Número 044 2013

La esencia del trastorno borderline [Zanarini, M. y Frankenburg, F.]

Autor: Rojas-Rocha, Carolina

Palabras clave

Borderline, Trastorno limite, Zanarini.

Reseña: The Essential Nature of Borderline Psychopathology”, Mary C Zanarini; Frances R Frankenburg. Journal of Personality Disorders; Oct 2007; 21, 5: 518-535

Los autores de este artículo exponen sus ideas respecto a cuáles creen que son las características principales del trastorno de personalidad Bordeline (TBP), su tratamiento e implicaciones nosológicas. Estas características, según explican se resumirían en el dolor interno e intenso descrito comúnmente por los pacientes borderline y la falta de habilidad en el manejo y expresión de este dolor, ya sea conductual o interpersonalmente. Según este modelo, el dolor tendría dos componentes: el afectivo y el cognitivo. Explican que la etiología de estas características parece recaer en la interacción entre un componente biológico temperamental, que llaman “temperamento hiperbólico” y eventos vitales desencadenantes que pueden ser: a) de carácter traumático; así como b) eventos llamados normativos, es decir, aquellos hitos presentes habitualmente en la evolución de las personas y las familias: dejar la casa paterna, empezar a trabajar, tener un hijo, casarse etc.

Zanarini y Frankenburg comienzan el artículo haciendo un resumen de la historia del término “borderline”, el cual, según exponen, ha sido durante mucho tiempo un punto de discordia en la nosología psiquiátrica. Explican que fue Stern el primer autor que usó el término para describir una condición patológica que, pensó, tenía características tanto de la neurosis como de la psicosis. Los autores identifican que ha habido desde entonces seis conceptualizaciones importantes del término:

Basada en el trabajo de Kernberg que utiliza el termino “borderline” para describir las patologías del carácter más serias.
Gunderson (1984) describe un trastorno de personalidad específico que puede ser distinguido de otros trastornos del eje II del DSM, particularmente de los del cluster (grupo) C ansioso que comprende: trastorno de personalidad dependiente, obsesivo-compulsiva, y evitativa); o de del cluster A: paranoide, esquizoide, y esquizotípico.
Trastorno borderline visto como un trastorno del espectro esquizofrénico. Esta conceptualización surgió entre los años 1960 – 1970 y se focalizó en la propensión de los pacientes borderline a tener experiencias transitorias psicóticas o similares.
Como trastorno afectivo: esta conceptualización habría sido determinante para el desarrollo de la actividad clínica y la investigación durante los años 80. Se focalizaba en la disforia crónica y en la labilidad afectiva.
Como un trastorno del control de los impulsos: esta conceptualización surge en los años 90. Zanarini, Heslegrave y Van Reekum sugirieron que los TBP podrían ser conceptualizados como un trastorno del espectro del control de impulsos, como un trastorno psiquiátrico específico que puede compartir la tendencia a la acción de otros trastornos del control de los impulsos.
Como un trastorno por estrés post traumático crónico: esta conceptualización fue propuesta por Herman y van der Kolk .

Los autores señalan que actualmente el TBP es visto como un trastorno específico y defienden la idea de que cuenta con características clínicas que lo distinguen de otros trastornos. Esto se relaciona con la crítica que hacen del hecho de que a menudo los pacientes con TBP sean tratados de forma sesgada, desde puntos de vista que no toman en cuenta sus características específicas. Ponen como ejemplo el que muchos pacientes con TBP son tratados farmacológicamente como si tuvieran algún tipo de trastorno bipolar, confundiendo la labilidad emocional de los TBP con los vaivenes emocionales sostenidos de los trastornos bipolares. También señalan como ejemplo el que en algunas terapias se les trate como si los hechos adversos vividos en la niñez fuesen la única causa de su sufrimiento.

Modelos sobre las características principales del TBP

Los autores comienzan reseñando dos modelos importantes relativos a las características principales de los TBP. Primero explican el modelo de Linehan, que sugirió que los TBP se entienden mejor como un trastorno del déficit en la regulación emocional. Para este modelo la característica principal del trastorno es la reactividad de los pacientes y la falta de estrategias para manejarla, poniendo énfasis en la sintomatología afectiva. Luego hacen referencia al modelo propuesto por Gunderson, que sugiere que los TBP se entienden mejor como trastornos del apego, siendo las características principales el miedo a la soledad y al abandono, poniendo el énfasis en los conflictos interpersonales.

En resumen, estos dos modelos se diferenciarían en que Linehan sugiere un modelo de déficit y Gunderson un modelo de conflicto. Ambos modelos tienen en común el considerar los otros síntomas del trastorno como secundarios o reactivos a la característica principal.

Modelo tripartito de la etiología del TBP

En este apartado del artículo, los autores explican que hace más de una década su grupo de investigación propuso un modelo tripartito sobre la etiología del TBP en el cual sugerían tres factores como necesarios para el desarrollo del trastorno:

Un ambiente traumático en la infancia donde el paciente habría vivido experiencias adversas capaces de provocar intensos sentimientos de tristeza, rabia, vergüenza o terror.
Temperamento vulnerable o hiperbólico. Con este término hacen referencia a la tendencia de ofenderse fácilmente y manejar el resentimiento constante intentaddo que los otros pongan atención a la enorme intensidad de su dolor interno. Sin embargo, este incesante intento de sentirse apoyado es generalmente indirecto e implicaría un reproche encubierto hacia la inadecuación y poca sensibilidad de los otros.
Evento o serie de eventos desencadenantes o detonantes, que pueden ser, como expusimos más arriba de carácter normativo, esto es; una crisis o hito dentro de lo esperado para la etapa vital en que se encuentre la persona (como por ejemplo graduarse, tener un hijo, casarse, etc.) o un evento traumático, fuera de la norma o lo esperado. En este modelo se propone que estos eventos ocurrirían durante la adolescencia tardía o en la adultez temprana, y que en ausencia de estos, la personalidad potencialmente borderline no desarrollaría el trastorno y resultaría en una personalidad percibida por los otros como altamente demandante o intensa, pero no especialmente enferma o con problemas. La presencia de este evento detonante, actuaría entonces como un catalizador para el desarrollo de un caso de TBP.

Modelo complejo del TBP

Más recientemente Zanarini y su grupo de investigación han desarrollado lo que llaman “modelo complejo del la psicopatología borderline”. En este modelo, como en el anterior, los pacientes borderline tienen lo que ellos han llamado un temperamento “hiperbólico”. También siguen manteniendo la idea de que el TBP no emerge sin algún tipo de evento o eventos desencadenantes; sin embargo, esta vez proponen que estos eventos pueden haber ocurrido en otras etapas vitales, además de la adolescencia o la etapa adulta temprana, como por ejemplo en la niñez temprana, en la latencia, en la adolescencia temprana, media, tardía, o en la etapa adulta.

Explican que el grado de vulnerabilidad temperamental interactuaría con la gravedad de los eventos detonantes determinando, ambos en conjunto, la gravedad global del TBP. Como resultado de estas interacciones, emergerían los síntomas del TBP, algunos de carácter agudo y otros más estables. Los síntomas agudos, según los autores, se resolverían relativamente rápido, y se encontrarían dentro de los mejores indicadores o criterios del TBP, siendo a menudo la razón para iniciar tratamientos costosos de internamiento de larga estancia u hospitales de día.

En contraste, explican que los síntomas más estables, que llaman “temperamentales”, se resolverían de forma relativamente más lenta. Éstos serían comunes entre pacientes con otros desórdenes y en la población general, y estarían asociados con un deterioro psicosocial continuo.

Luego los autores exponen una breve reseña de sus estudios sobre el curso longitudinal de la enfermedad. Señalan que, según sus hallazgos, dentro de los TBP las remisiones son comunes y las recurrencias son relativamente raras. También han encontrado que el suicidio es considerablemente menos común de lo que se podría esperar. Tomados en conjunto, los resultados sugieren que los TPB tienen un mejor pronóstico de lo que se sabía.

Este modelo se diferencia del primer modelo tripartito en los siguientes puntos:

El modelo complejo pone mayor énfasis en el temperamento innato o hiperbólico más que en las experiencias adversas o traumáticas de la niñez.
Ahora se destaca que las experiencias detonantes pueden ocurrir en cualquier edad.
El nivel de vulnerabilidad de un temperamento potencialmente borderline interactúa con la gravedad de las experiencias detonantes, determinando la gravedad global de la psicopatología bordeline. A diferencia del modelo tripartito donde se asumía que la mayoría de los pacientes borderlines habían sufrido experiencias patológicas graves en la infancia y, como resultado, la mayoría de los casos eran severos por naturaleza.

CONTINUO DE LA PSICOPATOLOGÍA BORDERLINE

Zanarini y su grupo sugieren que hay un continuo de la psicopatología borderline. Proponen que todos los pacientes que son considerados borderline tienen en común el estar experimentando un fuerte dolor interno que manejarían de forma deficiente y contraproducente. Por otra parte, plantean la existencia de 4 factores que permitirían distinguir los casos de gravedad media de los más graves:

Número de trastornos concurrentes del eje I. Los trastornos de gravedad media tendrían menos trastornos del eje I co-mórbidos que los casos más severos, y tienden a cumplir menos criterios de trastorno de ansiedad.
Grado de deterioro psicosocial. Sostiene que éste puede ir de moderado a muy severo. Exponen el debate respecto a en qué grado el deterioro psicosocial se debe a la naturaleza del trastorno o a la reacción de las personas cercanas, incluyendo a familiares y médicos tratantes.
Fuerza del deseo de recuperarse. Los autores consideran que algunos pacientes borderline tienen un gran espíritu luchador y, otros en cambio, quedan atrapados en el rol de “paciente crónico” debido a la fuerte necesidad de reafirmar su dolor interno.
Capacidad para utilizar el tratamiento para ayudarse a sí mismos. Proponen que algunos pacientes bordeline pueden verse beneficiados por el tratamiento más que otros, incluso hacen referencia a que algunos llegan a tener una reacción “tóxica” al tratamiento. Resumen estas diferencias explicando que algunos pacientes borderlines tienen esperanza y sensación de control respecto al futuro. En cambio otros tendrían la creencia de que las reglas de la vida no se aplican a ellos debido a todo lo que les ha ocurrido en el pasado.

Características clave de los trastornos de personalidad borderline

Zanarini y sus colaboradores proponen la existencia de dos características clave en el TBP. La primera es la vivencia de un dolor interno intenso y crónico. Este dolor se distingue del de otros trastornos por su naturaleza multifacética y su amplitud global, y consistiría en afectos y cogniciones disfóricas (percepción subjetiva de malestar) que son específicas de los TBP.

La segunda característica, que quizás es la mejor conocida por los clínicos, es la naturaleza deficiente de los esfuerzos que hacen los pacientes para manejar su dolor y expresarlo.

Algunos de estos esfuerzos son patrones de conducta impulsiva, como las autolesiones y las amenazas e intentos autolíticos como búsqueda de ayuda. Estas conductas impulsivas por lo general provocan miedo y preocupación por parte de quienes los rodean. Otros esfuerzos para conseguir consuelo y apoyo son de naturaleza interpersonal, incluyendo los patrones desadaptativos de devaluación y exigencia hacia otros que terminan provocando el enfado de quienes los rodean y a menudo son evaluados por los otros como formas de mal comportamiento. Respecto a esto último, los autores proponen la idea de describir estos patrones de forma menos peyorativa y más exacta, como estrategias de supervivencia obsoletas utilizadas para reducir el dolor.

En este punto, Zanarini propone expone 2 preguntas claves:

1. ¿Qué causa el dolor intenso de los pacientes bordeline?

2. ¿Por qué lo manejan de esta forma tan autodestructiva?

Respecto a la primera pregunta, explican que se ha asumido desde hace años que sólo las adversidades graves pueden provocar el dolor interno que distingue al TBP de los otros trastornos. Sin embargo, ahora defienden que muchos pacientes borderline tienen un temperamento vulnerable que los hace susceptibles a que, experiencias mucho más sutiles, puedan generar el sufrimiento que insisten que otros atiendan y del cual, a la vez, están tan avergonzados.

Teorías psicoanalíticas de la patogénesis de los TBP

Los autores pasan a explicar algunas de las primeras teorías psicoanalíticas sobre la etiología del TBP, las cuales ubicaban gran parte del origen del TBP en dificultades de los primeros años de vida que, según postulaba, influían en el desarrollo intrapsíquico.

Explican que, en la primera de estas teorías, Kernberg sugirió que la agresividad temprana excesiva lleva a los niños pequeños a escindir los aspectos positivos y negativos de la imagen de sí mismos y de sus madres. Este exceso de agresividad puede ser innata o haber sido causada por frustraciones reales. En cualquier caso, el niño pre-borderline sería incapaz de fusionar esas imágenes y lograr una imagen más realista de sí mismo y de otros.

La segunda teoría que explican es la de Adler y Buie, los cuales sugirieron que los fallos en la maternidad temprana llevan al fallo en el desarrollo de la constancia de los objetos. Debido a que el cuidado materno de los niños pre-borderline ha sido inconsistente y, la mayoría de las veces, insensible y poco empático, el niño no puede desarrollar una imagen consistente de sí mismo o de los otros que luego pueda usar en tiempos de estrés para autocalmarse y sostenerse.

La tercera teoría reseñada es la propuesta por Masterson, quien sugiere que el miedo al abandono es el factor central en la psicopatología borderline. Cree que la madre de un futuro paciente broderline interfiere en los intentos de autonomía mediante la retirada de afecto cuando el niño actúa de forma independiente durante la fase de desarrollo que Mahler (1971) denominó “separación–individuación”. Experiencias posteriores que requieren la conducta independiente llevan al aumento de la disforia y el miedo al abandono que el paciente borderline sintió siendo niño, cuando se enfrentaba a un dilema, aparentemente irresoluble, entre continuar comportándose de forma independiente o perder el apoyo emocional necesario)

Estudios empíricos de los factores ambientales

Los autores hacen un resumen y exponen los estudios empíricos que se han llevado a cabo sobre cinco factores ambientales que se cree tienen importancia etiológica. Los estudios sobre los dos primeros factores (separación y pérdida e implicación parental alterada) se llevaron a cabo para evaluar la exactitud de las teorías psicoanalíticas descritas anteriormente. Los estudios posteriores, de abuso y negligencia, habrían surgido de la observación clínica de muchos pacientes borderline, en especial pacientes internados, que reportaron haber tenido mayor número de experiencias adversas en la infancia.

Los factores descritos son los siguientes son:

1- Separación temprana y pérdida. La mayoría de los estudios sobre la separación temprana prolongada y pérdida han encontrado que son significativamente más comunes en los pacientes borderline que en otros grupos diagnósticos.

2- Implicación parental alterada. Son 3 las conclusiones de estos estudios:

a. Los pacientes con TBP usualmente ven la relación con sus madres como altamente conflictiva, distante o no involucrada.

b. El fracaso del padre en estar presente e involucrado es un aspecto aun más discriminativo de estas familias que una relación problemática con la madre.

c. Las relaciones perturbadas con ambos padres pueden ser más específicas y patogénicas de los TBP que con cada uno de ellos por separado.

3- Experiencias de abuso emocional y verbal. Resumen los hallazgos de dos estudios que han medido la prevalencia de estas formas de abuso en la niñez de los pacientes borderline y en sujetos control. Se ha encontrado que estas experiencias son extremadamente comunes entre pacientes borderline y son significativamente más comunes entre experiencias infantiles informadas por TBP que entre pacientes control con depresión o con otros diagnósticos del eje II

4- Experiencias de abuso físico y sexual. Resumen del resultado de 10 estudios que han evaluado las historias de abuso físico y sexual en la infancia reportadas por pacientes con TBP. Los cuatro hallazgos más importantes serían:

a. Ambos abusos son relativamente comunes en las historias de la infancia de pacientes que cumplen criterios de TBP.

b. El abuso físico no es reportado de forma más frecuente en pacientes borderline que en el grupo de control.

c. El abuso sexual sí es reportado más a menudo en pacientes borderline que en pacientes depresivos o pacientes con otros trastonos de personalidad del grupo de control.

d. Pacientes con TBP leves reportan menores tasas de abuso sexual que casos más severos. También tienden a reportar formas de abuso menos graves, por ejemplo, en su mayoría abusos aislados.

5- Experiencias de negligencia física y emocional. El resumen de los resultados encontrados por lo autores son:

a. Negligencia física: Es relativamente poco común entre pacientes borderline. Sólo fue considerado significativamente más común en 2 estudios

b. La negligencia emocional es muy común entre los pacientes bordeline y altamente discriminativo de este desorden

c. La negligencia emocional es multifactorial, cada uno de sus factores (retirada del afecto, trato inconsistente, negación de los sentimientos, falta de una relación verdadera, parentalización del paciente, fallo en proveer de la protección necesaria) son significativamente más comunes entre los pacientes borderline que entre los sujetos control.

Conocimientos actuales acerca de los eventos adversos en la niñez

Los autores explican que la evidencia empírica demuestra que un porcentaje significativamente más alto que en los sujetos controles, los pacientes borderline reportan que durante su niñez han vivido experiencias traumáticas o desgracias. Además, los estudios han encontrado que muchas de estas formas de experiencias adversas co-ocurren.

En relación a este tema hacen la observación de que, por lo general, se considera que las experiencias reales de abuso o negligencia son más graves y serias que las experiencias de separación temprana y pérdida, o que la implicación parental alterada. Los autores cuestionan esta comparación y exponen que para ellos no es útil, proponiendo que la historia de cada paciente debe ser examinada para determinar su efecto en la psicopatología de ese paciente en particular. Señalan que es importante considerar que diferentes pacientes pueden haber tenido experiencias adversas similares pero pueden tener la percepción de que la parte más dolorosa de su infancia es otra.

Síntesis de la etiología del dolor interno de los pacientes borderline

Zanarini y Frankenburg sostienen que un alto porcentaje del dolor de los pacientes borderline está relacionado a las experiencias adversas vividas en la infancia y a la presencia de un temperamento vulnerable. Respecto al temperamento, explican que los estudios han demostrado que los TBP están asociados a un alto grado de neuroticismo y un grado bajo de amabilidad. Además señalan que estudios de gemelos han encontrado que estos dos aspectos, medidos con el modelo de los 5 factores en personalidades normales, son altamente heredables. Proponen que al parecer estos factores (experiencias adversas en la infancia y temperamento vulnerable) interactúan el uno con el otro de una forma particular, potenciándose mutuamente.

Eventos detonantes o experiencias de naturaleza normativa

Respecto a las experiencias detonantes del TBP, explican que éstas tienden a ocurrir fuera de la familia y requieren que la persona (niño, adolescente o joven adulto) actúen de forma progresivamente más autónoma y competente. Proponen que las tres áreas del desarrollo más comunes e importantes serían: asistir al colegio, tener amigos y tener citas. Son en estas áreas donde algunas personas, potencialmente borderline, no pueden funcionar muy bien, teniendo problemas en el desarrollo de la autonomía, la competencia o una mezcla de ambas. Explican que habría dos respuestas típicas a este tipo de fallo percibido:

1. Buscar ayuda en uno de los padres. En algunos casos están disponibles para proveer de la guía y apoyo que la persona potencialmente borderline necesita.

2. Bucar ayuda en los padres y que estos no estén disponibles

Explican que es muy común que el paciente potencialmente borderline desarrolle una teoría en que sostiene que son sus padres los responsables de su fracasos (como problemas para terminar el colegio, tener pocos amigos o salir poco). Sus padres, por su parte, se molestan por ser acusados por algo que ellos ven como una derrota personal y sobreviene una lucha intrafamiliar intensa. Esta lucha podría alcanzar tal nivel e intensidad que una persona joven, nunca antes tratada, podría llegar a necesitar ser hospitalizada en un centro de emergencias, convirtiéndose oficialmente en un paciente identificado.

Etiología de las estrategias conductuales e interpersonales características de los TPB

Los autores consideran que que es fácil culpar de los patrones impulsivos y de la conducta interpersonal desadaptativa de los TBP a aspectos biológicos. Explican que son muchos los que creen que el TBP es la manifestación externa de las dimensiones psicobiológicas de labilidad emocional y la impulsividad descritas por Siever y Davis, pero no toman en cuenta el hecho de que mucha gente sufre problemas de labilidad emocional e impulsividad sin cumplir los criterios de TBP. Además, muchas personas lábiles e impulsivas no despiertan los sentimientos negativos que generan los pacientes borderline.

Explican que actualmente no existe una respuesta clara respecto a si las personas tienen de forma inherente estos síntomas, o los aprenden a través de la interacción con sus familias, o es una combinación de las dos cosas. Sí habría indicios de que los TBP son en sí mismos altamente heredables, poniendo como ejemplo los resultados de el único estudio hasta la fecha, a gran escala, de gemelos publicado por Torgersen en el año 2000.

También hacen referencia a otros estudios; por ejemplo, señalan que 5 de 6 estudios que han evaluado el riesgo familiar de desarrollar TBP han encontrado que los TBP son significativamente más comunes entre los familiares de primer grado de los pacientes borderline que en los familiares de primer grado de esquizofrénicos, bipolares, otros trastornos del eje II o sujetos control normales.

Explican que, basados en la experiencia clínica, llegan a la conclusión de que estas conductas interpersonales impulsivas sirven para manejar el dolor de ser un TBP. Creen que estas maniobras distraen temporalmente del dolor y, a su vez, pueden estar contribuyendo a la confusión en la familia. Las disputas interpersonales resultantes están, por lo general, tan llenas de acción que habría poco tiempo para sentir casi nada. Desafortunadamente, estas disputas también servirían para confirmar la idea profundamente arraigada en los pacientes de que las personas que os rodean son malvadas o indiferentes.

Este patrón interfiere seriamente con el aprendizaje del niño o adolescente sobre el manejo de su malestar de una forma más adaptativa y directa. El patrón repetitivo de discutir con otros para evitar la experiencia del dolor interno puede haber sido tolerado en el núcleo familiar del paciente, sin embargo, es difícil hacer amigos y parejas que toleren tales comportamientos por largos períodos de tiempo. Incluso sugieren que puede ser difícil encontrar profesionales de la salud mental que lo toleren.

Los autores recalcan la dificultad de los pacientes para darse cuenta de esta dificultad, señalando que muchos pacientes borderline no son conscientes de que su conducta está más causando problemas que resolviéndolos. Saben que algo de ellos es desagradable, pero no pueden identificar qué es.

Implicaciones para el tratamiento

Los autores nos recuerdan que la psicoterapia ha sido designada como tratamiento de primera línea para el TBP (APA, 2001). Los psicofármacos son vistos como tratamientos adjuntos, aunque cada vez hay más evidencia de que la polimedicación agresiva es común, incluso durante períodos prolongados. A la fecha han sido desarrollados tres tratamientos relativamente comprensivos para pacientes con TBP, que han sido eficaces en, por lo menos, un ensayo riguroso: terapia conductual dialéctica de Linehan, terapia basada en la mentalización MBT de Bateman y Fonagy, y la terapia focalizada en esquemas SFT de Giesen-Bloo. Cada una de estas formas de tratamiento es intensiva y puede ser más necesaria para pacientes con TBP severos o crónicos.

También hacen alusión a 14 estudios controlados, cuyos resultados indican que los antidepresivos de segunda generación, estabilizadores del ánimo y antipsicóticos son útiles en atenuar la psicopatología borderline

Zanarini y Frankenburg proponen que el mejor tratamiento para la disforia o dolor interno, intenso y cambiante de los TBP es empatizar con lo difícil que es hacer frente a estos sentimientos y reconocer la probabilidad de que persistirán, en un grado u otro, en el futuro previsible. Esto es fundamental, porque a menudo el dolor es apreciado y considerado como parte fundamental de su personalidad. Aunque con frecuencia están cansados de sentir dolor, también les aterroriza renunciar a éste. Recuerdan que el TBP no es un trastorno de los no amados, sino que más bien de aquellos que han sido amados de forma inconsistente. Aunque no está claro, y es una pregunta abierta, si los pacientes con TBP fueron amados de forma inconsistente y a causa de esto desarrollaron el TBP o, si debido a que se comportaban de una manera volátil, sus padres comenzaron a comportase bajo un patrón de aproximación y evitación. Sin embargo, el sentido común sugiere que es una combinación de ambos.

Por otro lado proponen que el mejor tratamiento para los síntomas interpersonales y conductuales son las “aclaraciones” que consistirían en afirmaciones que intenten resumir lo que el paciente quiere decir; por ejemplo, al referirse a alguien como estúpido o molesto se le podría decir algo como: “es difícil imaginar mejorarse cuando todos alrededor tuyo parecen tan incompetentes”. Este tipo de aclaraciones reflejarían lo que el paciente pensaba que estaba diciendo y le daría tiempo y espacio para pensar sobre lo que ha dicho. También ayudaría a preservar su sentido de dignidad frágil. Los autores explican que es como si los pacientes borderline hablaran un lenguaje especial y los que están a su alrededor debieran aprender a traducirlo rápidamente para actuar con un tono emocional suave.

Los autores hacen una propuesta relacionada con la prevención otorgando un papel activo a los padres. Explican que a pesar de que todos los tratamientos psicosociales validados empíricamente para el TBP han sido desarrollados para pacientes adultos, en muchos casos la enfermedad puede tener un inicio temprano durante la infancia, por lo que los padres deberían ser involucrados en el tratamiento de sus hijos pre-borderline de forma más precoz. Explican que hay evidencia creciente de que muchos pacientes borderline muestran un período prodrómico no reconocido en el período de latencia o en la temprana-media adolescencia. Por ejemplo, dos tercios de los pacientes borderline con historia de automutilación empezaron primero en la adolescencia o en la infancia.

Reconocen que no todos los padres van a querer asumir la tarea de trabajar con sus hijos en este sentido, pero, para los que si están dispuestos, proponen tres fases para aprender cómo trabajar con sus hijos.

Aprender todo lo que puedan sobre el diagnóstico- A través de psicoeducación o de lecturas seleccionadas
Aprender cómo interactuar con su hijo de una manera útil. Esto podría lograrse a través de la ayuda de un profesional de la salud mental u otro padre que esté avanzado en el proceso. También significaría reconocer los propios patrones desadaptativos en la relación.
Encontrar un entrenador o grupo de padres compañeros de viaje que ayuden a resolver problemas de las muchas crisis que surgirán.

Sugieren que este método de autoayuda para padres podría ser una esperanza para que éstos puedan ayudar a sus hijos antes de que realmente desarrollen un caso verdadero de TBP o empiecen a funcionar psicosocialmente de forma pobre.

Los autores sugieren que para lograr estas metas es importante que los padres puedan empatizar con el dolor de sus hijos y ayudarlos a aprender un lenguaje más eficaz para expresar el dolor. También creen que los padres pueden tener un rol activo en el tratamiento con pacientes que ya han desarrollado el trastorno mientras estén en tratamiento con un profesional. Proponen que es importante que, más allá de ser vistos únicamente como parte de del problema, puedan ser una parte importante de la solución, lo cual alivia sus culpas y les da un sensación de esperanza sobre la capacidad de su hijo para hacer frente al TBP. Reconociendo el hecho de que, en muchos casos, los padres son los apoyos más importantes de los pacientes, aunque estos ya hayan pasado la niñez o la adolescencia.

Implicaciones nosológicas

Los autores exponen la falta de inclusión en la nomenclatura actual de los dos síntomas que ellos consideran más importantes en los casos de trastorno borderline, a pesar de la evidencia de que estos son característicos y distintivos de los TBP.

Esto sería así tanto para el “dolor interno” que consideran como un marcador particularmente bueno para este desorden, como también para los síntomas interpersonales tales como ser demandantes y con sentimientos de estar en su derecho a serlo; síntomas que también han sido encontrados como marcadores particulares del trastorno.

Conclusiones

En este artículo, los autores exponen su propuesta sobre las que creen son las características principales del trastorno borderline, como son el dolor interno intenso y la forma desadaptativa de manejar y expresar este dolor. También explican cómo el tener un temperamento vulnerable y los eventos desencadenantes -en los cuales se incluye, pero no se limitan a él, el abuso infantil- se relacionan con el desarrollo de la enfermedad. También dan cuenta de cómo los patrones desadaptativos, que son interpersonales y conductuales a la vez, se vuelven resistentes al cambio porque sirven para distraer al paciente borderline de su dolor arrastrando a los otros en discusiones interminables.

Finalmente, proponen que las dos características principales descritas deberían ser incluidas en las próximas nomenclaturas, específicamente en el próximo DSM V. Para describir el TBP también se refieren a las posibilidades de tratamiento que tienen estas dos características, expresando que ambas podrían ser tratadas de forma exitosa.

Comentario

Tomando en cuenta la complejidad del trastorno borderline, considerado por muchos clínicos e investigadores de la salud mental como uno de los trastornos más difíciles de tratar, me parece de gran importancia el esfuerzo que Zanarini y su grupo de investigación hacen para intentar comprender la naturaleza de este complejo trastorno y comprobar de forma empírica sus características, en lugar de darlas por hecho únicamente en base a criterios teóricos.

El grupo de Zanarini es actualmente una referencia mundial en cuanto al estudio de los trastornos borderline. En este artículo hacen una síntesis de una de sus hipótesis más importantes respecto a las características principales del trastorno como son el dolor interno intenso y el déficit en el manejo de las emociones. Coinciden en este punto con el grupo de Linehan que acentúa el déficit en la regulación emocional de estos pacientes (2003).

El aporte Zanarini y Frankenburg va más allá de un esfuerzo clasificatorio, dando pasos basados en la evidencia hacia la comprensión de la experiencia vivida por los pacientes, reflejando la complejidad de las características del trastorno. El centrar la atención en el dolor interno intenso es un paso importante hacia una comprensión más compleja y empática de la experiencia vivida por los pacientes con TBP, desmarcándose de la tendencia a enfatizar las características conductuales y la falta de control de impulsos. Esta visión más comprensiva puede ser de utilidad en la práctica para los clínicos que tiene dificultades en poder hacer frente sin reaccionar ante las conductas de los pacientes.

La experiencia de dolor interno intenso tendría, para Zanarini y Frankenburg, un origen en la interacción entre la vulnerabilidad biológica temperamental y las experiencias adversas tempranas. Este dolor interno intenso recuerda al termino “terror sin nombre” de Bion, al cual hace referencia Bleichmar (1997) al explicar aquellas experiencias de angustias infantiles que no llegan a ser simbolizadas por una madre u objeto externo contenedor, no pudiendo ser elaboradas por el niño y transformándose, así, en una tensión mental desorganizante ante la cual dejan de ser efectivas las defensas. Esto hace pensar que, más allá de lo adversas que puedan ser las experiencias, es la imposibilidad de simbolizar, procesar e integrar éstas, ayudado en un primer momento por un otro sostenedor, lo que hace de este dolor una experiencia tan negativa e inabordable para la persona.

Bibliografía

Bleichmar, H. (1997), Avances en psicoterapia psicoanalítica. Hacia una técnica de intervenciones específicas. Barcelona, Paidós.

Díaz-Benjumea, M.D. J. [Linehan, M. M. - Cochran, B.N. - Kehner, C.A].(2003), El enfoque terapéutico de Marsha Linehan en los trastornos borderline. Aperturas Psicoanalíticas, nº 13.