Personalidad disociativa (McWilliams, N. Diagnóstico Psicoanalítico. Comprendiendo la estructura de personalidad en el proceso clínico)

Palabras clave

Diagnostico psicoanalitico, patrón relacional, Proceso-funcionamiento defensivo y adaptativo, Personalidad, Organizacion, Autoimagen, Identidad disociativa, disociación, Personalidad multiple, Mcwilliams, N..

En este capítulo la autora hace un repaso histórico del concepto de disociación y de la psicología de aquellos con identidad disociativa, y para ello se apoya en el trabajo de R. Chefetz.

Este trastorno se conocía como trastorno de personalidad múltiple (TPM) y en el DSM lo denominaron trastorno de identidad disociativa (TID), esto es: reacciones disociativas automáticas, crónicas y repetidas a lo largo de la vida. Un patrón que McWilliams, entre otros, ha descrito como estructura de personalidad disociativa.

Los procesos disociativos se activan como recurso para hacer frente a situaciones desestabilizadoras y de gran intensidad emocional. Sin embargo, hasta 1980 era infrecuente el diagnóstico de TPM.  McWilliams señala el papel destacado que Freud otorgó a lo madurativo y a la represión frente a lo traumático y a la disociación. Esto distrajo la atención de investigaciones sobre disociación de Pierre Janet (1890), W. James, A. Binet, M. Prince (1906) en el siglo XIX, o a mediados del siglo XX el concepto de “no-yo” de Sullivan. Los terapeutas con clientes disociativos veían la multiplicidad como una adaptación a un síndrome de estrés postraumático crónico con origen en la infancia (D.Spiegel, 1984). Actualmente sabemos que la secreción de glucocorticoides durante una experiencia traumática anula el funcionamiento del hipocampo e imposibilita la fijación de una memoria episódica - la memoria de haber estado (sin embargo siguen operativas la memoria semántica, la somática-procedimental y la emocional-almacenamiento afectivo de la amígdala relacionado con respuestas automáticas). Por este motivo el terapeuta puede saber que el paciente tiene una historia traumática, pero no sabe los pormenores de esta. La autora se pregunta si el TID existe como una contratransferencia social generalizada para situaciones inconcebibles.  

Contextualizando las experiencias de disociación, la autora puede entender conceptos como “otras personalidades” de Putnam, 1989 o experiencias de “subjetividad aislada” de Chefetz, 2004. Estudios de psicología cognitiva revelan que existen cadenas simultáneas de pensamiento en pacientes y en población “normal”. Señala que los clínicos consideran que los pacientes disociativos son como las demás personas -con experiencias subjetivas que provienen de diferentes identidades o estados de personalidad- pero cuyo sufrimiento es demasiado real.

McWilliams nos indica que el primer caso cuidadosamente documentado de personalidad múltiple, Christine Costner Sizemore, y la famosa paciente “Anna O” de J. Breuer (cuyos estados disociados eran considerados por Breuer  y Freud (1883-1885) como parte de su histeria), son ejemplos de personalidad múltiple con una adaptación y funcionamiento de alto nivel. Sin embargo, aclara que solemos encontrar pacientes con una despiadada auto-destrucción, cuya disociación es automática, caótica, y que se viven como teniendo cientos de personalidades, muchas de las cuales consisten en atributos referidos a sus conflictos actuales. Es más frecuente encontrar a personas disociadas dentro del rango psicótico en cárceles que en hospitales.

Desde el redescubrimiento hace tres décadas de la disociación, existe cierta ambivalencia entre la comunidad psicoanalítica y los estudiosos de la disociación. Por un lado los analistas están familiarizados con el poder de lo inconsciente y con el origen traumático de personalidades no conscientes. Además, el trabajo prolongado con el paciente le ofrece a este la oportunidad de reunir la confianza para revelar su multiplicidad. Pero la autora nos advierte de las grandes posibilidades de error y confusión dada la tradición Freudiana a desestimar lo traumático frente a la fantasía, y además, hay que ser conscientes de que la vivencia traumática, en pacientes y en terapeutas, tiene como consecuencia una distorsión de la percepción, un perjuicio de la memoria y confusión entre hechos y fantasía. Otro aspecto señalado por McWilliams es el empleo erróneo, dentro del entrenamiento psicodinámico, de conceptos de desarrollo mental (como episodios regresivos no amnésicos o desdoblamiento de personalidad defensivo) para referirse a cambios en el nivel de consciencia, que indicarían la emergencia de un estado disociado en la persona. De este modo no se hacen las preguntas pertinentes para discriminar, entre la separación de lo que estuvo previamente integrado y la disociación de algo que siempre se mantuvo al margen.

McWilliams enfatiza la minimización de la prevalencia y destructividad del abuso sexual infantil en Freud y más tarde la fusión entre disociación vinculada al trauma y el desdoblamiento normativo del desarrollo mental de Kernberg, fomentando el  diagnóstico erróneo de los trastornos disociativos como TLP o esquizofrenia.

Impulsos, afectos, emociones y temperamento

En este apartado , la autora propone como elementos nucleares para explicar el desarrollo individual de la disociación, la capacidad innata de autohipnosis cohexistente con una gran inteligencia, creatividad y sociopatía. 

En lo que respecta a los impulsos, no encuentra ninguna explicación para los fenómenos disociativos, probablemente, opina la autora, porque cuando se ha prestado atención a estos ya había perdido fuerza hegemónica la teorización psicoanalítica. Sin embargo el afecto juega un papel fundamental en el desarrollo de los procesos disociativos dado que no ha podido ser procesado y no está regulado. Señala como emociones generadoras de disociación en cualquier situación traumática el terror primario, el miedo y la vergüenza, y pueden también estar involucradas la rabia, la excitación-nerviosismo y la culpa. Además apunta a dos estados corporales que pueden inducir a trance: el dolor insoportable y una excitación sexual vivida con confusión. Por otro lado, suele encontrarse un trauma sexual temprano y abuso por parte de sus cuidadores. Así mismo, la cada vez más frecuente negligencia por parte de los cuidadores, tiene también un valor patogénico equiparable a los anteriores. El acoso y la agresión de los iguales, el abuso emocional, y probablemente lo más patogénico de todo, ser testigo de violencia doméstica, se encuentran en las historias de pacientes que cumplen los criterios de TID del DSM.

Procesos de funcionamiento defensivo y adaptativo

Al hablar de ellos, la autora se sirve del BASK (acrónimo de behavior, affect, sensation, knowledge). Este es un modelo de disociación, propuesto por Braun (1988), como alternativa al concepto freudiano de defensa. La autora cree que una de sus virtudes es reunir varios procesos que suelen ocurrir juntos pero que no siempre han sido vistos como relacionados: se puede disociar el comportamiento, como en un parálisis o en un estado de trance que lleve a la automutilación; o el afecto, como cuando se recuerda el trauma sin sentirlo; o la sensación, en anestesias de conversión y en memorias corporales de abuso; o el conocimiento, en estados de fuga y amnesia. Este modelo ve la represión como subsidiaria de la disociación (de conocimiento) y coloca gran número de casos que hubieran sido vistos como histerias en el dominio de la disociación. Además, vincula hechos que tendían a ser vistos como intrapsíquicos con lo traumático. Actualmente Bromberg (1998) y D.B. Stern (1997) contemplan la disociación desde un enfoque defensivo similar.

Como cualquier defensa, esta empieza como la mejor adaptación de un organismo inmaduro a una situación y más adelante se convertirá en automática y desadaptada. Algunos adultos continúan utilizando, desde la experiencia traumática, sencillos y sofisticados procesos disociativos que pasan desapercibidos; otros, cuando cesa el abuso, viven periodos prolongados con tenues cooperaciones de otras personalidades o es una sola faceta del self (una identidad) la que domina consistentemente el estado subjetivo. Una presentación clínica habitual sería la de la persona cuya disociación observable cesó cuando se alejó de la familia en la que se originó el trauma y vuelve a resurgir cuando su hijo/a alcanza la edad en la que el progenitor fue abusado. Otro desencadenante frecuente, en una persona cuyas tendencias auto-hipnóticas han estado dormidas, son aquellas experiencias que inconscientemente evocan el trauma infantil.

McWilliams puntualiza que la persona suele venir a tratamiento por lo incapacitantes y dramáticas que acaban siendo sus reacciones disociativas (grandes pérdidas de tiempo, no recordar hechos que los otros le cuentan, interrupciones de rutinas habituales con las que se evitaba sentir) que Kluft (1987) denominó “ventanas de diagnosticabilidad”. Además, en opinión de la autora, la disociación es una “patología del ocultamiento” en la que el paciente desconoce sus estados disociados y, si está al tanto de ellos, no reúne la confianza para contarlo. Por este motivo acaba siendo una defensa invisible a los otros y generalmente sus indicadores son muy sutiles; lo habitual es, que a cada sesión venga una sola identidad, y si emerge un nuevo estado de la personalidad durante la sesión, los analistas tienden a no considerarlo en términos disociativos, sino como un cambio en el paciente (e.g., fenómeno regresivo pasajero). Por eso, continua, una estimación certera de la prevalencia de disociación aparece obstaculizada por su invisibilidad; el conocimiento cognitivo de que se está hablando con una de las personalidades se desvanece cuando se enfrenta a la información que nos ofrecen los sentidos, de estar hablando con la misma persona física en todas las ocasiones. A esto se añade que las personas que disocian aprenden a disimular sus lapsus, desarrollan técnicas de evasión e inventan una infancia cuando son acusados de mentir acerca de hechos que no recuerdan. Como han sufrido gravemente en manos de los que les debían haber cuidado, no se fían de la autoridad, y no esperan que sincerarse en la terapia sea en su propio beneficio.

Patrones relacionales

En lo que respecta a los patrones relacionales establecidos en la infancia que contribuyeron a desarrollar la personalidad disociativa, McWilliams refleja que los cuidadores de estos pacientes con frecuencia padecen una dinámica disociativa o se disocian como resultado de estados alterados de conciencia a través de las drogas o el alcohol. Con el añadido de que los progenitores no recuerdan lo que hicieron (amnesia patógena o producida por sustancias) y traumatizan aún más al niño porque no pueden ayudarle a entender qué pasó.

Los pacientes que padecen una severa disociación muestran patrones de apego desorientado-desorganizado, asociado a una infancia en la que al objeto que proporcionaba seguridad también se le temía. Los patrones desorganizados, generados por un abuso manifiesto y/o cuando la madre no está disponible emocionalmente, pueden incrementar la susceptibilidad a vivir experiencias traumáticas. El patrón de apego evitativo puede ser también un predictor de disociación. Además, las experiencias traumáticas tempranas tienen consecuencias devastadoras: distorsionan el desarrollo del sistema límbico, causan anormalidades en el cuerpo calloso e interfieren en el desarrollo del vermis cerebeloso. Una elevada alerta en estado crónico inunda el cerebro con glucocorticoides dañando el hipocampo. Por tanto, McWilliams concluye que el trauma severo puede invalidar factores constitucionales, ambientales, genéticos o psicológicos de resiliencia.

Los pacientes traumatizados internalizan un “triángulo dramático” experimentando el rol del perpetrador, de la víctima y del rescatador (Herman, 1992); o también el rol del testigo. El terapeuta puede verse a sí mismo en uno de estos roles enfrentando brotes con temática traumática.

La autora se pregunta si actualmente es más común este trastorno o simplemente somos más capaces de identificarlo. Enumera una serie de factores sociológicos que en su opinión contribuyen a aumentar el abuso infantil: las guerras modernas, en las que toda una generación está traumatizada, las familias desestabilizadas, el incremento de adicciones, un aumento de imágenes violentas en los medios, la movilidad geográfica, el anonimato y la privacidad de la vida contemporánea. Por otro lado, los niños han sido traumatizados desde la antigüedad y esto lo vemos en la historia clínica de los pacientes, cuyos padres, abuelos… también fueron abusados. Quizás, continúa la autora, gracias a movimientos como el feminista o a los soldados traumatizados en Vietnam, actualmente se habla más del abuso infantil y con más frecuencia la persona pide ayuda para afrontar su legado disociativo. 

McWilliams nos presenta la teoría de Kluft (1984) que propone cuatro factores etiológicos de personalidad múltiple y disociación severa: el sujeto tiene una alta capacidad de hipnosis; ha sido severamente traumatizado; las respuestas disociativas están modeladas por una determinada historia infantil, es decir, la disociación es adaptativa y ha sido reforzada por la familia; y por ultimo, no se experimenta bienestar después o durante un episodio traumático, es decir, hay un sistema familiar conspiratorio que niega los sentimientos, que olvida el dolor, y que actúa como si los horribles hechos ocurrido la noche anterior fueran imaginados.

Cabría esperar, en opinión de la autora, que la capacidad de apego de pacientes disociativos hubiera sido destruida debido al daño sufrido en sus necesidades emocionales básicas, sin embargo, buscan al objeto, anhelan la relación, aprecian el cuidado y se apegan fuertemente y con esperanza. Quizás esto es debido a su necesidad de vincularse buscando resolver un estilo de apego insatisfactorio.  “Por favor ayúdame pero no te acerques” es una frase tradicionalmente adscrita a los pacientes borderline, especialmente si va acompañado, como suele ocurrir en disociación, de comportamientos suicidas o parasuicidas. 

McWilliams describe el SELF (la idea, consciente o inconsciente, que el sujeto tiene de sí mismo y el modo en que se vive) de los pacientes con identidad disociativa no solamente fragmentado, sino también impregnado de miedos paralizantes, vergüenza y pensamientos auto-punitivos. Aún así, destaca el buen funcionamiento de muchas personas con disociación dentro de su sumamente compartimentada experiencia de sí mismo.

Señala que una infancia caracterizada por la negligencia y el maltrato no permite la integración de la personalidad. El sí mismo está fracturado en sí mismos parciales, desgajados, que cumplen ciertas funciones: existe una “personalidad huésped” (que suele ser la que busca tratamiento y que se presenta ansiosa, distímica y abrumada), componentes infantiles, perseguidores internos, víctimas, protectores, ayudadores, e identidades con cualidades especiales. El huésped puede conocerlos a todos, a alguno, o a ninguno, y lo mismo ocurre con cada estado de personalidad (alter).

Presenta el trabajo de Colin Ross (1989) que enumera, en su “mapa cognitivo”, un núcleo de creencias originadas en el abuso infantil, esto es: diferentes partes del sí mismo son identidades separadas; la víctima es responsable del abuso; está mal mostrar sentimientos negativos (rabia, frustración, desafío…); el pasado es presente; la personalidad principal no puede hacerse cargo de los recuerdos y además debe ser castigada; “adoro a mis padres pero ella  los odia”; no me puedo fiar de mí mismo, ni de los otros. Luego Ross disecciona cada una de estas convicciones, mostrando los componentes de las creencias y la inevitable extrapolación de estas.

Algunos terapeutas hablan de “partes”, otros lo refieren como “diferentes maneras de ser tú”; McWilliams afirma que lo óptimo es buscar la fórmula para expresar la experiencia de ser sólo uno mientras se siente como siendo muchos. Así, el tratamiento puede parecer una terapia familiar con una persona que ha construido un sistema familiar interno. La autora cree que para acceder a las diferentes personalidades, reducir la barrera de la amnesia e integrar en la personalidad los recuerdos, sentimientos y valores previamente secuestrados, es necesario actuar sabiendo que todas las personalidades son el paciente, y que son aspectos potencialmente adaptativos. Y añade que cuando las otras personalidades no están presentes, se debe asumir que están escuchando y que reciben el cuidado que se le brinda a la personalidad disponible en ese momento.

Transferencia y contratransferencia con pacientes disociativos

McWilliams de gran importancia al poder de las reacciones de transferencia y contratransferencia con pacientes disociativos, especialmente cuando provocan en el terapeuta fantasías de rescate y sobreimplicación.

La autora afirma que debido a las poderosas transferencias traumáticas, el terapeuta debe tolerar “ser usado” por el paciente aún sintiéndose tergiversado. Esto sería la “responsividad de rol” de Sandler (1976) o la fórmula “llevar/vestirse los atributos” (“wearing the attributions”) del cliente de Lichtenberg (2001). Los que han sido severamente maltratados ven al abusador en aquel del que tienen que depender, especialmente cuando la identidad o estado de personalidad infantil está surgiendo. Además, el presente se parece tanto al pasado que son comunes las creencias alucinatorias. Esto puede ser visto como psicótico pero, en su opinión, se entiende mejor como transferencia traumática: son percepciones, sensaciones y afectos postraumáticos que no se hicieron conscientes en el momento del abuso y que permanecen desintegrados en la narrativa del paciente. Podrían entenderse como respuestas emocionalmente condicionadas a estímulos asociados al abuso.

A continuación McWilliams nos describe una secuencia habitual con un paciente no diagnosticado todavía: el terapeuta siente una vaga y benigna transferencia positiva proveniente de la personalidad que ha buscado tratamiento y a la que se trata durante semanas, meses, o años, como si fuera la única personalidad. Luego, se da una crisis producida por la emergencia de recuerdos traumáticos, seguida de la activación de otras personalidades, la activación de memorias somáticas, y un revivir de nuevo el abuso. El terapeuta puede sentir una respuesta contrafóbica y asumir que está ante un brote esquizofrénico. En opinión de la autora, esta crisis, sin embargo, puede ser el inicio de una colaboración reparadora.

Como la transferencia inunda a los pacientes disociativos, McWilliams cree que el terapeuta debe ser “real”, porque estos pacientes tienden a asumir que la realidad actual es una distorsión de la verdadera realidad de explotación, abandono… que les acecha. Añade que para explorar la transferencia es necesario que, desde el principio, el terapeuta establezca claramente que es alguien diferente del abusador. Y advierte que deben mostrarse pronto en el tratamiento las contradicciones de las transferencias asumidas sin crítica por el paciente, y estas deben reorientarse durante o después de una vivencia retrospectiva.

Las transferencias eróticas y traumáticas son las más perturbadoras para la relación terapéutica. La tentación de actuar el rol de objeto idealizado de deseo, o de rescatador, sin darse cuenta de los propios sentimientos de odio y resentimiento, puede producir actuaciones que infantilicen y dañen al paciente, y que exacerben sus respuestas disociativas. En opinión de McWilliams, la respuesta de estos pacientes ante la más minima muestra de cariño es tan enternecedora que el terapeuta podría saltarse los límites, y advierte de lo contraproducente de este comportamiento dado que son pacientes especialmente sensibles a cualquier violación de los límites, porque les lleva a evocar un abuso incestuoso. Esta tendencia a la sobreimplicación contratransferencial, junto a la dificultad para contener a estos pacientes (cuando predicen un nuevo abuso, se saltan los límites para calibrar), refuerza la importancia de un talante más cálido y expresivo que con otros pacientes, y al mismo tiempo un cumplimiento meticuloso de los limites. La autora también señala como reacción contratransferencial la disociación del terapeuta.  

Implicaciones terapéuticas del diagnóstico de una condición disociativa

Para profundizar en las implicaciones terapéuticas a la hora de trabajar con personalidades disociativas, toma los siguientes principios del trabajo de Kluft (1991): fomentar una sensación básica de seguridad, ya que este trastorno se originó debido a la ruptura de fronteras emocionales; promocionar la participación activa del paciente y la estabilización de la labilidad emocional debido a su descontrol subjetivo y a los ataques sufridos pasivamente; basar la terapia en una sólida alianza terapéutica, dado que los síntomas suelen estar más allá de su control; alimentar la colaboración, la empatía y la identificación en la relación terapéutica, dado que tienden a percibir a los otros alejados y en conflicto; comunicar de forma directa y clara, dado la alternancia de realidades hipnóticas; una de las herramientas más poderosas del terapeuta es la ecuanimidad en el trato con las diferentes personalidades, debido a la inconsistencia de los otros significativos; restaurar la confianza y fomentar la toma de contacto con la realidad e inculcar un pensamiento realista, dado que han sido destruidas su seguridad, autoestima y su orientación hacia el futuro; respetar el ritmo del cliente dentro del proceso terapéutico: se debe acceder al material que se pretende trabajar en el primer tercio de la sesión, para trabajarlo en el segundo tercio, y en el tercer tercio procesarlo y estabilizar al paciente, dado que el origen del trastorno tiene que ver con experiencias abrumadoras/arrolladoras; sostener al paciente hasta comprobar que ha alcanzado un grado razonable de responsabilidad, dado que su trastorno tiene como origen la irresponsabilidad de otros; la neutralidad puede ser interpretada como rechazo e indiferencia, por tanto, como ya se dijo anteriormente, es importante ser “real” y cercano manteniendo y negociando los límites dentro de la relación terapéutica para favorecer la libertad de expresión afectiva, dado que aquellos que debieron proteger al niño no actuaron; analizar creencias patológicas, dado que ha desarrollado muchos errores cognitivos. Sólo si el paciente está estabilizado promover el recuerdo y la comprensión emocional de las experiencias disociadas, teniendo en cuenta que el trastorno tiene como origen un trauma enterrado y los afectos secuestrados. Además la autora propone la utilización de técnicas terapéuticas complementarias como hipnosis y EMDR.

Menciona las fases de Chu (1998) para indicar las posibles etapas del tratamiento, estas sería: un trabajo inicial con la atención puesta en conductas de autocuidado, control de síntomas, conocimiento del trauma temprano, apoyo en el funcionamiento diario, expresión de sentimientos, y constante negociación de la alianza terapéutica; una fase intermedia que supondría la descarga de emociones y afectos ligados a recuerdos y una reconstrucción a un ritmo tolerable por el paciente; y una fase final en la que se fomentaría la consolidación de logros y de herramientas necesarias para desenvolverse en la vida. Por su parte Chefetz (comunicación personal, 2010) resumiría las fases del tratamiento del siguiente modo: primero, la estabilización del paciente (puede ser una etapa prolongada y puede incluir la enseñanza de técnicas de auto-relajación, auto-cuidado, toma de contacto con la realidad y tolerancia de los afectos); segundo, el trabajo con lo traumático; y tercero, la integración.

McWilliams cita el trabajo de Coons et al. (1988), que arroja una cifra de 7 años desde que una persona con una disociación compleja busca ayuda hasta que se le diagnostica correctamente. Según la autora, no se tiene en cuenta la disociación, a menos que se haya recibido un entrenamiento específico, por tanto, a estos pacientes no se les pregunta si han sufrido malos tratos o abusos, y no se indaga en síntomas relacionados con despersonalización, desrealización o amnesia. Por ejemplo, añade, si un paciente dice escuchar voces, se puede preguntar si las oye dentro o fuera de su cabeza, y este fácil sistema podría permitirnos discriminar entre un estado alucinatorio postraumático o una descompensación psicótica.

Para ayudarnos a discriminar la autora señala que los datos sugieren que la posibilidad de un proceso disociativo incluye: una historia traumática; antecedentes familiares de alcoholismo severo o abuso de drogas; antecedentes personales de accidentes importantes sin explicación; amnesia en los años de escuela primaria; un patrón de comportamiento autodestructivo sin explicación racional por parte del paciente; quejas de pérdida de tiempo, quedarse en blanco o distorsión del tiempo; dolores de cabeza (usualmente durante un cambio de estado de personalidad); referirse a uno mismo en tercera persona o en la primera persona en plural; rotación de ojos y comportamientos similares al trance; voces o ruidos dentro de la cabeza; anteriores tratamientos fallidos.

En opinión de la autora, el terapeuta debe indagar con mucho cuidado los frecuentes rasgos de despersonalización y desrealización, porque el paciente siente vergüenza de comunicar estos síntomas por el temor a ser tomado por loco. 

La disociación abarca un abanico muy amplio: desde síntomas ocasionales de disociación que cualquiera puede haber vivido, pasando por una leve disociación, hasta un trastorno de personalidad multi-fragmentada. Existe una entrevista clínica estructurada a partir del trastorno disociativo del DSM-IV (completarla puede tomar 2 o 3 horas). Otros inventarios que podrían ser útiles son: el de C.A. Ross (1989); el de Briere (1992) y el de Dell (2006).

Diagnóstico diferencial

McWilliams afirma que muchos de los errores en la comprensión y el tratamiento de los pacientes disociativos derivan de equivocaciones en el diagnóstico, por este motivo cree que es muy importante atender al diagnóstico diferencial.

En lo que respecta a la esquizofrenia y psicosis bipolar, es frecuente que los pacientes disociativos en condiciones de estrés presenten los síntomas de primer rango de Schneider (1959) y se les diagnostique como esquizofrénicos. Por ejemplo, si el entrevistador ve los cambios de personalidad del disociativo como labilidad emocional, tomará a este por esquizofrénico o bipolar en un estado psicótico. Pero en la disociación, las alucinaciones y delirios se perciben como la reexperimentación de un hecho y no son proyecciones. Además, la relación con el terapeuta es intensa desde el principio, mientras que en la esquizofrenia es una relación monótona y embotada. El retraimiento de la realidad y de las relaciones del esquizofrénico, suele aparecer en la adolescencia e ir progresando hasta quedar aislado siendo adulto. Sin embargo, los individuos con identidad disociativa viven vidas compartimentalizadas, funcionando bien en algunas áreas y pobremente en otras.

En cuanto a las personas con trastorno bipolar y esquizoafectivo, la autora señala que estos tienen cambios de humor pero no trastornos de memoria. Una persona con trastorno bipolar en la fase maniaca vive más la grandiosidad que la agitación de la persona con disociación. Por otro lado, mientras que un ciclo rápido en un trastorno bipolar puede ocurrir cuatro veces al año, los pacientes disociativos pueden llegar a variar su estado de conciencia muchas veces en una hora. Siendo cierto que los síntomas disociativos pueden coexistir con esquizofrenia y con psicosis afectivas, hay que ser muy cuidadosos determinando si la disociación ocupa un lugar predominante en la psicosis. Cuando el paciente informa de voces, McWilliams le podría pedir hablar con “la parte de ti que está diciendo esas cosas”, y, si predomina la disociación, una identidad o estado de personalidad responderá.

También considera McWilliams que es necesario atender al diagnóstico diferencial de los trastornos disociativos respecto de los trastorno límite de la personalidad (TLP), aunque ambos pueden darse en una misma persona al mismo tiempo. Kluft (1991) observó en un estudio sobre adherencia con pacientes que padecen ambos trastornos, que 1/3 dejo de mostrar TLP al comenzar al tratamiento, 1/3 dejó de mostrar TLP según se resolvía el trastorno disociativo, y 1/3 mantuvo TLP incluso cuando se llegó a una integración de la personalidad. Otro aspecto a tener en cuenta es si predominan temáticas relacionadas con la separación-individuación en los pacientes disociativos, porque es común que sean tomados por TLP cuando su disociación se vuelve problemática. La disociación se parece al desdoblamiento de los TLP, y los cambios en el estado de la personalidad de la disociación pueden parecerse, sin la amnesia, a los ataques de hostilidad, dependencia y vergüenza de los TLP. A los pacientes disociativos les cuesta confiar a no ser que se sientan muy seguros, y los TLP se mueven en una dinámica entre el odio y el amor, la idealización y la devaluación, más racionalizadora.

En opinión de la autora, la organización de personalidad histérica también podría crear errores de diagnóstico respecto de los trastornos disociativos.  Estos dos trastornos se diferencian, sobre todo, en que en el pasado del segundo hay una evidente historia traumática y en el primero no. Las implicaciones terapéuticas van por caminos diferentes: en el caso de la histeria es pertinente interpretar sus impulsos, fantasías y deseos inconscientes para que desarrollen sus capacidades y redirijan adecuadamente sus energías. Pero nos advierte que si trabajáramos de este modo con un paciente disociativo reforzaríamos la negación, el sentimiento de culpa y no podríamos tratar el intenso dolor generado por su historia, por tanto, es vital reconstruir su pasado traumático.

Por último es necesario diferenciar los trastornos disociativos respecto de las organizaciones de personalidad psicopáticas. Muchos pacientes con trastorno antisocial utilizan defensas disociativas o sufren un trastorno de identidad disociativa. Es extremadamente difícil diferenciar a una personalidad psicopática con rasgos disociativos, de una personalidad disociativa con un estado de personalidad psicopático. Esto es así porque cuando se cuestiona esta posibilidad, hay demasiados temas legales en juego. McWilliams cree que es prudente asumir que hay un trastorno psicopático cuando la persona tiene la necesidad demostrar que padece un determinado trastorno para librarse de una condena.

Para finalizar, apuntar que la autora entiende que el acercamiento al fenómeno de la disociación debe hacerse desde una profunda empatía hacia la experiencia interna de la persona que se comporta y se siente como un conglomerado de diferentes identidades o estados de personalidad. Señala además, que trabajar con este grupo de pacientes implica una gran demanda emocional y, por este motivo, el terapeuta debe tener un profundo autoconocimiento y trabajar apoyándose en una buena supervisión y en otros compañeros de profesión.

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