Trastornos de alimentación, mentalización dañada y apego: Implicaciones para el tratamiento de la familia del niño y el adolescente [Kelton-Locke, S.]

Publicado en la revista nº055

Autor: Díaz-Benjumea, María Dolores J.


Para citar este artículo: Díaz Benjumea, M.D.J. (Julio 2017). Reseña de "Trastornos de alimentación, mentalización dañada y apego: Implicaciones para el tratamiento de la familia del niño y el adolescente" [Kelton-Locke, S.]. Aperturas Psicoanalíticas, 55. Recuperado de http://www.aperturas.org/articulos.php?id=0000985&a=Trastornos-de-alimentacion-mentalizacion-danada-y-apego-Implicaciones-para-el-tratamiento-de-la-familia-del-nino-y-el-adolescente-

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Starr Kelton-Locke Ph.D., Psy.D. (2016) Eating Disorders, Impaired Mentalization, and Attachment: Implications for Child and Adolescent Family Treatment. Journal of Infant, Child, and Adolescent Psychotherapy, 15:4, 337-356, DOI: 10.1080/15289168.2016.1257239

En este trabajo se muestra una aplicación del Tratamiento Basado en la Mentalización (TBM) a la comprensión y el abordaje de los trastornos de alimentación. El autor parte de la propuesta de que los trastornos de alimentación son manifestaciones de un trastorno subyacente del self, con déficit en la capacidad de mentalización, la regulación emocional, la conciencia interoceptiva, la cohesión del self, la agencia y la regulación de la autoestima. Considera, contando con estudios empíricos que lo sustentan, que todos estos  dominios están relacionados con el funcionamiento del apego, y que sus déficits suponen factores de riesgo para los trastornos de alimentación y también son posibles predictores del resultado del tratamiento.

Kelton-Locke presenta un modelo de TBM familiar para casos de niños y adolescentes con trastornos de alimentación, que específicamente tiene como objetivo los factores que sustentan la vulnerabilidad del apego, la desregulación del afecto, los estados del self negativos, y la falta de agencia y de mentalización en los pacientes y en el sistema familiar. Omitiré resumir la parte del texto en que describe el concepto de mentalización, los procesos que la constituyen, su evolución y sus bases neurobiológicas, dado que esto puede encontrarse en otros trabajos sobre el tema, y me centraré en la presentación del TBM específico desarrollado para los trastornos de alimentación, dirigido al paciente y a su familia.

Perspectiva general del modelo de Tratamiento Basado en la Mentalización para Trastornos de Alimentación (TBM-TA)

El TBM-TA está diseñado para reparar los déficits del desarrollo de la mentalización, reforzar la alianza terapéutica y prevenir el abandono del tratamiento. La estructura del tratamiento consiste en sesiones semanales de terapia individual y terapia grupal, grupos psicoeducativos de tiempo limitado, y atención médica. A la terapia de grupo semanal se la denomina “Grupo de mentalización implícita”, y está enfocada a temas como la falta de participación en el proceso de tratamiento, la conformidad con las ideas de los otros y la comparación del propio cuerpo con el de otros. También incluye ejercicios experienciales con el cuerpo y la conciencia interoceptiva, y comidas en el grupo de terapia. Al grupo psicoeducativo se le llama “Grupo de mentalización explícita”, normalmente dura ocho sesiones y su objetivo es reforzar las capacidades de mentalización y así se explica desde el principio al paciente.

Procesos e intervenciones de la terapia TBM-TA

Sigue los mismos principios generales que la TBM, adaptándolos a las necesidades específicas de los pacientes con TA. Esto incluye la postura terapéutica de “no saber”, adaptar las intervenciones al nivel de mentalización del paciente y estimular la mentalización durante el tratamiento. Con el fin adaptarse al nivel de mentalización del que el paciente es capaz, por lo cual no se consideran oportunas las interpretaciones sofisticadas o profundas porque se considera que confunden y son ineficaces. El foco principal es el estado presente del paciente, planteando preguntas como las que se exponen en el manual de TBM de Bateman y Fonagy (2007), por ejemplo: “¿Qué está ocurriendo ahora?, ¿Qué hace que el cliente diga esto ahora?, ¿Por qué me siento así ahora?, ¿Qué ha ocurrido en la terapia que pueda justificar este estado?”

Proceso de tratamiento. La activación emocional

Hay evidencia neuropsicológica de que la alta activación emocional no favorece la mentalización, ni por tanto la efectividad de la intervención. Se considera que la bulimia nerviosa está relacionada con la alta activación, mientras que la anorexia lo está con el afecto plano y desapegado, por eso, sostiene Kelton-Locke que es nuclear en la TBM poder calibrar el nivel de activación en que se encuentra el paciente. Si es demasiado alto, se recomienda que el terapeuta se interrumpa e investigue la interacción que ha estimulado la reacción emocional, para que la pareja terapéutica vuelva al estado mentalizante. Por el contrario, para los pacientes que se quedan en el nivel de expresión de lo concreto se aconseja la exploración sistemática de los potenciales estados emocionales subyacentes, con el fin de aumentar la activación.

Intervenciones: actividad no mentalizante

Se pretende que las intervenciones sean simples, concisas y atentas al proceso más que al contenido de la narrativa. Especialmente se pone el foco en las experiencias subjetivas presentes del paciente, sobre todo en sus relaciones interpersonales. Las actuaciones y rupturas de la alianza terapéutica se consideran un fallo de ambos, terapeuta y paciente, y el terapeuta debe ser el primero en reconocer su papel para ser modelo de autorreflexión. El terapeuta no debe asumir que su punto de vista tiene más validez.

El foco técnico es interrumpir el flujo de contenidos prementalistas o no mentalizantes durante las sesiones. Por tanto, se para a los pacientes para que vuelvan atrás, observen su punto de vista sobre el tema en cuestión y reflexionen sobre él. No se trata de corregir distorsiones, sino de generar la idea de que son posibles muchas perspectivas, liberando al paciente del modo prementalizante de equivalencia psíquica. Este grupo de técnicas se llaman “Para, rebobina y explora”.

El TBM-TA presupone, siguiendo el pensamiento psicoanalítico, que síntomas del trastorno alimentario como el ayuno, el atracón, la purga o el ejercicio excesivo tienen un significado simbólico para el paciente, pero sobre todo los considera intentos equivocados de eliminar el dolor del self y regular los estados afectivos. Por otro lado, el riesgo para la vida que suponen síntomas como el ayuno y la purga ha hecho que el objetivo principal del TBM de dirigirse a los estados mentales cambie para dirigirse a las conductas, a la reducción de los síntomas. Sin embargo, reconoce el autor que la técnica hasta ahora desarrollada en relación a este punto es únicamente la llamada "Negociar los innegociables”, que consiste en que el terapeuta toma una posición flexible pero firme en cuanto a la comida y la recuperación de peso. Él asume que no hay evidencia de que esto sea suficiente, sobre todo en pacientes no ingresados, y que en un futuro tendrán que considerarse otras técnicas dirigidas a estas conductas de riesgo.

La mentalización del cuerpo

Bajo esta aproximación las preocupaciones sobre el peso, la forma o la talla del cuerpo, la concretización del self y la experiencia somática manifiestan un empobrecimiento de la habilidad para la simbolización. Kelton-Locke cita con frecuencia a Skarderud y Fonagy como autores de un capítulo específico dirigido a los trastornos de alimentación dentro del Handbookofmentalizingin mentalhealthpractice (Manual de mentalización en la práctica de la salud mental), publicado en 2012, así como otros trabajos de Skarderud. Concretamente en este capítulo los autores establecieron el concepto de mentalización encarnada (embodied mentalizing) para describir los aspectos corporales de la mentalización. Sugirieron que la distorsión del esquema corporal y las perturbaciones de la introcepción son formas perturbadas de mentalización y expresiones de pensamiento prementalista. Por ejemplo, la equivalencia psíquica explica la creencia de que estar flaco acarreará autoestima y aceptación, y es una manifestación de estados afectivos y del self dolorosos. La posición teleológica explica la obsesión por la delgadez como método de automejoría. En resumen, dice el autor, subyugando el cuerpo el paciente intenta confusamente ganar control frente a sentimientos de falta de agencia y de efectividad.

A partir de ahí, el TBM-TA se dirige a mentalizar el cuerpo, lo cual significa ayudar al paciente a traducir sus experiencias concretas en un lenguaje que simbolice los procesos como metáforas de la mente, no como realidades físicas. El terapeuta empatiza con el paciente y explora con él cómo vivencia las cosas, pero a la vez le ayuda a vincularlo a las experiencias afectivas primarias y a expresarlo de un modo simbólico. Se recomienda centrarse en los desencadenantes de las sensaciones corporales, identificar los cambios en estados mentales que llevan a la incomodidad física y las distorsiones corporales, y seguir el encadenamiento causal de reacciones interpersonales que acaban en sentimientos e ideación sobre el cuerpo.

Implicaciones para el tratamiento de TA en niños, adolescentes y en el contexto familiar

Kelton-Locke cita un primer estudio de Skarderud, realizado en Noruega, según el cual la perturbación de la función reflexiva  (FR: índice que mide cuantitativamente la mentalización relacionada con el apego) es un síntoma nuclear de la anorexia nerviosa. A partir de ahí este autor desarrolló un manual de aplicación del TBM a los trastornos alimentarios, que a su vez dio lugar a posteriores investigaciones en Reino Unido que sostuvieron el interés de este abordaje, en tanto relacionaban el déficit de mentalización debido a estados emocionales inmanejables y problemas en las relaciones, con los trastornos alimentación.

El Tratamiento Basado en la Mentalización para Adolescentes (TBM-A) se centra en reforzar la mentalización en el contexto de relaciones de apego con alta carga emocional. Aporta un “andamiaje social” para fortalecer la mentalización en la transición adolescente, lo que significa un entorno con límites claros y consistentes, y ayuda a la familia a desarrollar capacidades mentalistas en sus interacciones con el hijo o hija.

El modelo de TBM para la familia (TFBM) se centra específicamente en ayudar a todos los miembros a comprenderse más unos a otros, hacer más adecuadas sus reacciones emocionales hacia los demás, aumentar las capacidades de resolución de problemas, y aumentar la comprensión empática de los padres hacia sus hijos y de los hijos hacia sus padres, lo que incluye que los padres faciliten las capacidades mentalizantes, emocionales, de autorregulación y agencia de sus hijos.

Presentación del modelo: la Terapia Familiar Basada en la Mentalización para Trastornos de alimentación (TFBM-TA)

Sostiene el autor que la Academia de Trastornos de Alimentación apoya la necesidad de tratar a la familia excepto en casos de patología familiar importante, en los que puede no estar indicado. Frente a esto, el TFBM-TA se presenta como solución para suplir esta carencia, con el objetivo de ayudar a familias e hijos con traumas y padres con falta de competencias reflexivas. El tratamiento tiene ya a su favor resultados positivos empíricamente probados. A continuación el autor describe un modelo de psicoterapia basado en el protocolo de tratamiento para familias del Centro Anna Freud y en el programa de TBM para adolescentes de la clínica Menninger.

Fase I. Valoración

Se diagnostica clínica y médicamente el trastorno de alimentación, valorando su severidad y el impacto que ha tenido en la familia. Se introduce a ésta en los objetivos y métodos del TBM-TA, discutiendo los objetivos, los compromisos y el plan de actuación inicial. Se valora la capacidad de mentalización de los miembros de la familia, pasándoles el Cuestionario de Autoinforme de la Función Reflexiva de Fonagy y colaboradores. Se reúne información de las historias de apego de los miembros de la familia, de sus capacidades de empatía, regulación emocional, formas de manejar las situaciones estresantes y estilo parental. Esta valoración cuidadosa continúa a lo largo del tratamiento con el fin de adecuar las intervenciones en cada momento.

El resultado de esta evaluación se refleja en la elaboración de un documento escrito, que constituye una formulación de caso diseñada conjuntamente por la familia y el terapeuta, y que servirá de guía para evaluar el progreso de tratamiento y pensar en las intervenciones adecuadas frente a los problemas con la alimentación y con el establecimiento de límites. La formulación de caso incluye información educativa para la familia, un esquema de los recursos profesionales que sostendrán el tratamiento (médico, nutricionista y psiquiatra) y un plan para el manejo de las crisis.

Señala el autor que al principio algunos pacientes son renuentes a realizar esta formulación, sobre todo en lo que se refiere al plan para recuperar peso o para controlar los episodios de purga. A pesar de esta renuencia, la formulación escrita aumenta el compromiso al tratamiento y aporta además una experiencia en vivo para la familia de cómo “negociar los no negociables” en el tratamiento del trastorno de alimentación.

Fase II. Encuadre de tratamiento y estructura de la sesión

Se considera importante que los miembros de la familia, en conjunción con el terapeuta, decidan los temas a tratar en cada sesión, con el objetivo de aumentar su sentido de agencia. Cada miembro de la familia empieza con sus sugerencias sobre el tema acordado -por ejemplo los temas podrían ser las peleas porque la paciente no come lo suficiente, hace excesivo ejercicio o tira comida- y aunque estos temas pueden requerir intervenciones conductuales, el objetivo específico de la terapia TBM-F es ayudar a la familia a mentalizar cuando están inmersos en interacciones cargadas de afecto, además de poder mentalizar las experiencias no formuladas que están detrás de esos síntomas. Más adelante pueden surgir otros temas como dificultades en la comunicación, o en el manejo de los momentos de alta activación emocional en la paciente y sus padres cuando surgen conflictos, y modos de mentalizar la comprensión de las perspectivas y estados de los otros. Como siempre en esta aproximación, es importante que el terapeuta mantenga la posición de “no saber” para ofrecer un modelo mentalizante, que no adopte un rol autoritario de experto ante la familia, sino que dude, pregunte y la ayude a pensar en sus procesos mentales. El autor pone algunos ejemplos de preguntas con las que el terapeuta puede facilitar esta tarea: “¿Qué es lo que ocurrió para dar lugar a que tú dijeras eso a X?”; “Cuando volvías en coche después de pesarte, las cosas parecían desmoronarse, ¿qué piensas que estabas sintiendo antes de dejar la consulta del médico?”; “Dijiste que te sentías desamparada al imaginar cómo conseguir que ella coma. Paremos aquí y veamos si algún otro puede valorar este problema contigo y aportar ideas que puedan ayudar”; o bien preguntas del tipo “¿Y si…?”, como por ejemplo “¿Qué pasaría si ella continuara negándose a comer su emparedado en la cena? Parémonos a pensar qué podría ser de ayuda en esta situación”.

Las sesiones se guían por una hipótesis de trabajo de acuerdo a las dificultades específicas de la familia en cuanto a mentalización y comunicación. Se recomiendan preguntas para ayudar al terapeuta a formular hipótesis de trabajo: “¿Qué problema de mentalización parece más relevante de entrada para esta familia?; ¿Qué tipo de problema de mentalización (equivalencia psíquica, pensamiento como-si, o teleológico) podría estar implicado en la causa y mantenimiento de la interacción problemática?”. Al mismo tiempo se señalan las fortalezas de la familia en el proceso, enfatizando que las dinámicas de conflicto y no mentalización no son necesariamente la causa del problema, sino factores que lo mantienen o exacerban.

Proceso terapéutico

Señala el autor que, a pesar de que la posición de no saber es de importancia esencial en el TBM, en los casos específicos de trastornos de alimentación debe haber un foco inquebrantable de mantener en mente los síntomas, por el alto riesgo de complicaciones médicas. Esto incluye revisiones médicas por profesionales formados en el tema y colaboración entre todos los miembros del equipo terapéutico. “Mantener los síntomas en mente” supone en esta línea de trabajo tener una idea clara de cuándo lo que ayuda a manejar los síntomas es la mentalización, o bien otras modalidades terapéuticas. Por ejemplo pueden ser necesarias técnicas conductuales o de exposición, aunque la esencia de este modelo sea favorecer la mentalización.

Técnicas TBM-TA para aumentar la mentalización

Es un principio de esta perspectiva que desde el inicio de la terapia han de abordarse los problemas psicológicos, además del manejo de los síntomas. Se asume que durante los estados de alta activación emocional se desactiva no solo la mentalización sino también el apego, lo cual hace que disminuya la capacidad de ver a las figuras parentales como benignas. Esto explica que los padres vean a la hija como manipuladora por querer llamar la atención y sus síntomas como intencionales, y la hija vea a sus padres como controladores y castigadores.

El autor cita las técnicas para restaurar la mentalización descritas por Asen y Fonagy (2012) y describe dos de ellas. Una es el “bucle de cinco pasos”. Consiste en que el terapeuta señala una interacción que acaba de ocurrir en la sesión y la considera digna de exploración, después se observa si la familia está de acuerdo con ello o lo rechaza; en el caso de que lo rechace se pide más información a la familia para asegurarse de su perspectiva sobe el tema; si la familia acepta, se mentaliza el momento. Con esto se refiere a iluminar la perspectiva de cada miembro, todos reflexionando sobre los pensamientos y sentimientos de cada uno de ellos; por último el terapeuta los invita también a revisar el significado que esta interacción ha tenido para cada uno.

Asignar actividades y tareas

Se considera necesario animar a la familia a seguir con el trabajo de mentalización entre sesiones. Una de las actividades descritas es la llamada “escaneo mente-cerebro”. Consiste en que se le da a cada uno una hoja de papel que contiene un dibujo de una sección transversal del cerebro humano; la imagen tiene varios espacios vacíos, grandes y pequeños, que simbolizan los ventrículos del cerebro; en ellos se pide a cada uno que escriban descripciones de pensamientos y sentimientos sobre la tarea asignada. Por ejemplo, a una adolescente reacia a hablar se le podría pedir que imagine que el dibujo representa el cerebro de su padre y que escriba los pensamientos y sentimientos que piense que él podría tener en ese momento, poniendo en los espacios más pequeños los pensamientos más secretos que le atribuye. Lo demás miembros de la familia harían lo mismo sobre la misma persona o bien otra que eligieran y después la actividad se pondría en común en la sesión y se reflexionaría sobre lo más o menos certera que es la lectura que dada uno hace de la mente de la figura elegida.

Fase final del tratamiento y temas de terminación

Los objetivos en esta fase final son incrementar la independencia y responsabilidad, aumentar el sostén social y consolidar lo que se ha obtenido durante el tratamiento. Se procesa el final de la relación terapéutica. A veces se ve necesario reducir las sesiones de manera gradual. Y a veces también es necesario continuar con una terapia individual a la paciente con trastorno de alimentación para seguir trabajando problemas como la imagen corporal o las relaciones sociales, pero se aclara a la familia que no es un fracaso terapéutico sino, por el contrario, un signo de mejoría de la paciente, que puede ya evolucionar de modo independiente.

El ejemplo de caso

Kelton-Locke ilustra su aproximación con un caso, que brevemente resumo para que no falte una idea de cómo se lleva a la práctica lo articulado teóricamente. Se trata de S, una adolescente de 14 años con trastorno de alimentación y bajo peso preocupante, que acudió con su familia. En la primera viñeta el autor describe la primera entrevista con todos ellos, resaltando que la madre estaba muy angustiada por el trastorno de la hija, sin embargo el padre era negador y consideraba que el trastorno sólo reflejaba el rasgo de su hija de tomarse en serio lo que se proponía, en este caso su dieta vegetariana. El hermano R, de 16 años, tenía una actitud distante y no le gustó asistir a la sesión, porque estaba más preocupado por las desavenencias entre sus padres que por el problema de su hermana en sí. En esta sesión, el terapeuta consideró que antes que señalar o interpretar la negación del padre, lo más importante era unir a la familia en el objetivo común de la mejoría de S, por tanto se buscó en la sesión que todos colaboraran no en definir el fenómeno -lo que llevaba a conflictos entre ellos que no sabían manejar- sino que entre todos pensaran qué soluciones podía haber para el problema de S (no en el diagnóstico, sino en cómo restaurar la salud de la hija). De ahí que tras las entrevistas de valoración, los objetivos prioritarios -además de otros secundarios- que el terapeuta planteó para la familia fueron cómo manejar las ansiedades parentales provocadas por las diferencias de criterios sobre lo que le pasaba a al S y cómo ayudarla, además de aumentar las capacidades de mentalización de todos ellos.

Como ejemplo de sesión ya en proceso de tratamiento, se describe una en que el terapeuta extrae un patrón de comportamiento que parecía repetirse dentro de la familia. El padre y la madre no lograban ponerse de acuerdo sobre cómo ayudar a su hija, lo cual incrementaba el nivel de ansiedad en sus interacciones. El hijo R, por su parte, parecía actuar como terapeuta familiar, señalando las inconsistencias de los padres en los objetivos que se habían propuesto previamente en la terapia, y S mientras tanto permanecía retirada de toda interacción y abstraída mirando por la ventana. El terapeuta señaló a la familia este patrón que se acababa de reproducir. Empleó entonces una técnica del manual de Bateman y Fonagy sobre TBM, “Parar y quedarse aquí” (Stop and Stand), consistente en interrumpir la narrativa de la sesión y plantear al paciente que examine una interacción de alta emocionalidad, para crear un espacio en que se pueda explorar ésta con más tranquilidad y la mentalización pueda ser restaurada. En este caso, el terapeuta preguntó a la familia si habían notado lo que había ocurrido, y cómo lo entendían. Después, dadas las diferencias de opiniones, les preguntó qué pensaban cada uno de ellos sobre las diferentes perspectivas que habían surgido. En este ejemplo, el hermano, R, señaló que el padre siempre se ponía de parte de S cuando S tenía un conflicto con su madre. El padre lo negó y dijo que S no necesitaba ayuda para hablar por sí misma. Ante la pregunta del terapeuta sobre su opinión, S dijo que no sabía. El terapeuta continuó preguntando a S qué pensaba que su madre sentía cuando ella se abstraía mirando por la ventana en la sesión, S respondió que su madre seguramente estaría pensando en qué estaba mirando ella. Con voz quebrada, la madre dijo que en efecto, ella siempre se preguntaba qué estaba pensando S, porque para ella era importante saber qué era importante para S, pero era difícil hablarlo. S miró a su madre y no replicó. Pero en una siguiente sesión S le recordó a su padre que, durante una pelea que el padre había teniendo con su madre sobre lo que S debería tomar para desayunar, él había dicho que S no necesitaba que nadie le ayudara a hablar, y a continuación ella le dijo a su madre que quería avena para sus desayunos de la siguiente semana.

La siguiente escena también muestra la técnica “Parar y quedarse aquí” en una sesión. La madre empieza contando que visitaron al médico y la hija no aumenta de peso; el padre se pone a mirar su teléfono móvil; el hijo se muestra preocupado por la ansiedad de su madre; S de nuevo mira en silencio por la ventana. El terapeuta lanza una petición a la familia, “S está de nuevo abstraída, ¿puede alguien ayudar a S a decir cómo se siente respecto a este tema que hablamos?”. Entonces el padre dice al terapeuta “Como a mí, a S no le gusta airear sus sentimientos. Parece que olvidas eso”. El terapeuta: “Ayúdame a pensar por qué has llegado a la conclusión de que yo olvido eso”. El padre: “Sigues preguntándole qué siente”. El terapeuta: “¿Te interesa saber mis intenciones al seguir preguntando a S por sus sentimientos?” El padre: “Quizás a S también le interesará”. El terapeuta: “Claro, S, sigo preguntándote porque no quiero hacer asunciones sobre lo que piensas y sientes, pero me interesa de verdad saberlo”. S entonces no dijo nada pero miró al terapeuta y sonrió. Entonces éste dijo mirando al padre: “También estoy interesado en saber lo que tú sientes, cuál es tu preocupación sobre cómo interactúo con S.”

Un ejemplo de poner actividades para casa se ofrece en la siguiente escena. Los padres contaban que S estaba recuperando peso y comiendo mejor, el padre entonces habló de terminar la terapia, la madre se puso ansiosa y S se volvió a mirar por la ventana. El terapeuta le preguntó a S si tenía algo que decir con ese gesto, S le contestó que no. Entonces el terapeuta dio a la familia la actividad de “Escaneo mente-cerebro” para que en casa rellenaran los ventrículos con lo que creían que sentía o pensaba el miembro o los miembros de la familia que cada uno eligiera, pero sin mostrarlo a ningún otro antes de volver. A la sesión siguiente tanto el hijo como la madre estuvieron de acuerdo en que S había sido la mejor lectora de la mente del padre. “¿Puedes decirle a S si estás de acuerdo con eso?”, pidió el terapeuta al padre. Este se dirigió a su hija diciendo: “Sí, pero nunca me había dado cuenta de que sientes que yo siempre estoy diciéndote lo que tú piensas”.

Por último, en una sesión en que los padres hablaban de la mejoría de S, el padre dijo que era la mejor ocasión para terminar el tratamiento, y de nuevo se estableció el patrón repetitivo, el padre rígido en su idea, el hijo preocupado por restaurar la paz en la familia y S abstraída. Pero para entonces todos estaban entrenados en captar este patrón y reflexionar sobre él. El terapeuta interrumpió y pidió a la familia si alguien podía pensar en algún modo de los que habían aprendido para “Hacer planes para la familia”. Fue S esta vez la que intervino lanzando la idea de que alguien tomara el turno de decir lo que pensaba que eran los propios pensamientos de S sobre alcanzar su objetivo del peso y finalizar la terapia.