Autoorganización psíquica desde la teoría del apego y el psicoanálisis: un enfoque psicoterapéutico en clínica infantil. (Presentación de un caso clínico).

Publicado en la revista nº040

Autor: Casas Dorado, Ana Isabel

Breves señalamientos teóricos


En el ámbito científico, la década pasada, ha sido conocida como la década del cerebro. Para muchos científicos, en esa década se ha acumulado más conocimiento sobre el cerebro que en toda la historia previa de la humanidad. Una pregunta surge de inmediato, ¿en qué modo estos nuevos estudios pueden contribuir a una mejor comprensión de la función mental? ¿En qué modo afecta todo ese conocimiento multidisciplinar al psicoanálisis?


Desde esta perspectiva multidisciplinar, durante la década de los 90,  diversos grupos   han puesto especial  atención en el estudio científico de la emoción. Esta proliferación de investigaciones acerca de los fenómenos afectivos se ha dado en paralelo con una aceleración de la investigación sobre el desarrollo estructural y funcional que acontece en estadios tempranos del desarrollo humano.


Estos avances  recientes en el estudio interdisciplinar de la emoción, están demostrando el papel central que juegan las funciones y estructuras regulatorias en la homeostasis psíquica. Este aspecto particular parece que está constituyendo un punto de aproximación entre el psicoanálisis y la neurociencia.


A continuación la idea central que pretendo desarrollar a lo largo de este artículo es que la homeostasis psíquica está relacionada con procesos auto-organizados que surgen en cada uno de nosotros a partir de la adquisición de estructuras regulatorias y desde este punto de vista, la teoría del  apego aparece como un puente fundamental entre postulados más biológicos y el marco clínico psicodinámico.


Para llevar a cabo esta idea, presento en primer lugar un marco teórico relacionado con la teoría del apego para después  pasar a la exposición de un caso clínico.


Teniendo en cuenta lo arriba descrito, quiero subrayar algunos aspectos que van a ser centrales en este trabajo:


1- Estudios acerca del cerebro del recién nacido demuestran que su maduración es influenciada por el ambiente y va a depender de las experiencias vividas.  La investigación en psicología del desarrollo enfatiza que la expansión de las funciones socioafectivas del niño son críticamente influenciadas por las experiencias de intercambio afectivo sostenidas con el cuidador primario, habitualmente la madre.


2- Podríamos considerar que las funciones regulatorias de la madre no sólo modulan estados internos del niño, sino que además conforman de forma indeleble, la capacidad de auto-organización del self emergente. De esta manera, estudios acerca de los procesos relacionales tempranos y su influencia sobre las estructuras en formación, constituyen un excelente paradigma para una captación más profunda de la organización y dinámica de los fenómenos afectivos.


3- Desde esta perspectiva, las estructuras adquiridas a través del desarrollo, pueden ser conceptualizadas como resultado de procesos de autoorganización, que ocurren bajo la influencia de factores contextuales. Así, la autoorganización del desarrollo consistiría en la emergencia y consolidación de nuevas posibilidades y tendencias de que la conducta del sujeto converja en estados coherentes.


A modo de continuación del principio freudiano de la primacía de las experiencias tempranas, los estudios acerca del desarrollo psíquico destacan el papel central que juegan las relaciones de apego. Diversos autores  manifiestan que la consideración de estas relaciones tempranas ha sido determinante en el cambio que se ha producido en el campo psicoanalítico, en relación al papel que juega el afecto en el psiquismo. En la actualidad, el psicoanálisis contempla estas experiencias vitales de apego de los 2 primeros años, como la etapa clave de la formación de la personalidad, mas que acontecimientos edípicos posteriores de los tres, cuatro años.


De esta forma, el apego puede ser considerado como un sistema orientado a un fin. El primer fin es mantener una percepción de seguridad en el niño, y esta depende de las condiciones en la que es cuidado. Como resultado, el niño desarrolla modelos funcionales cognitivo dinámicos tanto de la madre como del mundo que le rodea. Estos modelos funcionales son progresivamente ajustados o suplantados de tal forma que las predicciones del niño se corresponden a una realidad externa (Bowlby 1982). La construcción del sistema de apego, dentro del cual operan los modelos funcionales, puede ser vista como un sistema de control, control al servicio de la seguridad y de aprendizajes exploratorio. En definitiva, el sistema de apego constituiría un auténtico mecanismo homeostático, en base a la interacción del soporte contextual o maternizarte, y los propios sistemas fisiológicos  de regulación, del niño.


Psicoanálisis y teoría del apego


Para algunos autores, nos encontramos en un momento privilegiado en el estudio de la relación entre la teoría del apego y el psicoanálisis. El psicoanálisis siempre ha mantenido estrechos lazos con la psicología del desarrollo. La teoría del apego y la investigación relacionada con ella, inicialmente surgió a partir de las observaciones clínicas del psicoanalista John Bowlby, quien identificó y subrayó la tendencia de los seres humanos a formar lazos afectivos con los otros significativos, los cuales promueven la seguridad y supervivencia del niño, constituyéndose así en la motivación fundamental del ser humano.


Bowlby teorizó que esta unión afectiva tiene una función evolutiva al servicio de mantener la proximidad del niño a la madre, y que el niño de forma inevitable, desarrollará estrategias para regular la cercanía del cuidador, estrategias conformadas en parte por la naturaleza del cuidador a la angustia de separación y a los intentos de reestablecer la proximidad (Bowlby,1988).


El diseño de Bowlby acerca del sistema motivacional de apego fue ampliado después de un amplio trabajo experimental  llevado a cabo por diversos investigadores, Ainsworth (1967), Mary Main (1990) y otros posteriores como Fonagy (1991), etc.


La síntesis de conceptos provenientes del psicoanálisis y desde la teoría del apego, ha conducido a una comprensión mayor del mundo  representacional, de la regulación afectiva así como de aspectos del proceso terapéutico. La aplicación de constructos provenientes de la teoría del apego a fenómenos clínicos, han contribuido sustancialmente a una comprensión de los orígenes del desarrollo de diversas formas de psicopatología. El lazo afectivo entre el niño y el cuidador, la proclividad biológicamente estable del niño a formar lazos afectivos con los cuidadores, ha contribuido ampliamente a la emergencia de un nuevo campo de psicopatología  del desarrollo, de tal forma que todas estas aportaciones, están comenzando ahora a tener un mayor impacto en la teoría y práctica tanto del psicoanálisis como de la terapia psicoanalítica (Fonagy, 1995, Slade, 1999).


A pesar de las controversias iniciales entre los planteamientos de la teoría del apego y los postulados psicoanalíticos, el desarrollo llevado a cabo tanto en la teoría psicoanalítica como en la teoría del apego, ha acercado progresivamente a ambas posiciones. Conforme los psicoanalistas han ido paulatinamente incorporando la contribución potencial desde la neurobiología, etología, lingüística, aspectos de la teoría narrativa, de la teoría cognitiva o de la teoría  de la información, todo ello ha contribuido a una reconsideración y a una mayor valoración de la teoría del apego. Por otro lado, cambios en el pensamiento psicoanalítico durante los últimos 30 años han ocurrido en paralelo al desarrollo teórico e investigador en el campo de la teoría del apego. Estos cambios podríamos cifrarlos en relación con:


1.- La reevaluación de la relación temprana madre-niño (factores preedípicos así como los edípicos), así como la importancia de la experiencia temprana con las  figuras de apego en el desarrollo de  la personalidad y la formación de la estructura psíquica (Kernberg 1975,  Loewald 1980, Lichtenberg 1983, Stern1985).


2.-Una reevaluación y expansión  del   concepto de   motivación. Algunos teóricos han abandonado la teoría pulsional dual como elemento motivacional fundamental y han pasado a considerar el apego como motor primario de motivación Lichtenberg (1992), Westen (1997) y otros, que mantienen cierta preferencia  por la teoría dual pulsional, han desarrollado una comprensión mas compleja  de las relaciones entre pulsión, afecto y objeto, Loewald (1980),Kernberg  (1990)


3.-Una reconceptualización del proceso psicoanalítico como construcción narrativa en la que la verdad histórica y la narrativa, la experiencia diaria y la construcción  retrospectiva están muy interrelacionadas, Shafer (1992).


En la medida en que la comunidad psicoanalítica está reconsiderando el valor de la teoría del apego  así como los aspectos  relacionados con su investigación, con el fin de revisar y enriquecer aspectos de la teoría  psicoanalítica, del mismo modo los investigadores del apego están reconsiderando las relaciones de la teoría del apego y el psicoanálisis.


El desarrollo del AAI (Adult Attachment Interview, Main1999), el cual vincula  la cualidad y forma del discurso narrativo en los adultos al patrón vincular parento-filial en la infancia; ha planteado cuestiones acerca de los procesos de internalización y la naturaleza del mundo interno, cuestiones centrales en la búsqueda psicoanalítica.


El análisis del discurso narrativo desde el AAI, provee una ventana de observación del mundo representacional, en especial de la naturaleza de los modelos operativos internos acerca de las relaciones de apego tempranas. Los modelos operativos internos son vistos como las reglas y expectativas que gobiernan la conducta de apego, así como nos informan acerca de la naturaleza de las representaciones del self y de las figuras de apego; de esta manera, convergen con los aspectos psicoanalíticos acerca de las representaciones del self y las representaciones de objeto (Diamond 1994). Tanto  los modelos operativos internos de la teoría del apego (Bowlby 1988) como las unidades afectivas self-objeto en la teoría psicoanalítica (Kernberg1975) representan la internalización de las experiencias tempranas afectivamente sesgadas, con los otros significativos, así como su traslación a los modelos representacionales internos.


Bowlby (1988) redefinió el “objeto interno” como un modelo operativo o representacional de una figura de apego, y estableció que “desde una perspectiva de teoría del apego, el concepto de modelo operativo de una figura de apego es en muchos momentos equivalente, e incluso reemplaza, al concepto psicoanalítico tradicional de objeto interno” (pag.120).


El planteamiento de Bowlby acerca del solapamiento entre el concepto de modelos operativos de la teoría del apego y las nociones psicoanalíticas de representaciones del self y del objeto, ha tenido repercusión en el pensamiento psicoanalítico, en la medida en que los psicoanalistas se han visto progresivamente involucrados en una exploración de los aspectos cognitivo-afectivos  de los procesos representacionales, así como su mediación en las relaciones interpersonales.


Los modelos operativos internos no representan únicamente aspectos del self y de figuras de apego, si no que también organizan estrategias de regulación afectiva. Las estrategias de regulación afectiva que se desarrollan fuera de los patrones de apego, han sido conceptualizadas como estrategias defensivas  diseñadas para maximizar la proximidad y el contacto con el cuidador. Así la investigación acerca de los modelos operativos internos de apego, ha conducido a los investigadores sobre el apego a formular una teoría del funcionamiento defensivo  que a su vez sintonice con las formulaciones psicoanalíticas acerca de que las defensas son creadas como parte del proceso de desarrollo, como afectos inevitablemente asociados  con la representación de estados deseados o temidos en relación con otros.


La visión de las defensas desde la teoría del apego difiere del punto de vista clásico del psicoanálisis, en el sentido de que la teoría del apego se centra en la amenaza externa (por ejemplo, rechazo, inconsistencia o relación de cuidado  traumática), en vez de la presión ejercida por afectos inmanejables o impulsos resultado del funcionamiento defensivo o tras la formación de defensas. Sin embargo, ambas teorías enfatizan el aspecto central de las defensas en la organización de la personalidad así como en la construcción de síntomas.


Pero los afectos intensos son provocados por medio de relaciones difíciles con los cuidadores, además de que las respuestas defensivas surgen a menudo como reacción a afectos intensos de deseo o temor. Además, tanto en el apego como en la teoría psicoanalítica, las defensas sirven para proteger al individuo de fuerzas que le superan así como de conflictos internos. Así, las defensas tratarían  de limitar el acceso de estas fuerzas a la consciencia.


Desde el psicoanálisis, las defensas están ligadas a estas amenazadoras y potencialmente superiores fuerzas y conflictos internos; mientras que en la teoría del apego, las defensas están vinculadas a vicisitudes de las interacciones con el objeto de apego, y la activación o desactivación del sistema de apego, que sirve como función adaptativa de supervivencia, asegurando la proximidad del cuidador.


Fonagy (1991), ofrece una reconsideración de las áreas de convergencia entre la teoría psicoanalítica y la teoría del apego, así como una integración magistral de los conceptos provenientes de ambas teorías. Fonagy nos invita a considerar que la aportación de Bowlby (1988) (relativa a una primera necesidad de seguridad y cuidado físico, base de la motivación de búsqueda de objeto) supone el establecimiento de una base biológica firme así como un soporte evolutivo acerca de la tendencia primaria de los niños  de buscar relacionarse con objetos, tanto en realidad como en la fantasía, un característico elemento diferenciador de los teóricos de las relaciones de objeto.


Lo que distingue a Bowlby de los teóricos de las relaciones de objeto de su tiempo, desde el punto de vista de Fonagy, es su enfoque exclusivo en lo socio biológico, más que en lo psicológico, debido a la tendencia del niño a buscar proximidad  y conexión con el cuidador. Aunque Bowlby puede haber exagerado la importancia de consideraciones evolutivas, como la necesidad física de seguridad y protección, en un intento de enfatizar lo que distingue su teoría de la teoría de las relaciones de objeto psicoanalítica, también aporta al psicoanálisis un potencial de unificación teórica.


Asimismo Fonagy (1991) reexamina la teoría del apego en relación con los conceptos kleinianos de la posición esquizo-paranoides y la posición depresiva. Para este autor, el apego inseguro, el cual implica una falta de representaciones coherentes y experiencias inconsistentes con el cuidador; es comparado con la posición esquizo-paranoide, en la que la relación con el cuidador está escindida en aspectos persecutorios e idealizados.


El apego seguro, por el contrario, implica la capacidad para representarse al cuidador de forma coherente e integrada, así como la capacidad de integrar y reflejar aspectos positivos y negativos de estas representaciones. Todo ello tiene mucho en común con la posición depresiva, la cual presupone la capacidad de desarrollar una imagen integrada de los aspectos amados y odiados de los progenitores, así como una organización integrada del self.


Asimismo Fonagy (1999) encuentra puntos de intersección entre la teoría del apego y el psicoanálisis que amplían nuestra comprensión de ambas teorías. Un ejemplo de tal síntesis creativa, es el concepto de función reflexiva de Fonagy, o la capacidad de percibir, comprender y razonar acerca de los estados mentales en relación al self o a otros significativos, lo que supone integrar la teoría del apego, la teoría psicoanalítica  así como la teoría acerca del desarrollo cognitivo.


La función reflexiva ha evolucionado en parte a partir de la conceptualización de Main (1999) sobre la monitorización metacognitiva, o la capacidad de monitorizar y reflexionar activamente sobre los propios procesos de uno mismo de pensar y recordar como piedras angulares de la función de apego. La teoría acerca de la función reflexiva de Fonagy aumenta nuestra comprensión de la seguridad del apego. De acuerdo a Fonagy, el apego seguro aporta la base para el desarrollo de la capacidad psicológica de conciencia y exploración de los estados mentales  del self y de otros, mientras que el apego inseguro presupone una exclusión defensiva de los contenidos mentales acerca del otro (apego evitativo), una sobreimplicación con la mente del otro (apego ambivalente) o una hipersintonía con los estados mentales del otro, desvalorizando los propios estados mentales (apego desorganizado/desorientado).


La función reflexiva es también consistente  con conceptos psicoanalíticos como la posición depresiva de Klein, la cual implica la capacidad del individuo  para reflexionar sobre o integrar sentimientos de amor y odio hacia el objeto; la contención de Bion, proceso por el cual la madre transforma afectos inmanejables en experiencias pensables, tolerables; la noción de Winnicott de self verdadero en contraposición al falso self, siendo facilitada su emergencia en el reconocimiento y respuesta adecuada por parte de la madre de la globalidad  de los estados internos  del niño; así como con el concepto de de auto-reflexividad e intencionalidad de Hartmann.


Para Main (1999) la aportación fundamental de la teoría del apego de Bowlby, es el reconocimiento del significado etológico de la proclividad para formar apegos duraderos  con la figura del cuidador, proclividad activada originalmente en nuestra historia evolutiva, por la necesidad de escapar de los depredadores, gradualmente transformada vía selección natural durante el curso del desarrollo humano en un sistema conductual de apego, biológicamente estable.


De acuerdo a Main (1999), la teoría del apego representa una convergencia de la teoría de las relaciones de objeto con la biología evolutiva, en el sentido de que se acentúa la primacía de la búsqueda de objeto y la importancia intrínseca de las interacciones tempranas padres-niño, pero la motivación para la búsqueda de objeto se localiza de forma primaria en la necesidad de sobrevivir, la cual, en primates nómadas, moradores en el suelo  implica la búsqueda de la figura de apego, más que la búsqueda de un lugar de orden específico.


El apego está inevitablemente entremezclado con la activación de miedo, el cual hace que el niño busque la figura de apego como depositario de seguridad, de esta manera, el miedo es un afecto que está en el corazón del sistema conductual de apego así como en su activación. No es sorprendente por tanto, que gran parte de la investigación reciente en apego haya sido llevada sobre conductas de apego desorganizadas/desorientadas, que resultan cuando la figura de apego se vuelve una fuente de alarma, cuando debería ser la solución del miedo del niño.


Main (1999) contempla la evolución de las conductas de apego desorganizadas/desorientadas, como la salida lógica de la simultánea activación e inhibición del sistema conductual de apego. En situaciones donde la figura de apego debería garantizar la seguridad, es la fuente de amenaza, el niño exhibe conductas que pueden ser desorganizadas (por ejemplo, contradictorias y caóticas) y desorientadas (por ejemplo no orientadas ni a persona alguna ni a algún lugar).


La activación simultánea del sistema conductual de apego, que conducirá al niño a acercarse a la figura parental, junto con el sistema de huida (miedo), provocará conductas caóticas  y contradictorias en el niño, como por ejemplo  aproximarse a los padres y sentirse paralizado, bloqueado o simultáneamente sonriendo y atacando a las figuras de apego, lo que representa el caos interno que resulta cuando la misma figura de apego se vuelve a su vez fuente de miedo.


Main (1999), integrando teoría e investigación, ilustra cómo conductas de apego desorganizadas/desorientadas en la infancia, pueden resultar de una no resolución  parental  de sus traumas y pérdidas. Tal status de no resolución de sus conflictos, puede ser transmitido al niño, no solo a través, directamente, de la nueva puesta en acción de sus formas de actuar, sino también a través de respuestas afectivas indirectas, conductas sutiles que devuelven desde los padres, un sentido parcialmente  disociado de un mundo catastrófico interno relacionado con experiencias y pérdidas traumáticas del pasado. Así Main muestra como un modelo interno de apego desorganizado  en el niño  puede haber sido conformado en parte por procesos internos en los padres, relacionados con experiencias traumáticas, incluso en aquello casos donde no existe maltrato.


Por otra parte Blatt (1994) ha hecho aportaciones en el sentido de relacionar conceptos psicoanalíticos como representaciones del self y del objeto con el concepto de modelos internos operativos de la teoría del apego, contribuyendo así a una mayor comprensión del mundo representacional.


Distingue que dentro de la categoría de apego evitativo, se pueden diferenciar grupos evitativos por vivencias de rechazo, y grupos evitativos por miedo. Los primeros, presentan un estilo defensivo relacionado con la desmentida y cuyo punto final es el apego, los últimos, presentan un estilo defensivo más vulnerable, temeroso del dolor emocional, pero deseoso de apego.


Esta diferenciación de dos tipos de apego evitativo (el de rechazo y el de miedo) ha sido validado con criterios independientes. Estos y otros hechos sugieren que los niveles de desarrollo  pueden ser distinguidos  dentro de los modelos internos operativos de las diversas categorías de apego y que estas diferencias de desarrollo no han sido plenamente desarrolladas ni exploradas por los investigadores y teóricos del apego.


Por ejemplo Blatt (1994) cita investigaciones que indican que las variantes de apego evitativo o apego preocupado, son asociadas con diferencias en los desarrollos de las representaciones del self y del objeto, así como con diferencias  en la forma de regular el afecto. Los sujetos evitativos por miedo, tienden a dar descripciones más articuladas  y diferenciadas del self y de los otros significativos que las que hacen los evitativos por rechazo. Por otro lado los cuidadores compulsivos  tienden a tener maneras más adaptativas de regular el afecto que los buscadores de cuidado compulsivos.


La integración de hallazgos sobre la relación del apego con tipos de depresión, ha llevado a Blatt a concluir que la variabilidad  en el nivel de integración y diferenciación de la representación mental dentro, así como entre las categorías de apego, sugieren que cada categoría implica que los diferentes individuos  presentan diferentes niveles de desarrollo  de relaciones de objeto y por tanto, diferencias de potencial adaptativo. Concluye que la integración del desarrollo cognitivo y la perspectiva de la teoría de relaciones de objeto con la teoría del apego, refina y enriquece nuestra comprensión de los modelos operativos internos y de las conductas interpersonales que acompañan los diferentes patrones de apego.


Lyons-Ruth (2000) integra los hallazgos de la investigación en apego con hallazgos de la investigación en niños acerca de los intercambios intersubjetivos tempranos entre madre y niño por parte de Stern (1985), Trevarthen  (1994), etc y avanza una teoría del cambio terapéutico.


De acuerdo a Lyons-Ruth, los investigadores del apego han delineado ampliamente los rasgos que caracterizan a la organización del apego, tanto a nivel representacional  como a nivel conductual, pero para ello, debemos volver a la investigación microanalítica de las interacciones madre-niño para poder desarrollar un bosquejo más finamente  matizado de las estructuras representacionales enactivas o representaciones procedimentales que subyacen a las diferentes categorías del apego.


Lyons-Ruth(2000) integra el concepto de apego con el concepto de intersubjetividad desarrollado por Stern(1985) y otros, argumentando que la sensibilidad maternal (la cual ha sido hipotetizada por algunos como el factor que constituye la piedra fundamental del apego seguro), se construye a partir de micromomentos de diálogo colaborativo entre niño y la figura parental, lo que implica una respuesta empática y una monitorización permanente de la realidad subjetiva del niño (es decir, de su afectividad, intencionalidad y cognición). Más allá de esto, nos encontramos con  representaciones que constituyen los elementos  fundamentales del sistema conductual de apego.


Lyons-Ruth establece que la investigación en apego, fundamentalmente la aportación de evidencia sobre las maneras en que los padres, inconscientemente, perpetúan sus propias historias de apego por medio de transacciones directas padres-hijos, nos ha aportado una poderosa evidencia directa acerca de estas formas tempranas de conocimiento procedimental,  o esquemas de memoria conductual, que son expresadas a través de la repetición  y el enactment, en vez de a través de la codificación simbólica o la expresión léxica.


Así Lyons-Ruth argumenta que el desarrollo no se mueve de forma inevitable de la memoria procedimental a la memoria simbólica, desde los procesos de pensamiento primario al pensamiento secundario, o desde los modos de representación enactiva a léxica, sino que el modo primario, enactivo o procedimental persiste como fuerza vital  y motivadora a través del desarrollo.


Lyons-Ruth hipotetiza que, mientras que hay una continua referencia cruzada entre los modos de representación simbólica y lo procedimental y entre las formas enactiva y léxica, cada uno de ellos suponen formas diferentes  de experimentar y ser, en relación a sí mismo y a los otros, y que el conocimiento relacional enactivo es alimentado a partir de esquemas primarios  y afectos que pueden de hecho ejercer una continua polarización sobre los sistemas simbólicos.


Así ella establece un desafío a la hegemonía de la comunicación simbólica entre analista y analizado, mediada verbalmente, y por el contrario, subraya la importancia del conocimiento procedimental  y de las representaciones enactivas,  tanto en el desarrollo temprano como en los intercambios analíticos.


Lyons-Ruth establece que dado que los sistemas de significado relacional están codificados en los modos de representación enactiva más que en formas léxicas, lo que implica una comprensión cognitiva así como intercambios afectivos recíprocos. Por tanto, el cambio terapéutico seria deseable que se pudiera dar  a estos  diversos niveles de modalidad representacional.


Acción terapéutica


Algunas de estas formulaciones, mencionadas hasta ahora, están relacionadas con otros puntos de vista del psicoanálisis como los de Blatt (1987), Lichtenberg (1983), Loewald (1980) y Winnicott (1971), acerca de la naturaleza de la acción terapéutica. Lyons-Ruth (2000) demuestra la importancia de estas formulaciones para la teoría del apego, pero ella llama la atención acerca de una mayor división de las categorías psicoanalíticas en base a las formulaciones expuestas mas arribas. Argumenta por ejemplo, que el aspecto más poderoso del dialogo terapéutico y del cambio terapéutico puede estar representado en el modo enactivo o procedimental, lo que hace que los intercambios  intersubjetivos recíprocos constituyan el núcleo del psicoanálisis, en vez de la interpretación.


Además, desde su punto de vista, el proceso (working through) en psicoanálisis, implica el desarrollo de nuevos procedimientos  implícitos que reflejan mejor y que están adaptados a la realidad habitual (un proceso que ocurre en primer lugar a nivel enactivo). El conocimiento relacional implícito por parte del paciente  y del terapeuta, se desarrolla junto con, pero no es reducible al despliegue de la dinámica transferencial y contratransferencial.


La centralidad del conocimiento relacional implícito para los mundos intrapersonal e interpersonal también tiene implicaciones  para la teoría de la internalización. Para Lyons–Ruth esta se produce a nivel pre-simbólico. Así mismo, la forma primaria de representación es acerca de “un conocimiento relacional implícito”, el cual no es trasladable a un modo simbólico de representación. Estos planteamientos representan otro capítulo en el largo debate acerca de si es el desarrollo de una relación implícita compartida o la interpretación de la transferencia y la resistencia, lo que constituye la fuerza mutativa primaria en psicoanálisis (Loewald, 1980; Lichtenberg, 1983, Blatt.1987, Stern.1998)


Lichtenberg (1991) subraya la importancia que tiene la teoría del apego para el psicoanálisis. Sugiere que la teoría del apego, en la medida en que enfatiza el valor de supervivencia; las estrategias del niño van emergiendo para mantener la proximidad a las figuras parentales, evitando así la separación o la pérdida.


Asimismo, hipotetiza que la proclividad hacia la comunicación intersubjetiva y hacia los intercambios afectivos, observados tanto en el desarrollo temprano como en la consulta  pueden tener un sustrato evolutivo diferente ( en tanto que afecto y comunicación también asegura proximidad) que no es considerado adecuadamente  por el concepto motivacional de apego.


Lichtenberg llama la atención acerca de la necesidad de expandir el concepto de apego para poder acomodar aspectos de la comunicación humana simbólica y de los intercambios libidinales que no están plenamente representados bajo la conceptualización actual de los diferentes patrones de apego seguro e inseguro.


Lichtenberg (1991) traslada aspectos de la teoría del apego y los aplica a la práctica psicoanalítica. Como en toda buena translación, la transposición de conceptos de apego a la realidad clínica implica una nueva creación que refleja pero no supone una réplica directa de la fuente original. Conceptos  por ejemplo como resistencia y defensa, son reexaminados por Lichtenberg a la luz de las contribuciones de la teoría del apego. Patrones de organización narrativa acompañan estrategias de apego omnipresentes que acompañan a su vez, aunque no sean reducibles a las diferentes estructuras defensivas.


Lichtenberg (1991) sugiere que, al igual que en las categorías diagnósticas, las diferentes clasificaciones desde el apego y sus posteriores refinamientos, aportan un marco organizativo para la práctica del analista, la cual expande nuestra comprensión de los procesos relacionales tempranos  que pueden volver a ser experimentados en la arena terapéutica. Aunque las categorías de apego pueden amplificar la comprensión diagnóstica, el clínico debe permanecer atento a las sutilezas de las manifestaciones transferenciales, las cuales pueden tomar una configuración de seguridad, rechazo, preocupación o no resuelta (por trauma o pérdida), dependiente no solo de la historia parental, si no de las interacciones habituales con el analista.


Como vengo indicando a lo largo de este artículo, ya se ha empezado a trabajar en modelos de desarrollo que tienen en cuenta los procedimientos relacionales tempranos, que evolucionan en paralelo a los niveles simbólicos y reflexivos a lo largo de todo el ciclo vital (Fonagy y Target, 1999).


Por todo ello y a la luz de todos los conocimientos que actualmente la neurociencia, teoría del apego y el psicoanálisis nos ofrece, el propósito es mostrar un caso en clínica infanto-juvenil, mostrando la metodología de evaluación diagnostica empleada, insistiendo en la necesidad de dar cuenta del contexto intersubjetivo  que permite la emergencia de las distintas motivaciones y dimensiones del psiquismo.


Caso clínico


En el caso presentado, se han cambiado algunos datos personales del paciente, para preservar la confidencialidad del mismo. La historia clínica  es tal y como se llevó a cabo a lo largo de todo el procedimiento terapéutico.


La demanda de consulta. La transferencia parental.


En mi práctica privada, y ejercicio profesional en clínica infanto-juvenil, la demanda de consulta  suele ocurrir  de un modo tradicional, llaman consultando por el hijo-a, aunque también comienzan  a verse parejas de padres que consultan pidiendo ayuda para ellos.


Independientemente de que reconozcan o no su implicación en las dificultades de sus hijos-as, inicio un trabajo de investigación diagnóstica que los va a incluir.


El objetivo inicial es conseguir una buena alianza terapéutica  con los aspectos mejor desarrollados como padres, por lo que es importante detectar lo más pronto posible la transferencia parental.


Veamos el caso de Beatriz:


Natalia, mujer  de 39 años, consulta telefónicamente solicitando una cita para su hija de 6 años, anteriormente habían estado en neuropediatria, derivada por la pediatra de su hija, la cual la había diagnosticado de  hiperactividad y trastorno de atención. El motivo de llevarla es porque en el colegio los profesores  habían alertado a estos padres, ante los despistes de Beatriz, ya que ésta no acababa sus tareas, se distraía con facilidad y les habían llamado varias veces del colegio; los padres ante el diagnóstico del neurólogo, no parecían haberse quedado satisfechos, pues ellos decían “verbalmente” que preferían otra valoración, pues no estaban muy de acuerdo en medicar a su hija tan pequeña. Pedían si yo podía ver a su hija.


Accedí a tal petición. Primero solicité 2 sesiones previas con los padres, antes de ver a Beatriz.


El motivo por el cual consultaba esta madre no era por que ella estuviese muy preocupada por el comportamiento de su hija, si no que al haber sido alertada por los profesores y derivar a  neuropediatra quien  aconsejó medicar, eso si la alertó (Al escribir me doy cuenta que solo menciono a la madre, pero es que mi sensación desde el inicio, cuando me entreviste con ellos,  es que estaba sola con esta mujer. En consulta, el padre no parecía dar importancia, el casi pedía una valoración con la seguridad de que eran cosas de niños y poco mas, que a Beatriz, no le pasaba nada, de hecho la que pidió consulta fue la madre, fui  yo la que pedí que vinieran los dos).



En la primera entrevista yo me sentí con la sensación de que ellos no daban importancia a las dificultades de Beatriz y aunque la madre parecía más interesada en comprender, a medida que fue hablando de la vida de Beatriz, yo tenía la sensación en ella de agobio, hartura  y casi desatención hacia Beatriz, solo pedían una valoración para no medicar. ¿Qué valor le otorgo a este hecho, mi primera pregunta es: ¿esta sensación descrita se la producirían a la niña? Lo que se genera en la conversación tiene muchos niveles de observación y el nivel de observación de la corriente emocional es muy importante, siendo tan importante lo que nos generan los demás como lo que podemos estar generando nosotros en nuestras intervenciones, esto es un aspecto a tener en cuenta en nuestro instrumento de trabajo, que es fundamentalmente palabra, conducta y emoción y tenemos que intentar tener capacidades para hacer uso de esto, quiere esto decir, que palabra, conducta y emoción tienen que estar un poco “manipuladas”, no podemos decir nada sin pensarlo. Si no que este es nuestro instrumento de trabajo. 


Al hablar de la vida de Beatriz, la madre relató que Beatriz era hija única, nunca pensaron en tener más hijos, ella ni siquiera  quería tener hijos.



Pa.- Bueno, si por mi hubiera sido ni siquiera había tenido a Beatriz, no deseaba ser madre, pero como Fernando quería, e insistía mucho, el es muy niñero, pues bueno al final cedí, no me gusta discutir, pensé bueno al fin y al cabo todas las parejas tienen hijos, bueno  que mas da, bueno luego una vez embarazada, ya tuve ilusión y por supuesto hago lo que sea por mi hija, pero lo cierto es que fue muy agotador, porque además la crianza de Beatriz siempre fue muy complicada.



Te.- ¿Por qué complicada, a que te refieres?



Pa.-El embarazo fue todo bien, bueno tuve que guardar reposo 1 mes entero, yo soy abogada, y estuve 1 mes entero de baja, nació 20 días de adelanto, pero es que desde pequeñita lloraba muchísimo, dormía mal, luego estuvo malita casi todo el tiempo, fue muy duro.


Al final yo decidí dejar de trabajar para dedicarme a ella, porque cada mes estábamos en el hospital. Siempre estaba con bronquitis, otitis, gastroenteritis… Todos los “itis”  ha tenido, cada dos por tres en el hospital, horror.


De repente mi vida dejo de ser mía, no tenía vida propia, porque ella solo quería estar conmigo, y a mi eso me agobiaba muchísimo, siempre pegada a mí, y sigue pasando. Es muy pesada. Yo reconozco que le hablo muy mal, no me deja parar, y me agobia. A veces le grito, ella a veces me llama por mi nombre Natalia, no siempre me llama mama


No tengo paciencia, ella piensa que la trato mal, pero a veces tengo la sensación de cansancio. Yo, si te soy sincera no me siento a gusto, estoy muy harta, y no soy muy cariñosa, no le doy muchos besos, no me sale, yo soy muy poco expresiva, no soy muy cariñosa, ella tampoco lo es.


(Asiento con la cabeza, como intentando comprender su malestar y pregunto al padre que permanecía en silencio y observando)



Te.-Y ¿contigo, Fernando?



Pa.-Pues bien yo juego mucho con ella, a mi me adora, y yo a ella, lo que pasa que estoy todo el día trabajando, viajo mucho y cuando llego a casa, necesito tranquilidad, pero yo no tengo ningún problema con ella, yo creo que Beatriz está bien, pero como niña que es, es muy movida y es fácil que se distraiga en el cole, siempre está haciendo cosas, aunque siempre reclama a su madre, no se despega de Natalia.



Te. Y ¿con sus amiguitos, cómo la veis?



Pa.- (contesta la madre y el padre interrumpe a veces coincidiendo con la madre) Muy bien, en el cole tiene muchos amigos, donde van sus amigos va ella, siempre quiere estar con ellos, aunque ella tiene un carácter fuerte, tiene su criterio.


Te.- ¿A qué te refieres?



Pa.- Pues por ejemplo, en casa por las mañanas con la ropa, tardamos un montón, siempre es lo que ella quiere, tiene que llevar la ropa ajustadísima, tiene manías, casi obsesiva diría yo, las zapatillas tiene que llevarlas muy apretadas igual que la ropa, y no hay manera de convencerla que probablemente vaya a estar incomoda, a mi me pone de los nervios, no puedo con ello, siempre salimos discutiendo, yo reconozco que le grito mucho (madre). Luego en el desayuno, es terrible, va muy lenta, para ir más rápido le trituro las galletas para acabar antes, si no llegamos tarde al cole. Pero todo es igual, por las noches duerme fatal, me llama "mama súbete" si no, no se duerme, cuando su padre se va de viaje se mete conmigo en la cama, y ahí mejora, duerme toda la noche.



(A grandes rasgos, estos fueron los primeros datos que tuve de Beatriz, en las primeras entrevistas a través de sus padres. Trajeron los informes de los ingresos hospitalarios y cada mes aproximadamente desde los 5 meses tenía un ingreso, casi siempre por bronquitis asmática).



Siempre era la madre la que se quedaba con ella.



Con respecto a los SINTOMAS (Evaluación de las distintas capacidades de parentalización)


No atendía, muy hiperactivada, no dormían bien por las noches, lloraba mucho de pequeña, obsesiva con su ropa, no se despegaba de su madre, la buscaba constantemente, casi siempre estaba malita, con bronquitis asmática (Pensé que   lo podría considerar como un perfil típico de un trastorno por desregulación de la ansiedad. Los trastornos de ansiedad tienen una especificidad de acuerdo a la edad, en la temprana infancia puede tener este perfil, pero el insomnio es un indicador de ansiedad a lo largo de toda la vida, si tenemos alguna preocupación se nos altera el sueño. Es fácilmente reconocible, pero en general pediatras y aquellos que están a cargo de los niños, jamás entienden que esto puede ser ansiedad, nunca se suele diagnosticar como un problema de modulación, o regulación con las emociones del niño y mucho menos con problemas en la calidad de la relación con la díada. Un niño con problemas de la regulación de la ansiedad, puede intoxicar todo su comportamiento.


“Ya casi tenía un diagnóstico”, la niña tiene una serie de síntomas que me hace advertir un diagnóstico de desregulación de la ansiedad, es un trastorno porque es algo anormal a esta edad, como residuo que la patologiza demasiado, pero realmente esto es un problema de la diada, cuando realmente la diada no ha podido organizar esto adecuadamente, y esto es función del adulto, es el adulto el que tiene que regular.



Si tenemos en cuenta que la andadura vital de esta madre con esta hija es que la madre no deseaba tener hijos, solo fue por complacer a un padre ausente, imaginamos también que al verse enfrentada a las vicisitudes y problemas obligados de la crianza, se sintió amenazada por ansiedades y conflictos que consideré íbamos a tener que tener en cuenta y atender.



Es decir, en la andadura vital de esta madre con esta hija, nos encontramos que desde entrada ha fallado la díada, de parte de los adultos, hay que pensar que ha podido haber un déficit en la contención. Ya la madre estaba muy ansiada, y desregulada, "tuve que dejar mi trabajo, no tenía vida propia, estoy harta……todo esto desde el principio". Desde  el inicio pensé que tenía que trabajar con la relación de Beatriz y su madre, sobre todo intentando saber cómo la desilusión de esta madre y sus conflictos han perturbado la crianza de Beatriz. Qué funciones parentales se estaban viendo afectadas y qué sistemas motivacionales se habían perturbado en la niña.



Ante el no deseo de ser madre, se producía un rechazo a su propia hija, "no me salen los besos", el padre quería hijos, pero solo jugaba, no contenía ni acompañaba a esta madre, solo la juzgaba diciendo que ella se ponía muy nerviosa.



Desde el inicio con sus continuos ingresos y todo lo que eso suponía para ella, en sesiones posteriores, verbalizó sentirse muy preocupada, siempre estaba malita, ella no esperaba que hubiera sido así tener una hija, lloraba al contarlo, también habló de sentirse sola con su marido, pero prefería no discutir a hablar todo esto con el (esto pudo hablarlo en sesiones a las que acudía ella sola, por estar su marido de viaje)



Por lo tanto desde el inicio, tenía, por parte de la niña, una desregulación de la ansiedad y por parte de los adultos, una falta de contención, el concepto de contención también apunta a la regulación emocional.



A la luz de la información que me habían dado los padres, la madre fundamentalmente, y lo que yo había visto y sentido en la sesión con ellos,  pensé que los padres eran gente que consultaban por su hija, sobre todo la madre. Al  explicarles si reconocían los síntomas de Beatriz, y también los suyos, era observable que  a esta madre nadie la pudo acompañar en la tarea de la crianza y ante las dificultades de la misma, y todo lo que vivió de ingresos y demás, se convirtió en una tarea ardua y cansada, llegando a veces a desconectar a nivel vincular de su hija, el padre, consideraba que todo era normal.  No había tal reconocimiento de los síntomas.


Yo decido tener una primera sesión con Beatriz. A estas alturas de la evaluación yo me planteaba lo siguiente:



Esta madre, que por favorecer el deseo de su marido, había abandonado su trabajo y se dedicó de pleno a la crianza de Beatriz, tenía que averiguar cómo la desilusión y el conflicto estaban perturbando  la crianza de Beatriz.


Pareciera que el déficit en la capacidad de regulación estaba siendo fuente de un trastorno en la relación y por tanto del apego, generando desconfianza en las capacidades de respuesta de la madre. Esto se vio afectado en la relación de Beatriz  con su madre, no confiaba en ella, por eso no se despegaba de ella.



La naturaleza del conflicto era un desencuentro interpersonal, como una desregulación  entre la necesidad de Beatriz y los sistemas motivacionales de estos padres.



Natalia, madre primeriza, que radicalmente cambia su identidad de mujer trabajadora a madre, para satisfacer a su marido, y de repente ante ese ser desconocido que entra en su vida y que ella pensaba que iba a ser todo mas fácil. No quería tener hijos, pero en la acción lo tiene, y no delega en nadie, sino que renuncia y excluye tener en cuenta otras dimensiones de su vida, dedicando todo su desempeño en la crianza de Beatriz, pero emergiendo desde el inicio un exceso de emoción y  preocupación convirtiéndose en una tarea difícil para ella.



Consideré que Natalia estuvo en una constante tensión entre un sentido afirmativo de sí misma y simultáneamente un reconocer las necesidades y responder a ellas, de Beatriz; fue tal la tensión que a veces parece que ella renunciaba "ya no puedo más, la dejo, no sé a veces qué hacer, no puedo con ella. Pero esta madre se autocriticaba  y reprochaba  por saber que estaba haciendo las cosas mal, por sus sentimientos de rechazo hacia su hija, lo que a su vez le generaba sentimiento de culpa. La madre se desesperaba, y esto generó consecuencias nefastas en la relación temprana.



Sesión con Beatriz



A la primera sesión, acudió Beatriz con su madre, yo salí a buscarla a la sala de espera, ellos ya le habían dicho que venía a ver a una psicóloga que se llamaba  Ana, o sea que  ya sabe donde venía, al llegar a la sala estaba sentada al lado de su madre, con un traje de Karateka, venía de su clase de karate. Se incorpora del sofá, donde estaba sentada y me mira, sonriendo, sin soltar a su madre de la mano.



Te. Hola, tú debes de ser Beatriz. ¿Es así?



Pa. Si, y tu Ana (sonriente)



Te. Sí, soy Ana. Beatriz ¿te vienes conmigo?, ¿dejamos un ratito aquí a mamá?



(La madre, dice: Yo me voy a ir a tomar un café y hacer unas compras mientras estás con ella. Regreso para recogerla. Yo pensé: esta deseando dejar a la niña, la madre marchó y Beatriz entró conmigo, aparentemente contenta a la sala de juego, no preguntó nada de cuando venía su madre, ni nada parecido.



La reacción en el comportamiento de Beatriz, en ese momento de la sesión, además de la información que ya había recibido de sus padres en las dos sesiones primeras me hicieron pensar que, probablemente el patrón de apego en Beatriz sería inseguro evitativo, en el que había consolidado una especie de retirada, de no prestar atención, de desconectar con su estado emocional, aparentando no tener ansiedad ante la marcha de su madre y lo que le suponía el hecho de quedarse con un desconocido, que era yo.



Siempre pensé que esta madre, por sus circunstancias y conflictos personales, no había podido servir a Beatriz de base segura, y existe evidencia de que cuando la ansiedad no puede expresarse genera trastornos de atención, disminución en su rendimiento…etc, síntomas por los que ellos consultaban. Además la madre hablaba de comportamientos obsesivos, en cuanto a la hora de vestirse, comer…. Muchos de los rituales  obsesivos en la infancia, como los rituales al dormir, movimiento, orden o la hipervigilancia, son procedimientos tendentes a darle estructura y organización a estados internos de angustia que pudieran ser sentidos como momentos de vacío y angustia o falta de coherencia interna. Cuando la madre relataba que no se despegaba de ella pensé que podría ser un modo de control casi obsesivo. Cuando vino a consulta, la primera sesión venía, como ya he mencionado más arriba, con su traje de karate, venía de clase, y traía el cinturón apretadísimo, como los padres ya habían advertido en sesiones anteriores.


El padre decía que Beatriz era una niña sin problemas, que se iba con todo el mundo, que siempre caía bien y tenía muchos amigos. Nada más entrar en el despacho  ella me dice espontáneamente que venía de su clase de karate (primera comunicación), yo interpreté que es una niña que busca contacto, quería comunicarse, interaccionar.


Le digo si quiere jugar, señalándole donde esta el armario de los juguetes, lo abre y saca un puzzle, se dispone a hacerlo. Expande todas las fichas en el suelo, dice:


Pa- Son animales.



Te.- Sí, es una granja, hay que armarla, ¿la quieres hacer?



Pa.- Sí,  pero es difícil. A lo mejor no me sale, cuando es difícil me distraigo casi siempre (eso es lo que la han contado). Empieza a armar el puzzle y pregunta, es así ¿no?



Te.-Sí, yo creo que tú ya sabes cómo se hace, ¿lo intentas  Beatriz?



(El puzzle es complejo, ella primero duda, pero insiste, no abandona la tarea, está atenta, pero le han dicho que se distrae fácilmente, que no acaba las fichas del colegio, y ella se lo cree. Parece que quiere que yo juegue con ella, desea contacto. Primero me dice que viene de su clase de karate, segundo dice que esto es difícil, establece un contacto muy claro y con pleno sentido, no se distrae, si yo la contesto y juego con ella, ella sigue hasta montar el puzzle entero.



Te.- Te parece difícil, pero insistes…


Yo hago una lectura del comportamiento, esto es una forma de entrar en contacto sumamente útil en la clínica infanto-juvenil porque los niños actúan, juegan, hacen… pero al mismo tiempo están con una, ella no solo ha estado emocionalmente ahí conmigo,  la veo que esta atenta ahí conmigo, sino que además se ha dirigido hacia mí. Además de saber e ir colocando las piezas, me sigue preguntando, me las enseña antes de colocarlas. Si sabe ¿por qué pregunta?, me enseña las piezas, ¿necesita contacto, mantenerlo, que alguien este permanentemente con ella para realizar una tarea? probablemente, esto es por lo que dice su madre que no la deja en paz, que no se despega. Termina el puzzle, lo recoge en su caja pieza a pieza, lo guarda en el armario de los juguetes y saca la plastilina, se pone a modelar. Saca los colores verde y rojo, y dice ¿hacemos esto?, señalando un dibujo de un cuento.



Te.- Tú sabes hacerlo, pero parece que quieres que yo lo haga contigo.


Pa.-Si, tu también, bueno primero yo, mira



Empieza a modelar la plastilina, hace una flor y un caracol, yo voy hablando con ella a la vez, le digo que es precioso, que parece que le encantan los animalitos, que ella lo sabe hacer muy bien y que le está quedando precioso. Al terminar, le pregunto ¿y qué hacemos con esto tan precioso Beatriz? (Al preguntar me incluyo en el “¿Qué hacemos?”, porque creo que ella necesita sentir que estoy en contacto, atendiéndola, permanentemente, de momento)



Pa.- Es un regalo para ti.



Te.- Ah qué bonito, me gusta mucho, lo vamos a poner aquí ¿quieres?


(Dispongo sus figuritas de plastilina en un mueble del despacho, en un sitio visible)



Pa.- Me sigue y dice: y ¿lo van a ver más niños?



Te.- ¿Tú quieres que otros niños vean qué bonito te ha quedado?



Pa.- Vale



Le digo, que ella ha estado muy atenta, que lo ha hecho ella solita y la ha salido muy bien.



Pa.- Bueno, pero las fichas no me salen en el cole, me canso, no me gustan esto es más chulo.



Te.- A lo mejor lo que te gusta más es que lo hagamos juntas (Intento unir su acción a su estado emocional, resignifico el "eres muy distraída" con el que ella parece que se identificaba.)



Pa.- Sí (se encoge de hombros, sonriéndome).


Se va reproduciendo la conducta que decía la madre, ella sola se cansa, reclama a la madre como lo hacia conmigo, cuando yo la animo lo hace sola, sabe hacerlo, no hay problema a nivel cognitivo, pero desea mantener el contacto, que alguien esté a su lado permanentemente, para realizar sus tareas. Yo intervengo intentando conectar su acción y emoción con la palabra, esto es muy importante en los niños, hay que conectar lo cortical con lo subcortical.



Después de la plastilina, saca un maletín de pinturas, y dice: "Voy a pintar". Le doy folios  y pinta una familia de tres monigotes con una especie de arcoiris encima de ellos, nubes y un sol. Le pregunto sobre el dibujo y dice:



Pa.- Esta es Natalia (su madre) y Fernando (su padre) y Beatriz y esto es un arco iris, están siempre contentos. (Su madre decía que siempre estaban a gritos)


Te.- ¿Siempre estás contenta Beatriz?


Pa.- Claro, ahora voy a dibujar otra cosa.


Hace una casa también rodeada del arcoíris, dice que Natalia y Fernando compraron una casa muy bonita que era rosa y azul.



En todos sus dibujos están ellos,  todo lo que trae en su cabeza está vinculado a su familia, a ellos, entiendo que eran representaciones simbólicas de su familia y de ella con ellos, aparece un deseo de familia con un halo protector, que en su realidad ella no llega a sentir, ¿pudiera eso estar generando su trastorno de atención, por una no adecuada regulación de sus ansiedades más primarias, así como el gran número de comportamientos obsesivos?


Evaluación diagnóstica de la relación existente entre Beatriz y sus padres


Además de lo expuesto, realicé varias sesiones vinculares de Beatriz con sus padres y ella sola con su madre antes de iniciar el plan terapéutico.


Teniendo en cuenta ya todo el material, podía organizarlo  para iniciar la terapia, teniendo en cuenta la gran preocupación que esta niña sentía por el vinculo, y que nadie había podido regular adecuadamente, el no poder expresar sus emociones de inquietud, a veces rabia contra su madre, consideré podría haber generado comportamientos obsesivos, era su modo de interaccionar. Así como su comportamiento consistía en controlar a su madre, la cual le resultaba impredecible. La proximidad es buscada como medio de control por la amenaza interior de sentirse rechazada.


Plan terapéutico


Se realizaron al inicio 2 sesiones semanalmente, yo tenía una sesión con Beatriz y otro día sesión  con sus padres. Luego se espaciaron a quince días, y en la actualidad tenemos una sesión mensual.


En las sesiones iniciales, conversábamos sobre la relación de ellos con su hija, y también entre ellos, como padres. Se intentó desde el inicio ir dándoles un significado  a los comportamientos de Beatriz en base a las motivaciones que la llevaban a tales conductas, y también las motivaciones de ellos como padres (aunque la mayor parte del tiempo al inicio solo acudía la madre, a medida que avanzamos en la relación de Beatriz con su madre, el padre se fue incorporando a sesión).


Fuimos comprobando cómo cuando ellos entendían sus necesidades había encuentro y comprensión  y cuando esto no ocurría, inevitablemente había rabietas o incomunicación y conflicto. A medida que los padres comprendían el significado de las reacciones emocionales de Beatriz, fueron transformándose en  proveedores  y facilitadores para cubrir sus necesidades.


Pudimos trabajar cómo Beatriz sentía la necesidad de compartir permanentemente  los momentos de ocio y juego, y era necesaria de momento la permanencia del vínculo, regulando así las emociones de Beatriz. Intenté que comprendieran y reconocieran el subtexto que guiaba esa búsqueda persistente de proximidad de la madre en sus juegos, deberes y tareas de Beatriz, sin significarlo como “pesada”. Comprendiendo la omnipotencia de la motivación de la necesidad de apego y vinculo afectivo que tenía Beatriz.


Al ir aprendiendo a estar más disponible, sobre todo la madre, Beatriz comenzó a mejorar en clase, atender mejor y por lo tanto, a la vez, fue aumentando su valoración narcisista, se fue reestableciendo su valoración narcisista en todo su desempeño.


A medida que avanzamos, sus quejas somáticas fueron disminuyendo considerablemente, sin necesidad de sus continuos ingresos hospitalarios. Empezó a vivenciar el ser atendida sin necesidad de aquejarse corporalmente.


También al ir comprendiendo/entendiendo la “subjetividad” de Beatriz, no agobiaba tanto a su madre, sobre todo, y ésta empezó a significarla no como "es muy pesada", sino como una exigencia emocional que había que poder atender de algún modo; la madre empezó a entenderlo como una expresión de afecto más que un enfado, ella decía: “o sea que si desea estar conmigo, me quiere”, era un deseo de encuentro no logrado hasta el momento.


La madre, a medida que va comprendiendo, se va liberando de su sentimiento de culpa por la incomprensión y reacciones pasadas con Beatriz, y eso también la regula a ella emocionalmente, pudiendo disfrutar más de la relación con su hija. Actualmente, el padre también esta mas implicado, y reconoce que sí le pasaba algo a Beatriz, que sí sufría por no poder ser entendida. Y asiste mensualmente a sesión con su pareja.


Material de una sesión con Beatriz (3 meses iniciado el tratamiento)


Viene con su madre, cuando voy a buscarla la madre se va hasta que llega la hora de recogerla. Ella entra muy contenta, muy decidida y me dice que se ha caído en un charco y que se ha hecho daño en un dedo, y me lo enseña.  (En la sesión anterior recordé que también se había caído a un charco y también lo contó, yo pensé si pudiera ser una estrategia inconsciente de interacción interpersonal, a través del dolor me hacen caso o me cuidan, así es como estaba su madre mas cerca de ella, cuando estaba malita).


Antes de ir al armario de los juguetes, como suele hacer, se sienta en un sillón, y me cuenta que tiene muchos amigos y que esta semana tiene 2 cumpleaños.


Siempre mi actitud sería la que despliego en esta pequeña secuencia: reconocimiento a su deseo de ser atendida y escuchada, poder sentir que sus cosas y ella  eran importantes, pero sin la necesidad de que se pusiera malita. Compartía su ilusión y necesidad de tener amigos, necesidad vincular de apego, prestando mas atención que al dedo que no se había hecho nada, pero era el único modo que había aprendido de que le hicieran caso.


Me dice: "mañana es el cumpleaños de Yoli", me cuenta entusiasmada que van a ir al parque de los patos, que van a hacer muchas actividades y que les van a dar medallas.


Te.- Qué bien, seguro que lo vas a pasar muy bien, además tienes muchos amiguitos para jugar.


Pa.- Sí, me encantan los cumples, jugamos todos juntos, y Vanesa y Diego se vienen en mi coche, y luego se va a venir Vanesa a jugar a mi casa y a dormir.


Te.- Qué bien, a ti te gusta no estar solita, por eso estas tan contenta, en el cumple con tus amigos y  luego se va Vanesa a tu casa.



Pa.- [Cambia de tema. Ya me ha contado sus deseos y lo que va a hacer, yo la comprendo en esa ilusión y de repente se baja del sillón y dice: “Voy a dibujar”. Coge los folios, pinturas, y dibuja unas flores]. ¡Uff! me ha salido mal, se pone a canturrear, y dice "No sé, hazlo tú".


Te.- Pero si tú sabes hacerlo, otros días lo has hecho, (estaba jugando o dibujando unos moldes que eran flores y tenía que coger tamaños diferentes y marcar con el lápiz). Mira este pequeñito, ¿a qué flor parece que corresponde? Ella se sonríe y lo hace.


Pa.- Bueno, voy a hacer el enanito. Dice en voz baja: a ti te sale mejor.


Te.- Pero si tú lo hiciste bien, lo único que al principio te equivocaste pero, mira, ahora ya lo has conseguido, Beatriz.


Pa. Nunca hay que rendirse (eso es lo que le dice su madre)


Te.- Yo creo que tú sabes hacerlo,  al principio, a todos nos cuesta, pero mira al final lo has conseguido, te ha salido precioso.


Pa.- Me mira sonriente. Huy que sueño…, se tumba en el diván, se asoma por la ventana, y mira hacia fuera.


Te.- ¿A lo mejor estas buscando a mami?


Pa.- Sí ¿dónde ha ido?


Te.- ¿Te sientes preocupada, por si no va a venir?


Pa.- No me gusta que se vaya.


Te.- Ya, te comprendo. Beatriz, mamá te ha dicho que venía a buscarte, mientras tú y yo estamos aquí, ella ha ido a comprar. Pero quizás, a ti te gustaría que ella se quedara aquí con nosotras jugando.


Pa.- Sí, seria guay [cambia rápidamente de tema y de acción. Bueno vamos a jugar con la plastilina (la saca de los botes y se dispone a modelar), vamos a hacer un leoncito, me gusta el leoncito, pero es difícil, no me sale.


Te.- Mira, puedes hacer primero la cabecita, luego el cuernito [le explico con el dibujo señalándole las partes del dibujo que intentaba modelar].


Pa.- [Lo intenta ella solita, y dice: me salió pachucho]. No sé… (Se inquieta, mira la calle, se asoma por las cortinas)


Te.- ¿Tú quieres que lo hagamos juntas,  te gustaría que mami estuviera aquí?


Pa.- Sí, no me gusta jugar sola, es que cuesta, espera.


Te. Venga, te ayudo y lo hacemos juntas. Tú quieres que lo hagamos juntas, que juguemos juntas, si no, no te parece que estemos bien y tú quieres sentir que tú y yo estamos bien.



Pa.- Claro. Vale, voy a hacerlo, sujeta esto porfa. Termina muy contenta el león.


Te.- Huy que precioso ha quedado, has visto, tú solita lo has podido hacer y esta chulo, ahora, ¿qué hacemos con este leoncito?


Pa.- Es un regalo para mami, me ha salido bien, se pone a cantar y bailar muy contenta.


Regresa su madre y se lanza a sus brazos, le dice todo lo que ha hecho y le regala el león.


Ma- Huy, Beatriz qué precioso hija, es muy bonito, y se lo lleva.


Pa.- Voy al baño a beber agua (Se va muy decidida al baño y vuelve muy contenta).


….


Éste iba a ser el foco de la terapia durante gran parte del tiempo de trabajo con Beatriz, reconocer su permanente inseguridad del vínculo de apego, es decir el registro adecuado que ha tenido del rechazo al contacto estrecho que ella necesita y al que por distintas razones, sus padres no han podido corresponder.



Beatriz tiene poca vida interior, todo ocurre en el terreno de la interacción, como sucede en las sesiones conmigo, y- a diferencia de lo que ocurre con su madre, sobre todo- al estar yo emocionalmente disponible y dispuesta al contacto, no se genera  hostilidad en ella.



Es esperable que esta nueva experiencia de contacto permanente, y el ayudar a estos padres a comprender el sentido de los comportamientos de Beatriz pueda contribuir a que vaya disminuyendo su carencia de reconocimiento y paso a paso se vaya sintiendo más segura de ser tenida en cuenta y de ser importante para alguien.


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