La psicoterapia psicoanalítica desde la perspectiva del enfoque Modular-Transformacional. Introducción a la obra de Hugo Bleichmar [Méndez, J.A e Ingelmo, J., 2009]

Publicado en la revista nº033

Autor: Dryzun, Jeanette

Reseña: La psicoterapia psicoanalítica desde la perspectiva del enfoque Modular-Transformacional. Introducción a la obra de Hugo Bleichmar. Autores: José Antonio Méndez Ruiz y Joaquín Ingelmo Fernández. Madrid: Ancares Gestión Grafica, 2009.


El libro nos presenta un desarrollo exhaustivo acerca de la práctica psicoterapéutica, vista desde una perspectiva psicoanalítica multiteórica, conceptualizándola desde el modelo de integración conocido como Enfoque Modular-Transformacional (EMT). Su extensa y completa bibliografía atraviesa diferentes y múltiples esquemas referenciales fundamentalmente psicoanalíticos, partiendo de la metapsicología freudiana. Desde Freud en adelante, Méndez e Ingelmo introducen, explicitan y articulan los desarrollos extensos que la obra de Hugo Bleichmar ha aportado sobre la psicoterapia psicoanalítica en sus diversos aspectos y en su objetivo princeps: teorías explicativas del funcionamiento psíquico, recursos técnicos que posibiliten el cambio psíquico y las transformaciones mentales.


Considero que este libro alcanza el estatuto de un tratado de consulta sobre psicoterapia. Su índice, contenidos, y bibliografía son una clara muestra de ello. Es relevante el esfuerzo logrado en la integración y sistematización de importantes temáticas. El peso significativo que se otorga a la práctica psicoterapéutica como instrumento de cambio psíquico, desmenuzándola en toda su amplitud y profundidad desde las bases teóricas que la sustenta, sin lo cual su aplicación clínica no tendría justificación ni validación, es un valor intrínseco de este libro. En una ida y vuelta constante entre metapsicología y clínica, los autores han construido una ruta para el abordaje de los trastornos mentales, la reflexión actualizada sobre el funcionamiento psíquico general, la sistematización de la multiplicidad de recursos que la psicoterapia puede implementar para pensar sus objetivos terapéuticos. Finalmente, y no por ello menos importante, los autores se muestran estimulantes y estimulados, ambiciosos y convencidos del poder transformacional que la psicoterapia puede ofrecer y lo hacen desde una postura honesta, a la vez que abierta y no reduccionista. Resalto esta consideración como una posición político-científica claramente asumida, que influye positivamente el devenir del futuro del psicoanálisis, situación que se refleja muy bien cuando los autores nos plantean las reconsideraciones y revisiones que debe hacer toda la comunidad psicoterapéutica y psiquiátrica, como así, también, esta revisión conmueve desde dentro a la propia grey psicoanalítica por los cambios de paradigmas que se imponen dentro de su corpus teórico.


Tal como el índice lo refleja, Méndez e Ingelmo, han dividido en cuatro partes centrales las reflexiones que desarrollan: teoría de lo inconsciente, teoría del trastorno, teoría del cura y teoría de la técnica.


En este recorrido se detallada y describe claramente el estudio de lo inconsciente como estudio central del psicoanálisis, las reglas que lo gobiernan, su diversa constitución y formas de estructuración y se muestra cómo lo inconsciente se expresa en funcionamientos psíquicos diversos tanto normales como patológicos. Las formas patológicas como trastorno se explican siempre desde los puentes que unen las múltiples maneras de estructuración psíquica inconsciente con una etiopatogenia diversa, que da lugar al enfermar psíquico y permite trazar rumbos para pensar los recursos psicoterapéuticos interpuestos para el cambio terapéutico.


El libro se inicia con la historia cronológica y conceptual de las ideas de Freud y sus puntos de viraje teóricos sobre el psiquismo y su funcionamiento, desde un inconsciente singular de la primera tópica hasta la complejidad que alcanza el pensamiento freudiano en la segunda tópica. El síntoma, formación de compromiso, originado en un inconsciente concebido como único, propone la cura como mero desvelamiento de recuerdos desplazados al inconsciente reprimido secundariamente. El viraje freudiano se describe como una posición científica e interrogativa del inventor del psicoanálisis, exigido por la clínica a discriminar entre más de una angustia y sus causas, a modificar los principios que gobiernan el psiquismo y considerar el más allá del principio del placer, la repetición, los tipos de defensa y resistencias al cambio y la dinámica compleja de instancias en conflicto intrapsíquicas. Fuerzas intrínsecas del psiquismo y las influencias heterogéneas del exterior reposicionan la teoría y función del objeto externo y, por lo tanto, del juego de fuerzas entre el interior y el exterior, entre sujeto y objeto y obligan a Freud a revisar fuertemente sus primeras conceptualizaciones. Los cuatro momentos de la teorización freudiana están claramente explicitados y acompañados de textos claves freudianos para su estudio y profundización.


Una vez presentado el pensamiento freudiano en toda su extensión y profundidad, los autores del libro muestran los aportes de muchas otras autorías postfreudianas relevantes que han hecho extensiones y avances sobre las bases legadas por Freud. Sin perder de vista estos aportes, se centran en las ideas originales de Hugo Bleichmar en relación a sus articulaciones tanto con la obra freudiana, como de autores postfreudianos, de disciplinas psicológicas no psicoanalíticas y fundamentalmente del enriquecimiento que la neurociencia ha traído a la luz, al confirmar, esclarecer, o rectificar conceptos. El propio título del libro nos indica que introducirán las ideas de Bleichmar centradas en su Enfoque Modular del psiquismo, fundamentando la extensión y dinámica compleja de lo inconsciente como plural, sus diferentes inscripciones y sus diferentes memorias y los aportes específicos sobre la teoría de la cura y de la técnica. Fundamentan que estas diferencias, la complejidad de lo inconsciente y sus inscripciones, suponen que a la pluralidad del funcionamiento psíquico no le cabe una técnica psicoterapéutica única y monocorde. Esta introducción y desarrollo de la obra de Hugo Bleichmar muestra un compromiso fructífero y en diálogo continuo y abierto con la misma, sistematizando un compendio sobre sus desarrollos e integrándolo desde el vasto y profundo conocimiento del autor, quien, más allá de su profundo estudio del psicoanálisis, articula elementos de la neurociencia, la psicología cognitiva, la lingüística, al campo de la compresión compleja del funcionamiento mental y de las transformaciones psíquicas. Es de resaltar lo que Méndez e Ingelmo señalan como la necesidad actual del psicoanálisis de avanzar hacia fronteras de nuevos conocimientos en intersección que no sólo avalen los descubrimientos freudianos, sino que también los amplíen en una transformación interna dentro del propio corpus teórico psicoanalítico. Desde esta perspectiva, se centraliza la dinámica compleja que enfrenta nuestra práctica clínica para pensar y comprender las múltiples formas de procesamiento de lo inconsciente, sus reglas operatorias, sus relaciones con la conciencia y la misma fuerza e injerencia de la consciencia en la clínica. En este sentido, el libro no deja un conocimiento cerrado, sino que propone una interacción abierta entre teoría y clínica, entre las diferentes dimensiones en juego, unas veces convergentes y otras divergentes, del campo teórico y de la realidad clínica, intentando construir hipótesis transitorias sobre los trastornos y el funcionamiento psíquico general.


Resaltaría que las cuatro partes del libro no son una mera frontera divisoria de capítulos y títulos, sino los pilares cuatripartitos necesarios para recorrer con coherencia y lógica la necesaria integración de modelos teóricos que fundamentan lo inconsciente, su correlato psicopatológico, la concepción dinámica dimensional de una teoría de la cura y de la técnica que apunta a discriminar intervenciones específicas según la psicopatología, proponiendo instrumentos terapéuticos múltiples.


El modelo propuesto, el Enfoque Modular-Transformacional, se enuncia y desarrolla como modelo integrador de los aspectos mencionados, subrayando su interés e importancia como una alternativa al fenómeno del reduccionismo explicativo de las teorías vigentes. El psiquismo entendido como una compleja modularidad de sistemas motivacionales entiende el funcionamiento psíquico como dependiente de principios no uniformes, construido desde la articulación no lineal ni sencilla de múltiples sistemas de fuerzas que interactúan, que entran en complementariedad, en conflicto, con áreas de dominancia y hegemonía no permanentes que cambian y alternan y con contenidos y leyes de funcionamiento propias. Consideran que este enfoque desestima un diagnóstico descriptivo categorial y jerarquiza un diagnóstico dimensional que favorece una teoría del psiquismo, del trastorno, de la cura y la técnica más heterogénea, amplia y específica. La articulación de diferentes dimensiones del psiquismo y sus combinatorias particulares darán lugar a configuraciones psicopatológicas y de personalidad que no admiten formas explicativas uniformes ni unidireccionales. Un ejemplo de ello aparece ilustrado y trabajado respecto de las diferencias entre los niveles verbales y no verbales de investigación dentro del proceso psicoterapéutico, donde se diferencian las memorias, declarativa y procedimental, que conllevan a una revisión de lo que supone la técnica clásica de la libre asociación y el insight, para considerar también el cambio terapéutico no sólo a través del “insight cognitivo/afectivo” sino del cambio mediante “la acción". Se trata de un concepto muy relevante, en tanto dicha conceptualización diverge de la freudiana inicial, según la cual acción y pensamiento se excluían mutuamente por el anclaje simbólico de este último. Esta perspectiva  considera la acción ya no como opuesta al pensamiento, sino ligada a estructuras y articulaciones más complejas. Cobra importancia, entonces, lo que se inscribe inconscientemente como formas de esquemas de acción que se internalizan por vías procedimentales, no siempre verbalizables ni simbolizables. Este tema queda suficientemente explicitado en el apartado del primer cuerpo del texto, donde los autores desarrollan las formas de inscripción de lo inconsciente, y diferencian entre lo inconsciente de inscripción originaria y lo no constituido de los procesos psíquicos.


Teoría de lo inconsciente


La teoría de lo inconsciente, desde el punto de vista del Enfoque Modular-Transformacional, delinea un abordaje diferente del freudiano basado en la dominancia de lo pulsional. Postula una organización psíquica motorizada por diversas fuerzas y motivaciones interactuantes y en variadas combinaciones, siendo la comprensión de esta dinámica de interacción una forma de entender el funcionamiento mental. En la coexistencia de diversos sistemas motivacionales, lo pulsional no pierde su relevancia, sino que la comparte con otras fuerzas psíquicas: motivaciones de lo auto/heteroconservativo, motivaciones del apego, motivaciones del narcisismo, motivaciones de lo sexual/sensual/agresivo, necesidad de la regulación psicobiológica. No menos importante es el desarrollo que atañe a la función del objeto externo e interno en este planteo, ya no sólo comprendido como objeto único, sino como significativo, identificante, discursivo, transformacional, múltiple, promotor y facilitador de cambio en los momentos estructurantes del infans, durante toda la vida y en especial para la psicoterapia en la función que desempeña el terapeuta.


Teoría del tastorno


Si retomamos la idea freudiana de lo inconsciente establecido por la represión secundaria, la teoría del trastorno se ubica entre las representaciones desalojadas de la conciencia y el inconsciente y la teoría de la cura se sustenta en llenar las lagunas nmémicas, haciendo consciente lo inconsciente a través de la interpretación como instrumento princeps. Predomina una teoría endogeneicista de lo inconsciente según la cual la inscripción de necesidades somáticas se transcribe al plano mental y el objeto externo es sólo concebido como objeto de la pulsión en su carácter de gratificador o frustrante del deseo. Las conceptualizaciones sobre el objeto lo mantienen dentro de la contingencia y subsumido a la fuerza pulsional. A lo largo del libro, los autores irán revisando estas ideas sobre el objeto y justificando su distancia con ellas, resaltando las múltiples funciones del objeto externo y las diferentes necesidades en juego.


La teoría endogeneicista nos presenta la fuerza psíquica movida totalmente por la emergencia pulsional y la satisfacción de la misma busca objetos para sus fines. El origen biológico de la pulsión y del deseo determinaría la concesión de que el mismo esté siempre asegurado. Los autores proponen otra situación al respecto, poniendo en duda esta garantía eterna del deseo al dar cuenta de la interrelación entre el afuera y el adentro y de la función vital del objeto para mantener la vitalidad del deseo, nunca estable ni permanente. En relación a las inscripciones inconscientes, las experiencias se inscriben de dos formas en el psiquismo: como representación de cosa -o sea esquemas sensoriales y motores- y como representaciones de palabra -es decir, en forma discursiva mediante ideas, creencias, convicciones que pueden ser verbalizadas. Se reformulan el tener vivenciado y el tener oído de la teorización freudiana a la luz de la neurociencia y su aporte al conocimiento de las diferentes memorias. Se mantiene de alguna forma el esquema que determina que las experiencias vividas pueden inscribirse en forma discursiva como creencias matrices pasionales, pero también como esquemas de emoción y acción, memoria procedimental del “saber hacer y estar en la relación con el otro significativo". Esta diferenciación pone el acento más en las formas en que se procesa la representación que en la forma específica que adoptan las representaciones y sus contenidos. Se señalan importantes textos freudianos en los que Hugo Bleichmar se apoya para avanzar en sus conceptos, como El sepultamiento del complejo de Edipo, desde el cual parte el autor para describir la desactivación sectorial de lo inconsciente como la forma en que sectores y actividades del psiquismo, del deseo, del propio self, pierden fuerza y dejan de tener vitalidad.


En este sentido, y considerando las diferentes memorias inconscientes y sus formas de inscripción, la accesibilidad y reconocimiento de las mismas precisa de recursos y estrategias especificas. Existe la necesidad de diferenciar entre el trabajo sobre los contenidos mentales y sobre las leyes de funcionamiento que gobiernan las lógicas en la que los contenidos se insertan y entran a transformarse. A la luz del Enfoque Modular-Transformacional, los autores acentúan la importancia que el mismo tiene respecto de reformular y actualizar conceptos, ya que la aplicabilidad de ciertas ideas tradicionales sobre el funcionamiento psíquico, en la clínica y la construcción de estrategias terapéuticas, se muestra limitada y deficitaria cuando de transformaciones psíquicas se trata. El EMT propone revisar si puede seguir sosteniéndose la teoría de las pulsiones como único motor del psiquismo. Desde las ideas presentadas se hace una reformulación del concepto de pulsión desde una mirada intersubjetivista, como así también, del lugar predominante del objeto desprendido de su mera contingencia, de la comprensión de un mundo inconsciente donde lo intersubjetivo e inter-intrapersonal adquiere una relevancia mucho más amplia, que se distancia sin entrar en franca contradicción con la posición freudiana endogeneicista inicial. La modularidad como articulación y transformación interna entre distintos sistemas motivacionales destierra el principio de homogeneidad desde el cual se concibe el funcionamiento psíquico: parafraseando a Bleichmar, lo inconsciente plural y múltiple versus un inconsciente singular, homogéneo y lineal. En este sentido, la tesis fundamental que se presenta en el EMT descentra la sexualidad como determinante único de todo emergente psíquico, para considerar la complejidad que nos aporta la segunda tópica como procesos intrincados, afectados por lo externo y por sus propias influencias entre sistemas concebidos como redes seriales y en paralelo que determinan procesos vivos y cambiantes. Al decir de los autores, la “modularidad refiere a la concepción de un funcionamiento que no depende de unos principios uniformes que trascenderían a todas las partes, sino de la articulación compleja de sistemas de componentes cada uno de ellos con su propia estructura, contenidos y leyes de funcionamiento”.


El carácter modular del psiquismo presenta un funcionamiento vertical por las articulaciones que se producen dentro de cada módulo, así como un funcionamiento horizontal que da cuenta de las transformaciones entre los módulos. Se acentúa el proceso de transformación en cuanto al encadenamiento de las diferentes dimensiones, verticales y horizontales, de tal modo que se están produciendo constantemente fenómenos de reinscripción y sobresignificación en las múltiples relaciones entre sistemas. La fuerza pulsional de la sexualidad puede quedar subsumida a las necesidades de reforzar el apego, o bien apagarse el deseo sexual o exaltarse por los deseos narcisísticos, o renunciar a la satisfacción narcisista por las angustias de autoconservación, de la misma forma que por las angustias de desregulación psíquica estas pueden ser recodificadas por las valoraciones narcisísticas como formas de debilidad o temores de abandono desde la necesidad de apego. Esto muestra la complejidad que cubre el panorama psíquico de los trastornos y del funcionamiento psíquico en general, aportando claridad a los procesos de construcción que produce el malestar y por los cuales éste, a su vez, es producido. En la misma línea, se plantea la necesidad de deconstruir estas formaciones psíquicas que conducen la hegemonía del sentir, pensar y actuar del sujeto, a fin de llegar a un diagnóstico que se acerque lo más posible a la realidad particular de cada paciente.


Los deseos y necesidades de satisfacer diferentes motivaciones pueden generar fuerzas en conflicto o fuerzas sinérgicas que potencian su satisfacción. Un balance de fuerzas equitativo dependerá de la forma de estructuración de las articulaciones en juego y de los vínculos establecidos con las figuras emocionalmente significativas. Las motivaciones pueden tener independencia entre sí, pero esto dependerá de la historia del sujeto, de las identificaciones y formas de codificación establecidas y momentos vitales particulares por los cuales atraviese ese sujeto. Esta compleja red de intrincaciones y combinatorias nuevamente muestra las diversas dimensiones en que debemos operar desde la psicoterapia al considerar la importancia de la deconstrucción de las manifestaciones cognitivo-comportamentales-afectivas, hasta llegar a una comprensión de las diversas causas interactuantes, a fin de no caer en una etiopatogenia única y homogénea. Este es un punto central de divergencia con teorizaciones clásicas y merece una lectura detenida por la claridad de su explicitación y la importancia clínica que adquiere.


Las diferentes inscripciones de lo inconsciente y sus representaciones son pensadas desde el EMT como que la sexualidad/sensualidad, el narcisismo, el apego, la regulación psicobiológica o la hetero/autoconservación no quedan uniformados ni condensados en únicas formas representacionales. La diferenciación entre representación cosa y representación palabra se retoma desde aportes de la neurociencia, por lo cual se diferencian representaciones simbólicas y representaciones procedimentales, memorias declarativas y no declarativas. La diferencia entre estas formas de inscripción y el tener oído y el tener vivenciado desde Freud, determina para el tratamiento implicancias diferentes referidas a la técnica. El fenómeno del tener vivenciado se desarrolla en este libro en forma extensa, siendo la bibliografía citada de interesante importancia exploratoria para enriquecer el conocimiento del mismo. Se citan así diferentes autores y conceptualizaciones convergentes: las representaciones pictográficas de Piera Aulagnier, el conocimiento relacional implícito de Stern, las representaciones actuadas de Lyons Ruth, lo sabido no pensado de Bollas. Lo esencial de estos avances y posiciones conceptuales radica en cómo se inscribe lo vivido y cómo se accede a ello, siendo descripto como esquemas de acción y emoción, representando las memorias de cómo se está con los otros y las formas en que dentro de ese orden se inscriben los vínculos, las modalidades de contacto con el otro y consigo mismo.


En relación a las formas discursivas de inscripción inconsciente, las creencias matrices pasionales señalan los códigos simbólicos desde los que actuamos, que no aluden sólo a los juicios identificatorios que el sujeto recibió del otro significativo, sino también a las reglas transmitidas para construir representaciones de uno mimo, del otro y de la realidad. De esta forma, estas reglas determinarán los códigos con los que el sujeto interpreta los acontecimientos internos y externos. Al ser creencia matriz y genérica se expresa en una escena fantasmática concreta y, a su vez, se expande a otras circunstancias que serán interpretadas bajo las mismas reglas que forman esa creencia. Al construirse como un sistema decodificador, las podemos denominar transtemáticas y con capacidad de penetrar diferentes situaciones de significación, muchas muy alejadas del tema que las ha originado. La idea de creencia matriz pasional se aleja, entonces, de la consideración exclusiva del funcionamiento psíquico con predominio asociacionista, para considerar que los procesos normales y psicopatológicos se desencadenan por esquemas de significación previos que fabrican conexiones por su poder generativo. Toda representación es aspirada hacia el interior del sistema de decodificación propio de la creencia. Este terreno corresponde al de las representaciones simbólicas con contenidos y temáticas propios de cada sistema motivacional, o sea al nivel verbal del funcionamiento psíquico. Alude a la memoria declarativa capaz de ser “declarada” y relatada en forma de discurso hablado.


Por el contrario, el terreno de lo procedimental se corresponde con formas no verbales de expresión del funcionamiento psíquico. Alude a la memoria de procedimientos automatizados, no declarativa, que incorpora los conocimientos relacionados con los aprendizajes (por ej. montar en bicicleta) y las formas en que los vínculos se inscriben desde sus reacciones afectivas automáticas y sus formas de estar con el otro. Conceptualmente, esta forma de memoria remite a lo que Freud diferenciaba entre tener oído y tener vivenciado.


La importancia para el tratamiento es la forma de explorarlo desde el analista con su paciente: el conocimiento procedimental sólo puede ser actuado y se recupera durante el tratamiento como formas de procedimientos que se visualizan en el estar con, en cómo se está con y cómo se reacciona a. Es un conocimiento que traduce un saber “actuado" y que no se basa en la traducción a un conocimiento capaz de ser verbalizable ni simbolizable en toda ocasión. Otro concepto resaltado por los autores es que este saber actuado no se reduce a lo incorporado en la vida infantil, sino que se sucede durante toda la vida en forma de aprendizajes relacionales. Técnicamente, no podemos esperar que el paciente evoque palabras de esta memoria procedimental. Es una operatoria, un procedimiento que se diferencia del nivel de contenido latente de una narrativa. Todos los diferentes sistemas motivacionales tendrán ambas memorias inscriptas, si bien para el narcisismo podemos hablar claramente tanto de formas simbolizables como de formas procedimentales de la representación valorativa de uno mismo, mientras que en el caso del apego la inscripción se realizada predominantemente en niveles procedimentales a pesar de que existan formas declarativas que estructuran el módulo.


Otro concepto diferenciado de la postura freudiana inicial refiere al status del afecto, que en su origen queda subsumido a las vicisitudes de la pulsión y de su carga, para adquirir un peso propio dentro de esta conceptualización. Se postula una doble vía por la cual los estados representacionales activan ciertos estados emocionales, de la misma forma que los estados emocionales son capaces de activar representaciones conscientes e inconscientes. De esta forma, también, la idea de estado emocional excede la alegría, tristeza o angustia y se articula como una estructura compleja en la cual participan tanto contenidos simbólicos como contenidos procedimentales.


El modelo endogeneicista de la fuerza pulsional da cuenta de algo innato y asegurado, dejando de lado las variaciones de las influencias de lo externo como fuente de vitalización necesaria, siendo éste un punto importante que marca las funciones diversificadas del objeto. Bleichmar se aleja de la concepción global de fuerza pulsional persistente para dar lugar a diferencias en cuanto a modalidades del desear, intensidad del desear, tiempo de espera, contenidos temáticos que se despliegan, reacciones del sujeto ante sus propios deseos, expectativas en cuanto a lo realizable o irrealizable que sea el deseo, capacidades emocionales e instrumentales de llevar a cabo esos deseos, que ponen en interacción diferentes fuerzas tales como las innatas, biológicas, ambientales y objetales.


El inconsciente originario se produce en virtud de las interacciones e identificaciones con el otro significativo, no sólo durante la infancia -momento de inscripción primaria-, sino durante toda la vida en función de la influencia de otros objetos y también en virtud del propio funcionamiento de lo inconsciente que produce un nuevo inconsciente originario a través de combinatorias. Lo que define a este inconsciente originariamente inscripto es aquello que se produce por efecto de interacciones con el otro en forma de esquemas de acción, emoción y relación y que no puede ser recuperado exclusivamente de forma verbal. Así, también la identificación con figuras significativas determina los modos caracterológicos de ser y de reaccionar a grados de activación neurovegetativa, intensidad y calidad de las las emociones y tendencias a la acción.


Lo negativo en lo inconsciente aparece en forma de lo no constituido, lo no inscripto, agujeros negros del psiquismo que remiten a la falta de experiencias, identificaciones, procesos de intercambio necesarios que implican directamente al objeto. Lo no inscripto es recíproco a lo originariamente inscripto, en el sentido de que algo se inscribe de tal manera que obstruye la inscripción de lo contrario. Si la inscripción del placer está realizada en forma de que el placer es imposible, dicha inscripción aparecería como un no inscripto: por ej: la sexualidad como fuente de placer. Otro ejemplo demostrativo que ilustra el texto da cuenta de que para quienes el mundo fue registrado como peligroso y ellos como inferiores e impotentes, no debemos colegir necesariamente que la representación de potencia haya sido reprimida, sino que dichas representaciones nunca existieron. En este sentido, la noción de objeto perturbador tal como es descripta remite a que el objeto no sólo no calma y apacigua la angustia, sino que puede ser en sí mismo la fuente misma que la produce.


El inconsciente desactivado alude a la falta de fuerza de ciertas constelaciones ideoafectivas, a la pérdida de su supremacía reflejando que esto sucede cada vez que algo no encuentra las condiciones adecuadas a lo largo del tiempo para expresarse y desarrollarse, desactivándose en forma permanente. Tanto en el niño como en el adulto la frustración por no realizar su deseo, ante la impotencia interior y la falta de respuestas del medio ambiente acaba desactivando sectores de lo inconsciente a causa de falta de gratificación o por la acción de amenazas reales o fantaseadas a la integridad psíquica.


Frente a la teoría del trastorno, los autores enmarcan su concepción de la psicopatología desde el EMT considerando aspectos de integración necesarios para pensar el múltiple origen de las alteraciones haciendo una primera diferenciación entre los trastornos por conflicto y los trastornos por déficit. Este apartado dedicado al trastorno desarrolla extensamente la conceptualización sobre los procesos a déficit, su estructuración, su ubicación metapsicológica, al tiempo que explicita las funciones esenciales que los déficit dejan como agujeros psíquicos y como éstos se manifiestan en menos capacidad: de apaciguar la angustia, de autoaseguramiento, de dar sentimiento de continuidad existencial, de dar sostén a la función deseante, de potencia. Destacan las diferencias inherentes a los procesos defensivos, ya sea dentro del conflicto o dentro del déficit. Se citan autores psicoanalíticos actuales, para los cuales la producción de síntomas provendría de dos mecanismos diferentes: conflicto intrapsíquico (intersistémico /intrasistémico) y el déficit estructural.


En el campo del proceso diagnóstico, los autores elijen la depresión para ejemplificar estos conceptos desestimándola como categoría global para diferenciarla en subtipos de acuerdo a diversas etiopatogenias. La depresión y sus subtipos permiten pensar que la esfera diagnóstica debe trazar un mapa dinámico de todos los procesos seriales y en paralelo que se han articulado: motivaciones predominantes, defensas, angustias, modos de organización particular del psiquismo, funciones psíquicas predominantes en el campo intersubjetivo, grados de individuación. Debe ir más allá de los fenómenos de superficie que el diagnóstico psiquiátrico permite para bordar un diagnostico dimensional, así como trascender la formulación de que existe un solo mecanismo de producción de síntomas: el conflicto intrapsíquico. Estos autores plantean, citando bibliografía de peso, que la división entre trastorno por conflicto y por déficit tiene una zona común donde conflicto y déficit se combinan en patrones de carácter complejos y formas mixtas. Aun cuando, como sostienen, resulta difícil esa distinción clara en la clínica, su interés está en la función diagnóstica para focalizar áreas de la patología y la etiopatogenia de las formas de intervención específicas.


El conflicto intrapsíquico queda definido, para Freud, como diferentes patrones de oposición entre los tres sistemas de la personalidad y la realidad, a lo cual se agregan precisiones que delimitan que para que pueda existir un conflicto intrapsíquico debe haber un grado suficiente de diferenciación de estructuras de personalidad, una diferenciación estable entre representaciones del sí mismo y del objeto, un desarrollo evolutivo estructural que permita usar la represión en forma hegemónica, una causalidad psíquica y una intencionalidad que parte del self.


Freud definió el conflicto intrapsíquico desde un punto de vista tópico y otro económico, no siéndole posible establecer correspondencias entre uno y otro, aun cuando quedaba definido como un choque entre pulsiones sexuales y de autoconservación para la primera tópica y para la segunda tópica, lo complejo cobraba presencia en el conflicto entre instancias: entre el yo y el ello, generando las neurosis, entre el yo y el superyó, generando las neurosis narcisísticas y, por último, entre el yo y la realidad, las psicosis. Como complejo nodular de las neurosis, la sexualidad y su complejo de Edipo situaba las distintas fuerzas en colisión poniendo la sexualidad en su centro y siendo el deseo y la prohibición los aspectos que promovían la formación de síntomas como transacción. Representaciones de la pulsiones sexuales o agresivas relacionadas con el complejo de Edipo entran en contradicción con representaciones morales o del narcisismo del sujeto y esto desencadena prohibiciones, defensas, angustia, retorno de lo reprimido y más defensa, siendo la formación de compromiso una transacción entre lo deseado y lo reprimido. Todos los postfreudianos han ido más allá, desarrollando algún polo de este conflicto; Klein puso el acento en los deseos agresivos ligados a la pulsión de muerte; Kohut, en los deseos narcisísticos; Winnicott, en los deseos narcisísticos y de apego; y Bowlby en los deseos de apego, etc. Así también, los autores describen en forma extensa y con adecuada bibliografía freudiana el recorrido del conflicto intrapsíquico intrasistémico dando cuenta de las alteraciones del yo por los procesos defensivos no represivos, sino del orden de la escisión o fragmentación que producen daño al yo.


Haciendo una descripción detallada de las conceptualizaciones referidas a la patología por déficit, como trastornos por detención del desarrollo, centran estos trastornos en los déficits estructurales generados por un medio externo que falla en proveer lo que el sujeto necesita, no desarrollándose, por tanto, capacidades y funciones necesarias. Estas capacidades y funciones requieren de una interacción sujeto-objeto que falló en permitir la inscripción de elementos que permitieran el desarrollo de estas funciones en las futuras interacciones con la realidad. Es así, que definen, según Bleichmar, las patologías por déficit del objeto externo, las patologías deficitarias por trauma (generadas por un objeto que maltrató, culpabilizó, que ejerció él mismo lo traumático). En todas estas consideraciones, el trastorno no permite capacidades de autonomía y autovalía, afectando ya sea la capacidad de apaciguamiento de la angustia, de la regulación psicobiológica, el sostenimiento de la autoestima, siendo un denominador común a todas ellas la vivencia de que nada puede hacerse para evitar esta situación.  


El aporte de Bleichmar enriquece y articula los diferentes componentes en acción, siendo un ejemplo de ello lo que señala cuando los deseos inconscientes activados pueden ser significados desde diferentes códigos en función de la prevalencia de un sistema motivacional u otro. Ya sea desde un código autoconservativo donde los deseos pueden poner en peligro al sujeto y realizarlos puede producir un ataque desde un objeto persecutorio; desde códigos de significación del apego, donde el sujeto está dominado por la angustia de separación y /o perdida de pertenencia; desde códigos sexuales por los que el sujeto tiende a dominar la angustia de castración o culpa; o desde códigos valorativos, creándose angustia de inferioridad o sentimientos de humillación o vergüenza. Desde el EMT considerar estas fuerzas intervinientes permite tener una perspectiva más amplia de qué tipo de deseo o necesidad domina el aparato psíquico, qué angustias, qué defensas se despliegan y pensar estrategias terapéuticas específicas y diferenciadas. El desarrollo del EMT se apoya fundamentalmente en la segunda tópica freudiana y la de sus seguidores tomando un posicionamiento equidistante para hacer lugar tanto a la reflexión psicodinámica sobre el papel que juega el objeto, el otro significativo, como a los procesos intrapsíquicos del mundo interno. Se resalta como un concepto dialéctico el que los códigos internos con los que captamos la realidad se han originado en un sinfín de formas de interacción simbólica y procedimental en el pasado del sujeto, siguiendo vigentes formas de asimilación de códigos nuevos.


Un concepto importante que el libro destaca es la ubicación metapsicológica del trastorno por déficit, refiriendo que el mismo puede afectar las tres instancias psíquicas: al ello desde la función del desear y la intensidad de los deseos; al yo en tanto representaciones y funciones especificas; y al superyó en tanto fallas en su compleja constitución o por fallas en la narcisización o idealización. En este sentido, es interesante la diferenciación que Bleichmar aporta a las patologías del superyó, diferenciando entre un superyó indiferenciado y uno normativo.


En el libro es relevante el desarrollo sobre la construcción de la psicopatología y el proceso de deconstrucción de las categorías nosográficas a fin de comprenderlas por fuera de categorías estancas y como resultado de la articulación de componentes con historias generativas diferentes. En tanto Bleichmar describe en su obra muchas más categorías psicopatológicas de relevancia clínica, el libro se dedica más a la depresión, distinguiendo las diversas fuentes etiopatogénicas desde la acción de la agresividad, la culpa, los trastornos narcisistas, las angustias persecutorias por identificación, los déficit yoicos, y los efectos de la realidad externa.


Como resultado de esta discriminación y diferenciación de una única categoría abarcativa, la depresión, y las múltiples formas de llegada a la misma, se apela a desestimar el abuso que se hace de grandes categorías fenomenológicas y que da lugar a una unificación categorial forzada, una rotulación generalizada a la cual denominan "personificación", así como una comprensión psicopatológica no muy feliz que es la multifactorialidad (intento de acercar todos los factores posibles que intervendrían en forma babelizante). En este sentido, se advierte de los riesgos que produce el reduccionismo en psicoterapia, que limita ineludiblemente la reflexión sobre el problema del paciente y los instrumentos terapéuticos, perdiéndose los focos de trabajo.


Teoría de la cura


La tercera parte del libro se atiene en forma detallada a la teoría de la cura. Repasa la teoría freudiana de la cura cuyo objetivo es la ampliación de la conciencia, a partir de hacer consciente lo inconsciente y el llenado de las lagunas mnémicas y la corrección asociativa correspondiente. Resaltan muy claramente cómo, respecto a la segunda teoría de la angustia y pulsional, los cambios clínicos resultaron insuficientes incluso para el mismo Freud, pero con el planteamiento de que si no se accede a la curación es porque siempre permanece un resto que remite a las diversas resistencias en juego que, una vez trabajadas, permitirían acercarse a la meta.


Méndez e Ingelmo desarrollan una paradoja respecto de esta teoría de la cura considerando que si lo inconsciente es predominante no parecería lógico pensar que con sólo ampliar la conciencia pudiera alcanzarse la multiplicidad de objetivos que la problemática humana comprende, en tanto la teoría de la cura debe comprender un psiquismo y un funcionamiento complejo. La introducción del concepto de resistencia del ello, dentro del propio inconsciente, no admite su transformación a partir de hacer conciencia, sino de modificar y transformar dentro mismo de lo inconsciente. Habría un retraso entre la teoría del funcionamiento psíquico y la teoría de la cura y de la técnica, quedando estas dos últimas rezagadas respecto de los descubrimientos sobre lo inconsciente, la repetición, las resistencias dentro del propio inconsciente. El concepto freudiano de doble inscripción, en la conciencia y en lo inconsciente, en cierta medida es un esbozo de esta idea que apuntaría a trabajar en diferentes niveles, y esto no admite que el objetivo principal del tratamiento, sea hacer consciente lo inconsciente. Es aquí donde se reformula que el objetivo es modificar lo inconsciente en sus diferentes aspectos: creencias matrices pasionales, formas de reaccionar a nivel afectivo, a nivel neurovegetativo, a nivel de mecanismos de defensa global anteriores a la represión secundaria. Para lo cual también es menester reformular diversos los instrumentos terapéuticos que se vuelven más específicos; o sea, no sólo contando con la interpretación como expresión semántica de las ideas, sino a través de la relación terapéutica accediendo a las formas de memoria e inscripción que difícilmente alcanzarán verbalización, en tanto se manifiestan a través de ser actuadas. Importante trabajo sobre memorias procedimentales y declarativas y las formas en que ambas se entretejen, que se reconoce en la actualidad como parte relevante del proceso de la cura y de lo que Bleichmar sostiene como que la evolución y vitalidad del psicoanálisis no sólo provendrá de asimilar fuentes extraanalíticas sino de cambios esenciales dentro del propio corpus teórico del psicoanálisis. Abrevando hacia esa idea, los autores reivindican el lugar de la conciencia como zona de fenómenos importantes de la personalidad y del sujeto, desde donde se trabaja terapéuticamente y desde donde se pueden observar múltiples fenómenos relevantes. Este concepto se opone al de la conciencia como puro engaño o deformación.


Siguiendo este desarrollo conceptual, la teoría de la cura se centra en la conciencia y lo inconsciente, en sus relaciones, en la modificación de lo inconsciente, pero no puede circunscribirse a lo inconsciente solamente, sino que debe contemplar el psiquismo en general. El trabajo sobre la promoción del insight a través de la interpretación, sobre un saber relacional actuado que involucra las formas de memoria e inscripción procedimental, adquiere relevancia para desarrollar una teoría de la técnica extensa y más compleja.


Teoría de la técnica


La cuarta y última parte del libro desarrolla en forma muy completa la teoría de la técnica. Los autores la definen como las conceptualizaciones sobre los instrumentos técnicos generales y específicos a usar en cada caso particular para producir transformaciones psíquicas. El “cada caso”, está pensado como la singularidad de cada paciente, con la historia particular que cada sujeto construye consigo mismo y en su interrelación con el otro en términos de sus vínculos primarios, de sus traumas, de las dinámicas inconscientes que se estructuraron, de sus recursos y déficits y de cómo esta complejidad se despliega en el contexto con ese terapeuta en particular. Pero, también, ese "cada caso" responde a las intervenciones específicas para una heterogeneidad de lo inconsciente que construye una psicopatología variada en cuanto a manifestaciones de síntomas y estructura de personalidad y que precisa de una reconstrucción, así como de las causas que la producen. La teoría de la cura y de la técnica están, en este sentido, engarzadas en una comprensión coherente entre la forma en que se construye el psiquismo, la reconstrucción histórica y la deconstrucción de las manifestaciones cognitivo-conductual–afectivas sobre las que se interviene. Se aporta un interesante ejemplo sobre el masoquismo, desarrollado extensamente por Bleichmar en su libro Avances en Psicoterapia Psicoanalítica y expuesto sintéticamente en el libro de Méndez e Ingelmo, refiriendo que si el masoquismo en forma general se define como la búsqueda activa del sufrimiento, esta definición no alcanza para comprender la diferentes formas psíquicas y subjetivas que el masoquismo configura en un sujeto, con su historia y con su estilo de funcionamiento mental. Los diferentes sistemas motivacionales en juego y la identificación de qué angustias y defensas predominan, permiten describir las causas que dieron lugar a esta construcción nosográfica, tales como: necesidad de mantener la idealización del objeto, necesidades narcisísticas, temor al abandono,  o como defensa interpersonal para contrarrestar la angustia persecutoria de otro. Estos múltiples factores dimensionales donde el sujeto está enfrentado al sufrimiento masoquista permiten comprender que no sólo existe un sujeto del placer, sino también un sujeto del displacer del cual no puede escapar. Este breve ejemplo permite reflexionar sobre el ejercicio necesario que exige la práctica clínica en el proceso de comprensión de las formas en que se ha construido la fijación.


El texto logra explicitar aspectos generales de la técnica psicoanalítica tradicional a los cuales agrega actualizaciones y avances sobre aspectos específicos: el campo de la transferencia/contratransferencia, el foco de intervención en relación al tratamiento visto en fases o secuencias, la asociación libre, la posición activa del paciente en el empuje del tratamiento y la actividad del analista y que en su conjunto nos plantea una reformulación de la regla fundamental clásica.


A los fines de señalar algunos aspectos relevantes de este capítulo, dejando al lector con el estímulo suficiente para continuar el estudio de los ítems desarrollados por los autores me detendré en: el territorio enriquecido que el vínculo terapéutico tiene para producir cambio psíquico, cuando el proceso psicoterapéutico se concibe desde un modelo dimensional y de múltiples articulaciones y transformaciones. El modelo múltiple motivacional no sólo afecta al paciente sino también al terapeuta. En la relación terapéutica, este enfoque permite visualizar la sinergia o conflicto entre las predominancias motivacionales de ambos participantes de la díada, potenciándose, inhibiéndose, complementándose. Desde esta perspectiva, se enriquece la comprensión de la dinámica transferencia/contratransferencia permitiéndose así integrar teorías divergentes: aquellas que sólo ven la transferencia como mera repetición/reedición de viejas estructuras vinculares y las que también la conciben como la posibilidad de lo nuevo, una neogénesis o edición. Así se articula lo que los autores bien describen en el capítulo 5 de la primera parte, cuando suscriben que el inconsciente originario se constituye desde los inicios de la vida y durante toda la vida a partir de las interacciones e identificaciones con otro o al describir lo no inscripto en lo inconsciente como no constituido, abriendo la posibilidad de que alguna oportunidad terapéutica, aporte intervenciones reparadoras a partir del vínculo. Los aspectos consensuales sobre transferencia/contratransferencia se amplían más allá de considerarlas bajo el predominio de lo interno sobre lo externo, del estado pulsional y la fantasía sobre el mundo externo y de la repetición de esquemas infantiles sobre la neogénesis, así como se reconsidera una mirada univoca de que las resistencias provengan sólo del paciente. Una extensa bibliografía, además de la citas de H. Bleichmar, acrecienta la beneficiosa tendencia del movimiento interpersonal e intersubjetivista, para considerar la co-creación de la relación terapéutica y el intercambio preferentemente en el estilo emocional entre paciente y terapeuta, en relación a los movimientos transferenciales/contratransferenciales, poniendo el acento también, en la persona real del analista. Resaltan que ya no puede hablarse de una, sino de múltiples transferencias y agregan la importancia de considerar lo que denominan “la fijación de rol" como un aspecto a tener presente cuando solamente se piensa la transferencia como reedición de patrones relacionales antiguos y no puede articularse con las nuevas situaciones que activan nuevas formas relacionales. Advierten que esta fijación puede obstaculizar la observación de cambios incipientes en el paciente promovidos por los efectos de la propia relación terapéutica que trabaja tanto en niveles de la memoria declarativa como procedimental. El campo transferencial/contratransferencial reflejará los efectos de las intervenciones verbales del analista, así como los efectos de sentido no verbales ni semánticos que identifican las formas relacionales inscriptas de la interacción sin palabras como las de un saber actuado. Se describe de esta forma el escenario donde se jugarán las inscripciones originarias y las no constituidas, introduciéndose como innovador e importante el concepto de conocimiento relacional implícito.


Otro aspecto interesante es el que descentra al analista de su rol hegemónico como foco de transferencia, para incluir múltiples focos que aunque aparezcan en la transferencia no siempre remiten a la persona del analista. Presentan la dinámica transferencial/contratransferencial como compleja en todos estos sentidos descriptos y ésta se entiende como una plataforma experiencial donde convergen múltiples motivaciones que no sólo se originan en lo transferido por el paciente sino también en el encuentro entre dos psiquismos en interacción.


La complejidad del proceso psicoterapéutico permite avanzar estratégicamente en fases que pueden identificarse por las diferentes temáticas y operatorias psíquicas motivadas por la variación de las fuerzas en interacción. La emergencia de unos deseos y necesidades va desactivando otros, que hasta un determinado momento eran prevalentes y que, a su vez, exigirán objetivos e intervenciones diferenciadas conllevando el proceso a delimitar focos y fases terapéuticas. Es notorio el detalle que se puntea respecto del tipo y objetivo de las intervenciones, desmenuzando y deconstruyendo las formas articuladas y aparentemente homogéneas del psiquismo para hacerlas evidentes y organizar intervenciones diferenciadas como las que se señalan en la página 205 del libro, donde se hace explícita referencia a la articulación de intervenciones. Si a diferentes tipos de memoria, diferentes tipos de inscripciones inconscientes corresponden diferentes tipos de instrumentos terapéuticos, así también es dable diferenciar, como lo describen los autores, un insight cognitivo de un insight emocional. Se desprende de esto un concepto que puede resultar provocativo para las formulaciones clásicas psicoanalíticas como es el de que todo psicoanálisis es focal. Los autores definen lo focal como el campo de procesamiento cognitivo y emocional propio del trabajo psicoanalítico del terapeuta quien forja hipótesis que después confirma o rectifica sobre lo que va ocurriendo continuamente, y que terminan a lo largo de un período, constituyendo fases del tratamiento siendo que cada foco y cada fase moduló diferentes temáticas, operatorias psíquicas, tipos de relacionamiento e intervenciones terapéuticas. En tanto todo analista siempre tiene un foco de observación, también éste determina que la delimitación de un foco implica un sesgo insoslayable. Pero foco no es igual a psicoterapia breve con objetivo limitado. Representa el libre fluir continuo de un foco a otro, que va profundizándose en el descubrimiento de un psiquismo en interacción con el psiquismo del analista, ambos complejos. Trabajar con foco permite que el terapeuta se mueva entre la microscopia de la sesión y la macroscopia de la captación global del paciente en los grandes movimientos que pautan su vida. El riesgo de no tener foco es perder de vista al paciente en su esfera global, fragmentando aspectos de la angustia, las defensas, los conflictos. Este tema lo relacionan con la asociación libre, advirtiendo que ésta no es cumplible en forma total y sobre la percepción de cuándo la misma puede quedar al servicio de una defensa general del psiquismo y en contra del proceso de cambio. El tema está bien desarrollado y merece ser detenidamente estudiado.


Todos estos conceptos desembocan en un objetivo intrínseco y esencial al devenir terapéutico: ir llevando al paciente a una participación activa cada vez mayor desde donde se postula que el autoanálisis como función introspectiva alcanzada durante la psicoterapia no surge sólo de un fluir natural y pasivo del tratamiento bien practicado, sino también de un objetivo explícitamente expuesto al paciente quien debe comprometerse activamente desde la capacidad de descentramiento mental con esta función.


Un apartado interesante se refiere a las áreas de intervención psicoterapéuticas que permiten orientar al terapeuta dentro de las mil variantes temáticas y focos que un proceso puede ofrecer. Los autores señalan que siempre es necesario hacerse la pregunta de qué debe orientar el tratamiento en cuanto a qué área de intervención debe ser pertinente, relevante y articulada con otros componentes importantes. La pertinencia de la intervención estaría dada por la coherencia con los objetivos principales que es necesario cambiar en ese paciente para ese momento dado. Esto depende también del tipo de personalidad y del momento cognitivo-emocional por el cual trascurre el paciente. Se dan varios ejemplos, siendo uno de ellos el de que podría ser poco pertinente que a un paciente depresivo se le interprete intensamente sobre la inadecuación de sus mecanismos de defensa porque acentuaría su sensación de déficit produciendo un efecto descalificador. Así también señalan que los elementos procedimentales están presentes en la pertinencia y que, por ejemplo, una intervención como la anteriormente señalada dicha con un tono de voz enfático podría ser sentida como culpabilizante.


La relevancia de la intervención apunta a que la misma ocupe un lugar de importancia para el paciente, en tanto el analista pueda comprender sus puntos de fragilidad, sus prioridades, su clima emocional. Se da el ejemplo de situaciones traumáticas donde en primera instancia se desaconsejaría, por no relevante, hacer interpretaciones transferenciales en tanto sacan el foco del paciente y lo remiten a un área que en ese momento aún no puede manejar.


La articulación de las intervenciones, tal como lo anticipa la palabra, determina que toda intervención debe tener un componente que integre el conjunto de las dimensiones conflictivas del paciente y no ser elementos aislados. La mente es una red de circuitos interconectados y nuestras intervenciones en un foco tendrán repercusión en otros. Por ejemplo, los elementos articulados podrían estar integrados por la secuencia narcisismo-agresividad-angustia de separación y la pregunta que podríamos formularnos es por dónde intervenir en ese circuito y por dónde centrar la intervención. En este caso se recomienda entrar por el lado que dispara todo el circuito relacionado, como son los trastornos de la autoestima y los sentimientos depresivos. Una vez que se toman en consideración estos tres elementos citados, se recuerda que se puede distinguir entre patología “primaria “ y “restitutiva” y que el terapeuta debe tener siempre presentes ambas dimensiones, aun cuando no pueda intervenir en ambas al mismo tiempo ni tampoco siempre sobre la patología primaria. La patología primaria es la que pone en marcha el proceso patológico y las formas de funcionamiento que se despliegan, y la restitutiva plantea las formas adecuadas o no en que el sujeto intenta salir de su problema.


A titulo enumerativo, los autores señalan otras áreas de intervención, referidas a: las relaciones intersubjetivas; la relación del sujeto consigo mismo; las formas de articulación entre las relaciones intersubjetivas y lo intrapsíquico;  la observación y autoobservación de los estados emocionales; las defensas; el nivel estructural en que se organiza el sujeto; la prevalencia del modo en que se estructuran los contenidos inconscientes; la flexibilidad /rigidez de las tendencias regresivas; el superyó; las identidades inconscientes; la organización de recursos yoicos; la realidad externa. Este amplio panorama es altamente ilustrativo de la complejidad de decisiones que el terapeuta debe tomar en cada momento con su paciente y, a su vez, en qué medida debe promover siempre en el paciente una actitud activa que acompañe estas decisiones.


El concepto de neutralidad psicoanalítica es revisado muy extensamente en todo el texto y ha sido un concepto muy trabajado por Bleichmar. El concepto clásico de neutralidad sustentado en la imagen del paciente asociando, el analista interpretando sucesivas deformaciones hasta poder arribar a la verdad última, ha perdido su vigencia a la luz de conceptualizaciones que ubican al analista muy lejos de una objetividad a ultranza frente a los contenidos y al propio vínculo terapéutico. Se diferencia nítidamente que el proceso no puede desarrollarse sin una neutralidad valorativa que resguarde la ética a favor del paciente, pero que esa neutralidad valorativa debe diferenciarse del concepto de neutralidad afectiva. En tanto es imposible la objetividad -porque siempre está presente la subjetividad determinada por muchas variables- también se advierte de los riesgos, algunos iatrogénicos, de una desafectación en la relación terapéutica. No se pueden negar emociones ni ocultarlas. Esto ha llevado a poner el énfasis en el proceso analítico como co-construido entre analista y analizando y los emergentes de las experiencias surgidas en ese vínculo son temáticas a analizar dentro de ese proceso. Este marco conceptual se aleja de posiciones rígidas y uniformes frente a todo paciente y relativiza el uso indiscriminado del silencio versus la mayor frecuencia interpretativa como dos modalidades terapéuticas de diferente tendencia teórica, para ubicar, en cambio, la elección de la intervención más oportuna en el momento adecuado con cada paciente. A esto se suma que la tendencia y estilo de la emocionalidad del analista y del paciente es hoy tema de estudio de muchas corrientes y se enfatiza que, tal como Freud lo planteó, el analista no puede ser emocionalmente igual con todos los pacientes, refiriéndose a “la modulación afectiva oportuna del terapeuta”.


Por último, este capítulo corona con una delimitación muy interesante y precisa sobre las acciones del analista. En primer lugar, lo que el analista dice, diferenciando, entre otras cosas, entre la intensidad del contenido temático y los distintos esquemas operacionales que esos contenidos vehiculizan. En segundo lugar, lo que el analista hace, nos presenta una diferenciación entre lo que hace implícitamente en su decir de aquello que trasciende el contenido semántico de lo que dice, haciendo hincapié en el concepto de “entonamiento" de Stern, para considerar que el estado emocional del terapeuta activa estados emocionales del paciente y viceversa. En estos casos puede producirse un fenómeno de acoplamiento o desconexión entre ambos. Por lo tanto, los mensajes transmitidos son múltiples en sus diversas esferas de influencia para ambos participantes de la díada terapéutica. Es tan así, que lo que el terapeuta hace no depende tan sólo de su modelo teórico (sea éste para la comprensión amplia del paciente, en articulación con otros esquemas referenciales o bajo la forma de adhesión masiva a un modelo totiexplicativo y por ende reduccionista), sino también de sus propias necesidades emocionales, de los deseos y necesidades personales que se ponen en juego a partir de sus sistemas motivacionales activados por el paciente o no. Este aspecto se articula con el punto anterior sobre la imposibilidad de mantener una neutralidad global y rígida, los autores resaltan la importancia de no volver a la idea de un yo ideal analítico neutro, sino de desmitificar esta posición, poder ejercitar un yo observador que permita ir comprendiendo las fuerzas y dinámicas en acción en el proceso in status nascendi y no anteponiendo reglas fijas que distorsionen la realidad de lo que sucede realmente. En tercer lugar, se considera un elemento de importancia aquello que el psicoanalista estimula que el paciente haga, viva, despliegue por fuera y por dentro del ámbito terapéutico ya sea en forma implícita o explícita, para delimitar qué fuerzas se activan o desactivan que favorecen o desfavorecen el funcionamiento global y particular del paciente. Y en cuarto lugar, lo que el psicoanalista habla con otros colegas abre un importante tema polémico sobre la disociación entre teorización e intercambio entre colegas y el trabajo clínico. Resaltaría una aclaración significativa que hacen Méndez e Ingelmo respecto de no confundir lo que es un límite epistemológico que recorta artificialmente al psiquismo para pensarlo, de lo que realmente sucede en la práctica clínica con una persona.


El capítulo 16, sobre los mecanismos que promueven el cambio terapéutico, es una profundización de lo que vienen tratando los autores en especial referidos a la heterogeneidad de lo inconsciente que supone abrir el abanico de formas de pensar lo que promueve el cambio psíquico. Más allá de la ampliación de la conciencia, se refieren a las intervenciones que modifican los procesos inconscientes en términos de creencias matrices, formas de reaccionar a nivel afectivo, formas de reacción neurovegetativa y de intervenir sobre mecanismos de defensa más globales del psiquismo. Además del tradicional cambio por insight cognitivo-afectivo agregan el cambio por la acción, refiriéndose con esto a aquello que se halla inscripto en lo inconsciente como memoria procedimental y que depende de las formas relacionales implícitas aprendidas. La conceptualización presentada sobre la acción remite a la inscripción misma del hacer propiamente dicho como esquemas de acción, del estar con otro, del ser con otro. Este foco especial descentra el concepto tradicional de la dicotomía entre acción/actuación y pensamiento; dicotomía que relaciona la acción con déficit de simbolización, por lo que el alcanzarla deviene un objetivo terapéutico principal. Se explica claramente como este trabajo sobre las memorias procedimentales apunta a producir cambios estructurales en el saber hacer, diferente del saber sobre el hacer. Ambos aspectos pueden influenciarse mutuamente, pero los autores resaltan que no todo saber hacer puede o debe necesariamente alcanzar un estatuto simbólico para que produzca cambios estructurantes, o sea nuevas inscripciones inconscientes. De esta forma, vuelven a describir cómo en estas formas relacionales del saber hacer y estar con el otro se trasmite una cantidad importante de información sobre el paciente que no sólo se alcanza por la intermediación de la interpretación, sino también, y a veces exclusivamente, por el vínculo terapéutico.


Se describe una lista importante de diferentes tipos de intervención terapéutica tan variados como múltiples. La interpretación como productora de cambio pierde en esta conceptualización su peso objetivista para inclinarse más hacia una fuerza de cambio dependiente de diversos factores: por un lado, del material original, el contenido sobre el cual se construye la interpretación; por otro, del código del interpretante. Desde esta óptica, la interpretación realizada no sólo implica una acción sobre alguno de los sistemas motivacionales del paciente, sino también es construida inevitablemente desde los sistemas motivacionales del analista. En este sentido, toda interpretación tiene fuerza conativa al estar determinada por la teorización que usa el terapeuta y construida desde una preferencia del analista sobre el pensar, sentir y hacer del paciente. No hay interpretación que no implique algo de la subjetividad del analista. Por otro lado, el peso motivacional o fuerza de cambio de la interpretación dependerá de un peso ponderado como balance entre prioridades que hagan coincidir lo que el analista dice y cómo lo dice con la prioridad motivacional del paciente. El poder de cambio dependerá de su capacidad de generar movilización en una determinada dirección que debe ser prioritaria también para el paciente. Esto da cuenta que en el sistema relacional que se construye entre terapeuta y paciente se produce un proceso permanente de regulaciones mutuas. En esta línea de comprensión, los autores explican, el concepto de acomodación referenciada, para ilustrar cómo los cambios se producen dinámicamente en presencia de otro, un referente, pero que ambos deben acomodarse y que estos procesos no suceden a nivel consciente, sino a través de procesos de identificación y de la complementariedad de acciones dirigidas a las necesidades motivacionales del sujeto. La relación terapéutica es trabajada extensamente para mostrar su acción transformadora no sólo desde la transferencia como repetición, sino desde una co-construcción y desde la intersubjetividad que podría dar lugar a la promoción de manifestaciones afectivas y de esquemas de ser y estar con el otro y que van orientando al terapeuta en la adopción de una posición emocional ante cada paciente. La relación y sus procesos desplegados dan cuenta de una edición o neogénesis de nuevas experiencias emocionales que desactivan o activan sectores de lo inconsciente. El concepto de resistencia al cambio terapéutico aparece muy bien planteado dentro de este esquema de peso motivacional, sistemas motivacionales en interjuego y transformación referenciada, conduciendo a considerar que la resistencia al cambio terapéutico puede entenderse como la discordancia entre las metas internas del paciente, sus automatismos de acción y las metas hacia las cuales está guiado el terapeuta, más allá de su firme intención consciente de no fijar ninguna. Es relevante la frase que describe que no sólo es importante si la interpretación describe el funcionamiento del paciente, ni que se produzca en el momento adecuado, sino si la meta a la que apunta posee mayor peso motivacional para el paciente que sus automatismos.


El capítulo 17 desarrolla técnicas específicas para diferentes situaciones clínicas. Este capítulo merece una lectura detallada en tanto puntualiza diferentes situaciones clínicas. Se abordan las características del terapeuta y su emocionalidad en relación al trabajo con la función deseante y en especial con los casos de desvitalización crónica, donde se puntualiza, entre otras cosas, que una actitud distante o desafectivizada puede ser contraproducente, reproduciendo nuevamente la acción patógena y siendo iatrogénica.


Para el trabajo sobre el superyó los autores se apoyan en los desarrollos de Bleichmar sobre la segunda tópica. Resaltan la diferencia entre un superyó normativo (donde el ideal del yo tiene existencia propia) y el superyó indiferenciado (instancia crítica que se distancia y convierte en autoridad arbitraria desentendida de cualquier norma). El capítulo describe las formas de intervenir para ambos casos y diferencia los fenómenos clínicos de las temáticas, se refieran éstas al orden moral -las que fijan un patrón moralmente aceptable- o aquellas que dependen del narcisismo y sus exigencias valorativas como mandatos. Esta distinción es de enorme valor clínico y también esclarece la relación entre superyó y angustia. El superyó no sólo provoca angustia sino que también es una estructura que defiende contra dicha angustia haciendo referencia especial a los sentimientos de persecución exterior.  


En el paciente, lograr identificar los valores, normas e ideales que lo conducen y provocan insatisfacción y a qué sistema motivacional corresponden produce modificaciones en la estructura del superyó ubicando el trabajo de éste  en el área de las relaciones consigo mismo. Sostienen que la reconstrucción histórica es de enorme importancia en el trabajo sobre el superyó así como le otorgan relevancia al trabajo que desde el mismo orienta los focos sobre el vínculo que el paciente mantiene consigo mismo durante la sesión y fuera de ésta, reaccionado en cada momento a su discurso y pudiendo visualizar los aspectos que lo describen en la función del ideal, de la autoobservación y de la instancia crítica. Esto se despliega también como campo de observación en el análisis del vínculo que se establece con el terapeuta. En uno de los apartados, hacen referencia a la necesidad, en ciertos casos y en forma transitoria, de percibir cuándo el paciente está más vulnerable o es hipersensible a la crítica, a fin de instrumentar una actitud terapéutica inclinada a actuar como un superyó auxiliar benévolo que, al disminuir la culpa, la vergüenza o aplacar sentimientos de persecución, habilita un terreno más propicio en la relación terapéutica para trabajar las estructuras superyoicas que sostienen esta hipersensibilidad.


Los desarrollos acerca de la agresividad, así como los postulados para el trabajo psicoterapéutico sobre la misma son extensos y obligan a un trabajo de deconstrucción de las distintas causas posibles que producen o mantienen la agresividad en sus diferentes formas. Todas las condiciones que activan la agresividad implican algún tipo de sufrimiento para el sujeto y su trabajo para la terapia es reconstruir y describir qué tipo de fantasías, angustias y defensas se ponen en juego: por ejemplo, si son angustias persecutorias por peligro de la autoconservación que refuerzan invertir la representación de amenazado en amenazante; por sentimientos de culpabilidad; por el sistema narcisista sufriente; o la propia instrumentación de la agresividad para producir acciones sobre el otro o sobre el propio sujeto; o la agresión al servicio de intentos de separación e individuación , así como, la propia agresividad engarzada en el sadismo. Así logran diferenciar las formas construidas en torno a defensas, que buscan evitar la angustia, de las formas que buscan incrementar el placer en su ejercicio ya sea a punto de partida sexual o narcisista. En este último caso se ve bien la necesidad de deconstrucción de las formas de manifestación agresiva como un goce sádico que busca un plus de placer a diferencia de la agresividad tipo defensiva, dando cuenta de las múltiples articulaciones entre angustias y sistemas motivacionales que la producen. Los autores resaltan muy bien la importancia de abandonar la idea de agresividad como dependiente siempre de la rivalidad, la envidia o los celos.


Otras técnicas de intervención específicas se centran en el diagnóstico de procesos más globales donde el sujeto debe aumentar su capacidad de observación de su propio funcionamiento mental denominado descentramiento de la mente. Desarrollan también aspectos que específicamente atañen al sujeto con desregulación psicobiológica, y otros relacionados con angustias persecutorias donde se trabaja con las creencias matrices pasionales. Otro aspecto técnico importante es el trabajo sobre el duelo normal diferenciándolo del duelo patológico, siendo el foco la fijación al objeto perdido y las funciones que éste tenía para el sujeto, haciendo hincapié en lo que se denomina fijación primaria y secundaria. El trabajo sobre la historia de los objetos primarios significativos que influyeron sobre procesos identificatorios que dan identidad al sujeto permite trabajar zonas deficitarias y llevar al trabajo psicoterapéutico las áreas caracteriales de la personalidad.


Un ítem especial está referido a los trastornos narcisistas donde diferencian principalmente entre los procesos de hipernarcisización primaria de los de déficit primario de narcisización. También hacen un desarrollo importante acerca de la psicoterapia del fortalecimiento de capacidades esenciales del sujeto: apaciguamiento de angustia, sentimiento de potencia entre otros y la relacionan con los objetivos psicoterapéuticos de concientizar o potenciar recursos positivos del sujeto para hacer frente a las circunstancias, que en parte tiene que ver con lo que desarrollan en los apartados acerca del trabajo psicoterapéutico sobre lo no inscripto en lo inconsciente, las intervenciones afirmativas y los trastornos por déficits. Es interesante relacionar todos estos ítems con el apartado en que se detallan algunos tipos de intervenciones psicoterapéuticas reparadoras que apuntan a consolidar el sentimiento de legitimación global del sujeto por encima de rasgos parciales, la catectización de la función deseante, la facilitación de la emergencia de nuevas capacidades para el manejo de la realidad, la discriminación entre un medio patógeno de otro salutogénico. Este aspecto desarrolla la capacidad de autoobservación y discriminación del sujeto respecto de los objetos que favorecen, facilitan u obstaculizan su potencialidad y desarrollo.


El libro termina desarrollando un concepto nuevo, extraído de la neurociencia y aplicado a la psicoterapia como condición técnica de cambio. Aborda lo que han explicado reiteradamente a lo largo del texto sobre memoria declarativa y procedimental, agregando que el cambio terapéutico sólo podría producirse en un momento en el cual la memoria se encuentre en estado lábil. Este es un momento neuroplástico del cerebro, donde las emociones y la cognición sufren una reorganización de toda la estructura previa. Se da el ejemplo de las adicciones que ilustran muy bien la diferencia entre evocar el momento en que se anheló la droga y el momento en el que realmente se anhela la droga. También relacionan este estado de la memoria con el apres-coup freudiano como el momento en el cual se reordena toda la experiencia. Estos conceptos se relacionan con otro: la memoria afectivamente dependiente, que podría ayudar a pensar sobre estos fenómenos en relación al campo de la emocionalidad y en cómo afectarla dentro del vinculo terapéutico. Para ello consideran el acoplamiento de experiencias, fenómeno por el cual se trata de poner en contacto experiencias en todo el espectro de sus componentes afectivos, conductuales y cognitivos pero, fundamentalmente, de vivenciarlas nuevamente en el contexto terapéutico en la forma más cercana a la que fueron inscriptas en lo consciente e inconsciente.