La investigación empírica apoya una técnica psicoanalítica relacional y flexible

Publicado en la revista nº021

Autor: Jiménez, Juan Pablo

44º Congreso de IPA, Río de Janeiro. Julio 2005. Panel: Intervenciones terapéuticas diferenciadas de acuerdo a psicopatología, estructura de personalidad y formas de organización inconsciente.


Resumen


Se discute desde la perspectiva de la investigación en proceso y resultados en psicoterapia y psicoanálisis, la especificidad de las intervenciones terapéuticas versus el alcance de los factores curativos comunes; la concepción diádica de la técnica y la acción terapéutica de la alianza; y la concepción estratégica en terapia.


Introducción


El objetivo de este panel es examinar qué formas de intervención pueden resultar más apropiadas para producir el cambio terapéutico, dadas determinadas condiciones del paciente y de la relación que éste establece con su analista. Desde luego, éste es un tema de larga data en la preocupación de los psicoanalistas y, por cierto, también es –o debiera ser–, un interés central en la actividad cotidiana de cualquier terapeuta sensato frente a la variedad de sus pacientes singulares. La diversidad teórica y práctica, y la actual permeabilidad a los hallazgos interdisciplinarios en neurociencias, en investigación en proceso y resultados en psicoterapia y en relación temprana madre-bebé, han liberado el desarrollo del psicoanálisis de cargas ideológicas de modo tal, que la pregunta planteada cobra gran legitimidad. Estamos dejando atrás la época en que desde la autoridad institucional y la formación psicoanalítica oficial se promovía una técnica estándar, cuyo objetivo parecía estar más al servicio de la defensa de una identidad gremial frente a la irrupción de la multiplicidad de escuelas y corrientes –dentro y más allá del psicoanálisis–, que del perfeccionamiento del tratamiento de nuestros pacientes. La técnica estándar fue reduciendo cada vez más las indicaciones para el psicoanálisis y todo el esfuerzo se hacía en buscar pacientes adecuados para el método, pues una técnica así idealizada exige una actitud selectiva respecto de la indicación, donde es el paciente quien se debe ajustar al método y no al revés. Las técnicas modificadas, en cambio, permiten un conjunto flexible de indicaciones, donde el tratamiento es el que se adapta a las características de cada paciente (Thomä & Kächele, 1989 [1985]). Por cierto, tal postura entra en conflicto con una definición uniforme de técnica psicoanalítica. Esta prolongada discusión acerca de lo qué es propia y específicamente psicoanalítico, sin embargo, se ha vuelto a mi entender estéril y muy aburrida. Felizmente corren nuevos vientos en la comunidad psicoanalítica, y concuerdo totalmente con Gabbard & Westen (2003 p.826; énfasis en el original) quienes recientemente han sugerido que debiéramos “diferir la cuestión de si determinadas técnicas son analíticas y más bien poner el foco en si ellas son terapéuticas. Si la respuesta a esa pregunta es afirmativa –continúan–, la siguiente cuestión es cómo integrarlas en la práctica psicoanalítica o psicoterapéutica de la manera más beneficiosa para el paciente”. Para estos autores, una teoría moderna de la acción terapéutica debe describir tanto lo que cambia (las metas del tratamiento) como las estrategias más probablemente útiles en facilitar tales cambios (técnica). A esta altura del partido, teorías unilaterales de la acción terapéutica, no importando lo complejas que sean, son probablemente inútiles debido a la variedad de objetivos de cambio y a la variedad de métodos eficaces para realizar el cambio en el sentido de tales objetivos.


El desafío frente al cual estamos, entonces, es uno de integración. La tarea actual de la investigación clínica, teórica y empírica, es pues integrar de manera coherente el abanico de diferentes posibilidades terapéuticas. En mi presentación discutiré ciertos aspectos del tema que nos convoca, desde la perspectiva de la investigación en proceso y resultados en psicoterapia y psicoanálisis. A mi entender, hay ciertas cuestiones que deben ser previamente aclaradas, si queremos llevar a cabo una integración coherente que permita reformular la relación entre lo psicoanalítico y lo psicoterapéutico. Mi presentación pretende cubrir someramente tres puntos. Éstos son: 1) El asunto de la especificidad de las intervenciones terapéuticas versus el alcance de los factores curativos comunes en terapia; 2) la concepción diádica de la técnica y la manera de entender la acción terapéutica de la alianza; y 3) la concepción estratégica o heurística en terapia psicoanalítica.


Antes de entrar en materia, quisiera introducir sucintamente un marco teórico que facilite el análisis. De acuerdo con Goldfried (1980), si se quiere analizar el rol de la técnica de tratamiento es necesario distinguir tres niveles de abstracción. Estos son el nivel de las intervenciones terapéuticas (técnica en sentido estricto), el de las estrategias terapéuticas y el de los enfoques u orientaciones teóricas. Cada uno de estos niveles plantea preguntas particulares a la teoría y a la investigación. A menudo, la discusión sobre la especificidad de la técnica se ve oscurecida por la falta de distinción entre estos niveles. Así por ejemplo, en el nivel más alto de abstracción, el de los enfoques u orientaciones teóricas, la pregunta que debe responder la investigación en resultados es, por ejemplo, si el psicoanálisis en cuanto forma de terapia es o no más efectivo que las distintas formas de psicoterapias psicoanalíticas y, por supuesto, si las terapias psicoanalíticas son tanto o más efectivas que las terapias de otras orientaciones y, en el caso de que así fuera, si la mayor efectividad es uniforme para cualquier tipo de pacientes. Esta es una cuestión candente en la actualidad y se asocia a aquella de si existen intervenciones específicas para trastornos o desórdenes psicopatológicos específicos. Esta última pregunta tiene complejas relaciones con la sociología y la economía de la psicoterapia pues de su respuesta depende la posibilidad de existencia de “tratamientos con apoyo empírico” y de una “psicoterapia basada en la evidencia”. La repuesta que demos en este punto, entonces, tiene consecuencias que afectan la posibilidad de financiamiento de las terapias psicoanalíticas por las compañías de seguro y, por cierto, también afecta la relación del psicoanálisis con la medicina y la psiquiatría. Pero, en este nivel de abstracción hay otra pregunta más interesante –que se refiere a investigación en proceso–, cual es, de si acaso un psicoanalista que conduce una terapia psicoanalítica –naturalmente guiado por la teoría psicoanalítica–, sólo realiza intervenciones prescritas por la teoría psicoanalítica del tratamiento o, sin advertirlo, también aplica técnicas que no pertenecen explícitamente al arsenal terapéutico propiamente psicoanalítico. Éste es un punto crítico muy relevante para nuestra discusión, pues introduce un elemento sorpresivo en la discusión sobre la especificidad de las intervenciones psicoanalíticas y tiene consecuencias dramáticas para el afán de los psicoanalistas de diferenciarse de los terapeutas de otras orientaciones.


Intervenciones específicas versus factores comunes en psicoterapia


En este sentido, Ablon & Jones (1998) han mostrado que, aún en psicoterapias manualizadas, es posible detectar elementos prestados de otras orientaciones terapéuticas y que estas técnicas comunes pueden incluso ser los ingredientes activos responsables de promover el cambio positivo en el paciente. Por ejemplo, estos autores han demostrado que los tratamientos psicoanalíticos breves incluyen conjuntos diversos de intervenciones, donde los terapeutas, además de aplicar estrategias consideradas como de naturaleza psicodinámica, en medida significativa también aplican intervenciones técnicas que habitualmente se asocian con el enfoque cognitivo conductual (por ejemplo, examinar “pensamientos falsos” o creencias irracionales). En otras palabras, existiría una sobre posición significativa en la manera como terapeutas de distintas orientaciones conducen los tratamientos, entre modelos teóricos que se asume corresponden a estrategias de intervención diferentes. Consistentemente con estos resultados, otros autores (Goldfried y col. 1998) han encontrado una extensa sobre posición entre terapias psicodinámicas interpersonales y terapias cognitivo conductuales, cuando éstas fueron realizadas por terapeutas expertos. En una muestra bien estudiada de tratamientos, Jones & Pullos (1993) determinaron que los terapeutas cognitivo conductuales usan ocasionalmente estrategias psicodinámicas y que fueron precisamente estas técnicas las responsables de la promoción del cambio en el paciente. En este estudio, el uso de técnicas no prescritas por la terapia cognitivo conductual, que probablemente escapó a la detección de las escalas de adherencia al manual, mostró tener una correlación significativa con el cambio en el paciente. En todo caso, hubo importantes diferencias entre ambos enfoques. La terapia cognitivo conductual promovía el control de los afectos negativos a través del uso del intelecto y la racionalidad en combinación con una vigorosa estimulación, apoyo y refuerzo por parte de los terapeutas. En las psicoterapias psicodinámicas, el énfasis estuvo puesto en la evocación de afectos, en traer a la conciencia sentimientos inquietantes y en integrar dificultades actuales dentro de la experiencia de vida previa, usando la relación terapeuta paciente como agente de cambio.


En un estudio más reciente, Ablon & Jones (2002) aplicaron su método de investigación a sesiones transcritas de terapia interpersonal y cognitivo conductual pertenecientes al Programa Colaborativo de Investigación del Tratamiento de la Depresión del NIMH. Terapeutas expertos desarrollaron prototipos de regímenes ideales de tratamiento para la psicoterapia interpersonal breve y para la terapia cognitivo conductual, usando el Psychotherapy Process Q-Set, instrumento diseñado para proveer un lenguaje estándar que permita describir diferentes procesos terapéuticos. Grupos de jueces independientes y ciegos determinaron que tanto las sesiones de psicoterapia interpersonal como las cognitivo conductuales adherían más fuertemente al prototipo ideal de éstas últimas. Además, en ambos tipos de tratamiento la adherencia al prototipo de terapia cognitivo conductual arrojaba correlaciones positivas más fuertes con las mediciones de resultados. Los autores concluyen que los nombres de marca en psicoterapia pueden ser engañosos y que la premisa básica de los ensayos controlados al azar, esto es, que las intervenciones comparadas representan realmente tratamientos separados y distintos, no fue satisfecha en el Programa de Investigación Colaborativo del Tratamiento de la Depresión del NIMH.


Es ilustrativo revisar los resultados de un ensayo clínico abierto, en que se trataron 21 pacientes con diagnóstico de desorden de pánico con terapia psicoanalítica manualizada (Klein, Milrod y col. 2003). Se estudiaron las correlaciones proceso-resultado, mostrándose que la focalización temprana en la transferencia tuvo efectos negativos, al revés de la focalización tardía, que se correlacionó con el éxito. El resultado más interesante para nuestro tema, sin embargo, fue que dos variables “específicas” de proceso, Foco del terapeuta en la dinámica del pánico y Exploración del paciente, no mostraron correlación con el resultado. Con todo, más interesante aún fue el hecho de que 8 de los 21 pacientes, que simultáneamente cumplían los requisitos para depresión mayor, se mejoraron igualmente, a pesar de que el manual no prescribía la elaboración explícita de las dinámicas que la teoría psicoanalítica supone propias para la depresión. Como explicación de estos resultados, los autores piensan que hay áreas notables de sobreposición: “Revisando los tratamientos psicodinámicos vídeo-grabados, se hizo notorio que las intervenciones que ayudaron a los pacientes a reconocer su agresión conflictuada parecieron disminuir la ansiedad y la culpa inconsciente. Cuando la vergüenza por la angustia se mitigó a través de mejorías en la función autónoma, la auto devaluación que gatillaba las respuestas depresivas tendió a mejorar. Cuando los pacientes entendieron su evitación de la independencia y de las situaciones competitivas percibidas como peligrosas y agresivas, y comenzaron a tolerar tales fantasías y acciones, la culpa y la devaluación narcisista secundariamente se alivió”. (Rudden, Busch y col. 2003, p. 1002)


Los hallazgos anteriores pueden ser una de las razones que expliquen la llamada “paradoja de la equivalencia” (Stiles, Shapiro & Elliot 1986), según la cual no se ha podido demostrar superioridad entre los distintos enfoques psicoterapéuticos. Otra razón que se ha esgrimido es el efecto de los llamados factores comunes. En la revisión más reciente de este tema, Wampold (2002) concluye que no más de 8% de la varianza de los resultados en psicoterapia se explica por factores específicos (técnica “psicoanalítica”, “cognitivo-conductual”, etc.), que el 70% de la varianza es debida a efectos generales, con un 22% de varianza inexplicada (que probablemente se deba a diferencias entre los pacientes). Así, surgen la disposición del paciente y la persona del terapeuta como potentes factores curativos comunes a toda forma de psicoterapia.


El poder de la alianza terapéutica


Ambos factores se unen en el establecimiento de la alianza terapéutica que aparece entonces como el factor central y genérico de cambio. Blatt & Shahar (2004), reanalizando los resultados del proyecto Menninger, que no pudo distinguir los resultados entre psicoanálisis y psicoterapia psicoanalítica, y los del Programa de Investigación Colaborativo del Tratamiento de la Depresión del Instituto Nacional de Salud Mental, que tampoco pudo demostrar diferencias en la eficacia de las terapias cognitivo-conductuales y las interpersonales, han mostrado que la diferencia está en el tipo de pacientes. Reinterpretando los protocolos de sesiones y los estudios psicométricos, Blatt (1994) distingue entre pacientes anaclíticos e introyectivos, refiriéndolos a dos dimensiones psicopatológicas generales que atraviesan las categorías diagnósticas del DSM. De acuerdo con los estudios de Blatt & Shahar, los paciente anaclíticos se benefician con terapias centradas en la relación y pueden favorecerse con psicoterapias de menor duración. En cambio, los pacientes con predominio introyectivo responden mejor a terapias interpretativas prolongadas y de mayor frecuencia de sesiones semanales. Como mecanismo de cambio, los autores postulan que la psicoterapia es más efectiva con pacientes anaclíticos –lábiles y emocionalmente sobrepasados–, porque provee un contexto de apoyo y contención que se traduce en una menor actividad asociativa durante el tratamiento. El psicoanálisis, en contraste, sería más efectivo en reducir las tendencias maladaptativas interpersonales y en facilitar las adaptativas, en especial en pacientes introyectivos –distantes, aislados, y más defendidos–, porque las exploraciones e interpretaciones los tocan y comprometen más profundamente, lo cual resulta en una actividad asociativa aumentada durante el tratamiento.


 


Los hallazgos del estudio de resultados de psicoanálisis y psicoterapia de Estocolmo (Sandell y col., 2001), mostraron que “una parte significativa de las diferencias entre los resultados de pacientes en psicoanálisis y en psicoterapia pudo ser explicada por la adopción, por parte de un amplio grupo de terapeutas, de una actitud psicoanalítica ortodoxa que pareció ser contraproducente en la práctica de la psicoterapia, aunque no lo fue en la del psicoanálisis.” (p.921) Sin duda, esto no quiere decir que la neutralidad como recurso, o el insight como objetivo, sean inadecuados. El punto crítico parece ser que la perspectiva psicoanalítica clásica, bajo el pretexto de la regla de abstinencia, parece no dar mucho valor a la calidez, al relacionarse intensamente y hacer que el paciente sienta que uno se ocupa de él. Esto no parece importar tanto en el encuadre psicoanalítico clásico, pero si importa en la psicoterapia.


 


Resultados similares arrojó el estudio retrospectivo de 763 casos de psicoanálisis y psicoterapia en niños llevado a cabo en el Centro Anna Freud de Londres (Fonagy & Target, 1996). Para los autores, las intervenciones de más ayuda para los casos más complejos difirieron de aquellas que son habitualmente descritas como centrales en técnica psicoterapéutica infantil. En particular, las interpretaciones del conflicto inconsciente dirigidas a promover el insight, que durante mucho tiempo fueron mostradas como el eje de este abordaje, parecen tener limitado valor en los casos más graves. Los jóvenes menos perturbados, en cambio, si parecen beneficiarse de un abordaje interpretativo.


De lo anterior podemos concluir que no tiene sentido discutir sobre la efectividad de la técnica psicoanalítica de manera abstracta, por ejemplo, si el psicoanálisis o la psicoterapia, o si tal enfoque terapéutico es o no superior a tal otro. Son la convergencia entre un tipo de paciente dispuesto a trabajar psicoterapéuticamente y un analista con determinadas características personales y profesionales, capaz de salir al encuentro de este paciente en particular, lo que da razón del resultado, es decir, puede explicar el éxito o el fracaso del tratamiento. En el mismo sentido, los hallazgos del Estudio de resultados de psicoanálisis de Boston (Kantrowitz 1995) corrobora que las características personales del paciente o del analista no son importantes aisladamente, sino que lo relevante es el match entre ellas: “Si bien hay ciertas características de pacientes y analistas singulares que parecen constituirlos desde el principio como pareja bien (o mal) avenida, lo que parece ser central en el resultado es el aspecto dinámico de sus interacciones, sus resonancias o disonancias, y su capacidad conjunta, o limitación, para expandir los ‘puntos ciegos’ o superar las diferencias que se desarrollan en el curso del trabajo analítico”  (p. 326).


Todo nos habla de una técnica flexible y adaptativa como la única realmente posible. A la luz de estos resultados cabe pensar si la técnica estándar no ha sido más que una ilusión, algo que nunca existió en la práctica real, al menos, en la práctica de los analistas sensatos que pueden exhibir un porcentaje razonable de éxito terapéutico.


Estas consideraciones llevan a ampliar el concepto de técnica de tratamiento como el conjunto de reglas que permiten la maximización de los factores curativos y la minimización de los iatrogénicos, y a definir la “buena intervención terapéutica” como la intervención entregada por un terapeuta diestro, es decir, uno que sabe integrar conocimientos y empatía, a un paciente dispuesto a recibirla.


Lo cierto es que hay un enorme cúmulo de evidencias empíricas y un creciente consenso clínico de que la calidad del vínculo terapéutico es un poderoso factor predictivo del resultado del tratamiento. Naturalmente queda abierta la cuestión –que debiera ser resuelta por más investigación– de si acaso la alianza terapéutica es en sí misma el componente curativo de la terapia o de si más bien la relación crea el contexto interpersonal necesario para que otros elementos terapéuticos actúen (Horvath, 2005). En todo caso, la idea es que las resistencias y contrarresistencias, provenientes de la interacción de transferencia y contratransferencia, subvierten permanentemente el "mejor vínculo posible” entre analista y paciente.


Pero, la investigación empírica en proceso psicoterapéutico ha dado un paso más allá, para concentrarse en los microprocesos de intercambio entre paciente y terapeuta. El estudio de los procesos de intercambio afectivo entre paciente y terapeuta muestra que el encuentro empático toma forma de modo no verbal, a través del contacto visual, de las posiciones del cuerpo y del ajuste en el tono de la voz. Diversos estudios en condiciones psicopatológicas singulares y situaciones terapéuticas variadas han mostrado que la conducta facial, especialmente la conducta facial afectiva de paciente y terapeuta, en sus aspectos interactivos, son indicadores del vínculo afectivo y predictores significativos de resultado terapéutico. (Krause, 1990, 1998; Benecke y col., 2001; Benecke y col., 2005). Benecke & Krause (2005) sugieren que los procesos generales de trabajo terapéutico productivo deben ser modificados dependiendo del trastorno específico y de la oferta de relación que, correspondientemente, el paciente trae al tratamiento. Estos estudios abren una promisoria veta de desarrollo de técnicas adaptativas, desde el momento en que, según estos psicoanalistas e investigadores de habla alemana, la interacción terapéutica se puede modificar dependiendo del trastorno específico y de la correspondiente oferta relacional del paciente.


Se revisa el tratamiento psicoterapéutico psicoanalítico de 20 pacientes con trastorno de pánico (Benecke & Krause, 2005). De acuerdo con la conducta facial afectiva, los resultados divergieron en dos clusters. Un tipo de pacientes mostró una alta actividad total en la conducta facial, con predominio de expresiones de alegría pero con afectos negativos simultáneos y conductas relacionales vívidas pero manipuladoras. Si el terapeuta respondía a la oferta relacional con sonrisa frecuente, el pronóstico era malo. En cambio, la abstinencia del terapeuta frente a esta oferta mejoró el pronóstico. El segundo tipo de pacientes panicosos mostró una reducida actividad facial, con excepción de alegría, tristeza y desprecio, donde la sobriedad expresiva parecía indicar un déficit relacional. En este cluster, la frecuencia de sonrisa en el terapeuta se correlacionó con un buen pronóstico. Parece ser que con el tipo I, la sonrisa del terapeuta sirve la función de dar apoyo y evitar el conflicto. Con el tipo II, en cambio, la sonrisa sería un prerrequisito para establecer una relación. En ambos grupos, los terapeutas exitosos se comportaron de una manera contraria a los intentos del paciente de implementar un patrón de relación determinado. Se asume que la conducta del terapeuta posibilitó a los pacientes hacer una nueva experiencia relacional de modo que los patrones de relación patogénicos y los conflictos y afectos subyacentes pudieron ser elaborados.


 


Por cierto, la posibilidad de una modificación específica de la técnica de tratamiento de acuerdo con las características de cada paciente individual, dependerá de la capacidad del analista de adaptar sus propias características personales (empatía) y profesionales (estilo terapéutico) de manera de salir al encuentro de manera terapéuticamente adecuada a la oferta relacional que el paciente trae a terapia. Esta parece ser una pregunta empírica que debe ser respondida para cada díada terapéutica singular. Sin embargo, una educación psicoanalítica pluralista, que confronte críticamente el conocimiento clínico con la diversidad teórica en psicoanálisis y con los hallazgos en ciencias neurocognitivas, en investigación en proceso y resultados en psicoterapia y psicoanálisis y en relación temprana madre-bebé, debiera fomentar la formación de una disposición y una actitud psicoanalítica flexible.


 


La concepción estratégica en terapia psicoanalítica


Entre el nivel de los enfoques u orientaciones del analista y sus intervenciones técnicas particulares, existe un nivel intermedio, el de las estrategias clínicas, que funcionan como heurísticas que guían implícitamente los esfuerzos del terapeuta durante la terapia. En este nivel, las intervenciones del terapeuta se definen tanto por sus metas específicas como por los medios o métodos a través de los cuales se persigue lograr tales metas. Las metas en cuestión no son los objetivos últimos del tratamiento, tales como la remisión de un desorden depresivo o la resolución de un conflicto marital. Más bien, ellas comprenden estrategias para desarrollar estados y habilidades psicológicas que puedan inducir cambios o ayudar a los pacientes a producir los cambios deseados en ellos mismos y en sus situaciones de vida. Ambühl & Grawe (1988) han distinguido cuatro heurísticas procesales, a saber, (1) el fortalecimiento de la alianza, (2) la promoción de la abstracción reflexiva, (3) la profundización de los procesos emocionales y (4) el mejoramiento de las habilidades de resolución de conflictos. Recientemente, Fonagy & Target (2003) han propuesto la promoción de la “afectividad mentalizada” como una estrategia básica en terapia psicoanalítica con pacientes graves.


Típicamente, un objetivo estratégico determinado puede ser alcanzado por uno o por una combinación de diversas técnicas; por ejemplo, la abstracción reflexiva puede ser alcanzada a través de interpretación, exploración o confrontación experiencial. Una técnica específica también puede ser usada para lograr varios objetivos heurísticos; por ejemplo, interpretación para promover abstracción reflexiva y profundización de procesos emocionales o fortalecimiento de la alianza terapéutica. El logro de las metas implícitas en las diversas heurísticas terapéuticas durante la terapia puede ser el resultado de una serie de impactos intrasesión en el paciente. Por ejemplo, una alianza fortalecida debería elevar la moral del paciente, la mentalización debería expandir la conciencia (awareness) del paciente sobre sus procesos afectivos, la mejoría de las habilidades para resolver conflictos debería promover un sentido de autoeficacia, etc.


De acuerdo con los hallazgos empíricos, de las cuatro heurísticas distinguidas por Ambühl & Grawe, sólo la meta de "promoción de la relación terapéutica" con el paciente se liga directamente con el resultado global. Esta heurística incluye los objetivos de ayudar al paciente a sentirse más confortable en la terapia, a desarrollar confianza en su terapeuta y a sentirse más positivamente consigo mismo. La competencia del terapeuta en esta heurística también se asocia significativamente con el resultado, sugiriendo que el efecto de la heurística en el resultado probablemente está mediado por la capacidad del terapeuta de elevar la calidad del vínculo terapéutico. Las otras tres heurísticas no están directamente relacionadas con el resultado, pero los esfuerzos del terapeuta por "promover la abstracción reflexiva", "promover los procesos emocionales" y "aumentar la competencia" en sus pacientes se asocian positivamente con el resultado, siempre que los pacientes muestren una receptividad específica a tal tipo de impacto.


De este modo, las técnicas o métodos particulares empleados por los terapeutas pueden ser concebidos como intervenciones tácticas realizadas para implementar objetivos estratégicos. Éstas varían de acuerdo al modelo de tratamiento seguido, a las propias habilidades técnicas y preferencias del terapeuta y, ojalá, con las necesidades y capacidades del paciente.


Conclusión


Pienso que la información que he reseñado, que surge de la investigación en proceso y resultados en psicoterapia y psicoanálisis apoya fuertemente la concepción de una terapia adaptativa. Por su parte, los hallazgos recientes en neurociencias enriquecen enormemente una visión estratégica de la terapia, como la desarrollada por Bleichmar (1997, 2004), quien propone una concepción modular para el psicoanálisis, guiado por la idea que la mente está constituida por la articulación de módulos o sistemas que obedecen a diferentes regulaciones, que evolucionan en paralelo, asincrónicamente, que en sus relaciones complejas imprimen y sufren transformaciones, y que requieren, para su modificación, de múltiples modalidades de intervención. Bleichmar sugiere que es posible desarrollar una técnica activa y flexible en sus múltiples formas de intervención y que, junto al papel fundamental de hacer consciente lo inconsciente, enfatice la importancia de la memoria procesal, de la reestructuración cognitiva, del cambio en la acción y la exposición a nuevas experiencias.


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