¿Hiperactividad o trastorno del vínculo? Historial de Marta, paciente de 8 años de edad

Publicado en la revista nº033

Autor: Casas Dorado, Ana Isabel

Introducción


Cada vez es más frecuente la consulta a profesionales en clínica infanto-juvenil por parte de padres que vienen preocupados porque sus hijos tienen un rendimiento que se encuentra por debajo de la media, con dificultades de concentración o que, simplemente, se aburren con las clases escolares, con síntomas de hiperactividad o que se muestran demasiado inquietos, y vienen diagnosticados de “hiperactividad” bien por un docente, un orientador o, a veces, por los mismos padres.


El abuso del diagnóstico de TDAH y del tratamiento con psicofármacos nos debería llevar a la reflexión, a una actitud más cautelosa y a explorar causas psicológicas que pudieran estar interviniendo.


Según dossier de prensa de la Plataforma Humanista contra el abuso de psicofármacos en los niños" (Europa Press, 2007), el uso de psicofármacos en niños ha crecido de forma alarmante. Por ejemplo, en Inglaterra, en los últimos 7 años ha aumentado el diagnóstico de niños hiperactivos e inatentos en un 9000%. A la vez el aumento en la producción de metilfenidato, fármaco de elección para el tratamiento del TDAH, ha pasado de 2 a 16 toneladas. En España, hay meses en los que el consumo se acerca a 200kg del mismo producto y se estima que, de momento, hay 28 millones de niños afectados, en todo el mundo. España ocupa el tercer lugar en el mundo, por detrás de EE.UU y Canadá en número de prescripciones de antidepresivos, ansiolíticos, etc. a la población infantil. Ya no es raro que los niños y adolescentes se vean abocados al consumo de “psicodrogas” para superar dificultades evolutivas comunes, que ahora son catalogadas como “trastornos de conducta”. Esa supuesta sintomatología se obtiene diagnosticando como patológica la necesidad del niño de atención, movimiento, juego y habla. Los niños no pueden ser silenciados y paralizados sino a costa de su desarrollo físico, emocional e intelectual.


El 99% de los niños españoles diagnosticados y tratados con anfetaminas en trastornos por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) no están enfermos en realidad, sino que han sido víctimas de un “exceso en el diagnóstico” tal vez significado por los propios padres, que a veces demandan la “pastilla mágica” que acabe con las molestias que puedan dar sus hijos (Eglée Iciarte,2007) .


¿Qué hay detrás de un niño excitado y distraído, que no puede concentrarse para aprender? No se puede medicar sin diagnosticar, no se puede diagnosticar sin preguntar. El terapeuta no puede saber previamente, debe admitir un no saber previo y tener la vocación de paciencia por preguntar, indagar, observar, dejar fluir la historia, la palabra de los padres, la interacción con sus hijos, leer el juego de los niños (Beatriz Janin, 2008).


A continuación se expone el caso clínico de una niña de 8 años de edad que fue diagnosticada de “trastorno de déficit de atención con hiperactividad”, fue medicada desde los 6 años con Rubifen por su neuropediatra. El momento en el cual la madre de Marta solicita la consulta, la niña tenía 8 años. Este es un caso real, aunque he tenido que hacer algún cambio para proteger la identidad del paciente (que en este caso será la relación parento-filial): los nombres no son los auténticos, como algún otro aspecto personal de esta familia. La transcripción de las sesiones y nuestros diálogos sÍ son reales, tal y como han sucedido en sesión.


Caso de Marta, (8 años)


1.- Presentación del caso


2.- Dificultad en los padres, como reguladores emocionales en un momento vivencial de cambio


3.- Dificultad en el reconocimiento de las necesidades de apego y dificultades en el reconocimiento de sus ansiedades como padres


4.- Primera entrevista con Marta


5.- Fragmentos de sesiones vinculares con Marta y sus padres


6.- Plan terapéutico


7.- Conclusiones


1.- Presentación del caso


La madre de Marta es una mujer de 41 años, en el primer contacto telefónico afirmaba que realmente la consulta no era por hiperactividad, que eso lo tenían asumido y realmente lo que la preocupaba era su comportamiento de insultos, rabietas con ella, a veces con su abuela y también con su padre. Dijo de Marta: “bueno es muy cariñosa pero a veces tiene rabietas que ya nos preocupan, están fuera de lo normal y ya no sabemos cómo hacer con ella”. Desde el teléfono yo escuché la voz de la niña que la decía: “oye tú, a ver que la vas a contar”.


Le pregunté si le habían dicho algo a la niña de acudir a consulta psicológica. La madre de Marta contestó: “bueno ya le contaré es que está aquí a mi lado y casi no me deja hablar, pero no del todo”. Accedí a ver a la niña, pero le dije que primero me gustaría tener una sesión con ellos, con los padres, antes de ver a Marta.


Información parental


Los padres de Marta coincidieron los dos en las mismas preocupaciones, y de la historia de Marta pudieron contar que Marta era hija única, fue una niña muy deseada por ambos; aunque fue hija única, eso nunca supuso problema porque tenía muchos primos, eran familia numerosa por ambas partes y se llevaban bien con los familiares, a quienes veían con frecuencia.


La madre es médica y el padre ingeniero informático. Cuando nació Marta, la madre estuvo un año completo sin trabajar; hasta ese momento había tenido contratos temporales, por ello el primer año de crianza fue de “dedicación exclusiva a Marta” y al año de haber nacido ésta tuvo la oportunidad de ocupar una plaza en un hospital, con horario laboral que al inicio era turno de mañana, lo que le permitía estar en casa por la tarde.


Coincidiendo con su inicio laboral en el hospital y cuando Marta tenía un año, decidieron llevarla a la guardería y por la tarde estaba con su madre. Hasta ese momento todo marchaba bien, comía bien, cogió bien el ritmo del sueño, desde los 5 meses ya dormía sola, “no fue una niña que diera problema”. “Se adaptó bien a la guardería, llorando sólo los 2 primeros días”.


A los 4 años de Marta, la madre tuvo un cambio de turno laboral, pasó a trabajar por la tarde, por lo tanto no podía estar con ella y contrataron a una cuidadora, una persona de unos 50 años, María, a quien describían como cariñosa y alguien que quería mucho a Marta, pero que, a su vez, era muy consentidora con ella. Los padres no asociaban este cambio en la vida experiencial de Marta como algo importante en su cambio comportamental y emocional. A partir de esta edad, al año aproximadamente, un profesor del colegio (tutor de Marta), les comunica que parecía que Marta estaba muy distraída, inquieta y tenía muchos problemas de atención así como también presentaba dificultad en la lectura, lo cual ellos atribuyen a que era un poco vaga en el colegio y con sus tareas.


Pero a los pocos meses deciden acudir a un neuropediatra, quien diagnosticó de “déficit de atención con hiperactividad”. El padre al principio nunca aceptó que su hija tuviera un problema (dijo la madre), no cumplía sus expectativas, estaba frustrado permanentemente y lo solucionaba poniéndole límites, pero no funcionó, ella seguía igual en el colegio, académica y socialmente.


Refieren que a partir de los 4 años empezó a dormir un poco peor que los años anteriores, a veces tenía miedo a la oscuridad “lo que hicimos fue ponerle una lamparita y con eso ya se le pasó, pero tenía más temores que de más pequeña”.


Cuando los padres no estaban en casa, María era quien la cuidaba, la recogía del colegio, poco después tenía su profesora particular quien la ayudaba a hacer los deberes y sobre las ocho regresaba su padre de trabajar, la madre llegaba sobre las 22:00h, a la hora de cenar. María se manejaba con ella consintiéndola en todo lo que quería, jugaba, veía la tele cuanto quería, no le ponía limites para que no protestase y cuando ellos llegaban se complicaba: si le decían simplemente vamos a cenar, o el padre decidía cambiar el canal de la televisión por ejemplo, se enfurecía tremendamente, los insultaba, aunque luego se sentía mal y pedía perdón.


En el momento de la consulta, Marta reclamaba más a su madre que cuando era pequeña, cuando estaba en casa no la dejaba ni desvestirse, lo quería hacer ella misma, “trae mami, yo te quito las botas, trae” “tu ahora vas a hacer los deberes conmigo ¿verdad?”(Esto los fines de semana, que es cuando la madre pasaba más tiempo en casa).


La madre afirmaba que a pesar de su horario ella creía que compartía muchas cosas con Marta. Los fines de semana jugaba mucho, a Marta le encantan los animales, nunca jugó con muñecas y su madre los fines de semana compartía mucho tiempo jugando y haciendo actividades todos juntos, que a ella le encantaban. Pero si no hacía lo que ella quería se enfadaba mucho… “un día se enfadó mucho y me llamó puta, me dijo que se iba con María o con su tía”.


La madre se disgustaba mucho cuando sus suegros y algunos padres de compañeros del colegio le dijeran que su hija era muy maleducada, que necesitaba mano dura. Prevalecía la insatisfacción mutua y los reproches, de manera que Marta empezaba a convertirse en una fuente de sufrimiento para sus padres. Consideraban un poco contradictorio todo lo que hacía, les parecía que Marta tenía una autoestima muy alta, que era una niña contenta, pero últimamente muy contestona y rebelde pero parecía feliz. Ellos, a pesar de sus dificultades, manifestaban sentirse muy orgullosos de su hija, pero a la vez se mostraban muy frustrados y preocupados por el comportamiento de Marta y sufrían por ello, cuestionándose qué estaba ocurriendo.


 


2.- Dificultad en los padres como reguladores emocionales en un momento vivencial de cambio


Los comportamientos de Marta que los padres relataban parecían reflejar un daño narcisista en ambos (padres e hija). Es muy habitual que en la crianza predomine un exceso de interpretaciones o atribuciones de significado que no hacen más que poner de manifiesto los propios temores: “es muy agresiva, contestona, no para”…Existía una gran divergencia entre la identidad dotada por sus padres, y la representación del “sí mismo” de Marta. Era definida como una niña hiperactiva, de carácter fuerte, que se enfadaba mucho y a veces era un poco agresiva.


Esta descripción constituía para Marta mucho más que un aspecto negativo y censurado de su comportamiento; se convertía en un enunciado identificatorio que la niña asumía como su identidad hasta tal punto que después de manifestar sus rabietas temía ser excluida de la relación con el otro. Un ejemplo fue cuando yo ví por primera vez a Marta, ella se presentó como “vengo porque me porto mal”, si pegaba a su padre, en seguida se sentía triste por si él no la quería, la excluía. Si Marta interrumpía la sesión y la madre no le atendía inmediatamente porque seguía hablando conmigo, Marta se irritaba; si la reprendía luego se mostraba ansiosa moviéndose de un lado para otro del despacho, no atendía, inquietándose, por si era excluida. Ante las alabanzas del terapeuta, o incluso de su madre, se mostraba encantaba y te miraba; si la advertías de algo en la ejecución de alguna tarea, bajaba la cabeza.


Aquello que estos padres significaban como chantaje, un poco de manipulación o dominio sobre el otro, efectivamente desde la conducta observada pudiera ser así, es cierto que se enfada, pega, se enrabieta, está hiperactiva, pero eso me pareció una comprensión muy reduccionista de la situación que no parece que a ellos les ayudara a entender a su hija. La significación real es que todos esos comportamientos estaban motivados por temores  como la pérdida de incondicionalidad o el ser excluida por un tercero. Por todo ello, manifestaba comportamientos como no poder esperar su turno, ser impaciente, sentir celos de su padre, a veces de su madre. La intolerancia a la posición de un tercero se extendía con sus amigos del colegio o en el parque. De pequeña prefería jugar sola que ser excluida del grupo. Está con el padre y sólo con él. Si está con la madre sólo con ella, juntos padre y madre no quería. Ella peleaba por su exclusividad, por ser tenida en cuenta. Existía, por parte de los padres, una ausencia de reconocimiento de su sufrimiento, ellos notaban la expresión de rabia, enfados, pero no entendían ni atendían porque al principio no le daban importancia significativa y por ello no fueron capaces de regular sus ansiedades. Marta, si manifestaba su enfado en un intento de autoafirmación defensiva, si se peleaba o quejaba era “maleducada” y corría el riesgo de perder la estima y el cariño de sus padres, por ello a veces mentía. Este circuito de dificultades en el reconocimiento de la inseguridad parental y de la ansiedad de la niña también ocurría en las sesiones.


3.- Dificultad en el reconocimiento de las necesidades de apego y dificultades en el reconocimiento de sus ansiedades como padres


¿Cómo afecta la ansiedad a un niño? Del mismo modo que a un adulto: aturdiéndolo, desorganizando, perturbando la experiencia. En el caso de Marta afectando a sus tareas académicas, a sus relaciones sociales. Los padres, como la mayoría de los adultos, no reconocen los signos de ansiedad en los niños y suelen significar e interpretar la irritabilidad, pataleta, hiperactividad como chantaje, rechazo intencional y manipulación por parte del niño.


“….A veces es muy manipuladora, me hace la pelota para que me quede en casa, me castiga diciendo: a ver qué vas a contar tú, eres muy tonta, o se pone muy inquieta, a tirar los juguetes si no hago lo que ella quiere, yo me siento mal porque no quiero que sea maleducada, la castigamos , pero no funciona… Cuando era más pequeña no estaba tan apegada a mí, pero últimamente no se despega, me pregunta si tengo curso o no, si voy a trabajar o no, no me deja parar, a veces me asfixia, antes no era tan dependiente”.


Por esta necesidad de apego, la calificaban de dependiente, y es este tipo de interpretaciones y calificaciones de las conductas de los hijos lo que hace que los padres no entiendan los motivos reales que guían esos comportamientos. Definen el comportamiento por medio de enunciados identificatorios que modelan su subjetividad, ya que Marta no puede dejar de pensar que es pesada y dependiente y se porta mal si sus padres lo piensan así.


Marta se halla atormentada, inquieta por temor a perder el amor y cariño de sus padres ademas de ser castigada. Aunque manifieste su displacer, luego se siente culpable y desregulada y ahí aparece su hiperactividad como un modo de regular sus ansiedades, que no puede lidiar de otra forma.


El desencuentro con sus padres aparecía porque ellos deseaban una niña educada y obediente pero cuando no es reconocida en sus deseos y diferencia, ella se irrita y a la vez se siente culpable por temor a que su padre no esté bien y esté triste.


 De modo  que parece que los padres de Marta, tuvieron serias dificultades en la tarea de la crianza a pesar de sus mejores intenciones y buenos deseos para su hija, pero tenían mucha intolerancia a los enfados, llantos y pataletas de Marta; lo significaban como “va a ser una niña maleducada”. Eso les preocupaba y rechazaban a Marta, castigándola cuando se manifestaba irritada o enfadada, provocando la sensación de rechazo ante su malestar cuando ellos se alejaban de su lado, provocando así más ansiedad y por lo tanto más ansiedad de separación .


Es decir pasaba, lo que más temían, que fuera desobediente y protestona. La consulta tenía lugar por estos motivos. …. “es maleducada, no para, no podemos con ella, ya no sabemos qué hacer, además es cada vez más dependiente…..”.


4.- Primera entrevista con Marta


Marta viene acompañada de su madre, al abrir la puerta para recibirla, estaba al lado de ésta con la cabeza hacia abajo, pasó sin mirar, y vino conmigo casi sin darme tiempo a saludarla. Es una niña de aspecto cuidado, muy delgadita y como muy rígida en su cuerpo y modo de caminar.


Te- Hola, tú debes de ser Marta, ¿no es así?


Pa- Pues claro (se dirige hacia la puerta del despacho pero no con certeza, como sin saber qué hacer).


Te- Marta, ¿te parece que pases tú conmigo al despacho y luego pasa mama?


Pa.- Si eso, mejor, tú quédate ahí (señala a la sala de espera). Sí, va a ser mejor así. (Como con autoridad y devaluación de su madre).


Te.- ¿Tú sabes quién soy yo y porque hoy te trae mamá aquí, Marta?


Pa- (Se encoge de hombros, moviéndose de un lado a otro). Tú eres psicóloga y, bueno, pues no sé muy bien, creo que porque me porto muy mal. (Se levanta, se va al diván, se tumba, se levanta, vuelve a sentarse al sillón).


Te.- (Tuve la impresión de que estaba muy inquieta). ¿Cómo te sientes al venir aquí Marta?


Pa- (Sin contestar, se encoge de hombros y cambia de tema) ¿Dónde están los juguetes? Mi madre me ha dicho que íbamos a jugar.


Te.- ¿Quieres jugar? [pienso que quiere tranquilizarse a través de los juguetes, a mi no me conoce de nada y parece como si temiera que yo también le voy a decir que se porta mal, por ello intento entonar positivamente con su deseo de ver los juguetes, intentando no bloquear su iniciativa, para ir favoreciendo el vinculo, que se sienta reconocida, acogida y respetada].


 


Pa- (Va al armario de juguetes y coge un cestito donde hay animales. Coge un león y un osito de peluche, los observa, los mira y dice:) Vaya oso mas horroroso, a mí no me gusta. Y este león es muy infantil, no me gusta (lo tira al suelo como muy enfadada o frustrada).


Te-¿Te parece horroroso, no te gustan los animales? [Legitimando su expresión emocional]


Pa.- (Me mira como sorprendida y dice en un tono más suave) Si, pero estos son de mentira, y son infantiles yo tengo de verdad y me encantan los animales.


Te.- ¿Si? y ¿tienes animales Marta?


Pa.- Si tengo perro, un conejo que es mi mascota, y dos tortugas, ademas de mayor quiero ser veterinaria.


Te- Ya veo, te encantan los animales de verdad, no de juguete.


Pa.- Pues claro.


Te.- Por ello, te sentiste enfadada cuando fuiste a ver los juguetes. [verbalización de lo no verbal para favorecer la comunicación emocional].


Pa.- Pues claro, es que yo sólo juego con mis animales. [¿Por qué sólo con los animales, los puede manejar mejor que al adulto, el adulto no juega con ella?].


Te.- Y en el cole? [intento averiguar sus relaciones con otro, en otros contextos, fuera de casa].


Pa.- Con mi amiga, a veces, dibujo. (Se encoge de hombros)


Te -¿Quieres dibujar?


Pa.- Bueno, mejor. (Coge un folio y dibuja un conejo sólo en un folio, dice:)  uf! Es horroroso (Deja de pintar y me da el folio). [Lo que los padres calificaban como que tenía un carácter fuerte, parece referirse a una rabía narcisista, ante un desempeño que la deja insatisfecha, ¿su ideal sería hacer todo “bien”, “gustar a sus padres”…?]


Te-A mí me parece que está muy bonito, es un conejo, como tu mascota. Pero tú piensas que te ha salido mal. ¿Por eso te enfadas y ya no pintas más?


Pa.- No, es que no quiero pintar más, oye ¿tu tienes animales? [teme fallar y prefiere no hacerlo, como compensación a su herida narcisista]


Te.- No, no tengo.


Pa.- ¿Y con quién juegas entonces? ¿Estás sola aquí?


Te.- Ahora estoy contigo y me interesa lo que me cuentas y puedo jugar contigo si quieres. ¿A ti te preocupa estar sola a veces?


Pa.- A veces, pero estoy con mi mascota siempre .Si, no sé,… (calla, esconde la cabeza entre los hombros) me pongo triste a veces.


Te- En el dibujo la has pintado sola ¿Cómo crees que ella se siente así?


Pa.- Síi, pero no importa porque estando sola se siente bien.


Te.- Y tú, ¿cuándo estás sola Marta?


Pa.- Bueno (sin parar de moverse se va al diván, se tira al suelo se arrastra por él) a veces estoy con María, pero es una plasta: ella ve las telenovelas y yo me aburro.


Te.- Y ella, ¿sabe que te aburres?


Pa.- Sí, pero no me hace caso, ya he aprendido a jugar solita. Lo hago muy bien.


Te.- ¿Y cuando llega mama de trabajar?


Pa.- (Le cambia la cara, se pone triste) Bueno, ya cenamos y ya… Bueno mi madre te habrá dicho que me porto mal, es que a veces discuto con mi padre porque por ejemplo si se mete alguien por medio me molesta, es normal y discuto [negación o no reconocimiento de su temor a no ser exclusiva y enunciado identificatorio de “mala”].


Te.- Bueno yo creo que lo que pasa es que te fastidia que papá no te dedique todo el tiempo a ti sola, y si viene alguien te fastidia y te enfadas, pero eso no es portarse mal, es que te sientes un poquito fastidiada por no ser la única.


Pa.- Pues eso es lo que me pasa…


Te.- En el cole con las amiguitas, Marta, ¿qué tal?


Pa.- Bueno a veces no me gusta que me chinchen, y me enfado.


Te.- ¿Te chinchan?


Pa.- A veces, el otro día tire del pelo a mi amiga, pero me castigaron a mi, y era su culpa, ella me quitó mi cuaderno, pero la seño no me creyó.


Te.- ¿Y los papis lo saben?


Pa.- Si, pero me dijeron que pidiera perdón, ¡encima! (Con un tono menos efusivo dice): Bueno es normal, no hay que pegar.


Te.- Es verdad, no hay que pegar, pero ¿tú sabes por qué te entraron ganas de pegar a tu compañera? [Intento significar su comportamiento en función a sus estados emocionales, simbolizar lo que hace y, sobre todo, empatizar con su sentimiento]


Pa.- Pues claro, ya te lo he dicho, me quitó mi cuaderno de un tirón, sin pedir permiso.


Te.- O sea, que tú te sentiste enfadada o fastidiada porque te quitó tus cosas sin pedir permiso y de un tirón, o sea ni siquiera las cuidó.


Pa.- Claro, ¿ves? es normal que me enfade.


Te.- Por supuesto que es normal que te fastidie, pero a lo mejor, Marta, puedes hacerlo de otro modo que no sea tirándole del pelo, por ejemplo, diciéndoselo.


Pa.- ¿Y tú crees que me va a hacer caso? (como riéndose)


Te ¿Has probado alguna vez?


Pa.- Bueno no, a lo mejor… (Cambia de tema). También discuto con mi padre, mira el otro día estaba viendo los dibujos y llegó y me cambia a un canal que odio, es horroroso, me enfadé, le pegue, y ya está.


Te.- Y papa, ¿qué hizo?


Pa.- Ya se fue, era por la mañana, nos íbamos al colegio, él se fue a trabajar (se calla, se pone triste y baja la cabeza).


Te –Claro, a lo mejor Marta tú pegas a papá y en ese momento te sientes más fuerte, pero luego te sientes culpable porque él se ha quedado triste.


Pa.- Pues sí…. (No para de moverse). Oye ¿puedo ir a hacer pis? Si (le digo donde está el baño, va y cuando vuelve dice:) Ahora quiero dibujar.


Te.- Bueno pero ahora me dibujas una familia ¿vale Marta?


Pa.- A ver si me sale bien, a ver… primero pongo mi nombre. (Dibuja una niña, un niño más pequeño, otra niña y un conejo.)


Te.- ¿Quiénes son Marta?


Pa.- Esta es mi prima mayor, este un hermano pequeño y esta es la mascota. Ya está.


Te ¿Cómo se sentirá esta familia que has dibujado?


Pa.- Muy contentos, porque están jugando todos.


 


5.- Fragmentos de sesiones vinculares con Marta y sus padres


 En las sesiones vinculares, Marta se subía a las faldas de su madre, no la dejaba hablar conmigo si ella se dirigía a mí, si yo hablaba con su padre hacía igual, se iba al padre, lo comía a besos, no paraba de moverse, a mí me decía que se aburría, que era un rollo, que ya se quería ir.


Fragmento de sesión vincular con la madre


Reclama a la madre, ésta no la contesta, sólo la coge en brazos y sigue hablando conmigo. Cuando la niña insiste tirándole de un collar de cuentas que lleva puesto y logra rompérselo, le dice:


Ma.- Marta hija, mira me has roto el collar, espera un poco mi amor ya nos vamos pero es importante esto que hablamos con Ana, ella nos va a ayudar a entenderte un poquito mejor. Pero mira: no paras y me has roto el collar, estate un poco quieta hija. (Su tono no era de enfado ni fastidio, sino aparentemente tranquila)


Marta.- ¡Ay! Mami, mami, perdona por favor no lo he hecho a posta, trae yo te lo arreglo.


MA.- Estate quieta que ya lo arreglará mamá, no pasa nada, venga que ya queda poquito.


Marta.- Esto es un rollo, ni que fueras la supernanny, (se dirige a mí) ¿Tú la ves?


TE.- No, ¿quién es?


Marta.- Pues una de tu especie.


Te.- Bueno, Marta yo creo que tú estás enfadada porque mientras que mamá está hablando conmigo crees que no te atiende a ti.


Marta – Yo me quiero ir ya.


(A la sesión siguiente, entró sola y su comportamiento era totalmente diferente, más conversador, colaboradora como en la entrevista que mostré anteriormente).


Los motivos que a estos padres les preocupaba profundamente, era la creencia -y a la vez temor- de que su hija fuera una niña agresiva, desobediente, y que devaluara al otro de un modo dañino, así como toda la hiperactividad y a veces “agresividad” que mostraba en sus acciones. Pero no se llegaban a cuestionar qué tendrían que ver ellos en este asunto. Desde la primera consulta mis intervenciones se centraron en intentar transmitir a estos padres que lo que ellos significaban como “maleducada, agresiva, mandona…” simplemente eran manifestaciones de sus ansiedades, que Marta era una niña que sufría y estaba angustiada por ser excluida, le angustiaba separarse de sus padres, sobre todo de su madre. Al no poder manifestar este temor en palabra, lo compensaba dominando al otro, controlándolo para que no se fuera de su lado y no dejando que se incorporara un tercero, como hacía conmigo en las sesiones vinculares. Todo ello con un intento por mi parte no de ponerlos a ellos en cuestionamiento, sino de ampliar sus capacidades para atribuir significados a la conducta o reacciones de Marta.


 Relacioné sus temores con una desregulación de su angustia de separación a los 4 años, cuando sufrió un cambio importante en su vida, el cambio laboral de su madre. Así, se sustituyó la figura de apego por su cuidadora, quien la calmaba dándole todo lo que quería, pero no pudiendo regular lo que sentía. Este periodo vivencial-experiencial coincidió con su sintomatología de hiperactividad. Efectivamente, su estado de desregulación no le permitía poder atender en clase ni otras tareas, manifestando un estado de constante intranquilidad.


6.- Plan terapéutico


Las entrevistas con los padres se realizaron semanalmente al inicio, y luego se fueron espaciando a una sesión cada 15 días. Con Marta, realicé una sesión semanal.


En las sesiones con sus padres conversábamos sobre la relación de ellos con su hija así como la relación entre ellos, focalizando mi intervención en hacerles significativos los comportamientos de Marta para poder comprender qué motivos estaban guiando sus comportamientos, así como qué motivos los llevaban a ellos a responder ante Marta y sus acciones. Si lograban comprender y coincidían se producía el encuentro; si no, prevalecía el desencuentro y el sufrimiento que eso suponía para todos ellos.


En torno a la regulación emocional, poco a poco, pudimos rastrear los desencuentros con Marta y ayudarlos a incrementar sus capacidades parentales, sobre todo para poder proveer a Marta un medio que facilitara la posible metabolización de sus angustias de modo que se sintiera con más seguridad. Para ello trabajamos cómo reconocer las ansiedades de ellos y de Marta, respetándolas y entonando con sus estados emocionales displacenteros, no reprimiéndolos sino tratando de contribuir a su equilibrio, darles la significación que tienen, identificando su comportamiento con su estado emocional.


 Aprendieron a no reprochar los insultos y rabietas de Marta, sino a dialogar con ella de un modo colaborativo hasta poder encontrar qué sentía Marta que la llevaba a comportarse de tal modo, buscando alternativas más adecuadas para expresar su malestar. Aprendieron, también, a estar más disponibles cuando Marta lo necesitaba, y si no podían explicarle por qué era, cuáles eran sus motivos, intentaban legitimar las necesidades de ambos (padres e hija).


 Empezaron a disfrutar en el contacto con Marta, entendieron que las exigencias de Marta no eran por dependencia y maltrato, sino por su temor a no ser tenida en cuenta; en la medida que ella se sentía comprendida y legitimada, estaba más regulada y empezó a exigir menos.


 Al ir comprendiendo el mundo subjetivo de Marta, ya no se preocupaban ni asustaban tanto, y a medida que había más encuentros empezaron a poder disfrutar de Marta en mayor medida, a la vez que, al reestablecer su valoración como padres, pudieron comenzar a mirar a Marta con más orgullo y admiración produciendo en ésta una mayor autoestima.


 En todo este plan de intervención en la terapia, se pretendía ofrecer a Marta la oportunidad de experimentar y vivenciar procedimientos y situaciones en las que sus necesidades y emociones encontraran su reconocimiento y no se produjeran microrrupturas, tan temidas por ella, del contacto afectivo con sus figuras significativas.


Sesiones, una vez avanzado el tratamiento psicoterapéutico


Se fueron produciendo ciertos avances y mejoras en el vínculo, más seguridad tanto en sus padres como en Marta, lo que fue permitiendo en Marta la separación con menor ansiedad.


Durante los primeros meses de tratamiento, intenté respetar y reconocer su necesidad de estar próxima a ella, jugar con ella, estar pendiente sólo de ella, eso es lo que reclamaba; es decir, reconocer su permanente inseguridad del vínculo de apego, es decir, el registro que ha tenido del rechazo al contacto estrecho que ella necesita y que sus padres por diferentes motivos, no habían podido responder a estas necesidades, sólo castigar o identificarla como “maleducada”.


En las sesiones conmigo, al estar yo emocionalmente disponible y dispuesta al contacto, no apareció nunca hostilidad conmigo, ni insultos. Esta nueva experiencia en el seno de la relación conmigo, una relación nueva, encuentra la modalidad de apego que ella de momento necesita (contacto intersubjetivo permanente).Poco a poco fue reduciendo su carencia de reconocimiento y por ello parecía que se iba sintiendo segura de ser tenida en cuenta y de ser importante para alguien. En todo el tratamiento, nunca me insultó ni aparecieron sus comportamientos de rabia y hostilidad, tal como referían sus padres. Lo que Marta si repetía en sesión era la demanda de atención y la modalidad de contacto, pero no así el malestar.


Las conclusiones que yo me planteé desde el inicio de las primeras sesiones fueron:


1.- En la medida en que yo podía atender a su necesidad de reconocimiento y el entonamiento emocional que parece que necesitaba, no surgía el malestar.


2.- Las reacciones emocionales que Marta tenía y que iba viviendo, eran experiencias nuevas en el contexto de una relación nueva y distinta, no era transferencial.


3.- Estas vivencias y contenidos nuevos estaban posibilitados por intervenciones activas que legitimaban sus demandas de contacto y entonaban sus necesidades de apego; no me limitaba sólo a la puesta en palabra de sus ansiedades, sino que también tendía a regularlas. Esto produjo cambios, por ejemplo: al principio del tratamiento siempre entraba a sesión y al rato de estar en consulta pedía agua, o si podía ir al baño, con esa excusa pasaba por la sala de espera para ver a su madre o padre; sin embargo hacia los 3 o 4 meses de tratamiento, entraba muy contenta a sesión, estaba toda la sesión sin necesidad de ir al baño o pedir agua, se quedaba jugando, pintando, hablando, sin buscar a sus padres.


En sesiones más avanzadas comienzan a aparecer contenidos persecutorios, en algunos dibujos que hacía:


Pa.- Este ratón es bueno pero, la serpiente esta se lo va a comer, es mejor que corra, pero luego estos pájaros voladores le van a salvar, y mira este tiene cara de susto porque lo está viendo, uf! Este me ha salido mal, lo tacho pero tienen que correr les va a coger, pero al final se salvan todos.


Te.- ¿Hay algo que te asusta, Marta?


Pa.- No, nada, nada.


Te.- Los animales que pintas parecen asustados, porque les persigue la serpiente, aunque parece que se salvan. Tú también puedes estar preocupada o temerosa de algo, a veces nos pasa a todos, Marta.


Pa.- Bueno es que el jueves me voy al zoo, con el cole y además se va mi profe, me van a poner otra.


Te.- Al zoo, ¿van todas tus amigas del cole?


Pa.- Si, creo que Pili también y mi profe Laura.


Te.- ¿Y tú ya conoces el zoo?


Pa.- Si fui con mi madre y con mi padre


(Sigue pintando y dibuja animales y corazones alrededor, tacha un animal y luego otro)


Te.- Esto que tachas, ¿qué es Marta?


Pa.- Bueno era una especie de pez volador, pero me ha salido mal, es el que los salvaba de los malos, como la serpiente. Y el otro el pájaro que te dije antes.


Te.- Yo creo que te asusta el ir al zoo sin tus padres, te parece raro, te gustaría que ellos fueran.


(Se pone a jugar con su mascota, traía un conejo a la sesión cada 2 semanas, al principio quería todos los días, poco a poco pudimos espaciar cada dos semanas. Le hablaba ordenándole que se pusiera a saltar del sillón). Me dice que su profesora se va pero que la da igual, que vendrá otra.


Te.- Yo creo que no te da igual, te gustaría que se quedara, te gustaba mucho Laura.


Pa.- Si era muy buena y guapa.


Te.- Tú también eres muy guapa y muy buena, ¿le has dicho si te cuenta porque se va?


Pa.- Si porque le ha salido un trabajo o algo así. Pero no pasa nada porque viene otra y seguro que también me va ayudar.


Aparecen en sus dibujos contenidos o símbolos frecuentes de temores de desprotección ante una situación nueva: profesora nueva, salida al zoo sin sus padres, a la vez parece que ella contiene esa “indefensión” produciendo otras figuras protectoras: otra profesora buena y los pájaros y peces voladores.


A la sesión siguiente, viene muy contenta, sin mascota. Cuando abro la puerta me dice:


Pa.- Me lo pasé genial. No veas que chuli, me lo pasé muy bien.


Te.- ¿No me digas? Eso es fantástico, bueno cuéntame.


Pa.- Vi un montonazo de animales, lo pase guay, vi hasta leones y un oso panda, era precioso (me contaba rápido todo lo que había visto, con muchas ganas de compartirlo).


Te.- ¿Si?, cuéntame ¿Cómo era el panda?


Pa.- Era preciosísimo, blanco y negro, muy guapo.


Te.- ¿Y ese fue el que más te gustó?


Pa.- Si era muy grande, precioso y luego vimos osos de color marrón, monos, cabras, hasta un jabalí vietnamita, también serpientes feísimas, focas, delfines que molaban un montón. Luego paramos a comer el bocata.


Te.- ¿Tu llevabas la comida de casa?


Pa.- Si, mis amigas también, me la preparó mama, estaba muy rico, era un bocata de tortilla, me encanta.


Te.- Veo que no tuviste miedo de nada.


Pa.- Lo pasé fenomenal me reí mucho con mi amiga Pili, y con Laura. A lo mejor el domingo se viene a dormir a mi casa.


Te.- Qué bien, cómo me alegro de que disfrutaras tanto Marta.


Pa.- Sabes que me caí y me hice una herida en la rodilla. Mira (me enseña la rodilla, en la que lleva una tirita).


Te.- ¿Cómo fue, qué ocurrió Marta?


Pa.- Bueno no pasa nada, sangré un poquito, pero no pasa nada, me caí porque iba corriendo detrás de mi amiga y tropecé, pero me curó una profe.


Ya se va calmando a sí misma, puede usar figuras sustitutas, no acude sólo a su madre, no necesita ayuda permanente de ella.


Interrupción por vacaciones de Semana Santa.


Entra muy contenta, me da un abrazo fuerte.


Te.- Qué abrazo más fuerte, Marta


Pa.- Es que han pasado muchos días. ¿Guardaste mi dibujo del otro día?


Te.- (Me sonrío) Tú me has echado de menos y quieres saber si yo también te eché de menos a ti.


Pa.- (No me contesta) He estado en el desierto y me he tirado por toboganes de arena. (Se pone a dibujar, me dice que va a dibujar todo lo que ha visto en las vacaciones, y dice:) Guarda este dibujo, cuando lo acabe.


Te. Siempre los guardo


Pa.- ¿Todos? ¿Los del último día también?


Te.- Claro, tus dibujos son importantes para mí Marta.


A medida que Marta iba sintiendo más confianza en el vínculo, va disminuyendo su “hiperactividad”. La atención y concentración en el colegio se tornan mejor, los resultados en sus tareas escolares comienzan a ser mejores hallándose más motivada y curiosa, a la vez que paralelamente su agresividad iba despareciendo.


Después de las vacaciones pasó un periodo que cuando iba a buscarla se escondía, como si quisiera jugar al escondite, algo que repetía con su mascota. Le comentaba que parecía que cuando no veía a sus padres no temía que no se acordaran de ella, que ya sabía que ellos no se olvidaban de ella.


En el colegio les comunicaron a sus padres que estaba mucho más concentrada, y que empezaba a no tener ningún problema en la realización de sus tareas. Era muy curiosa en ellas, se concentraba mejor, empezó a estar muy contenta en todo lo que realizaba y parecía que iba ganando seguridad y confianza en la estabilidad de sus relaciones y empezaba a no sentir tanta amenaza ante las ausencias.


7.- Conclusiones en el modo de intervención en el historial de Marta


El foco permanente en el que me concentré en esta terapia fue, en un principio, el estar disponible para compartir la atención que la niña requería, interesarme por ella, por sus cosas, por la relación misma, al haber detectado su problemática como un trastorno del vínculo o como una problemática del apego así como una herida narcisista al ser significada como “te portas mal” cada vez que se quejaba o protestaba.


Marta comenzó las sesiones viniendo con sus mascotas semanalmente, eran sus figuras de protección para ella, poco a poco pudo venir cada 2 semanas con ellas, luego las traía una vez al mes. Empezó a contar todas sus cosas sin insultos ni hostilidad, nunca se manifestó hostil conmigo. Siempre necesitaba que yo jugara, pintara, hablara con ella, y estaba siempre muy atenta a mis gestos, era muy capaz de leer mi estado emocional y subjetivo, eso la calmaba o alertaba, dependiendo de lo que percibiera. Intenté estar lo más próxima emocional y afectivamente en los momentos de separación. A través del juego ella autorregulaba sus ansiedades, y eso contribuía a crear situaciones en las que podía evocar cuál era la situación que a ella le angustiaba.


Pienso que hay un diagnóstico masivo de niños con TDAH, en el que parece que se intenta reducir la psicopatología del desarrollo a un único personaje, el niño, sin tener en cuenta la estructuración de la subjetividad de cada niño que consulta y de sus respectivos padres. Uno de los objetivos de este artículo es intentar mostrar un ejemplo de un caso clínico, el cual fue diagnosticado de TDAH, y cómo se ha intervenido terapéuticamente, teniendo en cuenta la relación parento-filial, analizando los encuentros y desencuentros entre las distintas motivaciones de los padres y de Marta, constituyendo esto una vía privilegiada para dar cuenta tanto de la estructura intrapsíquica como de la red intersubjetiva y relacional existente en Marta y sus padres. Las motivaciones de estos padres, que deseaban y tenían la expectativa de una niña educada, cariñosa y no desobediente, chocaban con las motivaciones de Marta que, debido a lo que vivencia en todo su contexto, era estar próxima a sus padres, o controlarlos permanentemente. Esto era contrario a lo que sus padres deseaban, y operaba en forma de oposiciones, insultos y rabietas como transacciones defensivas que frenaban u obstaculizan el desarrollo personal, generando, a su vez, estados de gran malestar relacional que reforzaban los mecanismos defensivos intrapsíquicos en ambos.


El proceso de evaluación diagnóstica, en la clínica infanto-juvenil debería servirnos para analizar todas las múltiples y complejas funciones que implica el desempeño de la parentalidad para el pleno desarrollo de la arquitectura psíquica de la cría humana. Deberíamos indagar sobre las distintas motivaciones ante la crianza en la relación parento-filial, como son los modelos internos operativos de apego, la evaluación de la capacidad reflexiva, la evaluación de la capacidad para la regulación de la ansiedad y los afectos.


Por lo tanto, antes de hacer un diagnostico de TDHA, deberíamos entender cuál es el motivo real de la hiperactividad así como de las distracciones, pataletas o rabietas.


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