Trabajando con pacientes en los que falla la capacidad de mentalizar

Publicado en la revista nº045

Autor: Lanza Castelli, Gustavo


La experiencia compartida de gran número de psicoanalista y terapeutas de las más diversas latitudes y orientaciones, muestra con elocuencia que hoy en día es poco habitual encontrar en nuestros consultorios a pacientes neuróticos. El trabajo clínico de las últimas décadas nos ha vuelto sensibles a las ansiedades arcaicas, las defensas primitivas, las formas rudimentarias o perturbadas de la experiencia de sí, los trastornos del pensamiento y de la capacidad de simbolizar, etc., que encontramos en muchos de los pacientes que nos consultan. Los denominamos pacientes no neuróticos (Green, 2002); nuevas enfermedades del alma (Kristeva, 1993); personalidades primitivas (Robbins, 1996); trastornos graves de la personalidad (Ingelmo Fernández et al., 2012, Kernberg, 1984), desórdenes borderline de la personalidad (Bateman, Fonagy, 2003), y entre ellos encontramos sujetos narcisistas, borderline, anoréxicos, psicosomáticos, adictos, actuadores, etc.


Sin embargo, la mejor comprensión que tenemos de estas organizaciones no se ha traducido siempre en la puesta en práctica de medios específicos y pertinentes para su abordaje clínico. “Es todavía una creencia generalizada que, aún con pacientes severamente perturbados, la principal herramienta para promover el cambio es la interpretación” (Lecours, 2007, p. 895). No obstante, según la experiencia de otros colegas (Bateman, Fonagy, 2006; Bruch, 1973; Green, 1990; Lecours, 2007; Robbins, 1996), y la mía propia, las perturbaciones en el funcionamiento mental de los mismos hacen que la interpretación no tenga la efectividad que posee en el tratamiento con pacientes neuróticos, al menos hasta que se hayan resuelto suficientemente dichas perturbaciones.  


Entre los distintos enfoques teóricos que han tratado de conceptualizar estas configuraciones clínicas, como así también de proponer abordajes terapéuticos eficaces (cuestionando el uso de la interpretación como herramienta princeps), considero que sobresale por su interés y su creciente difusión el enfoque basado en la mentalización, que muestra coherencia teórica, basamento empírico y resultados clínicos corroborados en estudios de seguimiento rigurosos (Bateman, Fonagy, 2004; Fonagy et al., 1998).


Este enfoque postula que una de las raíces importantes de los problemas que aquejan a estos pacientes se encuentra en las fallas en su capacidad de mentalizar, por lo que el tratamiento ha de centrarse, en gran medida, en el intento de favorecer la reactivación de las funciones mentalizadoras deficitarias, optimizando, de este modo, su funcionamiento mental (Bateman, Fonagy, 2004; 2006).


Desde marcos teóricos diversos, coinciden en este objetivo psicoanalistas como Busch (2009), Gray (1994) y Sugarman (2006), y terapeutas cognitivos como Semerari y Dimaggio (2003) y el grupo del Tercer Centro de Psicoterapia Cognitiva de Roma (Semerari et al., 1999).


En lo que sigue llevo a cabo algunas breves puntuaciones sobre la teoría de la mentalización, posteriormente indico la forma en que se aplica en la comprensión de la psicopatología y, por último, mediante dos viñetas clínicas ilustro un modo de trabajar con pacientes que presentan fallas en el mentalizar, al que contrapongo con la forma de trabajar con pacientes neuróticos.


A) La mentalización:


Este constructo hace referencia a la capacidad que poseemos para entender el comportamiento propio y ajeno en términos de estados mentales, regular las emociones y el comportamiento interpersonal. Para caracterizarlo con mayor detalle, será de utilidad poner el acento en nueve núcleos teóricos que, sin pretensión de exhaustividad, dan cuenta del nivel de complejidad de la teoría, como así también de los temas que abarca.


1) La dimensión representacional de la mente: la teoría desarrollada por Fonagy, Target y otros, postula que este territorio en el que tiene vigencia la realidad psíquica (Freud), no se encuentra presente desde el comienzo, sino que se adquiere como fruto del desarrollo (Baron-Cohen, Leslie, Frith 1985; Baron-Cohen, 1995; Gopnik, 2003; Perner, 1991), siempre y cuando las condiciones interpersonales en las que crece el niño sean benevolentes y acordes a sus necesidades (Cassidy, Shaver, 2008; Steele, 2003), y éste pueda encontrarse representado en la mente parental, como un ser con estados mentales, desde el inicio de la vida (Fonagy et al. 2002; Slade, 2002; Winnicott, 1967).


La constitución de este espacio tiene como uno de sus requisitos la capacidad para diferenciar los propios pensamientos de la realidad efectiva, de modo tal que el sujeto aprehende (aunque sea de manera implícita) el carácter meramente representacional de aquéllos (Allen, Fonagy, Bateman, 2008; Bouchard et al., 2008; Lanza Castelli, 2013).


2) Las funciones: en esta región opera un conjunto variado y complejo de funciones, algunas relacionadas con el self y otras con los demás.


Entre las primeras podemos mencionar: la capacidad para registrar e identificar los propios deseos, la habilidad para detectar eventuales conflictos entre dichos deseos, o entre éstos y otros componentes de la mente, así como la destreza para identificar y denominar los afectos y la posibilidad de establecer un enlace con los motivos que los activaron. De igual forma encontramos la capacidad para focalizar la atención sobre la propia mente y reflexionar sobre ésta, tomando como objeto sus procesos y contenidos, permitiendo de este modo una distancia psicológica respecto de los mismos, etc.


Estas funciones fueron también destacadas por teóricos de la psicología del Yo, como Gray (1994) y Busch (2009), entre otros. No obstante, el enfoque de Fonagy pone también el acento en otras funciones -que no fueron consideradas por estos autores-, cuyo objetivo es la comprensión de la mente ajena. Entre ellas cabe referir: la capacidad para atribuir estados mentales al otro (sentimientos, intenciones, creencias y deseos), como determinantes de su accionar, la aptitud para aprehender los estados mentales que subyacen al comportamiento ajeno de un modo diferenciado, descentrado y no egocéntrico, la habilidad para realizar anticipaciones respecto de cómo la manifestación de los propios deseos y las actitudes que se adopten impactarán en los demás y serán respondidas por éstos, etc. (Fonagy et al., 2002; Lanza Castelli, Bilbao Bilbao, 2011).


3) Las polaridades: en tanto constituye un constructo multidimensional, la mentalización incluye cuatro polaridades: procesos automáticos/procesos controlados; procesos cognitivos/procesos afectivos; procesos centrados en el self/centrados en el otro; procesos basados en lo externo/basados en lo interno, que se combinan de distintas formas (Bateman, Fonagy, 2012; Lanza Castelli, 2011b).


Para ilustrar una de las combinaciones posibles, podríamos decir que en las interacciones habituales el mentalizar se despliega como una actividad no consciente ni controlada, básicamente intuitiva y emocional, que funciona de manera automática en el interior de los intercambios interpersonales cotidianos. Vemos en este caso el predominio y articulación de los siguientes polos: procesos automáticos, procesos afectivos, centrados en el otro, basados en lo externo e interno.


4) Los modos prementalizados: son tres modos de funcionamiento que anteceden en el desarrollo al establecimiento del mentalizar.


4.a) El modo de equivalencia psíquica: hasta los tres años de edad, aproximadamente, el pensamiento del niño es muy diferente de lo que es para el adulto promedio, ya que no ha adquirido todavía una teoría representacional de la mente y, por tanto, no considera que sus ideas sean representaciones de la realidad, sino más bien réplicas directas de la misma, copias de ésta que son siempre verdaderas y compartidas por todos, y que tienen una realidad equivalente a la de los objetos del mundo físico; de ahí que se llame a este modo prementalizado, “equivalencia psíquica”.


En los pacientes con trastorno borderline de la personalidad, en quienes ha tenido lugar una reactivación de este  modo de experimentar el mundo interno, la vivencia de las ideas y sentimientos como equivalentes a la realidad física, inhibe la capacidad para poner entre paréntesis la inmediatez de la experiencia, a los efectos de facilitar la apertura de un espacio interior en el que sea posible interrogarse y reflexionar acerca de los estados mentales y las situaciones interpersonales presentes. Dicha equivalencia hace que las ideas sean demasiado aterrorizantes como para poder “jugar” con ellas -ya que son vividas como “reales”- (Fonagy, Target, 1996) y los sentimientos demasiado intensos como para poder ser experimentados de un modo modulado, por lo que se transforman en tormentas emocionales o en acción.


Por lo demás, la equivalencia psíquica hace que tanto las representaciones internas, como la experiencia del self y de las relaciones con los demás posean una marcada rigidez. Encontramos, por ejemplo, procesos de pensamiento rígidos e inflexibles, la convicción inquebrantable e inapropiada de tener razón y la total imposibilidad de ver las cosas desde un punto de vista diferente al propio.


4.b) El modo hacer de cuenta (pretend mode): Alison Gopnik contrapone de la siguiente forma las dos clases de estados psicológicos que tienen vigencia en la infancia: “Para los niños de 3 años de edad, hay dos clases de estados psicológicos. En el espíritu de dichos niños, podríamos denominarlos “estados tontos” y “estados serios”. Los primeros incluyen imágenes, sueños y “hacer de cuenta” (pretenses), mientras que los estados serios son similares a los que los adultos llamarían percepciones, deseos y creencias. Para los niños de 3 años, los estados tontos no tienen relación referencial o causal con la realidad; no son ni verdaderos ni falsos. Están completamente divorciados de consideraciones acerca del mundo real” (Gopnik, 1993, p. 323).


Este modo “tonto” de experimentar la realidad psíquica se observa comúnmente en el juego del niño pequeño. En el desarrollo de dicha actividad el niño “hace de cuenta” que, por ejemplo, un palo de la escoba es un caballo, sin esperar por ello que galope de verdad.


Por lo demás, durante dicho juego el niño es capaz de representar ideas, sentimientos y deseos como tales (ya no como equivalentes a los hechos, tal como sucede en el modo de “equivalencia psíquica”).


No obstante, hay una condición esencial para que dicho funcionamiento pueda tener lugar: que exista una rígida separación entre este “mundo ficticio” (pretend world) y la realidad exterior.


En el desarrollo normal, en el cuarto y quinto año, se produce gradualmente la integración de ambos modos prementalizados de experimentar la realidad psíquica, para acceder a un modo mentalizado. En él los sentimientos y pensamientos tienen un grado de consistencia y realidad “psíquicos”, pero no equivalen a la realidad exterior (equivalencia psíquica) ni están despojados de toda conexión con la misma (hacer de cuenta).


En dicho modo el niño logra reconocer sus pensamientos como representaciones que pueden ser falibles y modificarse, en la medida en que están basadas en una de las muchas perspectivas que son posibles en relación al mismo hecho.


Cuando debido a situaciones traumáticas padecidas se ha reactivado este modo prementalizado de experimentar la realidad psicológica (como sucede en muchos de los pacientes mencionados al comienzo), es habitual que en los consultantes se produzca un ámbito mental similar al  que menciona Freud en su trabajo sobre neurosis y psicosis “…un dominio que se separa del mundo exterior real…que se mantiene libre de las demandas de las exigencias de la vida, como una especie de “reserva”; no es accesible al ego sino que está ligado a él sólo de un modo laxo” (Freud, 1924, p. 187). O también equivalente a lo que describe Ron Britton: “un área de pensamiento protegida de la realidad y preservada como un área de sueños diurnos o de fantasías de masturbación…un lugar en el que alguna gente pasa la mayor parte de sus vidas” (Britton, 1992, p. 4).


En el comportamiento en sesión, los pacientes en los que predomina este modo de experimentar la realidad subjetiva, suelen relatar sucesos “psicológicamente significativos” o narrar diversas fantasías, sin que ni aquéllos ni éstas posean contacto con su núcleo emocional.


Esta desconexión suele producir un sentimiento de vacío, que busca ser neutralizado de diversas formas. Entre otras, encontramos a veces una hiperactividad mental (que algunos pacientes denominan “autoanálisis”) que establece eventualmente múltiples nexos entre situaciones actuales, episodios de la infancia o de la historia de los progenitores, que se revela como totalmente estéril en lo que hace a su eficacia subjetiva, debido a que este pensamiento funciona de modo disociado con la experiencia vivida y no se relaciona con ningún referente real, ya que la fantasía está separada de la realidad (Allen, Fonagy, Bateman, 2008; Bateman, Fonagy, 2004).


4.c) El modo teleológico: según Gyorgy Gergely “…al año de edad, los niños pueden ciertamente aplicar activa y generativamente el principio de la acción racional, extrayendo inferencias para predecir diferentes aspectos específicos de las acciones de otros agentes dirigidas a un fin, basándose en el contexto situacional en el que directamente perciben el desarrollo de la acción del agente (…) este temprano sistema interpretativo de la acción, aún no mentalístico, la “posición teleológica” o la “teoría ingenua de la acción racional” del año de edad” (2003, p. 117).


Este sistema interpretativo de la acción, basado en el principio de la acción racional y en la percepción del despliegue físico de la acción y de sus restricciones igualmente físicas, se constituye antes de que el niño sea capaz de atribuir estados mentales al agente que la realiza. Mediante este sistema se producen interpretaciones teleológicas, que explican las acciones haciendo referencia a los resultados visibles que la acción perceptible de un otro produce, sin hacer referencia a las razones mentales (no visibles) de dicha acción.


En los pacientes borderline (y en otros trastornos de la personalidad) en los que ha habido una reactivación del modo teleológico, la prevalencia del mismo es fuente de múltiples conflictos y limitaciones en el campo interpersonal, e implica jerarquizar la acción como criterio mayor en los intercambios con los demás.


Así, por ejemplo, muchos actos auto-lesivos en pacientes borderline tienen como objetivo producir una movilización en el medio circundante, de modo tal que los otros realicen acciones que valgan como pruebas de interés. Sin estas acciones concretas, el sujeto no puede creer en la veracidad de las manifestaciones de afecto de las que es, eventualmente, objeto (Allen, Fonagy, Bateman, 2008; Bateman, Fonagy, 2004; 2006; Fonagy, Target, 2008).


5) La simbolización de la vida emocional: en los primeros tiempos de la vida los afectos consisten para el bebé en una activación fisiológica y visceral que no puede controlar ni significar. Para ello hace falta la respuesta de la figura de apego a la exteriorización de dichos afectos. Esta respuesta, cuando es adecuada, consiste en un reflejo del afecto en cuestión: la madre manifiesta su captación y empatía con expresiones faciales y verbales acordes al afecto experimentado por el niño, de forma exagerada o parcial y con el agregado de algún otro afecto combinado simultánea o secuencialmente (por ej. el reflejo de la frustración del niño, combinada con preocupación por él) y con claves conductuales, como las cejas levantadas que encuadran la expresión ofrecida a la atención del infans. La observación de este reflejo parental ayuda al niño a diferenciar los patrones de estimulación fisiológica y visceral que acompañan los distintos afectos y a desarrollar un sistema representacional de segundo orden (simbólico) para sus estados mentales, mediante la internalización de dicho reflejo (Bateman, Fonagy, 2004; Fonagy et al., 2002; Gergely, Watson, 1996).


6) La regulación emocional: un aspecto fundamental del mentalizar tiene que ver con la regulación emocional, cuya forma más elaborada la encontramos en la mentalización de la afectividad. En ella los afectos son experimentados a través de la lente de la auto-reflexión. Tiene tres momentos: identificación, regulación, expresión de los afectos (Allen, Fonagy, Bateman, 2008; Fonagy et al., 2002; Jurist, 2005, 2008).


 


7) La teoría del self: la mentalización es una pieza clave en la constitución y el desarrollo del self. De un modo sumamente esquemático podríamos decir que cuando la figura de apego se representa al niño como un ser con estados mentales intencionales, y manifiesta de algún modo (en forma verbal o preverbal) que se lo representa de esta forma, el niño percibe este reflejo de sí mismo como un ser intencional, e internaliza esta visión de sí que tiene su figura de apego. Con ello va poniendo los primeros mojones para la construcción del self psicológico y para el desarrollo de la capacidad de mentalizar (esto es, para comprenderse a sí mismo y al otro como seres intencionales) (Fonagy, Gergely, Target, 2007; Fonagy, Target, 1997; Fonagy et al., 2002).  


8) La teoría del apego: la necesidad de formar vínculos estrechos con los cuidadores (madre, padre) no es una necesidad derivada de una pulsión más primaria, sino que se encuentra presente desde el comienzo de la vida como una necesidad autónoma.


En el curso de su desarrollo se establecen patrones de apego (desde el seguro al desorganizado), que suelen mantenerse relativamente constantes a lo largo de la vida (Cassidy, Shaver, 2008; Marrone, 2001; Steele, 2003).


Por lo demás, diversos estudios han mostrado que la capacidad mentalizadora elevada de la madre (o de los padres) favorece que el niño establezca un apego seguro, el cual, a su vez, estimula el desarrollo de su capacidad de mentalizar (Fonagy, 2001; Fonagy et al., 1998).


9) Las defensas: en tanto en este enfoque se pone el acento no tanto en los contenidos mentales (representaciones, impulsos, creencias) sino en las funciones y procesos (que conforman la mentalización), las defensas que se toman principalmente en consideración son aquellas que afectan a una función o capacidad, como, por ejemplo, la habilidad para identificar y denominar la propia vida emocional.


De todos modos, se enfatiza también la importancia que tienen en los pacientes borderline defensas como la identificación proyectiva y la escisión (Fonagy et al., 2002), siguiendo en este punto la propuesta de Kernberg (1975).  


B) Aplicación a la psicopatología:


Estos núcleos teóricos pueden utilizarse como parámetros para caracterizar las patologías no neuróticas y diferenciarlas de las neurosis. En estas últimas, se mantiene en lo esencial la dimensión representacional de la mente, cuyos contenidos (representaciones, impulsos, fantasías) poseen un alto grado de simbolización y sufren los efectos de la represión y de otras defensas. El problema en estos casos no tiene que ver con las funciones mencionadas anteriormente, sino con los contenidos.


De igual forma, no suelen reactivarse los modos prementalizados, el self conserva básicamente su integridad, el apego no llega a la desorganización y las defensas no recaen sobre funciones enteras sino sobre contenidos específicos. Encontramos, sí, desbalance en las polaridades e inhibición en algunas funciones, debidas a la acción de las defensas (dificultad para la identificación de tal o cual afecto, debido a la sofocación del mismo).


En la patología no neurótica, por el contrario, se pierde la dimensión representacional de la mente (al menos en algunos sectores y situaciones), lo que constituye un colapso en el mentalizar (que incluye la inhibición de diversas funciones) (Green, 1990, 2002; Lanza Castelli, 2013; Lecours, 2007; Robbins, 1996).   


Como contrapartida, se reactivan los modos prementalizados de experimentar el mundo interno y suele haber fallas en la simbolización de los afectos, lo que dificulta su identificación y regulación. Son fundamentales las perturbaciones en el self, su inestabilidad básica y el intento de remediarla por medio de diversas acciones. El apego suele ser desorganizado y, como fue dicho, las defensas recaen no sólo sobre contenidos sino también sobre funciones.


Entre otros desenlaces que encontramos a raíz de estas fallas podemos citar: el pensamiento concreto, la dificultad para construir un modelo complejo de la mente propia y ajena, el carácter de “realidad” que adquieren determinados pensamientos o creencias por lo que desencadenan afectos intensos y difíciles de procesar, el carácter de “irrealidad” que tienen ciertos pensamientos y fantasías al estar disociados de la experiencia vivida, la prevalencia de esquemas de atribución rígidos y estereotipados en las relaciones interpersonales, la desregulación emocional, la impulsividad, etc.  (Bateman, Fonagy, 2004, 2006; Fonagy, Target, 2008).


Las diferencias mencionadas hacen necesario (en los pacientes no neuróticos) un tipo de abordaje específico, que no se centre (como en las neurosis) en la interpretación, sino que haga uso de otros recursos (Bleichmar, 2001; Eissler, 1953; Lecours, 2007; Robbins, 1996; Stone, 1954; Waldinger, 1987; Yeomans, Selzer, Clarkin, 1992). En efecto, la interpretación sólo tiene sentido cuando se mantiene la dimensión representacional de la mente y algunos contenidos de la misma son reprimidos. En ese caso, mediante este procedimiento se busca la recuperación de dichos contenidos.


Pero cuando esta dimensión se pierde, colapsa el mentalizar, se reactivan los modos prementalizados, se desregula la emoción, etc., la interpretación se vuelve inefectiva, ya que los objetivos clínicos que se plantean difieren de los propios de las neurosis. Consisten, en lo esencial, en favorecer la reactivación de las funciones mentales inhibidas, desactivar los modos de funcionamiento prementalizados, construir puentes entre las experiencias afectivas primarias y su representación simbólica, favorecer la formación de un sentido coherente del self, propiciar la regulación emocional, etc (Bateman, Fonagy, 2004, 2006).


C) Abordaje clínico:


Para ilustrar de algún modo estas ideas, presento dos viñetas clínicas en las que vemos las fallas de algunas de las funciones mencionadas en el punto 2) y el modo de trabajar sobre dichas fallas.


La primera de ellas fue consignada suscintamente por Bateman y Fonagy en su libro sobre terapia basada en la mentalización con pacientes borderline (Bateman, Fonagy, 2006, p. 108). 


Se trata de un tramo de una entrevista con un paciente que posee un trastorno límite de la personalidad. Durante la misma, el terapeuta le manifiesta que supone que ahora que está terminando su tratamiento, podrá desempeñarse adecuadamente en su vida laboral y familiar.


El paciente asiente sin ser demasiado explícito al respecto, pero a medida que el diálogo prosigue se lo ve cada vez más inquieto y agitado.


Promediando la sesión, el consultante -súbitamente- golpea con fuerza un mueble y rompe la maceta de una planta.


El terapeuta, entonces, no le pregunta por las razones de su acto, ya que conjetura que el paciente no podría darlas, puesto que si pudiera hacerlo no habría pasado a la acción. El hecho mismo del acto que acaba de tener lugar, testimonia que ha habido un colapso en la mentalización.


El profesional entonces, intenta reconstruir en qué momento advirtió que el paciente comenzaba a inquietarse. Logra recordar que fue justamente cuando comenzó a decirle que tenía expectativas en él para cuando retomase su vida laboral. 


Propone, entonces, esta conjetura: “Creo que empezaste a ponerte inquieto cuando te hablé de las esperanzas que tenía respecto a tu desempeño de ahora en más”.


El paciente no sabe decir, en un primer momento, si fue así, o no, pero se distiende y luego dice que ahora puede recordar que cuando empezaron a hablar de ese tema comenzó a sentir inquietud y tensión corporal, comenzó a mover su pierna y a estar incómodo.


Este feedback le permite al terapeuta conjeturar que va por la buena senda y avanza un paso más: “Tal vez te sentiste presionado y sentiste que no serías capaz de hacerlo” [El terapeuta construye esta hipótesis utilizando el conocimiento previo que tiene del paciente, mediante el cual sabe que el déficit en el sentimiento de sí y en el sentimiento de autoeficacia son claves en la vida del mismo. La unión de ese conocimiento con la identificación que ha logrado llevar a cabo del momento en que el consultante comenzó a sentirse mal, le permiten forjar la conjetura que le propone].


El paciente se distiende aún más y dice que a medida que el terapeuta hablaba aumentaba su inquietud y que llegó un punto en que se encontró golpeando el mueble.


El terapeuta le pide disculpas y le dice que ahora se da cuenta que no entendió lo que estaba sintiendo y que lo cargó con un pesado fardo sin darse cuenta.


El paciente, notablemente aliviado, dice que tal vez  necesite más sesiones antes de terminar el tratamiento.


 


Tratemos ahora de ver cuáles son los procesos que han tenido lugar en este tramo de la sesión.


Si consideramos la situación en primer término desde el punto de vista del paciente, vemos (como fue señalado) la presencia de un déficit en el sentimiento de sí, tan habitual en estos casos. Este déficit es una de las perturbaciones en el self que caracterizan a los TLP y que se relacionan, a su vez, con tres factores: la falla en el reflejo parental, el déficit en la capacidad para mentalizar y el apego desorganizado (los cuales se encuentran, a su vez, íntimamente relacionados) (Fonagy, Gergely, Target, 2007; Fonagy, Target, 2006).


A partir de este déficit y de este sentimiento de insuficiencia, el paciente experimentó los comentarios del terapeuta como una presión en relación a un desempeño que no estaba en condiciones de llevar a cabo, lo que produjo un incremento de su sentimiento de indefensión y de su ansiedad respecto al futuro.


Pero los déficits en su capacidad de mentalizar le impidieron identificar con claridad los sentimientos que experimentaba y las razones de su surgimiento (los comentarios del profesional).


Un paciente neurótico, que hubiera experimentado una vivencia similar en esa situación, habría podido identificar posiblemente lo que sentía, se habría angustiado (y habría reconocido su angustia) y se habría dado cuenta (al menos en parte) que la angustia que sentía tenía que ver con no sentirse capaz de hacer lo que se esperaba de él.


Vale decir, habría identificado la cualidad del sentimiento en cuestión y el origen del mismo en las palabras del terapeuta.


Si otros factores no se lo impedían, podría haberle dicho esto al profesional y el trabajo hubiera continuado centrado, probablemente, en su sentimiento de incapacidad (o en la forma en que vivía al terapeuta, etc.).


Pero todo esto es lo que un paciente con un TLP no puede hacer, debido a los déficits en su capacidad de mentalizar.


En él, debido a la falla en el reflejo parental ya mencionado, no han podido constituirse adecuadamente las representaciones que permiten simbolizar los afectos y etiquetarlos verbalmente, lo que es condición para que puedan ser identificados y regulados (Bateman, Fonagy, 2004; Fonagy et al., 2002).


De este modo, los afectos no están cualitativamente diferenciados y consisten más bien en sentimientos globales, difusos e intensos (inquietud, angustia, desesperación), difíciles de regular, cuyo componente motriz se traslada fácilmente a la acción, sin que ésta pueda inhibirse debido al colapso ocurrido en la capacidad de mentalizar. Como dicen Bateman y Fonagy: “El hiato entre la experiencia interior y su representación, engendra impulsividad” (2004, p. 205).


En este desenlace confluye también la dificultad que tienen estos pacientes para darse cuenta del efecto que sus actos producen en el otro. Como no pueden construir un modelo adecuado de la mente ajena, no pueden anticipar cómo se sentirá el otro ante una acción que lleven a cabo, por lo que les falta un elemento clave para la regulación de su comportamiento social.


Vemos entonces que ante “contenidos” eventualmente similares (sentimiento de insuficiencia ante las expectativas de un otro significativo), el modo de funcionamiento mental de ambos pacientes es muy diferente, motivo por el cual lo es también la forma en que se expresan (golpeando uno, hablando el otro).


Si intentamos ahora enfocar la situación desde el punto de vista del terapeuta y de la forma en que éste se condujo, vemos que ante el acto del paciente intentó reconstruir mentalmente el diálogo mantenido con él, con el objetivo de identificar aquello que se hallaba en su génesis. Este rastreo de los antecedentes de las acciones -en el trabajo con este tipo de pacientes- posee la mayor importancia, ya que se trata de identificar las razones que hicieron que colapsara su capacidad mentalizadora, la cual es altamente sensible a la activación emocional y claudica fácilmente cuando este arousal se incrementa.


Una vez identificado el momento en que tal cosa ocurrió, el terapeuta le propone su comprensión al paciente “Creo que empezaste a ponerte inquieto cuando te hablé de las esperanzas que tenía respecto a tu desempeño de ahora en más”.


Esta intervención no consiste en una interpretación que revele un contenido oculto, sino que intenta ayudar al paciente a que pueda conectar el surgimiento de su malestar con aquello que le dio origen en el vínculo interpersonal, ya que no puede hacerlo por sí mismo, según fue señalado ya (debido a sus déficits en el mentalizar).


Gracias a la ayuda que el terapeuta le proporciona para establecer este nexo, el paciente puede recordar, recién entonces, que fue justamente cuando empezaron a hablar de ese tema que comenzó su inquietud.


¿Qué ha logrado el paciente? No ha hecho consciente lo inconsciente, sino que pudo establecer un nexo, gracias a que el terapeuta se lo señaló.


Vemos entonces que con su intervención el terapeuta proporciona al paciente un enlace que éste no había podido realizar. Mentaliza por él, por así decir, y le ofrece el fruto de su capacidad de establecer nexos. Le brinda un elemento faltante, y éste es su aporte principal. El paciente hace suyo este nexo, lo que le sirve para recordar una concordancia que no tenía presente (o de la que no se había dado cuenta), entre las palabras del profesional y el surgimiento de su inquietud.


Por lo demás, el recuerdo del paciente constituye para el terapeuta un valioso feedback que le permite continuar.


Le dice entonces: “Tal vez te sentiste presionado y sentiste que no serías capaz de hacerlo”.


Tampoco en este caso el terapeuta focaliza en lo reprimido, sino que  trata de poner palabras que ayuden a articular e identificar de un modo más claro sentimientos que supone difusos y no identificados por el paciente (sentirse presionado; sentirse incapaz de hacerlo).


Este tipo de intervenciones (en el contexto de una relación en la que el terapeuta funciona como una base segura, donde le propone al consultante una constante focalización de la atención de ambos en los estados mentales de este último y donde le manifiesta continuamente -de diversas formas- que tiene su mente en mente) (Lanza Castelli,  2011a) favorece la construcción de representaciones secundarias que permitan dar forma a los afectos y etiquetarlos, para volverlos más identificables y regulables.


Vale decir, la intervención intenta favorecer el incremento de la mentalización, en este caso mediante el estímulo para la construcción de dichas representaciones.


El paciente parece confirmar esta conjetura del terapeuta en la medida en que se distiende más y refiere que fue después de eso que se encontró golpeando el mueble.


La siguiente intervención del terapeuta (le pide disculpas y le dice que ahora se da cuenta que no entendió lo que estaba viviendo, y que lo cargó con un pesado fardo sin darse cuenta) es interesante en más de un sentido:


Mediante esta intervención el profesional muestra que es capaz de reflexionar acerca de sus propios estados mentales (“no entendió”) y de modificar su punto de vista, como así también de advertir -aunque sea en diferido- el efecto que sus palabras tuvieron en el consultante.


Estas habilidades son claves en la capacidad de mentalizar, y su puesta en acto de manera explícita por parte del terapeuta suele obrar como un modelado para la mente del paciente.


Por otro lado, cabe aclarar que mediante esta intervención el profesional manifiesta que entiende cómo se sintió el paciente y le ofrece esta representación de su mente (del paciente) a este último.


Podríamos agregar que el sentirse entendidos es fundamental para estos consultantes, ya que la falla en el reflejo parental mencionado más arriba, implica una falta efectiva de comprensión por parte de los padres, lo que dificultó que siendo niños pudieran conectarse con su vida mental, representarla y entenderla. Ser entendido por el terapeuta, entonces, favorece que el paciente pueda sentirse como alguien con estados mentales aprehensibles y representables, y genera una experiencia de seguridad. Estas vivencias, a su vez, favorecen la exploración mental y activan la capacidad de mentalizar.


Por último, al pedir disculpas y hablar de la forma en que lo hace, el profesional está validando la experiencia del consultante, en el sentido de sugerir que es entendible que se haya sentido de esa forma, habida cuenta de lo que le fue dicho (Killingmo, 1989).


El comentario final del paciente, diciendo que tal vez necesite más sesiones, parece indicar la recuperación de su capacidad para mentalizar, que se expresa en una identificación más refinada de su sentimiento de no estar preparado aún para la finalización del tratamiento.


En el trabajo con este tipo de pacientes resulta de mucha utilidad -como fue dicho- poder identificar aquellos momentos en que colapsa la capacidad de mentalizar. A partir de esta identificación que realiza el terapeuta, se le hace posible tener intervenciones cuyo objetivo sea favorecer el restablecimiento de dicha capacidad (tal como hemos visto en este ejemplo).


Podríamos agregar que muchas veces las intervenciones del tipo de las consignadas, parecen “superficiales” comparadas con las interpretaciones de lo inconsciente que tienen lugar en el tratamiento de pacientes neuróticos.


Pero desde el punto de vista de la teoría de la mentalización, las interpretaciones “profundas” realizadas desde el comienzo del tratamiento, no pueden habitualmente ser metabolizadas por este tipo de consultantes, y suelen resultar ineficaces o iatrogénicas en la medida en que al proferirlas no se tiene en cuenta que lo importante es, en todos los casos, intervenir en función de cuál sea el problema de que se trata.


Si este problema tiene que ver con la represión de determinados contenidos, la tarea pertinente será ayudar a que los mismos sean recuperados (y esto se hará, en gran parte, a través de la interpretación).


Pero si el problema del paciente tiene que ver con déficits en el funcionamiento de determinadas capacidades o procesos mentales, el objetivo habrá de ser favorecer el restablecimiento de los mismos, por lo que las intervenciones deberán ser acordes con dicha meta.


Como segundo ejemplo tomaremos el caso de Clara, mujer de 50 años, que relata en la primera entrevista múltiples peleas con su marido y sus hijos. Habla también de la depresión que la aqueja porque se encuentra aislada, ya que se lleva mal con toda su familia. La relación con su marido se ha enfriado conforme pasaron los años, y los hijos la evitan para no desencadenar discusiones y peleas.


Para colmo, en la semana previa a consultar se había peleado con una amiga de toda la vida, debido a una discusión en la que ella actuó “impulsivamente”, de forma muy agresiva.


A raíz de esta situación, agrega:


 “No soy una persona introspectiva ni reflexiva. Soy absolutamente impulsiva, que puedo lastimar al decir las cosas; no por maldad, sino porque no pienso lo que el otro está recibiendo cuando tiro mis lanzas. No soy de esas personas que están pensando: “esto lo tengo que decir, esto no”. Tengo una amiga que me dice que tengo que controlarme y pensar antes de hablar. Pero no puedo”


Es elocuente, en lo que dice, la presencia de una falla en la posibilidad de anticipar cómo sus verbalizaciones y actitudes impactarán en los demás (cf. ítem 2) en A).


De igual forma, vemos que la paciente no puede ponerse en el punto de vista del otro ni empatizar con el efecto que sus dichos producen.


De ahí que no pueda inhibir (o suavizar) la expresión de su agresividad y ésta se traduzca directamente en acción, con los conflictos en las relaciones interpersonales resultantes de ello.  


Por lo demás, su discurso en la sesión tenía al principio un carácter netamente catártico e impulsivo: hablaba sin parar y sin prestar mayor atención a lo que se le pudiera decir. Por esta razón, todo intento de interpretar, por ejemplo, los motivos de su hostilidad dirigida hacia su marido y sus hijos, no habría sido de utilidad, ya que no estaba en condiciones de escucharlo.


La estrategia inicial del tratamiento se basó en el conocimiento de que la inhibición precede a la mentalización y la posibilita (aunque también sucede a la inversa), por lo cual se puso el acento en este punto y se le propuso que cuando estuviese a punto de tener lugar un desborde agresivo como los que había relatado, apretara el “botón de pausa” y tratara de pensar qué era lo que la había enojado de esa forma (Allen, 2005).


La forma de apretar dicho botón consistía en implementar un monólogo interior, en el que Clara se dijera a sí misma “pará”, “controlate”, “te estás por descontrolar, pará” y otras verbalizaciones equivalentes, que fueron establecidas de común acuerdo con ella.


La paciente se interesó con la propuesta, ya que veía que constituía algo “práctico” que le podía servir para no seguir llevándose tan mal con los demás. En ese momento de la sesión agregó que en un tratamiento anterior las intervenciones interpretativas de la terapeuta le parecían algo remoto, que no le daban herramientas para vivir mejor en su vida cotidiana. Por esa razón, después de un breve tiempo, lo había abandonado.


Otras propuestas consistieron en:


a) sugerirle que prestara atención a los indicadores de que estaba comenzando a irritarse, e intentara en primer término inhibir el crescendo de la irritación. Si lo conseguía, el segundo paso consistía en tratar de identificar -en ese momento- a qué se debía dicha irritación, qué actitud, comentario, etc. la había alterado.


b) proponerle que, si le era posible, pusiera por escrito en ese momento todo lo que pudiera observar de sí (sensaciones, impulsos, pensamientos), así como del otro de la interacción (cuya actitud la había irritado). Conjeturamos que esta práctica le serviría para tomar distancia de lo concreto de la experiencia y habilitar un espacio para pensar (mentalizar). Por otra parte, permitiría la recolección de material para ser trabajado en sesión que, de otra forma, era olvidado sistemáticamente (Lanza Castelli, 2010).


Al comienzo, sus escritos tenían poco de autoobservación o reflexión y mucho de catarsis (o sea, el exabrupto que había logrado inhibir en la relación con el otro, se volcaba en el papel). La utilidad de los mismos consistió entonces -en la primera época- en que descargaba en ellos la hostilidad que  antes expresaba en la interacción. De esta forma, tuvieron inicialmente una función de morigerar los conflictos interpersonales.


No obstante, poco a poco, dichos escritos comenzaron a incluir más y más elementos de monitoreo y reflexión sobre lo que le estaba ocurriendo y se constituyeron progresivamente en una especie de área transicional (ni puramente interna, ni implicada en la interacción) en la que le era posible interrogarse y mentalizar (Lanza Castelli, 2009). Algunas veces llevaba a cabo el acto de escribir horas después de que hubiera tenido lugar el episodio problemático, lo que le permitía una reflexión retrospectiva sobre lo sucedido, que le era de utilidad para entender un poco más lo que había estado en juego allí.


Por otra parte, como ha sido demostrado en diversas investigaciones, el poner por escrito en el momento mismo de la activación de sus emociones funcionaba como un regulador emocional indirecto, debido a razones neurobiológicas (Lieberman et al., 2007), lo que era de la mayor utilidad en este caso.


c) estimular que la paciente intentara ponerse imaginariamente en el lugar del otro sobre el cual había “descargado sus lanzas”, para que fuera pudiendo, progresiva y paulatinamente, tomar en cuenta la mente del otro, e inferir el efecto que en ella producían sus actitudes.


d) a medida que la paciente podía prestar atención al estado mental conjeturado del otro e iba pudiendo imaginarlo, se trabajó para que pudiera conectar dichos estados con las actitudes de los demás hacia ella. De este modo, dichas actitudes pudieron ser progresivamente vistas por Clara como motivadas en gran parte por sus acciones para con los demás, y no como expresión de una incomprensible mala intención de los otros para con ella.


Cabe consignar que este modo de enfocar las cosas significó todo un descubrimiento para la paciente, ya que siempre había culpado a los demás por las actitudes de evitación o de hostilidad que manifestaban (lo que incrementaba su propia hostilidad en una especie de círculo vicioso), y ahora comenzaba a caer en la cuenta de hasta qué punto ella misma, sin proponérselo, tendía a inducir dichas actitudes.


e) el trabajo en sesión se focalizó en los aspectos mencionados, pero con una particularidad. Dado el carácter catártico y disperso del discurso de la paciente, que saltaba de un tema a otro sin pormenorizar en ninguno de ellos, se hacía muy difícil profundizar en los asuntos de los que hablaba, o inclusive intentar que ella pensara en lo que decía. Por esa razón, fue de utilidad instrumentar tres estrategias al respecto:


e.1) una de ellas consistió en señalarle que estaba cambiando de tema, cada vez que tal cosa tenía lugar, a la vez que se la invitaba a proseguir con el tema anterior, para poder profundizar en el mismo;


e.2) otra estrategia consistió en establecer lazos entre los distintos temas (cuando esto era factible de ser hecho), logrando con ello una articulación entre los mismos, que no era en modo alguno evidente para la paciente. No se buscaba en este caso “interpretar” algún contenido en particular, sino simplemente establecer nexos que parecían ausentes o destruidos por mecanismos disociativos (Green, 1974);


e.3) en una serie de ocasiones la paciente no podía pensar sobre los temas cuando se le señalaba que había pasado sin transición de uno a otro, ya que decía que necesitaba contar las últimas peleas habidas en su casa, cosa que hacía de un modo catártico. La propuesta en este caso consistió en dedicar la mitad de la sesión a que ella pudiera “descargarse”, y la segunda mitad a retomar alguno de esos temas para profundizar en él.


Por otra parte, el trabajo sobre su funcionamiento mental incluyó otros aspectos que dejo sin referir aquí, dada su extensión (como el trabajo sobre el modo de equivalencia psíquica, en el que entraba con mucha frecuencia, etc.)


Como puede verse, el trabajo desarrollado focalizaba en los procesos mentales de Clara, en su funcionamiento mental, con el objetivo de propiciar una modificación del mismo, en el sentido de que la paciente fuera logrando inhibir las conductas impulsivas y habilitando la posibilidad de pensar, tanto en sus propios estados mentales y en las consecuencias de sus actos, como en los estados mentales y actitudes de los demás.


A medida que la paciente iba pudiendo controlar mejor sus estallidos y habilitando un espacio mental para interrogarse respecto a lo que la había hecho enojar, fue posible desarrollar un trabajo en colaboración en el que, ahora sí, se hacía posible profundizar en las motivaciones que determinaban ese enojo casi constante con su familia.


Entre otros conflictos que aparecieron entonces, podríamos citar la transferencia que había hecho sobre su marido e hijos del vínculo altamente problemático que tenía con un hermano menor, varón, que era -al decir de la paciente- el favorito indiscutido de la madre, lo que había hecho que ella se sintiera -desde el nacimiento del mismo- excluida, relegada, deprimida y llena de odio hacia dicho hermano y hacia su progenitora. Esta situación se mantuvo a lo largo de muchos años y aún tenía vigencia en la época del tratamiento, con otros agregados y complejidades.


Este tramo del trabajo se enmarcó en el contexto de conceptos teóricos freudianos (complejo fraterno, fijación amorosa a la madre, narcisismo, etc.) y se tradujo en una estrategia en gran parte interpretativa, que -como fue dicho- debió ser precedida y acompañada por el proceder mencionado con anterioridad, para que tuviera posibilidades de rendir frutos.


De no haber obrado de esta forma, y haber pretendido implementar un abordaje en base a interpretaciones desde el comienzo mismo del análisis, dicho abordaje se habría demostrado tan ineficaz como el de su análisis anterior, ya que se hubiera dirigido a una paciente cuyo funcionamiento mental le impedía todo aprovechamiento del mismo.


Por otra parte, el material consignado nos permite algunos comentarios sobre la articulación realizada en la práctica entre la teoría de la mentalización y otro enfoque (el freudiano), que otorga mayor importancia a la temática de los contenidos.


Podríamos decir entonces que desde el primero de ellos (el del constructo mentalización) se puso el acento en ciertos aspectos del funcionamiento mental (dificultad para interpolar el mentalizar entre el estímulo y la acción; falta de inhibición y de elección de conductas alternativas a la respuesta que se le imponía; déficits en la comprensión de la mente ajena, etc.), mientras que desde el segundo (el freudiano) se jerarquizó el trabajo con los contenidos y sus raíces en la vida de la paciente (la hostilidad y su origen en la relación con la madre y el hermano), así como en la vigencia de dichos contenidos y en la transferencia de los mismos sobre figuras del presente (marido e hijos).


Por esta razón, el tipo de intervenciones fue muy diferente según el foco que se privilegiaba. En un caso, se trabajó para favorecer la emergencia de un modo de funcionamiento mental diferente al habitual, que pudiera inhibir la acción y dar lugar al pensamiento, lo cual implicaba la reactivación de las capacidades de la mentalización inhibidas y la instalación progresiva de una actitud mentalizadora por parte de Clara.


Desde otro punto de vista y trabajando sobre los contenidos, el objetivo fue que la paciente pudiera hacer conscientes las transferencias que estaban en juego, así como las raíces de los impulsos hostiles en su vida familiar temprana. La técnica utilizada (la interpretación) buscaba poner de manifiesto esas relaciones y traer a la conciencia los nexos inconscientes entre las figuras del pasado y las del presente.


Espero haber podido mostrar con las consideraciones precedentes, la utilidad que posee la teoría de la mentalización para trabajar con los déficits que encontramos en el funcionamiento mental de los pacientes no neuróticos. En los ejemplos utilizados en este escrito sólo fueron tomadas en consideración las fallas que se presentaban en algunas de las funciones del mentalizar (según fue mencionado). Pero en los hechos clínicos concretos es habitual encontrar fallas en los 9 ítems enumerados en el punto A), o en varios de ellos, lo que da una idea de la complejidad de las variables que se ponen en juego, así como de la riqueza de este enfoque.


Por otra parte, el ejemplo de Clara ilustra la utilidad de articular dicha teoría con otra que ponga mayor énfasis en el abordaje de ciertos contenidos, que poseen la mayor importancia en los desenlaces clínicos propios de estos pacientes.


Es mi opinión que hay todo un trabajo para desarrollar en este punto, mediante el cual se busque lograr una articulación teórica consistente, que sustente una amplia gama de intervenciones eficaces para enfrentar los desafíos que estas complejas realidades clínicas nos plantean.


 


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