Un enfoque de la teoría de la mente centrado en la gestión de la ira [Josephs, L., McLeod, B.A.]

Publicado en la revista nº054

Autor: Higueras Esteban, Carola


Para citar este artículo: Higueras Esteban, C. (Enero 2017). Reseña de "Un enfoque de la teoría de la mente centrado en la gestión de la ira" [Josephs, L., McLeod, B.A.]. Aperturas Psicoanalíticas, 54. Recuperado de http://www.aperturas.org/articulos.php?id=0000969&a=Un-enfoque-de-la-teoria-de-la-mente-centrado-en-la-gestion-de-la-ira-[Josephs-L-McLeod-BA]

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A theory of mind-focused approach to anger Management. Lawrence Josephs, PhD, and Barbara Ann McLeod, MA. Psychoanalytic Psychology, Vol. 31, 60-83, 2014.

Los autores Josephs y McLeod integran un modelo basado en la teoría de la mente, con las estrategias y recomendaciones utilizadas por los terapeutas de pareja, para la comunicación y resolución de problemas. En este artículo se describen varias viñetas clínicas que ayudan a comprender cómo estos autores trabajan, desde este enfoque, con pacientes con problemas en el control y manejo de la ira.

El término “teoría de la mente” o “mentalización” hace referencia a la capacidad de atribuir un estado mental a una persona, teniendo en cuenta su subjetividad y motivaciones en diferentes situaciones. Esta capacidad es fundamental para guiar las interacciones entre las personas, determina sus acciones y el modo en que estas son entendidas por el sujeto.

Los investigadores del desarrollo han descubierto que la teoría de la mente es una capacidad mental que empieza a operar alrededor de los 18 meses de edad, permitiendo hacer atribuciones implícitas de las intenciones y los estados mentales de los demás. La mentalización explícita se hace posible entre los 4 y los 6 años de edad, permitiendo a los niños explicar las razones engañosas que dan lugar a una falsa creencia (Frith y Frith, 2003).

Fonagy, Target, Steele, y Steele (1998) desarrollaron un manual para medir el grado de mentalización en la Entrevista de Apego en el Adulto (AAI). La mentalización es entendida, como una capacidad que se extiende a lo largo del desarrollo y que puede ser medida a través de una escala que va desde el 1 (nivel antimentalización) al 9 (nivel de desarrollo más avanzado). Demostraron que, la capacidad de mentalización, era tan importante como el apego seguro, a la hora de facilitar la regulación emocional (Fonagy, Steele y Steele, 1991)

Los pacientes con problemas en la gestión y control de la ira tienden a no responsabilizarse de sus problemas y reaccionan de manera impulsiva. El enfoque de la teoría de la mente considera que estos pacientes, sobre todo cuando se encuentran en un estado emocional de profundo enfado, poseen una teoría primitiva de la mente que refleja un pensamiento de equivalencia psíquica (la persona considera que lo que piensa refleja exactamente la realidad) también llamado modo de simulación. Y utilizan un pensamiento teleológico tantoa la hora de comprender los estados mentales de los demás así como los suyos propios (se juzga la conducta de alguien o de sí mismo, por las consecuencias de la misma y no por el estado mental de quien las ejecuta).

Para Josephs y McLeod, la teoría de la mente es un mecanismo evolucionado que no solo ayuda a los padres a establecer relaciones más seguras con sus bebés, sino que también capacita para establecer relaciones de cooperación y confianza dentro de las relaciones sentimentales, familiares o de amistad.

Las personas, al igual que otros animales altamente sociales, poseen capacidades para establecer y moderar relaciones de dominancia dentro del grupo. Pero una característica que parece ser exclusiva del ser humano es la de utilizar sofisticadas teorías de la mente para facilitar relaciones de cooperación (Allen, 2013).

Para entender cómo se va adquiriendo una teoría de la mente más sofisticada, que permita un mejor manejo de la ira, es necesario entender primero cómo la activación de la ira puede afectar de manera muy negativa al desarrollo de una teoría de la mente adecuada. Los autores proponen que existe una relación inversamente proporcional entre la intensidad de la ira y el desarrollo de una teoría de la mente sofisticada, de modo que cuanto más aumenta una de las variables, más disminuye la otra.

Explican que la ira puede surgir en contextos donde se pone en peligro la seguridad del apego, o en los que está en juego el propio estatus social (ascender o mantenerse en la jerarquía de la dominación). En estas situaciones se activan modos primitivos de aprehender la realidad: un pensamiento de equivalencia psíquica donde se considera que la realidad interna y externa son la misma cosa (es decir, no se tolera la existencia de una mente separada e independiente) y el pensamiento teleológico, en que las acciones son entendidas solo en términos de las consecuencias que producen, sin tener en cuenta el estado mental del que las genera y desde el cual las interpreta el que las observa. Las intenciones de los demás son entendidas como obstáculos que hay que derribar por la fuerza, en lugar de como motivaciones que deben ser comprendidas mediante una identificación empática.

Cuando una persona es objeto de la descarga de la ira de otra, se desencadenan una gran variedad de respuestas defensivas que preparan al sujeto para la lucha, o para la huida. Las defensas interpersonales más comunes son: reaccionar con enfado frente al ataque devolviendo el golpe y colocando al atacante a la defensiva y/o dar por hecho que no tiene sentido discutir con alguien que esté tremendamente obcecado en su enfado.

Los autores consideran que para que una persona tenga la capacidad de ver con perspectiva sus propios estados mentales, tiene que comprender que la ira produce un estado de la mente transitorio, que facilita las conductas defensivas que se ponen en juego durante la lucha por la dominación. Es necesario ser capaz de anticipar que el aumento de la ira solo producirá un aumento creciente por el poder, mientras que una disminución de esta, contribuye a que se pueda desarrollar un dialogo más constructivo, donde se respeten las opiniones divergentes.

También se explica en este artículo que los pacientes con problemas en el manejo de la ira a menudo muestran, en su forma más extrema, patrones de comportamiento parecidos a los que se presentan dentro de los conflictos de pareja. Y que estos patrones pueden entenderse como expresión de una teoría de la mente primitiva.

El objetivo es ayudar a los pacientes a comprender la lógica de las estrategias de comunicación desarrolladas por los terapeutas de pareja, contextualizando esas estrategias de comunicación, en términos de una teoría de la mente más sofisticada que la que los pacientes poseen en ese momento. A través de la adquisición de una metarepresentación de orden superior sobre uno y los demás, se persigue que la persona aprenda a ser escuchado, así como a escuchar al otro, sin tomarse las críticas tan a pecho.

Terapia breve de pareja(Lawrence Josephs)

Rosalind y Sheldon, una pareja de 60 años casados desde hace dos décadas, acuden a terapia debido a sus continuas peleas. Rosalind describe a Sheldon como un “bastardo barato” y un “maniático controlador” y se queja de que siempre hay que hacer las cosas como él dice. Tiene miedo de su fuerte temperamento y cuando considera que podría llegar a agredirla, para atemperarlo, suele someterse a su voluntad. Sheldon considera que nada de eso es cierto, y que su esposa es una mujer histérica e irracional que reacciona de manera exagerada ante cualquier situación.

El terapeuta, para evitar que se repitan los conflictos durante la sesiones en cuanto se produce un desacuerdo entre ellos, les indica que sería más conveniente evitar tratar de hablar de determinados temas conflictivos mientras estén enojados, ya que solo conduce a una discusión desagradable, y que los retomen una vez que estén en un estado de la mente más tranquilo y les sea más fácil escuchar y empatizar con el otro.

En sesiones posteriores, el terapeuta trata de ayudarles a ver que cada uno tiene derecho a tener una mente independiente y les insta a intentar escuchar las críticas del otro con respeto, sin renunciar a su propio sentido de la realidad y sin convencer al otro de que acepte su punto de vista.

“Le dije a Sheldon que Rosalind lo veía como un “bastardo barato con muy mal carácter (Rosalind sonrió nerviosamente cuando dije esto). No importa si es o no una descripción justa porque ella tenía derecho a tener su propia opinión y él no iba a llegar a ningún lado discutiéndolo. Él tenía que aprender a no tomarse esa descripción tan a pecho si se veía a sí mismo como un hombre generoso y razonable”(p.75)

En este tipo de intervenciones, el terapeuta describe a modo de caricatura a los miembros de la pareja, utilizando cierto sentido del humor y parafraseando las cosas que ambos se habían dicho durante las sesiones anteriores. Defiende que la teoría de la mente se puede mejorar de forma implícita utilizando el humor en los intercambios de gran carga afectiva.

Posteriormente, el autor observa que aunque los pacientes son capaces de percibir las reacciones que generan en el otro cuando les están criticando, las consideran como manifestaciones exageradas e irracionales que tienen que ser modificadas. Sugiere formas alternativas de hacer frente a las reacciones defensivas del otro, basadas en la comprensión del papel de las defensas psicológicas como mecanismos emocionales, en lugar de en términos teleológicos, en el cual las emociones del otro se perciben solamente como un reflejo irracional y una actitud perversa de oposición que hay que superar a la fuerza.

“Era comprensible la valoración que hacía Sheldon sobre que Rosalind era una persona excesivamente emocional. Pero eso no le impedía aprender a convivir con los miedos de ella, en lugar de criticarlos activamente; si toleraba las preocupaciones de ella, podría a ser más efectivo a la hora de calmarla y abrirle la mente hacia su punto de vista” (p.76).

Los pacientes con problemas en la gestión de la ira a menudo utilizan un lenguaje crudo y directo. El autor refiere que es importante que el terapeuta no renuncie a hablar el idioma que habla el paciente por miedo a que parezca ofensivo. De esta manera se ayuda al paciente a conectar con los sentimientos de rabia y venganza que ellos generan con sus intervenciones. Asimismo, se señala que si el terapeuta hace un uso demasiado delicado del lenguaje, puede hacer sentir al paciente avergonzado implícitamente por utilizar un lenguaje grosero cuando se enfada, o puede que tome la apariencia superficial de manera literal, pensando que el terapeuta podría estar utilizando una formación reactiva defensiva por temor a despertar la rabia narcisita del paciente.

La mentalización completa resulta de la integración de la mentalización implícita y explícita. Se refleja en la comunicación como una teoría de la mente que resuena emocionalmente.

Psicoterapia psicodinámica de larga duración (Lawrence Josephs)

Robert es un paciente de 30 años de edad que ha estado en tratamiento farmacológico y psicoterapéutico durante toda su vida adulta debido a que padece una fuerte depresión. Se siente un fracasado por no haber llegado a convertirse en un escritor de éxito y se queja continuamente de odiar su vida y a su familia. Considera que su mujer no tiene un buen concepto de él y tiene continuos conflictos familiares donde no puede controlar su rabia. Estos episodios suelen terminar con su mujer llorando y él odiándose a si mismo, con ideas suicidas y queriendo divorciarse por no sentirse apto para convivir en familia y culpable por sus problemas para controlar su ira.

La terapia ayuda a Robert a entender que cuando se encuentra en un estado de frustración y desesperación, fruto del mal manejo de su ira, suele hacer un análisis muy pesimista de su vida considerando que nada de lo que posee le hace feliz, pero que las cosas se pueden ver de una manera diferente desde un estado mental más reflexivo y calmado.

Durante las sesiones de pareja junto a su mujer, el terapeuta le explica a Janet que su marido tiene un “problema mental grave” que le hace actuar a veces como un “idiota enfadado” y que no considera que Robert sea una víctima a manos de su “puta” esposa, como ella piensa. Le indica que, en ocasiones, su insistencia frente a determinados temas llevan a Robert al borde del colapso y que en lugar de insistir, lo invite a dejarla sola y se dé una vuelta, porque está empezando a perder el control.

“Robert informó que Janet animada por mi consejo le decía con sarcasmo que “era un loco de mierda” y que la dejara sola. Informó que se sentía extrañamente aliviado cuando su esposa le hablaba de esta manera. Se iba a su habitación a dormir una siesta o se daba un largo paseo, regresaba a casa en un estado de la mente más conciliador y colaborativo” (p.78).

Este tipo de intervenciones ayudan a Robert a ser capaz de hacer frente a su mal carácter y aceptar que quizás podría haber algo de verdad en la percepción de su esposa de que es un “puto loco” y que tal vez esa percepción de la realidad es tan válida como la suya propia o, incluso, más correcta (superación de la equivalencia psíquica).

Trascurridos varios años de tratamiento, Robert puede comprender que sus estados mentales son reacciones defensivas que le llevan a autoengañarse. Se avergüenza al reconocer como propios los sentimientos, antes rechazados, de poder, virilidad y placer sádico que experimenta durante sus ataques de ira, y siente que su mujer e hijos no se merecen ser tratados de esta manera.

Robert supera el modo de simulación donde él se había imaginado siendo un escritor de éxito al que su mujer adoraba y cuidaba, y empieza a autoevaluarse de una manera diferente “le sugerí que debería reconciliarse consigo mismo por ser un hombre normal de clase media sobrellevando el estrés de estar llevando dos trabajos al mismo tiempo, estaba explotado, mal pagado y en ocasiones desempleado” (p.79) Comienza a aceptarse y reconciliarse con la idea de tener una familia que no respondía a su imagen idealizada (el modo de simulación se enfrenta con la realidad).

Posteriormente emerge un sentimiento de culpa por el tiempo perdido y el daño producido a su familia y, sobre todo, a su mujer. El terapeuta señala

“su mujer podría ser un poco masoquista, al tener una relación con él que la llevaba al borde de la locura, pero probablemente ella sentía que no podía hacer las cosas mejor que él y no quería convertirse en una madre soltera de dos hijos y sin ayuda para cuidarlos. Si sentía compasión por ella debido a su situación familiar, debería tratar de evitarle comportamientos abusivos o, por lo menos, expresarle su aprecio por ser capaz de convivir con alguien con depresión y fuertes estallidos de mal genio” (p.79)

Este tipo de intervención promueve la capacidad para ver el mundo desde la perspectiva de su mujer, incluyendo su masoquismo inconsciente y la función adaptativa de su sumisión masoquista. “traté de ayudarlo a ver que podía continuar con su sadismo implícito que se aprovechaba del masoquismo rechazado por su esposa, o podía asumir su responsabilidad, y reparar el daño emocional que le había provocado durante años” (p.79).

Ser capaz de escuchar comprensivamente las graves quejas del otro de las que uno es, al menos parcialmente, responsable, sin responder a la defensiva, sugiere un alto nivel de tolerancia frente a la mente separada del otro.

Terapia de grupo (Bárbara Ann McLeod)

La segunda autora trata de explicar la utilidad de un enfoque centrado en la teoría de la mente en el trabajo con pacientes violentos.

Abby es una paciente con un amplio historial traumático, paranoica y muy cabreada. Se maneja con un pensamiento de la calle del tipo “que nadie se meta conmigo”. Se ha visto involucrada en varias peleas dentro de grupos de terapia por insistir en lo inadecuado en la forma de actuar de ciertos pacientes con pobre control de impulsos, sobre todo, ante situaciones donde abusaban de otros pacientes.

Dentro de un grupo de psicoterapia dirigido a la recuperación del abuso de sustancias y dificultades para el manejo de la ira, Abby se enfrenta a Tiffany cuando esta empieza a predicar dentro del grupo con comentarios del tipo “creo que todo el mundo debería ser feliz y amar a Dios” (p.80) acaparando el turno de palabra y sin dejar que los demás miembros puedan dar su opinión. Abby empieza a gritarle a Tiffany diciendo que no está dejando que los demás puedan hablar y que considera que “estaba podrida por dentro” y pretendía estar por encima de los demás en su discurso. Los demás miembros del grupo salen en defensa de Tiffany.

La terapeuta ante este conflicto reacciona tapándose los oídos y gritando “¡aaaaaahhhhh!” como si se hubiera vuelto loca y anuncia “cuando todo el mundo empieza a gritar, me duelen los oídos y no puedo pensar con claridad” y continua diciendo: “Abby, entiendo que estés enfadada con Tiffany por estar evangelizándonos, pero expresando tu rabia de esta manera no vas a hacer que Tiffany te escuche; de hecho va a ocurrir todo lo contrario, la gente va a decir que te calles y no va a tener en cuenta lo que dices si les gritas” (p.80). Abby se queda escuchando en silencio y mira pensativa al resto del grupo, mientras discuten sobre lo inútil que es tratar de razonar con una persona enloquecida.

Con este tipo de intervención, se intenta transmitir que utilizar una teoría de la mente más sofisticada significa aceptar que incluso “un loco” tiene derecho a tener una mente propia y que aunque se esté expresando de una manera inadecuada (gritando) la persona puede pensar que es la manera de proceder más adecuada en ese momento, pero podría entenderse que es contraproducente si se consideran las repercusiones que tiene actuar de ese modo, al tener en cuenta el estado metal del otro.

En otra ocasión, se produce un enfrentamiento entre otras dos pacientes del grupo: Viccy empieza a provocar a Tarah y Tarah reacciona gritando y amenazando a Viccy. La terapeuta invita a que ambas abandonen el grupo hasta que se calmen. Al regreso de Tarah, Abby empatiza con ella considerando que Viccy no había hecho bien provocándola y añade “da igual quién tenga razón y quién no, lo que todo el mundo puede ver es a una persona enfadada encarándose y gritándole a otra persona y eso te posiciona en el lugar incorrecto. Nadie escuchará a alguien que esté gritando e incitado una pelea” (p.81). De esta manera vemos como Abby ayuda a Tarah a comprender el impacto que tiene cuando uno se expresa con ira sobre el estado mental del otro.

Comentario

En este artículo encontramos propuestas terapéuticas de utilidad en el tratamiento de pacientes con dificultades en la gestión y control de sus impulsos. Consideramos que es beneficioso abordar la clínica desde una perspectiva integrativa que se beneficie de las aportaciones de distintas orientaciones.

Pensamos que los autores no proponen ningún aporte especialmente novedoso, pero creemos que articulan de una manera satisfactoria la teoría de la mente, el uso de estrategias técnicas más directivas desde un pensamiento dinámico que contribuye a favorecer la optimización de las habilidades mentalizadoras del paciente.

Referencias

Allen, J. G. (2013). Mentalizing in the development and treatment of attachment trauma. London, England: Karnac Books.

Fonagy, P., Steele, H., Steele, M. (1991). Maternal representations of attachment Turing pregnancy predict the organitation of infant-mother attachment at one year of age. Child Development, 62, 891-905.doi:10.2307/1131141

Fonagy, P., Target, M., Steele, H., & Steele, M. (1998). Reflective functioning manual: Version 5 for application to Adult Attachment Interview. London, UK: University College.

Frith, U., & Frith, C. D. (2003). Development and neurophysiology of mentalizing. Philosophical Transactions of the Royal Society of London. Series B: Biological Sciences, 358, 459-473. Doi: 10.1098/rstb.20002.1218