Trascender el self: ¿un modelo de relaciones objetales para la terapia psicoanalítica? [Summers, F.L., 1999]

Publicado en la revista nº018

Autor: Díaz-Benjumea, María Dolores J.

Frank L. Summers (1999), Trascending The Self. An Objet Relations Model of Psychoanalytic Therapy, Hillsdale, N.Y., The Analytic Press, Inc.


Estamos ante un interesantísimo trabajo por varias razones. La primera es que el autor aporta un modelo integrador. El adjetivo integrador aquí se refiere a integración interna en el psicoanálisis, ya que toma los aspectos validos de escuelas psicoanalíticas muy distintas, por un lado el modelo pulsional del psicoanálisis clásico, y por otro el modelo relacional. Al integrar ambos modelos, considera importante tanto la interpretación como la relación terapéutica.


Summers se incluye a sí mismo dentro de la teoría de las relaciones objetales, y plantea que desde esta aproximación puede darse una explicación suficientemente rica del psiquismo del paciente y de la técnica para el cambio. Por otro lado, está muy próximo a las teorías del self, teorías que conciben un potencial innato y una motivación primaria a desarrollarlo, como son las visiones de Winnicott, Kohut, Bollas o Benjamín, autores que cita abundantemente. Sin embargo, hay un salto respecto a estos autores -especialmente Kohut- porque Summers acude a las investigaciones empíricas sobre el desarrollo para contrastar las construcciones que estos teóricos hicieron sobre la evolución del psiquismo del niño. Evita así presupuestos comunes en la literatura psicoanalítica, como la tendencia a considerar que todo rasgo patológico está anclado, o es producto de una detención en un momento del desarrollo normal.


Punto crucial en su posición es la consideración del paciente como ser activo, que dirige su propio crecimiento y usa las aportaciones del analista a su propia manera. Frente a otras consideraciones en que se ve que el paciente “interioriza” funciones o vínculos, para el autor el paciente crea estas funciones y estos nuevos vínculos, algo que tiene en común tanto con el modelo relacional como con los primeros autores de la escuela humanista.


Pero si tuviera que resaltar lo más positivo del libro es la cantidad de material clínico que ofrece. El autor es generoso en este sentido, ilustrando su punto de vista, su propuesta técnica y su particular clasificación de la psicopatología, con numerosos casos clínicos que no son sólo viñetas, sino historiales descritos a lo largo del tiempo del proceso psicoanalítico, aportando sus propias intervenciones y los resultados a que dieron lugar. Es este factor lo que hace que libro sea especialmente interesante, que atrape al lector y que se pueda ver en cada caso a qué se refiere el autor con lo que teóricamente está proponiendo. No se pierde en la abstracción ni la teoría, por el contrario el diálogo teoría-práctica en la obra es máximo.


Vayamos a continuación capítulo por capítulo, siguiendo el camino que Summers propone para explicar y convencer de su modelo, aunque de antemano sabiendo y lamentando que toda esta riqueza clínica no podrá percibirse aquí.





Capítulo 1: Un caso, tres visiones


Summers empieza exponiendo un caso clínico y después analiza cómo sería enfocado este caso desde tres paradigmas psicoanalíticos, el de la psicología del yo, el del psicoanálisis relacional y por último el de la teoría de las relaciones objetales. Su objetivo es mostrar que con este último modelo se puede captar al paciente y trabajar de la manera más amplia y compleja.


El caso Dexter


Dexter era un varón adulto que acude a terapia por diversos problemas: peleas verbales muy agresivas con su mujer, una historia de bajo rendimiento profesional, y además un síntoma que le ocurría últimamente consistente en reacciones emocionales desmesuradas ante eventos insignificantes, como saltársele las lágrimas cuando su compañera de trabajo le traía un café. En su historia resumida destacamos que su madre era una mujer ambiciosa que le hablaba a Dexter directamente de lo insatisfecha que se sentía del bajo rendimiento profesional de su padre, mientras que a él lo veía como la persona de mayor potencial intelectual de la casa. Dexter admiraba a su madre, y se sentía especial al ser elegido por ella, pero temía defraudarla en las ambiciones intelectuales que había puesto en él En el análisis la describió como fría, rígida, implacable, nunca sintió que él pudiera satisfacerla. Tras este material sale también en el análisis un sentimiento de culpa por la agresividad que sentía hacia su madre, porque se sentía explotado por ella, ya que ella le exigía que satisficiera sus propias ambiciones.


En cuanto a su padre, conscientemente sentía empatía por el, pero también enfado por no ser más ambicioso y exitoso, y a su vez sentimiento de culpa por esto. Había además tras la empatía un deseo de superar al padre, y una identificación inconsciente con él –en cuanto a que se sentía limitado intelectualmente, destinado a no tener éxito ni con los estudios, ni con el dinero. También había enfado con su padre por no haberse enfrentado a su madre.


Toda esta constelación de sentimientos salió también en la transferencia, poniendo al analista en el lugar de estas dos figuras significativas:


- Por un lado idealizaba al terapeuta, se comparaba con él, establecía una relación de competitividad, queriendo superarlo en algún campo.


- También lo ponía en el lugar de su madre, sintiendo que era exigente con él, con ganas de satisfacerlo y sintiendo que no podía, y sintiéndose también explotado por él, atribuyendo al terapeuta el deseo de que el tratamiento fuera bien sólo porque quería sacar provecho de ello.


Dexter era pues un paciente lleno de conflictos. Respecto a la figura materna y su proyección en el terapeuta, sentía que quería complacer al terapeuta por un lado, y que no podía, lo que le frustraba. Pero a la vez el ser exitoso en el trabajo lo veía como una sumisión, como prestarse al auto-ensalzamiento del otro que lo explota para su propio beneficio. Respecto a la figura paterna y a su proyección en el terapeuta, Dexter deseaba superar a su padre pero temía ser castigado por ello, y temía dañar a su padre al superarlo, todo lo cual causaba su bajo rendimiento y su tendencia al fracaso, pero esto a su vez le hacía sentirse humillado. En fin, Dexter no podía tolerar ni el éxito ni el fracaso.


Estos conflictos daban lugar a síntomas en su vida (buscaba el éxito y a la vez se saboteaba a sí mismo con continuos errores importantes en el trabajo, y había tenido accidentes laborales de gravedad que pudo verse eran fruto de su sentimiento de culpa), y dieron lugar a actuaciones en la transferencia (saboteaba el trabajo analítico no siguiendo la regla de asociar libremente, o evitando trabajar con material importante que en otras ocasiones había  estado dispuesto a tratar).


El trabajo interpretativo llevó a Dexter a ser consciente de sus sentimientos transferenciales, pero esto no cambió la situación, ni su percepción del analista, ni su auto-sabotaje tanto fuera como dentro. Tras su relación ambivalente, competitiva y sumisa con el analista, había un anhelo de intimidad que no había podido desarrollar con su madre. El analista interpretó a Dexter que se defendía de este deseo de intimidad y cercanía manteniendo la constelación de sentimientos ambivalentes que siempre habían predominado en su vida, porque romper con los tipos de vínculo que siempre había establecido, los únicos que conocía, le producía un sentimiento de amenaza e inseguridad.


Tres perspectivas


Ahora Summers, dejando claro que conoce las diferencias entre los distintos analistas dentro de cada aproximación, los agrupa según lo que tienen en común y expone lo que cree diría del caso un analista de la perspectiva de la psicología del yo, del psicoanálisis relacional y de la teoría de las relaciones objetales.


Desde el punto de vista de la psicología del yo , que el autor ve como la versión contemporánea del psicoanálisis clásico, la motivación humana es un compromiso entre la pulsión, la ansiedad, la defensa y la culpa. Según esta versión Dexter estaría metido en un típico conflicto edípico, con los deseos libidinales y agresivos propios. Satisfacer el deseo de triunfar sobre su padre le produce culpa, por lo que se autocastiga. El matrimonio, al demandarle mayor intimidad, se convierte en amenaza de que se hagan conscientes estos deseos y temores edípicos, por eso reacciona con peleas explosivas, que le hacen mantener distancia y defenderse de la intimidad, que para él está asociada a la culpa, la ansiedad, la agresividad, el miedo al castigo. La rabia hacia su madre es por la frustración de no poder satisfacerla, pero también una defensa para no sentirse excitado por ella. La proyección de su agresividad sobre su padre le hace tener miedo al castigo, con lo que teme el éxito y vuelve su agresividad contra sí mismo. Por otro lado, se considera que toda la perspectiva de Dexter sobre sus padres está basada en su fantasía, no es un reflejo de la relación real con ellos, ni se ve que la relación real sea importante. Los elementos de la transferencia materna como el miedo a ser explotado por la madre y el placer de sentirse especial no son temas primarios, sino defensas ante deseos edípicos que provocan más ansiedad. El punto muerto en el análisis se debe a la resistencia a tomar conciencia de estos deseos edípicos por la ansiedad que conlleva. La tarea del analista es hacer conscientes los elementos inconscientes del conflicto y de las formaciones de compromiso, para que se produzca un equilibrio de fuerzas diferente y el yo pueda conseguir mayor control sobre ellas, dentro de lo inevitable del conflicto en la vida humana.


Desde el punto de vista relacional, la clave de los síntomas como el auto-sabotaje, la explosividad emocional, el bajo rendimiento crónico no está en las pulsiones, sino en las configuraciones interpersonales que se establecieron en la infancia con las figuras significativas, y que se mantienen en el presente. Los síntomas de Dexter reflejan las formas de relación que ha aprendido como menos peligrosas cara a la posible pérdida de la relación misma, y éstas son la explotación y la competitividad, cada una relacionada con una figura parental de una forma compleja. La relación con cada figura es conflictiva en sí, pero además ambas son antagónicas entre ellas. Los síntomas aquí se ven como un compromiso, pero no entre fuerzas intrapsíquicas antagónicas, sino entre patrones relacionales en conflicto. El objetivo del análisis desde esta perspectiva sería expandir los patrones de relación de Dexter, conseguir que no sean los únicos que pueda establecer. El único foco a analizar aquí es la relación paciente-analista, y el factor de cambio está en lo que se crea en esta relación por ambas partes de la pareja (frente a lo que ocurre en la vida intrapsíquica del paciente, que era el foco de la psicología del yo). Desde esta perspectiva se piensa que el terapeuta está enganchado de algún modo a estos tipos de relación que el paciente plantea (competitividad, abuso), y esta parte suya es lo que tiene que discernir, ya que lo que ocurre en el tratamiento es siempre cosa de dos, no sólo un producto del mundo interno del paciente. El analista ha de preguntarse, por ejemplo ante la queja de Dexter de estar siendo criticado, si no está siendo crítico, devaluador, y qué parte de él le ha hecho asumir ese papel en que el paciente le ha puesto. Pero lo terapéutico no es sólo participar en este mundo relacional, sino salir de él, el analista ha de luchar  para conseguir una nueva forma de comprometer al paciente en un mundo compartido. El analista estará atento no sólo a la ansiedad de Dexter ante el cambio, sino a la suya propia. Aunque sean útiles las interpretaciones, el cambio vendrá del establecimiento de nuevas formas de relacionarse.


Desde la visión de la teoría de las relaciones objetales, los síntomas de Dexter se originaron en las relaciones tempranas con ambos padres, en este sentido, la visión es similar a la perspectiva relacional, ambas ven a Dexter buscando una forma de mantener la relación materna: evita ser evaluado porque teme fallar ante la exigencia de la madre. Ahora bien, desde esta visión, las relaciones que se crean sobre estas bases, con su mujer o con el analista, son vehículos para mantener su self. Lo que Dexter ha sacado de la relación con su madre no es sólo una representación internalizada de ella que proyecta luego en otros, sino una relación objetal de explotación-victimización, cada uno de cuyos lados puede ser un rol asumido en un determinado momento. Igualmente en el caso de la relación paterna, Dexter puede asumir el rol activo en la competición y el pasivo. Pero ninguna de estas relaciones se ve como un simple recuerdo o repetición de antiguas relaciones interpersonales, sino que son construcciones complejas basadas en las relaciones actuales.


Una parte del self de Dexter está oculto a sí mismo y a los otros: sus sentimientos de injusticia y rabia contra las demandas de su madre, y sólo se pueden expresar a través de síntomas como el fracaso autoprovocado. Por tanto este síntoma, como los otros, se ve como una forma inconsciente de comunicación de esa parte enterrada de sí mismo. Pero lo que marca una diferencia clave entre la teoría relacional y esta de relaciones objetales propuesta por el autor, es el motivo por el que Dexter mantiene oculta esa rabia contra su madre, esa protesta, o bien esa competitividad con su padre. Desde el punto de vista presente, Dexter quiere ayuda para poder realizar su potencial abortado. El desarrollo de su ser se ha parado y la frustración de no poder realizar sus potenciales formas de ser y relacionarse se expresan a través de los síntomas. O sea, desde esta visión, las relaciones no son fines en sí mismas, como lo son para la aproximación relacional, sino que existen para servir a una función: el desarrollo del self.


En la transferencia se reactúan esos modos de relación, viendo al analista como la madre exigente y fría, y como el padre amenazado por su éxito. Pero el objetivo del análisis es ir más allá, eliminar las relaciones objetales que obstaculizan el desarrollo del self y reemplazarlas por otras que promuevan su potencial.


La interpretación hace a Dexter más consciente, pero no le hace cambiar: aquí se llega al punto muerto del tratamiento porque se llega al límite de lo que la interpretación puede dar. El anclaje de Dexter a sus patrones de relación no es resistencia, sino un esfuerzo desesperado por mantener las únicas formas de relación que él conoce.


El problema con los anteriores patrones de relación de Dexter no es que estén en conflicto, sino que ambos están disociados de la auténtica experiencia. La tarea terapéutica no es sólo, como en el modelo relacional, buscar un modo de relación más rico, sino una nueva estructura del self basada en una mayor autenticidad y realización del potencial del self del que existe en los modelos patológicos. Aquí no sólo interesa el presente de la relación analista-paciente, sino que la patología del paciente se define por sus áreas de relación detenidas: intimidad, competencia, persecución de ambiciones.


Como resumen, el autor une en su propuesta el modelo unipersonal  o intrapsíquico con el modelo bipersonal o relacional. Por una parte se separa de la visión de pulsiones endógenas, una visión reduccionista y exclusivamente intrapsíquica de la motivación humana. Pero por otro lado, se aparta del modelo relacional porque según el autor éste pierde el centrarse en el self, que es la estructura psicológica que es el dominio de la terapia psicoanalítica. Esta teoría considera que las relaciones interpersonales son un foco fundamental de motivación, pero que están al servicio de otra motivación nuclear innata que es la necesidad de autorrealización. El self se crea, se estructura y se mantiene en la relación. El analista, desde su visión, ni ha de estar como un observador externo ante paciente, como ocurría en la visión clásica, ni como completamente implicado en el proceso, como se ve desde la visión relacional, pues entonces se crea, en palabras del autor, un “cenagal teórico” al verse sólo al self desde una perspectiva social, se vuelve confuso el objetivo del proceso analítico. Esta es por tanto una posición intermedia entre lo intrapsíquico y lo social, pretende a la vez mantener una concepción del sujeto como entidad y objeto de análisis, y por otro lado dar toda su importancia a la relación para la formación del self y para el cambio en el proceso analítico.




Capítulo 2: self y objeto


En este capítulo al autor se detiene en las tres escuelas, psicología del yo, psicoanlisis relacional, y teoría de las relaciones objetales, para concluir que esta última abarca las mejores aportaciones de las dos anteriores.


En cuanto al modelo de la psicología del yo, para el autor es el más cercano al psicoanálisis clásico puesto que, aunque introdujo el funcionamiento autónomo del yo, siguió basándose en el principio de que las pulsiones son las bases de los conflictos y de la organización psíquica, con lo cual la patología es siempre fruto de fuerzas pulsionales en conflicto, ansiedad, culpa y defensa. Ahora bien, para el autor hay mucha evidencia que no sostiene estas bases. Por un lado las investigaciones de la infancia y la niñez que muestran que el apego a los cuidadores no se reduce al rol que estos tienen de reducir la tensión. Summers cita a Bowlby, Stern y Lichtenberg. En segundo lugar la evidencia clínica, a través de la cual se muestra, por ejemplo, que los niños que sufren maltrato están intensamente apegados a sus cuidadores, con lo cual también va en la dirección de reconocer el apego como motivación autónoma. Por último, los clínicos también muestran que la búsqueda del placer en cuanto descarga, como por ejemplo la sexualidad promiscua, es más una condición patológica que un estado saludable que produzca bienestar.


En cuanto al modelo relacional, especialmente representado por Mitchell, es una visión alternativa ante la insatisfacción de la visión clásica, pero Summers muestra también su desacuerdo y expone los problemas que tiene esta perspectiva. En primer lugar, Mitchell reemplaza el concepto de self por el de múltiples selves que están en continuo flujo interactivo. Como las configuraciones relacionales son siempre cambiantes, se deduce que la continuidad es más una ilusión que una realidad. Para Summers, sin embargo, esta idea oscurece la diferencia entre la personalidad patológica fragmentada y la personalidad sana, y no hace justicia a lo que se muestra en la experiencia clínica, que en entornos diferentes los pacientes tienden a mantener unos patrones de interacción. Para el autor, esta posición enfatiza la motivación a relacionarse en detrimento de otras motivaciones que son igualmente importantes: 1) la motivación a la autonomía, el sentimiento de un self diferenciado, y 2) la motivación a la autenticidad, que implica un sentido duradero y profundo del self.


En segundo lugar, ve la transferencia no como la experiencia del paciente ante el analista, sino que incluye al analista en los modelos de relación que se crean en la terapia, viendo incluso las asociaciones libres como una reacción al analista más que como una muestra del mundo intrapsíquico del paciente. Summers se opone a que se pierda la organización intrapsíquica del paciente como foco de la terapia y se sustituya por centrar ese foco en la pareja terapeuta-paciente. Aunque reconoce que esta visión ha sensibilizado a los terapeutas a tener en cuenta su propia influencia en la experiencia del paciente en el proceso analítico, el autor considera que si no se puede ver al paciente como un psiquismo independiente, la actividad del analista queda reducida al máximo. Tanto es así que según él los autores relacionales muestran, en sus ilustraciones de casos clínicos, que no llevan a cabo esta máxima de considerar la pareja terapeuta-paciente como foco de la terapia, con lo cual hay un hiato entre la teoría y la práctica porque el modelo es inviable.


Summers sostiene que la mejor aproximación es pues el modelo de las relaciones objetales, al que sitúa en un punto intermedio entre los dos anteriores, por una parte mantiene que la necesidad de relacionarse es básica y no se puede reducir a la motivación de reducir la tensión, pero por otro considera que el niño nace con tendencias afectivas innatas, (esto es, con un self potencial), además de esta necesidad de relación. Las tendencias innatas del niño hacen que construya a su propia manera las respuestas del cuidador, creando así modelos de categorización de la realidad, patrones de expectativas sobre el mundo y sus relaciones con él (esto es, objetos internos con los que se relaciona), a partir de este encuentro entre sus capacidades innatas y el entorno. Estos patrones serán una guía en cuanto a cómo ser y cómo relacionarse. La necesidad de autorrealización es la motivación innata para desarrollar el self potencial, y esta necesidad puede estar en consonancia con la necesidad de reracionamiento o no. En Dexter, por ejemplo, no lo estaba, pues realizar sus ambiciones amenazaba la relación con su padre, con lo cual él mismo saboteaba su éxito.


El autor cita diversas fuentes para avalar este modelo. Por un lado acude a las teorías psicoanalíticas del self y del objeto que están en la misma línea. Cita a Winnicott y su distinción entre el verdadero self y el falso, su idea de que el proceso madurativo tiene una dirección determinada en consonancia con el desarrollo de las capacidades innatas pero que puede quedar truncado por las defensas usadas por el niño ante un entorno no facilitador. Cita la teoría de Bollas según la cual la madre en un principio es vivida por el niño no como otro, sino que es identificada con el proceso de transformación de sus estados internos ocurrido en su presencia, y en el encuentro entre las necesidades innatas del niño y las reglas de relación de la madre se forma el psiquismo. Y cita a Kohut, para quien la respuesta de la madre al niño como si éste tuviera un self, constituyéndose así en el primer objeto del self, crea las condiciones para que el potencial innato del niño se desarrolle y se inicie el proceso de nacimiento del self.


En segundo lugar, Summers acude a la investigación del desarrollo. Hoy día, es algo probado que el niño nace con una serie de competencias que tienden hacia el desarrollo. Cita a Tomkins, quien expone la gama de emociones del neonato que le hacen ser activo en su búsqueda de estímulos. Cita a Piaget, quien muestra que el niño está motivado a hacer cosas por sí mismo y afectar al entorno, un deseo de aprender a hacer cosas que no puede conectarse con la idea clásica de pulsión, sino más bien con una tendencia a realizar las funciones para las que está preparado desde el nacimiento y producir un impacto en el medio. Y cita a Demos, quien muestra como el cuidador es importante para facilitar el proceso de desarrollo del niño, pero para esto sus intervenciones han de tener una temporalidad adecuada, la “zona de experiencia óptima”, en la que el niño pueda experimentar una necesidad e intentar resolverla él mismo, antes de ser ayudado (ver reseña sobre artículo de Summers en esta misma revista, nº  ); y por otra parte el contenido de las respuestas del cuidador también es crucial, pues estas tienen que adecuarse al tipo de necesidad que el niño realmente sienta.


Continua Summers citando a Bowlby y su clasificación de tres formas de apego, y como la clave para el apego seguro es la habilidad del cuidador para potenciar la autonomía del niño. Y explica a través de los modelos de Bowlby, de Tomkins  y de Stern, que el niño va construyendo una imagen interna a partir de los afectos que experimenta en las interacciones con las figuras de apego, imagen interna que es extraída de las múltiples y repetidos encuentros con la madre real, que se construye a partir de una descontextualización y generalización, y una vez formada sirve como guía para esperar qué sucederá y prepararse en los futuros encuentros. Todo esto mucho antes de que se desarrolle la capacidad simbólica. Expone también que Beebe ha mostrado que tan perjudicial puede ser la falta de entonamiento como el entonamiento excesivo, de modo que el proceso para un desarrollo óptimo es no sólo la regulación mutua entre la pareja madre-infante, sino también la autorregulación.


De todas estas fuentes, Summers extrae pruebas de que los humanos estamos desde el nacimiento motivados en dos direcciones, la formación de relaciones objetales por un lado, y la autorrealización por otro.


A partir de todo lo anterior, Summers deduce que el desarrollo del self no está determinado por las relaciones interpersonales según sostiene la teoría relacional, ni por la interiorización de funciones como sostiene la psicología del self. Su propuesta es que el niño nace con una serie de afectos y capacidades (este sería el potencial del self) y la función del cuidador es facilitar su desarrollo aportando a la vez sensibilidad y espacio para la experiencia individual. En el ejemplo de la función de regular los afectos, el niño nace con afectos negativos que le dan la oportunidad de aprender a regular esos estados, y así conseguir un sentido de agencia, y para esto depende de la habilidad del cuidador en proveerle de una zona afectiva óptima que permita al niño experimentar ese estado negativo y a su vez ayudarlo a superarlo. Summers ve en la psicología del self el defecto de que sobre-enfatiza el “entonamiento”, el ajuste afectivo, mientras por otro lado la psicología del yo no reconoce la importancia de éste. Lo que el niño necesita no es un entonamiento perfecto, sino espacio psicológico. Para el autor esta concepción queda bien explicada en la teorización de Winnicott según la cual el papel de la madre es facilitar el proceso de maduración del verdadero self, y el del niño de usar lo que la madre le ofrece para realizar su potencial innato. El niño no internaliza la función, sino que usa las aportaciones maternas para crear significado, por eso los conceptos de Winnicott le parecen más adecuados que los de Kohut.


Por último, en cuanto a las pulsiones, no se ignoran en esta visión de la teoría de las relaciones objetales, sino que se consideran motivaciones secundarias a las principales que son la autorrealización y la formación de relaciones objetales.


Summers hace una diferencia entre la pulsión sexual y la agresiva. Considera la agresividad como un afecto innato, pero en la niñez tiene un objetivo no destructivo, de controlar el entorno, al servicio del crecimiento del self, de su seguridad. Si todo va bien, la agresividad sirve a la asertividad. Pero cuando el entorno obstaculiza la exploración del niño, éste reacciona con la hostilidad, y cuando este afecto no es aliviado, la agresividad se vuelve un patrón crónico, que a su vez después puede reprimirse, escindirse o negarse. Con esto se pierde una función que es crítica para el desarrollo del potencial del self.


La sexualidad sí es considerada por el autor como teniendo un ciclo biológico típicamente pulsional, sin embargo considera que esto no la hace tener prioridad sobre otras tendencias. Aquí Summers critica la teoría pulsional por no apreciar suficientemente que toda sexualidad tiene significado, aunque pueda ser un significado perturbado. La pura descarga de tensión sexual, dice, aun si uno acepta su existencia, sólo se encuentra en condiciones patológicas severas. La sexualidad es la forma más íntima en que se manifiesta la necesidad de relacionarse, y a través de ella se expresan roles sociales. (De modo que el autor aquí invierte la función significado-significante que existía en la teoría clásica, si allí toda conducta, o fantasía tenía un significado sexual, aquí es la sexualidad la que sirve de vehículo a significados que tienen que ver con el self y el otro).


Como conclusión del capítulo, la teoría de la motivación que presenta el autor es la de una dualidad básica, la autorrealización y el establecimiento de relaciones, pero frente a otras teorías, estas dos motivaciones no son vistas como inherentemente conflictivas, sino mutuamente necesarias, motivaciones que se apoyan más que entrar en conflicto.




Capítulo 3. El destino del self enterrado


Una vez expuesta su teoría del self y las relaciones objetales, Summers hace en este capítulo una reformulación de la psicopatología, de acuerdo a tres parámetros: el fallo de la respuesta parental, la reacción del niño, y los síntomas que resultan.


En cuanto al cuidador, cuando un niño tiene una experiencia negativa como por ejemplo perder en un juego, el abrazo del padre puede aminorar el dolor de la perdida por varios factores, como añadir una connotación positiva a la herida sufrida, o bien el padre puede aportarle una visión que el niño no ve, como decirle que él gana otras veces. Sin embargo, sostiene Summers, el niño no hace lo que hace el adulto, por tanto lo que ocurre no está bien concebido con el concepto de internalización. Lo que el niño recibe es la experiencia de que puede afrontar una experiencia negativa, y este sentimiento puede generalizarlo a otras situaciones. Por eso el autor resalta la validez del trabajo de Benjamín al señalar que el sobreentonamiento impide que el niño reconozca al otro como otro, y por otro lado que la ayuda parental también muestra la diferencia entre el otro, otro que aporta algo positivo, frente al niño, que está sufriendo una experiencia negativa.


En cuanto al niño, si el cuidador no es sensible a sus necesidades, él intentará formar una relación con él de acuerdo a las necesidades del cuidador. Como el apego es necesario para la supervivencia, el niño buscará siempre establecer algún tipo de conexión. Si la necesidad del niño de ser reconocido por el otro no es respondida, el niño creerá que lo que tiene que ofrecer es insuficiente para atraer la atención del objeto de amor, por eso la vergüenza es un componente común en la mayoría de la patología del carácter. Las defensas prevalecen y los aspectos auténticos del self quedarán enterrados, su desarrollo detenido, y estará creada una organización psicológica pre-sintomática.


A partir de aquí, se da la formación de síntomas. Los auténticos deseos e intereses surgen de forma disfrazada, la “vuelta de lo reprimido” se ve desde esta perspectiva como la vuelta del verdadero self. El síntoma es una respuesta adaptativa, un compromiso, pero no entre el deseo y la culpa como se veía en la teoría pulsional, sino entre la necesidad de autorrealización por un lado y las constricciones que impone la relación por otro. Por eso el autor considera importante que se busque siempre desvelar del significado del síntoma.


En cuanto al papel que tiene el conflicto y la culpa en esta aproximación, Summers se desliga de la teoría clásica que ve en el conflicto un papel patogénico principal, por el argumento de que, dado que el conflicto está siempre presente, éste por sí solo no puede ser productor de síntomas, hay que introducir otro factor. Sin embargo, en esta perspectiva sí se da un papel importante a la culpa en la psicopatología, pero concebida de otro modo. En primer lugar, para el autor la culpa persistente tiene la función de mantener la conexión con el objeto de identificación, es un medio para mantener el apego al objeto. En segundo lugar hay otra clase de culpa, la culpa existencial, que surge de la conformidad a un cuidador que ha exigido sometimiento, lo que acaba produciendo un sentimiento de traición al propio self.


Una vez establecidos los diferentes parámetros, el autor muestra su propia clasificación de la psicopatología. Dependiendo del modo en que el auténtico self ha sido sacrificado por la relación, y del tipo específico de relación objetal que ha dado lugar al cuadro, Summers distingue tres amplias categorías psicopatológicas:


1. Self frágil, objeto fusionado. Estos son los pacientes más severos, cuyo sentimiento del self es tan frágil que toda relación amenaza sus límites. La función del objeto para estos pacientes es la fusión, toman prestado el self del objeto, pero hay una paralización  del auto-desarrollo. Las formas de apego que entablan estos pacientes son intentos de fusión que acaban en vínculos afectivos inestables, explosivos, o bien la retirada de los vínculos afectivos, o bien una oscilación entre ambas cosas. De ahí que para el autor, dentro de esta categoría estén tanto las personalidades límite como las esquizoides. Ambos tipos de pacientes sufren de un self no desarrollado, trastornado, y la diferencia es sólo la reacción a esta fragilidad: el límite usa la relación para solidificar su self frágil, aunque por otro lado también se resiste a la conexión. El esquizoide reacciona con la retirada. La equivalencia entre ambos reside en el nivel de detención del self y de la relación objetal, a pesar de que su adaptación a estos hechos sea diferente.


2. Self deficitario, objeto protector. Cuando el cuidador no es agresivo o negligente a nivel traumático, pero por otro lado tampoco aporta un reconocimiento consistente, se forma un self que no es frágil, sino deficitario. El niño, al no ser reconocido, siente que carece de interés para el otro, siente algo así como “Lo que tengo que ofrecer no es suficiente”. En este cuadro lo que predomina es pues el sentimiento de vergüenza, y aunque puede unirse con otro al que ve como separado, necesita proteger su self vulnerable que siente vergüenza. Para esto se ponen en marcha muchos tipos de defensas y síntomas, como por ejemplo la grandiosidad, que lleva a la formación de la personalidad narcisista, o la idealización y la devaluación para reforzar la defensa del carácter grandioso. Si estas defensas fallan, surge la necesidad de gratificación directa para aminorar la vergüenza y la vulnerabilidad, lo que da lugar a las adicciones, trastornos de alimentación perversiones y delincuencia, todos ellos concebidos por el autor como posibles caminos para protegerse contra la conciencia de la vergüenza.


3. Self indigno, objeto malo. Aquí el cuidador reconoce la experiencia del niño, pero transmite consistentemente que el niño no alcanza sus expectativas, con lo cual el niño siente que es una decepción para los padres y siente amenazada la relación. Para preservarla, internaliza el juicio severo, desaprobador, de los padres, de modo que pueda experimentarlos a ellos como benignos. La relación real es preservada a costa del auto-ataque. Gracias al ataque a uno mismo, se rescatan sólo los aspectos válidos, admirables, del otro, y se lo tiende a ver como crítico y desaprobador. Por tanto, el afecto principal en este cuadro es el sentimiento de culpa, pero la culpa aquí es vista fundamentalmente como un medio de mantener los vínculos objetales. La agresión dirigida a uno mismo impide el desarrollo del potencial del self.


Finalmente, el capítulo se cierra con una revisión del caso de Anna O., paciente tratada por Breuer y cuyo historial fue publicado por él mismo y Freud. Summers analiza primero el tratamiento llevado a cabo por Breuer y luego da su propia versión desde el punto de vista de la teoría de las relaciones objetales.


Bertha Pappenheim, verdadero nombre de Anna O., cayó enferma con 21 años mientras cuidaba a su padre, a quien adoraba. Sufría una tos persistente, debilidad, anorexia, por todo ello su madre y su hermano mayor le prohibieron que continuara cuidando al padre. Pero esto hizo que se deteriorara más, cayó en cama y desarrolló ceguera histérica, mudez y parálisis, alternando estados de conciencia “claros” con momentos de irritación y agitación.


Cuando Breuer vio a la enferma le impresionaron, más que la propia enfermedad, rasgos positivos de su carácter: poderosa inteligencia, mucha imaginación y buena expresión, rasgos que no se habían potenciado porque se la había privado de educación. Bertha hablaba cinco lenguas y tenía una sorprendente memoria. Por otro lado tenía rasgos de personalidad muy positivos: tenacidad, sentido crítico, juicio independiente, compasión.


Sin embargo, la familia seguía un judaísmo ortodoxo y la intentaba educar como un ama de casa tradicional. La madre era hipocondríaca y sufría por haber perdido a dos hijas por tuberculosis, por lo cual Bertha se volcó en la relación con su padre, que era puritano y muy severo, pero a ella la mimaba y disfrutaba de su talento para la poesía y la fantasía. Bertha aparentemente se convirtió en lo que el padre quería, un ama de casa ortodoxa, pero desarrolló una vida fantaseada en la que escapaba del tedio de su vida real. Sin embargo, y esto es importante para Summers, nadie notó que ella “realmente” no estaba allí.


Breuer empezó repitiendo en voz alta los murmullos que ella producía, y esto produjo que ella empezara a hablarle de sus síntomas y alucinaciones, y empezara a asociar. Usó la hipnosis con ella, y Bertha iba recordando los periodos de la primera fase de su enfermedad, insistiendo en revivir cada evento, para llegar al trauma psíquico que había desencadenado cada síntoma. De acuerdo con Breuer y Freud cada síntoma desaparecía tras esta reviviscencia, aunque también reconocen que algunos desaparecían espontáneamente y otros no desaparecieron hasta más tarde. El tratamiento acabó en 1982, después de dos años. Pero Summer informa de que hoy día sabemos más del caso que lo que fue oficialmente publicado, al haber rescatado informes inéditos, y sabemos que el tratamiento no consiguió resultados completos, que Bertha estuvo tres meses después de terminarlo en un sanatorio suizo, en donde volvió a ser hospitalizada en tres ocasiones siguientes.


Con 29 años, Bertha se mudó a Frankfurt con su madre, y esto significó un vuelco en su vida. Empezó a formar parte del círculo social de los familiares maternos, que eran gente con fortuna, cultos y sofisticados. Estos familiares apreciaron los talentos y cualidades personales de Bertha, y ella se introdujo en sus actividades, que tenían que ver con la lucha feminista y por el bienestar social en Alemania. Durante el resto de su vida, Bertha se dedicó a luchar por los derechos y necesidades de los judíos refugiados del este de Europa, huérfanos, chicas adolescentes sin hogar y mujeres solteras embarazadas, fundó un hogar para delincuentes y para mujeres embarazadas oponiéndose a los judíos ortodoxos y creó programas sociales. Se convirtió además en una feminista erudita, traduciendo trabajos de las primeras feministas judías, y escribió ensayos en los que manifestaba claramente ideas opuestas a las representadas por su padre. Desde su mudanza a Frankfurt no hay noticia de que volviera ninguno de sus síntomas.


Summers concluye que hay evidencia de que el tratamiento de Breuer le ayudó tremendamente, pero que la cura definitiva no se produjo hasta por lo menos 6 años después de acabar la terapia, cuando encontró significado y propósito en su vida, vinculándose con gente que la ayudó a renunciar al conformismo y a dar voz a su auténtico self. Breuer sí vio los rasgos de carácter que desplegaría más tarde, reconoció su self enterrado, y las fuerzas que se oponían a su desarrollo, la escuchó y la reconoció, algo que su familia no supo hacer. Sin embargo, como Breuer creía que el tratamiento se basaba en liberar afectos y revivir el origen de los síntomas, no la animó a hablar del significado de sus ensoñaciones, no atendió al potencial no realizado de su self, no lo consideró objeto del tratamiento. Fueron sus familiares maternos los que la ayudaron a desplegar sus rasgos de personalidad.


Desde la perspectiva de la teoría de las relaciones objetales, se observa que Bertha vivía por un lado en un mundo de conformismo con el rol que se le había asignado de ama de casa dentro de la tradición ortodoxa, pero por otro lado ocultaba una oposición a las directrices de ese mundo. Ahora bien, expresar esta rebeldía, aspirar a otras ambiciones, hubiera puesto en peligro la única relación que tenía significado para ella, el vínculo paterno. Bertha eligió a su padre a costa de sacrificar sus talentos y ambiciones, que quedaron enterrados bajo su conformismo aparente.


Su parálisis histérica simbolizaba su parálisis emocional y psicológica, sus alucinaciones mostraban su fantasía y talento creativo. Sus síntomas desde esta perspectiva eran la única expresión de su self no realizado.


La única gratificación de Bertha fue el cuidar a su padre, donde desplegaba su compasión, su humanidad, por eso cuando su familia se lo impidió, empeoró, y aun más cuando el padre murió. Breuer reemplazó al padre de Bertha, pero además reconoció y valoró sus talentos, y se tomó en serio sus intentos de comunicarse, al prestar atención a sus murmullos. Sin embargo, la sacaba de su estado sólo temporalmente, ya que cuando terminó el tratamiento Bertha seguía enferma. Desde la visión de la teoría de las relaciones objetales, el tratamiento de Breuer fue incompleto porque, aunque él supo ver su potencial, no prestó atención a la necesidad de realizarlos como parte del tratamiento, sino que consideró que estos se desarrollarían solos cuando éste terminara. Sin embargo, esta perspectiva ve la autorrealización como la esencia del tratamiento.


Por otra parte, un aspecto de la vida de Bertha quedó sin desarrollarse, ella careció de relación amorosa y de hijos propios. Su relación con sus familiares no le sirvió para superar su bloqueo a la intimidad, quizá porque ella sentía que toda relación significativa con un hombre podría ser una amenaza a su independencia, tan difícilmente ganada, como lo había sido la relación con su padre. Evidentemente, aclara Summers, Breuer no podía en ese momento tener un modelo de acción terapéutica que incluyera el uso de la relación analítica para superar el bloqueo de las relaciones objetales y formar una nueva relación de objeto, algo que sí está dentro del modelo que aquí se plantea.


Por último, Summers contrasta su análisis del caso con la revisión hecha por Tolpin desde la perspectiva de la psicología del self. Tolpin insiste en que la realización del potencial de Bertha fue “compensatoria”, algo con lo que Summers no está de acuerdo ya que etiquetarla así sería patologizarla, verla como sustitución de algo perdido que sería lo auténtico. Esto, dice el autor, es un reduccionismo que denigra los rasgos más valiosos de la personalidad de Bertha: independencia, juicio crítico, compasión. Este es un punto clave que diferencia el modelo de la psicología del self del modelo de relaciones objetales que se expone en este trabajo.




Capítulo 4. Trascender el self


En este capítulo el autor describe el modelo de acción terapéutica que se deriva de lo que considera la tarea analítica fundamental: descifrar los síntomas patológicos, que son expresiones veladas de modos potenciales de ser y relacionarse, y ayudar a hacerlos realidad. En los capítulos sucesivos se irán viendo estas propuestas aplicadas a cada patología específica.


La relación analítica como espacio transicional. Summers sostiene que la relación analítica debe aportar el mayor espacio posible para que el self del paciente se exprese, y encuentra útil el concepto de Winnicott de “espacio transicional”, según el cual el paciente sabe que el analista es “otro”, una persona con características reales, pero lo trata como un objeto creado por él. El analista debe aportar suficiente espacio para que el paciente cree la relación analítica en la forma que necesite.


Señala que esto marca un cambio en la técnica, puesto que recae en la adaptación el valor psicoanalítico principal, no en la interpretación. El encuadre debe tener una cierta informalidad, de modo que sea flexible para que el analista se adapte a las experiencias que el paciente necesite crear. El autor pretende superar la dicotomía palabra-acción, ya que será positiva cualquier cosa que facilite el proceso de facilitar una experiencia auténtica del paciente que está ahí en potencia, aunque no se sabe previamente cual será. Esto es importante, porque Summers sostiene que el concepto de “verdadero self” es con frecuencia mal interpretado por los teóricos relacionales, como Mitchell, como suponiendo que existe un homúnculo dentro del paciente que está esperando salir. Por el contrario, el verdadero self no implica una sola forma de realización, sino una variedad de posibles caminos de auto-expresión que se corresponden con la auténtica experiencia. El analista debe tener una visión del paciente que se ajuste a la realidad de quién es, pero a la vez debe vislumbrar posibilidades de quien puede llegar a ser, y ésta doble cara del proceso analítico es esencial.


En cuanto a la transferencia, se mantiene del concepto original la idea de reacción emocional idiosincrásica hacia analista, arraigada en la historia del paciente, pero difiere de aquel en dos puntos. Por un lado no se limita a transferencia de pulsiones infantiles, sino que cualquier afecto y significado que forme parte de la experiencia del analista que tiene el paciente es considerado transferencia. En segundo lugar, la realidad del terapeuta está incluida en la experiencia del paciente, de modo que el paciente nunca transfiere simplemente un patrón de relación objetal del pasado, sino que crea una nueva versión con el terapeuta, a partir de características de éste. Con esto se abarca tanto lo intrapersonal como lo interpersonal, pero el autor deja claro que en esta visión no se pone el énfasis en la relación bipersonal del modo que lo hace la teoría relacional.


Por otra parte, que haya que dejar espacio para que el paciente se exprese no significa que el analista desaparezca, por el contrario debe haber límites terapéuticos. Estos límites son las limitaciones del terapeuta como persona. Cuando el terapeuta no puede o no está dispuesto a ajustarse al paciente se ha alcanzado un límite, el limite es la personalidad misma del terapeuta.


Teoría de la acción terapéutica. Aunque la interpretación no tiene el valor central que tenía en el modelo pulsional, también en esta visión tiene gran importancia. En primer lugar, Summers aclara que el valor de la interpretación es el significado que el paciente crea a partir de ella, más que el significado que el analista pretende darle. Esto no significa que no haya valor de verdad, ya que la interpretación deberá tener una conexión afectivamente significativa con la experiencia del paciente, lo que significa es que el criterio para una buena interpretación es que sea algo que el analista ofrece y el paciente puede imbuir de significado, y una mala es aquella con la que el paciente no puede crear un significado útil.


La interpretación es útil porque 1) ilumina las defensas del paciente, y 2) sirve al analista para conocer quién es y quién puede llegar a ser. La interpretación transmite al paciente el sentimiento de ser reconocido, y éste siente que quizá por primera vez es “visto”, y es “oído”, porque se han vislumbrado sus deseos ocultos, y se ha visto el sentido de sus síntomas. Esto es un primer paso para la realización del potencial latente.


Por su parte, la contratransferencia, en cuanto a afectos evocados en el analista, son una clave para que se actúen los roles de self y objeto en un momento determinado, y estos roles que el analista se siente inclinado a actuar indican el estado del self del paciente. La interpretación entonces trae a la luz que el paciente está usando un modo adaptativo de relacionarse, y defendiéndose de un potencial desarrollo del self.


Summers no se adhiere a la visión del analista como observador del despliegue de potenciales endógenos en el paciente, pero tampoco a la visión del analista como creador del paciente de acuerdo a sus juicios previos. La visión que el analista tiene del paciente ha de corresponderse con alguna realidad de quien el paciente puede ser realmente, en caso contrario el paciente no hará uso de lo que el analista le ofrece. Pero si existe esa correspondencia, el proceso continua hacia el desarrollo de formas nuevas de ser y de relacionarse más satisfactorias.


El autor analiza las causas de que haya patrones patológicos persistentes. Es el tema que Freud interpretó como resistencia y le llevó al final de su vida a ser pesimista respecto a la eficacia del tratamiento. Para Summers, el problema con el modelo clásico, incluido en la versión contemporánea de la psicología del yo, es la exclusiva fundamentación en la interpretación. Y esto era así porque se basa en el modelo del conflicto, por tanto se cree que interpretando las pulsiones y las defensas se está apuntando a la base de la psicopatología, y si el paciente no cambia es que se está resistiendo a comprender lo que le pasa. La situación suele acabar en un in pass.


La perspectiva de la teoría de relaciones objetales propone una explicación a porqué el paciente no cambia, sostiene que el paciente ha de renunciar a las relaciones objetales presentes y sustituirlas por otras nuevas, porque nuevas formas de ser y relacionarse requieren nuevas relaciones objetales, o sea nuevas experiencias significativas con otros.


Por otra parte, el psicoanálisis relacional sostiene que es el impacto emocional del analista, más que el contenido de lo que se interpreta, la fuente del cambio terapéutico. Para Summers, ambas cosas son necesarias, y la interpretación también lo es, aunque no se suficiente. La gente que intenta formar un nuevo self sin saber lo que intentaban proteger, quienes son y cual es su potencial genuino, desarrolla estructuras de carácter patológicas, como grandiosidad, defensas maníacas, formaciones reactivas o falso self.


A pesar de todo, dice Summers, tenemos que seguir preguntándonos porqué lo novedoso es tan temido, cuando es tan alto el coste de la repetición, y aquí es donde el autor sostiene que el aporte de la teoría de las relaciones objetales es esencial. Para el paciente, cambiar la forma de ser y relacionarse supone una alteración del sentimiento de quién es, supone una amenaza al self. El paciente siente la amenaza de no ser ante la posibilidad de cambiar sus patrones patológicos. La amenaza al self ha sido reconocida por la mayoría de las teorías de relaciones objetales: angustia de aniquilación de Klein, angustia impensable de Winnicott, angustia de desintegración de Kohut. Dice Summers: “El paciente que persistentemente rehusa cambiar sus patrones patológicos es como el escalador que se agarra desesperadamente a la cuerda cuando siente que pierde pie.”


Para el autor, ni la teoría clásica ni el modelo relacional muestran pleno reconocimiento del poder que tiene la amenaza a la existencia psicológica y el miedo resultante ante el cambio de estructuras psiquicas. Para él este es un dilema central de la acción terapéutica, y necesita una estrategia específica. La primera estrategia es interpretar la reaparición de los síntomas como un esfuerzo para evitar la amenaza del no ser, y para eso hay dos tipos de intervención que reducen la intensidad de la ansiedad del paciente:


1.- La función de sostén (holding). La ansiedad del paciente requiere que otro sienta y contenga el sentimiento de amenaza mientras él explora nuevas formas de ser y relacionarse.


2.- La doble cara de la visión del terapeuta, a que ya se aludió antes, ayuda a disminuir la amenaza al self. El terapeuta no sólo ve la ansiedad que se está evitando, sino también las posibilidades que pueden emerger potencialmente del espacio vacío de no existencia. “Cuando el paciente pregunte `Qué otra cosa puedo hacer?´ el terapeuta debe señalar que en ese espacio sin las guías normales, la pareja analítica ha creado la oportunidad de una nueva posibilidad, aunque su realización debe estar guiada por la experiencia del paciente”. La “informalidad” del encuadre está diseñada para que el paciente sea quien dirija los nuevos modos de expresión del self.


De este modo se permite que aparezca el nuevo potencial, el paciente tiene nuevas asociaciones que llevan a “gestos espontáneos”. Emergen pensamientos, sentimientos, imágenes, que reflejan el desarrollo incipiente, y en los cuales el analista no debe interferir. Como ejemplo, traemos el que el autor expone del paciente Dexter, quien ante la pregunta del analista “Si no fueras competitivo conmigo, ¿Qué ocurriría?”, él murmuró y se resistió a decir lo que le vino a la mente, hasta que reconoció que quería ser amado. Esta admisión es un gesto espontáneo, un deseo que nunca había encontrado respuesta, y a partir de este punto la relación analítica cambió, volviéndose más cercana.


En este punto, volviendo a la idea de espacio transicional de Winnicott, se da la creación del objeto analítico. El analista debe ponerse a disposición del paciente para que éste lo use, y la tarea del paciente es encontrar el modo de usar al analista para crear el objeto que él necesita. Citando el concepto de “tercero analítico”de Ogden, el autor dice que el objeto analítico no es el paciente ni el analista, sino lo que el paciente crea a partir de lo que el analista le ofrece. Esta relación no es una relación nueva como cualquier otra, porque aunque muchas relaciones pueden ser útiles y enriquecedoras, la característica de la relación terapéutica en este momento es que es creada por el analista con el propósito consciente de facilitar nuevas formas de ser y relacionarse del paciente. Esto se ve con claridad sólo si se siguen las historias clínicas que el autor aporta, lo que haremos en los capítulos siguientes.




Capítulo 5. Self frágil, objeto fusionado


Reformulación de la personalidad limite desde la teoría de las relaciones objetales.


Este capítulo empieza con la descripción del caso de Shanon, una paciente límite que exigía una atención ilimitada, con llamadas frecuentes después de las 12 de la noche, de 30 minutos e incluso horas, que se negaba a abandonar la sesión cuando acababa el tiempo, y cuando se le negaba cualquier demanda o se le sugería un modo distinto se llenaba de intensa rabia, y fantaseaba con matar al terapeuta. Los pacientes límite suelen provocar reacciones intensas y adversas. Con ellos no hay forma de acertar, pues si se le gratifica un deseo uno teme ser absorbido, abusado, perder el control del proceso terapéutico, pero rehusar a las demandas provoca reacciones de tal intensidad que los esfuerzos de comprenderlas son inútiles. La relación que busca el paciente es una en la que se borran los límites entre paciente y terapeuta, se caracteriza por el deseo de fusión. Pero, cuando la interacción paciente-terapeuta llega a borrar los límites, o el paciente alcanza sus objetivos, su sentido mínimo del self es amenazado, y surge ansiedad de aniquilación y defensa contra el vínculo terapéutico. Para el paciente, la subjetividad del terapeuta debe negarse, porque su misma existencia implica diferencia con él. Pero, al no poder reconocer la subjetividad del terapeuta, el paciente no puede tampoco encontrar la suya.


Estas necesidades contradictorias del paciente límite hacen que el tratamiento llegue a un punto en el que hay un ciclo perpetuo de demandas conflictivas que nunca pueden satisfacerse. El terapeuta siente que nada de lo que haga sirve, y este sentimiento indica que ha llegado a este punto. El síndrome límite se caracteriza por esta combinación de límites difusos en las relaciones emocionales, que puede llegar a estados interpersonales delirantes, y por otro lado una adaptación realista en otras situaciones, como en el trabajo, de ahí que se les vea como en la frontera entre la psicosis y la adaptación a la realidad.


Como se señaló anteriormente, para el autor, esta tendencia a la fusión negando los límites, o bien a defenderse de la fusión, es la característica que define tanto a los pacientes límites como a los esquizoides. Ambos grupos sufren del mismo self frágil y se diferencian en la respuesta. Los pacientes límites oscilan entre ambos estados, los esquizoides han abandonado la búsqueda del objeto y se retiran al aislamiento.


Esta patología puede tener síntomas muy diversos. Como el paciente siente ansiedad de aniquilación ante cualquier contacto emocional intenta retirarse, pero entonces su sentido del self vuelve a estar amenazado, y entonces puede aparecer las adicciones, o los trastornos de alimentación, que significan una búsqueda del contacto con el objeto buscado. En la relaciones con personas, pueden aparecer relaciones sadomasoquistas, que también son un intento de negar la distancia entre el yo y el otro. Sin embargo, el autor deja claro que estos síntomas pueden manifestarse en otros trastornos de la personalidad, no sólo en los casos límite.


En contraste, el paciente esquizoide no puede tolerar el dolor y la inutilidad de perseguir el objeto añorado, y se retira de los vínculos emocionales. No tiene por tanto los síntomas sustitutivos del paciente límite, pero sí presenta resignación, apatía, falta de esperanza.


Summers considera que los orígenes de esta patología, aun admitiendo que en algunos casos existan factores constitucionales, están en un entorno insensible o abusivo, en el que ha fracasado la primera relación con la madre. Relaciona la patología límite con los casos de estilo de apego ansioso o evitativo. Pero, sea cual sea la fuente de cada caso individual, el autor resalta que el deseo de borrar la diferencia entre el yo y el otro no es una detención en un deseo normal en el desarrollo, sino el resultado de un fallo en las relaciones tempranas que deben facilitar el desarrollo del self. El sujeto se siente desamparado ante el destino, incapaz de manejar los peligros y frustraciones de la vida, y busca la relación fusional que le da una ilusión de control sobre el objeto.


En la transferencia, se vive por parte del paciente el deseo de disolver los límites, la ansiedad generalizada y las defensas contra esta ansiedad. Pero lo que aquí se transfiere, dice el autor, es otra cosa que lo que supone el término usado en la visión clásica, se transfieren necesidades no satisfechas del pasado para las que el paciente busca gratificación en la relación terapéutica, la necesidad de un objeto facilitador para realizar su potencial.


Pero el paciente no solo expresa el deseo de fusión, sino que busca formar la relación que desea, intenta que el terapeuta le aporte esa experiencia. Por eso las intervenciones verbales, al evidenciar un espacio, un agujero entre paciente y terapeuta, son vividas más como privación que como gratificación por estos pacientes, contrariamente a lo que ocurre en los neuróticos. Cuando el paciente se retira, repudia todo contacto emocional y por tanto tampoco puede usar los ofrecimientos del terapeuta. De modo que un objetivo primordial del proceso terapéutico es la creación de una relación dentro de la cual se pueda dar significado a los fenómenos psicológicos, la creación de un espacio terapéutico.


En la contratransferencia, la oposición del paciente al espacio terapéutico lleva al terapeuta al pesimismo, a creer que los pacientes límites no son tratables. Sin embargo, el autor sostiene que la necesidad de fusión del paciente puede ser utilizada para crear el espacio transicional.


En este punto, el autor muestra el caso de Clara, una paciente límite, y señala como la tarea más difícil con ella fue darse cuenta de que su trabajo era “sostener” la carga de los afectos sin comentarlos, porque la verbalización perturbaba tanto la necesidad de fusionarse como de retirarse. De manera que el concepto de Winnicott de “sostener la situación” fue aquí la técnica terapéutica más útil, en lugar de formular verbalizaciones.


Summers describe diferentes formas de transferencia en estos casos. Entendiendo que la transferencia consiste en patrones de expectativas del paciente ante el terapeuta, y que las expectativas insatisfechas provocan conciencia de separación, causando el sentimiento de desamparo, clasifica estas expectativas en tres clases generales:


1.- El terapeuta está ahí para el paciente siempre que surja la necesidad de él. Es común negarse a irse al acabar la sesión, o exigir que se de una cita justo en la fecha que se pide.


2.- El terapeuta debe comprender sin habérsele contado. Se informa de un problema sin sentir la necesidad de elaborar o ayudar al terapeuta, de esforzarse para que entienda, y se ofende por cualquier laguna en la comprensión de éste.


3.- El terapeuta está para ayudar, o incluso tomar responsabilidad para toda clase de tareas y necesidades en la vida del paciente, como prestarle el coche, cuidar de él o ella, darle dinero…Aquí el reconocimiento de los límites no es una asunción previa con la que se trabaja, sino el mayor logro del análisis.


Cuando estas expectativas no se satisfacen, el paciente reacciona con rabia, ideación suicida, ansiedad traumática, depresión severa. La negación de lo que pide es vivida como una amenaza a su supervivencia. Esta es la primera forma de transferencia.


La segunda forma común de transferencia es la certeza del paciente de que a sido abandonado por el terapeuta, ya que interpreta toda conciencia de diferencia o separación como abandono –de ahí la necesidad de contacto telefónico constante. Esto no siempre es evidente, porque la vergüenza ante la necesidad de fusionase hace que se justifiquen las llamadas telefónicas con motivos imaginarios, en vez de admitir que lo que se busca es asegurarse de que el terapeuta está ahí, vivo todavía. De modo que para Summers, las dos formas de transferencia podrían etiquetarse como “Tú intentas destruirme”, o bien “Tú me has dejado”. Ambas están muy relacionadas, porque el paciente que cree que el terapeuta le ha dejado siente tanto dolor que lo ve como un intento intencionado de destruirlo, y por otro lado el paciente que cree que el terapeuta tiene intenciones malignas hacia él también cree que el odio es tan grande que el fin de la relación está claro. Cada paciente responde con desesperación de abandono, con ideación paranoide, o con ambas cosas.


Estos deseos y expectativas pueden encontrarse también en pacientes neuróticos, pero lo que el neurótico desea, el límite demanda y requiere. El neurótico no entra en tal estado de frustración del deseo que interfiere con la relación terapéutica.


Cuando el paciente límite explosiona con un ataque de rabia ante una interpretación que puede ser correcta y oportuna, esto no es producto de la envidia, sino del hecho de que la interpretación no es una gratificación directa. Es una rabia dirigida no sólo hacia el terapeuta, sino hacia el espacio terapéutico. Por otra parte, estas explosiones de rabia restauran la distancia paciente terapeuta, con lo que después el paciente tiene un sentimiento de alivio por haber construido un límite que define un sentido del self. La rabia es pues una mezcla de frustración ante la separación y gratificación por la amenaza de fusión. Tanto la rabia proyectada en el terapeuta, como la devaluación que tan comúnmente hacen de él estos pacientes, son un modo de preservar la autonomía. Los afectos negativos permiten una conexión que no sería posible sólo con los afectos positivos, ya que estos amenazan los límites self-objeto. Son por tanto un compromiso entre el deseo de fusión y la amenaza de la fusión.


El terapeuta por su parte, metido en esta trepidante oscilación emocional, siente que nada de lo que hace es correcto, que no consigue nada, y en este estado es fácil culpar al paciente. Es inevitable algún grado de desesperación con el tratamiento, pero esta desesperanza y desamparo del terapeuta es un resultado de la situación en que vive el paciente. Summers aboga por que estos sentimientos sean usados como la misma esencia del tratamiento, porque gracias a ellos el terapeuta puede probar algo de lo que el paciente está viviendo. Sin embargo, aunque la desesperación es instructiva para el tratamiento,  actuar no lo es. De ahí  que haya que manejar con cuidado la tendencia del analista en estos momentos a intervenir con medidas extra-terapéuticas como son la hospitalización o la medicación. Pueden dar un mensaje al paciente de que, como ellos temían, sus anhelos más profundos han sido intolerables para el otro.


Summers compara con la visión de Kernberg su concepción del paciente límite. La transferencia negativa, los sentimientos de rabia y odio al terapeuta, que para Kernberg son producto de la pulsión agresiva endógena, para el autor son respuestas a necesidades insatisfechas. La concepción pulsional de la agresión no puede explicar las reacciones de rabia del paciente.


Por otro lado, la agresividad tiende a escindir al objeto, percibiendo separadamente lo bueno de lo malo, en distintos momentos. Pero esto, que para Kernberg refleja de nuevo procesos endógenos, ya que ve la escisión como un mecanismo para proteger las partes buenas de la agresividad, para Summers es un síntoma del estado del vínculo self-objeto, de la oscilación entre la fusión y la ruptura. Por eso el abuso de sustancias también se entiende de modo diferente, desde la perspectiva de Kernberg es producto de la agresividad oral actuada para preservar al objeto bueno, desde esta perspectiva no son defensas contra la transferencia, sino, intentos de comunicación tras las rupturas en ella.


Por último, en cuando a la estrategia clínica, Kernberg interpreta la escisión y la agresividad para integrar las percepciones escindidas del objeto, pero esto implica la existencia de un espacio terapéutico, sin embargo para Summers, para que el paciente entienda esto debe de haber conseguido previamente algún grado de distancia, por eso sugiere que la necesidad de fusión debe ser resuelta antes de que ese espacio aparezca.


Acción terapéutica


Ahora Summers nos habla de su propuesta técnica. La tarea del terapeuta es encontrar un modo de adaptarse a las necesidades del paciente, dentro del contexto terapéutico, o sea de modo que mantenga ciertos límites. No se trata según él de tener empatía, como propuso Kohut, porque la empatía en estos casos sólo despierta la necesidad de fusión.


Un instrumento primordial es el manejo de la contratransferencia. A través de sentir el dolor y la desesperanza que los vaivenes del paciente le producen, el terapeuta puede entender la angustia de aquél. Ahora bien, para que el proceso sirva, para que el terapeuta no sucumba a su frustración, debe ser capaz de ver esos cambios no como una interminable repetición, sino como ciclos que incluyen una trayectoria con una dirección hacia la conexión. De este modo, el éxito terapéutico se basa en que el paciente pueda mantener su visión a largo plazo, que tenga la suficiente creencia en el potencial del paciente para contener la desesperanza y creer en el proceso.


El terapeuta debe compartir con el paciente la idea de que la desesperanza es una parte inevitable del proceso. Debe mostrar al paciente su conciencia de la clase de relación que necesita, y el valor de supervivencia que esta tiene para él. Entonces el paciente tendrá un rápido y raro momento de visibilidad, aunque le aumente la ansiedad, esos momentos, dice el autor, son importantes en el proceso de tratamiento. Frente a los intentos del paciente de concretar la relación, por ejemplo de tener una relación física, el terapeuta debe formular una respuesta que permita algún grado de fusión, sin que llegue a ser una relación que elimine el espacio terapéutico. Y en cada caso, la manifestación de esta necesidad de fusión será diferente, y el proceso de resolución dependerá de éste y también de los límites y las capacidades del terapeuta.


Aquí no podemos detenernos en los casos clínicos con que Summers ilustra paso a paso su propuesta teórica. Él expone los casos de Mary, Sharon y Clara, y en todos ellos el primer ingrediente de la terapia fue el sostener emociones casi abrumadoras generadas por la interacción. Cada una de estas pacientes necesitó experiencias concretas diferentes:


- Sharon pasó por escenas en que se volvía una niña pequeña, jugando a juegos infantiles en los que él participaba, refiriéndose a sí misma en tercera persona. Hubo ocasiones en que ella sólo necesitaba que él le prestara atención, incluso en momentos en que ella se dormía en la sesión. Otras veces ella le pedía que le leyera libros infantiles en voz alta, mientras ella se sentía conmovida, hasta saltársele las lágrimas. En ocasión de cumpleaños, ella trajo bizcochos hechos por ella y los comieron juntos. Sin embargo, en una sesión en que ella parecía especialmente infantil, ella le pidió que le diera un abrazo, que él dijo que eso no podría hacerlo sin sentir que estaba traicionando el marco del tratamiento, y traicionándose a sí mismo. Esto fue su límite como terapeuta, y como persona. Aunque esto provocó reacción en ella, pudo tolerarlo y comprenderlo, y sentirse conmovida por su sinceridad.


- Clara no demandó nunca contacto físico, pero sí quería saber sobre su vida privada, pasando con frecuencia ante la puerta de su casa, y refiriéndose a su familia por sus nombres de pila. Clara venía de un pasado en el que su padre, probablemente psicótico, había mantenido un grado de austeridad en su casa hasta el límite de no cubrir las necesidades básicas, y por parte de su madre había sufrido una negligencia en el cuidado que rozaba el abandono. Venía de un tratamiento en que el terapeuta le había ofrecido leche y galletas en las sesiones, tratamiento que terminó cuando él le dijo que creía que ya había crecido lo suficiente como para no necesitar eso, ella entonces explosionó en rabia y salió gritando del despacho. El tratamiento con Summers empezó con dos sesiones semanales, en las que ella manifestaba mucha agresividad y una exigencia inagotable. Summers sostuvo los sentimientos de desesperación que le provocaba sin rechazarla, por el contrario fue cuando cambió a cuatro sesiones semanales que ella pudo sentirse más contenida y todo empezó a ir mejor.


- Mary necesitó un canto melódico suave y repetido, con frecuencia a través de llamadas telefónicas en que ella preguntaba si estaba ahí, y él le cantaba. Esta disposición al contacto fuera del tiempo de las sesiones hizo que ella lo usara en lugar de la adicción al alcohol que presentaba al principio del tratamiento.


En cada uno de estos casos, él se puso a disposición de ellas, se adaptó a construir escenas con cada paciente para crear la relación fusional que ellas necesitaban, poniendo límites cuando sentía que el espacio terapéutico podía quedar anulado.


En resumen, la relación terapéutica debe proveer en cierta medida de la necesidad de fusión buscada por el paciente, pero siempre dentro de unos límites que enmarcan el espacio terapéutico. Por este camino, el paciente acaba renunciando a sus síntomas.


Además de la posición ya analizada de Kernberg, Summers cita el modelo relacional de Mitchell como otro que tampoco admite la relación regresiva que estas pacientes necesitaron, criticándola por el hecho de infantilizar al paciente ofreciéndole gratificación, con lo cual se escinde la relación analítica del resto de la vida, como el único dominio en el que los deseos son tomados en cuenta. Ante este argumento, Summers se atiene a su experiencia clínica, él ha mostrado los casos de estas tres pacientes, que fueron exitosos, en los que la gratificación en la relación terapéutica las llevó precisamente a conectarse con el mundo de forma genuina y afectiva. Y arguye contra Mitchel que este autor no pone ejemplos de casos severos que hayan sido tratados con éxito de acuerdo a su visión.




Capítulo 6. Self deficitario, objeto protector


Esta segunda categoría de pacientes es la de los pacientes con patología en el ámbito del narcisismo. Summers la ilustra con el caso de Zelda, una mujer joven que presentaba un ansiedad abrumadora que alternaba con depresión severa, trastorno de alimentación y cambios de humor extremos. Esta mujer dijo desde un principio “me odio a mi misma”, como algo con lo que vivía y no esperaba cambiar, aunque no pudiera justificar porqué. Todo en su vida lo sentía equivocado, incluido su relación con su marido, o su trabajo y las relaciones sociales. Summers entendió sus síntomas como manifestaciones de su sentimiento de vergüenza por sus defectos, o bien como reacciones contra ésta.


Este cuadro psicopatológico, dice el autor, puede manifestarse en una variedad de síntomas y de estructuras de personalidad del que el modelo de Zelda es solo uno. Por otra parte, los problemas de autoestima se presentan en muy diferentes patologías, pero en este grupo de pacientes la ansiedad ante la confirmación de sus sentimientos de inadecuación organiza todo su mundo interpersonal. Un rasgo común a todos ellos es que hay una aparente contradicción y es que estos pacientes reclutan cada experiencia que viene a confirmar esa idea preformada de no valía. De manera que estos pacientes tienen necesidades en apariencia contradictorias: por un lado insisten en mantener una visión negativa de sí mismos, por otro, continuamente se esfuerzan en evitar que los otros reconozcan su “defecto”. Una vigilancia continua que el autor llama “tensión narcisista crónica”, que a veces se manifiesta en estallidos de rabia, que son defensas contra la vergüenza.


Summers analiza los orígenes y el desarrollo de esta patología. Como anteriormente se ha expuesto, cada persona nace con una amplia variedad de afectos nucleares que van formando parte de las experiencias self-objeto. El núcleo de relaciones objetales basadas en la experiencia afectiva llega a ser la estructura del self.


Para que los estados afectivos lleguen a formar parte de la estructura del self, necesitan ser facilitados y respondidos por los cuidadores. Citando a Kohut, el autor explica que es necesario que los otros reconozcan al niño, que le ayuden a elaborar sus estados afectivos, para que esto revierta en un self organizado.


En cuanto a los afectos negativos, el autor cita a Demos y a Bowlby, que mostraron la necesidad de que el cuidador ayude a regular los estados afectivos del niño en una “zona optima de compromiso afectivo”, de modo que le dejen experimentar el afecto y a la vez le ayuden a regularlo. Todo esto va convirtiéndose por parte del niño en un sentimiento de confianza en su habilidad para transformar experiencias adversas.


Por otro lado, los afectos positivos innatos como el interés y el disfrute, si son reconocidos, animados y aumentados, revierten en una creencia por parte del niño de que sus sentimientos positivos valen la pena, interesan a los demás, que él es una persona interesante. Lo contrario desarrolla el sentimiento de ser defectuoso, de carecer de algo importante. Al no creer que sus afectos son válidos para los otros, el niño busca otras guías en su relación con los demás, vías diferentes de la expresión de sus afectos, juicios, opiniones y valores genuinos. Los otros se volverán fuentes de gratificación sólo si le ayudan a evitar la conciencia de su sentimiento de déficit, y se volverán una amenaza si hay peligro de que su sentimiento de inadecuación sea exhibido, lo que explica la tendencia paranoide de estas personas.


El problema está en cómo diferenciar los afectos genuinos de los que no lo son, ya que muchas veces hay una fuerte defensa contra ellos. En el caso de Zelda, la paciente cuyo caso ilustra este grupo, después de un largo tratamiento ella reconoció que sus afectos superficiales, como su coqueteo amistoso, su actitud seductora y conformismo extremo ante los demás, estaban motivados por la necesidad de defenderse de sentimientos de inadecuación. Zelda tenía afectos subyacentes como el enfado, la frustración, un sentimiento de estar aprisionada, que se manifestaban en su bulimia, su depresión y sus cambios de humor, en Zelda estos sentimientos negativos se ajustaban a su cuadro sintomático, lo que demuestra que eran auténticos, mientras que los sentimientos superficiales no lo eran. Para Summers, un buen indicativo de que autenticidad afectiva es el ajuste entre el cuadro de síntomas y la conducta con los sentimientos.


Un factor común a todos los pacientes narcisistas según el autor es haberse sentido ignorados, no respondidos, o abiertamente devaluados por figuras significativas tempranas, o bien ser tan atendidos que tenían poca oportunidad de luchar ellos solos con su propia experiencia. De este modo, ninguno confía en sus afectos para la formación de relaciones.


Summers habla de las estrategias adaptativas y los síntomas resultantes propios de estos pacientes. Establece dos grandes categorías, a) en la primera están los intentos de aliviar la tensión narcisista encontrando modos sustitutivos de gratificación ante la pérdida de autoestima, o sea, el uso de recursos para aliviar la vergüenza no humanos, b) en la segunda están los intentos de ocultar a la conciencia los sentimientos de déficit, como establecer relaciones. Muchos pacientes usan ambos tipos de procesos.


En el grupo a) distingue tres conductas que intentan aliviar la tensión narcisista temporalmente. Las primeras son las adicciones, que crean la ilusión de bienestar en la que temporalmente desaparece la ansiedad de falta de valía del self, pero después la tensión vuelve de nuevo, y el deseo de ingesta se vuelve el único camino para aliviarlo. Como ejemplo, la paciente Zelda tenía atracones de comida. Las segundas son las perversiones, de las cuales la más común de uso narcisista es el sadomasoquismo. Citando a Benjamín, el autor cree que el masoquismo es un intento perverso de conseguir visibilidad y aliviar la tensión narcisista a través del abuso al otro, o bien sometiéndose a figuras de poder como hace un niño, creando así la ilusión de ser reconocido como objeto de deseo. En ambas situaciones se tiene la ilusión temporal de superación del defecto masoquista. La tercera forma es la delincuencia. Cita a Winnicott, que sostiene que el objeto robado representa la reclamación de lo que no se tiene, en un esfuerzo por paliar el defecto. El paciente tiende a sentirse triunfante cuando supera en ingenio a la autoridad, y compararse con ésta se vuelve un juego, pero lo robado no repara el sentimiento de ser defectuoso, la tensión narcisista vuelve, y con ella la necesidad de triunfar otra vez.


En el grupo b) están las adaptaciones psicológicas, y dentro de ellas el autor ve cinco estrategias defensivas contra el sentimiento de ser defecitario a través de la construcción de relaciones objetales:


- La conformidad. Se da en pacientes cuyos cuidadores requirieron al niño conductas específicas para satisfacer las propias necesidades narcisistas, como tener un alto nivel de éxito económico o profesional. Estos pacientes suelen empeñarse desesperadamente en conseguir sus metas, lo que refleja su necesidad de ocultar su déficit. Pero el autor alerta de que suelen ser confundidos por los clínicos con los pacientes grandiosos. La diferencia es que aquí la consecución de los logros no produce placer alguno, su búsqueda de logros está motivada por el terror a fallar, no por la grandiosidad.


- Grandiosidad. Cuando los padres esperan poco o nada, y el niño ni siquiera recibe la gratificación compensatoria de que se tengan expectativas sobre él, se encuentra con un mundo que rechaza su potencial plenamente. Ante la amenaza del colapso de autoestima, el sujeto crea una imagen inflada de sí mismo en un esfuerzo desesperado por evitar el sentimiento de falta de valía. Para creer en su imagen grandiosa, debe confirmarla por los otros, lo que resulta en una personalidad que busca a los demás para sostener el sentimiento de auto-ensalzamiento. Toda respuesta del entorno que no sea de aprobación y admiración amenaza con romper la defensa e instaurar la conciencia del déficit.


- Devaluación. Se usa para aumentar el propio sentimiento de valía en relación a los otros. Se buscan activamente defectos en los otros para calmar la ansiedad, y no tiene necesariamente que acompañarse de grandiosidad.


- Idealización. Se buscan figuras que creen poseen virtudes exageradamente positivas y se apegan a ellas, con lo cual se mitiga temporalmente el sentimiento de inadecuación.


- Apego dependiente. El vínculo aquí no está motivado por el valor que se otorga al otro, sino por el miedo de que sin él, el sentimiento de falta de valor sería inaceptable. Se apegan así a la persona que creen que estará ahí siempre, sin amenaza alguna de abandono, y que aportará la aprobación y admiración que necesitan para evitar la conciencia del déficit.


Summers hace una comparación entre su modelo y los de Kohut y Kernberg. En la teoría de Kohut, la idealización y la grandiosidad son dos necesidades primarias del niño. Los objetos del self debían aportar especularización para amortiguar la pérdida de este estado narcisista temprano. De modo que en su modelo, aunque la grandiosidad sigue siendo una defensa contra la vulnerabilidad, en el adulto es fundamentalmente una detención en el desarrollo, porque el self nunca pudo evolucionar hacia ambiciones realistas. Pero Summers sostiene que esta visión se contradice con los descubrimientos sobre la infancia, que muestran que no hay evidencia de que el niño normal sea grandioso, de que  crea, ni en su fantasía, tener control omnipotente sobre los otros o sobre los eventos de la vida. Más bien, el niño está programado para interactuar con el cuidador y adaptarse a él, lo que a su juicio contradice la teoría de la grandiosidad infantil. Summers propone por tanto que la grandiosidad es defensiva, pero no una detención en el desarrollo. Y lo mismo piensa respecto a la idealización.


Respecto a la teoría de Kernberg, este autor sí ve la grandiosidad como defensiva y patológica, pero le atribuye la función de protección contra el exceso de agresividad y envidia que están en la raíz de la patología narcisista. En este sentido, Summers sí está de acuerdo con Kohut y no con Kernberg, en que la rabia narcisito es segundaria a una herida en el self, no una motivación primaria. También se aplica aquí el mismo argumento respecto a la idealización.


Ahora bien, una cosa es el origen y otra el mantenimiento del déficit narcisista. El autor llama la atención hacia el hecho de que el paciente narcisista no se siente simplemente con déficit, sino que recluta experiencias negativas para sostener esta imagen devaluada de sí mismo, y evita las positivas. Esto lo atribuye a la necesidad de mantener un sentimiento cohesivo del self, que hace que al enfrentarse con una experiencia positiva, el sentido del self quede amenazado.


Pero hay además otras fuentes de motivación. Estos pacientes han creado unos proyectos y ambiciones a los que se aferran, por sentir que en su lucha por conseguirlos conseguirán demostrar su valor. Esto es, probar que no se es defectuoso aporta un plan de vida y un modo de relacionarse. Y esto es algo que teme perderse. Sin embargo, el anhelo de una vida en la que se sigan motivaciones auténticas aflora, y esto provoca el autoataque, que manifiesta este deseo de realizar una vida más genuina. De este modo, la necesidad de auto-atacarse explica la tenacidad del sentimiento de ser defectuoso.


El proceso terapéutico


Summers explica cómo plantea el proceso terapéutico a partir del tratamiento de Zelda, la paciente antes citada. Esta paciente tuvo un padre violento e impredecible, y había vivido aterrorizada por sus explosiones de rabia, y de la madre recordaba desconexión y el disgusto que sentía en su presencia desde sus recuerdos más tempranos. Como nunca creyó en sus estados subjetivos, aprendió a modelar su conducta para atraer a los otros. Se casó con un hombre que no le atraía porque sus padres “lo eligieron”, y algo parecido ocurrió con su carrera. Para desenvolverse en la vida se hizo adepta al coqueteo y al encanto en las relaciones sociales, sin embargo, nunca sintió como real la aprobación de los otros, por lo cual estaba crónicamente deprimida.


Lo primero que Summers resalta en el tratamiento de Zelda es la amenaza ante el proceso interpretativo. Investigar el origen de los síntomas lleva inevitablemente a evidenciar los sentimientos de inadecuación, como cuando se le preguntaba a Zelda porqué se había casado con alguien por quien no se sentía atraída. Zelda se ponía nerviosa y apelaba a sus buenas cualidades. Es la respuesta típica de pacientes que intentan proteger su sentimiento de déficit: investigar la motivación provoca la ansiedad de vergüenza, y la defensa se manifiesta interpersonalmente como sensibilidad narcisista. Esto constituye la primera transferencia establecida. Este tipo de transferencia consiste en establecer las mismas relaciones objetales que han servido para aliviar la tensión narcisista (Zelda era agradable conformista, encantadora, esperaba que el terapeuta fuera manipulable como los demás).


Sin embargo, cuando Summers era cuidadoso de no ir más allá de lo superficial, la paciente se quejaba de no conseguir nada y exigía respuestas. Por esto, el autor cuestiona la propuesta de Kohut de no indagar en el material más allá del nivel que disguste o ponga ansioso al paciente. Lo que Summers expone no es que haya que interpretar siempre lo profundo, sino que entre la interpretación y la empatía no hay una solución fácil, con el paciente narcisista, ya que tanto una como otra son insatisfactorias. Esto define el dilema terapéutico con estos pacientes, un conflicto que a juicio del autor se refleja en las dos principales teorías que tratan el tema del narcisismo, la de Kohut, que aboga por la empatía y previene de no herir al paciente con interpretaciones prematuras, y la de Kernberg, que se preocupa por el daño producido al sostener defensas a expensas de resolver los temas ocultos tras de ellas. Para Summers, ambas teorías tienen una preocupación legítima.


El autor propone un modo de resolver este dilema. El paciente teme desvelar su defecto, pero el terapeuta ve posibilidades de realización del self que el paciente no puede percibir conscientemente. Lo que el terapeuta muestra con la interpretación no es sólo el déficit, sino también el self potencial al que no se ha permitido expresarse, se interpreta el self enterrado. Esto hace que ser visto no sólo sea doloroso, sino que incluya un sentimiento de sorpresa por posibilidades nuevas. En el caso de Zelda, Summers interpretó en este modo, mostrándole por un lado el sentimiento de déficit que ella tenía (diciéndole que ella sólo creía poder ser una chica bonita y agradable), y a la vez transmitiendo su propio sentimiento de que había otras capacidades (diciéndole que había enterrado otras capacidades, intelectuales y emocionales, que también podían atraer a los otros). Y Summers aclara que esto no era una presuposición optimista, sino algo que él había visto a través de indicadores en su conducta y en sus síntomas.


Summers aclara que esta necesidad de reconocimiento no es lo mismo que la necesidad de especularización propuesta por Kohut. Ve la diferencia en que en la especularización, el sujeto espera recibir aprobación de los otros para reforzar la autoestima, mientras que la necesidad de reconocimiento es un esfuerzo incontenible del sujeto por desarrollar su potencial, de un modo que él solo no puede articular. Frente al énfasis de la psicología del self en limitar la empatía a la experiencia real del paciente, la visión aquí expuesta enfatiza tanto la experiencia afectiva real como la posible. La diferencia con el modelo de Kernberbg es que este autor enfatiza lo negativo, la agresividad y la envidia. Con lo cual tanto Kernberg como Kohut ven que la interpretación es la transmisión de verdades displacenteras, lo que puede ser iatrogénico, o bien limitador en el proceso de terapia.


Señala Summers que la interpretación da lugar a oscilaciones entre la evolución y la regresión. El paciente se pregunta porqué quiere cambiar, se cuestiona si debe renunciar a sus antiguos modos de ser y relacionarse. La visión del terapeuta ayuda aquí a que el paciente vea que sus patrones antiguos acabaron en síntomas y necesitó ayuda.


Finalmente, se vuelve esencial crear un espacio transicional para que la autenticidad evolucione. Se trata de encontrar el modo de acceder al potencial que no ha sido reconocido en su vida, elaborarlo y usarlo para que sirva de guía en la vida. Como el paciente cree que ese desarrollo le puede acarrear la pérdida de las relaciones, es necesario que el terapeuta aporte el espacio para que en la relación se elaboren expresiones afectivas auténticas. Ha de llegar a conocer que los afectos peden ser usados para relacionarse con el mundo sin perder la conexión con los otros. En el tratamiento de Zelda, esto tuvo lugar cuando ella pudo manifestar la agresividad en la consulta. Convencida de que eso rompería el vínculo, se sorprendió al ver que éste no se había dañado, sino todo lo contrario, el terapeuta daba la bienvenida a su agresión como parte de la relación. Esto fue provocando que Zelda expresara con más fluidez su enfado, que su agresividad fuera cada vez menos impulsiva, que usara la agresividad como asertividad, también fuera de la terapia, y que empezara a desarrollar proyectos nuevos en su vida (como estudiar una carrera).


Es interesante incluir, dentro del resumen que aquí hacemos del caso, que tras poder incluir en la relación terapéutica expresiones de insatisfacción y ambiciones personales, Zelda pasó por una etapa en que tenía sueños sexuales con el terapeuta. La interpretación de Summers es que sólo podía manejar los afectos en la relación erotizándola, ya que esa era su primera experiencia de estar con alguien de un modo cercano, pero no físico. Concretar así las relaciones la defendía de su ansiedad por su sentido de inadecuación. Summers entendió también que esos sueños manifestaban un sentimiento de gratitud. Contarlos en la terapia le hizo sentir una relación de intimidad que nunca antes había experimentado. Summers entiende que esa autenticidad en la relación, que no era física, era el uso que ella hacía del espacio transicional para formar una nueva relación objetal, en la que ya podría mostrar su gratitud directamente.


De nuevo, el autor compara este modelo con el de Kernberg. Comenta que el poder unir los sentimientos negativos y positivos hacia el terapeuta sería para este autor  una evidencia de que integraba objetos buenos y malos y por tanto se aminoraba su trastorno narcisista. Sin embargo, para Summers la conformidad que Zelda había expresado no era una expresión afectiva genuina, sino una defensa, y su enfado aparecía antes sólo en explosiones de rabia. Con lo cual, el defecto narcisista se superó no por la integración de dos estados patológicos, sino por el cambio desde un self protegido, dominado por la ansiedad, a la realización de su potencial auténtico.


Por otra parte, Summers considera necesario señalar que el sentido de orgullo de Zelda al final de la terapia no se debía sólo a sus éxitos académicos, sino al hecho de que ella había elegido su propio camino por su convicción de que era lo que quería. Otros pacientes, cuyos procesos de tratamiento también quedan ilustrados por el autor en su libro, tienen éxitos pero están infelices y deprimidos, porque la parte de sí que está sin desarrollar es otra.




Capítulo 7. Self indigno, objeto malo


Este tercer tipo de patología viene ejemplificada por Dexter, el paciente a quien empezamos a ver al comienzo del libro. Un hombre que creía en sus capacidades e inteligencia, pero se saboteaba a sí mismo por sentimientos inconscientes de ser indigno. Intentaba conscientemente el éxito pero no podía evitar fracasar. Estos pacientes son diferentes de los que tienen sentimientos de inadecuación, están dominados por la culpa. Con frecuencia se confunden con los anteriores, ya que ambos tienen un sentimiento auto-desvaluador en un sentido amplio, pero sería reduccionista considerar que sufren del mismo problema narcisista. Aquí lo que detiene no es la vergüenza, sino la culpa.


Señala Summers que muchos clínicos reservan el modelo del conflicto para el campo de las neurosis, y aplican el modelo de las relaciones objetales a los pacientes con déficits. Suponen que los pacientes neuróticos requieren un tratamiento basado en la interpretación para resolver sus conflictos, mientras que los trastornos del self necesitan una aproximación basada en la relación para reforzar su estructura. Sin embargo, Summers intentará aquí demostrar que el modelo de relaciones objetales, que usa tanto la interpretación como el uso del espacio transicional, se aplica tanto a estos pacientes como a los que tienen un self frágil o deficitario.


Estos pacientes no están gravemente perturbados, no suelen engancharse en conductas adictivas o muy flagrantemente autodestructivas, y parecen tener gran potencial, pero su sentimiento de indignidad impide su funcionamiento y disfrute. Con frecuencia son inteligentes, motivados, introspectivos y de fácil relación, candidatos en apariencia ideales para el éxito terapéutico, sin embargo el sentimiento de culpa les puede hacer muy resistentes a la terapia.


Summers expone la concepción de la culpa desde la teoría de las relaciones objetales. Como se señaló anteriormente, la ubicuidad del conflicto intrapsíquico hace que no se pueda usar para explicar porqué el conflicto resulta en síntomas en algunas ocasiones y no en otras, además de que la explicación por el conflicto no es suficiente para dar cuenta de la persistencia de los síntomas ante la interpretación. Es frecuente que nos encontremos con la expresión de los pacientes “Lo comprendo, pero no cambio”.


Para el autor, el cambio a la visión relacional no aminora los problemas. Tanto si se construye desde lo intrapsíquico como desde lo relacional, hay dificultades para diferenciar los conflictos de todos los días de los que producen síntomas, y para explicar la persistencia de estos. Sin embargo, puede encontrarse una salida con la concepción de los estados psicopatológicos como detenciones del desarrollo del self.


Esto no disminuye el papel de la culpa, ya que la culpa se ve como una manera de mantener el vínculo con el objeto. Esta concepción de la culpa es similar a la de los kleinianos con la posición depresiva, de acuerdo a la cual la culpa es la ansiedad de dañar al objeto malo. Pero en ella, los orígenes de la pérdida potencial del vínculo están en la agresividad innata. Summers propone que la ansiedad de perder al objeto puede estar arraigada en muchos tipos de experiencias, de los cuales los deseos destructivos son sólo uno de ellos. En el caso ilustrado, Dexter sentía la amenaza de perder a su padre, pero no por su agresividad, sino por sus éxitos. Y ante el posible argumento desde la posición kleiniana de que el éxito requiere agresividad, el autor contesta que el miedo a perder al padre no se derivaba del miedo a herirlo con sus pulsiones, sino de la creencia de que su padre quedaría rebajado ante sus logros. De este modo, la culpa de Dexter no era una respuesta a un deseo destructivo, sino al hecho de que su propio desarrollo conllevaba una grave amenaza a una relación que no podía permitirse perder.


Dexter se manejaba en la vida con un grado mínimo de éxito, así mantenía la relación con su padre y complacía a su madre. En su conciencia valoraba los logros, pero de hecho realizaba muy pocos. Evitaba la pérdida de la relación de objeto paternal. No era una simple cuestión de agresividad reprimida, la agresión en sí misma no era una amenaza, sino de formar un self indigno que le evitara el éxito y así no amenazara a su padre. Esta es la diferencia con respecto a la posición depresiva kleiniana, porque ésta no rescata el hecho de que el self se forma como indigno para proteger el vínculo objetal.


Pero para el autor, la culpa llega más lejos. La conformidad con ambos padres le obligaba a subyugar sus deseos, y en esta sumisión, Dexter se sentía fraudulento. Su vínculo con su madre por el contrario se aseguraba con el éxito, lo cual le motivaba al logro, pero como esto estaba asociado a ser utilizado por ella, era otra forma de traición. Así, tanto si tenía éxito como si fracasaba, los modos de Dexter de relacionarse con el mundo constituían una traición al self y provocaba un sentimiento de culpa existencial, el sentimiento de violar su integridad negando sus propias necesidades.


Summers caracteriza la visión que tiene su modelo de la culpa, respecto al modelo de la culpa por conflicto, con tres puntos:


1- Su raíz está en la ansiedad de perder al objeto.


2- Se dirige a cómo el desarrollo del self amenaza el vínculo con el objeto.


3- Concibe la culpa como un modo de experimentar el self.


La formación de un ser indigno tiene, en la visión de Summers, efectos mutiladores que no pueden ser reducidos al sentimiento de ser malo por tener deseos inaceptables. La culpa en si, tal como la concibe, tiene sin embargo mucha importancia en su aproximación, y el autor alerta a los clínicos a no reducir toda experiencia de auto-rechazo a la vergüenza. El self indigno llega a ser lo sabido no pensado de Bollas, un aspecto asumido de la existencia que guía el modo de ser y relacionarse con los otros.


Por todo esto, el modelo de trascendencia del self se aplica también al paciente con esta clase de culpa mutiladora, y Summers nos habla ahora de la acción terapéutica con pacientes de esta clase, a través, entre otros historiales, del caso de Dexter. Este paciente era un caso típico en el que parece que la interpretación es lo más indicado, y de hecho tuvo muchos insight que le ayudaron a elucidar muchos aspectos de sus síntomas, como el conflicto entre la necesidad de mantener la relación especial con su madre buscando el éxito, y el temor a superar a su padre. En la transferencia se repitieron esos patrones de relación. Él quería ser especial para el analista, pero se sentía explotado, deseaba superarlo, pero a la vez temía su envidia y su castigo. Pero no era capaz de usar las interpretaciones para cambiar su forma de relacionarse.


Ante estos patrones recalcitrantes, Summers se centró en comprender porqué la culpa había llegado a ser un componente tan esencial de su experiencia del self. Al experimentarse como indigno, él a la vez saboteaba las demandas de su madre (por las que se sentía utilizado y explotado) y preservaba la imagen de su padre (a quien temía herir). De este modo, la culpa era una solución de compromiso.


El paso siguiente al proceso interpretativo consistió en la expansión del espacio analítico. Summers le preguntó al paciente qué pasaría si no le experimentara a él y a los demás en la forma que típicamente hacía, y Dexter se quedó pasmado, incapaz incluso de imaginar nada. Para el autor esto mostró que ambos patrones, de explotación y competitividad, le salvaban de la soledad, el primero manteniendo la conexión con su madre y el segundo con su padre. Le dijo entonces que la posibilidad de dejar los únicos modos de relacionarse que conocía le amenazaba con dejarle perdido, sin modo de navegar por el mundo, por lo que elegía seguir con ellos. Dexter prefería tener un sentimiento doloroso del self a no tener ninguno.


El análisis siguió en esta línea hasta llegar al momento, relatado al principio de este trabajo, en que Dexter admitió que anhelaba tener intimidad con el terapeuta, ser cuidado por él, importarle. La relación con su madre había carecido de esa intimidad, aunque por otro lado le hiciera sentir especial, y Dexter tomó conciencia de ello. Reconocer ese anhelo inició un patrón en la terapia que consistía en ciclos en los que iba desde la transmisión de fantasías y deseos personales e íntimos a un cambio hacia el distanciamiento y el patrón anterior de relación en que asumía el rol de víctima, explotador o competidor. Summers le interpretó en uno de estos momentos que se sentía más cómodo en la distancia porque los momentos de intimidad le ponían ansioso, y por eso volvía a la relación de competencia. Así, poco a poco, Dexter fue siendo capaz de mantener la cercanía. Esta experiencia de cercanía con el analista, sin enfadarse, sentirse competitivo, explotado o victima, constituyó la creación de una nueva relación de objeto, el objeto analítico.


Poco después aparecieron también fantasías agresivas y envidiosas, que eran vividas como si una “bestia interna” emergiera desde su interior. Para Summers, esta agresividad emergió después de que el espacio analítico se hubiera expandido para incluir nuevas relaciones objetales. A partir de entonces, Dexter fue mostrando anhelos profundos que siempre había evitado compartir por miedo a provocar envidia y ataques, como el deseo de llegar a ser un alto ejecutivo.


De nuevo, el autor compara su interpretación del proceso con la que tendrían autores de la perspectiva kleiniana. Éstos verían que se había producido una integración de la escisión previa entre representaciones de objeto buenas y malas, escisión provocada por el temor a dañar los objetos buenos. Pero Summers resalta que Dexter fue capaz de experimentar sus intensos deseos destructivos sólo después de que el espacio analítico se hubiera ampliado hasta incluir sentimientos de intimidad. Para la visión kleiniana las fantasías autodestructivas son la fuente del conflicto, en esta visión son efecto de relaciones objetales frustrantes. La habilidad para la integración depende de la creación del espacio transicional adecuado. Dexter se sintió lo suficientemente cerca de su analista como para comunicarle sus ambiciones sin miedo de herirlo (como había estado sintiendo siempre con su padre), y cuando construyó una nueva relación objetal en la que la agresividad era un componente, cambió.


Summers muestra como Dexter fue evolucionando de modo que en su trabajo empezó a tener cada vez más éxito, más concentración y más compromiso, y fueron desapareciendo los errores sistemáticos que fueron antes usuales. Dexter había trascendido su self y ya no tenia que invocar a los objetos malos para sostenerlo.


Conclusión. El arte de la terapia psicoanalítica


Summers sitúa su modelo frente a otras grandes corrientes que han dominado la historia del psicoanálisis. El modelo pulsional se basaba en la idea del conflicto como raíz de la patología, y en la interpretación como técnica clave, y caía en la falacia positivista de pensar que la interpretación transmitía un contenido verdadero del mismo orden que cualquier otra verdad material propia de la ciencia física. Este modelo ha provocado insatisfacción por la eterna queja de los pacientes, “entiendo, pero no cambio”. Por otro lado, el modelo relacional plantea como base del cambio terapéutico la relación terapeuta-paciente, y cuestiona que el contenido de las intervenciones interpretativas sea un factor de cambio importante, puesto que es relativo el conocimiento que podemos llegar a tener de lo que ocurre en la mente del paciente y mucho menos de su pasado. Pero, sostiene el autor, al dejar el peso terapéutico en la relación específica que se crea entre terapeuta y paciente, el modelo relacional nos deja sin posibilidad de tener método alguno, guiándonos sólo por la relación genuina que espontáneamente se crea. Esto convierte a la relación terapéutica en una relación más, como cualquier otra que espontáneamente se encuentra, “un encuentro existencial ciego que puede ser exitoso en algunos casos pero cuyo éxito sería incontrolable”.


La presente aproximación plantea que ver al paciente como poseyendo un potencial enterrado hace posible un arte de la trascendencia del self. Esta propuesta incluye rasgos de la visión clásica (apreciar la importancia de concebir el psicoanálisis como una psicoterapia profunda, y por tanto la importancia de la interpretación), así como rasgos de la visión relacional (reconocer el poder de la relación paciente-terapeuta como factor terapéutico).


Como algo diferente de ambas escuelas, esta visión propone trabajar con la visión de lo posible, no sólo lo real. Para llegar a esto el autor se reconoce deudor de autores como Winnicott, Bollas, Loewald, Spezzano y Benjamín. La concepción es que la terapia psicoanalítica es el arte de realizar el potencial del self, un arte que incluye por un lado la libre asociación, la interpretación y la transferencia para conseguir comprensión de las motivaciones del paciente, y por otro lado el diseño del espacio terapéutico para crear una nueva relación en la cual la estructura actual del Self ceda y se pueda crear una nueva organización.




COMENTARIO


Cliford Geertz, citando a Susanne Langer en su libro “La interpretación de las culturas”, explicó que algunas ideas nuevas irrumpen en el campo del saber con tanta fuerza que parecen resolver todos los problemas y clarificar todos los puntos oscuros, lo que provoca que la gente se abrace a ellas como a una fórmula mágica. Pero después, la nueva idea demuestra ser una más, y las expectativas respecto a lo que podemos explicar con ella se vuelven más equilibradas.


La historia del psicoanálisis presenta ejemplos así. Recordemos el cambio que supuso en los comienzos el descubrimiento por Freud de la fuerza de los deseos a la hora de interpretar la realidad, le dio tanto peso a esa visión que abandonó su teoría del origen real del trauma psíquico, y pasó a verlo como producto de la fuerza pulsional. Hoy sabemos, sin embargo, que la realidad del abuso sexual infantil por parte de familiares es tan frecuente como él al principio entrevió, y que negar la importancia de eso que “realmente había ocurrido” puede provocar muchas intervenciones iatrogénicas.


Yo creo que algo parecido ha ocurrido en psicoanálisis con la visión relacional o intersubjetiva. Ha supuesto una visión enormemente clarificadora respecto al modelo pulsional endógeno; ha provocado la reconcepción de términos antiguos, como la transferencia y la contratransferencia; ha aportado soluciones al in pass que provocaba la negación de la aportación del propio analista a lo que estaba ocurriendo en la sesión; ha significado una superación a nivel ético de nuestra conducta como analistas, y ha provocado cambios muy importantes en la técnica. Sin embargo, asumiendo una “versión fuerte” del planteamiento relacional se corre el riesgo de perder lo que fue la esencia de la aportación del psicoanálisis, el estudio de la subjetividad, de cómo el psiquismo se autorregula. Se corre también el riesgo de enfatizar en tal grado nuestra intervención en las reacciones del paciente que sobredimensionemos nuestro papel, perdiendo el hecho de que la vida del afuera es en ocasiones lo que más moviliza afectiva y motivacionalmente al paciente, porque precisamente sus patrones maladaptativos de relación no son estimulados por nosotros (Westen, 2002), momentos en los que el foco no debe dirigirse a la relación terapéutica, sino que debe centrarse en su discurso sobre su vida afuera.


Una postura relacional extrema cae en lo que los filósofos llaman “subjetivismo”, y esto es lo que denuncia el autor. Como también ve que esta posición es en realidad tan difícil de mantener, que no suele aplicarse en la práctica, por más que se la reivindique en la teoría. Por eso me parece tan apreciable la aportación de Summers. Son necesarios puntos de vista en psicoanálisis que sean abarcadores, no reduccionistas, que nos permitan mantenernos en un paradigma de la complejidad. Estas visiones nos obligan a ser muy flexibles en el trabajo, a cambiar de foco de acuerdo a lo que sentimos que está ocurriendo, y también nos hacen ser más efectivos.


El trabajo de Summers es interesante por otras razones, como la generosidad con que muestra su trabajo clínico. He tenido sin embargo la impresión de que ofrece una propuesta demasiado perfecta, como si el círculo se cerrara y todos los dilemas con que los terapeutas nos encontramos pudieran quedar resueltos. Uno se pregunta qué ocurre con los demás pacientes, aquellos que no tuvieron un final tan exitoso y tan completo. Esta forma tan optimista de presentar una propuesta nueva es seguramente la mejor manera de abogar por ella, pero nos corresponde ahora extraer algunas cuestiones que a pesar del empeño del autor inevitablemente quedan sin resolver.


Un primer punto sería su visión, propia de la psicología del self, de un potencial innato que queda enterrado y que es nuestra función desplegar en la terapia. Él aclara de antemano, respondiendo a críticas previas, que ese potencial no está tan prefijado como se ha dicho, que puede consistir en una serie variada de caminos, desconocidos previamente por el analista, que han de crearse en el análisis. Pero aun así, al comparar el self enterrado con lo que en el modelo clásico se veía como pulsiones reprimidas, está perpetuando la idea de algo que está ahí, listo para desplegar en cuanto encuentre un medio facilitador. ¿No es una visión demasiado determinista de lo innato en el sujeto?


Sumers ofrece una clasificación de la psicopatología en torno a una referencia, el sentimiento del self. Por un lado es muy atractiva, ya sabemos que el self es un foco central de motivaciones y afectos, algo que planea sobre cualquier ámbito vital. Pero por otro lado, se plantea la duda de que una clasificación así haga justicia a la diversidad de cuadros clínicos, si no se tienen en cuenta otros parámetros o se ven como secundarios. Los pacientes se diferencian unos de otros en cuanto a otras dimensiones que no pueden ser reducidas al self, por ejemplo la función de la agresividad, el peso de los distintos tipos de procesamiento mental, las motivaciones que priorizan,… Con esto quiero decir que esta es una clasificación, que puede ser útil, pero no la única ni necesariamente siempre la más oportuna, porque puede forzar el modo en que vemos a un paciente. Por ejemplo, ¿acaso un sujeto no puede sentir a la vez culpa y vergüenza? Puede que no esté clara su posición en el segundo o el tercer grupo. O bien, dentro de cada grupo, puede haber diferencias suficientes entre pacientes en cuanto al resto de los parámetros aludidos. Summers nos ofrece una clasificación que supera la categorial (según los síntomas), pero es unidimensional, frente a la multidimensional que se extrae desde el modelo modular-transformacional.


Seguimos adelante con el trabajo y nos encontramos en la técnica de tratamiento que propone para los pacientes límite. La propuesta es sumamente sugerente por lo que implica de flexibilidad y apertura al rol del analista. Frente a la cerrazón en la neutralidad y la abstinencia del modelo clásico, es savia nueva. Yo parto de la posición de que ya hemos dado el paso, hemos cuestionado el papel que el terapeuta tenía en los orígenes y estamos dispuestos a hacer lo que sea conveniente sin por eso caer en el prejuicio de sentir que no somos analistas. Ahora bien, ¿dónde están los límites? Porque debe haber límites. Summers se muestra claramente partidario de que el encuadre debe ser un espacio en que se cree significado, y por tanto no debe gratificar directamente las necesidades de un modo ilimitado. Pero ¿Cómo discriminar lo que se debe y no se debe hacer? Cuando él dice a su paciente Sharon que el contacto físico es algo que no puede hacer porque se traicionaría a sí mismo, está usando un criterio meramente personal, no generalizable. De hecho, así lo especifica cuando sostiene que los límites los pone la propia personalidad del analista y no son distinguibles de ésta. Sin embargo, uno siente aquí que ocurre lo mismo que él critica al modelo relacional, especialmente a Mitchell, la crítica de que nos deja sin unos mínimos criterios reglados de actuación, como si no existieran parámetros externos, razones para argumentar lo que se debe o no satisfacer dentro de la relación terapéutica. Summers dice que el terapeuta anterior de Clara la gratificó de un modo demasiado concreto cuando le daba de comer en las sesiones, pero él sí acepto comer con Sharon los bizcochos que ella traía en su cumpleaños, ¿Es acaso un criterio que la iniciativa la tenga el paciente y no el terapeuta? Si ese fuera el caso ¿Por qué comer juntos sí, y leerle un cuento también, pero dar un abrazo no? ¿Sólo porque el terapeuta tiene un sentimiento que se opone? ¿No deja esto también al azar una cuestión técnica fundamental? O sea, la misma crítica que el autor hace a Mitchel cuando sostiene que la perspectiva relacional convierte la relación analítica en una relación más, un “encuentro existencial ciego”, llamémosla crítica de subjetivismo, puede aplicarse aquí.


Muy interesante resulta la constatación del autor de la tendencia de los pacientes con pobre imagen de sí a ratificar esta imagen, no sólo a compensarla y ocultarla. Esta doble tendencia ha sido ya reconocida por las aproximaciones cognitivas a la personalidad (ver en Pervin, 1998), que plantearon dos motivaciones básicas del self: la congruencia o autoverificación y el autoensalzamiento. Para esos autores, la motivación a la congruencia vendría por su poder en hacer predicciones y por la evitación de sentir el conflicto asociado a la falta de congruencia representacional. Summers rescata esta contradicción presente en los problemas de déficit del self, saliendo del círculo vicioso en que había caído el psicoanálisis al contar sólo con la motivación a la grandiosidad, y explicar la otra tendencia como masoquismo o pulsión de repetición. Ahora bien, frente a la visión cognitiva, él concibe de otro modo la tendencia a la autoverificación, le da un significado menos utilitario y más cargado de significado personal, y plantea varias motivaciones entrelazadas para explicar esta asombrosa actitud: mantener un sentimiento cohesivo, aportar un plan de vida y un modo de relacionarse, además de la motivación que resulta del autoataque producido por la agresividad debida a los afectos y motivaciones genuinas que pugnan por salir.


En su descripción de los mecanismos usados para ocultar a la conciencia el sentimiento de vergüenza, es palpable que habla de algo que ya conocemos, porque ha sido ampliamente desarrollado por Bleichmar como defensas narcisistas (1983, 1997). Igualmente, cuando Summers pasa a describir la culpa desde el punto de vista de su teoría de relaciones objetales, no es una novedad la concepción de la culpa no reducida a la producida por el conflicto interno, sino abarcadora de otros casos, como la culpa producto de procesos identificatorios (Bleichmar, 1980, 1997). Pero es muy interesante su análisis del plus de motivación que supone el sentimiento de unión con el objeto interno, como factor de mantenimiento de la autoinculpación y autodenigración. Esta idea resulta muy útil para comprender el psiquismo del paciente, lo que creo necesita ser más trabajado es, puesto que tiene un alto nivel de abstracción, cómo puede ser utilizada en el tratamiento, o sea cómo puede ser transmitida de un modo que lo conecte vivencialmente con su experiencia. En términos de Ortiz (2002), con qué palabras decirlo.


En fin, como con toda buena obra, uno disfruta con las buenas explicaciones, y a su vez siente que deja vacíos, que son caminos por los que hay que seguir explorando.






BIBLIOGRAFÍA


Bleichmar, H. (1976), La depresión: Un estudio psicoanalítico, Buenos Aires, Nueva Visión (tercera edición, 1980).


Bleichmar, H. (1983), El narcisismo. Estudio sobre la enunciación y la gramática inconsciente, Buenos Aires, Nueva visión.


Bleichmar, H. (1997), Avances en psicoterapia psicoanalítica. Hacia una técnica de intervenciones específicas, Barcelona, Paidós.


Ortiz, E. (2002), Las palabras para decirlo. Un enfoque intersubjetivo de la comunicación en psicoterapia”, Revista internacional web Aperturas psicoanalíticas, nº 12, www.aperturas.org.


Pervin, L. (1998): La Ciencia de la Personalidad. Madrid, McGraw Hill.


Westen, D. y Gabbard, G.O. (2002), “Desarrollos en la neurociencia cognitiva: II. Implicaciones para las teorías de transferencia”, Aperturas Psicoanalíticas, 12.


 

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