La mentalización en la práctica clínica [Allen, J.G., y col., 2008]

Publicado en la revista nº034

Autor: Lanza Castelli, Gustavo



Reseña: Mentalizing in Clinical Practice (La mentalización en la práctica clínica) Jon G. Allen, Peter Fonagy, Anthony Bateman. American Psychiatric Publishing 2008 (403 páginas).

El libro Mentalizing in Clinical Practice, publicado en el año 2008, es una puesta al día del concepto de mentalización, que comenzó a ser utilizado por Peter Fonagy y colegas (inicialmente bajo la denominación de función reflexiva) hace aproximadamente dos décadas. Este concepto se ha convertido en uno de los más novedosos e importantes en el campo de la psicoterapia y la salud mental. Son numerosos los investigadores y terapeutas que lo utilizan en su práctica, y las múltiples y variadas aplicaciones de las que ha sido objeto son otras tantas muestras de su fecundidad.

En lo que sigue, realizo una reseña pormenorizada, capítulo por capítulo, de los temas e ideas principales del libro.

Capítulo I

Los autores comienzan haciendo referencia a la propuesta de Jerome Frank (1961) según la cual la efectividad de las diversas formas de psicoterapia puede deberse a aquellos elementos que tienen en común, más que a aquello que las distingue. Proponen entonces que el mentalizar, esto es, el “prestar atención a los estados mentales en uno mismo y en los otros” (pág. 1) es el factor común más fundamental de los distintos tratamientos terapéuticos. Esto hace que los conceptos desarrollados en el libro sean de utilidad para todos los trabajadores de la salud mental.

Allen, Fonagy y Bateman postulan que en tanto clínicos debemos mentalizar hábilmente e implicar a nuestros pacientes en una actividad mentalizadora. Cuando los pacientes tienen esta capacidad garantizada, la focalización en la misma es de todos modos importante, pero más necesaria se hace en aquellos casos en los que el paciente tiene algún tipo de problema o déficit en ella, por ejemplo en los pacientes borderline.

Preguntas básicas

¿Qué es mentalizar? Los autores afirman: “Mentalizamos cuando somos conscientes de los estados mentales en nosotros mismos o en los demás; cuando pensamos sobre los sentimientos, por ejemplo” (pág. 2).

Los autores dan un listado de frases accesibles que expresan qué es mentalizar: dicen que lo esencial es "tener la mente en mente" (p. 3); atender a estados mentales en sí mismo y en los demás; entender los malos entendidos; verse desde afuera y a los demás desde dentro, etc.

Tras hacer referencia al carácter extraño que la palabra mentalizar ha de tener para muchos lectores y rastrear su origen en el diccionario, los autores consignan que no toda actividad mental es mentalizar. El mentalizar se refiere a los estados mentales.

De un modo más elaborado, definen el mentalizar como: “percibir o interpretar imaginativamente el comportamiento conjuntamente con los estados mentales” (pág. 4). Aclaran que hay veces en que se habla de los estados mentales que subyacen a la conducta, que están detrás de la misma; pero en otras ocasiones ambos deben ser vistos de forma conjunta.

En relación a un carácter esencial de los estados mentales, consignan que son intencionales, esto es, son acerca de algo, se refieren a algo. Mencionan los desarrollos de Bogdan (2005) sobre el carácter representacional de los estados mentales (como diferenciados, por tanto, de la realidad efectiva) y refieren que, según este autor, en el caso óptimo encontramos un logro evolutivo consistente en una conciencia implícita de dicho carácter, la que se pierde en una serie de condiciones patológicas

En la psicoterapia invitamos a nuestros pacientes a reflexionar sobre los estados mentales y a favorecer la captación de este carácter representacional de los mismos. La práctica clínica requiere un mentalizar continuo, tanto de parte del paciente como del terapeuta. En lo que hace a este último, sus capacidades mentalizadoras varían de un paciente a otro.

El tratamiento se focaliza básicamente en los déficits del mentalizar del paciente, con el propósito de optimizar su funcionamiento en la vida cotidiana y, por ende, mejorar su calidad de vida, ya que la perturbación de esta capacidad desempeña un rol de la mayor importancia en los problemas del vivir, así como en los desórdenes psiquiátricos. Por esta razón, es importante crear las condiciones óptimas que favorezcan dicho incremento en el mentalizar, partiendo de las capacidades preexistentes, buscando que el consultante aprenda de qué modo puede mentalizar de un modo más consistente y efectivo, especialmente en las relaciones de apego cargadas de afecto.

¿Qué es lo nuevo? Lo nuevo consiste en poner el foco en el mentalizar. Por un lado, buscando favorecer la optimización de esta capacidad del paciente cuando la misma se halla disminuida; por otro, propiciando que el paciente se ubique en una actitud mentalizadora, a partir de la ubicación del terapeuta en ella. Esta actitud implica un interés en los estados mentales propios y ajenos que tenga un carácter interrogativo, curioso, mentalmente abierto y eventualmente lúdico. Los autores consideran que su énfasis en el mentalizar es más bien un refinamiento que una innovación y consideran que están aguzando la atención hacia un factor común inherente a los diversos tratamientos terapéuticos.

Orígenes en el psicoanálisis y en la teoría del apego

Allen, Fonagy y Bateman consideran que el concepto de mentalización se halla enraizado en el psicoanálisis, si bien ha florecido en el marco teórico de la teoría del apego.

En lo que hace al primero, en este apartado pasan revista someramente al concepto freudiano de la ligadura de las energías impulsivas en pensamiento, a las ideas de Bion acerca de la función continente del pensar, a los desarrollos de Lecours y Bouchard referidos al proceso que transforma experiencias impulsivo-afectivas en fenómenos y estructuras mentales organizadas [“mentalizar implica transformar algo no mental en algo mental” (pág. 9)] y a las consideraciones de Winnicott en torno al rostro materno como espejo.

En relación a la teoría del apego subrayan cómo, para esta teoría, el mentalizar se desarrolla en el contexto de las relaciones de apego seguras que brindan no sólo confort y un sentimiento de seguridad, sino también una base segura (tal como la que debe brindar el terapeuta) desde la cual es posible llevar a cabo la exploración (principalmente mental).

La mentalización en los tratamientos establecidos

Prosiguiendo con una de las ideas centrales del libro -esto es que el mentalizar es un factor común a los diversos tratamientos terapéuticos-, los autores pasan revista a la terapia cognitiva, la terapia interpersonal y la centrada en el cliente. Resumen someramente los principios y objetivos de cada una de ellas y muestran cómo las tres enfatizan el objetivo de promover la mentalización a través de las más diversas técnicas.

En este apartado señalan también que las intervenciones mentalizadoras tienden a ser cercanas a la experiencia, centradas en los estados mentales relativamente conscientes y preconscientes, así como en el aquí y ahora. También jerarquizan el proceso respecto del contenido, si bien no dejan de lado a este último. Los autores consignan, asimismo, que parte de lo expuesto en el libro puede ser visto como equidistante entre la terapia psicodinámica y la cognitiva.

Por último, en relación a la afirmación de que el éxito de cualquier tratamiento dependerá de la capacidad mentalizadora de terapeuta y paciente y al aserto de que el incremento de dicha capacidad es el objetivo de todo tratamiento, los autores manifiestan que su interés es enriquecer los tratamientos preexistentes aportándoles un fundamento en la investigación del desarrollo y en la psicopatología evolutiva.

Capítulo II

Este capítulo tiene cuatro apartados:

1) las diversas facetas de la mentalización;

2) los procesos mentales nucleares en ella incluidos, así como las fallas del mentalizar;

3) el concepto de mentalización y su relación con otros conceptos emparentados con él;

4) la mentalización de las emociones.

1) Facetas del mentalizar

1.a) Mentalización implícita versus mentalización explícita.

En relación a la primera, los autores consignan que es no reflexiva y automática. Por ejemplo, el empatizar espontáneo implica cierto grado de reflejo de las expresiones faciales y posturas del otro. También el tomar y ceder el turno en una conversación rápida y el tener en cuenta la perspectiva del otro (sabemos lo que conoce y mientras hablemos de eso lo estamos tomando en cuenta). Para esto no tenemos que pensar explícitamente. Se expresa como intuición, que incluye sentimientos, juicios, pálpitos que se experimentan en ausencia de razones bien articuladas y que las personas tienen en las distintas situaciones sociales. La intuición, basada en el aprendizaje implícito (basado a su vez en la exposición repetida a patrones de estímulo asociados con recompensas, llevado a cabo sin conciencia y sin conocimiento explícito de lo que se ha aprendido), es la base de nuestra habilidad para responder apropiadamente a la comunicación emocional no verbal. Mucha de esta responsividad ocurre fuera de la conciencia explícita. La mentalización implícita implica un menor nivel de conciencia que la mentalización explícita.

En relación a esta última, Allen, Fonagy, Bateman dicen que tiene que ver con mucho de lo que proponemos en la terapia, por ejemplo, poner los sentimientos en palabras. La mentalización explícita es simbólica, el lenguaje es el medio electivo para ella. Suele tomar la forma de narraciones. Es relativamente consciente, deliberada y reflexiva.

La diferencia entre ambas formas (implícita y explícita) corresponde a una diferenciación paralela en el reino de la memoria: la diferencia entre memoria declarativa (explícita) y procedimental (implícita), o la diferencia entre saber “qué” y saber “cómo” (la memoria explícita es lo que necesitamos para pasar la parte teórica de un examen para el permiso de conducir; la implícita es la que se necesita para conducir). El mentalizar implícito es un “saber cómo” procedimental; el mentalizar explícito es lo que puede ser declarado en forma simbólica. De todos modos, es difícil trazar una neta línea de demarcación entre ambas, ya que al mentalizar vamos y venimos de una a la otra.

En la psicoterapia comprometemos a los pacientes en la mentalización explícita a los efectos de solucionar problemas inter e intrapersonales. Tanto pacientes como terapeutas hacemos más consciente lo que es menos consciente mediante el mentalizar.

Por otra parte, en cuanto a la utilización de procesos explícitos para dirigir la atención hacia el dominio de lo implícito -fundamentalmente atendiendo a los sentimientos en nosotros y en los demás- tenemos la expectativa de que esta atención devenga progresivamente automática e implícita.

1.b) El yo versus el otro

Los autores expresan que en la psicoterapia tratamos de estimular la mentalización dirigida hacia el self y también dirigida hacia el otro (“¿qué cree que él sintió cuando usted dijo eso?”). Es necesario balancear nuestras intervenciones hacia un lado y hacia el otro, según la dificultad predominante del paciente en determinado momento.

En lo que hace al conocimiento de sí, vemos que hay dos formas de llegar al mismo: objetiva y subjetiva. La objetiva es similar a la que empleamos para el conocimiento del otro, basada en observaciones e inferencias (observamos el comportamiento de abrir la heladera que alguien lleva a cabo, e inferimos que busca un alimento para saciar el hambre). Esta modalidad referida al sí mismo se aplica, por ejemplo, cuando notamos que temblamos y que estamos hablando más rápido de lo habitual, de lo cual podemos inferir que estamos más ansiosos de lo que registrábamos. O también cuando somos escépticos respecto a que podremos dejar de fumar, dado que lo hemos intentado sin éxito en el pasado. De todos modos, este conocimiento de sí es superficial y en la psicoterapia buscamos uno que sea profundo, pleno, que implique una elaboración mental.

La forma subjetiva implica un conocimiento que ni está basado en la inferencia ni consiste en una fácil introspección. La plena mentalización implica el ejercicio de la agencia personal bajo la forma de un duro trabajo mental: deliberar, considerar, reflexionar, debatir y decidir –a menudo en un territorio mental pleno de emociones, lo que implica lidiar con distintos conflictos. Mentalizar es un proceso de auto-descubrimiento a través de la auto-creación. Conectándose con un sentimiento, uno influye en cómo lo siente “si alguien interpreta su respuesta como, por ejemplo, justificada indignación, o como mera irritación, constituye con ello su estado de forma diferente” (pág. 33).

De todos modos, muchas veces para conocer la propia mente, uno debe mirar hacia fuera, no hacia adentro, debido a la intencionalidad de los estados mentales, que están siempre referidos a algo (miedo de, ira con, creencia en, etc.). Uno sabe qué cree, no tanto por introspección, sino prestando atención al objeto de la creencia. La mentalización del self implica la adquisición de autoconocimiento desde la perspectiva subjetiva, es autoconstructiva e implica autoconciencia y un grado de apropiación experiencial de ese conocimiento.

En lo que hace a la mentalización dirigida hacia el otro, cabe afirmar que la interpretación de su mente no es sencilla. Una particularidad personal ampliamente extendida que obstaculiza la comprensión es el egocentrismo, esto es, la tendencia implícita (automática, no consciente) a suponer que el otro comparte nuestra perspectiva, conocimiento y actitudes. Para mentalizar adecuadamente, entonces, hay que esforzarse en un descentramiento que deje de lado la propia perspectiva para captar la ajena El mentalizar, por tanto, requiere esfuerzo.

1.c) Marco temporal y ámbito de la mentalización

Los autores señalan que es importante comprender los estados mentales pasados, por ejemplo aquellos que llevaron al paciente a una acción autodestructiva, a los efectos de que esto le sirva de ahí en adelante. En relación al futuro, es de la mayor utilidad poder anticipar las reacciones de los otros a determinadas actitudes propias, o cómo uno mismo se sentirá si toma tal o cual decisión.

En lo que hace al ámbito de la mentalización, el alcance más pequeño sería el de focalizar en un estado mental en un momento determinado. Allen, Fonagy y Bateman afirman que en la psicoterapia buscamos ampliar este alcance, articulando los contenidos mentales actuales con el contexto intrapsíquico e interpersonal. Expandimos los estados mentales articulando las razones para las creencias, sentimientos y acciones. De igual forma, ampliamos a partir de un determinado estado emocional explorando la posibilidad de que haya otros sentimientos en juego –por ejemplo, el resentimiento en el trasfondo de los sentimientos de culpa, o el miedo en el trasfondo de la ira. Las emociones y las historias que las enmarcan se estructuran en capas. Los hechos emocionalmente significativos a menudo poseen una narrativa que se extiende en profundidad en la totalidad de la autobiografía.

2) Procesos mentales implicados en el mentalizar. Fallas en la mentalización

La actividad mentalizadora se encuentra sostenida por una serie de habilidades cognitivas, tales como percibir, reconocer, responder, reflejar, recordar, interpretar y explicar.

Dos dominios importantes de la actividad cognitiva en el mentalizar son la atención y la imaginación. En cuanto a la primera, es difícil de sobreestimar la importancia de la atención en el mentalizar, y gran parte de nuestra actividad como terapeutas consiste en influir sobre la atención del paciente, a quien constantemente le estamos solicitando que preste atención a lo que él y los demás hacen, piensan, sienten. En la medida en que mentalizar implica actividad mental, la atención es nuestra principal palanca.

El mentalizar no es fácil, requiere un control esforzado de la atención, por ejemplo cuando consideramos el punto de vista del otro tenemos que deponer activamente nuestra tendencia egocéntrica natural que tiende a hacer prevalecer la perspectiva propia. El mentalizar se relaciona con la función ejecutiva e implica trabajo mental, mediante el cual reevaluamos nuestra experiencia.

Diversos estudios muestran la correlación entre el apego seguro y el control atencional, y el apego inseguro y los déficits en dicho control.

La imaginación también es central en el mentalizar, si bien es necesario cimentar las imágenes en la realidad. Por ejemplo, el empatizar requiere no sólo una resonancia emocional automática, sino también un imaginar activo que hace uso de la memoria, en la medida en que traemos a la mente experiencias relevantes evocadoras de sentimientos pertinentes. El mantener perspectivas diferentes acerca de lo que otra persona puede pensar, creer y sentir requiere actividad imaginativa.

Fallas y costos en el mentalizar

Según los autores, el mentalizar puede verse afectado de tres maneras diferentes:

- uno puede fracasar en esta actividad;

- puede mentalizar de un modo distorsionado;

- puede, por último, hacer un mal uso del mentalizar, a los efectos de manipular y explotar a los demás.

El fracaso en el mentalizar se refiere no sólo a la falla en prestar atención a los estados mentales, sino también a la falta de disposición o de habilidad para implicarse en la actividad imaginativa requerida. La distorsión en la actividad mentalizadora se ve con claridad en las distorsiones paranoides y en el pensamiento depresivo. El mal uso del mentalizar es tratado por los autores en el capítulo 4, al hablar de la psicopatía.

3) Relación del mentalizar con otros conceptos con los que se encuentra emparentado

En este apartado los autores contrastan el mentalizar con otros conceptos relacionados, estableciendo analogías y diferencias. Los conceptos contrastados son: ceguera mental; lectura de la mente; teoría de la mente; metacognición; funcionamiento reflexivo; conciencia plena (mindfulness); empatía; inteligencia emocional, mentalidad psicológica e insight.

En cada caso, Allen, Fonagy y Bateman hacen un breve resumen del concepto en cuestión, lo comparan con el concepto de mentalización y citan las referencias bibliográficas correspondientes.

4) Mentalizar las emociones

El mentalizar clínicamente significativo está siempre emocionalmente teñido. La mentalización de la afectividad implica “lograr claridad acerca de la experiencia emocional” (pág. 59). Allen, Fonagy y Bateman consignan que cuando se refieran en el resto del libro a la mentalización, estarán refiriéndose implícitamente, en un grado considerable, a la mentalización de la emoción.

En este apartado los autores consideran en primer término los componentes de la emoción, luego hablan de la intencionalidad de la misma, a continuación se refieren a la adaptabilidad de la emoción, posteriormente hacen referencia a la importancia de mentalizar en medio de los estados emocionales y finalmente subrayan el rol de la agencia en la emoción. Para estos desarrollos toman prestados conceptos del filósofo Robert Solomon (2007).

Componentes de la emoción

La emoción incluye evaluaciones cognitivas, activación fisiológica, tendencias a la acción y expresión motora. Estos aspectos se encuentran potencialmente acompañados por experiencias subjetivas de diferentes clases. En el dominio clínico los autores utilizan la expresión “sentimiento” para referirse a diversas facetas de la experiencia emocional, incluyendo sensaciones, impulsos, sentimientos emocionales y pensamientos emocionales que acompañan todo esto. Así, el preguntar “¿Cómo se siente en relación a aquello?” es una invitación a mentalizar estas diversas facetas de la experiencia emocional.

El sentir una emoción, considerado en sí mismo, es un mentalizar implícito: la activación somato-motora acoplada con interpretaciones de los hechos externos, se ha transformado en un estado mental emocional. “…el mentalizar implica elaboración mental, que es la esencia de la mentalización de las emociones” (pág. 60).

Intencionalidad de la emoción

Los autores citan a Sartre, quien dice “La emoción es un cierto modo de aprehender el mundo” (1948, pág. 52) para subrayar la intencionalidad de la misma, su ser acerca de algo, y sostener que la cognición es intrínseca a la emoción. Esta cognición consiste en la evaluación que se lleva a cabo de una situación, en función de su relevancia para nuestros deseos y objetivos. La respuesta emocional varía en función de dicha evaluación. Las evaluaciones que forman parte de la emoción no implican reflexión alguna, más bien son procesos implícitos, rápidos y no conscientes. Mentalizar la emoción implica una reevaluación de la situación suscitadora y de la emoción misma, que favorece una elaboración de su significado. La emoción también contribuye a constituir la realidad en algún sentido: así, la persona odiada aparece como odiosa, la amada como digna de amor, etc.

Carácter adaptativo de la emoción en tanto mentalizada

Allen, Fonagy y Bateman hacen referencia a distintos autores que han hablado del carácter adaptativo de la emoción. También mencionan otros que hablan del valor existencial de la misma, como factor que colorea y da sentido a la vida. En relación a los primeros consignan, sin embargo, que la emoción es sólo potencialmente adaptativa, en la medida en que es elaborada y regulada a través de la mentalización. Esto es lo que buscamos en el trabajo clínico con nuestros pacientes.

Mentalizar en medio de la emoción

Los autores enfatizan que su planteo no propicia un desapego intelectual de la emoción sino, por el contrario, afirman que la afectividad mentalizada implica mentalizar mientras uno permanece en el estado emocional.

Distinguen tres elementos de la afectividad mentalizada: la identificación del afecto, su regulación, la expresión del mismo. Caracterizan cada uno de estos elementos y muestran su compleja articulación, ya que la expresión del afecto contribuye a su identificación y regulación.

Concluyen este capítulo hablando de la agencia personal implicada en la mentalización de la emoción y del esfuerzo que supone dicho mentalizar.

Capítulo III. Desarrollo

Los autores afirman en el comienzo del capítulo que la mente se desarrolla de afuera hacia adentro, mediante la internalización de los procesos interpersonales.

A continuación despliegan los siguientes temas:

1) los procesos nucleares en el desarrollo de la mentalización;

2) los niveles en el desarrollo y refinamiento de la capacidad mentalizadora,

3) los modos prementalizadores;

4) el apego y la mentalización.

1) Los procesos nucleares en el desarrollo de la mentalización

Los autores van articulando los distintos ítems del punto 1) con los niveles del desarrollo enunciados en el punto 2).

1.a) La comprensión de las representaciones mentales

Allen, Fonagy y Bateman consignan los distintos momentos que van posibilitando la emergencia de una comprensión mentalista del comportamiento, en la cual pueden ser contrastadas múltiples perspectivas (por ej. lo actual vs lo posible) hasta llegar al nivel de las metarrepresentaciones, en que la mente deviene consciente de sí misma y de su lugar en el mundo. Es también gracias a la conquista del nivel metarrepresentacional que se torna posible la autorregulación cognitiva y afectiva.

1.b) La regulación emocional

Las raíces de dicha regulación se encuentran en un proceso interactivo entre el niño y sus cuidadores, concretamente en la respuesta de estos últimos a las emociones iniciales de aquél. En un primer momento, la contención es brindada al niño por el contacto físico de la madre. Posteriormente dicha contención se logrará mediante la comunicación emocional, que estimula el desarrollo de las representaciones del afecto en el niño. Estas últimas surgen del proceso mediante el cual el cuidador refleja los estados afectivos de aquél, bajo dos condiciones: que mediante algún tipo de marcador favorezca que el niño no confunda los propios estados con los del cuidador y que el reflejo que este último realiza sea congruente con las emociones experimentadas por el infante.

Si se cumplen estas condiciones el niño podrá internalizar las expresiones del cuidador que reflejan dichas emociones y construirá a partir de ellas representaciones de sus propios estados emocionales como sentimientos, en una conciencia emocional emergente. Estas representaciones forman las bases para la mentalización de la emoción, la regulación emocional y el control de los impulsos. Si los sentimientos pueden ser reconocidos, no tienen ya que ser actuados y pueden ser compartidos.

1.c) La atención conjunta

En la primera infancia el niño detecta ya la atención del otro que se le dirige. Posteriormente, aparece la atención conjunta hacia un tercer objeto y la posibilidad de influir en la atención del otro dirigiéndola en esa dirección. Esta atención compartida incluye un comentario emocional implícito acerca de los objetos y, en este contexto, la atención del otro hacia el self marca el comienzo de un sentido especial de la autoconciencia del self, como una persona entre otras.

1.d) Lenguaje

El lenguaje y la mentalización evolucionan en un proceso de influencias mutuas. La adquisición del primero requiere de la atención conjunta y del discernimiento de una intención comunicativa. A su vez, las capacidades lingüísticas permiten la mentalización explícita junto con un refinado marco conceptual para pensar acerca de los estados mentales.

1.e) Pedagogía

La respuesta reflejante del cuidador al estado emocional del infante puede ser vista como un proceso de enseñanza implícita y, de igual forma, una serie de procesos que promueven la emergencia de la mentalización han de ser considerados como una forma de enseñanza de un lado y aprendizaje del otro.

2) Los niveles en el desarrollo y refinamiento de la capacidad mentalizadora

2.a) Nivel físico

El niño desarrolla inicialmente un sentimiento de sí como agente físico, sobre la base de sentirse fuente de acciones que pueden producir cambios en el mundo circundante.

2.b) Nivel social

Conjuntamente con el anterior, el niño desarrolla un sentido de sí como agente social, lo cual implica la conciencia de que sus comunicaciones tienen una influencia en los otros actores sociales (por ejemplo, el sonreír estimula la sonrisa de la madre).

2.c) Nivel Teleológico

En la segunda mitad del primer año de vida, el niño desarrolla el sentimiento de que tanto él como los demás son agentes teleológicos, cuyas acciones tienen un propósito y se hallan dirigidas a un fin. Los niños esperan que las acciones sean racionales, esto es, dirigidas eficazmente hacia la obtención de un fin, en el contexto de las restricciones físicas presentes.

2.d) Nivel Mentalizador

En el segundo año de vida los niños mentalizan la posición teleológica, en tanto la interpretan ahora como guiada por actos mentales intencionales. Más adelante, son capaces de considerar que dichos actos mentales pueden no corresponderse con la realidad (ej., la falsa creencia).

2.e) Nivel Autobiográfico

Hacia el sexto año de vida, los niños organizan los recuerdos de sus acciones y experiencias en un marco causal-temporal que permite el desarrollo de un self autobiográfico, así como la comprensión de sí mismo y de los demás a través de narrativas autobiográficas coherentes.

3) Modos prementalizadores

Los autores describen dos modos de experiencia que se desarrollan antes que se alcance el nivel mentalizador: el modo de equivalencia psíquica y el modo como-si (o de “simulación”: pretend mode).

El modo de equivalencia psíquica es aquél que equipara la realidad interna y la externa; el mundo es como la mente lo representa, lo cual torna imposible que haya distintas perspectivas sobre el mismo hecho. Encontramos este modo de funcionamiento en el sueño, los flashbacks, los delirios paranoicos, las rumiaciones depresivas, etc.

El modo como-si libera al niño del modo de equivalencia psíquica y le permite el desacople de la realidad interna y la externa en el juego. Pero aquí la condición es que ambos dominios se mantengan separados.

Ni un modo ni el otro constituyen una adecuada relación entre la mente y el mundo. En el desarrollo normal, el niño integra estos dos modos en el mentalizar. En él los estados mentales representan la realidad (ni están totalmente desacoplados de la misma, ni se le equiparan), por lo que se vuelve posible la existencia de distintas perspectivas sobre la misma situación interpersonal.

Por último, Allen, Fonagy y Bateman incluyen un tercer modo prementalizador, el modo teleológico, en el que los estados mentales, tales como deseos y afectos, deben ser expresados en la acción.

4) Apego y mentalización

Dado que la capacidad mentalizadora se desarrolla a través de los vínculos, la calidad de los mismos ha de ser central para dicho desarrollo. En tal sentido, la investigación ha demostrado que existe un interjuego complejo entre la capacidad mentalizadora de los padres, el apego seguro logrado por el niño y su propia capacidad de mentalizar.

Allen, Fonagy y Bateman citan las investigaciones de Elizabeth Meins (1997) quien afirma la importancia del reconocimiento, por parte de la madre, de su hijo como un agente mental, así como su proclividad a utilizar términos que expresan estados mentales en las palabras con que se dirige a él. Esto implica que la madre se dirige a su hijo sobre la base de sus propias representaciones mentales de los estados mentales de éste. Esta actitud de la madre es predictora de apego seguro en el niño, el cual correlaciona con el buen desempeño posterior en actividades mentalizadoras, según se comprobó en diversos estudios longitudinales.

Los autores se refieren posteriormente a una serie de estudios realizados por Meins y colaboradores (2001), así como por Brenda Lundy (2003), que corroboran y complejizan dichos hallazgos. Al decir de los primeros, el apego seguro brinda un clima relacional propicio para las interacciones mentalizadoras. Por su parte, la responsividad mentalizadora de las figuras de apego favorece la regulación emocional, la cual cimenta, a su vez, el lazo emocionalmente seguro.

Allen, Fonagy y Bateman reseñan a continuación los aportes de otros investigadores sobre el mismo punto.

Posteriormente se refieren a la transmisión intergeneracional del apego, comentando que la relación de apego seguro de una mujer en relación a sus propios padres, evaluada antes de que ésta dé a luz, es predictora del apego seguro que su hijo tendrá con ella, evaluado a los 12 meses de edad.

Los autores comentan a continuación el trauma en las relaciones de apego (attachment trauma). Refieren que si el apego seguro es el contexto óptimo para el desarrollo adecuado de la mentalización, el trauma en el vínculo de apego ha de ser adverso a dicho desarrollo. La conducta abusadora o negligente de los padres para con sus hijos revela una falta de empatía en aquéllos. El infligir el trauma ejemplifica la ceguera mental de los progenitores. Por su parte, el niño maltratado lleva a cabo un retiro defensivo del mundo de la mente, ya que la toma de conciencia de la mente del abusador es terrorífica para aquél, en tanto implica confrontarse con actitudes hacia él extremadamente dolorosas de reconocer: odio, crueldad, indiferencia. Este retiro defensivo del mundo mental socava el desarrollo de las capacidades mentalizadoras del niño. A su vez, el incremento del malestar -debido al maltrato o al abandono- activa el sistema de apego y la necesidad de proximidad con el abusador (expresada en el nivel físico, ya que no es posible la proximidad mental), con lo cual se incrementan las posibilidades de un subsiguiente maltrato o abuso. Esta situación lleva a un apego desorganizado. Los autores detallan una serie de actitudes maternas no mentalizadoras que tienen efectos perjudiciales sobre el hijo y consignan que también en el apego desorganizado se observa una transmisión intergeneracional. Enumeran también un conjunto de perturbaciones que se observan en el niño como consecuencia de tales actitudes.

Cerrando el capítulo, Allen, Fonagy y Bateman enumeran algunas implicaciones clínicas de lo desarrollado en él (retomadas y ampliadas en los capítulos 5 y 6). Concluyen, por último, con una breve recapitulación.

Capítulo IV. Neurobiología

Los autores comienzan enumerando las razones por las cuales es importante para el clínico conocer la investigación neurobiológica acerca del mentalizar.

A continuación, hacen algunas referencias al mentalizar en los primates y especulan acerca de las razones que incidieron en la evolución y en el enorme desarrollo de la inteligencia social en el ser humano.  

Posteriormente plantean que desde el punto de vista neurobiológico pueden diferenciarse varias áreas cerebrales que están implicadas en el mentalizar. La diversidad de estructuras cerebrales que se ponen en juego en esta actividad es consistente con las afirmaciones previas referidas a la naturaleza multifacética de la mentalización.

A los efectos expositivos los autores organizan esta revisión en torno a actividades mentales clave, cuyas bases neurobiológicas detallan.

Percepción de señales sociales

La percepción de figuras estáticas activa el gyrus fusiforme, mientras que la cisura temporal superior responde al movimiento de los seres vivos. Esta última integra compleja información visual-perceptual y está conectada con la totalidad de las estructuras cerebrales implicadas en la cognición social. Asimismo, está implicada en la percepción de la animación, intencionalidad y agencia manifestadas en el comportamiento manifiesto (expresiones faciales, movimientos oculares, etc.).

La amígdala puede considerarse como la puerta sensorial al sistema límbico y tiene un rol importante en asignar significado emocional al input que proviene de la cisura temporal superior. Es altamente sensible a las señales sociales (expresiones faciales, mirada y movimientos corporales). Por esta razón, forma un sistema de input al circuito de la teoría de la mente. Se ha discutido si la amígdala responde sólo a los estímulos emocionales con valencia negativa o si lo hace a un ámbito más amplio de emociones.

Diversas investigaciones con neuroimágenes muestran que la amígdala está implicada en el monitoreo no consciente de los estímulos emocionales (los que activan su funcionamiento sin que haya percepción consciente de los mismos). A su vez, la corteza prefrontal sirve para regular la actividad de la amígdala y, por tanto, para regular la respuesta emocional.

Resonancia emocional

Los autores hacen referencia en este punto al descubrimiento de las neuronas espejo, que en lo motor se activan tanto al llevar a cabo una acción como al contemplarla realizada por un congénere.

Las neuronas espejo han sido encontradas en la corteza prefrontal, la cisura temporal superior, la corteza parietal. Según sea la acción de que se trate, variará la región neural activada.

La activación de las neuronas espejo también es evidente en conjunción con la percepción de sensaciones.

A continuación los autores se refieren a diversas investigaciones que tienen que ver con la empatía respecto del dolor y a las estructuras cerebrales implicadas. Y hacen otro tanto con los estudios sobre la resonancia emocional a la vista de expresiones faciales que expresan emociones. De todos modos, los autores consignan que la empatía incluye algo más que el resonar emocional automático, ya que esta última debe ser mentalizada, esto es, elaborada mentalmente. La verdadera empatía requiere la diferenciación sujeto-objeto, imaginación y regulación emocional.

Mentalización de la emoción

Allen, Fonagy y Bateman citan el trabajo de Frith y Frith (2003) en el que estos autores identifican la región mentalizadora: una amplia área en la corteza prefrontal medial, que incluye también una porción de la corteza cingulada anterior.

A continuación citan diversos trabajos que relacionan distintas partes del cerebro con las regiones mencionadas y que correlacionan la actividad de estas zonas con procesos psicológicos como el registro del valor emocional de las situaciones, la relación entre cognición y emoción, el control deliberado de la atención, la función ejecutiva, la respuesta flexible ante una situación que implica la autorregulación, etc. Otro tanto detallan respecto a la cognición social, que requiere la comprensión coordinada de los estados mentales ajenos y de los propios, así como la adaptación del comportamiento interactivo a los cambios en la dinámica relacional.

Retoman a continuación la idea de que la diferencia que existe entre estar en un estado emocional y la conciencia del mismo es crucial para la mentalización de la emoción. Citando nuevamente a Frith y Frith (2003) consignan que la región mentalizadora está implicada en la creación de representaciones desacopladas de las sensaciones y las percepciones, de modo tal que esta representación desacoplada podrá ser utilizada en el posterior procesamiento cognitivo. La mentalización de la emoción implica el trabajo con los sentimientos: identificarlos, regularlos, expresarlos.

Mentalización de las interacciones interpersonales

Entre las distintas facetas de la mentalización se encuentran aquellas relacionadas con las interacciones interpersonales. Algunos aspectos importantes en esta faceta son: la habilidad para tomar en cuenta el punto de vista del otro y sus intereses, el ser sensible a los signos sociales del otro (muestras de ansiedad, fastidio, etc.), la habilidad para juzgar el impacto en los otros de las propias actitudes o verbalizaciones, etc.

Investigaciones con pacientes que habían sufrido daño en la corteza ventromedial prefrontal mostraron la pérdida de dichas capacidades luego del daño mencionado, lo que indica que ésa es la región que sustenta tales rendimientos.

La investigación reciente con neuroimágenes permitió refinar el conocimiento de las zonas del lóbulo frontal implicadas en la mentalización de los intercambios sociales, así como su solapamiento con una amplia variedad de tareas que ponen en juego la teoría de la mente. De todos modos, a pesar de este solapamiento parcial, hay evidencia de que se ponen en juego redes neuronales distintas al mentalizar las emociones y al mentalizar los pensamientos.

Paradojas del apego

Si bien se ha enfatizado repetidamente que el apego seguro promueve la mentalización, y viceversa, algunos hallazgos del trabajo con neuroimágenes pusieron de manifiesto un hecho en apariencia paradójico: los sentimientos amorosos en las relaciones de apego también pueden desactivar las áreas corticales asociadas con el mentalizar. Los autores encaran esta paradoja diciendo que, por un lado, es conocida la ceguera mental en la pasión amorosa, que diferencian -citando a Solomon (2007)- de la capacidad que tiene el verdadero amor de ver más clara y profundamente en el otro. A la vez, dicen que cuando el niño siente un apego seguro, puede relajar su actividad mentalizadora. Pero en la interacción con un otro amado, la mentalización de sí mismo y de los estados mentales del otro se hace necesaria y se pone habitualmente en juego. Estos hallazgos, por lo tanto, complejizan pero no cuestionan la tesis de la relación entre apego seguro y mentalización.

A continuación Allen, Fonagy y Bateman consignan cómo en estados de intensa activación emocional, se desactiva el mentalizar y se activan respuestas más arcaicas del tipo lucha-fuga. Detallan los mediadores neuroquímicos responsables de este viraje, así como las áreas cerebrales implicadas en uno y otro tipo de respuesta y agregan que estos hallazgos muestran la importancia de trabajar en psicoterapia sobre la regulación emocional en pacientes con una historia de traumas y sensibilizados, por tanto, al estrés, ya que mediante ella no sólo pueden evitarse comportamientos auto y heterodestructivos, sino que puede también mantenerse activa la capacidad de mentalizar (cuanto mayor y mejor sea dicha regulación).

Estas alteraciones del mentalizar son situacionales, episódicas y contexto-dependientes. En el resto del capítulo los autores caracterizan dos perturbaciones duraderas del mentalizar, asociadas con alteraciones neurobiológicas: el autismo y la psicopatía.

Capítulo V. El arte de mentalizar

Los autores comienzan diciendo que no serán tan prescriptivos como el lector tal vez desee, ya que la esencia de la terapia focalizada en la mentalización se refleja en la actitud mentalizadora que adopta el clínico, más que en la técnica. Esta actitud supone un uso creativo de la ciencia. Para elaborar este punto, Allen, Fonagy y Bateman postulan que la actividad mentalizadora es un arte y recurren al trabajo realizado por algunas personas, a los que consideran super-mentalizadores.

Comienzan diferenciando el mentalizar del pensamiento científico, a partir de la distinción establecida por Simon Baron-Cohen entre empatizar y sistematizar. Este autor afirma que el sistematizar (que incluye -entre otras características- la extracción de las reglas subyacentes que gobiernan el comportamiento de un sistema) no tiene utilidad cuando se trata de predecir los cambios momento a momento en el comportamiento humano; para ello se requiere el empatizar, que incluye un salto imaginativo en la oscuridad, en ausencia de mucha información. Consigna también que ambos procesos mentales dependen de regiones diferentes del cerebro.

Allen, Fonagy y Bateman dicen que el sistematizar es necesario para la práctica de la psicoterapia, en tanto para la misma es menester poseer conocimientos, determinados principios y estrategias, ya que sin ellos el proceso carecería de dirección. No obstante, afirman, el proceso interactivo momento a momento requiere empatizar. Por lo tanto, el terapeuta ha de utilizar dos modos de pensamiento complementarios: sistematizar y empatizar. Los autores consignan que es sólo a través de nuestra fundamental humanidad -nuestra capacidad de empatizar- que nos es posible utilizar nuestro conocimiento científico y profesional. El entrenamiento profesional, por su parte, es beneficioso sólo en la medida en que refina nuestra habilidad para mentalizar y en que reorienta y agudiza nuestra atención.

En lo que respecta al quehacer clínico, afirman que los límites del tratamiento proporcionan una oportunidad excepcional para mentalizar, en la medida en que en el interior de los mismos no hay presión para actuar. La mentalización en la vida cotidiana no es tan fácil; la terapia es una preparación para ello.

A continuación, los autores, sintetizan los aportes de tres mentalizadores excepcionales: Hans Loewald, Daniel Stern e Iris Murdoch, ya que dicen que observando a los maestros es mucho lo que podemos aprender.

Capítulo VI. Intervenciones mentalizadoras

Allen, Fonagy y Bateman comienzan diciendo que este capítulo continúa el proyecto de la segunda parte del libro: traducir la teoría a la práctica. Suponen que podrá resultar de utilidad para la práctica clínica, en la medida en que puede ayudar a que el lector comience a prestar atención al mentalizar en su trabajo diario ya que, si bien esta actitud está presente en él al conducir la psicoterapia, se le invita a refocalizar los objetivos del tratamiento en torno al mentalizar. Reiteran que lo que fundamentalmente está en juego no es tanto una técnica cuanto una actitud y que consideran el mentalizar como una aproximación genérica a la psicoterapia, presente en el quehacer de todo buen clínico. Debido a ello, no proponen al lector que modifique su marco teórico de referencia, sino más bien que reencuadre sus intervenciones en relación al mentalizar, ya que entienden que un tratamiento conducido con habilidad, abarcando desde el psicoanálisis a la terapia cognitivo-conductual, puede promover el proceso del mentalizar siempre y cuando sea llevado a cabo en concordancia con las capacidades mentalizadoras del paciente

En este punto los autores hacen una salvedad, aclarando que si bien propugnan la extensión de la focalización en el mentalizar a distintas modalidades de tratamiento y poblaciones de pacientes, reconocen que el estilo general de las intervenciones que proponen ha sido influenciado por su experiencia en el tratamiento de pacientes con trastorno límite de la personalidad. De este modo, en la medida en que debido a ello están particularmente atentos al mentalizar precario y abogan por un enfoque relativamente estructurado y contenedor que se centra primordialmente en el presente, no desconocen que las técnicas orientadas al insight -como las que enfatiza el psicoanálisis- pueden promover el mentalizar en pacientes con capacidades mentalizadoras más robustas.

Usted ya lo está haciendo

Los autores reiteran que el mentalizar es un aspecto clave de todo trabajo terapéutico efectivo y que el terapeuta -durante su tarea- construye y reconstruye en su mente una imagen de la mente del paciente.

Por otro lado, la psicoterapia activa invariablemente el sistema de apego y genera la experiencia de una base segura. El terapeuta provee al paciente la experiencia de sentirse entendido, la cual genera una experiencia de seguridad que, a su vez, favorece la exploración mental. Esta exploración mental incluye también la exploración de la mente del terapeuta y que en el proceso el consultante se encuentre a sí mismo.

Al conducir la psicoterapia, el profesional implica al paciente en un proceso de atención conjunta cuyo foco son los procesos mentales de este último.

“Desde nuestro punto de vista, los procesos de atención compartida implicados por todas las terapias psicológicas, refuerzan la función interpretativa interpersonal del mentalizar […] Si bien su mente se focalizará probablemente en el contenido, el valor terapéutico último del intercambio proviene de la focalización conjunta en la experiencia subjetiva del paciente en el contexto de un contenido mental después del otro. Tal como ocurre en la infancia, este proceso de atención conjunta optimiza la capacidad mentalizadora y, concomitantemente, refuerza el sentido del self del paciente” (p. 168).

Allen, Fonagy y Bateman, aludiendo al “usted ya lo está haciendo”, dicen que el terapeuta -independientemente de su filiación teórica- fomenta la capacidad del paciente para generar múltiples perspectivas y ver las cosas desde distintos puntos de vista, con lo cual posibilitan que el consultante pase del modo de equivalencia psíquica (mundo = mente) al modo mentalizador (la mente representa al mundo de diferentes formas).

Argumentan también que el factor terapéutico fundamental consiste en que el paciente pueda apreciar la diferencia entre su propia representación de su mente y la provista por el terapeuta, integrando ambas perspectivas.

Refocalizando las metas del tratamiento

Los autores proponen refocalizar las metas del tratamiento en torno al mentalizar y su promoción. Para ello se hace necesario estabilizar la mentalización en el contexto de una relación de apego, restablecer la mentalización en cualquier punto en que se haya perdido, minimizar los efectos adversos asociados con intervenciones no mentalizadoras.

El objetivo de incrementar la mentalización requiere identificar las capacidades mentalizadoras del paciente y trabajar con ellas, focalizar en los estados internos propios (del terapeuta) y del consultante, representar estos estados internos al paciente, sostener este foco en medio de los diversos desafíos emocionales presentados por este último.

Si bien el terapeuta posee un marco teórico, ha de tener cuidado de no imponerlo al paciente, para no disminuir la exploración y el descubrimiento que éste pueda realizar.

Una formulación del caso centrada en la mentalización

En la medida en que las intervenciones mentalizadoras han de tener continuamente en cuenta las capacidades mentalizadoras del paciente, será de la mayor utilidad evaluar las fortalezas y debilidades del paciente en tal sentido al comienzo del tratamiento.

En este apartado los autores brindan un ejemplo de formulación del caso centrada en estos parámetros.

Identificando el modo como-si (pretend mode)

Los autores tratan de ilustrar este concepto con hechos que sean útiles para que el lector lo pueda aplicar en la práctica clínica. Para ello lo equiparan a la expresión “decir sandeces” (bullshitting). Citan al filósofo Harry Frankfurt (2005) quien dice que la esencia del decir sandeces es estar “libre de la preocupación por la verdad” El que dice sandeces no está interesado en el valor de verdad de lo que dice.

Hay una cualidad “como si” en el decir sandeces, que puede ilustrarse en la intelectualización, la racionalización o el uso de una jerga psicológica.

Posee la mayor importancia detectar cuando un paciente habla en el modo “como-si”, ya que, de otro modo, tendremos la ilusión de estar haciendo un buen trabajo, que no veremos reflejado en cambio alguno.

Cuando el paciente utiliza las formulaciones del analista en el modo “como-si”, éstas quedan desconectadas de su realidad o de su sentido del self. O sea, son pensadas pero no sentidas.

Cambiando su técnica

Allen, Fonagy y Bateman enfatizan en este apartado la importancia que tiene que el terapeuta muestre su actitud mentalizadora, ya sea reflexionando en voz alta, expresando sus pensamientos sobre sí mismo, etc. Los autores postulan que esta actitud favorecerá que el paciente se identifique progresivamente con esta habilidad para usar la propia mente.

De igual forma, consignan que es importante trabajar con el presente y evitar la asociación libre, ya que ésta puede perder el anclaje con la realidad vivida del paciente y no favorece el proceso interactivo continuo entre dos mentes.

Manteniendo una posición mentalizadora

Los autores postulan que la adopción de dicha postura provee la mejor chance para lograr los objetivos de la mentalización. Esta posición implica una actitud inquisitiva, curiosa, de no saber y de querer saber más, y requiere tolerancia hacia la ambigüedad y la incertidumbre de parte del terapeuta. Asimismo, supone poner el foco en la mente del paciente, adaptar las intervenciones a sus posibilidades de mentalizar, generar perspectivas alternativas y tener autenticidad.

Adaptar las intervenciones a la capacidad mentalizadora del paciente

Allen, Fonagy y Bateman señalan que dada la variación en las capacidades mentalizadoras de cada paciente en la misma o en distintas sesiones, el terapeuta debe estar atento a dicha variación e intervenir en consecuencia.

La capacidad de mentalizar es afectada por la intensidad emocional y la seguridad en la relación de apego. Cuanto más perturbada esté dicha capacidad, más predominante deberá ser el elemento de apoyo, cuanto menos perturbada, mayor habrá de ser el elemento interpretativo (que busca habilitar al paciente a cambiar su perspectiva).

Los autores enfatizan también la importancia de entender la perspectiva del paciente en un contexto validante y de abrir perspectivas alternativas.

Mentalizar la transferencia

Allen, Fonagy y Bateman aclaran que el mentalizar la transferencia -en su enfoque- significa focalizar en la relación actual paciente-terapeuta, pero no con el objetivo de proveer una explicación del comportamiento actual en base a repeticiones del pasado, sino buscando estimular al consultante a pensar en la relación que está viviendo, mientras se encuentra en ella, con la intención de que pueda considerar que hay modos alternativos de entenderla (para que abandone así el modo de equivalencia psíquica, donde las cosas son de una sola manera). Asimismo, afirman: “la relación paciente-terapeuta proporciona una oportunidad para examinar las suposiciones interpersonales a través de un franco intercambio de lo que hay en la mente de cada uno de ellos” (pág. 192).

A continuación los autores enumeran y desarrollan los siguientes consejos princeps para los terapeutas:

- cuídese de ciertas palabras (por ej. “justo”, “claramente”, “obviamente”, “sólo”).

- sea activo más que pasivo

- haga movimientos contrarios:

- cuando el paciente es excesivamente introspectivo, invítelo a considerar la mente de los otros.

- cuando está excesivamente focalizado en los demás, invítelo a focalizar en su propia mente.

- sea común y corriente y no experto; recuerde que usted no es un experto acerca de la mente del paciente, incluso si usted es un experto en psicoterapia.

- use la “mano mentalizadora” para disminuir los afectos del paciente (se refiere al gesto de estirar la mano como deteniendo al paciente, a la vez que el terapeuta se hace cargo de haber provocado -de una u otra forma- la tormenta emocional de que se trate).

Por último, los autores concluyen el capítulo con la transcripción del relato de un paciente sobre la terapia basada en la mentalización.

Capítulo VII. Tratamiento del trauma en el apego

Los autores distinguen tres tipos de estresores potencialmente traumatizantes: los impersonales (por ej. catástrofes naturales); los interpersonales (por ej. violación, terrorismo) y los que surgen en una relación de apego. Consignan que mientras los segundos producen miedo a las personas, estos últimos infunden miedo a la cercanía emocional y a la dependencia.

Los traumas en el apego pueden tomar muchas formas, que pueden agruparse en dos categorías: abuso (sea abuso físico, sexual, psicológico, etc. donde predomina el cometer algo) y desatención (donde predomina la omisión, sea que se refiera a las necesidades físicas o a las psicológicas). Ambas formas suelen darse conjuntamente.

La inaccesibilidad psicológica de los padres es la piedra angular de la desatención y también la situación que tiene el mayor poder patógeno (más que el maltrato). El núcleo del trauma reside en la sensibilización a estados de estrés emocional intenso, sintiéndose emocionalmente solo.

Estos traumas se encuentran en la base de una serie de síndromes clínicos: el PTSD (desorden por estrés postraumático), los trastornos disociativos, la depresión, el abuso de substancias, la autoagresión deliberada, los estados suicidas, los trastornos alimentarios y los desordenes psicóticos. También contribuyen a los trastornos de la personalidad, particularmente a los trastornos borderline.

En lo que hace al PTSD, su núcleo consiste en la reexperiencia del trauma a través de flashbacks y pesadillas, en las que se ve la prevalencia del modo de equivalencia psíquica (Cf. capítulo III, c). El objetivo terapéutico al respecto consistirá en transformar el revivir en recordar.

También encontramos una serie de estrategias evitativas en las que se evita hablar, pensar y sentir respecto al trauma (o sea, se evita mentalizar respecto al mismo). También hay un mentalizar distorsionado, que se expresa en las memorias falsas del maltrato de la infancia.

Particular importancia poseen las reediciones de los traumas infantiles en las posteriores relaciones de apego, por ejemplo, en las mujeres maltratadas por su pareja en su vida adulta. Suele crearse un círculo vicioso entre las reediciones, las situaciones que recuerdan el trauma y los síntomas intrusivos del mismo.

Mentalizar el trauma

Los autores enfatizan que se trata de promover las capacidades mentalizadoras del paciente, de modo tal que éste se vuelva capaz de hablar del trauma, sentir los afectos que conlleva y pensar al respecto.

Para ello el terapeuta ha de establecer un balance adecuado entre favorecer el procesamiento del trauma y contener al paciente. De todos modos, con estos pacientes el profesional no ha de esperar formar primero una sólida alianza terapéutica para, a partir de ella, favorecer la mentalización del trauma, ya que el paciente tiene seriamente perturbada su capacidad de apego. Una sólida alianza será el resultado del tratamiento, más que su prerrequisito.

Allen, Fonagy y Bateman transcriben con cierta amplitud un caso clínico ilustrativo, a raíz del cual afirman nuevamente la primacía del proceso sobre el contenido en la terapia basada en la mentalización. En efecto, más que buscar el insight se trata de ayudar al paciente para que pueda tolerar, regular y entender intensas emociones perturbadoras, que antes del tratamiento rehuía, o que eran la causa de una serie de conductas autolesivas. De igual forma, es importante que el paciente aprenda a manejar los distintos recuerdos del trauma que afloren en su conciencia, de modo tal que deje de tener miedo a su propia mente.

A tal efecto, posee la mayor importancia el trabajo sobre los vínculos patógenos actuales que forman círculos viciosos con los síntomas del PTSD. Sin el trabajo sobre ellos, se corre el riesgo de que el tratamiento carezca de verdadera eficacia.

En lo que hace al incremento de la mentalización, los autores afirman que tal cosa puede lograrse a través de diversas técnicas. De este modo, reseñan brevemente los abordajes de la terapia basada en la exposición, del tratamiento que enfatiza la reestructuración cognitiva y del que hace uso del EMDR (desensibilización y reprocesamiento por medio de movimientos oculares).

Concluyen el capítulo diciendo:

“No es inhabitual que quienes sufren PTSD se aprisionen en un estilo de vida protegido, aislado y retraído socialmente. Peor aún, viven en una prisión mental, con terror a su propia mente, con miedo a pensar. Tienen miedo a pensar porque tienen miedo a recordar y tienen miedo a sentir. Como la terapia de Bárbara [el caso clínico] ilustra, la restauración de la libertad para pensar y sentir es el objetivo fundamental de un tratamiento focalizado en la mentalización” (pág. 236).

Capítulo VIII. La crianza de los hijos y la terapia familiar

La alta prevalencia de la patología infantil, así como el rol preventivo que pueden tener las intervenciones tempranas (ya que la psicopatología adulta está, en lo esencial, basada en la infantil) son la base en la que los autores se apoyan para subrayar la importancia que poseen, tanto la comprensión de la transmisión intergeneracional de los traumas, como sí también los abordajes construidos para trabajar sobre este hecho.

Retomando consideraciones del capítulo anterior sobre la reedición de los traumas en las relaciones adultas no mentalizadas, aplican este esquema a las relaciones madre-hijo en las que destacan una serie de elementos centrales. Entre otros, consignan cómo la relación de la madre con su hijo comienza mucho antes del nacimiento de éste, en la medida en que es imaginado por su progenitora, del mismo modo en que ella misma se imagina como futura madre. Cuando el niño finalmente nace, se produce un interjuego entre esta imago materna y la realidad concreta de su hijo. En los casos de madres con historias de traumas, se observa que éstas realizan una serie de atribuciones sobre su pequeño, creencias que son confundidas con la realidad misma del niño, pero que en verdad reflejan las fantasías y miedos maternos (derivados de su propia historia) en relación a aquél.

Las madres que han sufrido traumas tempranos, tienden a repetirlos con sus hijos. Una historia vivida de abandono o maltrato tiende a reescenificarse en similares términos con el propio hijo (si bien hay diversas alternativas que hacen que esta relación no sea tan lineal ni obligatoria).

Allen, Fonagy y Bateman reseñan distintos casos clínicos para ilustrar estas ideas, mostrando las fallas en la mentalización materna que favorecieron las reediciones mencionadas.

Tras ello, hacen referencia a distintos enfoques terapéuticos pensados especialmente para la díada madre-hijo (o para el conjunto padres-hijos). Lo central a todos ellos será la idea de que las madres con tendencia a reeditar los traumas que han vivido no sólo habrán de mentalizarlos en el tratamiento, sino que también habrán de recibir ayuda a los efectos de cultivar la mentalización en el vínculo con sus hijos. De este modo, citan y comentan el trabajo pionero de Fraiberg y colaboradores (1975) que hace referencia a un abordaje clínico tendiente a interrumpir la transmisión intergeneracional de los traumas, el cual incluye el trabajo psicoterapéutico con la madre y el trabajo en el hogar, ayudando a esta última a reconocer las señales y necesidades de su hijo. Mediante esta doble tarea se incrementan las capacidades mentalizadoras de la madre y se refuerza el vínculo de apego entre ambos.

Posteriormente hacen referencia al trabajo de Slade (2006) que busca incrementar el funcionamiento reflexivo parental, definido como “la capacidad del cuidador para reflexionar sobre los estados mentales actuales del niño así como sobre los propios, en la medida en que inciden en los estados mentales del niño y en la relación paterno-filial” (pág. 248). En su trabajo, Slade ayuda a los padres a moverse a lo largo de un continuo mentalizador que incluye distintas etapas: contemplar los estados mentales básicos del niño, detectar cómo los estados mentales determinan la conducta, aprehender las relaciones dinámicas entre los estados mentales de dos personas en interacción. El terapeuta suele modelar el mentalizar para los padres por medio de verbalizaciones proferidas como si fuera el hijo, ante diversas actitudes y conductas de aquéllos. De este modo, los padres aprenden progresivamente a tener en mente la mente del niño; este último puede entonces internalizar las representaciones parentales acerca de él, de un modo tal que refuerza el desarrollo de un sentido del self. Este proceso favorece el incremento de la regulación emocional, tanto del niño como de los padres.

Slade y colaboradores han desarrollado un programa basado en la mentalización, que abarca desde el embarazo de la madre hasta el segundo año de vida del niño y que tiene lugar en el domicilio de aquélla. En este espacio utilizan un repertorio variado de técnicas y recursos. El abordaje incluye, como uno de sus elementos clave, el ayudar a la madre a desarrollar una mayor conciencia de sus estados mentales, incluyendo su experiencia emocional.

Los autores comentan a continuación el trabajo de Coates y colaboradores (2003) quienes enfatizan el estado de soledad en la raíz del trauma y la relación inversa entre trauma y vincularidad. Trabajando sobre las víctimas de los ataques del 11 de septiembre en Nueva York y advirtiendo las diferencias en los desenlaces problemáticos de niños igualmente expuestos a este trauma, afirman que el funcionamiento reflexivo (mentalización) es un factor protector para los niños en situaciones de adversidad. De igual forma que Freiberg y Slade trabajaron conjuntamente con los padres y con los hijos, buscando promover una comunidad psicológica entre ellos.

Acto seguido, los autores hacen referencia a los aportes de Lieberman y colaboradores (2005) quienes ponen el acento en la transmisión intergeneracional de las influencias parentales benéficas. Estos investigadores consignan que debe ser establecida desde el comienzo una actitud terapéutica que dé tanta importancia a los recuerdos de situaciones de contención y amor como a aquellos de conflictos, abuso o abandono, ya que las primeras sesiones determinan para el paciente aquello que el terapeuta considera digno de atención.

Por último, Allen, Fonagy y Bateman se refieren a la terapia familiar basada en la mentalización. Dicha terapia incluye un componente psicoeducativo, se extiende a lo largo de un número breve de sesiones (de 6 a 12) y no pretende resolver todos los problemas de la familia, sino más bien promover la resiliencia de largo alcance a través de la promoción de las capacidades mentalizadoras de sus miembros. El tratamiento se focaliza en “los problemas vinculares y las soluciones mentalizadoras” (pág. 255). Busca estimular el interés de los distintos integrantes de la familia por conocerse y entenderse mutuamente, así como favorecer la corrección de las distorsiones en la mutua comprensión. El abordaje incluye tareas y juegos que favorecen de distintos modos la mentalización. De este abordaje dicen los autores:

“En concordancia con el tenor general del tratamiento focalizado en la mentalización, el enfoque de terapia familiar de la Terapia Familiar Basada en la Mentalización focaliza en los procesos más que en los contenidos: más que esforzarse por resolver problemas familiares específicos, las intervenciones promueven una ampliación en la mentalización de la familia, ayudando a sus miembros a reconocer y articular sus diversas perspectivas” (pág. 257).

Capítulo IX. Trastorno Borderline de la Personalidad

Los autores comienzan el capítulo caracterizando la sintomatología borderline y consignando que dicha compleja sintomatología se corresponde con una etiología igualmente compleja. Afirman también que visualizan las vulnerabilidades del desarrollo en el contexto de las transacciones dinámicas en las relaciones de apego. Consideran que la experiencia social afecta la estructura y el funcionamiento del cerebro, a la vez que dicha estructura y funcionamiento influencian profundamente la experiencia subjetiva.

En lo que hace al aspecto evolutivo, afirman que las experiencias tempranas y las consecuencias precoces de los procesos de desarrollo moderan y dan forma al impacto de los estadios de desarrollo posteriores, sean estos madurativos o psicosociales. Conjeturan que las personas con TBP han establecido estructuras poco robustas en las fases tempranas de su desarrollo, por lo que les cuesta resistir los desafíos que traen consigo la infancia tardía, la adolescencia y la primera juventud. De ahí que estos desafíos provoquen un colapso catastrófico en su funcionamiento.

Procesos de desarrollo que crean vulnerabilidad para el TBP

Allen, Fonagy y Bateman ponen de manifiesto tres dominios de la investigación del desarrollo que guardan relación con la mentalización: la regulación del afecto, el control deliberado de la atención y la cognición social. En cada uno de ellos las relaciones de apego juegan un rol clave.

Regulación del afecto

Es un punto consensuado entre diversos autores que en este desorden son centrales el afecto negativo excesivo, acoplado con una regulación del afecto deficitaria. A su vez, la desregulación del afecto y el déficit en la mentalización interactúan entre sí en un círculo vicioso, mientras que ambas perturbaciones entrelazadas interactúan en un círculo vicioso con un contexto de apego no mentalizante.

En relación a la investigación neurobiológica, los autores consignan que los pacientes con TBP muestran perturbaciones estructurales y funcionales en áreas del cerebro consideradas centrales en la regulación del afecto, lo cual no debe llevar a pensar en una causación exclusivamente biológica. Las diferencias neuropsicológicas presentes en estos pacientes pueden ser consecuencia de las influencias sociales o familiares o, mejor aún, de transacciones precoces complejas entre factores constitucionales y procesos psicosociales. Así, la ausencia de una mentalización parental adecuada de las emociones del niño (asociada con el apego desorganizado), que le impide a éste la creación de robustas representaciones de los estados internos de arousal emocional (déficit en la mentalización de la emoción), puede contribuir a que tenga un desarrollo deficitario de la regulación del afecto y una intensidad excesiva de la experiencia emocional.

Por otra parte, en el modelo transaccional también se toman en cuenta las contribuciones del niño a tal estado de cosas. De este modo, es posible imaginar un subtipo de TBP en el que la desregulación emocional (altos niveles de ansiedad y fuerte labilidad emocional) sea primaria, debido a déficits biológicos del niño, lo que dificultará una respuesta parental adecuada y llevará a la creación de relaciones de apego desorganizadas.

Control deliberado de la atención

En base a una serie de estudios clínicos y longitudinales que citan, los autores concluyen que:

“…consideramos que el apego seguro con los cuidadores primarios se basa en las interacciones mentalizadoras; tales interacciones facilitan la capacidad del niño para coordinar y regular los estados internos mediante un control deliberado de la atención. Por implicación, tal control interno se asocia con un sentido de autonomía y agencia y contribuye a la habilidad para implicarse en interacciones interpersonales adaptativas y mutuamente recíprocas. Por el contrario, las interacciones no mentalizadoras, en sinergia con las relaciones de apego perturbadas, tienden a debilitar el control deliberado de la atención, así como las funciones ejecutivas y la autorregulación; el TBP es un desenlace potencial de este proceso de desarrollo desfavorable” (pág. 268).

Cognición social

Los déficits en la cognición social hacen que los sujetos con un TBP sean particularmente vulnerables a los estresores interpersonales. Algunos de estos déficits implican dificultades en el reconocimiento de la emoción y en la capacidad de empatía, tendencia a representar los estados internos ajenos con menor complejidad y diferenciación de la que realmente tienen, etc. Estos déficits son dependientes del contexto y se intensifican en situaciones vividas como de abandono, persecución, abuso o tortura.

Los pacientes con TBP tienen vulnerabilidades en la integración de orden superior de la información social. Por lo demás, las formas maladaptativas de habérselas con estas vulnerabilidades son responsables de algunos de los más serios síntomas del desorden. Las relaciones interpersonales se encuentran altamente problematizadas. Estos problemas parecen compartir un mecanismo en común: dificultades transitorias para representar y diferenciar adecuadamente los estados mentales de los otros significativos, junto con problemas para tener un manejo firme de la propia experiencia subjetiva.

Perturbaciones en el apego y mentalización perturbada en TBP

Los autores reiteran su opinión de que la mentalización precaria se debe a relaciones de apego perturbadas. En esta sección desarrollan cuatro líneas de evidencia que justifican este modo de ver las cosas:

1) el apego inseguro habitual en los pacientes adultos con TBP

2) una historia de relación paterno-filial perturbada en estos pacientes

3) la transmisión intergeneracional del TBP bajo la forma de una concordancia entre padres e hijos en cuanto al mismo trastorno

4) una historia de relaciones de apego totalmente traumáticas en personas que desarrollan un TBP.

Relación entre los déficits en la mentalización relacionados con el apego y los déficits en el TBP

En este apartado los autores analizan evidencia que vincula déficits en el mentalizar ligados al maltrato, con el diagnóstico de TBP. Citan diversos estudios en los que se encuentra una alta correlación entre los tres términos (historia de maltrato, mentalización perturbada, diagnóstico de TBP). No obstante, dado que se encuentran pacientes que han sufrido maltrato infantil y que no desarrollan un TBP, resta explicar la razón por la cual en una serie de casos sí se desarrolla. Los autores creen encontrar dicha razón en el peso de las variables contextuales.

Plantean así que hay una serie de aspectos del contexto familiar en el que ocurre el maltrato, que juegan un papel importante para minar el desarrollo de una mentalización robusta en el niño. Incluyen, entre otros, el caos familiar, los apegos perturbados, la multiplicidad de cuidadores, el descuido parental, etc.

Entre ellos, los autores atribuyen una importancia primordial al nivel de comunicación familiar respecto a los estados mentales del niño, así como a la capacidad de los padres de registrarlos adecuadamente y ponerlos en palabras en las interacciones con aquél. En el caso de los pacientes que desarrollan un TBP encuentran un contexto familiar que desalienta un discurso coherente relacionado con los estados mentales, socavando con ello la percepción que el niño pueda tener de sus estados internos, así como la posibilidad de nombrar, diferenciar y regular sus emociones, pensar sobre su experiencia interna y la de los demás, etc. Esto lleva inevitablemente a conflictos en las relaciones interpersonales, donde el adecuado desarrollo de tales capacidades cognitivo-sociales son fundamentales.

Allen, Fonagy y Bateman subrayan también la importancia de la agresión y la crueldad dirigida hacia el niño, que puede llevar a la inhibición defensiva de la capacidad de pensar acerca de los pensamientos y sentimientos malévolos de los cuidadores, que lo tienen por objeto.

Activación del apego y perturbaciones de la mentalización

Los autores consignan que el apego tiene relaciones complejas con la mentalización. Así, la hiperactivación del apego en el TBP puede ser consecuencia del abuso y el abandono en las relaciones de apego; a su vez, la activación de las necesidades de apego constituye un recordatorio del trauma y la activación de la respuesta de fuga o lucha -relacionada con el mismo- puede inhibir la mentalización en los sujetos con TBP. De este modo, la coincidencia de trauma y apego puede crear un círculo vicioso. El trauma lleva habitualmente al niño a buscar proximidad con la figura de apego en procura de protección, por lo que la dependencia de una figura de apego maltratadora conlleva el riesgo de una escalada creciente de malestar en un círculo vicioso que perpetúa apegos traumáticos con posterioridad.

Modos de experiencia prementalizadores e identificación proyectiva

Los autores hacen referencia a los modos prementalizadores desarrollados en el capítulo 3: el modo de equivalencia psíquica, el modo como-si y el modo teleológico. Consignan cómo estos modos dejan al paciente inundado con afectos inmanejables, o disociativamente desapegado. La identificación proyectiva es una defensa habitual en relación a los afectos no mentalizados, a los efectos de crear la experiencia insoportable en el otro. De igual forma, la externalización de las partes disociadas de un self desorganizado puede ser un modo de afrontar el apego desorganizado, a la vez que se busca externalizar al abusador, que ha sido internalizado como formando parte del self. La identificación proyectiva impacta en la contratransferencia del terapeuta y en las actitudes que éste puede verse llevado a adoptar defensivamente.

Desorganización del Self

Los niños que no pueden desarrollar una representación estable y coherente de su propia experiencia a través de la experiencia de ser reflejados adecuadamente por los cuidadores, son propensos a internalizar las representaciones distorsionadas que de ellos tienen estos últimos, como parte de su autorrepresentación. Los autores denominan alien self a esta discontinuidad dentro del self. A partir de ahí pueden comprenderse las acciones que los pacientes con TBP que no pueden refrendar como propias, así como diversas distorsiones de la identidad y un sentido inestable del self.

La mentalización, bajo la forma de una narrativa psicológica acerca del self, es crucial para mantener un sentido estable del mismo.

Consecuencias clínicas

“…hemos propuesto que el problema nuclear es de omisión, más que de comisión, a saber, el fracaso del cuidador para mentalizar en su interacción con el niño. El fracaso del niño en desarrollar capacidades mentalizadoras robustas, a su vez, se asocia con los déficits del desarrollo en la regulación del afecto, el control deliberado de la atención y la cognición social. Desafortunadamente, la perpetuación del apego inseguro y la correspondiente mentalización inestable impulsa al sujeto a relaciones de apego potencialmente desestabilizantes: las necesidades de apego incrementadas suscitan afectos intensos; el mentalizar colpasa; modos prementalizadores de experiencia asociados con la identificación proyectiva socavan más aún las relaciones interpersonales y la autoorganización” (pág. 281).

De ahí que los autores digan que en el trabajo con estos pacientes se camina en una cuerda floja: se debe proveer un contexto de apego que estimule la mentalización, con el riesgo continuo de que la estimulación del apego socave la capacidad mentalizadora sobre la cual ha de construirse el tratamiento.

En el resto de este apartado los autores enumeran sus razones para el optimismo terapéutico, consignan las dos variedades de tratamiento que practican, así como sus fases, detallan los factores comunes en el tratamiento eficaz de los pacientes con TBP, aluden a las investigaciones sobre la efectividad del tratamiento basado en la mentalización y se preguntan por la eficacia de los distintos componentes de la modalidad de tratamiento que utilizan.

Concluyen con las siguientes afirmaciones:

“Nuestra tesis central es que la fenomenología del TBP es consecuencia de diversos factores:

1.     la inhibición del mentalizar relacionada con el apego.

2.     la reemergencia de modos de experimentar la realidad interna que preceden la emergencia en el desarrollo del mentalizar.

3.     la continua presión hacia la identificación proyectiva.

4.     la re-externalización del alien self autodestructivo, que socava más aún el mentalizar, la regulación del afecto y las relaciones de apego, en círculos viciosos.

Tal como planteamos en el capítulo IV el apego y la mentalización pueden, hasta cierto punto, inhibirse mutuamente, y el tratamiento efectivo debe activarlas simultáneamente. De acuerdo a ello, el desafío del tratamiento es mantener y promover la mentalización en el contexto de la estimulación de las necesidades de apego –necesidades que, paradójicamente, tienen el potencial para socavar el mentalizar y desestabilizar el funcionamiento del paciente” (pág. 291).

Capítulo X. Psicoeducación

La psicoeducación puede ser definida como “un tratamiento brindado por un profesional, que integra y sinergiza intervenciones psicoterapéuticas y educativas” (pág. 293).

En la Clínica Menninger se han desarrollado grupos psicoeducativos sobre mentalización, para incrementar la participación de los pacientes en el tratamiento, considerado como un todo. La idea es que los pacientes han de colaborar mejor si saben qué es lo que es lo que los clínicos intentan hacer con ellos.

Talleres sobre crianza reflexiva de los hijos

Los autores se refieren a los talleres llevados a cabo por Arietta Slade con padres primerizos, que consisten en una serie de ejercicios reflexivos que se extienden a lo largo de 12 semanas y que se organizan en una secuencia de complejidad creciente, tanto en actividades presenciales como en prácticas realizadas en el hogar. Los coordinadores ilustran la actitud mentalizadora y se enseña a los padres a considerar que el comportamiento de los hijos está siempre determinado por diversos pensamientos, sentimientos y objetivos.

La finalidad central de estos talleres no es resolver problemas específicos, sino cultivar la capacidad mentalizadora de los padres, a los efectos de promover una mayor competencia en dicha capacidad, que se pondrá en juego en la interacción con los hijos.

Componentes de un curso para pacientes psiquiátricos adultos hospitalizados

Los autores se refieren a dos clases de grupos: de profesionales en crisis y de jóvenes adultos que experimentan dificultades en el tránsito de la adolescencia a la adultez.

La metodología implica una reunión semanal de 50 minutos, en la que se combinan lecturas, discusiones y ejercicios grupales. El tamaño del grupo varía y puede llegar a tener hasta 24 integrantes. El grupo tiene un currículo consistente en tres secciones, que comprenden de 2 a 3 sesiones cada una. La primera sección del curso es sobre “Comprendiendo la mentalización”, abarca el concepto básico y los factores del desarrollo que la favorecen. Los conceptos que se discuten corresponden aproximadamente a los desarrollados en el capítulo 2 del presente libro. La segunda sección del curso busca ayudar a los pacientes a apreciar las relaciones entre diversas formas de psicopatología y perturbaciones en el mentalizar.

Allen, Fonagy y Bateman citan a distintos autores que han estudiado los déficits de la mentalización en la depresión, el desorden bipolar, los trastornos de ansiedad y una serie de trastornos de la personalidad.

En el curso de las reuniones implican a los pacientes en una discusión sobre el camino de dos manos entre psicopatología y mentalización. Dicho sencillamente, la psicopatología perturba la mentalización y, más sutilmente, las perturbaciones en la mentalización contribuyen a la psicopatología.

Los temas que se abordan en esta segunda sección incluyen los mencionados en el capítulo 7 de este libro y se complementan con la discusión de una serie de aspectos de la mentalización en la depresión. En esta parte, incluyen información acerca de los desarrollos en terapia cognitiva que giran en torno al concepto de “conciencia plena” (mindfulness), uno de cuyos objetivos es prevenir las recaídas en la depresión. Por último, otro tópico que se incluye en la conversación y el intercambio es el de los trastornos de la personalidad.

La tercera sección tiene que ver con el tratamiento. En ella se reflexiona sobre los distintos componentes del tratamiento que proveen al paciente de oportunidades para practicar la mentalización y refinar sus habilidades.

En las distintas secciones lo que está en juego no es un intercambio teórico, sino el intento de favorecer una actitud mentalizadora, así como un desarrollo de las habilidades mentalizadoras de los participantes. A tal efecto, se ponen en juego una serie de ejercicios facilitadores. Uno de ellos utiliza algunas láminas del Test de Relaciones Objetales de Phillipson. En cada una de las sesiones se utiliza una lámina, que se pasa rápidamente de mano en mano. Cada integrante debe elaborar una breve historia.

Los autores refieren que ya la construcción de la historia requiere del mentalizar (esto es, atribuir estados mentales a una situación). Por lo demás, la variedad de historias relatadas por los participantes ilustra la multiplicidad de perspectivas que puede haber sobre la misma situación.

Allen, Fonagy y Bateman consignan y describen otros cinco ejercicios que se utilizan en estos talleres.

Apéndice. ¿Qué es mentalizar y por qué hacerlo?

En este apéndice [1], los autores reiteran, en un lenguaje sencillo y sin referencias bibliográficas, algunos de los temas que desarrollaron en el capítulo II. De este modo, se refieren a los distintos aspectos del mentalizar: el mentalizar el self y el otro, la mentalización del pasado, presente y futuro, el ámbito del mentalizar, la mentalización explícita e implícita.

Tras ello, hacen mención a las condiciones del mentalizar. En ese apartado refieren que los niños aprenden a mentalizar tal como aprenden el lenguaje, siempre y cuando sean mentalizados por sus figuras de apego, en una relación confiable y segura con ellos.

Agregan que con el mentalizar ocurre lo mismo que con otras habilidades: se aprende a través de la práctica y el aprendizaje continúa durante toda la vida.

Consignan que una cosa es la habilidad para mentalizar y otra es usar coherentemente esta habilidad, ya que hay algunas condiciones que son más conducentes que otras para la mentalización. Entre ellas, el arousal emocional es un factor principal.

Las dos marcas distintivas del mentalizar son la exactitud y la riqueza. Mentalizar con exactitud implica ver a los otros tal como realmente son y a sí mismo tal como efectivamente uno es.

Si bien el mentalizar requiere imaginación para ponerse en el punto de vista del otro, el imaginar puede distorsionar la experiencia ajena en base a problemáticas personales.

Ya que es importante basar la imaginación en la realidad, resulta útil preguntarle al otro para contrastar las propias conjeturas, en vez de confiar exclusivamente en ellas. Por lo demás, mediante dichas preguntas es factible enterarse de puntos de vista diferentes al propio. “Esto nos lleva a la esencia del mentalizar: reconocer que hay muchas perspectivas mentales sobre la misma realidad exterior” (pág. 318).

En cuanto a la riqueza en el mentalizar, tiene que ver con el grado de profundidad y de elaboración mental que el sujeto es capaz de conseguir.

En lo que hace a los beneficios del mentalizar, el más obvio es que favorece el implicarse en relaciones plenas e íntimas con aquellos con los que se está emocionalmente apegado.

El mentalizar preciso también ayuda a influir en los demás (y a ser influido por ellos). Cuando el mentalizar falla, se tiende a imponer el propio punto de vista, tratando de forzar a los demás a acceder a los propios deseos, necesidades o creencias, de lo cual derivan conflictos, antagonismos y resentimiento.

El mentalizar adecuado también es útil para la relación consigo mismo. Para poder cambiar, uno tiene que conocerse y estar sintonizado con uno mismo. Lo más importante y difícil es mentalizar las propias emociones en medio del arousal emocional.

Por último, haciendo referencia a la actitud mentalizadora, dicen: “El problema más frecuente con el mentalizar no es la falta de la habilidad básica [para llevarlo a cabo] sino más bien el no cultivarlo y ponerlo en juego. Cuando esté teniendo problemas en las relaciones cercanas o dificultades en el manejo de sus propios estados emocionales, necesitará prestar más atención al mentalizar y poner más esfuerzo en ello” (pág. 320).

Como terapeutas, buscan promover una actitud mentalizadora, esto es, una actitud de apertura, inquisitiva y curiosa acerca de lo que sucede en la mente propia y en la ajena. Esta actitud requiere tolerancia para la ambigüedad y confort en el no saber.

Capítulo XI. Sistemas sociales

Los autores consignan que si bien el crisol para el mentalizar se encuentra en las relaciones primarias de apego, las influencias posteriores también inciden de distintas formas en el mismo. Entre ellas se encuentran las de los pares y las del medio ambiente más amplio, que se extiende por fuera de la familia.

Por esta razón, hay un rol potencial para intervenciones que se extiendan más allá del individuo y su familia, hasta la comunidad social más amplia.

El interés de los autores por el mentalizar a nivel de la comunidad evolucionó a la par del incremento de la violencia en esta última. Consideran, por otra parte, que el trauma y la violencia son como las dos caras de una misma moneda, ya que no sólo el ser traumatizado sino también el infligir violencia supone una capacidad mentalizadora afectada.

Mentalización y violencia

Allen, Fonagy y Bateman dicen, siguiendo a Freud, que la violencia no puede considerarse algo aprendido, sino que parece formar parte de la dotación originaria del ser humano. La función de las influencias sociales consistiría en regularla y domesticarla. La mentalización es esencial para esto último. Así, la tendencia a la agresión física decrece en el curso del desarrollo, a medida que la capacidad de mentalización y las capacidades asociadas para la autorregulación se establecen más sólidamente.

Una faceta nuclear del mentalizar inhibe la agresión: la receptividad emocional y la sintonía hacia los estados mentales actuales de las otras personas. Por el contrario, el camino final común para los actos violentos es la inhibición temporaria de la mentalización -la ceguera mental (mindblindness) temporaria-  (que puede incrementarse al interponer distancia o armas entre el agresor y el agredido).

En este capítulo los autores reconsideran la transmisión intergeneracional del trauma desde la perspectiva de la violencia. El comportamiento abusivo y violento genera frustración y enojo, a la vez que socava las capacidades mentalizadoras. Asimismo, la violencia no sólo produce traumas, sino que incrementa la posibilidad de que la víctima se implique en una violencia traumatizante hacia otros.

Pero el maltrato y el abandono por parte de las figuras de apego no es el único camino hacia la violencia mentalmente ciega (mindblind violence). El temperamento audaz (fearless) de un niño no lo predispone a confiar en la base segura del apego, con lo que pierde la oportunidad de desarrollar una capacidad para mentalizar robusta.

A continuación, los autores refieren dos esfuerzos realizados con el objetivo de incrementar la mentalización en la comunidad.

Prevención de la violencia en las escuelas

Los autores presentan dos programas implementados en las escuelas, relacionados con la violencia en la comunidad. El primero intentaba prevenir la exposición a la violencia potencialmente traumatizante en los estudiantes de la escuela secundaria, el segundo buscaba prevenir el comportamiento violento en los alumnos de la escuela primaria. El primero pretendía influir en los adolescentes de forma individual a través de la psicoeducación, el segundo tenía como destinataria la comunidad escolar.

Psicoeducación del trauma

Lo que comenzó como un trabajo para lidiar con los traumas pasados se convirtió en una acción cuyo objetivo era promover la mentalización, a los efectos de ayudar a los adolescentes traumatizados a evitar futuras exposiciones a la violencia traumatizante en la comunidad así como a prevenir futuras recreaciones del trauma.

En el trabajo se incluían debates combinados con ejercicios experienciales. A través de ellos buscaban dar a los participantes elementos para comprender la relación entre los traumas padecidos y su tendencia a recrearlos. De igual forma, se ilustró sobre distintos tipos de respuesta emocional a las situaciones traumáticas, así como sobre medios útiles para la regulación emocional. En la experiencia participó también el personal de la institución.

En lo que sigue, los autores describen los detalles de los ejercicios realizados y sintetizan en una tabla las tareas sesión por sesión, que se llevaron a cabo a lo largo de las 12 sesiones previstas.

Asimismo, en otra tabla, detallan los beneficios obtenidos por quienes participaron de la experiencia.

Proyecto de escuelas pacíficas

El trabajo se llevó a cabo en una escuela con muchos problemas de violencia y de actitudes intimidatorias.

Este proyecto se desarrolló con el objetivo de cultivar un sistema social mentalizante, esto es, una comunidad con un clima social propicio para la toma de conciencia de los estados mentales propios y ajenos, y para la compasión por el sufrimiento ajeno.

También en este caso se incluyó al personal de la escuela en el trabajo.

En lo que sigue, los autores detallan en una tabla los componentes nucleares de las escuelas pacíficas y relatan los ejercicios y el tipo de trabajo que llevaron a cabo.

Enumeran después los resultados positivos conseguidos.

Conflictos globales

En este apartado, los autores focalizan en los conflictos globales como el terrorismo, la guerra, el genocidio y plantean que los seres humanos hemos desarrollado una tecnología tal que promete adelantar lo aparentemente inevitable: nuestra propia extinción como especie.

Retomando las consideraciones de Hannah Arendt sobre Eichman y la banalidad del mal (1963), cuando la autora dice que éste padecía de una incapacidad para pensar, postulan que Arendt se refiere con esta expresión a la incapacidad para mentalizar, lo que permitió que Eichman llevara a cabo una masacre de un modo burocrático, ciego, maquinal. El problema con él consiste en que no era un monstruo, sino alguien absolutamente normal. Vale decir que cualquier persona puede hacer un mal incalculable en la medida en que falle su capacidad mentalizadora y se comporte con ceguera mental (mindblindly).

Los motivos para el mal no tienen que ver con el sadismo, sino con algo mucho más común, como el deseo de ganancias materiales, las amenazas al narcisismo, la prosecución de objetivos ideológicos, la ambición, el honor, la envidia y el aburrimiento. Asociados con la ceguera mental estos motivos pueden ser altamente peligrosos.

Los autores afirman que el mentalizar tiene una textura ética ineludible y que el desarrollo moral requiere del mentalizar.

Consideraciones finales

El libro Mentalizing in Clinical Practice es una obra verdaderamente compleja y ambiciosa, que incluye una caracterización detallada de la mentalización y sus diversas facetas, sus fundamentos en el desarrollo y la neurobiología, su relación con otros conceptos emparentados, su aplicación en la práctica clínica, su relación con el trauma, los pacientes borderline, los sistemas sociales, etc.

Dentro de este conjunto tan amplio de ideas, conceptos, sugerencias, creo que hay dos ideas que son centrales a lo largo del desarrollo del libro. Una de ellas tiene que ver con la ampliación del ámbito de aplicación del concepto de mentalización. En este sentido, este libro (junto con el anterior de Allen y Fonagy del año 2006) constituye un verdadero hito en la producción de dicha ampliación.

El concepto de mentalización fue inicialmente utilizado para la comprensión de los pacientes borderline y para la construcción de un abordaje clínico que tomara en cuenta los déficits en el mentalizar que padecen dichos pacientes. De este modo lo plantearon Fonagy et al. en un libro que expone los fundamentos de la teoría y algunas perspectivas clínicas (2002). Asimismo, Bateman y Fonagy propusieron un enfoque de tratamiento cuyo objetivo consiste en lograr una mejoría en dicha capacidad (Bateman, Fonagy, 2004, 2006).

En los últimos años  -particularmente en el libro de Allen y Fonagy del 2006 y en especial en la obra que acabamos de reseñar- este ámbito de aplicación se amplió de una manera notable. Como hemos visto, los autores destacan la utilidad del constructo del mentalizar en la terapia madre-hijo, padres-hijo, en situaciones grupales, en intervenciones psicoeducativas con distintos grupos de participantes (alumnos primarios, adolescentes, profesionales en crisis, residentes en psiquiatría, pacientes internados y externos, etc.), en terapia familiar, en prevención, etc. Esto hace que dicho concepto adquiera una importancia y una utilidad que desborda ampliamente su marco inicial, lo cual lo torna sumamente fructífero y operativo para cualquier trabajador de la salud mental.

La segunda idea clave es, a mi entender, la de que la mentalización es el factor común nuclear a las distintas formas de psicoterapia.

El tema de los factores comunes en psicoterapia reconoce antecedentes importantes (Rosenzweig, 1936, Frank, 1961) y encuentra un fuerte respaldo en la conclusión de Luborsky y colaboradores, quienes después de un amplio metaanálisis concluyeron que no era posible establecer la superioridad -en cuanto a su eficacia- de una psicoterapia determinada respecto de las restantes (1975).

A partir de este hallazgo de Luborsky (ampliamente confirmado en estudios posteriores) numerosos autores conjeturaron que debía haber por fuerza algunos factores, presentes en las distintas formas de psicoterapia (comunes a ellas), que fueran los responsables de esta equivalencia en cuanto a los resultados. Cambiaba de este modo el acento -anteriormente puesto en los factores específicos de cada escuela (como, por ejemplo, las técnicas que cada una de ellas propone), lo cual llevaba a una mutua cerrazón, desconocimiento o descalificación recíprocas- hacia un enfoque según el cual era importante determinar, no lo que los diversos enfoques tenían entre sí de diferente, sino lo que tenían en común.

De esta forma se postularon, como variables comunes y eficaces en las distintas formas de psicoterapia, el rol del terapeuta, la implicación y participación del paciente, la alianza terapéutica, etc., (Hubble, Duncan, Miller, 1999. Parte II).

Allen, Fonagy y Bateman parecen incluirse en este movimiento con su énfasis en el mentalizar como factor común a los diversos enfoques. Una de las ventajas que tiene este modo de ver las cosas es que favorece una apertura mental considerable en lo que hace a los aportes pertenecientes a orientaciones terapéuticas diferentes a la propia. De este modo, el terapeuta puede dejar de adherir de modo exclusivo al conjunto de técnicas que son pautadas por su marco teórico de referencia, al comprender que las producidas en otras latitudes teóricas contribuyen también (supuesta una actitud mentalizadora básica) al incremento del mentalizar del paciente, lo cual le permite enriquecer con ellas el bagaje de que dispone.

De igual forma, esta base común puede favorecer el diálogo y el intercambio fecundo entre terapeutas de filiaciones teóricas diversas.

Más allá de estos dos temas, el libro rebosa de múltiples ideas que son consignadas muchas veces de modo breve y que son otras tantas líneas abiertas a la investigación. Entre muchas otras que cabría considerar, querría señalar solamente la contraposición que hacen los autores entre poner el énfasis en el proceso o ponerlo en el contenido y la primacía que le dan al primero como foco de las intervenciones mentalizadoras. Esta idea es muy importante porque determina de un modo considerable el tipo de intervenciones que llevará a cabo un terapeuta que adopte como propio el enfoque basado en la mentalización (Munich, R., 2006).

Por su parte, un grupo de autores que ha investigado el tema del mentalizar desde el punto de vista de la psicoterapia focalizada en la transferencia discrepa con este énfasis y valoriza más bien el trabajo centrado en el contenido (Levy et al., 2006; Yeomans et al., 2008; Kernberg et al., 2008). Creo que sería de la mayor utilidad realizar una comparación detallada entre ambas posturas, así como un estudio pormenorizado de los casos en que será preferible una u otra de ellas, según el paciente de que se trate, el momento de la psicoterapia, etc.

Por último, desearía señalar -como otras de las virtudes de este libro- la forma didáctica de trasladar la teoría a la práctica, así como las útiles sugerencias clínicas del capítulo 6, de gran riqueza para terapeutas que suscriban distintos marcos teóricos. Igualmente, cabe destacar su preocupación por la operacionalización de los conceptos, por la contrastación empírica de las afirmaciones que incluye, por los paralelos que busca con los aportes de otros autores y por la forma en que se nutre de diversas investigaciones empíricas, a las que da cabida en un marco amplio e inclusivo.

 

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[1] El apéndice es la transcripción de un texto escrito por Jon G. Allen, que es utilizado como material de difusión para los pacientes y sus familiares en la Clínica Menninger. Puede verse su versión íntegra en inglés en http://www.menningerclinic.com/resources/Mentalizing06.htm