Tratamiento del trastorno de pánico desde la perspectiva cognitivo-conductual

Publicado en la revista nº012

Autores: Díaz-Benjumea, María Dolores J. - Barlow, D.H. - Craske, M.G:

Panic Disorder and Agoraphobia”, Michelle G. Craske y David H. Barlow, capítulo 1 de Clinical Handbook of Psychological Disorders, (comp. David H. Barlow), The Guilford Press, New York, 2001.



Los autores presentan en primer lugar la concepción que se tiene desde la aproximación cognitivo-conductual del “Trastorno de pánico con agorafobia”. Exponen las técnicas usadas en un programa de tratamiento específico para este trastorno, a la vez que hacen una revisión de los datos empíricos acumulados de investigaciones dirigidas a probar la mayor o menor eficacia de estas técnicas, atendiendo a sus distintas modalidades. Por último, muestran, sesión por sesión, el tratamiento llevado a cabo con Jane, una paciente que padecía de crisis de pánico y agorafobia desde hacía 3 años.



La rigurosidad en la explicación y el detalle con que se expone el protocolo hacen muy interesante la lectura. Sobretodo si, partiendo de que su punto de vista es muy distinto del que se tiene en psicoanálisis, nos centramos no ya en lo que desde nuestra visión ellos desatienden, sino en lo que ellos captan con claridad, y puede servirnos para mejorar nuestra tarea. En la reseña que hacemos utilizaremos la terminología que ellos emplean en un intento de transmitir de la manera más fiel posible el modelo conceptual que preside su estudio del trastorno de pánico y su tratamiento –ejs., cliente para denominar al paciente, exposición interoceptiva, condicionamiento interoceptivo, etc.


Naturaleza del pánico y la agorafobia



Los ataques de pánico son episodios discretos de miedo intenso, acompañados de síntomas físicos y cognitivos tales como los que señala el DSM-IV. Se diferencia de la ansiedad precisamente en su comienzo rápido y repentino, y se caracterizan porque suelen ser inesperados, desde la perspectiva del paciente no hay desencadenante evidente.



Como toda emoción intensa, se asocia con un impulso a actuar. En este sentido, el pánico representa la activación del sistema de ataque-huida, y de acuerdo con esto conlleva una alta excitación del sistema nervioso autónomo, necesaria para esas respuestas.



Ahora bien, señalan los autores que es frecuente encontrar una discordancia entre tres factores 1) lo conductual, 2) lo verbal, y 3) los sistemas de respuestas fisiológicos. Por ejemplo, una persona puede informar de tener una crisis de pánico y sin embargo la medida fisiológica directa no revela la elevación de la tasa cardíaca. Esto es explicado por los autores como “ansiedad anticipatoria como opuesta al verdadero pánico”, concepto que no puede menos que recordarnos a la angustia señal propuesta por Freud. Otra discordancia de que hablan los autores es la de la persona que dice tener intenso miedo a pesar de saber que no hay peligro, o bien la discordancia entre la tendencia a escapar pero una respuesta en que se aguantan las emociones sin actuar, explicada por expectativas de rol masculino –el ideal de fortaleza-, o bien demandas de trabajo.



Los ataques de pánico, señalan los autores, no solo se dan en las personas diagnosticadas con trastorno de pánico, sino en personas sanas o en otros trastornos muy variados de ansiedad y de estados de ánimo. Si la presencia de crisis de pánico no es condición suficiente, ¿qué es entonces lo que diferenciaría específicamente al trastorno de pánico? Lo que definiría el trastorno es  ansiedad sobre el propio pánico, el miedo de que ocurra la crisis, que esta asociado a ideas catastróficas sobre el pánico y que además suele provocar un cambio significativo en la conducta para evitarlos.



La “agorafobia”, por su parte, se refiere a evitar situaciones, o aguantarlas con miedo, en las que se siente que escapar podría ser difícil en el caso de que ocurriera una crisis de pánico. Las situaciones típicas temidas son: grandes almacenes, esperar en colas, locales de cine, viajar en coche o autobús, restaurantes llenos de gente, y estar solo. La agorafobia es leve, cuando la persona duda en conducir sola grandes distancias, pero puede ir  y venir del trabajo, prefiere sentarse junto al pasillo cuando va al cine, pero va, y no se siente cómoda en aglomeraciones. La agorafobia moderada es la de la persona que se limita a conducir en un radio de varios kilómetros desde su casa y sólo si va acompañada, que compra fuera de horas punta y evita los grandes almacenes, y que evita volar en avión o viajar en tren. La agorafobia severa se refiere a personas cuya movilidad es tan limitada que puede no salir nunca de casa.



En cuanto a la incidencia de estos fenómenos en la población, los autores estiman del 2 al 6% de la población sufren alguna vez en su vida este trastorno, que suelen buscar ayuda sobre los 34 años como media, aunque el primer ataque suele darse antes, entre los 23 y 29 años, y muchas veces en la adolescencia. La mayoría de los pacientes presentan su primer ataque de pánico en circunstancias en que existen estresores tales como problemas en las relaciones interpersonales, experiencia negativa con las drogas, o enfermedad o muerte en la familia. Pero estos estresores no son distintos de los que suelen preceder a otras enfermedades psíquicas, lo que obligaría a explicar porqué en algunas producen ataques de pánico y en otras no.



Otra de las cuestiones resaltadas por los autores es que el diagnóstico de trastorno de pánico/agorafobia rara vez ocurre sólo. Por el contrario, es muy común que se presente asociado con fobias específicas, fobia social, trastornos del estado de ánimo, de ansiedad generalizada, depresiones mayores o abuso de sustancias. También hay relación con los trastornos de personalidad, sobre todo los trastornos evitativo y dependiente.



Otro apartado es dedicado a la historia del tratamiento psicológico (cognitivo-conductual) para esta patología. Este trastorno fue reconocido por primera vez en el DSM-III de 1980, por lo que hasta entonces no había tratamiento psicológico específico, sino más bien generalizado tal como relajación y reestructuración cognitiva sobre los eventos generales de la vida. Se presuponía que era necesaria la farmacoterapia para controlar el pánico. Sin embargo, en cuanto a la agorafobia sí tenía un tratamiento bastante específico, consistente sobre todo en la exposición al objeto de miedo. Cuando se definió el trastorno de pánico, la agorafobia dejó se ser centro de interés, hasta recientemente, en que este interés se ha renovado, sobre todo en torno a la cuestión de si son necesarios tratamientos que se centren directamente en la agorafobia, combinados con el tratamiento dirigido al pánico, y no sólo basarse en este último.



La concepción cognitivo-conductual del trastorno de pánico con y sin agorafobia



En este apartado se exponen cuáles son las predisposiciones biológicas y psicológicas que los autores estiman incrementan la posibilidad de padecer el trastorno. Por su interés lo veremos con detenimiento.



Factores de vulnerabilidad.



Los autores sostienen que hay dos tipos de vulnerabilidad:



1. Vulnerabilidad fisiológica. Se refiere a una reactividad elevada del sistema nervioso autónomo.



2. Vulnerabilidad psicológica. Aquí señalan dos fenómenos:



a) La tendencia a percibir la ansiedad como perjudicial, un factor conocido como “sensibilidad a la ansiedad”. Se muestran datos empíricos que avalan la existencia de una relación que predice que las personas que ven a la ansiedad como algo malo están más predispuestas a llegar a padecer el trastorno que otros.



Ahora bien, ¿de dónde se deriva esta tendencia? Los autores consideran tres factores:



   · Haber sufrido experiencias adversas directamente, como una historia personal de enfermedades o heridas significativas.



   ·  Observaciones vicarias, como enfermedades significativas o muertes en miembros de la familia, o bien miembros de la familia que muestren angustia ante sensaciones corporales por hipocondría.



   ·  Por último, la transmisión directa de información, tal como los consejos parentales o la sobreprotección en cuanto al bienestar físico.



b) Atención selectiva aumentada hacia las señales físicas, la interocepción. Los enfermos con trastorno de pánico tendrían una alta conciencia de las sensaciones corporales, o en otras palabras, una gran habilidad para notar síntomas físicos internos -aunque otra cosa es que sean certeros en sus apreciaciones.



Este apartado merece un comentario. Dentro de todas las causas que contemplan los autores como factores de riesgo, vemos que algunas han sido desatendidos en buena parte de los trabajos psicoanalíticos, como la vulnerabilidad fisiológica. Efectivamente, esto es un factor de temperamento que puede tener papel causal decisivo en esta y otras enfermedades y con el que no se suele contar.



Por otra parte, los factores causales psicológicos que comentan sí han sido abordados dentro del psicoanálisis. Empezando por el primero, la tendencia a sentir que las sensaciones físicas pueden ser perjudiciales debida a una historia de enfermedades o daños vividos personalmente, entra obviamente dentro de la historia de significados personales que el análisis indaga. Del mismo modo, las aquí llamadas observaciones vicarias equivalen al proceso de identificación por el cual explicamos en psicoanálisis la tendencia a incorporar rasgos caracteriales de los otros significativos que son un modelo para nosotros en tanto objetos idealizados. En cuanto a la tercera causa señalada, la transmisión de información, puede conceptualizarse desde nuestro campo como transmisión intergeneracional de creencias matrices a través de mensajes concretos que prestan atención a cada señal corporal como algo de lo que hay que tener sumo cuidado porque puede representar peligro. En cuanto al factor “b” podría considerarse más bien una consecuencia del anterior, es decir, estar motivado por los mismos factores causales antes señalados.



Ataques iniciales de pánico



Señalan los autores que los ataques iniciales de pánico suelen darse en circunstancias en que las sensaciones angustiosas se sienten especialmente amenazadoras por estar la persona, por ejemplo, conduciendo –es vivido como peligroso, por la posibilidad de quedar atrapado –ascensor, avión-, por evaluaciones sociales negativas -en el trabajo o en eventos sociales-, o por estar a distancia de un lugar seguro -sitios no familiares-. De este modo, el ataque inicial y las circunstancias espaciales se vuelven significativas y susceptibles de adquirir carácter traumático.



Factores de Mantenimiento



Ahora bien, después de la crisis inicial se desarrolla el “miedo al miedo”, que es el miedo a ciertas sensaciones corporales asociadas con las crisis de pánico (taquicardia, mareos, etc.). La explicación cognitivo conductual de este fenómeno se centra en dos factores:



1) Condicionamiento interoceptivo –a las sensaciones corporales. Resaltan los autores que la naturaleza traumática del ataque inicial se muestra en que se recuerda vívidamente hasta 20 años después de haberse producido, y también en la frecuencia con que se acude a las salas de urgencias en ese momento. Pues bien, las sensaciones corporales internas quedan asociadas al hecho traumático que es el ataque de pánico inicial, produciéndose un condicionamiento de modo que a partir de entonces estas sensaciones se vuelven tan temidas como el propio ataque. Por otra parte, el condicionamiento interoceptivo es resistente a la extinción, y además puede ser inconsciente. De modo que una leve variación en el estado físico puede ser percibida inconscientemente y despertarse el miedo, sin que la persona sepa porqué ha empezado a asustarse, de ahí que el sujeto no encuentre explicación alguna que pueda relacionar con algún antecedente.



2) La evaluación de las sensaciones corporales como perjudiciales. Se interpretan las sensaciones corporales como signos de muerte inminente, de pérdida de control, etc., o sea, se le da un significado catastrófico. Estas interpretaciones pueden ser tanto conscientes como inconscientes. (Efectivamente, estarían dentro del sistema de creencias del sujeto, de la memoria semántica, que sabemos que funciona con inferencias inconscientes, y de la episódica pues se refiere a experiencias personales).



Los autores distinguen el miedo a las sensaciones corporales del miedo a los estímulos externos:



1) El miedo a las sensaciones corporales intensifica las sensaciones temidas Efectivamente, el miedo consiste en sensaciones corporales que, a su vez, producen miedo, lo que hace que aumenten las sensaciones, y así se crea un círculo vicioso. Este círculo vicioso no se produciría con el miedo a un objeto externo.



2) Las señales interoceptivas que desencadenan las crisis no son obvias, como lo son cuando se trata de un objeto externo, y eso hace que se vivan las crisis como inesperadas. Este rasgo produce el sentimiento de impredecibilidad.



3) Es más difícil escapar de las sensaciones corporales que de los objetos externos. Esto da al fenómeno el carácter de incontrolabilidad.



La creencia sobre la  impredecibilidad y la incontrolabilidad favorece el círculo vicioso que se desarrolla en el ciclo mantenido del pánico y la aprensión ansiosa. Por otro lado, están las conductas sutiles de evitación –como apoyarse en objetos o personas por miedo a desmayarse, sentarse por miedo a un ataque al corazón, o moverse despacio por miedo a actuar de forma estúpida. Estas conductas mantienen las creencias negativas sobre las sensaciones, al evitar el aprendizaje que refutaría tales creencias al ver que no pasa nada. Por último, se desarrolla ansiedad ante contextos específicos donde la ocurrencia del pánico sería muy perturbadora –como conducir o reuniones sociales importantes, o sitios donde no podría buscarse ayuda- lo que lleva a la agorafobia.



Agorafobia



No todas las personas con crisis de pánico desarrollan agorafobia, y también es variable la severidad en que la agorafobia se desarrolla. Entre los factores que barajan los autores como predictores de que se desarrolle la agorafobia hay algunos que están bien establecidos: uno es el estatus ocupacional, parece que quien está forzado a dejar la casa por razones de trabajo está menos predispuesto; pero el predictor más fuerte es el género: la agorafobia es mucho más frecuente en las mujeres, lo que es explicado por los autores como fruto de las expectativas y demandas correspondientes al rol sexual.



Variables del tratamiento



Aquí se exponen cómo influyen en el tratamiento una diversidad de circunstancias y fenómenos. En primer lugar el encuadre. Se diferencia entre el tratamiento realizado en la consulta y el llevado en el entorno natural. Lo que se aprende en la consulta corre el riesgo de no ser generalizado a otros entornos, y por ello una parte del tratamiento consiste en la asignación de tareas para casa. El entorno natural en el tratamiento consiste en la técnica de “exposiciones in vivo”, en que el sujeto tiene que afrontar las mismas situaciones temidas. Esta técnica puede llevarse a cabo con ayuda del terapeuta o sin ella. Esta última, la exposición autodirigida, se ayuda mediante libros de trabajo o contacto terapéutico mínimo, pero no es efectiva con pacientes muy afectados o poco educados o motivados. El ideal propuesto es empezar con exposición dirigida en la que el terapeuta va guiando al paciente sobre el modo de llevar a cabo su enfrentamiento a las situaciones angustiantes, e ir dejando la ayuda poco a poco para que el aprendizaje se vaya generalizando a situaciones en que el terapeuta no esté presente, y el paciente se vaya acostumbrando a prescindir de su figura como símbolo de seguridad.



Otra variable es el formato del tratamiento, referida a si es grupal o individual. Se señala que el tratamiento en grupo parece funcionar, pero atendiendo a que los grupos deben ser pequeños, de no más de 3 a 8 sujetos.



La variable contexto interpersonal se refiere a la implicación de los otros significativos en la enfermedad y en el tratamiento de los pacientes. Es interesante que los autores hacen aquí un señalamiento que está muy cerca de las interpretaciones psicoanalíticas: “Quizá algunas formas de agorafobia representan un conflicto entre el deseo de autonomía y la dependencia en las relaciones personales(...), o sea, el individuo con agorafobia está atrapado en una relación dominante sin la habilidad necesaria para activar el cambio.” (p.9). Efectivamente, nosotros lo expresaríamos diciendo que ante un conflicto intersubjetivo se desarrolla una sintomatología, que es a la vez una expresión del deseo de independencia y una defensa contra éste, por la ansiedad que provoca. Los autores no consideran que pueda hablarse de un tipo de pareja determinada como sistema específico que predispone a la agorafobia, pero sí ven muy importantes los sistemas interpersonales en que está inmerso el paciente para que la enfermedad se mantenga o se supere, y consideran que una relación insatisfactoria puede precipitar una crisis de pánico y también contribuir a su mantenimiento. Lo interesante aquí es que implican a los otros significativos en el tratamiento, ya que se ve que está en relación con los buenos resultados de la terapia a largo plazo, o sea con la consolidación de la cura. Otro factor a tener en cuenta es que si no se incluye al otro la mejoría de paciente puede tener efectos negativos sobre la pareja por el cambio de roles que implica la superación del trastorno.



Sobre las variables del terapeuta, el señalamiento más interesante es que, aunque la empatía, calidez e interés genuinos son factores que se relacionan con la mejoría, un estudio de 1995 dejó ver que en distintos puntos de la terapia son distintos los factores que cuentan, porque apareció como un factor positivo el grado de empatía en la primera sesión, pero en sesiones posteriores el factor más positivo eran las interpretaciones y confrontaciones. O sea, diferentes estilos de interacción son especialmente ventajosos en distintos momentos de la terapia.



También se analizan estudios empíricos sobre algunas variables del cliente o paciente. Por ejemplo, no parece que esté relacionada la depresión inicial con menores efectos de la terapia cognitivo-conductual sobre el trastorno. Sí parece que hay una relación entre nivel educativo y social y el abandono del tratamiento, así como con un menor efecto; esto es explicado como reflejo de una menor dedicación al tratamiento por las demandas propias de la vida en personas con economía precaria, ya que llevar a cabo el tratamiento implica convertirlo en prioridad durante los meses que dura. Por otra parte, señalan como factor positivo la comprensión del problema por parte del cliente, en el sentido de que éste llegue a tener una idea de cual es la naturaleza de su trastorno que coincida con la idea en la que se basa el enfoque terapéutico cognitivo conductual –frente a una concepción más médica, o una concepción psicoanalítica. Así que más que comprensión del problema, nosotros llamaríamos a este factor la identificación del paciente con el enfoque teórico representado por el terapeuta.



Por último, el factor consistente en la existencia de tratamiento farmacológico concurrente con la terapia psicológica. Aunque no todos los estudios son concluyentes, señalan los autores que hay razones para creer que los medicamentos, especialmente aquellos que producen un rápido cambio de estado, de actuación rápida y potente, que se toman como una necesidad básica -como la benzodiazapina y los betabloqueadores- tienen una relación perjudicial para la terapia cognitivo conductual. Y esto por varias razones: 1) porque los pacientes pueden atribuir el éxito terapéutico a la medicación, y así, al no sentir que ellos han ganado control sobre sus emociones, cuando la medicación se retira se puede producir una recaída, o bien los sujetos mantienen una medicación baja porque sienten que la necesitan para funcionar; 2) los medicamentos pueden asumir el rol de “señal de seguridad” (lo que llamamos objetos contrafóbicos), y la dependencia de estas señales contribuye a mantener el miedo y la evitación; 3) los medicamentos pueden bloquear los síntomas físicos de la ansiedad y el pánico, y estos síntomas son necesarios para la exposición interoceptiva, o sea la exposición a lo que se teme con objeto de aprender que no ocurre nada malo; 4) por último, el aprendizaje que tiene lugar bajo la influencia de los medicamentos puede no generalizarse al tiempo en que se retiran éstos, con lo que puede darse la recaída. Todo esto se ve avalado por el estudio que los autores realizaron, expuesto en el apartado siguiente. Es cuestión abierta si, en conjunto, estas aserciones sobre los inconvenientes del tratamiento farmacológico podrían ser trasladables al tratamiento psicoanalítico.



Estudio comparativo multizona sobre resultados del tratamiento cognitivo-conductual para el trastorno de pánico



Los autores llevaron a cabo un estudio empírico que comparaba efectos de tratamiento simple cognitivo conductual con los efectos de combinar este tratamiento con tratamiento farmacológico con imipramina, llevados a cabo con sujetos con trastorno de pánico  y agorafobia limitada. El estudio es “multizona” porque se llevó a cabo por un lado en dos zonas conocidas por expertos en tratamientos psicológicos, y por otro, en dos zonas conocidas por expertos en tratamientos farmacológicos; de este modo pretendían evitar los efectos “lealtad”, en los que los tratamientos actúan mejor en las zonas donde los terapeutas están comprometidos con una determinada aproximación teórica. No se observó ninguna diferencia entre los resultados de las distintas zonas.



El estudio se llevó a cabo entre 1991 y 1998 con 313 pacientes con Trastorno de pánico. A un grupo se le asignó sólo imipramina, a otro terapia cognitivo conductual (sólo, a otro placebo sólo, a otro terapia cognitivo-conductual más imipramina, y a otro terapia cognitivo-conductual más placebo. Los resultados fueron los siguientes: todos los tratamientos fueron mejores que el placebo, el tratamiento combinado terapia cognitivo-conductual más imipramina mostró más eficacia que los tratamientos simples durante los meses en que se llevaba a cabo el tratamiento –aunque apenas había diferencia entre la combinación terapia cognitivo-conductual más imipramina y terapia cognitivo-conductual más placebo-, pero en la fase de seguimiento, seis meses después de interrumpir el tratamiento de terapia cognitivo-conductual, un número importante de sujetos que tomaba medicación recayó.



En resumen, se evidenció que cuando se combina terapia cognitivo conductual con medicación hay mayor riesgo de recaída que cuando se aplica terapia cognitivo-conductual sola. Aunque a corto plazo parezca haber alguna ventaja de la combinación del tratamiento psicológico con el farmacológico, a largo plazo los autores plantean que puede ser desventajoso.



El tratamiento



A continuación expondremos detenidamente el tratamiento llevado a cabo bajo esta óptica, a través de un caso particular que es descrito sesión por sesión. La exposición tiene dos fases, una primera de valoración o diagnóstico, y otra de tratamiento propiamente dicho. Si bien los autores se han detenido primero en explicar las técnicas usadas y después en exponer las sesiones en que las han ido aplicando con esta paciente en concreto, nosotros procederemos de otro modo. Iremos viendo las sesiones y, sobre la marcha, nos detendremos en la explicación de las técnicas de tratamiento utilizadas, que en conjunto forman un protocolo estandarizado que ellos reúnen bajo el nombre de PTC.



Descripción del caso



Se trata de Jane, una mujer de 33 años, casada y madre de dos hijos, que acude a la consulta después de 3 años padeciendo ansiedad crónica y crisis de pánico. La primera crisis que recuerda fue en ocasión de conducir hacia la casa de su abuela, que estaba muriéndose. Recuerda haber sentido que todo se movía lentamente como si los coches estuvieran quietos, y un sentimiento de irrealidad y de desconexión, además de la sensación de falta de respiración. Llegó a su destino por la importancia del momento, pero al final del día reflexionó que había sido muy afortunada de no haber tenido un accidente. Semanas después tuvo otro incidente mientras conducía por la autopista, esta vez sin la presión anterior de la muerte de su abuela. Se asustó porque no encontraba explicación de ese sentimiento, aparcó a un lado de la carretera y llamó a su marido que fue a buscarla.



Ahora Jane tiene esos sentimientos en muchas situaciones. En la descripción que hace de sus crisis de pánico resalta el sentimiento de irrealidad, de separación, y la falta de respiración, el aumento de la tasa cardíaca y un miedo a lo desconocido. Cualquier situación que le produzca una sensación de irrealidad similar le resulta ahora temible para Jane, como puede ser la hora del día en que anochece, o concentrarse en una tarea durante un tiempo largo. Tiene una prescripción de Klonopin (alto potenciador de benzodiazepina), aunque raramente lo usa por el miedo a que la droga le altere la conciencia. Está en continuo estado de alerta, y ha dejado de tomar café, o de hacer ejercicio, por las sensaciones que podría acarrearle. Para conducir, se limita a un radio de 10 millas alrededor de su casa. También la ponen ansiosa los lugares llenos de gente. Se siente segura con su marido y con su madre, aunque estando en “su zona” puede hacer cosas sola.



Jane describe que se siente muy distinta a como era antes, muy asustadiza y débil. Con veintipocos años tuvo un incidente con drogas –marihuana- que le hizo sentir también pérdida de control y se asustó de pensar que podría no volver a la realidad, desde entonces no ha tomado drogas ilegales. De pequeña, y en su adolescencia, era tímida, pero a partir de los 20 fue sintiéndose cada vez más cómoda con la gente. Sin embargo, desde que sus crisis empezaron se preocupa de que los demás la vean extraña. Pero esa ansiedad social se limita a las crisis de pánico, no se ha generalizado a otros temas.



Su apetito es bueno, pero no duerme bien, y al menos una vez en semana se despierta de repente en mitad de la noche muy asustada. Aunque tiene preocupaciones diversas, como sus hijos o sus padres, éstas no son excesivas, y su ansiedad flotante es siempre por la posibilidad de tener sensación de irrealidad. En cuanto a la vida profesional, trabaja a tiempo parcial llevando una empresa que poseen ella y su marido. En este encuadre se siente más segura y exitosa. Pero en ocasiones se deprime pensando las cosas que no puede hacer, como viajar, y pensando que quizá nunca pueda superar su ansiedad.



La valoración



El análisis que llevan a cabo comprende diferentes pasos.



Entrevistas



Se le da importancia a la entrevista, si bien consideran que lo mejor son las entrevistas estructuradas, ya que las consideran más fiables de cara a hacer un buen diagnóstico diferencial. Los autores citan diferentes entrevistas estandarizadas que se han elaborado de acuerdo a los criterios del DSM-III o DSM-IV -remitimos al lector interesado en estas referencias a la obra original-, y exponen una hoja del cuestionario pasado a Jane. En este caso, se trata de afinar el diagnóstico diferencial viendo si Jane tiene fobia social, ya que ella sufre crisis en situaciones sociales y se preocupa sobre si los demás la notan ansiosa. Pero, a pesar de su historia de timidez, en el momento actual su incomodidad entre la gente está basada en la posibilidad de sufrir una crisis de pánico, por lo que se considera mejor incluir su angustia social bajo el dominio del trastorno de pánico. Se resalta que, si Jane dijera que sólo experimenta crisis de pánico en situaciones sociales entonces sería más probable un diagnóstico de fobia social; y si ella tuviera crisis de pánico, pero además estuviera preocupada por cosas que podría decir o hacer en situaciones sociales independientemente de que tuviera pánico o no, en ese caso podría realizarse un diagnóstico doble de trastorno de pánico y fobia social.



Evaluación médica



Recomiendan en general que haya siempre una evaluación médica, de cara a que previamente al diagnóstico se eliminen otras alternativas. La evaluación médica incluye estado de la tiroides, intoxicación por  cafeína o anfetamina, retirada de droga, o feocromocitoma –tumor de células secretoras de catecolaminas. Además de otras condiciones que podrían exacerbar un PD/PDA, aunque este continúe después de tenerlas bajo control, ya que estas alteraciones somáticas inducen sensaciones físicas que coinciden con las temidas, es decir, con la fisiología de la ansiedad.  Son el prolapso de la válvula mitral, asma -produce falta de aire-, alergias, e hipoglucemia -produce mareo y debilidad.



Autoobservación (self-monitoring)



Esta es una parte interesante y muy específica de este abordaje teórico. Una cuestión central en esta aproximación es que se diferencia claramente entre dos tipos de autoconciencia. Una autoconciencia subjetiva, que consiste en el recuerdo que el sujeto tiene de sus crisis de pánico, que lleva a descripciones como “Me siento horrible –es peor que lo que nunca ha sido-, mi cuerpo entero está fuera de mi control”, o sea el sujeto hace una interpretación de su pánico que está sesgada por recuerdos de episodios pasados, efectuados en momentos de ansiedad, y esto puede hacer que aumente su pánico objetivo, real. Para contrarrestarlo, se promueve la autoconciencia objetiva, que se muestra en descripciones en las que el paciente ubica sus síntomas dentro de escalas, como “Mi nivel de ansiedad está en 6 –mis síntomas incluyen temblores, mareo, sentimientos de irrealidad y falta de aire –y este episodio duró 10 minutos”. Se considera que promover la autoconciencia objetiva es terapéutico en sí, ya que reduce el afecto negativo, y además es útil para ir juzgando el proceso de tratamiento y para utilizarlo como material para discutir en las sesiones.



En este momento se trata de que la paciente rellene una hoja de registro estandarizada, el “Registro del ataque de pánico”, tan pronto como sea posible después de tener una crisis de pánico. La hoja de registro es del tamaño de la cartera y ha de llevarla siempre consigo. Además hay otra hoja de registro para rellenar al final de cada día, donde se contesta sobre el nivel de ansiedad, depresión y preocupación sobre la angustia (“Registro diario del estado de ánimo”). Por ultimo, se lleva un diario con las actividades realizadas.



Se señala que respecto a la autoobservación suele presentarse el problema de la disconformidad del paciente. La causa más común para esta disconformidad es que el sujeto piensa que medir sus crisis le va a producir más ansiedad, sobre todo si se trata de sujetos evasivos, cuyo estilo de afrontamiento consiste en no pensar en el problema. En el caso de Jane, el recordar su ansiedad desencadenaba en ella preocupaciones muy fuertes sobre la pérdida de contacto con la realidad.



Ante esto, la técnica propuesta es explicar al paciente la utilidad de la autoobservación, la diferencia entre lo objetivo y lo subjetivo, asegurarle que la ansiedad bajará si se persevera en la tarea. Por otra parte, el terapeuta está siempre corrigiendo los registros de autoobservación del cliente, produciendo una retroalimentación correctiva sobre el método seguido al principio de cada sesión.



Como ya vamos viendo, es muy importante en esta aproximación la colaboración con el paciente, la alianza con su parte racional y más sana, que desea la cura. Es un tratamiento caracterizado por su énfasis en llevarse a cabo en todo momento con la mente consciente del paciente. Evidentemente, con la contrapartida de minimizar la importancia de las motivaciones y los significados inconscientes.



Los cuestionarios estandarizados



Se refieren aquí a cuestionarios de autoinforme estandarizados que sirven para aportar mucha información que se considera útil para el tratamiento, como una lista de situaciones agorafóbicas evaluadas según el grado de evitación, o una medida de las creencias amenazadoras sobre las sensaciones corporales, o bien un cuestionario para obtener información específica sobre cuáles son la sensaciones corporales más temidas. Por su parte, los autores han desarrollado dos inventarios de autoinforme estandarizados para utilizar con el trastorno de ataque de pánico. De nuevo, remitimos al lector al original si estuviera interesado en estas referencias.



Test conductuales



Son test para medir el grado de evitación de situaciones específicas, que pueden ser estandarizados o diseñados individualmente. Los autores piensan que estos últimos son más interesantes por adaptarse al sujeto en cuestión. Para elaborar el test se identifican de 3 a 5 situaciones individualizadas que el cliente señala como estando en un punto determinado entre tener algo leve y algo extremadamente dificultoso. Por ejemplo, conducir en la salida a una autopista, esperar en la cola de un banco, o comprar en un supermercado durante 15 minutos. Se miden para cada situación los niveles de ansiedad y de aproximación -desde rechazar la tarea, intentarlo pero escapar, o completar la tarea.



La importancia de estos test diseñados con cada cliente reside, de nuevo, en la aproximación a la conciencia objetiva, ya que los sujetos suelen subestimar lo que realmente pueden conseguir. Por otra parte, revelan información importante para el tratamiento, y de la que el sujeto no es plenamente consciente. Por ejemplo, en el caso de Jane, se vio la importancia del papel que la luz del día o de la noche tenía para ella cuando en un test conductual se le pidió que condujera un tramo de carretera en un test conductual, y ella contestó que era demasiado tarde para conducir –el crepúsculo le hacía sentir que las cosas eran irreales. También se descubrió a través de este test que ella necesitaba la refrigeración mientras conducía, porque el aire fresco en la cara la ayudaba a sentirse en contacto con la realidad.



Por otra parte, también puede ocasionalmente usarse medidas psicofisiológicas para de nuevo aportar información que resalta la discrepancia entre el informe subjetivo del paciente sobre sus síntomas y la excitación fisiológica real. De este modo, un aserto como “Estoy seguro de que mi presión sanguínea es tan alta que podría tener un ataque de apoplejía –derrame cerebral- en cualquier momento” podría ser contrastado.



La terapia cognitivo-conductual



El tratamiento tiene como objetivo modificar la evaluación disfuncional, catastrófica que el paciente realiza de sus crisis de pánico y la ansiedad, la respuesta de hiperventilación, las reacciones de miedo a las señales físicas, y la evitación de situaciones. Para esto, lo primero que se hace es aportar información sobre en qué consiste la respuesta de ataque-huida. Esta información está reflejada en un folleto explicativo que se da al cliente para leer en el momento oportuno, y así se les enseña que las sensaciones que experimenta son normales y no perjudiciales, son respuestas normales de miedo para las que todo organismo está preparado en el caso de percibir algún estímulo peligroso, respuestas que no son peligrosas ellas mismas, por más que puedan ser incómodas o desagradables. Es decir, la elevación del ritmo cardíaco, la sudoración, la hiperventilación que produce mareo o sentimiento de irrealidad, no son peligrosos para el organismo; por el contrario, se explica al cliente, son sólo mecanismos fisiológicos adaptativos en determinadas situaciones. Vemos que es un tratamiento en el que se aporta mucha información, es una aproximación muy pedagógica.



En segundo lugar, otra parte del tratamiento está dirigida a identificar las creencias aberrantes del paciente, y a desafiarlas, es decir, a combatirlas con argumentos racionales.



Tercero, se aporta información concreta sobre los efectos de la hiperventilación en las crisis de pánico, y se entrena al sujeto en el control respiratorio.



Cuarto, se expone al sujeto repetidamente a sensaciones internas (exposición interoceptiva) de modo que les pierda miedo, mientras se practican las técnicas respiratoria y cognitivas.



Por último, se trabaja la exposición in vivo a las situaciones temidas y evitadas normalmente por el paciente. Por tanto, primero se ha trabajado sobre el pánico, y después se trabaja sobre la agorafobia, pues según los estudios empíricos, resulta más útil esta secuencia.



A la luz de los datos, el tratamiento cognitivo conductual se ha probado muy efectivo. Aun así, los autores hacen matizaciones, como que es más efectivo para el pánico solo que cuando se acompaña de agorafobia severa, o que el grado de eficacia depende también de factores como el nivel educativo del paciente



Vamos ahora a describir el tratamiento de Jane sesión por sesión, deteniéndonos en la descripción de las técnicas utilizadas.



Sesión 1



En esta sesión se ayuda al paciente a identificar las situaciones en que suele darse la ansiedad y las crisis de pánico, y especialmente se le ayuda a identificar los desencadenantes internos. Recordemos que según esta concepción la angustia se produce porque de forma inconsciente se percibe una leve alteración fisiológica que desencadena miedo por haberse producido un condicionamiento. Se trata de localizar por tanto esa respuesta interna.



Jane al principio se muestra perpleja sobre cuándo empieza el pánico, no ve ninguna razón de porqué ocurre. Pero el terapeuta insiste, “¿Qué es la primera cosa que nota que le dice que va a tener una crisis de pánico cuando está conduciendo por la autopista?” En esta situación, al igual que cuando está en casa, Jane hace referencia a un sentimiento de irrealidad, de que los coches se mueven muy despacio. De ahí se concluye que son esas las sensaciones que alertan a Jane y empiezan a desencadenar el ciclo del miedo.



Una vez hecho esto, se ofrece ya la paciente una explicación racional de qué es la ansiedad, describiendo sus tres aspectos, fisiológicos, cognitivos y conductuales; y se le pide que describa ella misma qué siente, qué piensa y qué hace cuando tiene una crisis de pánico. Siguiendo los propios relatos detallados de Jane de lo que va sintiendo, pensando y haciendo desde que empieza a tener la crisis, se va mostrando cómo funciona el ciclo. El terapeuta la lleva primero a ver que lo primero fue una sensación física (la cabeza ligera, las manos laxas), y después acudieron a su mente pensamientos sobre esas sensaciones –“podría disolverse en la nada”-, lo que la llevó a sentirse más ansiosa. Al volverse más ansiosa, las sensaciones físicas y los pensamientos de que algo malo va a ocurrir se intensificaron. Así se le muestra a Jane que una reacción alimenta a otra creando un círculo vicioso. Por tanto, se le muestra también que si se hubieran evitado los pensamientos que asustan, la ansiedad y el miedo no se habrían desarrollado.



De hecho, los pensamientos que más preocupan a Jane, que son el sentimiento de irrealidad, de desconexión o separación, el temor a quedarse siempre en ese estado, de no controlar y de volverse loca, son todos explicados en esta aproximación por una interpretación disfuncional o maladaptativa de sus primeras sensaciones. La disminución de riego sanguíneo cerebral debido a la elevación de la excitación autonómica, la preparación del organismo para la respuesta de ataque-huida, produce sensación de mareo, visión borrosa, confusión, sensación de irrealidad -como si estuviera en un sueño. Luego, la interpretación disfuncional y catastrofista de ese estado -como que es algo peligroso y que significa que puede estar volviéndose loca- es lo que hace que aumente la ansiedad y por tanto los síntomas de ésta.



Algo que hace muy diferente esta aproximación e la psicoanalítica es la poca importancia que se le da al conjunto de factores causales que originan la primera crisis de pánico -a los posibles conflictos inconscientes, a la historia infantil, a la relación con las figuras significativas, a duelos no elaborados, a traumas narcisistas, etc. (ver, para un enfoque psicoanalítico de los trastornos de pánico, Bleichmar 1999). A diferencia de esta aproximación, los autores explican a los clientes que no es necesario conocer las razones de la primera crisis de pánico para beneficiarse del tratamiento. Los autores dicen que de todas formas se explora en cada cliente los estresores que rodearon la época del primer ataque, para explicar cómo la ansiedad pudo haber incrementado la excitación física y favorecido la aparición de esquemas cognitivos llenos de peligro. Pero en la sesión con Jane, esta parte no está transcrita, lo que da una idea de realmente la poca importancia que esto tiene en esta conceptualización.



Del mismo modo, no se indaga sobre el significado particular que puede tener para Jane el sentimiento que más le preocupa, que es la irrealidad, la separación. En una sesión posterior, surge espontáneamente esta cuestión cuando Jane asocia ese temor con el hecho de que su primo perdió la razón y que a ella podría pasarle lo mismo, pero no es éste, como lo sería en una orientación psicoanalítica, un camino a seguir desde un principio.



Sí es interesante que en la  primera sesión, Jane tuvo una crisis de pánico, en respuesta a la información que estaba recibiendo sobre el tratamiento completo. Empezó a sentirse incapaz de seguir el tratamiento, de no poder controlar la ansiedad en los ejercicios, y llegó a angustiarse hasta tener que abandonar la sala e ir a buscar a su marido que la esperaba fuera. El terapeuta aprovechó esto para describir paso a paso lo que había ocurrido, se analizó el aquí-ahora, a la luz de la visión que se tiene del proceso, y se mostró así a Jane, quien al final consigue calmarse.



Se asigna trabajo para casa, que es algo que nunca falta en el plan de tratamiento. De momento, este trabajo consiste en la autoobservación, siguiendo los protocolos estandarizados que antes se han descrito, para ir aumentando la conciencia objetiva. Y se le indica a la paciente que observe su miedo y su ansiedad a la luz siempre de los sistemas de respuesta que se han explicado en la sesión.



Sesión 2



En esta sesión se continúa con los objetivos anteriores de describir la fisiología subyacente a la ansiedad y el pánico, y se explican los conceptos de hiperventilación y condicionamiento interoceptivo. Se le da ahora a la paciente el folleto detallado para que lo lea después de la sesión.



Como vemos, la labor didáctica, educativa, sigue siendo fundamental. Se explica ahora el valor para la supervivencia que tiene la ansiedad y el pánico, las bases fisiológicas de estas respuestas, y también el papel de las creencias cognitivas que median sobre las sensaciones corporales, el concebirlas como perjudiciales, dañinas. Con esto se persigue reducir la ansiedad al ver la explicación de porqué se tiene pánico, y además hacer que la paciente crea, que se convenza, de la utilidad del tratamiento.



Señalan los autores que esta sesión fue muy importante para Jane, porque la incapacidad para explicar sus crisis de pánico era una fuente de angustia para ella. Jane se muestra sorprendida de que los sentimientos que tiene son los mismos que tendría si viera a un ladrón entrar en su casa. El terapeuta le hace ver que en el caso de un ladrón, ella no estaría centrando su atención en sus sensaciones, sino en el ladrón, mientras que en la crisis de pánico es al revés, por lo cual el miedo a las sensaciones intensifica las mismas sensaciones.



Jane también pregunta cómo puede ser protectora para ella la sensación de irrealidad. El terapeuta le muestra que son los eventos fisiológicos los que están para proteger, no la sensación subjetiva, que el resultado final de todo el proceso. Aunque la sensación de irrealidad no sea protectora, los cambios en el flujo sanguíneo del cerebro y la sobrerrespiración sí lo son –como manifestaciones del sistema de ataque-huida. Sólo que ella no es consciente más que del final del proceso.



Se anima a Jane a implicarse en la lectura del folleto que le han proporcionado, subrayando las partes que le parezca más importantes –basándose en la consideración de que el esfuerzo en el aprendizaje favorece la retención a largo plazo del material aprendido.



Sesión 3



En esta sesión el objetivo es el control respiratorio.



La reeducación respiratoria



Éste es uno de los componentes del tratamiento cognitivo-conductual. La base reside en que según esta concepción de la crisis de pánico, ésta se produce entre otras cosas por cambios respiratorios inducidos por la angustia, que en sí mismos provocan miedo porque se perciben como amenazadores. O sea, la ansiedad hace que se aumente la respiración, produciendo hiperventilación –aumento de oxígeno en la sangre- pero, sobre todo como factor etiopatogénico, a la disminución del anhídrido carbónico, que conduce esto último a una vasoconstricción de las arterias que aportan sangre al cerebro, lo que lleva a sensaciones de mareo y confusión. Estas sensaciones se interpretan como dañinas, lo que aumenta la ansiedad, que a su vez sigue alterando la respiración.



Lo primero que se hace con Jane es pedirle que se ponga de pie y respire rápida y profundamente como si estuviera inflando una pelota, durante medio minuto. Es decir, se le hace practicar la hiperventilación voluntaria. Después de esto se les pide que se sienten, cierren sus ojos y respiren muy lentamente, con pausas al final de cada respiración, hasta que hayan desaparecido los síntomas. Se pretende con esto hacerle ver que los síntomas que notan en la sesión son similares a los que pueden sentir en una crisis de angustia: mareo, confusión, irrealidad.



La segunda fase consiste en enseñar las bases fisiológicas de la hiperventilación. Hay un folleto especialmente dedicado a esto. Se pretende así ir eliminando las creencias disfuncionales que tienen los pacientes de los síntomas de hiperventilación, creyendo que son dañinos, y sustituirlas por una información racional.



El tercer paso es enseñar el control respiratorio. Se empieza enseñando a respirar con el diafragma, más que con los músculos pectorales, además de pedirle a la paciente que se concentre en la respiración, contando las inhalaciones, y relajándose al expirar. El terapeuta va modelando y corrigiendo a la paciente mientras que ella practica en la consulta. De momento sólo es esto, pero más adelante se utilizará el control respiratorio para intentar relajarse en los momentos de ansiedad o pánico. Esto se hace sólo cuando se ha practicado bastante la respiración en sí y ya se maneja con soltura.



Sobre la eficacia de la reeducación respiratoria dentro del tratamiento, no está clara la misma. Siempre se suele combinar con las demás técnicas pero, sobre todo, la cuestión es que no se sabe es en qué radica esta eficacia. Se piensa por ejemplo que la respiración afecta no por sí misma sino a través de la distracción que conlleva el concentrarse en ella, o bien a través del sentimiento de control que produce.



Jane tiene el error, que es usual, de considerar que con este método impedirá perder el contacto con la realidad, desaparecer. El terapeuta le explica que el contacto con la realidad no lo perderá de ninguna manera, eso es una creencia suya, pero que el respirar puede ayudarla a relajarse y así es menos probable que sienta esa sensación de irrealidad.



El trabajo asignado para casa es continuar la autoobservación, y además practicar la respiración abdominal.



Sesión 4



En esta sesión se sigue trabajando el control respiratorio, revisando cómo ha ido durante la semana. Jane está algo decepcionada de que le cuesta trabajo y el terapeuta la tranquiliza diciéndole que es una habilidad que hay que ensayar. Se practica de nuevo en la sesión. Y se empieza con la reestructuración cognitiva.



La reestructuración cognitiva



La reestructuración cognitiva va dirigida a diversos objetivos: identificar y tomar conciencia de las evaluaciones disfuncionales de las sensaciones corporales, es decir, de la interpretación que el sujeto hace de las sensaciones como peligrosas, dañinas, amenazadoras, aprender que estas interpretaciones por un lado son irracionales, y además son maldaptativas porque contribuyen a aumentar el miedo y por tanto desarrollan el ciclo que hace crecer la angustia hasta la crisis.



Se empieza explicando a Jane que cuando alguien está ansioso se suele producir errores del pensamiento, de manera que ella comprenda que le puede pasar. Se trata de ver que estos errores de pensamiento tienen, también, al igual que las respuestas fisiológicas y conductuales, una función adaptativa y protectora en principio: si alguien ve un peligro como probable y digno de prestarle atención, la oportunidad de sobrevivir es mayor que si lo minimiza. Sin embargo, en el caso de ausencia de amenaza real, como cuando se producen crisis de pánico, las distorsiones cognitivas son disfuncionales.



Hay una interesante cuestión a que se alude en el folleto explicativo: cuando se pone en marcha el sistema de ataque-huida con los procesos de excitación fisiológica correspondiente, el propio proceso automático de respuestas hace que la mente busque la causa del peligro. Como es obvio, no puede encontrarse ninguna en las crisis de pánico, entonces la mayoría de la gente no acepta no tener explicación. La respuesta es “Si no hay nada que explique mi angustia y mi ansiedad, entonces algo malo me debe ocurrir a mi”. Entonces, la mente inventa una explicación como “Debo estar muriéndome, perdiendo el control, o volviéndome loco”. Aunque nada está más lejos de la realidad, se les dice, porque el propósito de la respuesta de ataque-huida es proteger al organismo, no dañarlo. Pero esta explicación desafortunadamente contribuye a aumentar la ansiedad, llevando a la crisis.



Nos detendremos aquí porque nos puede interesar, como psicoanalistas, analizar la ocurrencia de este tipo de procesamiento automático de la mente. La cuestión es la siguiente. Para la aproximación cognitivo conductual el comienzo de las crisis de pánico se produce por una serie de razones que en sí no se consideran importantes: el estrés por presiones en las relaciones, trabajo, prisas, que hace que se aumente la producción de adrenalina, que prepara al cuerpo para estar alerta. Para esta aproximación lo importante no es ya porqué surgió en un principio, sino porqué se mantienen las crisis hasta convertirse en crónicas. Y en este punto hay factores que en psicoanálisis se han desatendido.



Lo interesante es esa aportación del ciclo de reacciones que se alimentan unas a otras. Se trata de que si el sujeto tiene miedo, y no encuentra algo de lo que tener miedo, automáticamente considerará la medida de su miedo como la medida del peligro real. Esto lo podemos ver en otros tipos de fobia. Se trata de un movimiento automático del funcionamiento cognitivo, por el que se presta atención a las emociones como indicadores o señales del peligro real. La angustia señal, en términos freudianos, es adaptativa en cuanto que avisa de un posible peligro, pero no lo es cuando se ha aprendido que una determinada situación es peligrosa –sin serlo- y entones se trata de desaprenderlo.



Hoy día sabemos por las aportaciones en la neurociencia –LeDoux, por ejemplo- que muchas señales de miedo son indelebles, que no vamos a dejar de sentir miedo en muchas situaciones en que hemos tenido una historia que nos llevó a ello; y esto implica que necesitamos trabajar con el miedo en el sentido de aprender a desconfiar de éste como señal, de no prestarle atención como indicador, de desdramatizarlo y verlo como una reacción emocional automática que se irá por sí sola, aunque pueda llegar a ser muy displacentera. Algo así como mostrar el carácter totalmente subjetivo del miedo, deformante de la realidad, para desposeerlo de su carácter de indicador interno fiable.



El tema no es cómodo para los psicoanalistas, porque estamos un tanto especializados en hacer justo el movimiento lo contrario: recuperar emociones. En otras patologías de lo que se trata es de poner en contacto al sujeto con sus emociones negadas, desplazadas, proyectadas, se trata de rescatar emociones de las que el sujeto se defiende. La cuestión es que la emoción puede ser algo que está en exceso presente en la mente del sujeto, a lo que se presta demasiada atención, y que por ello provoca distorsiones cognitivas que acaban en una mayor angustia. Así que en la terapia el sujeto tiene que aprender a soportar el inicio automático de esas emociones sin considerarlas indicadores fiables de peligro, se trata de ubicar su significado.



Seguimos con la sesión de Jane. Uno de los primeros objetivos de la reestructuración cognitiva es enseñar a los pacientes a tratar sus pensamientos como hipótesis o suposiciones, más que como hechos. Se intenta que el sujeto tome distancia de sus pensamientos y los vea como una de las interpretaciones de la realidad, entre otras, que ha de ser sometida a prueba. Se le explica también al paciente la noción de pensamiento automático.



El terapeuta intenta que Jane llegue a especificar, detrás de una expresión muy general sobre una crisis de pánico en el cine durante esa semana “Me sentí terriblemente, podría ocurrir algo malo” lo que nosotros podríamos llamar “fantasías” temidas. ¿Qué es lo que en concreto se teme que podría ocurrir? Se trata de detallar el contenido de pensamiento. De este modo, Jane llega a expresar lo siguiente “Que podría quedarme para siempre en un estado mental diferente –nunca volvería a la realidad. Podría volverme tan loca que tendría que ser llevada del cine a un hospital mental y encerrarme allí para siempre”.



Una vez que se ha conseguido concretar el contenido específico del pensamiento angustioso, la reestructuración cognitiva trabaja con dos tipos de errores cognitivos, que tratan sobre 1) el “riesgo” y 2) la “valencia”. El error de sobrevaloración del riesgo consiste en sobrevalorar la probabilidad de que ocurra un evento, o sea ver los eventos como probables cuando de hecho es muy improbable que ocurran. En este sentido, se le pide a Jane que estime si ha sobrevalorado el riesgo de que ocurriera un acontecimiento en el último par de semanas, dando por seguro que iba a ocurrir, para darse cuenta al final de que no ocurrió. Jane identifica un evento así, aunque, como dicen los autores que suele ocurrir, con protestas. Es decir, el paciente siempre piensa que aunque lo que teme no haya ocurrido puede ocurrir todavía.



Se exploran las razones de esa persistencia en sobrevalorar el riesgo, que para los autores radica en atribuciones erróneas. Esto es, el paciente ve la causa de haberse librado del peligro en haber encontrado una salida segura del problema “Si no hubiera tomado el ansiolítico cuando entré en la tienda la última semana me habría desmayado”, o “Menos mal que me las arreglé para encontrar ayuda a tiempo”. O bien la causa se atribuye a la suerte. Este tipo de atribuciones causales hace que el sujeto no se de cuenta de que las predicciones originales son erróneas. Otra razón para esa persistencia en la sobrevaloración del riesgo es que los clientes piensan que “el gran ataque” todavía no ha ocurrido, suponiendo así que cuando la crisis aumente en intensidad, entonces sí que se cumplirán los resultados catastróficos temidos -volverse loco, perder el control morirse.



Ahora bien, ¿qué método utilizan los autores para cuestionar el error de sobrevaloración del riesgo? Poner al sujeto a pensar en la evidencia de esos juicios de probabilidad. Y esto se hace con un estilo socrático. Efectivamente, en la transcripción se evidencia cómo el terapeuta va preguntando para que sea Jane la que llega a conclusiones, instándola a examinar su propio pensamiento, a ver la evidencia racional de sus suposiciones sobre que ocurra lo que teme.



En este dialogo, surge un tema que con una orientación psicoanalítica se hubiera tenido mucho más en cuenta. Jane habla de un primo segundo que perdió la razón con 25 años, y se cronificó, y habla de una ocasión concreta en que lo vio con el contacto con la realidad perdido por completo. Ella se identifica con ese primo, teme que le ocurra lo mismo. Esta vivencia -una vivencia emocional que podría ser lo suficientemente fuerte como para haber sido traumática y haber tenido un papel importante en el desencadenamiento de los síntomas- no es explorada en este enfoque, en el sentido que lo haría un psicoanalista de profundizar en los sentimientos que surgieron o se asociaron con ella, sino que se sigue utilizando la argumentación racional sobre el parecido o diferencia entre la situación de su primo y la de ella. De este modo, Jane llega a concluir que realmente la posibilidad de perder el contacto con la realidad, como su primo, es muy remota y que, quizá, la explicación de los sentimientos de irrealidad está más bien en la hiperventilación, no en que se parezca a su primo en absoluto.



Sesión 5



En esta sesión se empieza a utilizar el control respiratorio aplicado a situaciones de ansiedad. Esto es, considerando que ya ha desarrollado suficiente habilidad en la respiración abdominal, se le pide a Jane que la practique en momentos como cuando está sentada en el despacho, o cuando está en el coche esperando que la luz del semáforo cambie, o sea, practicarla en momentos del día que no sean reaseguradores como lo son la consulta del terapeuta o el hogar.



Por otra parte, se amplia la reestructuración cognitiva al segundo error cognitivo, el error de valencia (catastrofismo). Este error implica ver un evento como peligroso, insoportable, catastrófico cuando realmente no lo es. Se pone de manifiesto en frases como “Si llegara a desmayarme, la gente pensaría que soy débil y eso sería insoportable”, o “Las crisis de pánico son la peor cosa que pueda imaginarse”. O sea, en este caso la labor terapéutica consiste en “descatastrofizar”.



El terapeuta hace que Jane se imagine que ocurre lo que teme y analiza con ella qué consecuencias tendría realmente, o qué podría hacer si ocurriera. Por ejemplo, si perdiera el control y se pusiera a chillar, podría explicarle a la gente que estaba teniendo un mal día, podría irse y buscar un sitio para calmarse, si viniera la policía, podría explicarles lo que le pasaba, y si no pudiera, no tardaría mucho en venir su médico o su marido o un amigo que lo explicaría, etc. O sea, aunque ocurriera lo peor que se imagina, no sería tan catastrófico como ella lo considera, tendría arreglo.



Se asigna para casa el trabajo de ir aplicando el control respiratorio y de ir identificando y desafiando los estilos de pensamiento sobrevalorados y catastrofistas.



Sesión 6



En esta sesión se empieza con otra técnica utilizada en este trastorno, la exposición interoceptiva.



La exposición interoceptiva



Esta es una técnica conductual que tiene como objetivo disminuir el miedo a las señales corporales a través de la exposición sistemática y repetida a estas señales. Y esto se hace practicando ejercicios que inducen con certeza sensaciones tipo-pánico, como ejercicios cardiovasculares, inhalación de dióxido de carbono, dar vueltas en una silla giratoria, y practicar la hiperventilación. La exposición se lleva a cabo de modo gradual.



Una de las bases que justificarían esta técnica estarían, según los autores, en  que la tendencia natural a evitar las sensaciones de miedo sirve para mantener el miedo ya que impide que se corrija la valoración disfuncional de estas sensaciones. De este modo, el sujeto tiende a evitar, distraerse o buscar elementos que aporten seguridad tan pronto como nota estas sensaciones. Sin darse cuenta, puede evitar actividades como hacer ejercicio, ver películas de suspense, las habitaciones con vapor (como ducharse con la puerta y ventana cerradas), y ciertas comidas o estimulantes. La exposición interoceptiva a sensaciones desagradables tiene como objeto provocar estas sensaciones temidas de forma repetida el tiempo suficiente para que el miedo se debilite. La explicación de que se vaya debilitando el miedo es que se produce una habituación, y que se aprende que no hay peligro real en la situaciones temidas.



Se empieza colocando en una escala la reacción de miedo del paciente ante una serie de ejercicios estandarizados. El terapeuta sirve de modelo realizando primero cada ejercicio ante el paciente. Después lo hace éste y se van midiendo el nivel de ansiedad, la intensidad de la sensación, la similitud con las sensaciones de pánico que ocurren habitualmente, evaluando el ejercicio en una escala de 0 a 8 puntos. Los ejercicios pueden ser: sacudir la cabeza de lado a lado durante 20 segundos; poner la cabeza entre las piernas durante 30 segundos y levantarla rápidamente a la posición erguida; correr, o caminar durante 1 minuto; contener la respiración tanto tiempo como sea posible; mantener todos los músculos del cuerpo en tensión durante 1 minuto, o en posición de empujar tanto tiempo como sea posible; dar vueltas en una silla giratoria durante 1 minuto; hiperventilarse durante 1 minuto; respirar tan despacio como sea posible durante 2 minutos, y algunos más. Se trata de producir voluntariamente sensaciones que el paciente encuentre similares a las que tiene cuando se angustia, y si ninguno de estos ejercicios lo encuentra comparable, se diseñan otros individualmente –como por ejemplo, se puede provocar susto por un ruido fuerte y abrupto en medio de la relajación.



Si el cliente dice sentir poco o ningún miedo porque en presencia del terapeuta se siente seguro, entonces se le pide que intente hacer cada ejercicio solo mientras el terapeuta deja la consulta, o bien en casa.



Señalan los autores que para una minoría de clientes, al percibir en estas sensaciones una causa conocida y al estar provocadas en condiciones controladas, el miedo que se induce es mínimo. En estos casos, se aprovecha para hablar con él sobre las creencias disfuncionales que fundamentan que se tenga mayor miedo a las sensaciones si se producen de forma natural. Estas creencias consisten en suponer que las sensaciones impredecibles son más perjudiciales, y son más incontrolables, y si no se controlan pueden ser dañinas. Sin embargo, la mayoría de los pacientes tienen miedo de, al menos, algunos de los ejercicios interoceptivos.



De estos ejercicios que dan miedo se seleccionan al menos 3, sobre una escala de 0 a 8, para que sean practicados en la sesión siguiente, gradualmente, de acuerdo al índice de ansiedad que produzcan. Para casa, se sigue asignando tareas de entrenamiento en respiración, autoobservación cognitiva y desafío cognitivo.



Sesión 7



En esta sesión se empieza revisando el control respiratorio y se anima a los clientes a que vayan aplicándolo en las situaciones en que sientan ansiedad o sensaciones físicas incómodas. A continuación, se introduce lo que los autores denominan comprobación de hipótesis. Esta técnica fue creada por Kelly y es una de las técnicas más empleadas de la psicoterapia cognitiva para la reestructuración cognitiva. Se trata de diseñar experimentos para tener ocasión de poner a prueba, y así desconfirmar, las predicciones catastrofistas. Por ejemplo se le pide al sujeto que cuando se sienta mareado permanezca de pie y sin apoyarse en la pared, para confirmar que no se caerá. En esta ocasión, Jane había predicho, con una convicción de un 60%- se utiliza una escala de 0 a 100-  de probabilidades de que en una cena de trabajo a la que tenía que asistir durante la semana, “Alguien comentará algo sobre lo rara que parezco”. Esta hipótesis es puesta a prueba de manera que en la sesión siguiente se examina la evidencia reunida para ver si apoya o refuta la predicción hecha la semana anterior. De esta forma los pacientes pueden ver que muy pocas veces que se hacen realidad sus hipótesis catastrofistas, si es que alguna vez ocurren.



A continuación se pone en práctica la exposición interoceptiva, haciéndolo gradualmente, empezando por el ejercicio que produce menos miedo de la jerarquía que se estableció en la sesión anterior. El sujeto tiene que señalar de algún modo - levantando la mano- cuándo empieza a experimentar sensaciones mientras que hace el ejercicio, y se continúa unos 30 segundos más para evitar la tendencia a evitar dichas sensaciones. Después se hace una estimación de la ansiedad que el cliente afirma  que se ha producido, y se practican las estrategias de respiración y cognitivas.



Al final, el terapeuta revisa la experiencia de los ejercicios con el paciente. Aquí el terapeuta pone énfasis en experimentar sensaciones plenamente durante los ejercicios y en concentrarse objetivamente en ellas, es decir, no distraerse, en identificar las cogniciones que automáticamente funcionan y en desafiar racionalmente esos pensamientos a la luz de toda la evidencia. El terapeuta ayuda al paciente con preguntas que faciliten la generalización de lo que se va aprendiendo a las experiencias que se producen en el entorno natural, como “¿En qué se diferencia esto de cuando se siente mareado cuando está en el trabajo?”.



Suele ocurrir que a través de estos ejercicios se pongan de manifiesto cogniciones de las que antes no se era consciente. En este caso, Jane tomó conciencia de que tenía el temor de perder el control de sus miembros si sentía “espacio” o “ligereza”, algo que estaba relacionado con el miedo a tener un accidente mientras conducía. Después del ejercicio de hiperventilación, el terapeuta preguntó “¿Qué hubiera ocurrido si hubiéramos continuado el ejercicio unos 60 segundos?” y así descubrió su miedo a no poder controlar el movimiento de sus brazos o piernas. Después se desafió esta creencia conductualmente, haciendo que Jane respirara en exceso durante un tiempo, y después indicándole que caminara, recogiera objetos, etc.



En la discusión con Jane, el terapeuta hace hincapié en que tanto si los sentimientos de mareo e irrealidad se producen por ansiedad, por respirar en exceso, o por la dieta, el producto siempre es el mismo, sensaciones físicas incómodas que no conllevan ningún otro perjuicio, excepto que en situaciones específicas ella les da un significado determinado.



Para casa se asigna la tarea de practicar a diario los ejercicios interoceptivos, con objeto de que se generalicen a situaciones que no son el encuadre seguro de la consulta.



Sesión 8



Se continúa con la comprobación de hipótesis y la exposición interoceptiva, y se revisa la practica en casa, atendiendo a las posibles conductas de evitación como minimizar la duración o intensidad de las sensaciones provocadas, o limitar la práctica a la presencia de señales seguras. En Jane se dio la circunstancia de que la practicaba siempre por las mañanas, evitando la hora del crepúsculo que ya de por sí le provocaba la tan temida sensación de irrealidad. Se siguió combatiendo las creencias disfuncionales subyacentes a este temor con la discusión socrática.



Sesión 9



Se introduce la exposición interoceptiva “naturalista”, consistente en exponerse a tareas cotidianas que se han ido evitando por miedo a las sensaciones con las que se asociaban, o bien se realizaban aguantando la ansiedad. Ejemplos de estas tareas son ejercicios aeróbicos, subir escaleras, comer comidas que crean sensación de plenitud y se asocian con sensaciones de ahogo, levantarse rápidamente después de estar sentado, tomar saunas, conducir con las ventanas cerradas y la calefacción encendida, tomar café, etc. Se crea una lista de actividades temidas que el propio paciente aporta, y se establece una jerarquía según el índice de ansiedad, Para Jane las actividades fueron: mirar a través de persianas graduables, ver una película atemorizadora, jugar al tenis, fijarse en las etiquetas de la estantería del supermercado, concentrarse en una tarea de costura durante una hora, conducir con las ventanas cerradas y la calefacción encendida, etc.



En la sesión se ensaya y se prepara la exposición, tratando de identificar las cogniciones disfuncionales que hacen de la actividad algo temido, y ensayando la reestructuración cognitiva de estas cogniciones. También se van eliminando gradualmente las señales de seguridad o conductas protectoras que los pacientes usan para sentirse más seguros, como un teléfono móvil, un amuleto de la suerte, caminar despacio, etc. A esta altura de la terapia, Jane ya tenía pocas crisis de pánico.



Sesión 10



En esta sesión se revisan los ejercicios de exposición naturalista que ha realizado el cliente, preguntando detalladamente por el modo en que los ha llevado a cabo para así identificar la dependencia inadvertida de las señales o conductas protectoras a que antes nos referimos. Y se empieza ya la exposición in vivo.



La exposición 'in vivo'



Esta técnica terapéutica se refiere, en este contexto, a exponerse en la vida real a situaciones agorafóbicas de forma sistemática, repetida. Frente a la exposición interoceptiva naturalista, que tiene por objeto actividades que son temidas y evitadas, la exposición in vivo se refiere a situaciones en que se anticipa que ocurrirá la ansiedad y el pánico pero que además es difícil escapar de ellas, o no es posible encontrar ayuda. Se puede llevar de varias formas: dirigida por el terapeuta versus autodirigida; graduada versus intensa, soportando la ansiedad versus con escape controlado, y con atención versus distracción. Los autores analizan las posibles ventajas o inconvenientes de unas y otras modalidades, a la luz de los datos empíricos, pero no siempre están claras, y una conclusión general es que depende de cada caso.



La base teórica en que se asienta es muy similar a la de la exposición interoceptiva: se considera que a través de la exposiciones repetidas y sistemáticas a las situaciones temidas se aprende que los eventos catastróficos son improbables y que no son realmente catastróficos. Ahora bien, señalan los autores que la extinción del miedo no parece ser el único modo en que la terapia produce sus efectos –lo que se muestra en el hecho de que se obtienen resultados igual o mejores cuando no se expone al sujeto a miedo intenso, sino que se le permite al paciente “escapar” de la tarea cuando la ansiedad alcanza un cierto nivel, como es el caso en la modalidad de “escape controlado”, frente a la de “aguante”. La explicación dada es que hay además otros mecanismos implicados, y los autores señalan uno: el aumento de la “autoeficacia” propuesta por Bandura y Williams. Estos autores sostuvieron que una motivación humana fundamental era el sentimiento de dominio al realizar cualquier tarea, idea que ha sido retomada dentro del psicoanálisis por Frank (2001), como algo con lo que deberíamos trabajar directamente. La cuestión es que esto explica que los pacientes que pueden escapar de la situación cuando su ansiedad alcanza cierto nivel tengan resultados igual o más positivos, y además expresen que han tenido un sentimiento de control.



En el caso de Jane, se introduce esta técnica a esta altura del tratamiento porque ella ya ha adquirido suficiente control sobre su ansiedad y su angustia como para proceder a la exposición in vivo con relativa suavidad. La decisión sobre qué forma de exposición in vivo realizar se toma en conjunción con el cliente, describiéndole las diferentes opciones y considerando su preferencia, así como la decisión sobre si implicar o no a otras personas significativas en la terapia. Se conversa también con el paciente sobre porqué han fallado anteriores intentos de enfrentarse a esas situaciones, lo que suele ser debido a que esos intentos se han realizado de modo desordenado, breve, espaciadamente, sin sentimiento de control, y cuando dominaban las creencias disfuncionales, catastrofistas.



Jane tenía dos señales de seguridad: la presencia de su marido, o al menos saber dónde se encontraba éste, y llevar un ansiolítico consigo, aunque raramente lo tomaba. Se asignó para casa la tarea de que ella y su marido hicieran una lista de situaciones agorafóbicas, graduadas de acuerdo al nivel de ansiedad. Cada tarea se definía claramente en sí, no por el nivel de ansiedad experimentado, por ejemplo, estar dos horas sola en casa durante el día, en vez de estar en casa hasta que se sienta ansiosa. La lista se realizó de modo que al principio contara con la presencia de sus señales de seguridad, pero en los últimos niveles de la jerarquía se prescindía de ellos.



Sesión 11



En esta sesión se incorpora al otro significativo al tratamiento. De este modo, el marido de Jane entró en ésta y en las cuatro sesiones que la siguieron hasta la terminación. Por tanto, esta sesión incluye el diálogo con el marido de Jane sobre las bases del tratamiento, y sobre lo que la enfermedad de Jane ha influido en sus vidas cotidianas. Se incluye ahora la visión del marido de la conducta y el miedo de Jane y hasta qué punto esto le ha afectado, y se le anima a implicarse activamente.



El papel del otro significativo se ve como el de un entrenador, y las tareas como algo a resolver en equipo. La identificación y el desafío de las cogniciones disfuncionales es ahora labor de ambos, y se ensaya en la sesión la siguiente tarea de exposición in vivo de modo que el terapeuta pueda corregir a cada miembro.



En este punto es importante que exista un buen estilo de comunicación en la pareja. Con esto los autores se refieren por ejemplo a que el otro significativo no magnifique la experiencia de pánico, o a que lo ayude a aplicar las autoaserciones (las autoaserciones son mensajes que el sujeto se da a sí mismo para afrontar situaciones ansiosas, frases que se repiten para competir con un procesamiento de información negativo).



Se instruye al otro para que sea tolerante y paciente, y se cuidan detalles como por ejemplo, usar una escala de graduación de 0 a 8 para hablar del nivel de ansiedad, especialmente al estar en público, evitando así el sentimiento de incomodidad asociado a las conversaciones sobre la ansiedad. Pero se aconseja no evitar los sentimientos ya que la distracción no es buena a largo plazo, por las razones ya explicadas. Hay también una contención de las preocupaciones de la pareja sobre problemas que puedan surgir entre ellos, como el temor de que el otro sea demasiado exigente, o pueda enfadarse, o que el otro crea saber de los sentimientos de la paciente más que ella misma.



La primera tarea de exposición in vivo de Jane y el marido fue sentarse en la fila de en medio en el lado del pasillo de un local de cine, y esta tarea se estudia y ensaya en la sesión. Ha de practicarse al menos tres veces en la siguiente semana, y de ellas, al menos una vez Jane debía hacerlo estando sola.



Sesiones 12-15



A lo largo de estas sesiones se va revisando la práctica de la exposición in vivo, y el terapeuta va supervisando el trabajo de ambos, y se preparan y ensayan las nuevas tareas in vivo para la semana siguiente. Van surgiendo nuevas cogniciones de peligro que se van afrontando con la misma técnica de reestructuración cognitiva anterior. Se va controlando la necesidad de escapar de la tarea cuando la ansiedad sube, permitiéndose cuando se toma como un tiempo fuera de la situación para practicar la reestructuración cognitiva y así recuperar fuerzas. Y se anima a Jane a no considerar sus dificultades como fracasos, sino como un característica común de este proceso de aprendizaje.



Cuando el tratamiento se da por terminado, Jane llevaba 8 semanas sin sufrir pánico, rara vez sentía mareo o sentimientos de irrealidad, y podía conducir distancias largas. Ella y su marido estaban de acuerdo en continuar las prácticas de exposición in vivo durante algunos meses siguientes, para consolidar el aprendizaje y continuar la mejoría.



Comentario crítico



Introducirme tan de cerca en la experiencia de un tratamiento llevado desde la aproximación cognitivo-conductual ha sido provechoso. En primer lugar nos llama la atención las grandes lagunas que observamos en la visión del terapeuta, al compararlas con nuestro trabajo. Nosotros hubiéramos seguido una línea de investigación que aquí no se considera en absoluto importante. Intuimos que en esta carencia radica, al menos parcialmente, los problemas con que estos tratamientos se encuentran.



Detengámonos en este punto. En la conclusión, los autores sostienen que el tratamiento cognitivo conductual se ha mostrado altamente efectivo, con un índice entre el 80 y el 100% de remisión de los síntomas al final del tratamiento, beneficios que se mantienen en un seguimiento de al menos 2 años. Sin embargo, dicen que sigue habiendo dificultades importantes, y para ilustrarlas muestran el caso de un hombre que, a pesar de tener alto nivel educativo y social, y de comprender perfectamente las bases teóricas del funcionamiento de la ansiedad y el miedo, se mantuvo durante 5 años con un ciclo de recuperaciones y recaídas que le hacía volver al tratamiento una y otra vez.



Nosotros atribuiríamos este fracaso a una visión superficial de la problemática de este hombre. Ya hemos visto que no se profundiza en los motivos que causan el o los ataques iniciales de pánico, y esta es precisamente nuestra línea de actuación fundamental.



Cualquier psicoanalista con experiencia puede poner ejemplos de “Trastorno de pánico y agorafobia” que han remitido siguiendo nuestro abordaje, aunque nosotros no podamos aportar la evidencia de datos sacados de estudios empíricos sobre tantos por cientos de curaciones, recaídas, abandonos, etc. Pero el hecho es que hay otro camino por el que este trastorno también remite, que es el que nosotros utilizamos. Por ejemplo el caso de una mujer que llevaba un año sin salir sola de su casa, con un trastorno de agorafobia desencadenado a raíz de una operación quirúrgica en la que le extrajeron el útero. Su trastorno remitió por completo con un tratamiento de psicoterapia psicoanalítica de menos de un año, y la línea seguida consistió en profundizar en los sentimientos que habían surgido a raíz de aquella operación, sentimientos de desamparo que habían abierto la puerta a otros más antiguos de su niñez, basados en su relación con una madre que la amenazaba con irse de casa si se portaba mal -enseñándole las maletas para que fuera convincente esta amenaza. Reviviendo y expresando sentimientos tanto del pasado como del presente, reinterpretando situaciones, incluyendo la relación actual con su marido, conectando el sentimiento de desamparo de ahora y el de entonces, repasando la historia de su vida, las heridas de diversa índole –a nivel de narcisismo, de apego, etc. Todo esto inmerso en el vínculo terapéutico, en el cual se sintió escuchada, comprendida, y legitimada, lo que la hizo reasegurarse y recuperar así el sentimiento de confianza en sí misma, en su propio autocontrol y fortaleza, y también en lo que podía esperar de los otros.



Esta es un brevísima viñeta de la interpretación de las bases en que radica la curación de orientación psicoanalítica. Estando acostumbrados a este tipo de abordaje no podemos menos que pensar que el paciente que los autores exponen como caso problemático se hubiera beneficiado de él. Posiblemente, a pesar de su comprensión racional del problema, este paciente emocionalmente necesitaba un vínculo más profundo y duradero con el terapeuta –y un análisis de este vínculo. Puesto que a nivel cognitivo no se le decía nada nuevo cada vez que volvía a la consulta, cabe preguntarse qué obtenía él con esa reanudación del tratamiento. Y esto de que hablamos no es sino la transferencia, que es lo más genuinamente característico de nuestro abordaje.



La cuestión es qué factores hacen que un trastorno de pánico con agorafobia sea superado con caminos terapéuticos tan distintos. Podría ocurrir que hubiera factores comunes que serían tratados independientemente del tipo de abordaje, no directamente, sino por la calidad afectiva de la relación terapéutica en sí. De este modo, un tratamiento cognitivo-conductual llevado a cabo por un terapeuta sensible y formado, aportaría un vínculo reasegurador, una experiencia emocional correctiva, por el camino directo al inconsciente (Clyman, 1991), aunque no se hablara directamente de las características del vínculo en sí ni de los vínculos anteriores. Y por el otro lado, en la terapia psicoanalítica, la reviviscencia afectiva en las sesiones en el contexto reasegurador haría que las sensaciones fueran perdiendo su carácter catastrofista, se aprendería indirectamente que uno es suficientemente fuerte para soportarlas.



Pero es evidente que hay pacientes que serán más beneficiados por un tipo de tratamiento que por otro. La explicación posible, ya señalada anteriormente, es que haya dos clases de causas, unas que sean las que originan el trastorno y otras que ayudan a mantenerlo. El tratamiento psicoanalítico se centra en las primeras, mientras que el cognitivo conductual se centra en las segundas. Si esto es así, dependiendo de qué factores sean los más importantes en cada paciente, este se verá más beneficiado por un tipo u otro de terapia. En un primer tipo de pacientes, entre los que estaría el paciente problemático de los autores, los que podríamos llamar factores causales originarios del trastorno serían lo más decisivo, y así aprovecharía los beneficios de un tratamiento psicoanalítico. Por otro lado estarían los pacientes tratados con un abordaje psicoanalítico, que persisten en sus síntomas de pánico y/o agorafobia, incluso aunque mejoren en otros factores de personalidad como conocimiento de sí mismos y mayor equilibrio interno; serían pacientes del segundo tipo, en que lo que llamaríamos factores causales de mantenimiento del trastorno tendrían un peso importante. En otras palabras, la cuestión radicaría en si los factores causales más determinantes en un sujeto fueran de tipo emocional-motivacional o factores referidos al procesamiento cognitivo autónomo.



Pero más allá de pensar en factores explicativos, le haríamos un flaco favor a nuestro campo de saber si nos limitáramos a ver las carencias de la aproximación cognitivo-conductual, siendo mucho más interesante centrarnos en lo que puede aportarnos.



La cuestión es que, si tenemos en cuenta que la mente tiene un modo de funcionar automático que no siempre se debe a una motivación implícita, y si tenemos en cuenta que, como ha mostrado LeDoux, la memoria emocional es indeleble, es de coherencia prestar atención a esos modos de funcionar y trabajar para que cambien. En este sentido, un trabajo de reestructuración cognitiva como el que se ha descrito, por el cual se enseña a los pacientes a resignificar a las sensaciones corporales, y a no considerarlas signos de peligro, debería incluirse específicamente dentro de nuestras técnicas de trabajo.



Otro tema que destacamos de este abordaje es el reconocimiento del paciente como una persona que mantiene siempre una parte consciente con la que hay que aliarse, pidiendo su colaboración y haciéndola partícipe en todo momento de las decisiones que se toman dentro de la terapia de la línea a seguir. En los manuales de psicoterapia cognitiva, se insiste en esta característica, puesta en práctica desde Kelly, la consideración del paciente como alguien al que se debe ayudar a ser un “científico” que evalúe pruebas en el seno de una alianza de trabajo terapeuta-paciente, definida como “empirismo colaborativo” por Beck.



Al estar nosotros centrados en el inconsciente dinámico, nuestra aproximación es en principio distinta, y en parte está justificado. Sin embargo, siempre que fuera posible sería valido, por lo que tiene de respeto al paciente y de confianza en su cualidad de persona, mantenerlo al tanto de nuestra línea de trabajo, de nuestros objetivos, hacerlo partícipe de nuestro enfoque del tratamiento, en cada fase por la que estemos pasando. Esto significa contar, no sólo con su parte infantil inconsciente, sino también con la más madura y racional.



Por último, está el aspecto más conductual del tratamiento, la reeducación respiratoria, el descondicionamiento interoceptivo y la exposición in vivo. Esta parte es la que más rompe con la tendencia clásica del psicoanalista de no actuar, con la evitación de tomar cualquier rol claramente directivo o pedagógico. Sin embargo, es una tendencia ya cuestionada. Frank, al que citamos literalmente, se refiere a las técnicas activas, en las que el analista anima al paciente a hacer cosas fuera de la sesión, a enfrentarse a tareas temidas:



“Estos procedimientos, que en última instancia pueden contribuir a sentimientos de autoeficacia, reconocen y ponen a disposición analítica una toma de conciencia de que el límite progresivo del cambio estructural no se encuentra siempre sólo en las actividades de la situación psicoanalítica, sino también en las acciones nuevas y constructivas llevadas a cabo afuera. Concebir lo intrapsíquico versus el reino de lo externo, y del mismo modo lo psicoanalítico versus las técnicas orientadas a la acción, en forma dicotómica, como en el pasado, es una concepción limitadora. Los métodos para promover la acción adaptativa no necesariamente violan, sino que con frecuencia operan sinérgicamente, con las operaciones básicas del modelo psicoanalítico bipersonal.” (Frank, 2001, cursivas del autor).



Lo importante aquí es considerar que no vamos a perder nuestras mejores características como psicoanalistas, la peculiar forma de escuchar y comprender la subjetividad del paciente y de implicarnos en esta relación. Podemos mantener esta actitud a la vez que tomamos otros roles dentro de la sesión, roles que implican consejo, enseñanza de actividades e incluso asignación de tareas para fuera. Se trata de una cuestión de flexibilidad en los roles que desempeñamos. Si aprendemos esta flexibilidad, podemos integrar estas actividades dentro de nuestra visión de psicoanalistas, para que luego puedan también ser analizadas en cuanto a los significados que han surgido, a la propia interpretación que un paciente puede hacer de este rol del terapeuta. En otras palabras, el nuevo rol se incluirá para ser estudiado bajo la óptica de la transferencia, con lo cual nuestro abordaje no perderá, sino ganará.



BIBLIOGRAFÍA



Bleichmar, H. (1999). El tratamiento de las crisis de pánico y el enfoque "Modular-Transformacional". Aperturas Psicoanalíticas, No. 3. Revista web por internet http://www.aperturas.org



Clyman, R.B. (1991), “The Procedural Organitation of Emotions: A Contribution From Cognitive Science To The Psychoanalytic Theory Of Therapeutic Action”, J.  Amer. Psychoanal. Assn, 39 (Suplemento), pp. 349-82.



Frank, K. (2001), “Ampliar el Campo del Cambio Psicoanalítico: La Motivación Exploratorio-Asertiva, la Autoeficacia y el Nuevo Rol Analítico para la Acción”, Aperturas Psicoanalíticas, Nº 11. Revista por internet http://www.aperturas.org



LeDoux, J. (1996), El cerebro emocional, Barcelona, Planeta (1999).

 

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