuenta. El terapeuta pregunta entonces qué siente en ese momento, sobre aquello. Ella se siente nerviosa, pero también a salvo, pues ahora no va a pasarle nada aunque lo esté contando. Nunca antes lo había contado a nadie, quería olvidarlo, y además se sentía avergonzada. Ahora, con el terapeuta, se siente comprendida, pero teme la reacción de su marido, teme que la culpe, y siente que debe mantener eso para sí, porque otras personas quizá no la entenderían.


Trabajo para casa


El terapeuta explica a la paciente que recordar, aunque doloroso, es bueno para ella, porque puede ayudar a entender lo que la experiencia significó para ella, y que volverán a ese recuerdo más veces en la terapia, de modo que sienta más control sobre la situación y le ayude a entender más cosas sobre su pasado.


Le pide entonces que se tome 20 minutos y escriba lo que le paso, deteniéndose en cada pensamiento y sentimiento que recuerda haber tenido, lo que significó para ella.


Posibles problemas


Leahy señala que el terapeuta debe tener cuidado de no retraumatizar al paciente haciéndole recordar experiencias traumáticas sin ninguna guía, por lo que es importante que el paciente pueda hablar de la experiencia en la sesión antes de pedirle que la escriba, y si el recuerdo es muy angustioso, el terapeuta puede ayudarle a tomar distancia de la experiencia usando técnicas de relajación, y recordarle que está en un lugar seguro, y él está ahí para ayudarle.


Otro inconveniente surge cuando en paciente cree que revivir el trauma puede llevarle al pasado más de lo que está. Esto, dice el autor, es una creencia metaemocional, “Si tengo un mal sentimiento, nunca me libraré de él”. Se trata entonces de examinar esta creencia y ver como opera para inhibir el procesamiento emocional. Por ejemplo, si se cree que la experiencia negativa debe ser evitada a toda costa, nunca se tiene ocasión de comprobar, viviéndola, que se la puede tolerar, y aprender así que la realidad actual es diferente de aquella en que ocurrió el evento traumático. Los intentos del paciente de bloquear el recuerdo pueden consistir en pasar por alto la historia, dejar de lado detalles cruciales, no contar los sentimientos asociados con el evento, disociarlo en la sesión o presentar afectos que no son los apropiados, como reírse.


Tecnica: identificar “puntos calientes”


El paciente puede quedarse atascado en ciertas partes de un recuerdo o imagen, estos son los “puntos calientes” que pueden desencadenar emociones fuertes como llanto, ansiedad o miedo, o bien pueden inhibir la emoción, produciendo disociación o respuestas mecánicas. Por esto, Leahy plantea que cuando un paciente está recordando una historia, el terapeuta debe atender a cualquier cambio brusco en la emoción y pedir al paciente que repita la imagen específica o la parte de la historia. Esos puntos calientes con frecuencia suponen esquemas emocionales que contienen los pensamientos automáticos más problemáticos.


Preguntas a plantear al paciente


Leahy le pide al paciente que al contar su historia, trate de identificar detalles o partes específicas que son especialmente difíciles para él, que note si alguna imagen le resulta más dolorosa cuando le presta atención, o cuándo hay algún cambio en su emoción. Le pide que intente ver porqué esa imagen o detalle le altera especialmente, qué pensamientos y qué sentimientos le genera.


Ejemplo de caso


El terapeuta está escuchando la lectura que la paciente hace de su escrito, en que relata cuando su madre la maltrataba. Nota entonces que se distancia, no mostrando emoción alguna cuando habla del momento en que su madre empieza a gritarle. Entonces se lo indica a ella y le insta a volver a leer esa parte. Ahora ella empieza a mostrarse visiblemente alterada. Leahy le pregunta qué siente, a lo que responde que se siente atemorizada y avergonzada. Le pide entonces que le hable más de esos sentimientos, y la paciente así lo hace: “es como si yo no fuera nada…como si no valiera nada”. Leahy le muestra que esa parte es especialmente dura, y por eso se distancia para no sentir. La paciente lo confirma.


Trabajo para casa


El terapeuta le puede pedir al paciente que escriba un recuerdo de un hecho traumático tan detalladamente como le sea posible. Luego, el paciente deberá leer la historia en voz alta varias veces, notando las partes específicas que más le alteran. Terapeuta y paciente volverán sobre esas partes, identificando y escribiendo los sentimientos y pensamientos que irrumpen en esos puntos concretos.


Posibles problemas


Un problema aquí es que al ser los puntos calientes difíciles de manejar, los pacientes pueden rehusar escribir sobre ellos. Para resolver esto, Leahy considera mejor tener sesiones de doble duración, para que de tiempo a identificar y valorar esos momentos específicos. El autor indica que, como por su naturaleza la disociación es difícil de notar por el propio sujeto, el terapeuta debe hacer al paciente repetir la historia en la sesión, y estar alerta a cualquier signo de evitación emocional (como por ejemplo, si el paciente hace una lectura mecánica de la historia, lee muy rápidamente algunas partes, o bien se distanciar y divaga).


Técnica: identificar esquemas emocionales


Los individuos, sostiene Leahy, difieren en cómo conceptualizan sus emociones y en las estrategias que usan para tratar con ellas. Una vez que una emoción displacentera (como ansiedad, tristeza o rabia) se activa, el individuo puede responder con una variedad de conductas y pensamientos. Por ejemplo, cuando un sujeto nota que se pone ansioso, puede responder con pensamientos sobre la ansiedad como “esto durará mucho”, “no hay forma de controlarlo”, “otros no tendrían el mismo sentimiento”… Pueden sentirse culpables, o avergonzados de tener ansiedad, pueden no aceptar dicha emoción, pueden creer que no deben permitirse tenerla, que no deben expresarla porque otros no lo entenderían, no lo validarían, deberían ser racionales y no tener sentimientos ambivalentes o complejos. Con el objetivo de identificar estos “esquemas emocionales”, Leahy ha creado una Escala de Esquemas Emocionales (Leahy Emocional Schemas Scale: “LESS”).


Preguntas a plantear al paciente


El terapeuta dice al paciente que cuando uno se siente enfadado, ansioso, triste o confuso, puede tener diferentes pensamientos sobre esos sentimientos. Por ejemplo, alguna gente cree que esos sentimientos durarán mucho tiempo, mientras otros creen que son temporales. El terapeuta le muestra que quiere que juntos encuentren cómo piensa, reacciona y siente sobre sus emociones y sentimientos completando el formulario LESS.


Ejemplo de caso


El terapeuta indica al paciente que notó que se alteraba cuando hablaba de su ansiedad, a lo que éste responde que sí, que pensó que estaba perdiendo el control. Entonces el terapeuta le pregunta qué hace para evitar perder el control; la respuesta es que trata de contener su respiración, y luego respirar profundamente. El terapeuta le sugiere si no le producirá eso hiperventilación, pero a continuación prefiere dirigir su atención a otro asunto, el de qué le pasa por la mente cuando siente ansiedad, puesto que eso le trastorna. El paciente responde que no se siente racional e inteligente, que siente que no debería sentir eso; por otro lado, las cosas le van bien, no debería ser tan emocional. El terapeuta le señala que parece que las emociones no tienen sentido para él, y le pregunta entonces cómo se siente hablando de sus emociones. La respuesta del paciente es que siente que nadie lo comprendería, porque la gente lo considera exitoso, se sorprenderían, pensarían que está mal. El terapeuta le devuelve la conclusión de que lo que piensa sobre su sensaciones de ansiedad es que debe librarse de ellas inmediatamente, y entonces contiene la respiración o intenta respirar profundamente; además piensa que debería ser racional y lógico, y que la gente le ve de ese modo, y que sus emociones no tienen sentido porque no está ocurriendo nada malo realmente, piensa que su imagen se rebajaría ante los demás si ellos lo supieran, y por tanto se siente avergonzado y piensa que no lo entenderían.


Trabajo para casa


Se le manda al paciente rellenar por completo el formulario de Leahy, que tiene catorce dimensiones en cuanto a pensamientos y sentimientos sobre las emociones. Las respuestas del paciente ante el formulario se retomarán en futuras sesiones para seguir analizándolas.


Posibles problemas


Leahy señala que algunos pacientes pueden tener dificultades para pensar sobre sus emociones, especialmente aquellos que utilizan como estrategia de afrontamiento fundamental la evitación emocional. Pone como ejemplo a los pacientes que usan el alcohol, la cocaína, marihuana, o la comida como tendencia regular, y que están tan fuera de contacto con sus emociones que no suelen identificar sus pensamientos y respuestas ante ellas. En ese caso, Leahy propone usar su formulario dentro de la sesión, en vez de mandarlo como tarea para casa. Se le hacen al paciente directamente preguntas como qué siente cuando está justo frente a la puerta de su apartamento, dispuesto para entrar. Es probable que su respuesta sea “Está tan vacío, mi vida está tan vacía”. Entonces se va al formulario para identificar sus creencias de que debe librarse de esos sentimientos, porque si no quedaría abrumada por ellos, y que nadie la entendería.


Leahy resalta que el mismo paciente puede tener diferentes esquemas para diferentes clases de emociones. Por ejemplo, una paciente sentía que su ansiedad ante la realización de una prueba no duraría para siempre, y además otra gente podría sentir lo mismo y por tanto la entendería, sin embargo sobre sus fantasías sexuales sentía que debería mantenerlas a raya porque podrían escaparse a su control, que eran vergonzosas y que la gente pensaría mal de ella si lo supiera; a continuación la paciente culpaba a los otros por esos sentimientos. Por tanto, el autor propone que el terapeuta debe explorar si el paciente tiene diferentes teorías o estrategias para tratar con diferentes emociones.


Tecnica: facilitar el procesamiento emocional


Aquí Leahy aporta sugerencias sobre cómo utilizar las dimensiones antes señaladas –la forma de conceptualizar las emociones, y las estrategias con las que se responde a éstas. Se trata de buscar qué hay tras las actitudes negativas hacia las emociones y, tras esto, de hacerle ver al paciente cómo funciona, y ayudarlo a seguir otros caminos cuando una emoción se active.


Por ejemplo, ante un sujeto que cree que no puede aceptar sus emociones se le insta a examinar lo que ocurriría si las aceptara, y de aquí puede surgir “si acepto mis emociones, nunca me libraré de ellas”, o bien pueden aparecer creencias de que las emociones son vergonzosas, fuera de control, intolerables, o que aumentarán si se lo permite. Sin embargo, dice el autor, las creencias de que las emociones han de ser suprimidas pueden añadir más fuerza a la naturaleza intrusiva de esas emociones.


Preguntas del terapeuta


El terapeuta puede hacer preguntas como si hay alguna gente que acepta y entiende sus sentimientos, si las emociones tienen sentido para él/ella, si puede haber buenas razones para que esté triste, ansioso o enfadado, por qué razón piensa que sus sentimientos no son legítimos, o por qué no debería tener los sentimientos que tiene.


Leahy presenta un formulario en el que propone intervenciones particulares sobre cada una de las catorce dimensiones de los esquemas emocionales que antes señaló. A continuación presento estas catorce dimensiones, con un ejemplo de intervención –él propone muchos- que muestra a qué se refiere la dimensión en sí:


- Validación: ¿Hay alguna gente que acepta y entiende sus sentimientos?


- “Comprensión” (comprehensibility): ¿Tienen las emociones sentido para usted? ¿Hay alguna razón para sentirse triste, asustado, enfadado, etc.? ¿Qué situaciones desencadenan esos sentimientos en usted?


- Culpa y vergüenza: ¿Por qué piensa que sus emociones no son legítimas? ¿Puede ver que tener un sentimiento –como enfado- no es lo mismo que actuarlo?


- Simplicidad versus complejidad: ¿Piensa que tener sentimientos mezclados es normal o anormal?


- Relación con valores más altos: Algunas veces nos sentimos tristes, ansiosos o enfadados porque echamos de menos algo que es importante para nosotros. Por ejemplo, después de romper una relación uno se siente triste porque tiene un valor más alto que es importante, el valor de la cercanía y la intimidad. Si se aspira a tener ese valor, ¿no se sentirá decepción algunas veces?


- Controlablilidad: ¿Piensa que ha de tener control sobre sus sentimientos y librarse de los “negativos”?


- Paralización: ¿Hay situaciones que desencadenan el distanciamiento, el no sentir? ¿Hay situaciones que alteran a la mayoría de la gente pero no a usted?


- Racionalidad, antiemocionalidad: ¿Piensa que debería siempre ser lógico y racional? ¿Se preocuparía si no lo fuera?


- Duración de los sentimientos fuertes: ¿Tiene miedo de que un sentimiento fuerte dure demasiado?


- Consenso con los otros: Exactamente, ¿qué sentimientos tiene que piensa que los demás no tienen?


- Aceptación o inhibición: ¿Qué ocurriría si se permite aceptar una emoción? ¿Le llevaría a actuar? ¿Teme que si la acepta no se vaya nunca?


- Rumiación versus estilo instrumental: ¿Cuáles son las ventajas y desventajas de centrar su atención en sus sentimientos? Se pregunta ¿Por qué me está ocurriendo esto? ¿Se centra en su tristeza recreando en su menta las mismas imágenes una y otra vez?


- Expresión: Si expresa un sentimiento, ¿piensa que perdería el control?


- Culpar a otros: ¿Qué dice o hace otra gente que le hace a usted sentir así? ¿Qué piensa sobre las ventajas y desventajas de no necesitar aprobación?


Ejemplo de caso


El terapeuta habla con una mujer que se siente avergonzada por sus deseos sexuales hacia un hombre, y le pregunta porqué se siente así. Ella responde que se siente así porque no es su marido, y ella está casada, y una buena esposa no debe tener esos sentimientos. El terapeuta le señala que piensa que para ser una buena esposa no debe tener fantasías sexuales con otros hombres, y le pregunta qué hace entonces con esos sentimientos (deseos sexuales). Ella responde que piensa que no debería tenerlos, y se pone nerviosa e intenta no pensar en él (el hombre hacia el que ella se siente atraída), sabe que de todos modos a él no le gusta ella, tiene miedo de que si sigue con esa fantasía, llegaría a actuar, aunque quizá no hiciera.


El terapeuta le muestra que ella intenta librarse de esos sentimientos, pero estos se vuelven más fuertes, y le pregunta qué cree que ocurriría si simplemente reconociera que tiene esos sentimientos y no intentara suprimirlos; ella responde que quizá se hicieran más intensos. El terapeuta le pregunta si cree que la gente casada fantasea con otra gente, o es ella la única que lo hace, y ella dice estar segura de que casi todo el mundo fantasea. Le pregunta entonces si hay diferencia entre tener una fantasía y llevarla a la acción, ella dice que si, que ella no haría nada, que es sólo una fantasía. “Parece -le dice él- que usted solo debería tener una clase de sentimientos, sentimientos de fidelidad, el 100% del tiempo, pero qué pasaría si ella tuviera dudas o fantasías”; ella responde que una parte de ella piensa que es una mala persona, pero otra parte piensa que es algo humano. El terapeuta le pregunta entonces qué ocurriría si ella pensara en esos sentimientos como otra forma de ser humana, a lo que ella responde que se sentiría menos culpable, y quizá no fantasearía tanto.


Trabajo para casa


Se utiliza el formulario antes expuesto para que el paciente examine algunas dimensiones del procesamiento emocional y responda por escrito a cada una de las preguntas que se aportan.


Posibles problemas


Aquí muestra de nuevo que se pueden presentar problemas con pacientes que buscan la terapia cognitiva precisamente porque enfatiza la racionalidad, y encuentra el trabajar con las emociones como otra clase de terapia dinámica, por lo cual el terapeuta debe explicar que el propósito de trabajar con las emociones es conseguir pensar en ellas de un modo distinto, y por tanto es una aproximación cognitiva a la emoción, para darle sentido, permitirla, superar la visión catastrofista que tiene de ellas, y sentirse menos culpable, todo lo cual forma parte de una aproximación cognitiva al procesamiento emocional.


Técnica: reinscripción imaginaria


Leasy se ocupa ahora de las experiencias traumáticas, que pueden persistir en la memoria durante años y desembocar en un Trastorno de estrés postraumático. El autor plantea que los intentos de modificar las imágenes traumáticas únicamente a través de la discusión verbal pueden activar el miedo y no dar al paciente suficiente poder para contrarrestar los pensamientos y sentimientos contenidos en el recuerdo. La reinscripción imaginaria es una técnica hecha para permitir a los pacientes recrear su historia con todos los detalles dramáticos, pero de un modo que cambie la naturaleza del evento traumático original. Leahy pone el ejemplo de un paciente que recordaba ser golpeado por su padre cuando era niño, y que con esta técnica podía reinscribir la imagen de modo que el padre fuera pequeño, débil, y tonto, y el paciente por el contrario fuerte, agresivo y hostil hacia su padre. Se trata de activar un componente del self más competente y fuerte a nivel emocional que contrarreste el self débil victimizado y derrotado. La técnica está dirigida especialmente a personas que han sufrido abuso.


Preguntas del terapeuta


El terapeuta le dice al paciente que cuando piensa en lo que le pasó se siente derrotado y atacado, y le propone que cambien la imagen y la historia, imaginándose que es fuerte, alto, agresivo, y está enfadado, mientras que el abusador es débil, pequeño y estúpido. Le pide que se imagine a sí mismo en estas condiciones criticándo y castigando a su padre, diciéndole lo estúpido que es, y que él es mucho mejor persona.


Ejemplo de caso


Se trata de un paciente varón que tuvo un padre que le golpeaba y le encerraba en el sótano, y el terapeuta le pregunta qué le hacía sentir eso. Dice que se sentía como un trozo de mierda, débil, cuidado por nadie, y sin poder hacer nada, sólo dejar que lo golpeara. El terapeuta le pregunta entonces cómo se siente ahora, al contarlo, a lo que responde que se siente asustado, como si pudiera volver a ocurrir.


El terapeuta le repite que tal como él lo describió, su padre solía volver a casa bebido, y empezaba a gritarle y a golpearle una y otra vez; entonces le propone que se imagine a su padre pequeño, con una voz aguda y débil, y que se imagine a sí mismo grande, fuerte y feroz. Le pide que apriete los puños, como si fuera a golpear a alguien, y se imagine que es impresionante a su lado. El paciente aprieta los puños y dice que se lo imagina así, pequeño, con su voz aguda, gritándole que no ha hecho lo que debía. El terapeuta le pide entonces al paciente que diga en voz alta lo que le diría, y él lo hace, gritando “¡No puedes decirme a mi lo que tengo que hacer, no eres nada comparado conmigo!”. El terapeuta le anima, “Dile por qué no es nada comparado contigo”. El paciente continúa gritando a su padre que es un bebedor y un fracaso como padre, que él fue a la universidad pero no gracias a él, y crió un hijo y gana dinero y es una persona decente, y él no es nadie. El terapeuta le sigue animando, “Dile lo que le harás si vuelve a pegarte”. El paciente continúa, diciendo a su padre que le matará, le aplastará hasta que no sea nada, le arrojará por la ventana.


Trabajo para casa


Puede pedirse al paciente que recuerde otra experiencia pasada de abuso o humillación y escriba los detalles de la experiencia traumática. A este recuerdo basado en la realidad le seguirá una nueva inscripción fantaseada, en la cual se le pedirá al paciente que se describa como fuerte, seguro de sí mismo y agresivo, de modo que domina la escena y reduce a su padre abusador o humillador. Después, el paciente puede escribir los pensamientos y sentimientos que ha tenido al hacer este ejercicio.


Posibles problemas


Leahy señala que algunos pacientes tienen incluso más ansiedad cuando confrontan a su temido abusador en la reinscripción fantaseada, porque no es raro que surjan pensamientos mágicos como “Él volverá para castigarme”. Aquí Leahy propone tener en cuenta estas dudas del paciente, y abandonar el ejercicio ante cualquier indicio de aumento de la ansiedad, de respuestas mecánicas, o deseos de dejarlo. Lo que el terapeuta puede hacer entonces es cambiar la propuesta, e indagar en los pensamientos automáticos del paciente, pidiéndole que acabe una frase como “Si paro a mi padre en mi imaginación de este modo, me entra miedo porque pienso que …” Según Leahy, esta clase de pensamiento automático suele reflejar el sentimiento de desamparo, vergüenza y humillación que acompaña al abuso. El autor propone entonces usar técnicas estandarizadas de terapia cognitiva para desafiar esos pensamientos negativos sobre la autoestima o la asertividad. Pone el ejemplo de un paciente que notó que tenía pensamientos como “Me merezco el abuso”, “Si lo paro, me matarán”, y “La pasividad me protegerá”. En la técnica de Leahy se examinan esos pensamientos con las técnicas de “silla-vacía”, “juego de rol racional”, “análisis coste-beneficio”, etc.


Comentario


Es sabido que la técnica psicoanalítica está compuesta desde sus orígenes tanto de un trabajo cognitivo –cambio de la representación o la interpretación por parte del paciente de los acontecimientos de la propia historia, a través de la intervención del terapeuta- como de un trabajo con el afecto. El trabajo con el afecto estuvo presente desde el principio en la teoría de la cura como catarsis, en la época de los Estudios sobre la histeria. La importancia que se le daba entonces a la liberación afectiva a través de la hipnosis, y luego a través del recuerdo derivado de la asociación libre, era crucial.


El peso de la liberación de afectos en la terapia siguió siendo importante después de abandonar el método catártico. Freud concibió siempre que lo que importaba para que el cambio se produjera no era sólo la información que se le diera al paciente, sino que esta información fuera elaborada por éste, lo que implicaba una vivencia emocional, una superación de la disociación con que esta información podía estar representada en el psiquismo, el paso a una libre circulación de los contenidos psíquicos, en el sentido de que éstos, tanto en su representación cognitiva como afectiva, estuvieran en contacto con el resto y no aislados.


Sin embargo, en la práctica, podría decirse que dentro del psicoanálisis se han desarrollado más las técnicas de intervención específicamente dirigidas al cambio cognitivo que las dirigidas específicamente al cambio afectivo. El cambio afectivo -en el sentido de procesamiento emocional, de experiencia vivencial- en el paciente, ha sido considerado consecuencia necesaria, automática, de intervenciones dirigidas a cambiar el mundo representativo, cognitivo, del sujeto. Me explico, aunque no trabajamos como los cognitivistas, aunque pensamos que las emociones y las motivaciones que van con ellas son el motor o factor causal primario que sustenta los rasgos de personalidad o los síntomas, si analizamos las intervenciones del analista no podemos decir que hayamos elaborado técnicas específicas para promover la reviviscencia emocional. El listado de las técnicas mostradas en los manuales clásicos de terapia psicoanalítica suele incluir el señalamiento, la confrontación, la interpretación…, todas ellas técnicas que se caracterizan porque se dirigen al mundo cognitivo del paciente, aunque sea para hablarle de su mundo afectivo. La interpretación, considerada la técnica clave y distintiva, es una aportación de nuevo significado. Y el insight que buscamos, que se considera la muestra de que la elaboración se está produciendo, se ve como la consecuencia si la interpretación ha sido exitosa, oportuna, y por tanto produce el efecto deseado. En cualquier caso esperamos que el insight se produzca automáticamente siguiendo a la interpretación.


Lo novedoso que veo en las técnicas que Leahy desarrolla, basándose en Greenberg, es esta nueva posición del terapeuta, de situarse mirando directamente las emociones tal como se están viviendo en ese momento y lo que se está haciendo inconsciente o automáticamente con ellas. Por supuesto que en psicoanálisis también se ha trabajado esto a través del trabajo en la transferencia, que implicaba un centrar la atención en el aquí y ahora. La cuestión es que muchas emociones importantes para el paciente pueden no tener que ver con la relación transferencial (Westen y Gabbard, 2002), y por tanto no podemos esperar a que en la relación terapéutica se reviva cada conflicto nuclear del paciente, para trabajar con las emociones que estos suscitan.


Aquí es donde yo veo el interés de este enfoque. Nos viene a decir que no hay que dar por sentado que la reviviscencia emocional se producirá, bien a través de la vivencia de la relación o del recuerdo activado; ni que esta se mostrará claramente. Nos muestra un tipo de intervención más directiva que la que solemos emplear, hacer que el paciente dirija su propia atención hacia los procesos afectivos que tienen lugar en él a través de ejercicios como la escritura de eventos pasados y la lectura de estos en la sesión, o a través de parar el discurso de un paciente cuando estamos notando que está especialmente cargado de emoción, y le hagamos centrar su atención consciente en estas emociones que está sintiendo, para que las nombre, las describa, y tome a su vez conciencia de los procesos que tienden a ponerse en marcha en ese momento.


Se trata de no esperar que todo esto se dé espontáneamente, lo que creo es algo que estaba en la base del planteamiento psicoanalítico. Es decir, de la concepción clásica hemos heredado una confianza en la tendencia a la abreacción, una confianza en el empuje que desde el inconsciente tendrán los contenidos evitados. Pero esto no siempre ocurre así pues hay tipos de pacientes cuyo bloqueo emocional, bien como rasgo de personalidad o como proceso específico relacionado con una determinada vivencia, hacen necesario un abordaje más directo y activo.


Una vez asumido esto, es verdad que en muchos momentos las técnicas de Leahy aquí mostradas producen una imagen de ingenuidad y de falta de profundización. Por ejemplo, ante el caso de la mujer que se autoinculpa por tener deseos sexuales hacia un hombre que no es su marido, el trabajo del terapeuta aparece superficial, uno se pregunta ¿es tan fácil convencer a alguien de que eso es normal?, ¿no es frecuente que lo que nos encontremos sea una persona con pensamiento liberal respecto al comportamiento de los otros, pero que no se permite a ella misma lo que ante los demás comprende? Con lo cual no basta con acudir a la razón para que deje de culparse, hay que hacer un trabajo de rastreo para investigar qué hay detrás, en su historia y en su visión presente de sí misma, que le impide tratarse con mayor tolerancia. Es decir, las razones, sea identificatorias o defensivas, por las cuales tiene un superyó severo (Bleichmar, 1997).


Otras veces lo que nos choca es la confianza en que el paciente trabajará solo, y será capaz de hacer consigo mismo, en el trabajo que se le manda para casa, lo que según mi práctica es muy dificultoso y costoso de conseguir incluso en la sesión. ¿Puede un paciente, con el formulario elaborado por Leahy por delante, ser capaz de estar pendiente de sus procesos emocionales, en nuestros términos, de captar sus propios mecanismos de defensa por sí solo, simplemente a través de su conciencia o saber sobre estos procesos? Mi experiencia me dice que esto es mucho más complicado, porque el “esquema emocional” –las cogniciones y los procesos que cursan a la par de la vivencia emocional- no están ahí simplemente como un hábito adquirido -o al menos no siempre-, sino que se han desarrollado como mecanismos automáticos de regulación del displacer, son mecanismos de defensa. Con lo cual, frente a la motivación del paciente para curarse hay otra tendencia que le llevan a seguir evitando las emociones primarias, que puede ser una motivación muy poderosa.


El concepto de “creencia metaemocional”, referido a lo que el paciente cree sobre las emociones y que le impide dejar que estas se produzcan –por ejemplo, “la emoción durará eternamente”, “la emoción me abrumará y no podré salir de ella”- es interesante, y constituye un terreno más a explorar por nuestra parte, un plus de motivación que sostiene al síntoma. Pero en nuestra concepción, los mecanismos defensivos van más allá, y no necesariamente se basan en creencias de ese tipo, porque vemos la tendencia a evitar el displacer como una motivación primaria.


Pero en cualquier caso, hay un punto del texto de Leahy que llama mi atención. Aquél en que, en los diversos momentos en que se refiere a los “problemas a vencer” con cada técnica, hace referencia a lo que los pacientes esperan recibir del terapeuta, y a que protestan porque eso no es lo que tenían en mente cuando acudieron a un terapeuta cognitivo. Esto debe promover nuestra reflexión: es posible que nosotros siempre encontremos dificultad para trabajar a su modo porque nuestros pacientes son sujetos con una idiosincrasia específica, como los suyos también son. Con lo cual la eterna discusión entre lo que se puede o no se puede hacer, o sirve o no sirve, está siempre limitada porque estamos hablando de diferentes, específicas, muestras de personas, y de terapeutas.


Bibliografía


Bleichmar, H. (1997) Avances en Psicoterapia Psicoanalítica. Hacia una técnica de intervenciones específicas. Barcelona: Paidós.


Greenberg, L.S. Y Paivio, S.C. (1997), Trabajar con las emociones en psicoterapia, Barcelona: Paidos, 2000.


Westen D. y Gabbard G.O. (2002)  “Desarrollos en la neurociencia cognitiva: II. Implicaciones para la teoría de la transferencia”,Revista web internacional Aperturas psicoanalíticas, nº 12

 

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