Técnica psicoanalítica: aportaciones de la psicología del yo [Paniagua, C.]

Publicado en la revista nº050

Autor: Díaz-Benjumea, María Dolores J.

Cecilio Paniagua (2014). Técnica psicoanalítica: aportaciones de la psicología del yo. Madrid: Tébar Flores.


Cecilio Paniagua, psiquiatra y psicoanalista de origen español que se formó en Estados Unidos y fue profesor en la Universidad Georgetown, representante de la vertiente psicoanalítica de la Psicología del Yo, nos ofrece un libro en el que recopila sus artículos más importantes sobre técnica psicoanalítica, con un epílogo final que sintetiza sus ideas.


La importancia de este libro, prologado por Hugo Bleichmar, radica en que nos muestra cómo se trabaja desde la Psicología del Yo Contemporánea (PYC) desde un profundo conocimiento teórico, clara argumentación y riqueza de ilustraciones clínicas. Resumiré su contenido no deteniéndome en cada capítulo del libro, sino englobando en apartados los principales temas que aborda.


El estatus científico del psicoanálisis


¿Es el psicoanálisis una ciencia? Esta es una cuestión de la que mucho se ha escrito, diferenciándose los autores que lo consideran ciencia frente los que lo consideran hermenéutica. En esta controversia, Paniagua sostiene que el psicoanálisis tiene características para ser considerado plenamente una ciencia natural e incluso una ciencia experimental.


Argumenta que el psicoanálisis es una ciencia porque se basa en la regla de la asociación libre y porque reduce las variables externas a través del anonimato, la neutralidad y la abstinencia. Se establecen hipótesis que se plantean como interpretaciones, cuya confirmación viene dada por la respuesta del paciente, la cual claro está no equivale a su conformidad. El objeto de estudio es la configuración de las fuerzas dinámicas en conflicto, el ello, el yo y el superyó, instancias psíquicas que suelen guiarse por motivaciones diferentes. Lo importante es que a este objeto de estudio se accede siempre a través de sus manifestaciones observables, desde que en este conjunto de fuerzas, el papel del yo es fundamental al ser responsable de las reacciones defensivas, que son perceptibles para paciente y analista y por tanto pueden señalarse e interpretarse.


Paniagua aclara que los conceptos de ello, yo y superyó se derivan del fenómeno observable del conflicto intrapsíquico, y son de naturaleza heurística, de modo que no pueden considerarse correctos o incorrectos sino más o menos útiles para aproximarse a la realidad y trabajar sobre ella.


Como ciencia, el psicoanálisis tiene un nivel de predictibilidad bajo, ya que no se pueden prever ni controlar las múltiples variables externas que influyen en el paciente, sin embargo sí se pueden prever hasta cierto punto las transferencias que se desplegarán en el paciente, y de hecho en esto se basan los criterios de analizabilidad. También hay ciertas predicciones en base a los síndromes, establecidos por la probabilidad de que ciertos síntomas ocurran juntos. Y por último puede haber predicción cuando el analista, al conocer fantasías  y las transferencias que el paciente proyecta sobre él, deduce que se relacionan con experiencias similares del pasado de su pasado.


Por otro lado, Paniagua también afirma que el psicoanálisis es una hermenéutica en la medida en que se ocupa de la reconstrucción del pasado pero, para el autor, la práctica clínica más importante se basa en observaciones en la sesión y formulación de hipótesis, de las que si bien no se puede obtener una validación rigurosa o muy precisa, sí pueden alcanzar cierto nivel de confirmación. El nivel de confirmación posible consiste en confirmar la secuencia del proceso: la angustia puso en marcha determinados mecanismos de defensa inconscientes, y el análisis de ellos revela las fantasías dispararon dichas defensas.


Funcionamientos algorítmico y heurístico


Como muestra de que el psicoanálisis puede considerarse ciencia, Paniagua acude a dos abordajes que subyacen a toda disciplina científica para mostrar que ambos forman parte de la técnica psicoanalítica, el algorítmico y el heurístico.


El funcionamiento algorítmico consiste en emplear la misma fórmula repetidamente para buscar una respuesta o una solución, y esto, sostiene el autor, es lo que se hace en psicoanálisis cuando ante el material del paciente, el analista busca puntos confusos, inconsistencias y omisiones. Este abordaje no implica hipótesis previa, solo una suposición general de cómo funciona el psiquismo (en este caso, el determinismo psíquico en psicoanálisis, según el cual todo producto psíquico tiene una causa que pueden encontrarse, no es azaroso). Si bien esto no significa que en la respuesta del paciente encontraremos la causa, porque puede estar guiada por la defensa.


Por otro lado, la estrategia heurística sí supone partir de hipótesis. En este caso el analista se adelanta al paciente formulando interpretaciones, que para considerarse válidas han de estar conectadas con datos observables en el marco clínico. Sostiene Paniagua que, para validar las interpretaciones, el analista cuenta con la verbalización por el paciente de derivados pulsionales o temores, los que antes fueron contrarrestados por el mecanismo de defensa que ha sido objeto de interpretación.


El autor alerta a no confiar demasiado en teorías previas. El analista, más que reconocer, debe descubrir los complejos del paciente, de manera que el trabajo es una verdadera investigación psicológica y no está guiado por la búsqueda de confirmación de la propia teoría. Las teorías previas deben servir para delimitar el campo de investigación y para seleccionar datos relevantes, pero no deben hacer que se deje de atender a otros. Para Paniagua es importante que las interpretaciones sean particulares, específicas para la persona, y aboga contra las posiciones que fuerzan los contenidos del paciente para adaptarlos a las teorías del analista.


Estos dos abordajes, algoritmo e interpretación, son utilizados dependiendo del momento en la sesión. El algorítmico se usa si no hay datos evidentes que puedan sostener una interpretación, el heurístico o interpretativo si el analista cree que los datos confirman una hipótesis. Algunos analistas abusan de la intervención heurística, desatendiendo lo observable y privilegiando en exceso sus teorías previas, otros en cambio casi se limitan a la intervención algorítmica, con lo cual se quedan en lo superficial. Para Paniagua ambos extremos son defensas del analista ante los límites de su conocimiento. Pero en todo caso, para el autor la interpretación es un “salto a lo desconocido” que puede o no confirmarse.


El trabajo del analista se debe basar en lo observable, de ahí que del material que trae el paciente hay que aprovechar los puntos nodales. Éstos son momentos en los que se puede detectar de manera evidente y demostrable sus dinámicas internas, como cambios de tema, omisiones o comunicación confusa, cambios emocionales, pausas y silencios, olvidos, equivocaciones, preguntas, acting in, suposiciones infundadas de familiaridad del analista con el material, o por el contrario suposición infundada de desconocimiento por el analista del material. Trabajar con los puntos nodales evita que la teoría del analista prevalezca sobre lo que el paciente expresa. El concepto de punto nodal también es aplicable al trabajo de supervisión, frente a los muchos significados potenciales que existen en el material que se presenta al supervisor, si no se muestran los puntos nodales no hay mucha oportunidad de intervenir certeramente y cerca de lo que ocurre al paciente en el momento concreto del proceso terapéutico.


Resumiendo, la posición del autor es que el psicoanálisis puede considerarse ciencia ya que, como las demás ciencias, usa técnicas algorítmicas y heurísticas, pero sólo si se trabaja desde una determinada perspectiva, desde lo observable. Para el autor el psicoanálisis tiene algo de hermenéutica y algo de ciencia, pero el analista no crea ni inventa, sino que investiga y descubre. Pero esto sólo es posible si se pone el foco en las defensas, como después se verá.


Consecuencias del cambio desde la primera a la segunda tópica freudiana


Paniagua relata con detalle la época psicoanalítica en que Freud pasó de la primera a la segunda tópica, señalando que la primera se caracterizaba porque el conflicto psíquico se daba por enfrentamiento entre las fuerzas instintuales inconscientes y el preconsciente antiinstintual, y el concepto de conflicto intrapsíquico causaba la defensa de represión. Esta concepción del psiquismo fue apropiada para los casos de conversión que eran comunes entonces, pero falló en otros casos porque producía una “reacción terapéutica negativa”, lo que se vivía por el analista como resistencia. Al no existir el concepto de superyó, no se podía entender por qué el paciente reaccionaba mal a la exploración, o incluso empeoraba.


Esto llevó a que Freud cambiara su paradigma, llegando a la conclusión de que todas las fuerzas del conflicto podían ser totalmente inconscientes. Llegó así al llamado paradigma estructural, o segunda tópica. En ésta se veía la psique formada por tres fuerzas: ello, yo y superyó, todas las cuales podía funcionar inconscientemente. A partir de ahí la línea que diferenciaba los sistemas en conflicto no era su relación con la conciencia.


Sin embargo, a partir de entonces tanto Freud como su hija Anna Freud, a pesar de dar mucha importancia a la conceptualización de las defensas, usaron simultáneamente marcos de referencia de ambos modelos, topográfico y estructural, lo cual llevó a confusión en la práctica clínica porque, sostiene Paniagua, la técnica de los dos modelos es claramente distinta.


En la primera tópica se conciben las resistencias más como obstáculos que como material para explorar, se da más importancia a la interpretación de los contenidos que a la interpretación del proceso, a pesar de que esto último es lo que permite el análisis de las defensas que impiden la toma de conciencia. El método de la asociación libre pone al paciente en un rol pasivo, desde el momento en que él da la información y es el analista quien tiene el insight y revela al paciente el significado oculto.


Por el contrario, en la segunda tópica o modelo estructural el paciente es copartícipe en el proceso, se muestra consideración por las funciones yoicas y se analizan los por qués y los cómos de la resistencia. Se presta atención a lo que el paciente puede entender, dentro de su estado de regresión del yo, las intervenciones están más cerca de las clarificaciones y hay más atención a los puntos nodales perceptibles.


Lo más distintivo del nuevo paradigma fue la exploración de los mecanismos inconscientes de defensa expresados en la resistencia, lo cual produjo cambios como que el análisis pasara a durar años, en lugar de meses, y que se pasara de analizar los síntomas a desentrañar rasgos de la personalidad que se viven como sintónicos, porque son reacción a los traumas que han conformado el carácter.


En la primera tópica la técnica se caracteriza por la sugestión y el reforzamiento de la dependencia. En la segunda por el contrario, al analizarse no sólo los contenidos problemáticos sino las defensas protectoras inconscientes, el análisis aporta al paciente más autonomía para su propia mejoría. Si Freud sostuvo que Donde era ello ha de ser yo, Paniagua cita a Gray: “Donde estivo el yo inconsciente, devendrá… el yo consciente” (p.60).


En cuanto a la interpretación, concepto que acarrea para el autor significados confusos porque se aplica a muy diferentes formas de intervenir, también es distinta según se use en la primera y en la segunda tópica. En la primera, representada sobre todo en el trabajo con los sueños, implica la idea de que el analista posee facultades especiales y puede así leer los significados enigmáticos de la mente del otro, es el analista el que asigna el significado y la causa de lo que surge en las asociaciones, y quien comunica este saber al paciente. La atención se centra en lo oculto.


En la técnica que viene con la segunda tópica, por el contrario, se presta atención a los fenómenos perceptibles, al material explícito, no implícito. De ahí que el paciente puede entenderlas racionalmente, integrarlas, fomentando así la capacidad autoanalítica, ya que se fomenta el insight pero no se lo proporciona. Resumiendo, la interpretación en la primera tópica y en la segunda no significa lo mismo, en la primera se comunica al paciente lo que éste ignora porque está reprimido, en la segunda se explora el cómo y por qué se ha producido la represión y se mantiene en el presente. Para Paniagua, no clarificar ambos significados del concepto facilita que se mantengan formas anteriores de trabajar y esto se da por motivos que merece la pena analizar.


Motivos psicológicos de los analistas para mantener  la técnica de la primera tópica


Sostiene Paniagua que hay motivos psicológicos tras la resistencia de los analistas a cambiar la técnica para volverla acorde con el nuevo y más complejo modelo del psiquismo. En la primera tópica el analista se siente omnisciente, juez y conocedor de las dinámicas ocultas del paciente. En los relatos clínicos de este modelo no se diferencia lo que produce el analizado de las interpretaciones del analista, como si la mente del analista fuera infalible en su conocimiento de aquél, de ahí que se formulen interpretaciones consideradas “profundas”, alejadas de la conciencia del paciente. Y el paciente tiene que aceptarlas, de lo contrario se considera resistencia. Por el contrario, el analista de la segunda tópica no siente que su inconsciente captará automáticamente el inconsciente del paciente, por eso necesita de la alianza terapéutica. Además, ha de estar atento a que su contratransferencia no interfiera en su valoración del material.


La primera tópica es sencilla en su conceptualización; provoca sensación de sabiduría y evitación de la ansiedad de no saber; aporta gratificación narcisista por el poder de su autoridad; y al evitar la indagación en la transferencia, el analista evita la ansiedad contratransferencial que se le despierta ante lo que el paciente pueda pensar o sentir sobre él.


La iatrogenia de la técnica basada en la primera tópica


La primera tópica es más fácil intelectual y afectivamente, pero Paniagua sostiene que además se han minimizado sus efectos iatrogénicos. Por ejemplo, opina que es una visión benigna pensar que las interpretaciones en que el analista asume el contenido del ello, aunque no sea evidente, son simplemente prematuras. El autor sostiene que también pueden ser erróneas, y el daño que las interpretaciones erróneas pueden causar es ya bien sabido por la experiencia con los casos de abusos infantiles. Por otro lado, las interpretaciones de contenido sobre supuestas dinámicas inconscientes afirmadas por el analista como un hecho pueden tener consecuencias contrarias a lo que se busca, porque el paciente experimenta no el impulso en sí, sino una réplica del impulso creada por el analista.


La primera técnica es para el autor una continuación de la tradición de la hipnosis. Las interpretaciones se hacen desde la autoridad del analista y desde la supuesta capacidad de que su inconsciente, a través de su atención flotante, puede llegar a conocer el inconsciente del analizado sin contar con él. Pero esto implica que los motivos que tiene el paciente para asumir las interpretaciones de los analistas se basan en sus propios deseos regresivos de estar en manos de una figura omnipotente, deseos de dependencia que son gratificados por una técnica aparentemente abstinente. La primera técnica se basa en la transferencia positiva del paciente, no en la alianza con su yo: “El analista cuyas interpretaciones no contribuyen al desarrollo de las capacidades de autoobservación del analizado no hará sino repetir un error de los padres, que aplastaron con su influjo la independencia del niño, y solo sustituirá la antigua dependencia por una nueva” (p.175).


La técnica desde la Psicología del Yo Contemporánea: el análisis de las defensas


Trabajar con la “superficie analítica”


La base de la técnica estructural consiste en analizar el yo y sus mecanismos defensivos, lo que equivale a mantenerse en el nivel de los observables, en la superficie. Aquí Paniagua insiste en el concepto de “superficie analítica” no como contrario a profundidad psicológica, o sea no se refiere al material consciente, ya que el paciente puede no darse cuenta de lo que está manifestando objetivamente, sino en referencia a lo que puede ser percibido tanto por el analista como por el paciente, lo que se puede detectar con los sentidos, “el material que puede ser apercibido sin conjetura por el analista en la sesión” (p.127). Esto incluye lo que el paciente dice y cómo lo dice y lo que el paciente hace y cómo lo hace, incluye también la apariencia y el atuendo del paciente, la manera de andar, los gestos, en general la comunicación no verbal.


Paniagua diferencia entre la superficie del paciente, la superficie clínica y la superficie trabajable. El concepto de “superficie del paciente” se refiere a la subjetividad, el de “superficie clínica” al de los hechos empíricos y el de “superficie trabajable” a concebir estratégicamente algunos aspectos de la superficie clínica para intervenir.


Anna Freud planteó que cuando las tres estructuras del psiquismo, ello, yo y superyó, están enfrentadas, es cuando se evidencian, porque aunque el psicoanálisis es la psicología de lo inconsciente, no solo lo reprimido es inconsciente, sino también el superyó y el yo en su funcionamiento defensivo. En esta misma línea, Paniagua no considera que haya una oposición entre analizar las defensas o analizar los contenidos reprimidos, no se puede hacer una cosa sin la otra, al señalar una defensa se suele tener en mente como posible, y a veces directamente interpretar, una emoción o impulso que la ha provocado: “las defensas no se pueden explorar sin ninguna referencia a los derivados del ello contra los que se dirigen las defensas “ (p.272), el material siembre se evidencia a través del conflicto entre el ello y el yo. Si el analista le dice al paciente “usted está furioso” sin analizar el conflicto subyacente que crea ese sentimiento, se le está privando de comprender su dinámica interna.


Pero la técnica requiere un aprendizaje especial. Implica una modalidad de escucha y una atención al aquí y ahora hasta detectar en el material evidencia de un conflicto que está obligando al yo del paciente a interferir con el derivado del ello. A esto el autor lo llama “puntos de urgencia”, y en la PYC se llama “superficie tratable”. Si bien no se trata de mantener todo el tiempo esa modalidad de intervención, porque sería persecutoria, por eso hace falta una sensibilidad especial en el analista para elegir los momentos en que puede sintonizar con el yo del paciente.


La escisión terapéutica del yo


En la técnica estructural es necesaria también una atención activa por parte del paciente, éste ha de aprender a observar las secuencias de sus pensamientos y sus emociones. Al conocer sus procesos mentales, va ganando en autonomía y capacidad de autoanálisis.


El autor plantea que el concepto de escisión, aunque fue originalmente creado para referirse a un mecanismo defensivo y llevaba a procesos patológicos, como los disociativos, sin embargo puede tener también un significado no patológico. La “escisión terapéutica de las funciones yoicas” es la capacidad de separar por un lado la función de autoobservación de, por otro lado, las impresiones vivenciales. En el paciente, un área de funcionamiento psíquico se disocia y observa la parte del yo que experimenta las vivencias. Y el “yo de trabajo del analista” ha de conseguir aliarse con el yo observador del paciente, que se escinde del otro que sufre miedos irracionales y busca placeres primitivos. Citando a Fonagy, Paniagua afirma que esta aptitud yoica es un requisito para la mentalización, que permite contemplar las propias fantasías como procesos mentales.


En este proceso, el paciente puede por primera vez integrar su yo adulto con su yo emocional anclado en el pasado, pero solo puede llevarse a cabo si se parte de un yo mínimamente desarrollado, por eso el tratamiento psicoanalítico no funciona para cualquier persona, por ejemplo en los casos de trastornos narcisistas severos o en estados psicóticos, o en casos en que predomina el déficit sobre el conflicto, en todos estos casos ha sido necesario adaptar la técnica y añadir otras formas de intervención.  Los autores que trabajan con la primera tópica han cuestionado esto con el argumento de que la escisión terapéutica del yo en el paciente era una invitación a la intelectualización, pero los seguidores de la segunda tópica, como Paniagua, consideran que el yo es, en palabras de Freud, “la única luz que nos guía en las tinieblas de la psicología de las profundidades.” (p.146).


Equidistancia del analista hacia las distintas instancias, pero intervención desde el yo del paciente


Para Paniagua el concepto de alianza terapéutica es útil, y lo describe como pacto racional del analista con el yo observador del analizando, un pacto que implica que el analista adopta una actitud imparcial hacia el superyó, el yo ideal y el ello de su paciente. El analista, dice, ha de estar en posición equidistante de todas las instancias psíquicas como decía Anna Freud, pero él añade que la tarea interpretativa la ejecuta a través del yo.


En la forma de trabajar consecuente con el modelo estructural, el analista tiene la tentación de abandonar la equidistancia y acercarse al superyó del paciente, sobretodo ante ataques transferenciales a su narcisismo. Un ejemplo sería cuando el paciente hace un comentario sobre el analista y éste responde que es incorrecto o excesivo, perdiendo así la posibilidad de explorar la función defensiva de aquel comentario. A su vez, el analista debe no confrontar más de lo necesario al yo ideal de su paciente para evitar el fracaso empático, y aquí Paniagua cita a Kohut y le sigue en su visión de que no se debe interferir con el despliegue de la grandiosidad en las sesiones, más bien éste es necesario para analizar el narcisismo en profundidad. Por otro lado, el analista también debe evitar estimular el ello, como ocurre por ejemplo si sugiere que el paciente tiene determinadas tendencias, o si transmite al paciente una familiaridad que vaya más allá de la relación terapéutica.


El objetivo principal es el trabajo con el yo, que es la instancia que mantiene las pulsiones a raya. Las defensas y la resistencia no deben ser vencidas, sino analizadas. El analista deja que el paciente asocie y cuando detecta que se está produciendo una tensión en él que fuerza al yo a interceptar el material que está emergiendo, debe encontrar un modo de comunicar al paciente lo que ha percibido. No interpreta directamente sentimientos transferenciales de los que el paciente no tenga conciencia, y no da interpretaciones si no están basadas en un material que el paciente haya dado previamente, más bien se busca que sea el propio paciente quien alcance la profundidad de su psiquismo, quien reconstruya su pasado y descubra sus recuerdos, fantasías, temores y deseos.


Para el autor, esta técnica es la que menos se basa en la sugestión y la que provoca menos resistencia, ya que se pone mucha atención en lo que el paciente puede tolerar. También se atiende a las posibles defensas contratransferenciales del analista ante el material transferencial del paciente. El analista tiende a defenderse y evitar material significativo si lo siente como ataque a su equilibrio narcisista, pero esto resultaría en la colusión, vía las defensas, de ambos miembros de la pareja terapéutica.


Importancia de la sorpresa del analista


Paniagua resalta la importancia que puede tener para los analistas la sensación de sorpresa como indicadora de que el material clínico es más un producto de asociaciones del paciente que de las propias conjeturas. Cita a Waelder: “Experimentaréis una sensación de sorpresa cuando encontréis datos esenciales nuevos, datos que, de pronto, llenan un vacío o hacen comprensibles otros hallazgos del análisis. Y esta sorpresa es la prueba más fiable de que lo que habéis descubierto es una verdad” (p.178). Paniagua además aporta viñetas que son ejemplos de sorpresa por asociaciones psicodinámicas inesperadas, porque aparecen circunstancias de psicogénesis determinantes, o por descubrir un tipo de pensamiento formal particular del paciente.


La sorpresa en el analista es más productiva cuando algo le parece imprevisto o raro en el material pero no le pilla demasiado desprevenido, y esto es así porque las suposiciones ingenuas son más frecuentes al principio de la práctica clínica. En los buenos análisis las sorpresas son moderadas o mínimas, pero sí significativas.


La clave para entender la experiencia de sorpresa es la discrepancia entre la suposición consciente o preconsciente del analista y el material que emerge del paciente, de pronto esto supone una apertura a una nueva visión de dimensiones del paciente. Pero no todos los analistas disfrutan con esta experiencia de sorpresa clínica. Ésta es una característica, sostiene el autor, de la técnica basada en el modelo estructural de Freud. En la técnica de la primera tópica lo característico era el asombro regresivo del paciente ante interpretaciones difíciles de comprender, pero que aceptaba acríticamente porque, citando a Fenichel, “La tentación de ser mago no es mayor que el deseo de que sea un mago quien nos cure”. En este caso, el yo inconsciente del paciente usa la interpretación al servicio de la defensa. Resumiendo, si la primera técnica suele causar sorpresa en el analizado, la segunda tiende a sorprender al analista.


No es posible ofrecer aquí una muestra que haga justicia a la riqueza de viñetas clínicas que Paniagua ofrece en su libro, lo siguiente es un recorte de una viñeta más largas:


Paciente hombre de 32 años. Casado y padre, cuyo motivo de consulta es su irritabilidad y disputas domésticas, y su miedo de tener tendencias homosexuales y el temor de que si no cambia su personalidad, su hijo crecerá inseguro o se inclinará por la homosexualidad.


Paciente: Subiendo en el ascensor había un tipo que me estaba mirando, Pensé que adivinó que venía a la consulta del psicoanalista. Yo le miré directamente a los ojos y, al salir, anduve despacio en vez de acelerar el paso.


Analista: Le hizo sentirse incómodo, y Vd. Le miró y salió despacio como para demostrarle que no pasaba nada (interpretación de una defensa contrafóbica).


Paciente: Me hizo sentir como vergüenza. El director de la compañía X va a ver a un psicólogo y la gente habla con condescendencia de él, y lo raro del asunto es que yo también participo porque no me cae bien el tío. Incluso, a veces me río cuando alguien hace una broma de él. (…)¿De dónde me viene a mí lo que pienso de los que van al psiquiatra? ¿Cuál fue mi primera experiencia? Bueno, recuerdo esta chica con quien tuve una relación; ella era psicóloga y quizás tuviese un tacto especial con mis rarezas…Ella había estado casada con el amigo de un amigo mío…Me acuerdo de la primera vez que fui a su casa… Ah, una cosa que hacíamos mucho era sexo oral, pero me pregunto cómo empecé a hablar de esto.


Analista: También podemos preguntarnos por qué ha necesitado dejar de seguir hablando del tema. (Intervención en un punto de obvia resistencia ante un tema sexual cargado de potencialidades conflictivas)


Sobre las aproximaciones intersubjetivas 


El concepto de objetividad


Paniagua habla de la falta de prestigio del concepto de objetividad en nuestros días, para él sin embargo sigue siendo útil y acude a Heisenberg, fundador de la teoría cuántica: “halló que la mera presencia del investigador llevaba a un intercambio de energías que alteraba las propiedades originales del sistema bajo estudio. Suele apuntarse que si esto es así en la física resultará más cierto en la psicología humana. Lo que frecuentemente se olvida es que estas limitaciones inherentes a la precisión con que los seres humanos pueden examinar la naturaleza no disuadió a los físicos de desarrollar la mecánica cuántica ni de formular teorías científicas sobre el átomo” (pp.131-132).


El énfasis en el psicoanálisis desde los 80 en la subjetividad del analista le parece al autor exponente de una reacción a actitudes unipersonales y autoritarias propias de técnicas del pasado, reacción en péndulo que ha llevado a reconocer explícitamente en la clínica la influencia mutua y simétrica entre analista y analizado. Pero, si bien miembros de la APA han aclamado esta tendencia intersubjetivista, Paniagua no se incluye entre ellos, sino en otro sector al que “le parece que lo que tiene de bueno este ‘modelo bipersonal’ no es suficientemente original y lo que tiene de original no es suficientemente bueno” (148-149).


Afirma el autor que pocos autores discutirían que la objetividad absoluta es un mito, pero el movimiento intersubjetivo moderno va más allá de esto. No creen sólo que es imposible el anonimato absoluto del analista, sino que piensan que es imposible también cualquier grado de control de la expresión de la contratransferencia. Partiendo del reconocimiento de nuestra objetividad imperfecta, se llega a la posición de que los analistas no podrán aproximarse a realizar valoraciones objetivas y por tanto no merece la pena intentarlo.


Paniagua cita a Renik como representante principal de esta orientación, y lo cita a lo largo de su libro a veces en conformidad con su trabajo, pero no en este punto que ahora vemos. Sostiene “¿acaso la aproximación a la objetividad excluye por completo esa “subjetividad general e inevitable” a que se refiere Renik?” (p.151). Denuncia que hemos dejado de encontrar mérito en el concepto de “apercepción promedio”, o en la definición de “superficie clínica” como el material que hace posible una comprensión por parte del analista no basada en conjeturas.


Aun contemplando la necesidad de tener en cuenta las distorsiones contratransferenciales, especialmente las motivadas por el narcisismo del analista, Paniagua no está de acuerdo en que la relación analítica sea simétrica, ni en que sea imposible cualquier tipo de anonimato. En definitiva, el autor no coincide con la radicalidad de las propuestas intersubjetivas. Y del mismo modo, no está de acuerdo con los cambios técnicos consiguientes a ellas. Por ejemplo, argumenta contra la idea de los intersubjetivistas, especialmente representada en Renik, de que la conciencia de la contratransferencia va necesariamente precedida de una puesta en escena contratransferencial. Dice Paniagua que este fenómeno no es raro, pero que no siempre ocurre así.


Él sostiene que el analista no debe dejar de aspirar a la objetividad. Si bien la visión que tenemos del otro es siempre idiosincrásica, puede esperarse que esto no tenga la misma magnitud en el analista que en el paciente. Respecto a la propuesta de Renik de abandonar la neutralidad como ideal, Paniagua responde que no es lo mismo un ideal que una idealización.


En definitiva, para Paniagua hay todo un espectro entre posturas tan radicales como el positivismo extremo y el subjetivismo radical, entre ellos se puede encontrar graduación entre los elementos obejtivos y subjetivos, y llama la atención sobre que en el concepto de salud mental siempre ha estado asociado a la capacidad para evaluar correctamente la realidad externa e interna. Si se abandona ese objetivo como imposible se cae en el solipsismo y se renuncia al cientificismo, pero es posible, sostiene, un grado suficiente de objetividad y de verosimilitud para que una disciplina se considerare científica.


La transferencia


Paniagua trata específicamente la transferencia de autoridad. Para el autor es muy importante trabajar en todo tratamiento este tipo de transferencia, que siempre va a surgir. Plantea que es una pulsión fuerte en el ser humano, la tendencia a ponerse en manos de una figura poderosa de la que depender, y esto saldrá inevitablemente en el análisis. Equipara esta dinámica a la función objeto-self de Kohut, por la cual el paciente fusiona inconscientemente su yo ideal del narcisismo primario con una imago parental arcaica proyectada sobre el analista. Plantea tres tipos de transferencia de autoridad: 1) el paciente queda fascinado por el misterio del analista, 2) el paciente piensa que la terapia consiste en la sensación permanente de ser cálidamente comprendido, como la relación con una madre que sólo aporta cariño sin enfrentamiento, y 3) paciente y analista quedan enganchados en una relación sadomasoquista en la que la agresividad del analista se despierta por el sadomasoquismo del paciente, y el sadismo del analista se disfraza de técnica y alimenta el masoquismo del paciente.


El autor diferencia esta transferencia de autoridad de las creencias razonadas del paciente sobre la experiencia clínica y conocimiento sobre psicopatología que puede tener el terapeuta. Es importante distinguir la primera, explorarla y trabajarla, ya que es una tendencia omnipresente.


Por otra parte, es un objetivo psicoanalítico que la sugestión no sea la base de nuestra técnica. La sugestión en el psicoanálisis no se da de manera burda, sino implícita, como en la siguiente viñeta que se muestra:


“Un paciente obsesivo… había estado hablando a su analista de que habían venido sus padres a visitarlo el fin de semana y, como de costumbre, no se atrevió a hacer el amor por la noche con su esposa, temiendo dejar manchas reveladoras en las sábanas ¿Qué pensaría al día siguiente si ayudara a su mujer a hacer las camas? La analista, según su relato, le comentó en tono levemente irónico, pero risueño: “El niño y su mamita” y ¡oh, portento! Durante una temporada este hombre se volvió capaz de tener relaciones sexuales con su mujer cada vez que pernoctaban sus padres en casa.” (cap 15)


Paniagua sostiene que esta curación no fue consecuencia de insight ni de elaboración alguna, sino una cura de transferencia. El paciente pensó que la analista (figura actual de autoridad) veía sus reparos ante su madre (figura original de autoridad) como una manifestación infantil. Pero para el autor, la finalidad del analista no es producir insight, sino fomentar insight creando las condiciones psíquicas para que éste se dé.


A pesar de ello, el autor considera que la sugestión tiene su papel en el tratamiento, y especialmente lo tiene en casos en que no se puede llevar a cabo un tratamiento analítico ortodoxo, sea porque el yo del paciente no es suficientemente fuerte o por otras causas como las económicas o condiciones externas. Sin embargo, un tratamiento basado exclusiva o predominantemente en la vía de la sugestión priva al paciente de la oportunidad de desarrollar su potencial psicológico.


En cuanto al analista, sostiene que suele ser más difícil abordar la transferencia de autoridad que la sexual o agresiva, porque es más sintónica culturalmente. Pero plantea que es especialmente importante que se haga cuando se trata de tratamientos a futuros analistas. Si no se analiza la transferencia de autoridad en ellos, los candidatos desarrollan una lealtad patológica que los lleva a compartir con sus analistas la escuela, los intereses, los autores preferidos, en otras palabras, les impide disentir para seguir su propio camino. El autor crítica los institutos psicoanalíticos que basan su formación en una única escuela de psicoanálisis sin plantear otras teorías o autores alternativos, y esto lo relaciona con los cismas y escisiones que han caracterizado la historia del psicoanálisis, todo lo cual habría podido evita si se hubieran analizado las transferencias de autoridad. Lo que en su opinión está estrechamente relacionado con incorporar las técnicas de la segunda tópica.


La contratransferencia


También sobre el concepto de transferencia Paniagua señala la ambigüedad que ha tenido hasta nuestros días, cambiando de significado según escuelas y autores pero sin concretar cuál se le adjudica cuando es usado.


La posición del autor es que el péndulo se ha balanceado demasiado, desde una definición muy estrecha en los comienzos, cuando la contratransferencia significaba un impedimento en el tratamiento, a la actual extremadamente abarcadora, que se refiere a un fenómeno que muestra el presente y el pasado, lo interno y lo externo, lo real y lo fantaseado, lo consciente y lo inconsciente. Con lo cual el concepto pierde su utilidad.


Pero lo que más le importa es la fuerte tendencia actual a desdibujar la diferencia entre la participación del paciente y la del analista en cuanto a la contratransferencia. Para Paniagua, la asociación libre del paciente evoca en el analista dos tipos de respuestas, las congruentes con el material y por otro lado las fantasías personales idiosincrásicas. Mientras lo primero aporta información sobre el paciente, lo segundo la aporta del analista para su autoanálisis, y es decisivo diferenciar ambas reacciones.


En consecuencia, denuncia que en algunas técnicas la transferencia y la contratransferencia se traten como hechos fusionados, porque da lugar a que la subjetividad analista afecte demasiado a su percepción del material del paciente. O sea, la indiferenciación repercute en la técnica. Por ejemplo, cuando el analista considera que sus propios sueños son fruto de una captación del inconsciente del paciente y los usa para crear interpretaciones de la vida mental de éste y transmitírselas.


Paniagua ilustra este tipo de concepción de la contratransferencia y su uso terapéutico en distintas áreas psicoanalíticas, la de Estados Unidos con un ejemplo de Ogden, la de Francia con uno de Aisenstein y por último la de Sudamérica con uno de los Baranger. Por ejemplificar, comento la de este último. Se trata de un caso de supervisión en que el supervisado cuenta que ha tenido la fantasía de destripar a su paciente, tras lo cual pensó que, como no tenía deseo alguno de hacerlo, la fantasía debía ser una respuesta contratransferencial a una fantasía inconsciente del paciente, y le interpretó a éste su deseo de ser atacado físicamente. Esto dio lugar a manifestaciones transferenciales masoquistas del paciente, en las que identificó al analista como Jack el destripador.


La crítica del autor a esta forma de trabajar es exhaustiva. La técnica falla porque: se presupone que la falta de conciencia en el analista de deseos sádicos es garantía de veracidad; se da por sentado que la fantasía parte del paciente y es transferida al analista por identificación proyectiva; se considera suficientemente firme como para ser verbalizada al paciente; éste muestra conformidad “doctrinal”; seguramente usa esa interpretación como defensa intelectualizadora; se dificulta la exploración de las fantasías agresivas del propio paciente; el analista evita reflexionar sobre sus propias dinámicas internas como causa de su contratransferencia… En contra de todo esto, Paniagua aboga por una postura reflexiva en el analista sobre el rol que el paciente induce inconscientemente en él, porque sólo así se lo protegerá de los enactments analíticos.


¿Por qué no se considera importante buscar la diferenciación entre los datos subjetivos y los objetivos? De nuevo aquí, el autor responde que hay motivaciones psicológicas en los analistas, que los llevan a evitar la introspección de sus propias limitaciones y conflictos. Su solución es buscar la minimización del papel de la sugestión y privilegiar el respeto al yo del paciente y la alianza con él. Piensa que hemos llegado a la disolución del concepto de mentes separadas como reacción al positivismo del principio que negaba la subjetividad del analista, pero sostiene que la postura fusional actual es un “repliegue contratransferencial” como defensa a un análisis objetivo de las defensas del paciente (el modelo de la segunda tópica) y como defensa ante la toma de conciencia de las dinámicas del propio analista.


Actuación y acting in


El concepto de Paniagua del acting es esencialmente comunicación no verbal, que se realiza a través del cuerpo. Su visión es clásica, piensa que el acting no solo acompaña a los mensajes verbales, sino que los reemplaza, y que esto equivale a una repetición en lugar del recuerdo, por lo cual es un aviso para el analista de la presencia de una resistencia.


A diferencia del acting out, el acting in es observable en la sesión, el contenido que expresa puede ser transferencial o no mayormente, aunque contenga elementos transferenciales. Es “resultado de fuerzas represoras que han impedido que algunos significados se traduzcan en palabras” (p.255). El autor plantea que considerar que un acting in puede realizarse con palabras lleva a confusión, porque las palabras son el medio en que trabajamos y lo que se pide al paciente, y el acting es precisamente el sustituto del material que tenía que haberse expresado oralmente. El acting in conlleva intancionalidad, consciente o inconsciente-no es un gesto sin más, puede observarse en la sesión y analizarse su significado, incluso cuando la causa que lo haya provocado no se haya dado en la consulta. Ejemplos de esto serían el caso de una mujer que llega sin sujetador, o un hombre que llega con la marca de un chupetón en el cuello, o ebrio. Los significados deben explorarse y no interpretarse directamente, siguiendo la línea de basar en datos objetivos del paciente y asociaciones de éste las inferencias del analista. También hay acting in negativos, son inhibiciones de impulsos o negativas a actuar, el paciente no hace algo y eso es lo significativo, por ejemplo no mirar la hora en diez años de terapia. Los acting in son considerados por Paniagua como puntos nodales que hace la situación especialmente analizable.


Por el contrario, el caso de acting out o extra-clínico supone un desplazamiento transferencial fuera de la sesión que puede ser fundamentalmente verbal, como cuando se transmite al jefe el enfado que no se pudo expresar al analista.


Psicoanálisis y psicoterapia psicoanalítica


Para Paniagua estos dos conceptos merecen seguir vigentes porque hay una clara diferencia de abordaje, así como de los pacientes y contextos en que está indicado una u otra forma de tratamiento. Define la psicoterapia como “aquellos tratamientos basados en principios psicodinámicos que no son la ‘cura tipo’, i.e. que no son atemporales, no hacen necesariamente uso del diván y no requieren gran frecuencia de sesiones” (p.303).


Las circunstancias que importan para la elección de la psicoterapia psicodinámica y no por un psicoanálisis son diversas: limitaciones de tiempo y dinero, psicopatología muy grave, psicopatología leve, trastornos reactivos agudos, estados transitorios debidos a fases evolutivas (como la adolescencia), o ciertas caracteropatías o patrones de conducta, entre otras. De hecho, en opinión del autor las indicaciones del análisis clásico son bastante restringidas.


Pero el autor no disminuye la importancia de la psicoterapia frente al psicoanálisis clásico, contrariamente, critica esta postura. Para él es un abordaje que merece el mismo prestigio: “Es importante librarse de la común idea de que la psicoterapia es un tratamiento de segunda categoría.” (p.307). Sostiene que de hecho, en ocasiones ciertas terapias breves focales permiten reanudar un proceso madurativo que había quedado estancado por un conflicto, y unas cuantas sesiones producen resultados no pasajeros, porque libera la línea de desarrollo. Paniagua defiende que los candidatos a psicoanalistas sean formados en distintos tipo de tratamiento, desde psicoanálisis a psicoterapias de orientación psicoanalíticas y psicoterapias breves focalizadas, ya que en su carrera tendrán incluso más oportunidades de practicar la psicoterapia que el psicoanálisis clásico, entendiendo que la oportunidad se refiere a lo que es más apropiado en cada caso concreto.


En cuanto a la diferencia de técnica, sostiene que la psicoterapia psicodinámica no tiene objetivos tan ambiciosos como el psicoanálisis, no pretende una reestructuración profunda de la psique. El psicoanálisis está diseñado para que se desarrolle una neurosis de transferencia analizable, y todo el encuadre potencia que así sea; la psicoterapia no pretende eso, aunque a veces ocurra porque no depende sólo del encuadre sino de la disposición del paciente. Y aunque el papel de la sugestión como motor de cambio sea mayor en la psicoterapia, se hacen interpretaciones transferenciales cuando es oportuno y siempre que constituyan una resistencia al avance. La psicoterapia es el tipo de tratamiento en el que son más necesarias las intervenciones llamadas del “proceso cercano”, planteadas por Gray y que Paniagua comparte, intervenciones que constituyen las características de la técnica estructural antes descrita.


Comentario


Este libro nos informa ampliamente de la manera de trabajar en la clínica desde la aproximación de la Psicología del Yo Contemporánea, pero también del autor en particular, que se caracteriza por la coherencia de sus planteamientos y un profundo conocimiento de la historia del psicoanálisis, además de mostrarnos ampliamente sus propuestas en la práctica clínica con gran cantidad de ilustraciones.


El modelo que presenta contiene valores confluyentes con los del enfoque Modular, como son el trabajo en el aquí y ahora ligado a la realidad de los hechos; la importancia que otorga a la exploración de la especificidad de cada paciente frente a la propia teoría generalizadora; su apuesta por mantener la autorreflexión del analista sobre sus propios sentimientos en la sesión, y por mantener en todo momento tanto la observación de la dinámica intersubjetiva como de cada una de las mentes de la pareja terapéutica diferenciadas. Es notable su posición clínica rigurosa, pero no inflexible, ante temas como la diferencia entre la psicoterapia psicoanalítica y el psicoanálisis clásico. Respecto al mensaje central del libro, su descripción de la necesidad de un cambio definitivo para hacer congruente el avance hacia la teoría estructural, es de gran valor didáctico para la formación psicoanalítica sea cual sea la línea desde la que se trabaje.


Por el lado de las limitaciones, Paniagua da mucha importancia a la puesta al día de la teoría y la clínica del psicoanálisis, pero se limita a las aportaciones que han surgido dentro de esta disciplina, y se mantiene ajeno a las que vienen de otros campos, en otras palabras, tiene en cuenta la actualización del psicoanálisis desde dentro, su coherencia interna, pero no tanto la externa. Pondré algunos ejemplos.


Escribe Paniagua: “…de lo que no cabe duda es de que la inclinación a la dependencia, a la pasividad y a la reverencia ante una autoridad omnipotente (incluyendo las formaciones reactivas a esta) es una de las tendencias pulsionales más poderosas” (p.211). Esta afirmación se hace desde una teoría clásica de la motivación, que el autor no siente la necesidad de modificar. En primer lugar el concepto mismo de motivación es mantenido como pulsión, sin introducir la diferencia entre motivos que no implican subida de tensión y descarga, sino tendencia continuada a lo largo del tiempo, diferenciación que proviene de la teoría evolucionista de la motivación y que está presente en otros autores psicoanalíticos desde hace décadas pero que Paniagua no incorpora. Pero además, se reconoce una motivación poderosa en sí misma y parece que se le otorga estatus importante, aunque no dice especifique si la considera un motivo básico o dependiente de otro más general, pero este reconocimiento no altera para nada su afiliación a la división general entre pulsiones sexuales y agresivas, que transmite a lo largo de su obra.


Otro ejemplo en la misma línea. El autor tiene una concepción clásica del acting, ya que sostiene que no simplemente acompaña a los mensajes verbales, sino que los reemplaza, y la sustitución equivale a una repetición en lugar de rememoración, por lo cual alerta al analista de que hay una resistencia. Aquí, de nuevo, no actualiza información, al sostener que toda expresión corporal en la consulta tiene que ver con la defensa de represión de contenido que pugna por salir, actuándose en vez de tomando conciencia de ella. No tiene en cuenta lo que se conoce hoy sobre el saber procedimental, que no deriva de lo reprimido sino con un aprendizaje no simbolizado, el cual puede ser expresión de estados psicológicos pero no necesariamente, ni exclusivamente, ha de interpretarse como resistencia ni como defensa. Para Paniagua sigue siendo válido que lo que se actúa siempre sustituye defensivamente a lo mental reprimido, y no contempla que lo que se actúa puede ser simplemente aprendizaje no verbal que sigue vigente y, aunque nos diga algo sobre el paciente, no presupone resistencia, ya que puede ser expresión de un saber no simbolizado. De nuevo, falta de actualización de conocimientos que provienen de fuera del psicoanálisis, en este caso de la psicología cognitiva.


Su visión parece reducida cuando considera que un acting in es siempre es algo que se hace gestual o conductualmente, pero nunca con palabras. Sabemos desde Austin y otros autores de filosofía del lenguaje que las palabras pueden funcionar como actos, además de su función comunicativa, con lo cual es cuestionable que la línea divisoria sea tan clara como el autor pretende establecer. Por ejemplo, no es lo mismo que un paciente comunique fantasías o tentación de dejar la terapia a que diga que le parece mejor dejarla, y luego durante la sesión se convenza de que no, una secuencia que luego se puede interpretar como que ha querido provocar en el analista sensación de abandono y ser él quien prescinde del vínculo. ¿No llamaríamos a esta identificación proyectiva en la sesión acting in?


Esto último es expresión de una búsqueda de coherencia que es una virtud a destacar, especialmente en un campo como el nuestro tan dado a las ambigüedades y contradicciones internas, pero quizá esta misma necesidad de coherencia y búsqueda de rigurosidad científica lo llevan en ocasiones a buscar una delimitación de la realidad psíquica y también de la realidad intersubjetiva hasta un extremo en que ambas pierden su cualidad, porque son transformadas para simplificarlas y encorsetarlas en palabras y esquemas con lo cual dejamos de percibir su complejidad.


Finalmente, el libro tiene el valor de resituarnos tras la influencia de cierto relativismo influyente en el psicoanálisis contemporáneo, el relativismo que se produce al considerar que si no es posible la neutralidad, dejemos de valorarla en términos absolutos; o que como se crea un campo intersubjetivo en la sesión, no merece la pena diferenciar lo que ocurre en una mente y en otra. En ese sentido es bienvenido y, aunque según la sensibilidad del analista que lo lee, pueda verse una desviación hacia el otro lado de ese relativismo, no es tanta como para que no aprendamos de lo que nos enseña.