El proceso interpretativo en la psicoterapia psicoanalítica de la patología límite de la personalidad [Caligor, E. y col., 2009]

Publicado en la revista nº033

Autor: Díaz-Benjumea, María Dolores J.


Reseña: The Interpretive Process in the Psychoanalytic Psychotherapy of Borderline Personality Pathology, Eve Caligor, Diana Diamond, Frank E. Yeomans y Otto F. Kernberg (2009), J. Am. Psychoanal. Assoc., 57-271


En este artículo se muestra con detalle el tratamiento específico para los trastornos  límite de la personalidad desarrollado por Kernberg y sus colegas, una aproximación basada en el modelo teórico de Kernberg sobre el origen y desarrollo de este trastorno. Es un trabajo muy interesante porque éste es uno de los tratamientos psicoanalíticos que cuenta con probada validez empírica y, además, porque los autores hacen al final una comparación entre su enfoque y la otra aproximación psicoanalítica con validez empírica probada, el modelo de Fonagy para tratamiento de los trastornos límite, mostrando las similitudes y diferencias. Es interesante, también, la hipótesis que muestran estos autores sobre cuáles son los factores que contribuyen a la mejoría de los pacientes, y cómo estos factores pueden darse tanto si son objetivo manifiesto en el tratamiento como si no lo son.


El proyecto de trabajo de Kernberg y colegas surgió cuando vieron que los pacientes con trastorno límite de la personalidad desarrollaban una transferencia muy cargada afectivamente, poco elaborada, y con tendencia a la actuación más que a la comunicación verbal. Se dieron cuenta de que la interpretación psicoanalítica clásica, así como el encuadre psicoanalítico convencional, no eran viables en estos pacientes, y esto los llevó a desarrollar un tratamiento específico.


Este tratamiento, llamado Psicoterapia Centrada en la Transferencia (PCT) se caracteriza, en cuanto al encuadre, por una frecuencia de dos sesiones semanales durante al menos un año de duración, por establecer un contrato al inicio que negocian con el paciente, y por una atención constante a la vida del paciente fuera de las sesiones además del aquí y ahora de la transferencia. En cuanto a la técnica, el tratamiento se caracteriza porque se concibe la interpretación clásica psicoanalítica como un proceso que sigue una serie de pasos, dando un peso importante a las fases más tempranas del proceso interpretativo, en las que se busca la contención afectiva del paciente, y se caracteriza también porque se va analizando cómo el paciente va interpretando las intervenciones del analista.


Las fases del proceso interpretativo


Los autores van mostrando las distintas fases del tratamiento, cada una de ellas correspondiéndose con una etapa del proceso interpretativo, ilustrándolas con una viñeta clínica de un mismo caso y después explicando cómo se trabaja. Seguiremos aquí su exposición.


Primera fase del proceso interpretativo: definir las relaciones de objeto dominantes


La paciente es una mujer de 30 años llamada N, de apariencia obesa y desaliñada con actitud dominante y que empieza a mostrarse hostil y amenazadora durante las primeras semanas, a saltarse sesiones y a llegar tarde.


En una sesión, N describe una pelea con su madre en la que N estaba enfadada porque la madre había decidido no permitir que el gato entrara en el salón de su casa, ya que era viejo e incontinente y manchaba la alfombra. N llamó a la madre “zorra egoísta sin sentimientos hacia nadie”. Ante la actitud agresiva de N, la analista se va sintiendo amenazada, mientras que N decía que no consentiría que su madre se saliera con la suya. La analista le señaló que N parecía ver que su madre tenía poder y abusaba de él haciendo lo que quería sin importarle las necesidades del gato ni tampoco las de ella, cuando insistía en que N siguiera en tratamiento. Al ver que N la escuchaba, la analista dijo también que eso mismo podía estar ocurriendo entre N y ella, que N la percibía a ella como alguien que abusaba de su poder. A esto, N respondió que era exactamente eso lo que intentaba decirle, al no escucharla la analista cuando N le decía que acudir dos veces por semana era demasiado para ella. La analista dijo que le parecía que el problema iba más allá de que le estuviera pidiendo algo difícil para ella, que cuando la analista le insistió en que asistiera regularmente a las sesiones y llegara a su tiempo, a los ojos de N se había vuelto como su madre, egoísta, controladora, y sólo preocupada por sí misma.


Como se ve, esta fase se caracteriza por clarificar las comunicaciones verbales y no verbales del paciente y los sentimientos contratransferenciales. Para esto, dicen los autores, el analista es activo, pregunta, pide detalles y explicaciones al paciente, no se espera que el paciente asocie libremente como en un encuadre psicoanalítico convencional, el objetivo es organizar comunicaciones que pueden estar disociadas y ser contradictorias.


Según los autores, este esfuerzo activo produce ansiedad y paranoia en el paciente con trastorno límite y lleva a una activación rápida en la transferencia de relaciones de objeto primitivas muy cargadas emocionalmente, relaciones de objeto que pueden oscilar rápidamente, identificándose el paciente en su conciencia con un rol mientras que actúa otro. La tarea central en esta fase es identificar y elaborar esas relaciones de objeto.


Cuando van emergiendo estas relaciones de objeto, la experiencia del paciente en la transferencia es concreta y emocionalmente intensa, causando confusión y ansiedad a ambos miembros de la díada. El analista debe tolerar la confusión y la ansiedad y resistir el impulso de responder activamente a los afectos, la conducta o las proyecciones del paciente. Por el contrario, su tarea es identificar lo que está sintiendo y lo que está evitando sentir en la contratransferencia, y eso le ayudará a formular la relación de objeto que se está actuando, para poner finalmente en palabras la experiencia que el paciente tiene del analista y la experiencia del self del paciente en su relación con el analista. No interviene para sugerir que podría verlo de otro modo, ni que podría hacer algo con esa experiencia, sino que sólo aporta contención cognitiva de los afectos que el paciente experimenta al ayudarle a articular su experiencia interna de él en relación con el otro en un momento concreto. Esto aporta también al paciente la experiencia de ser entendido y del analista intentando entenderle.


Segunda fase del proceso interpretativo: identificar y señalar los roles reversibles dentro de una relación de objeto particular


N se salta la siguiente sesión y no llama para avisar. La analista la llamó a los 30 minutos dentro de la hora y su madre se puso al teléfono diciendo que estaba en cama comiendo y viendo TV. N dijo a su madre que dijera a la analista que no se sentía bien y no cogería el teléfono. La analista se sintió frustrada y desamparada, irritada y devaluada, pensó que N podría abandonar el tratamiento y que ella no quería que lo hiciera.


A la siguiente cita, N llegó temprano y cuando la analista le preguntó sobre haber faltado y no haber avisado, reconoció que había disfrutado sintiéndose en control, al decidir ella lo que haría sin hacer caso a la analista. N habló entonces de que la analista había empezado tarde. Lo que realmente ocurrió es que N se había confundido y había entendido que la cita era 15 minutos antes y pensó que la analista la había hecho esperar como venganza, para mostrarle a su vez que ella tenía el control. La analista clarificó la confusión sobre la hora de comienzo, y comentó que N había disfrutado al sentirse en control con su comportamiento, al sentir que era su turno, y que imaginaba que eso haría enfadar a la analista y ésta se vengaría haciéndola esperar para demostrar que ella era quien tenía el control. N reconoció que así se había sentido al esperarla.


La analista señaló entonces que la relación que ambas habían estado representando, la de N teniendo el control y preocupándose sólo de sí misma, y la analista resentida y  castigándola, era familiar, que parecía similar a la relación de la que habían hablado anteriormente, pero con roles revertidos. Se refería a cuando la analista insistía en mantener el encuadre y que N viniera regularmente, entonces N la sintió como egoísta y controladora y preocupándose sólo por sí misma, con lo cual N quiso ganar control llegando tarde y saltándose las sesiones. También había ocurrido lo mismo en la historia de su madre con el gato, la madre siendo cruel y en control, mientras que N se sentía furiosa y queriendo vengarse. Es como si N tuviera en su mente la imagen de dos personas, una controladora y egoísta, potencialmente cruel, y la otra impotente y despreciada, rabiosa y rebelde. Ese patrón, dijo la analista, lo experimentaba N muchas veces, y aunque los roles pueden cambiar, el patrón permanece siendo el mismo.


En esta viñeta se ve que la paciente viene con roles de self y objeto poco diferenciados y que se intercambian con facilidad, reflejando mecanismos de escisión y de identificación proyectiva. Lo característico de esta segunda fase es el señalamiento de ejemplos en que los roles de self y objeto que la paciente ha atribuido a paciente y analista en la transferencia cambian. Estos cambios pueden identificarse dentro de la misma sesión o a través de varias. Al hacer esto, la analista va más allá de la descripción de la experiencia presente del paciente, y conecta ésta con una experiencia que ha tenido en el pasado, o bien señala contradicciones entre la experiencia y la conducta presentes en la paciente. En ambos casos está invitándola a trascender su experiencia inmediata, concreta, y a hacer asociaciones cognitivas entre aspectos de su experiencia que han sido disociados. Además, la analista está sugiriendo que la paciente tiene la imagen de una relación en su mente, que tiene un mundo interno que puede ser objeto de exploración, en contraste con la experiencia concreta en la que lo que la paciente experimenta es lo que son las cosas, sin dar lugar a más consideración.


Si en la primera fase de interpretación la analista no cuestiona la experiencia concreta de la paciente sobre la relación de objeto que se está actuando, en esta segunda fase se supone la capacidad del paciente para apreciar que su experiencia en la transferencia es interna y simbólica, y se invita a la paciente a observarse a sí misma. A su vez, la analista está mostrando que puede observar su propia interacción con la paciente y reflexionar sobre ella. Por tanto se está promoviendo la capacidad para la experiencia triangular interna, una capacidad que los pacientes con trastorno límite pierden en los momentos de ansiedad. La capacidad para reflexionar sobre identificaciones que fluctúan entre ambos polos de una díada de relación de objeto es para los autores un precursor esencial para el desarrollo de la capacidad de mentalización.


Tercera fase en el proceso de interpretación: identificar la escisión y disociación entre relaciones de objeto diferentes


A los tres meses de tratamiento N está implicada en actividades, la analista piensa que le está yendo mejor, pero N no lo reconoce, sólo habla de sus frustraciones fuera del tratamiento y de lo difícil que es llevar adelante éste. La analista le dice a N que tiene dos relaciones diferentes con la analista y la terapia. En una, N está hostil porque la analista está sólo preocupada por mantener la regularidad de las sesiones para llevar a cabo el proyecto de investigación, y no le importa en realidad N, con lo cual N se siente enfadada, suspicaz, y se queja. La otra relación es una de la cual le cuesta más hablar, y es motivo de que N siga en el tratamiento porque está mejor. En esta relación, N siente que la analista es alguien poderosa que puede ayudarla de modo mágico, transformándola, haciéndola capaz de funcionar en su vida, como de hecho la había ayudado con los progresos que había hecho. Durante unos meses, la analista y N exploran los componentes ideativos y afectivos de estas dos experiencias disociadas que N tiene de la analista, una de ellas es una experiencia idealizada que interfiere en que N se esfuerce por sí misma y reconozca sus logros.


Si en la fase anterior se identificaban los roles reversibles y disociados de una misma relación de objeto, esta fase como vemos se caracteriza por que el analista señala la relación entre dos relaciones de objeto contradictorias, dos experiencias del self y el otro en la transferencia completamente diferentes y disociadas, polarizadas. Una paranoide, cargada con odio y frustración, la otra idealizadora del objeto, asociada a sentimientos de gratificación, seguridad. La analista se mantiene muy cerca de la experiencia de la paciente momento a momento, de su conciencia y preconciencia. Todavía no se dirige a las motivaciones que explican la activación de las defensas, sólo se invita a la paciente a reflexionar sobre la naturaleza polarizada de su experiencia de la analista. De este modo se sigue estimulando la curiosidad de la paciente sobre su mundo interno, la capacidad autorreflexiva.


Cuarta fase del proceso interpretativo: explorar los conflictos psicológicos implicados en la experiencia que la paciente tiene de la transferencia, contra los que se defiende Cuando la analista ve a N preparada para ahondar más en sus procesos internos, ofrece una sugerencia de por qué N podría necesitar experimentar las cosas del modo que lo hace. Le dice que piensa que N podría querer mantener una relación positiva, casi mágica y casi secreta para protegerla del ataque; que si reconoce que piensa que la analista la ayuda esto la hace poderosa y en cualquier momento puede usar su poder en su favor y abusar de él. Si N reconociera la ayuda de la analista, ésta podría volverse un enemigo, por eso lo mantiene en secreto. En la siguiente sesión, la analista le dice que igual que N la experimenta como un enemigo externo, ella también lucha con un enemigo interno, poderoso y controlador que quería destruir la posibilidad de que se beneficiara del tratamiento. Siguen explorando durante un tiempo en el tratamiento las ansiedades que subyacen a que N necesite rechazar la ayuda y rebelarse ante la oportunidad de obtener beneficios, como ataques de una figura parental envidiosa, cruel y agresiva, miedo de perder una figura parental de ayuda cuando se permitía depender de la analista y culpa inconsciente sobre deseos de triunfo sobre su exitoso hermano.


                 


Como se ve en la viñeta, en esta fase la analista ya ofrece hipótesis sobre los significados de la experiencia emocional de la paciente en la transferencia, sobre las motivaciones y ansiedades que subyacen a los procesos defensivos. Esto se corresponde con la interpretación en el sentido tradicional. Para los autores, las fases previas preparan a la paciente para analizar la transferencia, pero esta fase final es, a su vez, necesaria.


Hipótesis psicopatológica de Kernberg sobre el trastorno límite de personalidad


Según Kernberg, los pacientes con trastorno límite de la personalidad (TLP) se caracterizan por unas relaciones de objeto internas pobremente integradas, asociadas con afectos intensos y poco modulados, y que no están organizadas de un modo coherente unas en relación con otras formando un sentido integrado del self y los otros significativos. Esto produce la llamada “difusión de identidad” que conlleva una experiencia del self y de los otros que es inestable y poco integrada, o bien idealizada o bien persecutoria, y caótica. Lo podemos ver en N cuando llega a tratamiento: para ella la madre, así como la terapeuta en la transferencia, son por un lado personajes de los que teme depender porque abusarían de su poder, humillándola, olvidando sus necesidades emocionales y buscando sólo su propio interés. Pero, por otro lado, también son objetos buenos, salvadores, que tienen un poder mágico para salvarla de su sufrimiento, por lo que N depende completamente de ellas. N no tiene una visión que integre los aspectos buenos y malos, los cuidadores y los egoístas, del otro, de manera que lo malo sea matizado y lo bueno no esté tan idealizado.


Kernberg propone que esto se produce porque las defensas fundamentales de estos pacientes son la escisión o disociación, por la que a fin de mantener una experiencia de objeto interno bueno y los afectos positivos relacionados con ella, el sujeto tiene que separar los sentimientos negativos. La experiencia del objeto se vuelve así polarizada, contradictoria, y provoca estados mentales paranoides, con límites débiles del yo y falta de autorreflexión, con desregulación afectiva y tendencia al pensamiento concreto, todo esto aumentado en los estados emocionales intensos.


La escisión se caracteriza porque, contrariamente a la represión, algo queda suprimido en la conciencia, no aparece, el sujeto puede experimentar dos aspectos de la experiencia que están en conflicto uno con otro, pero no de manera simultánea, sino en distintos momentos. Por ejemplo, en un momento se puede experimentar al analista como salvador y un momento después como agresivo y peligroso, y estas dos vivencias nunca se relacionan entre sí para formar una vivencia más matizada y menos extrema.


Otro modo de manifestarse la escisión es cuando el paciente manifiesta un afecto a través de la acción, pero separado de la vivencia psicológica, del aspecto subjetivo de la emoción, por ejemplo experimentar al analista como agresivo y peligroso pero siendo él mismo quien se conduce de un modo agresivo y amenazador hacia el analista, sin ser consciente de su vivencia de sentirse amenazado por el analista. Así, en el caso, N siente que la terapeuta está abusando, que al hacerla asistir dos veces por semana está buscando sólo su propio beneficio para la investigación que lleva a cabo,  que ella como paciente no le importa en absoluto, N siente que depende de alguien que no la cuidará sino que por el contrario abusará del poder que tiene sobre ella. Y esto mismo siente con su madre. Pero el modo que tiene N de manifestar este sentimiento de amenaza y temor ante el poder del otro es la identificación proyectiva, no es representado, vivido conscientemente, sino que es actuado: N se comporta de un modo agresivo y desconsiderado con la terapeuta y le hace sentir a ésta temor y amenaza.


De este modo en la fase dos, la frustración, el desamparo, la irritación, y el miedo al abandono que la analista sentía ante el comportamiento de N de no acudir a la sesión, no avisar, no querer ponerse al teléfono, eran fruto de lo que N le hacía sentir con su comportamiento, porque no podía reconocer que ella misma lo sentía en su relación con la analista y no podía expresarlo por tanto con palabras, sino con actos, poniéndose en el lugar del objeto abusador, maltratador, egoísta y controlador y colocando a la analista en el lugar complementario.


Sostienen los autores que hay una relación entre la regulación afectiva y la escisión, de manera que el paciente TLP necesita mantener separados sus afectos negativos de los positivos, pero como esto impide la integración de sus sentimientos hacia el mismo objeto, que es lo que modula el afecto, la desregulación afectiva se vuelve intensa y continuada, creándose un círculo vicioso de escisión y desregulación. Ante todo esto, el tratamiento tiene como objetivo romper este círculo vicioso de desregulación y escisión, integrar las representaciones polarizadas de manera que aporte una representación coherente y realista del self y de los otros, consolidando la identidad de modo que se desarrolle la capacidad para reflexionar sobre los estados mentales propios y del otro, y de percibir fielmente los motivos, pensamientos e intenciones de los demás. Esto llevará, a su vez, a una mejor regulación afectiva y un mejor manejo de los conflictos, abandonando las defensas disociativas por otras más adaptativas.


Técnica: el proceso interpretativo


Kernberg y sus colegas conciben la interpretación como una serie de intervenciones que se agregan unas a otras, pudiendo darse el curso completo en una misma sesión, o en un periodo largo de tiempo. La última fase de la interpretación es la que se corresponde con el sentido convencional de lo que ésta es en la teoría psicoanalítica.


Las dos primeras fases de la interpretación son las que caracterizan específicamente esta modalidad de tratamiento. Son fases en las que se aporta sobre todo contención del paciente, que desarrolla transferencias intensas, actuadas y poco diferenciadas, peligrando la estabilidad del tratamiento y la propia integridad del paciente. Cuando los autores hablan de contención cognitiva de la experiencia afectiva, se refieren al hecho de que, al no tener ligados sus intensos afectos con contenidos mentales conscientes, experimentan emociones intensas y abrumadoras. Al asociarse estos afectos a representaciones mentales se hacen más focalizados, más regulables, y esto permite pasar a otros niveles de interpretación. De ahí que el primer paso sea promover el manejo simbólico de la experiencia de la transferencia, que el paciente sepa que sus experiencias sobre el analista están en su mente, y no son lo mismo que la realidad material del intercambio entre paciente y analista, o sea diferenciar la realidad mental de la realidad física. Esto abre la posibilidad de considerar otras alternativas diferentes que las creencias que se han forjado.


En las primera fases el objetivo es la clarificación de la experiencia emocional del paciente, especialmente la que está actuada en la transferencia y dirigida al analista. Esto lo vemos en la viñeta del tratamiento de N, en que la analista en la fase primera simplemente pone en palabras cómo se siente N respecto a su madre y respecto a la terapeuta, como alguien que está en manos de otro que tiene poder sobre ella y va a abusar de ese poder, a usarlo para su propio beneficio; se siente por tanto amenazada por un otro peligroso que está contra ella.


En la segunda, se busca que el paciente perciba que experimenta la realidad de sí mismo y del analista de un modo inestable y contradictorio en el tiempo. En el caso lo vemos cuando la terapeuta le muestra a N que hay dos polos en esa configuración relacional, el de abusador y el de víctima, y N a veces toma el rol de víctima y otras veces es ella la que se comporta como abusadora al no acudir a las sesiones y no avisar, sintiendo así que controla y se venga de la terapeuta.


Después, en las fases tercera y cuarta, es cuando el analista ofrece hipótesis sobre las motivaciones que llevan al paciente a defenderse con la escisión y la negación. Esto se muestra cuando la analista, en la fase tercera, le muestra a N que tiene dos imágenes internas polarizadas y contradictorias de la terapeuta (no sólo dos comportamientos diferentes en distintos momentos), en una la siente como abusadora y potencialmente maltratadora, en otra como salvadora. Y en la cuarta fase la analista le interpreta ya los motivos de mantener separadas estas dos imágenes y estas dos actitudes emocionales, diciendo a N que si reconociera ante la analista su visión buena y su propia dependencia de ella, esto la haría sentirse muy vulnerable y en peligro de ser maltratada porque la otra abusaría de su poder. Y diciéndole también posteriormente que ese reconocimiento no sólo no puede hacerlo ante la analista, sino tampoco ante sí misma, porque dentro de ella hay una parte que funciona como controladora y envidiosa y destruiría la visión buena del otro si ésta fuera reconocida.


Los autores explican que han necesitado crear este enfoque porque los pacientes con TLP tienen un tipo de pensamiento concreto. Con esto quieren decir que el paciente no discrimina bien la diferencia entre su experiencia interna y la realidad externa. Por ejemplo, el paciente puede pensar “Me estás hiriendo”, en lugar de pensar “Estoy asustado porque tú podrías herirme”. También quiere decir que el afecto que predomina en la transferencia se da sin representación cognitiva que acompañe a la relación de objeto activada, por ejemplo el paciente puede estar manifestando en su conducta que está sintiendo odio o terror hacia el terapeuta, pero no es consciente de sentir eso.Esto lleva a un nivel afectivo intenso que inunda la sesión y produce confusión y ansiedad tanto en el paciente como en el analista. En estos momentos, las interpretaciones clásicas se experimentan por el paciente como crítica, o incluso como ataque, pero las interpretaciones más básicas, de la fase 1 y 2, sí pueden ser asumidas. Efectivamente, en el caso expuesto se ve cómo N llega al tratamiento no contando su vivencia de la analista, no viviéndola como sentimientos que pueden o no coincidir con la realidad, como haría otro paciente con una patología menos grave. Por el contrario, N llega a tratamiento dando por hecho que la analista, así como la madre, es egoísta y abusadora. Esto es, N no discrimina entre su visión de la analista y lo que la analista objetivamente es, no es consciente de que su manera de verla está basada en una creencia, en una perspectiva, y que podría haber otras; N tiene una escasa mentalización, en el sentido de capacidad de autorreflexión sobre sus propios estados mentales como distintos de la realidad. Y, por otro lado, N actúa en la transferencia (como identificación proyectiva) todo lo que no puede pensar, se muestra agresiva en palabras y hechos, porque no puede representarse su propio temor a ser atacada por la analista. A esto se refieren los autores cuando hablan de pensamiento concreto. Finalmente, el no representarse sus emociones le impide poder regularlas, de modo que los afectos la desbordan, la abruman, lo que la lleva a más actuación.


Sin embargo, para los autores esta dificultad de los pacientes no es global, ya que algunos pacientes límite pueden tener un buen rendimiento en áreas de su vida, incluso pudiendo destacar en ellas. Los afectos extremos se activan de cara al conflicto psicológico y es entonces cuando su pensamiento se vuelve concreto. Por eso, dicen, el objetivo de las primeras fases del tratamiento es consolidar funciones que el paciente ya posee en algún grado, y el objetivo global del proceso interpretativo es desarrollar nuevas capacidades psicológicas, como la integración de aspectos del self y del otro en una identidad coherente.


Comparación de la aproximación de la Psicoterapia Centrada en la Transferencia (PCT) con otros tratamientos y con la Terapia Basada en la Mentalización (TBM)


La PCT fue, dicen los autores, la primera terapia a largo plazo para trastornos límite de personalidad que se llevó a manual, y este hecho contribuyó a que se embarcaran en una investigación sistematizada sobre síntomas, ajuste social, utilización de servicios sanitarios y función reflexiva (FR) en el TLP. En una de estas investigaciones se evaluaron los resultados de pacientes tratados con PCT y se compararon con los resultados de pacientes tratados con Terapia Conductual Dialéctica (TCD) y con un tratamiento psicodinámico de apoyo (TA). Como el interés estaba en cuáles habían sido los mecanismos de cambio, diseñaron una prueba para medir el funcionamiento reflexivo derivado de la Entrevista de Apego Adulto, con la que valoraron el FR antes y después del tratamiento de los tres tipos. La FR mide la capacidad del sujeto para reflexionar sobre los sentimientos, pensamientos e intenciones de uno mismo y de los otros en el contexto de relaciones de apego.


Tras un año de tratamiento, los pacientes de los tres tipos de terapia habían mejorado en muchos dominios, tanto los tratados con PCT como con TCD y TA. Pero sólo los pacientes tratados con PCT mostraron una disminución marcada de factores relacionados con la agresividad, como la impulsividad y el ataque verbal directo. Además, al año hubo incremento significativo en los tratados con PCT del número de pacientes clasificados como estados mentales de apego seguro, pero no hubo este cambio en las otras dos terapias.


Éste es un primer punto interesante, se mostró que el PCT es más efectivo que la Terapia Conductual Dialéctica y que la Terapia de Apoyo. Y, además, para los autores es interesante que la PCT no está dirigida a aumentar la función reflexiva en sí, sin embargo, de un modo no intencionado lo consigue. Los autores creen que es debido a que la integración de las representaciones de los objetos internos está relacionada con ello.


Ahora veamos la relación entre esta terapia de PCT y la Terapia Basada en la Mentalización (TBM) de Fonagy y sus colegas. Esta aproximación se basa en un modelo de la patología límite según el cual los sujetos límite sufren un déficit nuclear en la capacidad de “mentalizar”, esto es, de reflexionar sobre los estados mentales propios y de los otros con quienes interactúan. Los autores de la TBM encontraron que estos pacientes se diferenciaban de otros pacientes psiquiátricos en la escala de función reflexiva de la Entrevista de Apego a Adultos, además de hacerlo en otros índices. La capacidad de mentalizar se desarrolla en la niñez temprana en el marco de una relación de apego segura, y se ha demostrado empíricamente que su déficit está relacionado con estados mentales inseguros respecto al apego. También se ha demostrado que un índice alto de FR protege ante historias de trauma o de abuso en apegos inseguros, tanto si se refiere a las propias víctimas en el caso de tener alta FR, como al apego de los hijos de madres víctimas de trauma o abuso cuando éstas tienen alto FR, con lo cual este factor protege también de la transmisión generacional de patrones inseguros de apego.


Para Kernberg y los otros autores de PCT, hay similitudes y diferencias entre su abordaje y el de la TBM. La similitud está en las fases tempranas del proceso interpretativo, las fases 1 y 2. En estas fases el foco consiste en entender los estados internos del paciente y ayudarlo a identificar qué ha estimulado sus sentimientos y conductas en el contexto interpersonal. Por su parte, el terapeuta se centra en su experiencia interna. En cuanto a la diferencia, consiste en que la TBM no usa las dos fases finales, 3 y 4, del proceso interpretativo, que suponen asociar los estados psicológicos disociados e interpretar las motivaciones y conflictos que subyacen a las defensas. Por el contrario, la TBM evita la interpretación del conflicto psicológico y se centra sólo que el paciente distinga lo que siente y hace en el aquí y ahora y perciba a qué aspectos del contexto interpersonal está respondiendo. No se analiza la transferencia, sino que el terapeuta contiene las proyecciones del paciente sin interpretarlas, partiendo del planteo de que cuando el paciente aumente su capacidad de mentalización, sus proyecciones cambiarán a una apreciación más certera de su propia mente y la de los otros. De este modo, mientras que en las fases 1 y 2 del proceso interpretativo la técnica de la PCT y la de TBM puede verse como similar, en las fases posteriores 3 y 4 del proceso interpretativo, que implican la exploración del conflicto psicológico como paso necesario hacia el logro de un self integrado, la PCT mantiene un enfoque psicoanalítico tradicional mientras que la TBM no lo hace.


Para Kernberg y sus colegas, estas diferencias en los abordajes se debe en parte a una comprensión distinta de la etiología y la naturaleza del trastorno límite, y en parte también a un encuadre diferente, porque mientras la PCT es un tratamiento psicodinámico individual de dos sesiones semanales de al menos un año, y con frecuencia prolongado más tiempo, la TBM combina tratamiento individual de una sesión semanal a la vez que tratamiento de grupo de una vez a la semana. Los autores piensan que en este caso la transferencia se desperdiga dentro del equipo y por otro lado el apego no se desarrolla tan intensamente porque es modulado por el esfuerzo de los terapeutas en promover la comprensión de la conducta en términos de estados mentales subyacentes.