Acción terapéutica. Una guía para la terapia psicoanalítica [Jones, E.E., 2000]

Publicado en la revista nº019

Autor: Díaz-Benjumea, María Dolores J.

Enrico E. Jones (2000): Therapeutic Action. A Guide to Psychoanalytic Therapy, Northvale, Jason Aronson Inc.



Enrico Jones aporta en este trabajo un nuevo constructo que es directamente de utilidad para la práctica clínica, las “Estructuras de Interacción”, un concepto que está muy ligado a otros que le preceden, como la transferencia-contratransferencia, o el trabajo en el aquí-y-ahora, pero que aporta a los anteriores una visión intersubjetiva o relacional, según la cual en los patrones de interacción repetitivos que surgen en la díada terapeuta-paciente está en juego no sólo el inconsciente dinámico del paciente, sino también el del terapeuta. El autor ilustra profusamente su planteamiento teórico con múltiples ilustraciones clínicas que hacen plenamente comprensibles sus ideas.


Jones busca integrar la visión clásica de la cura por insight con la más contemporánea de la cura por la relación en sí, enfatizada por las corrientes relacionales.


Por último y no menos importante, aporta un método para describir lo que ocurre en el tratamiento psicoanalítico con terminología clara y precisa, con la que se pueda llegar a consenso, y que además pueda aportar datos cuantitativos con los que hacer un trabajo estadístico. Su objetivo es acercar psicoanálisis e investigación, sin por ello perder la esencia de nuestra disciplina, esto es, el estudio de la subjetividad que fluye en un proceso relacional desplegado en el tiempo.


Capítulo 1. Modos de acción terapéutica


Las Estructuras de Interacción se definen como patrones repetitivos de interacción entre paciente y terapeuta, en los que se manifiesta la transferencia y la contratransferencia, no en su totalidad pero sí en sus aspectos más directamente observables, por tanto más accesibles tanto para el terapeuta como para el paciente. En estos patrones de interacción repetitivos se basa el cambio del paciente, ya que estos facilitan los procesos psicológicos en el paciente, haciendo que éste pueda representarse sus estados mentales y su propia intencionalidad.


Para el autor, la idea de “Estructura de Interacción” es un elemento integrador de las dos grandes tendencias existentes en la actualidad por las que se explica el cambio terapéutico. Estas dos tendencias son, por un lado los partidarios de la interpretación, que tienen esencialmente un modelo unipersonal y por otro los partidarios de la relación, cuyo modelo es bipersonal. La interpretación aporta conocimiento sobre el contenido de la mente y sobre los procesos por los que estos contenidos son evitados y expresados a la vez. Los partidarios de la interpretación ven que la vía principal para el cambio está en el autoconocimiento, la comprensión, el insight. Por otro lado, los modelos interactivos ven que lo importante para el cambio reside en los factores relacionales, como la empatía, el sentimiento de seguridad, la contención de sentimientos.


Sostiene Jones que esta tensión no es nueva, sino que ha existido desde el comienzo del psicoanálisis, y a continuación hace un breve recorrido por la evolución histórica de este dilema. Ya en los comienzos del psicoanálisis, la práctica de la hipnosis consistía en una sugestión explícita, y pronto se vio que sólo lograba cambios efímeros, que se mantenían únicamente mientras duraba la relación con la figura de autoridad que era el terapeuta. Cuando después Freud teorizó sobre la transferencia, consideró que la tendencia del paciente a ser influido sin fundamento racional era algo irremediable, lo que le llevó a tomar una fuerte posición contra la hipnosis, para no ejercer un uso de poder sobre el paciente, aunque fuera involuntario.


Cuando imperaba la primera tópica, la interpretación se concebía como hacer consciente lo inconsciente. Pero al evolucionar la teoría hacia el modelo estructural, los síntomas pasaron a entenderse como formaciones de compromiso entre un deseo amenazador y la necesidad de sentirse seguro. Esto hizo que el papel de los aspectos relacionales se volviera más importante, ya que se veía necesario crear una atmósfera de tolerancia para que los pacientes tuvieran menos miedo de sus pensamientos y sentimientos amenazadores.


Strachey propuso que el papel de los factores relacionales en la cura consistía en que el terapeuta influía sobre el paciente para que su superyó severo, punitivo, infradesarrollado, se volviera más tolerante y benevolente. Pero aquí se da el problema de que esto ocurre fuera de la conciencia.


Las aproximaciones relacionales, aunque diversas, según el autor tienen en común el ver la interacción como principal factor causal. Algunos teóricos sugirieron que esto ocurre a través de la introyección de la figura del terapeuta, siguiendo el modelo del desarrollo infantil en el que el niño interioriza la figura de la madre. Pero esto para Jones es cuestionable, al suponer en el adulto procesos que están pensados como modos de comportamiento propios de la niñez.


Una vez llegado a las aproximaciones relacionales de la actualidad, Jones se coloca en una posición crítica de algunos supuestos de esta orientación. El autor defiende que es una preocupación legítima la que ha mantenido la tradición psicoanalítica de neutralidad, la preocupación por la influencia de la sugestión y el esfuerzo por minimizarla. Por otro lado, también es cuestionable la tendencia de las aproximaciones relacionales a pensar que la motivación tiene fuentes principalmente externas, ya que eso es lo que se infiere de la postura que considera la transferencia y la resistencia como creaciones del terapeuta, por su actitud de falta de empatía o de comprensión. Sostiene que desde estos modelos se puede caer en evitar la exploración de los motivos que tanto el paciente como el terapeuta pueden tener para necesitar constante empatía, contención y especularización, y además se suprimen las transferencias agresivas.


Frente a la dicotomía expuesta, el autor aporta el constructo “Estructura de Interacción” como un elemento integrador, que en términos dialécticos vendría a producir una síntesis. Jones lo explica acudiendo al concepto “rol de responsividad” concebido como el rol que el terapeuta y el paciente se imponen uno al otro. El paciente se coloca, a nivel intrapsíquico, en una determinada posición ante el terapeuta, e incita a éste a asumir un rol complementario. Como consecuencia de esto se da un patrón de interacción que cada uno vive como consecuencia del otro, y que tiene significado inconsciente para ambos. De este modo, este modelo comparte con la aproximación relacional que no se basa en la objetividad del terapeuta para reconocer lo que pasa en la terapia, sino por el contrario pone énfasis en la experiencia emocional compartida por ambos miembros de la relación. Pero por otro lado, este modelo asume de la visión clásica el tener en cuenta lo intrapsíquico, ya que aquí se considera que es lo intrapsíquico (ideas, sentimientos, fantasías) lo que se manifiesta en la interacción.


Según la investigación empírica llevada a cabo por el autor, existen patrones de interacción repetidos a través de las sesiones de tratamiento, patrones que cambian muy poco a poco, que reflejan la estructura de carácter tanto de paciente como de terapeuta. Pues bien, lo que también ha mostrado su investigación es una relación causal entre los cambios en las estructuras de interacción y los cambios en la estructura psicológica del paciente, así como la superación de síntomas. En el modelo de Jones, el cambio no se da sólo en la dirección terapeuta paciente, sino que hay un proceso de influencia mutua, una causalidad circular, entre el impacto que tiene el paciente sobre el terapeuta y sobre los patrones de interacción que emergen, y a su vez el modo en que el terapeuta interviene, movilizando el cambio en el paciente.


Jones trae como muestra de su planteamiento la ilustración del caso del Sr. S, un hombre de 50 años que había estado anteriormente en psicoterapia durante años, y después empezó un psicoanálisis con él. La historia del Sr. S consistía en un padre con estallidos de rabia impredecibles y una madre sumisa, alcohólica, que a su vez incitaba la rabia del padre. El Sr. S decía odiar a su madre y no haberse llevado nunca bien con ella. Ella murió en accidente de coche cuando él tenía 12 años. Cuando años después S se deprimió de gravedad, empezó su terapia con el Dr. H.


Esta terapia se caracterizó por la admiración que el Sr. S tenía hacia su terapeuta, asombrándose del análisis que hacía de sus lapsus y sueños. Sentía que el Dr. H le ayudaba, le proporcionaba calidez, seguridad y aceptación. Sin su ayuda, decía, nunca hubiera sido capaz de terminar la carrera de leyes, o de casarse. El terapeuta intervenía con consejos sobre cómo llevarse bien con su padre, le incitaba a admitir que debía sentir algo más que rabia hacia su madre, y a que buscara una mujer para compartir la vida. El Sr. S tuvo que mudarse a una ciudad lejana y terminó el tratamiento. Entonces muchas de sus mejorías se evaporaron, y empezó a tener problemas sexuales, sentimiento de confusión e inseguridad. Cuando acudió de nuevo a su terapeuta, éste le dijo que seguía necesitando tratamiento, pero el Sr. S tenía una gran resistencia por la decepción que había supuesto para él el colapso de todos los logros de su terapia, lo que le hacía estar receloso de cualquier expectativa de mejora.


A continuación, Jones intenta ver por qué ocurrió esto. Su conclusión es que la interacción sola, sin conocimiento psicológico o insight, no produce cambio duradero.


El Sr. S empezó un tratamiento con Jones que duró 7 años. Al principio del tratamiento, lo que resaltaba en el paciente era su poco sentido de sí mismo como autor de sus pensamientos y sentimientos, acusando al terapeuta o al tratamiento de poner ideas en él. Se quejaba de que, a diferencia con el Dr. H, Jones era lento, no aportaba alivio inmediato a su sufrimiento, no le orientaba sobre cómo vivir su vida, y atacaba al terapeuta y al psicoanálisis de carecer de validez científica. Jones le confrontaba, ¿por qué venía entonces?, a lo que S respondía que estaba desesperado. La resistencia principal era su pasividad y falta de curiosidad sobre sí mismo. Jones basaba la interpretación de su falta de disposición a explorar sus ideas en el miedo a descubrir que eran falsas, y a descubrir sus propios pensamientos y la locura a que podrían llevarle.


El Sr. S reaccionaba con enfado e indignación y racionalización defensiva. Se sentía humillado e insultado por las observaciones del terapeuta, y tenia con frecuencia estallidos de rabia violentos en que gritaba que le odiaba. Jones sentía una mezcla de temor a ser dominado y controlado, enfado por su intimidación, desesperación y desesperanza sobre si sería capaz de ayudarlo. El Sr. S, por su parte, decía sentir miedo de establecer buena relación con Jones por miedo a repetir la experiencia con el Dr. H.


La estructura de interacción del Sr. S. En este caso, el Sr. S presentaba una interacción repetitiva a la que Jones llamó “Estado de no conocimiento”. En ella, el Sr. S destruía el significado de pensamientos y palabras suyos y del terapeuta. Decía cosas que provocaban un ataque del terapeuta, para después negar que sus palabras tuvieran ninguna intención. Faltó a una sesión, y dijo que seguramente el terapeuta diría que él estaba enfadado, pero que no había evidencia de eso, y que su ausencia no significaba nada. Cualquier intento de interpretar significado por parte del terapeuta, se encontraba con un ataque despectivo. Como resumen, dice Jones, “ni él ni yo podíamos permitirnos pensar sobre los contenidos de su mente”. Esta interacción repetitiva, que contenía transferencias y contratransferencias, es una Estructura de Interacción. En el proceso de tratamiento, la experiencia, la identificación y la comprensión gradual del significado de esta Estructura de Interacción permitió al Sr. S desarrollar un sentimiento de sí mismo como agente de sus propios pensamientos y sentimientos, que podían ser conocidos y comprendidos, y aumentar su capacidad para relacionarse.


Según Jones, la terapia del Sr. S con el Dr. H presentaba una Estructura de Interacción repetitiva en la que el Sr. S no sabía nada y el Dr. H respondía a este no saber asumiendo el rol de padre, explicando lo que había en su mente e instruyéndole sobre cómo comportarse. A cambio, S idealizaba a H como objeto bueno. Pero esta Estructura de Interacción sólo fue actuada, no entendida por ninguno de los dos, con lo cual su función defensiva perduró y por tanto los resultados de la terapia no fueron estables.


A continuación, el autor muestra otros casos más para ilustrar su constructo, en los que se ve que la postura del paciente evoca en el analista una reacción transferencial, creando un patrón de interacción específico repetitivo, que al ser experimentado, y después interpretado y comprendido, provoca el cambio. Dicho cambio es medido a través del instrumento de investigación elaborado por el autor que analizaremos más adelante. Jones sostiene que cambia la estructura mental del paciente. Como la estructura de la personalidad se ha definido de diversos modos, el autor se inclina por usar la descripción de Kernberg, y define la estructura y la vida mental inconsciente como “determinada por interacciones interpersonales reales y fantaseadas que son internalizadas como un mundo del self y representaciones de objeto. El conflicto dentro de este mundo es más que simple conflicto entre deseos (impulsos) y evitación defensiva y control sobre tales sentimientos (defensa). Con más seguridad es el conflicto entre representaciones que tienen significado emocional específico. La patología está relacionada con 1) estructuras mentales desintegradas, desorganizadas e indiferenciadas; y 2) inhibiciones de la capacidad de pensar y representarse la experiencia.” (p. 33).


Con esta concepción, Jones sostiene que la experiencia, identificación y comprensión de las estructuras de interacción produce cambio a través de dos procesos:


1) El primero es lo que llama modo integrativo. Se basa en la tolerancia y aumento de la conciencia sobre ideas y sentimientos amenazadores. Al ser explorados, se supera el aislamiento de ciertas representaciones mentales, integrando ideas del self que estaban aisladas y aumentando la cohesión e integración.


2) El segundo es el que llama modo de desarrollo. Jones cita a Fonagy, y sostiene que trabajar las estructuras de interacción permite que se desarrollen procesos mentales que han sido detenidos o inhibidos, especialmente la capacidad para representarse la experiencia y reflexionar sobre los estados mentales. La interpretación de la Estructura de Interacción invita al paciente a representarse la mente del terapeuta, a ver cómo éste está experimentando y pensando sobre el paciente, y usa esto para explorar su propia mente, desarrollando más capacidad de representar significados y mayor sentimiento de subjetividad.


Capítulo 2. Intervención y valoración


En este capítulo, el autor hace una crítica del tipo de evaluación de los pacientes en que se basa el DSM, en cuanto a que produce una visión estática, centrada en los síntomas y por tanto muy limitada en cuanto al conocimiento psicológico del paciente, y por otro lado sin relación con el tratamiento posterior. Frente a esto, propone un tipo de evaluación orientada al proceso, en el sentido de que valore la estructura del carácter, la clase de relación de transferencia que se desarrollará con el terapeuta, y la capacidad para sentir afectos. Este tipo de evaluación necesita un cierto número de sesiones, y da lugar a un diagnóstico que tiene utilidad para orientar el tratamiento.


Para ilustrar estas ideas, Jones parte de dos tipos de problemas muy comunes, la ansiedad y la depresión. Empieza mostrando la cantidad de términos diagnósticos con que el clínico se enfrenta en relación a estos trastornos (depresión mayor, distimia, cilotimia, trastorno afectivo, etc. para la depresión; y angustia señal, ataque de pánico, agorafobia, ansiedad de separación, etc. para la ansiedad). Esta cantidad de términos confunden al clínico, más que clarificarle, porque pretenden ofrecer una seguridad de que con ellos las psicopatologías se entenderán con claridad, cuando esto es, según el autor, una falsedad.


Una primera crítica se dirige al hecho de que el DSM concibe tanto la depresión como la ansiedad según una clasificación por categorías discretas, y el autor propone un modelo dimensional en el que los trastornos se vean como extremos de un continuo de rasgos y comportamientos normales.


Otra crítica se refiere a que la clasificación categorial del DSM no explica hechos como 1) la presencia a largo plazo de tendencias depresivas y ansiosas en algunas personas, al presentar los síntomas depresivos y ansiosos como independientes de la personalidad, y no como rasgos de carácter perdurables; 2) la dificultad para diferenciar la ansiedad y la depresión, no atendiendo a que es muy frecuente en muchos sujetos la presencia de rasgos tanto ansiosos como depresivos; y 3) la alta frecuencia de comorbilidad, en el sentido de que es muy alto el porcentaje de individuos que tienen un diagnóstico por el Eje I y además presenta un trastorno del Eje II.


Una tercera cuestión importante, es que con este tipo de diagnóstico no se diferencian los sujetos que podrán tratarse con efectividad en psicoterapia de los que además  requerirán medicación, ni los sujetos que están en riesgo de recaída o de cronificación. No tiene tampoco relación con los procesos de cambio, es decir, no anticipa lo que ocurrirá en el tratamiento. Esto es así porque se basa en agrupaciones de síntomas y rasgos de conducta, y no toma en cuenta características del paciente que nos informarían sobre cómo se desarrollará la terapia, como son la motivación, los conflictos, la flexibilidad de las defensas, la capacidad para experimentar afectos y usar el insight, o la naturaleza de la transferencia que tenderá a establecer. Además es un diagnóstico que enfatiza la mejoría como desaparición de síntomas, lo cual, sin ser desdeñable, no abarca algo que muchos clínicos psicoanalíticos piden, que es un cambio perdurable basado en la transformación de la “estructura psicológica”.


Frente a esto, el autor expone brevemente las visiones psicoanalíticas de la ansiedad y la depresión. Freud, en “Duelo y Melancolía”, mostró sus dudas sobre la consideración de la depresión como entidad simple, y la concibió como expresión afectiva de pérdida de objeto que se mantiene fuera de la conciencia. En cuanto a la teoría de la ansiedad, Freud la concibió como causada por una situación traumática, definida como experiencia de desamparo de cara a una excitación abrumadora de origen interno o externo.


La contribución de la teoría de las relaciones objetales fue resaltar el rol de las representaciones del self y de los objetos para generar y regular los estados afectivos. Para M. Klein, la depresión se relaciona con el miedo ansioso de que la rabia haya destruido los  objetos amados o reduzca el amor de estos, la depresión es además expresión afectiva de preocupación por el otro y arrepentimiento, y suele conllevar el deseo de reparación.


Ahora bien, una dificultad importante que el autor ve en las teorizaciones psicoanalíticas sobre la ansiedad y la depresión es que éstas intentan especificar con precisión la naturaleza de los contenidos mentales que se asocian con estos afectos, y no distinguen entre los procesos psicológicos (identificaciones, señales de peligro), y los contenidos mentales (hostilidad, miedo o abandono inconsciente). El autor cita la teoría de Brener de 1982 como una que supera esta limitación, porque enfatiza los procesos mentales más que los contenidos. Su opinión es que es enorme la variedad de la experiencia humana que puede llegar a vivirse finalmente como depresión o ansiedad.


Como ejemplo de todo lo anterior, Jones trae el caso de la Sra. M, tratada por depresión mayor con psicoterapia psicoanalítica durante dos años y medio, dentro de un programa de investigación de terapias para la depresión. En este caso lo que se pretendía es hacer una evaluación inicial en la que, además de valorar sus síntomas, se hicieran hipótesis sobre los significados potenciales de éstos, los objetivos de la paciente en la psicoterapia, la relación de las dificultades presentes con las experiencias pasadas, y cómo era probable que la paciente usara al terapeuta en el tratamiento.


Un grupo de cinco clínicos de orientación psicoanalítica, sin ninguna otra información sobre la Sra. M, vio 90 minutos de entrevista inicial, y se les pidió que realizaran una formulación del caso. Estos clínicos observaron hechos como que la Sra. M era autorreflexiva e inteligente, con buen trato, pero con capacidad para negar su depresión y necesidad de controlarse, y con poca tolerancia de la dependencia. En una lucha maníaca defensiva podía llegar a negar su culpa y depresión y dejar el tratamiento. También vieron que podría ser un problema que la culpa de la paciente frustrara la felicidad lograda con el tratamiento. Vieron que la Sra. M tenía objetos internos controladores, autopunitivos, y que el tratamiento iría bien dependiendo de cómo respondiera el terapeuta a la transferencia en relación al odio a su madre y su rabia por su inaccesibilidad.


En estas dos primeras sesiones, el terapeuta intervino ya con una interpretación que dio lugar a la observación de cómo podía usar la Sra. M las intervenciones del terapeuta, pues de hecho trabajó con ella y trajo sus pensamientos en la siguiente hora. También se pudo observar que la Sra. M había actuado de modo masoquista respecto al encuadre, pidiendo honorarios más bajos de los que usaba el terapeuta, y además hablando de lo inefectivos que habían sido sus tratamientos previos, con lo que estaba incitando al terapeuta a rechazarla para el tratamiento, o bien a conformarse a ella, lo que no llevaría a nada.


Una cuestión que el autor toma en cuenta como trabajo importante a hacer en las primeras sesiones es la de cómo abordar el problema de los múltiples tipos de terapia que hoy en día hay disponibles, dado que muchos pacientes ya han oído sobre esto y piden información al terapeuta “¿Es este tratamiento adecuado para mi?”. A través de una breve viñeta ilustrativa, Jones muestra lo que considera un buen abordaje de esta cuestión. Ante una paciente que recibe críticas de su familia sobre el tratamiento psicoanalítico que está recibiendo, y consejos de que cambie a uno cognitivo, el terapeuta le hace una recomendación franca y directa del tratamiento que llevan entre manos, pero a la vez la escucha y comprende los problemas de la paciente. Le explica que dentro de su terapia se abordan los pensamientos de la paciente (ideas irracionales o creencias patológicas), tal como hacen las terapias cognitivas, pero a su vez se tratan y profundizan otros muchos asuntos, como la experiencia interpersonal o la historia de vida.


En otra viñeta referida a otro caso, el terapeuta promueve que la paciente tenga una visión de sí misma independiente (no necesariamente lo que su padre vio que funcionó en su hermana tiene que ser lo mejor para ella, y ella puede juzgar por sí misma cómo le va), y además da la indicación de que en las intervenciones psicológicas el terapeuta es quizá mas importante que el modelo de tratamiento. Jones señala además que lo que aquí se estaba desplegando era ya el inicio de una Estructura de Interacción, un patrón relacional en el que la paciente presiona al terapeuta con la amenaza de terminar, y éste se siente acosado y coartado por la preocupación de que la terapia está en peligro.


Jones aboga por educar al paciente sobre la terapia en las primeras sesiones, decirle cuáles son los objetivos de la exploración, e instruirle sobre la asociación libre. En este sentido, trae una viñeta sobre un paciente obsesivo que tendía a utilizar de manera intelectualizada las explicaciones. En la ilustración, el terapeuta invita al paciente a explorar su dificultad de hablar con libertad, a la vez que legitima su preocupación y valora su esfuerzo en decir lo que se le ocurre en cada momento. Hay una escucha empática del terapeuta hacia ansiedades del paciente por ser controlado y perder la independencia. Hay también por parte del terapeuta una tolerancia del silencio, para que surjan estas ansiedades y las fantasías relacionadas con ellas. En este caso, también para Jones se estaba presagiando lo que más adelante sería una Estructura de Interacción, un patrón en el que el paciente intenta controlar su propia agresividad y se cierra a las interpretaciones del terapeuta, lo que a su vez provoca en éste una contratransferencia de irritación.


Capítulo 3. Crear oportunidades para la auto-reflexión


En este capítulo el autor se centra en la capacidad para reflexionar sobre uno mismo como uno de los objetivos para desarrollar en la terapia, que promoverá y sostendrá el cambio. Auto-observarse, aprender a percibir, a expresar y a reflexionar sobre la propia experiencia, son capacidades que se aprenden en psicoterapia, y son movimientos previos a que se de el cambio.


En consecuencia, el autor se dedicará a estudiar las intervenciones terapéuticas que están diseñadas para promover estas capacidades, con la peculiaridad de que todas ellas se conciben teniendo en cuenta que pueden formar parte de Estructuras de Interacción.


Preguntas.  Sostiene Jones que las preguntas pueden servir para muchos usos, como saber más sobre el paciente, o incitar su curiosidad hacia algún área que el terapeuta piensa que puede ser productiva. Sin embargo, hay autores que han alertado sobre cierto papel negativo que pueden tener las preguntas, como que impliquen una demanda del terapeuta a que el paciente asuma interés en lo que él quiere, o que sirvan para enmascarar sugerencias del terapeuta.


Desde el constructo de Estructuras de Interacción, uno puede preguntarse si hay un patrón de interacción repetitivo sobre las preguntas, por ejemplo, el caso de un paciente pasivo que no habla mucho, y ante el cual el terapeuta se siente empujado a preguntar, con lo cual toma posesión de un rol en el que guía la sesión, todo lo cual sería importante explorar por los significados que pudiera tener este patrón para el paciente. Las preguntas pueden tener para el paciente el significado de gratificar su necesidad de provocar interés, o puede ser un modo de evitar el pensar sobre sí mismo. Y de cara al terapeuta, el hacer preguntas podría significar la necesidad de estar en una posición de autoridad, o enmascarar impaciencia o crítica hacia el paciente. Las preguntas pueden también enmascarar en los terapeutas más jóvenes el no saber qué hacer, o una dificultad para tolerar el silencio. En estos casos, las preguntas son “mascaras” y debería reconocerse y comprenderse lo que está detrás.


Jones da una serie de claves que sirven de guía sobre lo que no debería hacer el terapeuta. 1) Debería evitar el preguntar por propio interés, algo que ha veces se puede presentar enmascarado con la racionalización de entender más al paciente (por ejemplo cuando se pregunta a un paciente extranjero sobre las costumbres de su país). Lo importante es que el terapeuta sea consciente de sus propios motivos, de si las preguntas están enmascarando alguno propio. 2) Las preguntas no necesariamente han de hacerse para obtener respuestas, sino para estimular el pensamiento posterior. 3) Las preguntas, según algunos clínicos, pueden romper el flujo de la asociación libre; sin embargo, esto no es necesariamente así para el autor, y todo depende de cómo experimenta el paciente la pregunta, del contexto en que se dan. 4) Por último, un buen uso de las preguntas es el de aportar un modelo de auto-reflexión, y ayudar al paciente a desarrollar un sentimiento de subjetividad. Como norma general, para el autor las preguntas no deberían distraer al paciente de su flujo de pensamiento, ni deberían ser azarosas, o demasiado frecuentes.


Entre algunas viñetas ilustradoras de posibles errores en el uso de las preguntas, Jones muestra una en la que el terapeuta está incitando al paciente a hablar de la experiencia de la muerte de un primo cercano, mientras éste se muestra reacio. El terapeuta no respeta esto e insiste, preguntando varias veces sobre detalles del funeral, siguiendo la creencia de que en los síndromes traumáticos la experiencia de las emociones es curativa en sí misma. Sin embargo, en este ejemplo se ve que las preguntas son intrusivas, y bloquean la exploración más que promoverla, lo que muestra según Jones una subestimación de la necesidad del paciente de defenderse de una emoción abrumadora.


Clarificación  Esta técnica consiste en volver a expresar lo que el paciente ha dicho, pero de un modo más claramente reconocible, haciendo el significado más evidente, o incluso ampliando el significado que estaba en la mente del paciente. El propósito es aumentar la toma de conciencia de algunos aspectos de la experiencia que se relata. Las ventajas de la clarificación consisten, para Jones, en que hace que el paciente preste atención a sus procesos mentales, y fomenta el sentimiento de subjetividad. Sin embargo, si se ven desde el marco de las Estructuras de Interacción, un terapeuta que se encuentra de modo repetitivo clarificando lo que el paciente dice, que puede ser vago o confuso, puede estar actuando un patrón de relación que contiene significados a explorar.


Confrontaciones.  En la confrontación, el terapeuta dirige la atención del paciente hacia una conducta o pensamiento que considera problemático. Especialmente es útil si la conducta es peligrosa o destructiva, y la falta de comentario del terapeuta pudiera interpretarse como aceptación.


En la viñeta ilustradora, un paciente llega tarde y dice con actitud aplacadora que eso debe ser un acto agresivo. El terapeuta le confronta no sólo sobre su llegar tarde, sino sobre su actitud ante ello, buscando explorar la acción y entenderla de un modo no estereotipado.


Identificar temas.  Se refiere a mostrar un tema recurrente en la experiencia del paciente, que puede estar relacionado con sus problemas. Según una investigación citada por Jones, hay demostración de que identificar temas fomenta la asociación libre, extendiendo este efecto a las siguientes dos o tres sesiones.


En la viñeta ilustradora, el terapeuta identifica una experiencia que la paciente ha repetido muchas veces en su vida: ella trabaja y después permite que un hombre se lleve el reconocimiento de lo que hace. El terapeuta le muestra que este es un patrón que se ha repetido en su vida con su padre, sus novios y su marido, con objeto de mostrarle que ella participa activamente en la creación de esa experiencia, porque por alguna razón que aún no conocen, tiende a ese tipo de relación.


El recordar, las reconstrucciones y la acción terapéutica  A partir de ahora, el autor se centra en el papel del recuerdo en la terapia psicoanalítica. Teniendo en cuenta que en las últimas décadas el papel de la memoria se ha concebido de distinta manera, hace un breve recorrido histórico sobre cómo se ha visto el papel del recuerdo y del olvido.


Freud consideró desde un principio que los síntomas e inhibiciones representaban experiencias pasadas, traumáticas, y eran sustitutos de ellas, que habían sido olvidadas. Al recordar estas experiencias y revivir las emociones asociadas a ellas, se aliviaban los síntomas. Esta visión estaba ligada al primer modelo de la mente –traer deseos y conflictos inconscientes a la conciencia superando la represión- pero aún tiene influencia en algunas explicaciones sobre el papel del recuerdo de traumas infantiles en la psicoterapia.


Hoy día se sabe que la memoria es más compleja de lo que se pensaba, que los recuerdos infantiles son una mezcla de fantasía, deseo y percepción, filtrados por el nivel de desarrollo cognitivo de la niñez. Los recuerdos son, por tanto, una mezcla de reproducción histórica y reconstrucción. Jones alude aquí al famoso trabajo de Spence del 82 en el que aseguraba que todas las interpretaciones del pasado son reconstrucciones y restaba importancia a la verdad histórica de cara al cambio terapéutico, Jones señala además que el último Freud decía algo muy parecido.


El hecho es que hoy día hay diversos enfoques sobre el uso de los recuerdos y reconstrucciones en psicoterapia. El recuerdo no se ve necesariamente como reproducción de un hecho histórico, sino como una “realidad psíquica”, teniendo más importancia el significado subjetivo de un evento que su realidad objetiva para evaluar el impacto que haya tenido sobre el sujeto.


La postura del autor ante la discusión sobre este tema es que los informes o narraciones del pasado deben al menos aproximarse a la verdad para contribuir al conocimiento psicológico sobre el self. Es decir, no toda información sobre el pasado es útil en este sentido. Por otro lado, Jones cita a Blum y sostiene que la reconstrucción ayuda a restaurar un sentido de continuidad y cohesión en el paciente, un sentimiento de integración que da explicaciones sobre la repetición de conductas problemáticas en la vida y en la transferencia.


En la última década ha habido debate sobre hasta qué punto son fiables los recuerdos de experiencias traumáticas infantiles que hasta un momento determinado eran completamente olvidados. En este debate, los psicólogos de la memoria señalaban que los recuerdos suelen surgir en la terapia y hay, por tanto, posibilidad de que los terapeutas sugieran a los pacientes que se abusó de ellos sexualmente. Estos “falsos recuerdos” podían surgir por el ansia de muchos pacientes y terapeutas de descubrir revelaciones traumáticas que lleven a una explicación del trastorno. La intervención de Jones aquí es explicar que hay un tipo de atmósfera familiar que no pone límites claros entre la conducta permisible y la que no lo es, creando en el niño ambigüedad sobre si podría realizar sus fantasías. Esta situación marca al sujeto, fomenta un sentimiento de irrealidad, o una carencia de pensamiento. Ante esto, si el terapeuta se centra en lo que ocurrió o no, se aleja de lo importante, que es apreciar el trauma real sufrido por el déficit creado en el niño en distinguir lo que realmente ocurrió y la fantasía, déficit resultado de una atmósfera en la que no se fomentaba la prueba de realidad. En este contexto, terapeuta y paciente pueden estar inmersos en una Estructura de Interacción en la que el segundo presione para saber qué paso, y el primero responda a esto pretendiendo que puede llegar a conocer lo que pasó.


Siguiendo la pregunta inicial: ¿cuál es entonces el papel del recuerdo y la reconstrucción en la acción terapéutica?, la respuesta del autor es que el pasado no es únicamente los hechos sobre la vida del paciente, ni únicamente la manera en que el paciente se representa su historia personal, sino una mezcla de ambas cosas, “El significado personal está siempre atado a la historia. El pasado es una amalgama de hechos sobre la vida del paciente, la manera en que el paciente fue tratado en su vida temprana, la reacción del niño a esto, la respuesta de los padres a la reacción del niño, y la fantasía del paciente sobre todo esto” (p. 112).


Jones alerta sobre algunos peligros que conlleva el acudir a la historia para explicar la experiencia presente. Puede llevar a la intelectualización, puede ser defensivo –al culpar a la historia, a los padres, de los problemas-, o puede ser una defensa del propio terapeuta, que ante una dificultad en el tratamiento acude a la historia en vez de intentar explicar lo que ocurre. Para el autor, los terapeutas deben estar alerta a que se transfiera el presente en el pasado, a que aspectos de la transferencia-contratransferencia del presente sean desplazados a una referencia histórica. En este sentido, las Estructuras de Interacción son una nueva versión de la historia revivida en la psicoterapia, ya que son interacciones repetitivas en las que se revive una parte de la historia psíquica del paciente sin que sea comprendida.


Jones alude también a la distinción entre memoria implícita o procedimental y memoria explícita. Para él, las Estructuras de Interacción probablemente son formadas por la memoria procedimental del paciente junto con la contratransferencia del terapeuta. En cualquier caso, ni los recuerdos explícitos ni los procedimentales son fiables en cuanto a aportar un informe histórico seguro. En una viñeta ilustradora, el analista conecta el no saber o entender los temas de la terapia por parte de la paciente, con una reconstrucción de cómo ella debió sentirse cuando era pequeña y sabía sobre temas sexuales, que “no debía” saber. Eso es traído como ejemplo de trabajo positivo con el pasado: el pasado se integra en lo que primero ha sido identificado en un patrón de interacción presente, una Estructura de Interacción. El hecho de que estos patrones son experimentados, observados, es el dato fiable a que terapeuta y paciente se agarran. Además, lo que produce el cambio no es sólo recordar. Citando repetidamente a Fonagy, el autor insiste en que el cambio se produce cuando se reflexiona sobre representaciones mentales mientras éstas están presentes en la transferencia-contratransferencia.


Capítulo 4. Traer a la conciencia defensas y contenido mental inconsciente


En este capítulo, el autor analiza las acciones terapéuticas dirigidas a traer a la conciencia del paciente contenidos rechazados, refiriéndose tanto a dichos contenidos como al análisis de los procesos defensivos en sí mismos, dando a conocer al paciente cuándo y cómo se activan. Para él, cuando el paciente avanza en el sentido de basarse menos en las defensas, aumenta en autoconocimiento y autorreflexión, y consigue que las representaciones self-objeto alcancen mayor integración.


El autor diferencia entre defensa, como proceso intrapsíquico, y resistencia, proceso interpersonal entre paciente y terapeuta. En el marco del constructo de Estructuras de Interacción, la concepción de las defensas y las resistencias tiene para él la ventaja de superar una connotación negativa de la que se ha acusado en los últimos años a estos conceptos, una visión del paciente que se resiste como oposicionista, recalcitrante, es decir, una crítica implícita al paciente. Por el contrario, la posición tomada en el análisis de la defensa y la resistencia como parte de Estructuras de Interacción es la de que son procesos interactivos, en los que están implicadas tanto la transferencia como la contratransferencia. Como ejemplo, el autor muestra que un paciente puede resistirse a mejorar por intolerancia masoquista a gratificar sus deseos y también por deseo sádico de frustrar al terapeuta, pero a su vez la intolerancia del terapeuta hacia su propia agresión puede no permitirle ver e interpretar la destructividad en la reacción terapéutica del paciente.


De entre otras concepciones de los procesos defensivos, Jones se identifica con la tomada por Brenner en el 82. En esta visión, las defensas no son funciones especiales del yo, sino que todo proceso psicológico –actitudes, percepción, alteración de la conciencia, puede ser usado con el fin de autoprotección. Serían pues defensas todo proceso psicológico que resulte en la disminución de afectos displacenteros.


Un tema que aborda el autor es cómo y cuándo identificar los procesos defensivos. Ante esto repasa algunas posiciones psicoanalíticas, de las cuales citaremos aquí las más actuales. Tradicionalmente se considera que el terapeuta debe ayudar al paciente a ser más consciente de sus defensas y su resistencia, ya que éstas especialmente son egosintónicas. Sin embargo, en el pensamiento contemporáneo hay una mayor sensibilidad ante el hecho de que confrontar al paciente, o simplemente hacer observaciones sobre sus defensas, puede ser vivido por éste como una crítica, lo que a su vez puede engendrar resistencias posteriores. Frente a esto, autores como Schafer sostuvieron que lo que debería enfatizarse al señalarse una defensa es para qué sirve, no contra qué. Otra posición dentro de esta línea es la de Racker, que acuña el término contrarresistencia, según la cual la resistencia fluye no sólo del paciente sino más bien del terapeuta. Cuando el terapeuta teme tocar el tema de la resistencia sin tacto, sus intervenciones pueden quedarse inhibidas por la preocupación sobre su propia agresividad y la negación de la agresividad del paciente. De este modo, para Racker la contrarresistencia coincide con la resistencia del paciente, creando una especie de “conspiración de silencio”.


Las Estructuras de Interacción llevan dentro de sí las defensas más centrales y características del paciente, y la respuesta contratransferencial del terapeuta a ellas. Para el autor, cuando se toma conciencia de la Estructura de Interacción el terapeuta puede salir de ella y observar su participación con una mayor neutralidad.


Otro aspecto de este tema es la discusión en torno a si los procesos defensivos en sí deberían tratarse antes que los contenidos subyacentes, lo que está justificado por el hecho de que estos procesos son más directamente observables, mientras que interpretar la fantasía inconsciente puede implicar demasiado trabajo de especulación por parte del terapeuta. Frente a esto el autor comenta la posición de los neo-kleinianos, que se oponen a lo anterior y consideran que los contenidos pueden interpretarse directamente y ser aceptada y usada por el paciente.


El autor se dirige ahora a cómo interpretar las resistencias, que normalmente se refieren a las dificultades del paciente para seguir el encuadre. Aquí sus propuestas están siempre ilustradas con viñetas clínicas, a través de las cuales va dando guías generales sobre cuáles deben ser los modos de trabajar. Jones por ejemplo muestra en una de ellas a un terapeuta que al señalar este tipo de resistencia al encuadre, tiene cuidado de hacer notar que las dificultades no son deliberadas o conscientes, y no interpreta prematuramente el significado, sino que más bien abre camino a la exploración por parte del mismo paciente. En otro caso, la resistencia se manifiesta por el silencio del paciente, ante el cual Jones dice que la tarea del terapeuta es comprender el silencio y transmitir su significado al paciente (en el ejemplo, se trata del temor de dejar que fluyan sus ideas espontáneamente, con lo que perderá el control sobre sus palabras y habrá terribles consecuencias).


En cuanto a cómo interpretar las defensas, el terapeuta debe prestar atención muy de cerca a las alteraciones del estado afectivo del paciente, del flujo de asociaciones, o los cambios de tema. Ante esto, el terapeuta puede llamar la atención del paciente hacia estos hechos, a cómo de repente se pararon sus esfuerzos por explorar un tema, por ejemplo, o cambió de tema, o se sintió frustrado o culpable o desesperado, o empezó a externalizar el problema y culpar al terapeuta por no ayudarlo más.


En una viñeta ilustradora, el analista interpreta a la paciente, en el contexto de una Estructura de Interacción, que su confusión en las sesiones, el no pensar sobre las observaciones del terapeuta, es una manera de no saber que es repetitiva, y para esto le detalla lo que se puede observar directamente en la actitud de la paciente y en la reacción del terapeuta de frustración y exasperación. Ante esto, la paciente recuerda otra interacción repetitiva que ella tenía con su padre durante la adolescencia, asociada con permanecer tonta, ignorante, sobre sus intereses sexuales, su deseo de provocar excitación en los hombres. El recuerdo trata sobre que “ella no podía creer” que pudiera cenar en bragas delante de su padre, sabiendo la reacción de éste, pudiendo ponerse una bata, estando ya en la escuela secundaria. La frase “no lo puede creer” es conectada con el mismo rol que la paciente tiene en la terapia, permanecer ignorante sobre algo que sabe.


Con este y otros ejemplos de cómo interpretar una defensa o resistencia, el autor sostiene que distinguir entre defensa como proceso y defensa como contenido mental es artificial, y que de hecho el proceso defensivo y el contenido fantaseado o inconsciente son con frecuencia lo mismo. Y para mostrarlo, trae ejemplos en los que se ve que el contenido de la fantasía rechazada representa en sí mismo un proceso defensivo. Uno de ellos trata de una paciente que tenía la fantasía idealizada de su abuela, lo que constituía una defensa contra la representación de ésta como persona débil, defectuosa o destructiva, y le aportaba un referente de fuerza y seguridad. En este mismo caso, el terapeuta entra en un diálogo con la paciente, y Jones recalca que la interpretación de una defensa no toma la forma de declaración contundente, simple, sino una clarificación gradual de la naturaleza del proceso defensivo, mostrando que se entiende la motivación del paciente para mantenerlo, y también lo que implicaría para él no necesitarlo más.


Con respecto a cómo interpretar los contenidos rechazados o inconscientes, Jones sostiene que éste es un trabajo que es necesario hacer, porque recuperar aspectos amenazadores de sí, sean ideas o sentimientos, hace que esos aspectos rechazados del self y el objeto se integren con los demás. Para el autor esto ha de hacerse siempre partiendo de conductas directamente observables del paciente, como el lenguaje, las emociones o la actitud mostrada. El peligro, dice el autor, está en que hacer interpretaciones prematuras de contenidos inconsciente puede provocar mayores defensas en el paciente, como intelectualizar, o rechazar la interpretación, o bien asumirla aunque ésta no sea cierta o lo sea sólo parcialmente. Esto ha llevado a algunos autores a restringir las interpretaciones a aspectos del carácter o el comportamiento que sean claramente observables para ambos, paciente y terapeuta.


El autor muestra la ventaja de este tipo de intervención por medio de una paciente a la que se interpretó su deseo de ser dependiente, débil y desear que la cuiden, anhelos que son rechazados porque entonces sería tan débil como su hermano y su madre. Traer a la conciencia la representación de su self débil que es cuidado por otro fuerte, permite integrarlo con otros aspectos distintos de sí misma, con lo cual siente menos su dependencia y puede permitírsela cuando es apropiado. Esta interpretación fue hecha uniéndola a lo que se mostraba en la transferencia. Y señala el autor que lo positivo es que la interpretación no toca el contenido mental profundamente inconsciente, ya que estos aspectos de sí misma son accesibles a la paciente en cierta medida cuando el terapeuta los señala. Pero dirigiendo su atención a ellos, el analista abre camino para que sean explorados, modificados al relacionarlos con su realidad presente de adulta, e integrados con otras representaciones del self más matizadas.


Sostiene Jones que estos contenidos mentales rechazados pueden trabajarse también en las terapias cortas, contra lo que sostienen algunos autores.


Tras estas intervenciones, dice Jones, los pacientes hacen con frecuencia la demanda ¿cómo puedo cambiar lo que siento? Porque la interpretación no cambia automáticamente los sentimientos contra los que se ha defendido el paciente. Ante esto, el autor sostiene que el paciente tiene una buena razón para mantener representaciones self-objeto problemáticas, y que éstas deben servir a una función psíquica importante. El siguiente trabajo es por consiguiente animar al paciente a explorar por qué, a pesar del insight, el sentimiento continúa (por ejemplo, una paciente que sigue sintiéndose responsable de la muerte de su madre, a pesar de haberse analizado los sentimientos de rivalidad y el pensamiento mágico).


En una viñeta traída como ejemplo, el terapeuta no asume ante el paciente la posición de alguien que tiene una visión privilegiada y sabe lo que pasa en la mente del paciente, sino que tiene una actitud colaboradora, y va introduciendo su explicación, invitando al intercambio, y animando al paciente a que modifique o bien confirme el modo en que el terapeuta ha entendido su experiencia. En este ejemplo el terapeuta ayudaba al paciente a integrar una visión de sí mismo como hombre que puede trabajar creativamente y con eficacia y disfrute, con otras representaciones de sí, más conscientes y dominantes, de persona inadecuada, sufriente.


Es común, señala el autor, que los terapeutas interpreten lo mismo, o aspectos relacionados, de forma repetitiva a lo largo de algunas o muchas sesiones. La interpretación de estos contenidos rechazados debe tomar por tanto la forma de un diálogo continuado, colaborador, a través del cual las interpretaciones van afinándose, llenándose de matices nuevos o eliminando otros que no son confirmados por el paciente. A través de este trabajo repetido, en el que se reconocen y se interpreta muchas veces el mismo contenido o aspectos relacionados con él, el paciente va sintiéndose seguro de saber sobre sí mismo. Es lo que tradicionalmente se ha llamado “elaboración”, que produce que poco a poco el mismo paciente pueda llegar sólo a insight.


Capítulo 5. Estructuras de Interacción en la transferencia y contratransferencia


En este capítulo Jones hace un breve repaso por la evolución de la concepción de la transferencia y contratransferencia a lo largo de la historia del psicoanálisis, para después plantear con cuál de estas visiones se acopla el constructo de Estructuras de Interacción.


Freud concibió la transferencia como repetición, el paciente actuaba en lugar de recordar, y los sentimientos y reacciones frente al terapeuta representaban conflictos del paciente. La transferencia le hacía distorsionar la percepción de un terapeuta que era más o menos neutral y objetivo. Era importante para la cura demostrar al paciente que sus sentimientos y reacciones no se ajustaban a la realidad de la persona del terapeuta. La ganancia terapéutica consistía sobre todo en la experiencia consciente de esos contenidos mentales, deseos, recuerdos, conflictos.


Posteriormente, surgieron visiones de la transferencia en las que se daba más importancia a la persona del terapeuta, éste ya no era un mero recipiente de las actitudes emocionales del paciente, sino un observador participante. Se pensó que la transferencia estaba siempre presente en el tratamiento, y surgió el concepto de “alianza terapéutica” como un tipo de transferencia consciente, positiva, aceptable, en la que se basaba el vínculo que permitía a terapeuta y paciente trabajar en colaboración. El concepto de alianza terapéutica enfatiza los determinantes realistas de la transferencia, frente a los que distorsionan. Se daba por sentado que la actitud del terapeuta era apropiada y realista.


El concepto de transferencia fue evolucionando hacia un mayor énfasis en las motivaciones presentes del paciente, frente a las pasadas o infantiles. Se fue viendo que en la experiencia había algo nuevo que nacía de la relación con el terapeuta. Y el movimiento hacia el cambio no venía simplemente de que el terapeuta fuera un objeto distinto de los que tuvo en el pasado el paciente, uno que aportaba una experiencia interpersonal mejor, sino que además la postura neutral, no reactiva, del terapeuta fomentaba las transferencias del analizando.


La teoría de las relaciones objetales resaltó la visión de la transferencia como una interpretación plausible de algunos aspectos reales del terapeuta o de la interacción. En el tratamiento, el paciente explora en el terapeuta, consciente e inconscientemente, para ver características que pueden tomarse de cara a sostener una visión de él que es similar a una representación que el paciente necesita encontrar en la realidad. La relación no se ve ya sólo como externalización de conflictos internos del paciente, sino que es también una respuesta a la persona y a la contratransferencia del terapeuta.


Por último, en las visiones contemporáneas se considera que lo importante en la transferencia es la interpretación del aquí y ahora, no las interpretaciones del pasado, especialmente por los nuevos conocimientos sobre cómo funciona la memoria, y lo influidos que pueden estar los recuerdos por las necesidades presentes.


Llegado a este punto, Jones se detiene en analizar la concepción del papel del terapeuta que se tiene desde las visiones relacionales, y realiza una cierta crítica de los abusos de la subjetividad. El terapeuta, dice, ha pasado de verse como un observador más o menos objetivo a considerarse un observador participante, inmerso afectivamente en una relación que toca sus motivos, fantasías y experiencias. La contratransferencia, que se veía antes como una respuesta a la transferencia del paciente que provenía de sus conflictos no resueltos, ahora se ve como algo siempre presente, todo el conjunto de sentimientos y reacciones que surgen en él como respuesta psicológica al paciente.


El concepto de contratransferencia contribuyó a establecer principios básicos del tratamiento psicoanalítico: neutralidad, abstinencia y anonimato. Neutralidad como evitación de una actitud directiva ante los conflictos o dilemas del paciente; abstinencia como evitación de la explotación, deliberada o inconsciente, del paciente y la situación de tratamiento para motivos personales; y anonimato como evitar hablar de la propia experiencia y vida interna personal. Estas reglas terapéuticas están muy unidas a la teoría sobre la acción terapéutica. Jones alerta de que neutralidad no significa pasividad, un terapeuta puede ser muy activo en cuanto a explorar deseos, fantasías e inhibiciones, pero neutral en cuanto a orientar al paciente hacia un rumbo de acción determinado.


La visión contemporánea de la contratransferencia la considera formada por respuestas del self del terapeuta a la presión interpersonal del paciente y la subjetividad preexistente del analista. Esto ha llevado a algunos teóricos relacionales a sostener que el terapeuta no está en una posición de privilegio sobre el paciente para poder percibir objetivamente la realidad en la situación del tratamiento. El terapeuta nunca puede ser neutral. Los que sostienen una versión radical de esta postura dicen que todo lo que el terapeuta haga o no en la terapia está basado en su psicología personal. Como el terapeuta no puede suprimir su subjetividad, porque esto es imposible, no debería siquiera intentar evitar la contratransferencia. Es más, no sólo es imposible, sino que ni siquiera es aconsejable, porque es esencial para el proceso terapéutico que el terapeuta actúe guiado por sus motivaciones personales inconscientes.


Ahora bien, aquí es donde Jones empieza a mostrarse crítico. Dice Jones que el hecho de que el terapeuta actúe por motivos personales que no puede evitar, no significa que todo lo que haga sea terapéutico. En primer lugar, lo más frecuente es que el terapeuta sea relativamente más objetivo que el paciente, y es además algo que los propios pacientes esperan que ocurra. Frente a la eterna pregunta de cómo puede entonces establecerse la verdad, la respuesta del autor es que “La idea de un mundo real, externo, compartido sobre el que terapeuta y paciente pueden ser más o menos objetivos es indispensable para que los pacientes conozcan sus pensamientos y sentimientos sobre ellos mismos, así como los terapeutas… En resumen la autorreflexión no puede ocurrir sin la presunción de una realidad objetiva” (pp.171-172).


Jones reconoce el valor de la perspectiva subjetivista en cuanto a que previene a los terapeutas ante las actitudes autoritarias de asumir la posición de “el que sabe” lo que está pasando en la mente del paciente, especialmente ante la presión interna a que están sometidos y la urgencia de tomar decisiones sobre cómo intervenir. Pero para él, el camino de mantener una cierta objetividad en la terapia consiste en mantener una cierta actitud ante la propia subjetividad y contratransferencia de uno, en hacerse objeto de observación, precisamente esto es causa de que sea necesario el análisis personal para el trabajo de analista.


Y esto no porque sólo así se promueva la transferencia, sino porque sólo así se facilita un encuadre en el que se puedan explorar y entender interacciones cargadas emocionalmente. La autorrevelación, dice Jones, aumenta el compromiso emocional, y la habilidad de autoobservación disminuye. “El esfuerzo consciente, deliberado, de mantener la neutralidad, la abstinencia y el anonimato en el trabajo con el paciente ayuda a mantener un entorno seguro tanto para paciente como para terapeuta.” (p. 174).


Jones se centra en la aplicación de su constructo de Estructuras de Interacción al campo de los conceptos clásicos de transferencia-contratransferencia. Sostiene que la relación de terapeuta y paciente es una experiencia emocional presente, aunque no sea ésta una relación simétrica, ya que los deseos y ansiedades del terapeuta, aunque reales, no son tan intensos o dominantes como los del paciente, al menos en circunstancias normales. La constelación transferencia-contratransferencia se expresará por tanto en patrones de interacción repetitivos. La toma de conciencia de estos patrones puede ayudar a crear intervenciones, y especialmente interpretaciones transferenciales, surgidas como respuesta a la presión de la transferencia.


Ahora bien, ¿Cómo interpretar la transferencia? Una primera indicación es que la interpretación de la transferencia es útil sólo cuando las reacciones emocionales del paciente, o bien la ausencia de ellas, es algo palpable.


A continuación el autor se refiere a Gill, quien hace una distinción entre 1) interpretar la resistencia a tomar conciencia de la transferencia, y 2) interpretar la resistencia a la resolución de la transferencia.


En el primer grupo están los casos frecuentes en que los pacientes no son conscientes de sus reacciones y sentimientos hacia el analista, rechazándolos o resistiéndose a saber de ellos. También se da el hecho de que los conocen, pero los mantienen en secreto. Como ejemplo, Jones muestra un caso en el que el terapeuta siente que la relación es fría, sin implicación emocional, e interviene con la interpretación de que la paciente está evitando una relación más profunda. Una segunda viñeta sirve para ilustrar un caso en que la resistencia a tomar conciencia de la transferencia se muestra en un desplazamiento de estos sentimientos hacia el mundo de fuera. El paciente cuenta un encuentro con una secretaria del trabajo, y hace ver que está enfadado con ella porque no le escucha y le da malos consejos, a lo que el terapeuta interpreta que lo está viendo a él en esos mismos términos en que describe a la secretaria.


En el segundo grupo, los pacientes saben de sus sentimientos hacia el terapeuta, pero no que éstos son producto de reacciones transferenciales. Cuando se interpreta que una actitud, más o menos consciente o evidente, es transferencial, se está haciendo una interpretación dirigida a la resolución de la transferencia, entendiendo esto como aclarar el origen de las vivencias para que éstas sean reconectadas con el mundo interno del paciente y por otro lado no obstaculicen la marcha del proceso. Estas intervenciones pueden hacerse hacia sentimientos del aquí y ahora, o bien lo que el autor llama interpretaciones de la transferencia histórica, que conectan las reacciones transferenciales presentes del paciente con la experiencia pasada (como “Cree que soy crítico con su interés en el sexo de la misma manera que creía que su madre lo era”).


Jones se dirige también a la cuestión de si debería responderse directamente a preguntas del paciente. Aunque abierto a que esto depende del contexto, señala que no respondiendo directamente se permite que emerjan más sentimientos sobre sí mismo, y que el paciente una lo que ocurre en la transferencia con las experiencias tempranas y las presentes de afuera. Una viñeta sobre esto relata el caso de una paciente que pensó dejar el tratamiento poco antes de las vacaciones, preguntándole al analista qué opinaba, a lo que éste respondió “¿Por qué pensó que es una buena idea?, es como dejarme a mi antes de que yo le deje a usted”, al final de la sesión se pudo ver que la paciente estaba temiendo que él se sintiera aburrido ahora que ella no estaba en crisis, y para evitar eso, propuso la terminación.


La resolución de la transferencia, a juicio del autor –y en esto él se alinea con las aproximaciones relacionales- no viene dada por el hecho de que se recupera la historia del paciente –como se veía en el modelo clásico-, sino por comprender la reacción de transferencia, y porque esto aumenta la capacidad de autorreflexión y autoconocimiento. En ese sentido, Jones alerta de que el terapeuta puede enfatizar el pasado del paciente como defensa ante la ansiedad surgida por lo que en el presente está ocurriendo en la sesión.


Jones se propone entender la contratransferencia a través de los patrones de interacción, y para eso acude a Racker, autor que desarrolla la teoría de que cuando el terapeuta hace un esfuerzo por entender empáticamente al paciente, se crea una predisposición a identificarse con él. De ahí surge que se identifique con los objetos internos (representaciones mentales) del paciente, creando actitudes contratransferenciales. Hay un ciclo que consiste en que el paciente proyecta su mundo interno en el otro, y provoca así respuestas que después vuelve a reintroyectar, reforzando las representaciones maladaptativas del mundo. Aquí es donde se rompe el ciclo, porque el terapeuta vivirá los sentimientos real e intensamente, pero a su vez ha de ser capaz de escindirse de modo que pueda tomar conciencia de sus reacciones para sacarlas a la luz y hacerlas comprensibles al paciente.


La contratransferencia, dice el autor, puede afectar al analista de distintos modos. Puede ayudarle a percibir los procesos inconscientes del paciente (por ejemplo cuando su propia frustración y rabia le hacen ver el sadismo del paciente). En la viñeta ilustradora, la Sra. M está mostrándose desamparada, deprimida, y esto provoca que el analista la apoye de un modo que llega a ser repetitivo. Entonces la terapeuta interpreta que la paciente le está haciendo a ella lo que su madre le hizo, esperando que no reaccione como lo hizo ella misma, y esta intervención se hace de un modo tan explícito como “¿Cómo cree que me siento yo… qué cree que pasa cuando ignora todos mis comentarios y sugerencias?” (p. 193).


Por otro lado, la contratransferencia puede también distorsionar la percepción del terapeuta, como cuando la necesidad culposa de éste de apoyar al paciente, combinada con conflictos sobre su propia agresividad, produce que no se dé cuenta de la hostilidad del paciente. O cuando en una transferencia erotizada el terapeuta se inhibe de interpretar a causa de su propia ansiedad sobre la sexualidad. Es decir, no son de ayuda las reacciones contratransferenciales que son rechazadas por ser opuestas al yo ideal o sentido moral del terapeuta. Otra forma es cuando el terapeuta ve al paciente según sus propios conflictos o limitaciones, instándolo por ejemplo a conseguir la independencia o asertividad que él mismo no posee. O bien puede ocurrir, como en una viñeta del autor, que el terapeuta esté intentando señalar agresión y sadismo ocultos en el paciente, pero al mismo tiempo esté actuando una contratransferencia punitiva. El paciente ha provocado aspectos duros del superyó del terapeuta, y a su vez la transferencia que surge en el paciente está influida por aquél.


En resumen, para Jones la contratransferencia es inevitable, e incluso necesaria para poner en marcha el proceso de cambio, puesto que éste conlleva una implicación emocional real por ambas partes. Ahora bien, estos factores subjetivos, si no se examinan, pueden producir reacciones contratransferenciales iatrogénicas. De ahí que las reglas de neutralidad y objetividad sean de ayuda para mantener una posición en la que el paciente tenga una distancia óptima, y pueda a la vez implicarse y observar su propia subjetividad, aunque tal neutralidad y objetividad sólo se mantienen hasta un cierto punto o durante determinados periodos.


Capítulo 6. Técnicas de apoyo: usos y limitaciones de la ayuda


En este capítulo se estudian las intervenciones de apoyo, comparando sus características con las intervenciones orientadas al insight. La idea general del autor es que las técnicas de apoyo pueden ser muy útiles para determinados pacientes y cuando se aplican de manera consciente y planificada, pero sostiene que en muchas ocasiones se interviene apoyando sin reflexión previa, y en esos casos estas intervenciones representan Estructuras de Interacción, en las que están activas fuerzas inconscientes en paciente y terapeuta, y en el contexto creado por estas técnicas es más difícil tomar conciencia de estas fuerzas.


En primer lugar, Jones describe qué es la psicoterapia de apoyo, y aunque menciona que esta categoría hace referencia a una gama compleja de técnicas de intervención, las define en general como técnicas en las que los terapeutas satisfacen necesidades de dependencia emocional del paciente. A continuación, va revisando los diferentes intervenciones en que se hace apoyo: guiar al paciente en el juicio de realidad, intervenir en una situación vital cuando éste es incapaz de afrontar circunstancias de la vida, apoyar el uso de defensas por parte del paciente, aportar alivio emocional a través de promover la expresión de afectos (evitando a su vez la toma de conciencia de conflictos dolorosos), o aportar una experiencia emocional correctiva (una experiencia que es opuesta a la que el paciente espera y teme).


Una diferencia crucial para el autor es el trato que se da, en las técnicas de apoyo por un lado y las de insight por otro, a las reacciones de transferencia del paciente. En las técnicas de apoyo se usa la visión que el paciente tiene del terapeuta como figura de autoridad para conseguir objetivos en el tratamiento; por el contrario, en las aproximaciones orientadas al insight se explora la relación para descubrir manifestaciones ocultas de emociones y conductas. Otra diferencia reside en los objetivos, para las orientaciones de apoyo el fin es el alivio de los síntomas, para las del insight es promover un cambio más estable en el funcionamiento de la personalidad. A su vez, las terapias de apoyo suelen ser de menor duración y menor frecuencia de sesiones, algo que redunda en que no se produzcan reacciones transferencia-contratransferencia del mismo nivel, con lo que no podrán ser exploradas y comprendidas.


Jones cita una investigación sobre tratamiento para la depresión, en la que se compararon tratamientos cognitivo-conductuales con terapias breves interpersonales, y se vio con sorpresa que ambos tipos de tratamiento tenían en común el estar basados en el apoyo. Ambos consiguieron alivio de síntomas, pero también en ambos este alivio no fue estable en el tiempo, lo que el autor toma como prueba de que la terapia basada fundamentalmente en el apoyo no provoca cambios duraderos.


Una viñeta de una sesión del grupo de la terapia breve interpersonal muestra al terapeuta reasegurando a la paciente de que no tiene porqué avergonzarse de sus problemas emocionales, y que debería hablar de ellos con su familia sin vergüenza. El autor señala que en este intercambio el terapeuta está evitando que la paciente tome conciencia del autocastigo implícito en su depresión, por otra parte quizá no está tomando en cuenta hasta qué punto es seria la humillación y orgullo herido en la paciente. En resumen, “el terapeuta sugiere que la paciente haga caso omiso de sus sentimientos en vez de pensar sobre ellos” (p. 217).


Para Jones, era común a ambas terapias que los pacientes que mejoraron obtuvieron un self más positivo, y a su vez tenían una imagen idealizada del terapeuta. Su opinión sobre esto es que los pacientes se habían identificado con los aspectos idealizados que veían en ellos.


Jones acude a la expresión “cura de transferencia”, referida a la mejoría rápida pero inestable en el paciente, que le puede hacer abandonar la terapia. Para él, esto puede significar una huida de los peligros de los sentimientos transferenciales, o una retirada por temor al autoconocimiento.


Sin embargo, los cambios que un paciente puede hacer en su vida promovidos por la relación con el terapeuta, en un intento de complacerle, a cambio de mantener una relación de dependencia en la que se siente seguro, pueden en sí mismos provocar retroalimentación positiva, satisfacciones reales, que en sí reforzarían los cambios pudiendo estos llegar a convertirse en estables.


¿A través de qué procesos de influencia personal se produce el cambio en las terapias de apoyo? Jones plantea que, como está claro que no sólo los terapeutas dan consejo, información o consuelo, algo más ha de haber en la relación terapéutica. Una respuesta es la sugestión, o uso por parte del terapeuta de su influencia personal. Se anima a cambiar al paciente, sin que se promueva el insight. Es lo que Freud hacía en los primeros tratamientos con hipnosis, sugestiones explícitas. El psicoanálisis desde entonces se ha posicionado claramente como un tipo de tratamiento que evita ese tipo de influencia, mientras que otros tratamientos, como los cognitivos-conductuales, se caracterizan por lo contrario.


Aunque en un momento dado se estableció una diferencia entre los pacientes a los que sería útil el apoyo (sujetos sanos que han sufrido estados reactivos agudos, o bien trastornos de personalidad límite), y los pacientes a los que sería útil la aproximación de insight (sujeto con un yo fuerte y tolerancia a la ansiedad y los que sufren patología del carácter), las contribuciones de autores como Kernberg y Kohut eliminaron la clara delimitación entre ambos tipos de pacientes y, en el presente, las orientaciones relacional e intersubjetiva descartan la distinción entre ambos tipos de abordajes terapéuticos. Para estos autores, es la experiencia de un nuevo tipo de relación la que promueve el cambio, tanto como el proceso interpretativo. Los tratamientos actuales, dice Jones, son una mezcla de intervenciones de apoyo y orientadas al insight, por tanto lo que se debería estudiar es cómo y cuándo intervenir de un modo u otro.


El autor usa su constructo Estructuras de Interacción para analizar las técnicas de apoyo. Sostiene Jones que en su propuesta de acción terapéutica, el insight y la relación son inseparables, porque el conocimiento del self del paciente es generado en el contexto de una relación entre éste y el terapeuta, que se esfuerza por comprender la mente del paciente a través de la interacción. Para Jones, las Estructuras de Interacción emergen en toda terapia, y cuando quedan sin explorar ni interpretar, lo más seguro es que bloqueen el autoconocimiento y se llegue a puntos muertos en el tratamiento. Como ejemplo, muestra el caso del capitulo 1, el Sr. S, que había sido tratado por el Dr. H con una modalidad claramente de apoyo (éste le decía cómo debía comportarse en sus relaciones, y lo que ocurría en su mente). El Sr. S idealizó a su terapeuta, lo que tenía una función defensiva que no se interpretó nunca, y por tanto los resultados no consiguieron estabilidad.


Sostiene el autor que las intervenciones de apoyo suelen coincidir con defensas y necesidades del terapeuta, como una tendencia a defenderse de sentimientos negativos hacia sus pacientes, una necesidad de sentir que es útil, que ayuda. En este sentido, las intervenciones de apoyo pueden representar Estructuras de Interacción, en las que fuerzas inconscientes de paciente y terapeuta están actuando, y si no se analizan y comprenden, se pierde la oportunidad para el paciente de generar conocimiento sobre sí mismo. Uno de los ejemplos del autor: la terapeuta intenta corregir la idea de la paciente de que es una mala hija, intenta corregir la experiencia temprana de la paciente con padres críticos y castigadores, la orienta en cómo comportarse con su madre para que no la hiera y localiza las representaciones malas, odiosas, fuera de la paciente, en su madre –es la madre la que es mala y odiosa, no ella. La paciente usa el superyó benigno de la terapeuta y hace externas las representaciones mentales odiosas, deja de autocastigarse. Pero, dice el autor “Permitiendo que queden fuera de la conciencia, la terapeuta priva a la paciente de la oportunidad de aprender de ellas y llegar a mejores términos con su propia agresión” (p. 232).


Jones se pregunta cuándo usar las intervenciones de apoyo, y responde que siempre que el paciente sienta emociones abrumadoras, intolerables, o se esté dañando a sí mismo, o esté poniendo en peligro a otras personas, o cuando hay posibilidad de que interrumpa el tratamiento. En todo caso, su recomendación general es que deberían usarse de modo deliberado y pensado, no defensiva e irreflexivamente, ya que pueden estar enmascarando reacciones de transferencia-contratransferencia, y nunca cuando su presencia esté en función de un acuerdo más o menos tácito para evitar hablar y explorar áreas conflictivas.


Un uso frecuente de la técnica de apoyo consiste en la reeducación y la prueba de realidad. Como dar consejo, informar, o por ejemplo orientar a un paciente sobre cómo debería actuar en sus relaciones con la ley, o bien el caso en que se oriente a un paciente sobre las características del proceso de duelo, para que no se asuste de sus sentimientos, o bien cuando se fomenta el control de impulsos y a considerar las consecuencias de su conducta en los otros, como al hacer sugerencias a un paciente sobre cómo relacionarse con miembros de su familia.


Otro uso frecuente es lo que el autor expresa como compartir la culpa, con lo que quiere decir aportar una clase de superyó auxiliar al paciente, más benigno y tolerante que el suyo, como en el ejemplo de su viñeta, en el que se calman los sentimientos de culpa de una mujer por sus pensamientos suicidas y su abierto rechazo a su hija cuando está inmersa en un profundo duelo por la muerte de su marido, normalizando esos sentimientos.


Por último, otra técnica es el consuelo, que supone infundir esperanza en el paciente, aliarse con sus necesidades, actuar como el paciente quiere que actúe. En el ejemplo traído por Jones, el terapeuta hace ver a la paciente que era su padre quien se portó mal cuando la mandó a un internado con 16 años por haber tenido ella un novio, se alía así con la necesidad de la paciente de no verse como alguien inmoral, ayudándola a externalizar la acusación hacia su padre. Pero, dice Jones, el terapeuta también se está consolando a si mismo, colocándose en una posición en la que se siente cómodo, una versión buena de sí mismo. En este sentido es que la intervención de apoyo puede verse como interacciones transferencia-contratransferencia.


Capítulo 7. Estudiar la terapia psicoanalítica


En este capítulo Jones propone una estrategia de investigación, el modelo de investigación cuantitativa de caso único, a través del cual se pueden observar y medir conceptos psicoanalíticos como procesos inconscientes, defensas o transferencia.


Jones empieza planteando cómo deberían estudiarse las terapias analíticas. Haciendo un repaso a la historia, señala que desde 1940 ha habido unos dos mil experimentos controlados en los que se ha intentado determinar la validez de los conceptos psicoanalíticos, sin embargo, estos experimentos eran llevados a cabo por psicólogos en el laboratorio, y tenían escasa relación con lo que los psicoanalistas demuestran en el trabajo clínico. Un ejemplo de este tipo de investigación fue el estudio del efecto que tenía la percepción subliminal para evocar deseos agresivos y libidinales en los sujetos de estudio.


Por otro lado existe investigación cuantitativa que estudia la efectividad de los tratamientos. Pero de nuevo, este tipo de investigación se caracteriza por comparar los resultados de grupos de pacientes que se tratan en condiciones controladas (diagnóstico simple por el DSM-IV, pacientes designados al azar, terapias dirigidas con un manual de tratamiento, etc.). Todas estas características no se adecuan a los tratamientos psicoanalíticos largos, en los que los pacientes tienen problemas múltiples, en los que los terapeutas varían sus intervenciones de modo flexible de acuerdo a las necesidades del paciente, con unos objetivos de tratamiento que no son exclusivamente el alivio sintomático, etc. La consecuencia de todo esto es el escepticismo de los psicoanalistas acerca del valor de la investigación cuantitativa aplicada a la teoría y práctica del psicoanálisis.


Otros clínicos, sin embargo, aunque insatisfechos con los resultados, plantean que para entender cómo funcionan las terapias psicoanalíticas hay que analizar el proceso en sí directamente, a través de grabaciones de sesiones, y que sólo así se obtendrá información que sea significativa y sirva para probar las teorías explicativas. Esto es lo que pretende hacer el autor con la estrategia que ha diseñado.


Jones ha elaborado un instrumento de medida llamado Proceso de Psicoterapia Q-set (PQS), que aporta un lenguaje básico para describir, clasificar y medir cuantitativamente los procesos de intervención. Sostiene el autor que lo primero que se necesita es un consenso entre expertos sobre la presencia y la naturaleza de cada fenómeno clínico a medir. Para ello, este método se aplica a grabaciones en video o audio de las sesiones, puesto que en otros medios de trascripción no literal hay un proceso selectivo de la información, en el que además se suele mezclar los datos con las inferencias. El test comprende 100 items que describen actitudes, conductas o experiencias del paciente y del terapeuta, y la naturaleza de su interacción. En un apéndice del libro están incluidos estos ítems. Algunos ejemplos serían “El paciente se siente ayudado”, o “El terapeuta es controlador”, o “Se usa el humor”, o “El terapeuta actúa sin tacto”, o “El terapeuta identifica un tema recurrente en la experiencia o conducta del paciente”… Estos ítems están cada uno en una tarjeta, en la que hay además una definición de su significado, y algunos ejemplos que lo ilustran para que sea más fácil la identificación. Los jueces escuchan una grabación de sesión de tratamiento y después ordenan las 100 tarjetas, clasificándolas en nueve columnas que van desde lo menos característico a lo más. Lo válido de este método es que cuantifica las cualidades del proceso terapéutico, capturando lo propio de cada sesión, y a la vez permite que se vean las similitudes y diferencias entre sesiones y entre pacientes.


Un tema a resolver en toda medida, dice Jones, es delimitar la unidad de observación. Con frecuencia los métodos de investigación lo que hacen es un muestreo del tiempo, que consiste en periodos arbitrarios, como segmentos de 10 minutos, o bien eventos específicos que ocurren y que se quieren estudiar. Por otra parte, los métodos usuales tienden a tomar estos segmentos temporales (5 minutos por sesión por ejemplo) sin tomar en cuenta el contexto. Por el contrario, una característica de la técnica Q es que estudia la hora entera de sesión, no sólo un segmento.


En cuanto a qué elementos deben seleccionarse para ser estudiados (sueños, interpretaciones, turnos de palabra…), el PQS mide las múltiples interacciones que son contenidas en los ítems, con el fin de revelar patrones que sean clínicamente significativos. Jones sostiene que con este instrumento se ha aportado ya una confirmación de la utilidad de las técnicas psicoanalíticas que no había podido obtenerse antes, como los resultados de comparar terapias psicoanalíticas breves y terapias cognitivas, demostrándose que la medida en que cada uno de estos tratamientos tenía elementos de técnica psicodinámica (como interpretación de defensas, énfasis en la experiencia afectiva, etc.) estaba asociada consistentemente con un resultado positivo, en ambos tipos de terapias.


El PQS se basa en la investigación de caso único. Con este método se miden repetidamente una serie de variables a lo largo del tiempo dentro de un caso individual, y se estudia el despliegue temporal o cambio de esas variables, considerándose ese cambio como una función de otras variables. Jones aboga por la superioridad de este método de investigación para la psicoterapia, porque se está cerca de la experiencia subjetiva del terapeuta y el paciente, y porque capta la complejidad del proceso terapéutico, al tomar en cuenta el aspecto longitudinal, el tiempo, en el que la interacción entre terapeuta y paciente se va desarrollando. Sin embargo, el PQS puede usarse también para hacer estudios comparativos de muestras de pacientes. El autor no niega, sin embargo, que el estudio de caso único tiene desventajas a la hora de probar hipótesis o verificar los constructos clínicos, problemas como elegir entre interpretaciones alternativas, o la dificultad de replicación. Estos problemas han llevado a muchos investigadores a afirmar que los diseños de caso único sirven más para generar hipótesis que para probarlas. Sin embargo, Jones no opina así, considera que esta metodología puede considerarse una subclase de la investigación intrasujeto, que consigue evitar los inconvenientes de medidas como la media entre casos distintos.


El modelo de investigación de Jones aborda el problema de cómo medir las relaciones causales. ¿Cómo probar que el cambio se debe a la terapia, y no simplemente al paso del tiempo? Este ha sido de hecho un tema conflictivo en la consideración del psicoanálisis como ciencia. Pero con el PQS, estudiando un solo caso se puede hacer esto. Por ejemplo, en el estudio del caso de la Sra. C, al estudiarse series temporales en el tratamiento, se pudo identificar relaciones causales, como por ejemplo, que intervenciones específicas del terapeuta descritas en los ítems Q, como “interpretar defensas”, “identificar tema recurrente en el material”, o “discusión de material de sueño o fantasía”, llevaban a un incremento de la actividad asociativa de la paciente, efecto que perduraba al menos en las tres sesiones siguientes. Esto es para Jones una gran ventaja de su método, que al estudiar series temporales se puede captar la secuencia del proceso analítico y se identifican relaciones de variables en un periodo de tiempo largo. Poniendo un ejemplo, si se toman 50 medidas a lo largo del tiempo de un proceso de terapia, y se estudia un tipo de intervención concreta del analista, por un lado, y por otro una medida del estado afectivo del paciente, se puede llegar a captar una relación entre ambos, con lo que se puede llegar a predecir que el paciente tendrá determinado estado de ánimo si se hace una determinada intervención.


Pero Jones ha ido más allá con su método, estudiando efectos bidireccionales, es decir, no sólo midiendo cómo el terapeuta influye en el paciente, sino mostrando que terapeuta y paciente se influyen uno al otro. Su ejemplo: al principio del tratamiento un terapeuta era neutral, no juzgador, pero con el tiempo, el autocastigo y los afectos depresivos del paciente llevaron a que el terapeuta cambiara y se volviera más implicado emocionalmente y más confrontador. Este cambio a su vez provocó que los síntomas del paciente fueran disminuyendo gradualmente. Para el autor, esto es consistente con las teorías relacionales contemporáneas que dan importancia a la contratransferencia y al papel de la interacción emocional entre paciente y analista como base para el cambio.


Por último, Jones aborda el problema de la generalización de los resultados. Se ha acusado a este tipo de investigación de caso único de no poder hacerlo, sin embargo él considera que pensar esto es no entender las posibilidades que encierra el método. El método clásico de establecer la generalidad es estudiando grupos y estableciendo la media, pero esto tiene la desventaja de las características heterogéneas de las muestras amplias, y de lo vaga e inespecífica que resulta la media como valor. Al hacer observaciones frecuentes de un paciente durante largos periodos de tiempo, se establece la generalización por otro camino, se estudia primero cómo varían las variables dentro de un solo caso, y después podría proyectarse estudiar estas configuraciones de variables en series de casos.


Capítulo 8. Estudios de caso


Jones describe un estudio de los procesos de psicoterapia llevados a cabo con tres pacientes diagnosticados de depresión mayor. El objetivo fue identificar las Estructuras de Interacción y determinar las relaciones causales entre ellas y el cambio en el paciente. Los tres casos descritos tienen distintos resultados, de ahí su selección, y muestran diferentes modos de trabajar relacionados con diferentes resultados. El primer caso es el de la Sra. A, e ilustra un proceso en el que hay Estructuras de Interacción que llegan a hacerse conscientes al terapeuta, quien las utiliza para explorar las reacciones transferencia-contratransferencia junto con la paciente, el terapeuta se esfuerza entender la mente de la paciente a través de la interacción que se crea entre ambos, y esto lleva a insight en el paciente. El segundo caso es el del Sr. B, donde se identificaron Estructuras de Interacción que tenían una función defensiva, pero estas no fueron comprendidas ni interpretadas, lo que llevó a un punto muerto en la terapia. El tercer caso es el de la Sra. M, caso en el que las Estructuras de Interacción identificadas no tenían una función defensiva, el tratamiento no se centró en ellas, sino en los conflictos de la paciente fuera de la relación terapéutica, y a pesar de quedar desconocidos e inexplorados los patrones de relación, estos ayudaron al autoconocimiento en la paciente, y el resultado del tratamiento fue positivo.


El diseño del estudio se hizo siguiendo el método ya descrito en el capítulo anterior, estudio de caso único en el que se identifican las Estructuras de Interacción con la prueba elaborada por el autor y se analizan series temporales con métodos estadísticos para estudiar las relaciones causales entre diversas variables, en ambas direcciones.


Los pacientes eran valorados primero con una entrevista semiestructurada grabada en video. En una segunda entrevista también grabada, de 90 minutos, se recogía la historia de vida, áreas de ansiedad, circunstancias vitales presentes e historia de relaciones personales. Por último, se les pasaba una batería de medidas de autoinforme. La terapia duraba dos años y medio, con frecuencia de dos sesiones semanales, y era llevada a cabo por terapeutas especializados en psicoterapia psicoanalítica de largo plazo. Todas las sesiones fueron grabadas, haciéndose valoraciones cada dieciséis sesiones, así como valoraciones postratamiento a los seis meses y al año de terminar, para estudiar la estabilidad de la mejoría. En la valoración no sólo se tuvo en cuenta la mejora de los síntomas, sino también los cambios en la estructura psicológica usando una prueba baremada que mide las representaciones mentales del self y los otros.


Para hacer una primera formulación del caso, se buscó el consenso entre jueces, con objeto de evitar el frecuente desacuerdo entre distintas interpretaciones del mismo material. Este consenso se obtuvo exponiendo a una serie de jueces clínicos los 90 minutos de entrevista de los pacientes y pidiéndosele a cada uno por separado que crearan una formulación, sin otra información que lo que habían visto. Sólo las propuestas que aparecían en el material de la mayoría de los jueces se incluyeron como válidas.


El estudio del proceso de terapia se hizo usando la clasificación Q del PQS y luego aplicando el análisis estadístico a las clasificaciones realizadas. Después se analizaron series temporales para medir los cambios en el tiempo de las variables emergentes, y la relación de unas variables con otras.


El caso de la Sra. A: una Estructura de Interacción interpretada


Este caso era el de una estudiante de 21 años que había sufrido traumas significativos en su infancia. Vivió con sus padres y hermana mayor hasta los 7 años, en que los padres se divorciaron. Ella se quedó con su padre, y éste se volvió a casar con una mujer con hijos. La madre adoptiva fue una figura dominante en su vida, pero el padre se retiró emocionalmente, centrado en su trabajo. Esta madrastra abusaba de ella físicamente, pero la paciente se culpaba a sí misma de las dificultades en su relación. Además, se habían producido abusos sexuales de los hijos de su madrastra durante años. Con 17 años, se fue a vivir con su madre.


El tratamiento de la Sra. A fue exitoso según todos los índices de cambio usados, entre ellos uno que compara la puntuación postratamiento con una media que es más probable si pertenece a la población funcional que a la disfuncional. El cambio se mantuvo a los seis meses y al año.


En la Sra. A se identificaron tres Estructuras de Interacción, tras aplicar el análisis factorial a las evaluaciones Q de las horas de tratamiento (1). De los resultados emergieron tres factores, los cuales se etiquetaron como Exploración colaboradora, Ambivalencia/conformidad y Provocar salvamento. Pues bien, fue este tercer factor, Provocar salvamento, el que estaba relacionado con la mejoría de la paciente. Cuando se analizaron series temporales a lo largo del proceso, se pudo ver cuándo el cambio de una variable ocurría en relación al cambio de otras, y de ahí se infería la causalidad.


Veamos cómo se traduce esto en este caso. Al principio la paciente permanecía largos periodos de tiempo en silencio, pasiva, y con afecto depresivo, sentimientos de inadecuación y humillación, y deseo de apoyarse en el terapeuta para resolver sus problemas. El terapeuta entonces se identificaba con ese deseo latente de la paciente de ser salvada, se sentía ineficaz, y tenía la tentación de ser más activo y salvar a ambos de los silencios. Sin embargo, el terapeuta pudo tomar conciencia de este patrón de interacción e interpretar que la paciente evitaba así hablar de sí misma por el dolor asociado a eso, por sus traumas pasados, y por miedo a hacerse vulnerable revelando su self. También se interpretó un esfuerzo inconsciente de provocar al terapeuta para que la buscara, como repetición en la transferencia del abuso sexual traumático de la niñez. Al analizar las series temporales, se vio que la medida que este patrón interactivo declinaba en intensidad y frecuencia, se producía la mejoría en la Sra. A, tanto en la depresión como en su funcionamiento diario.


El caso del Sr. B: una Estructura de Interacción no interpretada


Este es un caso en el que sólo hubo una mejora leve de los síntomas al finalizar el tratamiento, la cual además desapareció en la evaluación postratamiento. El análisis factorial arrojó tres grupos  factores: Exploración colaboradora, Resistencia y retirada, e Interacción furiosa. El análisis mostró que los cambios en el nivel de síntomas del paciente producían cambios en la Estructura de Interacción, esto es, la relación causal era aquí de la dirección contraria: cuando el Sr. B tenía más síntomas y estaba más deprimido, podía predecirse que él y el analista se implicarían menos y se engancharían en interacciones agresivas en las sesiones siguientes, (el factor Interacción furiosa). Este tipo de interacción se caracterizaba por la intelectualización, la relación tensa, competitiva, en la que el paciente intentaba controlar al terapeuta, no se sentía comprendido y rechazaba los intentos de éste de ayudarle. El terapeuta por su parte se volvía sin tacto, luchando con reacciones contratransferenciales de desprecio e irritación. El caso contrario era cuando el Sr. B estaba menos depresivo, lo cual predecía que habría Exploración colaboradora. La tesis del autor es que al no ser entendida ni interpretada suficientemente la Estructura de Interacción Interacción furiosa, hubo una escasa mejoría. Es una muestra de interacción inconsciente que lleva a punto muerto en el tratamiento.


El caso de la Sra. M: una Estructura de Interacción de apoyo


Este caso es el que se describió en el capítulo 2. El tratamiento fue exitoso según todos los índices, y la mejoría se mantuvo en el seguimiento postratamiento. Jones enfatiza que la mejoría de los síntomas depresivos ocurrió mucho antes de que se produjera el cambio en su tendencia a autoatacarse y torturarse a sí misma, es decir antes de que se produjera un cambio en su estructura psicológica que implicaba la capacidad para ser más benevolente consigo misma (un resultado que sólo puede observarse por este diseño de caso único registrado de principio a fin).


En la Sra. M emergieron cuatro factores, de los cuales dos fueron especialmente relevantes por su relación causal con la mejoría: Aceptación neutral del terapeuta y El terapeuta suprime las representaciones del self negativas de la paciente. En los análisis de series temporales, los niveles más bajos de Aceptación neutral del terapeuta llevaban a la mejora de los síntomas.


Un estudio en profundidad mostró que lo que la terapeuta hacía en las interacciones en que era menos neutral no era un rechazo de la Sra. M en general, sino de sus actitudes autopunitivas y representaciones del self negativas. Ocurría del siguiente modo: la terapeuta se mostraba en silencio neutral, entonces la paciente se volvía más autocrítica y autopunitiva, y con sentimientos de inadecuación y baja autoestima. En respuesta, la terapeuta cambiaba y empezaba a hablar mucho y abiertamente, argumentando contra la autopercepción de la Sra. M de ser una mala madre o esposa, presentando evidencia de lo contrario. De este modo, las representaciones del self negativas de la paciente se intensificaban a menos que la terapeuta tomara un rol activo contra ellas. Así, se vio que en las primeras fases de la terapia, la terapeuta era más neutral, y que fueron los afectos depresivos de la Sra. M los que la empujaron al rol más autoritario y emocionalmente reactivo, y este cambio predijo de la mejoría sintomática.


La conclusión de Jones es que las Estructuras de Interacción pueden ayudar al cambio del paciente de muchas maneras. Con la Sra. A, en el contexto de la relación se pudo promover el insight y autoconocimiento en la paciente, partiendo del análisis de los patrones de interacción repetidos entre ambos miembros. En el Sr. B, al no ser entendido un patrón de relación que era muy significativo, se obstruyó el progreso y se llegó a un punto muerto. Lo que ocurrió con la Sra. M hace concluir a Jones que no todas las Estructuras de Interacción han de ser defensivas, y no siempre el no analizarlas impide que se produzcan cambios significativos, ya que por muy diversos factores, hay casos en que el foco de la terapia no es la transferencia-contratransferencia, sino las relaciones de fuera, y en este sentido, la Sra. M ganó insght sobre las causas de su depresión (relacionadas con la muerte de su hermano gemelo en su infancia, y la posterior depresión en ambos padres). O sea, este patrón de relación contribuyó al cambio directamente de modo inconsciente, lo que significa que no necesariamente ha de hacerse explícita y entenderse una Estructura de Relación para que funcione terapéuticamente. Sin embargo, Jones siempre concluye que la posibilidad de traerla a la conciencia, explorarla y comprenderla, está asociado un cambio más completo, profundo y más duradero.


¿Cómo puede ayudar al terapeuta el constructo de Estructura de Interacción? Jones sostiene que las Estructuras de Interacción no representan todo lo que es dinámicamente inconsciente, pero aun así el constructo es útil por una diversidad de aspectos. En primer lugar, los patrones de interacción pueden observarse directamente por terapeuta y paciente, y al ser accesibles pueden confirmarse consensualmente (algo importante en un terreno como el psicoanálisis, que siempre ha estado lidiando con la indiferenciación entre los datos y las interpretaciones, además de la diversidad de interpretaciones sobre esos confusos datos). Además, lo que se manifiesta en las Estructuras de Interacción son hechos vivos, caracterizados por la inmediatez, esto evita la intelectualización, y reduce la necesidad de usar inferencias sobre lo que ocurre en la mente del paciente.


Sostiene el autor que usar los patrones de interacción repetidos como punto de partida para la exploración reduce los problemas que conlleva el dar al terapeuta un rol de autoridad, de persona que sabe lo que pasa en la mente del paciente, problemas como la idealización del terapeuta, el conformismo y dependencia del paciente. Por otra parte, Jones aboga por su utilidad en la supervisión clínica.


Jones ha demostrado en su investigación que reconocer, interpretar y comprender las Estructuras de Interacción interviene en el cambio en el paciente. Este cambio, como acabamos de ver, puede darse de distintas maneras. Cuando una Estructura de Interacción está en función de la defensa, como en el caso del Sr. B, o del Sr. S, expuesto en el capítulo primero, puede de todos modos ser de ayuda, al tener el efecto de una función de apoyo, disminuir la ansiedad y los síntomas. Sin embargo, es posible que lleve a puntos muertos en el tratamiento.


Las Estructuras de Interacción pueden no estar al servicio de funciones defensivas, como en el caso de la Sra. M, cuando el tratamiento, por razones que pueden ser diversas, no está centrado en el análisis de la transferencia-contratransferencia. En este caso, la presencia de estos patrones de interacción está relacionada con el cambio, aunque esto se produzca fuera de la conciencia de ambos participantes, ya que el modo de interacción crea un contexto psicológico en que la mente del paciente puede desarrollar insight y autorreflexión.


Pero, para el autor, la manera más completa en que los patrones de interacción son útiles clínicamente es a través de su reconocimiento, interpretación y comprensión, pues es entonces cuando el autoconocimiento, partiendo de lo que está ocurriendo en el aquí ahora de la transferencia-contratransferencia, llega a ser más profundo.


COMENTARIO


No se me ocurre otra evaluación del trabajo aquí presentado de Enrico Jones más que decir que es excepcional. Aporta toda una serie de ganancias que son importantes en el campo del psicoanálisis en el momento presente. Es un trabajo integrador de vertientes que a veces se presentan como antagónicas a la hora de explicar cómo se produce el cambio terapéutico, la clásica basada en el insight, por un lado, y las relacionales por otro. Jones muestra que esta es una falsa dicotomía, y nos va llevando a ver cómo en realidad la interpretación sirve si está basada en la relación, y la relación queda reforzada por la interpretación.


Quizá la aportación más definitiva sea su propuesta de un modelo de investigación cuantitativa. El esfuerzo que hace el autor para convertir la metodología en fiable y válida, y a la vez no perder la esencia del psicoanálisis, es contundente. Es alentador que surjan propuestas como ésta, que aporten métodos en que los conceptos psicoanalíticos se puedan describir con un cierto nivel de consenso, en que se pueda diferenciar datos de interpretaciones, que se puedan registrar relaciones causales, y todo eso manteniendo el objetivo psicoanalítico de analizar pormenorizadamente la vida mental y relacional, siguiendo el proceso particular e irrepetible de cada tratamiento, paso a paso. A este respecto, su aportación se suma a la realizada por Shedler (2004) y publicada en esta revista.


Pero la utilidad de lo aquí propuesto no se limita a su aplicación en el terreno de la investigación, sino que es aplicable en la clínica diaria. Hemos superado ya la época en que se trabajaba siguiendo la teoría de un solo autor, y se tenía una visión estereotipada de cuál debía ser la actitud y comportamiento del terapeuta con respecto al paciente, como si todos los pacientes necesitaran lo mismo. Pero en este libro se plantea un paso más allá. No sólo que con cada paciente nuestra forma de estar y comportarnos ha de ser diferente, sino que en el mismo tratamiento, a lo largo del tiempo, una  actitud estereotipada, repetitiva, es sospechosa, porque es indicativa de que el patrón de relación emergente está sirviendo a reacciones transferenciales y contratransferenciales, y por tanto si no se analiza y se resuelve puede, cuanto menos, limitar los resultados y en el peor de los casos llevar a punto muerto en la terapia.


El concepto de Estructuras de Interacción, aunque no sea rompedor en un sentido nuclear, conlleva innovaciones importantes. Una es su énfasis en captar lo presente, lo activo, lo que se puede directamente observar por ambos miembros de la díada terapéutica, alejándose de errores psicoanalíticos frecuentes como la interpretación abstracta, basada en la teoría impuesta de manera dogmática, que necesita del conformismo del paciente para la aceptación. Es de valorar la conexión que hace de lo que ocurre en la terapia con las visiones actuales sobre la memoria, desarrolladas por la psicología cognitiva. También su posición de reconocer la necesidad de partir del supuesto de un mundo objetivo externo, sobre el que la memoria del paciente haría una construcción, evitando los reduccionismos solipsistas en que a veces se ha caído desde las posiciones constructivistas fuertes.


Todo esto nos lleva al valor fundamental de Jones, que es su visión compleja, tanto de los procesos intersubjetivos que se dan en la situación terapéutica, como de los procesos mentales intrasujeto. No cae en falsas dicotomías de todo o nada, como interpretar contenidos defensivos frente a interpretar procesos defensivos, usar técnicas de apoyo frente a interpretar, optar por la neutralidad frente a la apertura indiscriminada, o bien concebir al terapeuta como un observador objetivo frente al planteo de que ambos miembros de la relación terapéutica tienen el mismo nivel de implicación emocional y la relación es simétrica. Jones supera las posiciones extremas, reduccionistas, y se adentra en los matices, las diferencias sutiles, las variables múltiples a tener en cuenta ante cada evaluación de lo que ocurre, o cada intervención. Por ejemplo, deja claro que no todo lo dinámicamente inconsciente se pone en juego en esos patrones relacionales –con lo que está reconociendo la insuficiencia de una aproximación relacional fuerte o radical. Otro ejemplo, su crítica de las teorías psicoanalíticas de la depresión en cuanto a que no distinguen entre los procesos psicológicos y los contenidos, cayendo en el error uniformar los contenidos mentales que definen este síndrome.


Este es, en definitiva, el tipo de trabajos que más puede ayudar a que el psicoanálisis se asiente como un modelo teórico y técnico plenamente de actualidad.


BIBLIOGRAFIA


SHEDLER, J. (2003), “Un nuevo lenguaje para el diagnóstico psicoanalítico”, Aperturas Psicoanalíticas, nº 16, 2004.


NOTAS


(1) El Análisis factorial es una técnica estadística que mide las correlaciones entre distintas variables, es decir, la medida en que las variables varían juntas, sea positivamente (si una se da, la otra también) o negativamente (si una se da, la otra no). En este caso, el análisis factorial muestra los ítems Q que están agrupados positivamente (la presencia de uno implica la de los otros), y a este grupo de ítems Q o factor resultante se lo considera una Estructura de Interacción, que se etiqueta de acuerdo al contenido. El análisis factorial no muestra en sí mismo relación causal entre variables, la relación causal ha de medirse de otro modo, y el autor lo hace a través del estudio de series temporales, aplicable en el diseño de caso único.

 

Sponsored Links : Sears Catalogue | Black Friday Flyers, Deals and Sales | Boxing Day Flyers and Deals | Discounter Angebote und aktuelle Prospekte