Verdades biográficas y sus consecuencias clínicas: entender los "recuerdos encarnados" en un tercer psicoanálisis a una paciente traumatizada recuperada de Poliomielitis severa (Leuzinger-Bohleber, Marianne)

Publicado en la revista nº046

Autor: Díaz-Benjumea, María Dolores J.

Leuzinger-Bohleber, Marianne (2008) Biographical Truths and Their Clinical Consequences: Understanding “Embodied Memories” in a Third Psychoanalysis with a Traumatized Patient Recovered from Severe Poliomyelitis,  Int. J. Psycho-Anal., 89:1165-1187.


La publicación en 1982 del libro de Spence Verdad narrativa y verdad histórica fue clave para un giro paulatino en el psicoanálisis, desde concebir el trabajo clínico basado fundamentalmente en la reconstrucción histórica hacia el énfasis en el trabajo con el análisis de los procesos de transferencia-contratransferencia. Desde la nueva perspectiva, basada en investigaciones desde la psicología cognitiva, se concibe la memoria como en continuo proceso de reconstrucción por el sujeto, reconstrucción que depende del contexto interactivo en que los recuerdos se activan y, por tanto, nada fiel a los hechos originales. La reconstrucción histórica pasa a verse como un objetivo imposible. En los relatos clínicos en que se han atribuido efectos clínicos a esta técnica, se llega a considerar que era más bien por sugestión que porque se debiera a una verdadera “reconstrucción”.


Leuzinger-Bohleber plantea aquí una nueva visión de la relación entre verdad histórica y verdad narrativa, que rompe con ésta que predomina en un amplio sector del psicoanálisis actual, representado entre otros muchos por autores como Fonagy y Target, de quienes ella cita una sentencia contundente “…si hay verdad histórica y realidad histórica no es nuestro asunto como psicoanalistas o terapeutas…”  (1165). La autora considera que este viraje ha sido excesivo, especialmente en los casos de trauma severo, en los que es muy importante aproximarse a lo que ocurrió en realidad. Alude a datos de una investigación con pacientes traumatizados que recibieron psicoterapia y después fueron preguntados sobre ésta, en la cual gran parte de estos pacientes decían que conectar sus síntomas psicosomáticos con los hechos traumáticos originales fue indispensable para su recuperación y para aceptar su pasado como parte de su vida.


En su artículo, se centra en un tipo específico de trauma, el sufrido por enfermedades físicas graves en la infancia, en concreto la enfermedad de la polio. Aporta un relato pormenorizado de una paciente para mostrar su propuesta teórica y clínica. Es el caso de una mujer que acudió a ella para un tercer análisis, que habiendo obtenido buenos resultados en los dos anteriores, sin embargo no habían llegado a modificarse sus graves síntomas disociativos, que tenían que ver con el padecimiento en la niñez de esta enfermedad. La autora mostrará que fue necesario conectar estos síntomas con recuerdos concretos y detallados de las situaciones traumáticas, para conseguir integrar las vivencias en su biografía subjetiva y en su sentimiento de sí misma.


La autora aporta el concepto de “trauma encarnado”, para referirse a que el trauma se expresa en el cuerpo, resaltando que su significado no se limita al más general de memoria procedimental. El trauma encarnado se refiere a que el paciente traumatizado, en la situación analítica siente afectos, fantasías y sensaciones corporales que se ajustan a lo que sintió originalmente en la situación traumática, estados cuya intensidad no se corresponde con la situación presente de la relación con el analista. Para ella, no hay resultado terapéutico si no se identifica concretamente los estímulos presentes que tienen para el paciente una similitud o analogía con los originales del pasado, y que desencadenan así los “recuerdos encarnados” de las experiencias traumáticas.


Los argumentos de Leuzinger-Bohleber sitúan la oposición entre memoria narrativa y memoria histórica bajo una distinta perspectiva. Sostiene que se han transferido directamente resultados de la investigación de la memoria a la comprensión de la técnica del tratamiento psicoanalítico, y esto es un error. Estos estudios mostraron que la memoria declarativa, con sus áreas cerebrales responsables de su función, sólo se desarrolla plenamente a los 4 años. De ahí que autores como Fonagy y Target sostengan que sólo se pueden tener recuerdos explícitos declarativos de lo vivido a partir de esta edad y, por tanto, que las experiencias tempranas no pueden hacerse accesibles o conscientes en la psicoterapia. La alternativa de estos autores es trabajar con la memoria procedimental, observando el aquí y ahora de la transferencia, para llegar a comprender el significado de los síntomas traumáticos.


Pero para la autora, procedimental frente a declarativo son categorías descriptivas de la memoria a largo plazo, que describen funciones de la memoria observables a partir de cierta edad, pero el hecho de que sólo se observen recuerdos declarativos a partir de los 4 años no significa que un niño no pueda haber tenido anteriormente experiencias que marquen su cerebro de cierta manera, y tampoco significa que de pronto a los 4 años la memoria alcance una fase concreta de desarrollo. Sostiene que estas dos categorías claramente distinguibles de memoria -declarativa y procedimental- no implican fases de desarrollo igualmente distinguibles.


Propone, basándose en Edelman además de otros autores de la neurociencia, concebir la memoria como una función del organismo en su conjunto, un proceso dinámico, interactivo, en el que participa todo el cuerpo. Por tanto, la memoria humana es siempre encarnada. Esto significa que no es sólo -ni es siempre- verbal, sino que la memoria es un acoplamiento entre lo sensorial y lo motor.




Ella nos trae un ejemplo: cuando cogemos un vaso, hay una estimulación táctil a través del contacto con los dedos, visual si está dentro del campo visual, y propioceptivo porque sentimos su peso. Así, la interacción con el entorno nos induce patrones de estimulación que implican diferentes modalidades. Estos patrones contienen estructuras de información en las cuales se acoplan las huellas de los distintos sentidos. A nivel cerebral, se crean mapas neurales que están grabados en los sistemas sensoriomotores del organismo. En la definición de Clansey, citada por la autora, la memoria es la “capacidad de organizar procesos neurológicos de tal modo que coordinen-y por tanto categoricen-procesos sensoriales y motores en un modo análogo a las situaciones primeras” (1173)[1]. Me parece importante aclarar en este punto que, aunque en el ejemplo los mapas neurales estimulados y la grabación en el sistema sensoriomotor son emocionalmente neutros, a partir de ahora la autora utiliza el concepto de “organización sensoriomotora” para referirse a la huella mnésica de la estimulación organizada de distintos canales perceptivos unificados en un patrón, incluyendo reacciones emocionales. Esto es clave, porque el concepto de sensoriomotor tiene para nosotros connotaciones de su original significado piagetiano, en el cual lo emocional no estaba incluido. No es así en la concepción que maneja Leuzinger-Bohleber en este artículo, por lo cual lo recordaré en adelante cuando vuelva a referirse.


¿Qué aporta esta visión  a la relación entre la verdad narrativa y la verdad histórica? Para ella la memoria es constructiva, pero esa construcción no es arbitraria. En el aquí y ahora de una situación, como lo es la situación interactiva paciente-analista, se producen hechos que el sujeto percibe y asocia, por analogía, con situaciones anteriores que produjeron patrones sensoriomotores (que incluyen reacciones emocionales) similares a los que estimula la situación presente. La parte objetiva, no arbitraria, es la estimulación sensorial, que produce los estados sensoriomotores que emanan de mapas neurales inscritos en el organismo; estos son procesos físicos, medibles al menos teóricamente. La parte subjetiva consiste en que la estimulación física es siempre interpretada de una determinada manera, dependiendo de la historia individual. De ahí que los recuerdos sean por un lado constructivos-se construyen por interpretación del momento interactivo presente-y por otro lado están condicionados por la verdad histórica. O sea, los procesos se constituyeron en primer lugar al enfrentar una situación traumática, y estos procesos constriñen a partir de ahí la recategorización de la situaciones análogas posteriores, al ser relacionadas con el trauma original.


“Metafóricamente podríamos por tanto postular que la memoria está siempre basada en narrativas nuevas e idiosincráticas que tienen lugar en situaciones interactivas presentes, pero al mismo tiempo contienen huellas de la `verdad histórica´.” (1173)


Esta concepción de la memoria sostiene la propuesta clínica de su artículo: para producir cambios estructurales en las reacciones corporales, las emociones, las fantasías, es esencial que el paciente entienda la forma precisa de analogía entre una situación interactiva presente y la original traumática. De ahí que


 “Analizar los recuerdos encarnados significa analizar las coordinaciones sensoriomotoras específicas en una situación interactiva muy específica, incluyendo la comprensión de las analogías precisas con la situación (traumática) original”. (1174)


Por tanto, antes de los 4 años, pueden marcar el organismo experiencias traumáticas que después se recuerden en forma de reacciones corporales (patrones sensoriomotores, que incluyen reacciones emocionales). Los recuerdos biográficos son reescritos una y otra vez, pero en todas estas reescrituras se conserva el núcleo de lo que fue la reacción original, histórica. En los pacientes que han sufrido traumas tempranos, decodificar las reacciones que tienen en el contexto de la relación terapéutica es esencial para disminuir la influencia de la traumatización pasada.


Expongo ahora al caso clínico que la autora narra con multitud de detalles y gran riqueza clínica, del que yo extraeré lo más importante para la propuesta que ella quiere ilustrar.


Mrs B es una mujer de 52 años que ha pasado ya por dos análisis anteriores, pero demanda análisis porque sufre todavía trastornos del sueño y crisis de apariencia psicótica, surgidas en el contexto de enfrentamientos con su marido. Estas crisis ocurren del siguiente modo: ella está relajada e, inesperadamente, experimenta a su marido como inaccesible, se convence de que él quiere dejarla, se llena de pánico y rabia y lo ataca físicamente, fuera de control. Siente entonces su cuerpo lleno de múltiples heridas y entra en estados suicidas en que sólo quiere acabar con la situación. Finalmente, se aleja llorando a un lugar oscuro donde se encoge en posición fetal durante horas. Todo esto es vivido como una pesadilla y después se siente avergonzada, sintiendo que esos estados le son ajenos y no propios de sí misma, y temiendo que la relación con su marido se resienta. Los dos análisis anteriores no modificaron estas crisis.


Mrs B pasa la primera parte de este tercer análisis actual recordando los logros de los dos procesos terapéuticos anteriores, buscando quizá una integración de los logros y mostrando también lo que aún no había superado. En el tercer mes del tratamiento murió el padre de Mrs B y ella se sintió culpable porque se hallaba en el extranjero, se sintió entonces durante meses paralizada, como un robot, como si todo hubiera perdido sentido, y la analista por su parte estaba cada vez más preocupada por su estado.


A raíz de interpretaciones de la analista a un sueño, Mrs B recuerda que su hermano, cuatro años y medio mayor y claramente discapacitado, se había sentido celoso de ella, una niña sana e inteligente que era claramente la preferida del padre, y la había torturado en su niñez, siempre de un modo que los padres no percibieran. Mrs B recuerda que fue importante, para superar la depresión con que acudió a su primer análisis, elaborar sus fantasías agresivas y sádicas hacia su hermano por haber sufrido su maltrato. En sesiones posteriores, se vio claro en el tratamiento que la muerte de su padre había reactivado el duelo de la pérdida de su hermano, esto la liberó de su estado de silencio y recordó los insights de su primer análisis.


En este primer análisis, se vio que Mrs B había sido de pequeña una niña que destacaba en el colegio por su conducta de mediadora en los conflictos, cuidadora de los niños débiles y necesitados. Se vio que había desarrollado una personalidad altruista y cálida, aunque escondía dentro una enorme soledad y sensación de desconexión de sus figuras cercanas, sintiéndose querida solamente si estaba disponible para los otros.


Otro insight de su primer análisis fue su fantasía de omnipotencia, por lo que se sentía capaz de sanar discapacidades, de ahí que el suicidio de su hermano le desencadenara una depresión. Y salieron también fantasías y deseos edípicos, como su culpa por preferir a su padre vital frente a su madre depresiva. El análisis terminó tras tres años, habiendo ella superado su depresión, terminados sus estudios y sin las pesadillas recurrentes de ser perseguida por un crimen del que ella no sabía nada. Pero le quedaban la fatiga crónica y un sentimiento básico de no estar anclada en el mundo.


Mrs B decidió empezar un segundo análisis en la ciudad donde finalmente se instaló por su trabajo. De éste recuerda que, a raíz de no poder permanecer tendida en el diván, tenía que moverse constantemente, surgieron recuerdos de haber padecido polio poco después de cumplir 4 años. Esta enfermedad la afectó gravemente, durante semanas estuvo entre la vida y la muerte pero finalmente la superó sin secuelas, contrariamente a su hermano, y se convirtió en una niña inteligente y guapa que era “la luz de todo el mundo”. La paciente conectó su miedo a la pasividad con su miedo a la muerte, y esta conexión supuso que llevara mejor sus situaciones de sobrecarga profesional. Con este segundo analista, sintió que pudo elaborar su tendencia patológica a fusionarse con su hermano muerto, su enfado y ganas de venganza hacia su madre, que se manifestó también hacia el analista. Finalmente, también a través de la relación con el analista pudo reconocer las partes buenas de su relación con su padre, y empezó su relación con el que llegó a ser su marido.


A estas alturas del tratamiento actual, con la información de lo que había sido elaborado en los análisis anteriores, Leuzinger-Bohleber considera que las crisis de apariencia psicótica de Mrs B parecían más bien estados disociativos propios del trauma. El hecho de que ninguno de los dos primeros analistas hubiera mostrado interés por los detalles de la enfermedad de su niñez se explicaba porque, en aquella época, no había conocimiento disponible de los efectos del trauma. Entonces la autora se plantea si estas crisis no serían actuaciones inconscientes de experiencias traumáticas. Además le resultó extraño que Mrs B, siendo una intelectual que se dedicaba a los niños discapacitados, no se hubiera preocupado de informarse sobre la polio, cómo se transmite, sus causas y sus tipos.


A continuación, Leuzinger-Bohleber se centra en sesiones que ocurrieron un año después de empezar el análisis. Un día, Mrs B llega diciendo que no quiere contar lo que le ha ocurrido el fin de semana, desesperanzada porque el psicoanálisis no cambia nada. Finalmente, empieza a hablar. Había pasado un fin de semana en el campo con su marido y sus hijos, estaba contenta y dando un paseo relajado y alegre bordeando un lago. Mrs B comentó a su marido la posibilidad de celebrar su próximo cumpleaños en un restaurante cercano que ya había reservado. Su marido no pareció entusiasmado con la idea (días después le dijo que había sentido que no contaba con él para hacer sus planes). Al momento, todo cambió, su humor positivo cayó y se puso fría y rígida, se le hacía difícil respirar, le dolía la cabeza y tenía ganas de vomitar. Delante de sus hijos comenzó a atacar verbal y físicamente a su marido. Finalmente el marido y los hijos se enfadan y los hijos vuelven a casa. Ella se pasa cuatro horas acurrucada en un rincón de su dormitorio, con un dolor insoportable en todo el cuerpo, sintiendo sólo que tenía que acabar con todo eso. Su marido la encontró cuando volvió por la noche e intentó hablarle, pero ella siguió atacándolo y rechazando el contacto físico con él durante cuatro horas, hasta que, después de mucho tiempo en que él permaneció a su lado en silencio, en la oscuridad, ella se fue calmando y consintió en que él la tocara y la llevara a la cama, donde se quedó dormida. Mrs B se siente en la sesión culpable, avergonzada, dolida por sus hijos.


Leuzinger-Bohleber la escucha y recuerda que llevan un tiempo sin hablar de la polio y piensa que, quizá, la crisis es un recordatorio inconsciente de que el tema sigue presente y activo y se manifiesta a través de su cuerpo. Esta intervención impacta a la paciente, que llora. A raíz de esta sesión, Mrs B recopila información sobre los síntomas típicos de la polio que había sufrido, y recuerda entonces una escena en que estaba jugando con su prima en el jardín durante las vacaciones de verano, sintiéndose relajada y feliz cuando, de pronto, se sintió muy enferma y tuvo que retirarse. Desde ese momento se sintió tremendamente mal, le dolía todo el cuerpo, especialmente la cabeza. Mrs B telefonea a su madre para recopilar detalles de aquella época y ésta le cuenta que había tenido fiebre alta, fuertes ataques con temblores, que gritaba de dolor y no dejaba que nadie la tocara porque el solo contacto le dolía. Ambas piernas estaban paralizadas y estuvo durante semanas al borde de la muerte.


Durante las sesiones siguientes, paciente y analista van descubriendo analogías ente sus sensaciones corporales y psíquicas en las crisis y los comienzos de su infección de polio, llegando a la conclusión de que los estados en que cae en sus crisis pueden ser “recuerdos encarnados”, desencadenados por estímulos análogos a los originales: el alejamiento afectivo repentino de su marido durante su paseo feliz por el campo había sido el desencadenante, sintió que “de un momento a otro todo puede cambiar”. Y el dolor insoportable en el cuerpo era análogo a la experiencia de la irrupción de la polio.


De acuerdo a la posición teórica que defiende en este trabajo, Leuzinger-Bohleber formula ahora una interpretación de lo que ocurrió en estas sesiones. Percibir informaciones de diferentes canales sensoriales en la situación desencadenante (cambios repentinos e inesperados en las expresiones faciales de su marido, gestos de retirada afectiva, resistencia a seguir dándole la mano, que suele ocurrirle cuando está enfadado) provocó en Mrs B la activación de coordinaciones sensoriomotoras análogas a la situación de la irrupción repentina de la polio en el jardín. Estas coordinaciones sensoriomotoras “construyeron” los “recuerdos encarnados” en el estado corporal (dolor de cabeza y en todo el cuerpo, desesperación, cambios en la percepción de las personas de su entorno, etc.).


A partir de ahí, el trabajo continúa en la siguientes sesiones. La paciente va evocando recuerdos conscientes de la enfermedad que aportan mayor evidencia para esta interpretación. En sus estados disociativos, Mrs B ataca y rechaza a su marido, no puede soportar su presencia ni su “rostro enfadado-temeroso-perplejo”, pero a la vez, si él la deja, siente pánico. Esto se explica por otra analogía: ella recuerda el rostro aterrorizado de su madre, esto era peor que estar sola en la oscuridad. En su fantasía infantil, su madre no podía contener su miedo a que la hija pudiera morir o sobrevivir con una discapacidad incluso mayor que la de su hijo mayor. Sostiene Leuzinger-Bohleber que probablemente el contacto corporal reconfortante en que acababan las crisis también formaba parte de los recuerdos encarnados, porque Mrs B recordaba que, por las tardes, su padre solía sentarse en su cama y tomarle la mano, lo que para ella era placentero y tenía el significado de salvarle la vida. Al parecer él sí era capaz de controlar su miedo por su hija y de transmitirle a ella una experiencia corporal positiva y esperanzadora.


Mrs B creció tras la polio con una identidad de niña sana, elegida por el destino y designada por Dios para dedicar su vida a los discapacitados como su hermano. Desarrolló una personalidad altruista, encantadora, aunque mantenía un sentimiento de soledad profundo y, ya en la adolescencia, vinieron depresiones y estados de agotamiento. El esfuerzo por entender los recuerdos encarnados llevó meses de terapia y se caracterizó porque, una y otra vez, la paciente volvía a negar y a establecer su defensa anterior maníaca, que le había servido en su niñez. Renegar del trauma era una tentación para no confrontar su propia vulnerabilidad por el hecho de que nunca sería capaz de superar del todo los recuerdos traumáticos, y por la herida narcisista que suponía para ella reconocerse vulnerable.


En todo este proceso, el análisis de la contratransferencia y la supervisión fue crucial para poder ayudar a la paciente. Poco a poco el trauma se fue integrando, Mrs B se fue sintiendo con más conexión, más confianza en los otros, se fueron las pesadillas, disminuyó la sensación de catástrofe inminente, se sentía menos ausente y, lo más importante para ella, raramente volvieron a ocurrir crisis con su marido. La paciente sostenía que para ambos era importante entender qué causaba y qué precedía a esas crisis. Ella detectaba el comienzo del pánico, preguntaba a su marido qué había causado su alejamiento afectivo, y aunque surgía aún terror y expectativas catastrofistas, no llegaba a entrar en crisis.


La conclusión de la autora es que este caso confirma su hipótesis. La necesidad de elaborar las experiencias traumáticas en la transferencia y la reconstrucción de la realidad histórico-biográfica del trauma sufrido son, ambos, componentes esenciales para el cambio estructural duradero de los pacientes con traumas severos en al infancia. Enfatiza que no sirve una reconstrucción intelectual, sino una comprensión detallada, cognitiva y emocional, de la reactuación de los eventos traumáticos en la relación terapéutica y en las relaciones de objeto cercanas (las crisis con su marido). Esto incluye reviviscencia emocional de intensidad solo apenas sostenible, que se puede soportar por la actitud empática y contenedora de la analista. Tratar de entender los recuerdos encarnados es, para Leuzinger-Bohleber, observar con detalle las coordinaciones sensoriomotoras en la situación analítica, para decodificar el exceso de intensidad de afectos y fantasías, que no se ajustan a la situación real presente, sino a la interacción traumática original.


Comentario


Con su trabajo, Leuzinger-Bohleber nos hace posible superar una falsa dicotomía: el trabajo con la relación terapéutica frente al trabajo con la reconstrucción histórica. La autora aboga por la complejidad: ambas técnicas son necesarias. Lo muestra con su relato del caso clínico y lo explica teóricamente al conceptualizar la diferencia entre, por un lado, la clasificación de los tipos de memoria, a que se ha llegado por la investigación y, por otro, la visualización in situ del funcionamiento de la memoria, sólo posible en la clínica, en donde se observan fenómenos mezclados, que además no respetan una visión lineal de desarrollo por etapas de ambos tipos.


Mirando al futuro, para la autora queda seguir investigando sobre otros temas. Considera interesante estudiar si los traumas tempranos por enfermedad tienen sus propias características, si producen afectos y fantasías específicos e, incluso, si los pacientes con trauma psíquico causado por la polio infantil podrían constituir un grupo nosológico específico. Por mi parte, pienso que será importante explorar otras cuestiones relacionadas con las consecuencias del trauma en el cuerpo. Por ejemplo, en la actualidad podemos diferenciar dos tipos de somatizaciones producto del trauma: por un lado están los recuerdos encarnados que aquí se muestran, que son reviviscencias sensoriales de experiencias vividas en el pasado, desencadenadas por estímulos presentes que presentan analogía con los originales traumáticos, y activan así las vías sensoriomotoras que son, a la vez, recuerdo del pasado y respuesta al presente; por otro lado, están los síntomas psicosomáticos efectos del daño en el organismo producido por una intensa ansiedad y tensión mantenida en el tiempo. Nos interesa seguir investigando para conocer más sobre criterios de diferenciación de ambos tipos de síntomas en la clínica.  


De momento, el trabajo que nos ofrece Leuzinger-Bohleber es una aportación importante y necesaria para reubicarnos tras las oscilaciones del péndulo a que la historia, también del psicoanálisis, nos tiene acostumbrados.