aperturas psicoanalíticas

aperturas psicoanalíticas

revista internacional de psicoanálisis

Número 014 2003 Revista Internacional de Psicoanálisis Aperturas

El lenguaje del discurso psicoanalítico

Autor: Westen, Drew

Palabras clave

Accion terapeutica, Campo intersubjetivo, Cuarto analitico, Dialogo intrapsiquico, Experiencia no formulada, Formacion de compromiso, Relaciones objetales, Transferencia.


 
"The languaje of psychoanalytic discourse" fue publicado originariamente en Psychoanalytic Dialogues, vol. 12, No. 6, p. 857-898. Copyright 2002 de Analytic Press, Inc. Traducido y publicado con autorización de The Analytic Press, Inc.

Traducción: Marta González Baz
Supervisión: María Elena Boda
Mucha de la literatura analítica contemporánea está focalizada en el “espacio” intersubjetivo entre el analista y el analizando. Este artículo focaliza en un área diferente de intersubjetividad y subjetividad analítica: en las reglas implícitas que guían el pensamiento y el discurso psicoanalítico, que no han recibido el mismo escrutinio crítico que nuestras teorías explícitas. El artículo describe cinco aspectos problemáticos de esta gramática implícita y los correspondientes medios para solventarlos: articular la multiplicidad conceptual cuando a menudo utilizamos construcciones unitarias (tales como el inconsciente y la acción terapéutica del psicoanálisis); especificar mecanismos en lugar de descripciones causalmente ambiguas (tales como dos inconscientes hablando entre sí) y afirmaciones condicionales en lugar de globales; evitar utilizar términos de modos sobredeterminados que conduzcan a la imprecisión teórica y la confusión entre la teoría y la metáfora; desarrollar una mayor precaución en el uso de construcciones y analogías evolutivas, especialmente a partir de la infancia; y reconsiderar la naturaleza y presentación de pruebas en el discurso psicoanalítico.
La teoría y la práctica permanecen siempre en una relación dialéctica mutua. En ocasiones, la observación y la práctica clínica conducen a la teoría, como cuando, a principios del siglo XX, Freud comenzó a darse cuenta de que sus pacientes parecían atribuirle cualidades que no tenía. Esta observación dio lugar a la teoría de la transferencia (Freud, 1912), que a partir de entonces guió la práctica y la posterior observación. Esta relación pareja entre teoría y práctica –en la que una da un paso adelante y a continuación lo hace la otra- es esencial para el desarrollo de ambas.
En psicoanálisis, estamos actualmente en una época en la que no sólo la práctica lleva a la teoría en la mayoría de los campos, sino también en la que las teorías que guiaron a la observación y la práctica clínica durante décadas ya no parecen adecuadas para esta tarea. Ya no existe un consenso sobre la naturaleza de la motivación –piedra angular de la teoría psicoanalítica, al menos en los Estados Unidos, a lo largo de la década de los ’80- ni sobre los procesos inconscientes –tal vez la piedra angular de la teoría psicoanalítica desde sus inicios (ver p. ej. Stern, 1983, 1997). Hemos dejado de compartir teorías del desarrollo: ¿Se caracteriza el desarrollo por un desplazamiento a través de estadios psicosexuales? ¿De estadios psicológicos del yo? ¿De estadios de relaciones de objeto (y, si es así, de las descritas por quién: ¿Klein? ¿Fairbairn? ¿Kernberg? ¿Kohut?)? Y hemos dejado de compartir teorías sobre la psicopatología: ¿La psicopatología es un resultado de fijaciones y regresiones infantiles, una falla en trascender la posición esquizoide, el estadio del espejo, o la fase en la cual el niño debería estar desarrollando representaciones grandiosas del self y representaciones idealizadas de las figuras parentales? ¿O es la psicopatología el resultado de una falla en la relación intersubjetiva original entre las figuras parentales y el infante, que priva al niño en desarrollo de la capacidad para un compromiso mutuo y agradable?
En un sentido colectivo, nos encontramos en una época de crisis eriksoniana, un periodo tanto de oportunidades como de peligro. Las oportunidades pueden observarse en el desarrollo de nuevos modos de conceptualizar la relación entre el paciente y el analista, en integraciones del psicoanálisis y la neurociencia y, tal vez lo más importante, en nuevos modos de relacionarnos con nuestros pacientes que hubieran sido impensables (o no reconocidos) hace dos décadas. Los peligros subyacen, por una parte, en la rígida adherencia a modelos que ya no pueden funcionar correctamente pero que poseen el imprimátur de la autoridad edípica; y, por la otra, la negación reactiva e igualmente defensiva de elementos de teoría y técnica que necesitan ser preservados e incorporados a cualquier nueva síntesis, tales como la importancia del conflicto, la agresión, la sexualidad y los procesos inconscientes. Un tercer peligro reside en una retroceso defensivo desde la teoría, a menudo racionalizado como un respeto a la inefabilidad de la mente, lo cual deja a la práctica desprovista de teoría explícita y conducida en su lugar por ideas inconscientes, no formuladas, y tirones contratransferenciales no analizados.
Mucha literatura analítica contemporánea focaliza sobre la subjetividad del analista y el “espacio” intersubjetivo entre el analista y el analizando. Mi foco en este trabajo es sobre un área diferente de la subjetividad e intersubjetividad analítica: sobre la naturaleza del diálogo intrapsíquico, es decir, el modo en que hablamos con nosotros mismos y con el otro, y las reglas implícitas que guían el discurso. Mi intención es describir lo que considero que pertenece a la esfera de la “experiencia no formulada” en este “cuarto analítico”: un conjunto de reglas para pensar, escribir y conversar que, como la teoría de los impulsos u otros aspectos de la teoría explícita, no han llamado nuestra atención consciente, pero que continúan guiando el amplio contexto de la teoría y la práctica psicoanalítica1. Tal como espero mostrar, las teorías psicoanalíticas contemporáneas, incluyendo muchas de aquellas que divergen conscientemente del psicoanálisis clásico, han heredado una gramática implícita que justifica un examen cuidadoso para maximizar la promesa de tensión creativa de esta era2.
Antes de comenzar, es importante ubicar estos argumentos en el contexto del psicoanálisis actual y enfatizar la diferencia entre las gramáticas implícitas y explícitas que guían el pensamiento y el lenguaje psicoanalítico tanto clínico como teórico. Uno puede objetar, y con razón, que muchos de los argumentos de este artículo no son nuevos o que se aplican más a una escuela de pensamiento psicoanalítico que a otra. Por ejemplo, los años 70 supusieron una crítica a la reificación de construcciones como el “yo” (p. ej. Schafer, 1968, 1976; Peterfreund, 1975), crítica que contribuyó a un lenguaje que tiende a ser más cercano a la experiencia. Más recientemente, numerosos autores han criticado la tendencia a infantilizar a los analizandos mediante metáforas evolutivas poco apropiadas (p. ej. Mitchell, 1984), y en concreto los teóricos relacionales han enfatizado la multiplicidad en fenómenos tales como la experiencia de self, la transferencia y la contratransferencia (p. ej. Mitchell, 1991; Bromberg, 1996; Pizer, 1998; Davies, 1999).
De modo que ¿estoy simplemente apaleando un caballo muerto, aporreándolo con lo que ya sabemos? Todo depende de lo que entendamos por saber. La fundamentación del psicoanálisis descansa en el reconocimiento de que lo que sabemos explícitamente y lo que expresamos implícitamentea menudo son cosas muy diferentes. Esta suposición fundamental se aplica tanto a nuestro modo de pensar y hablar clínicamente como a nuestros síntomas. Y eso es de lo que trata este artículo.
Consideremos el término primitivo como un adjetivo que describeestados y procesos mentales (se discutirán en detalle más adelante). La utilización de este término en psicoanálisis refleja una suposición (primitiva) del psicoanálisis de que los inicios de todas las formas de psicopatología pueden ser ubicadas en una secuencia evolutiva, una suposición aplicada por primera vez en los esfuerzos de Freud por vincular formas de patología neurótica con estadios psicosexuales. Hace varios años publiqué una crítica al concepto de funcionamiento “primitivo” que se centraba en la teoría de las relaciones objetales en particular y sostenía que el uso de este término es confuso y debería abandonarse (Westen, 1990). Como se desarrolla más adelante, algunos aspectos del funcionamiento patológico pueden contemplarse como reversiones a estados anteriores, pero la mayoría no pueden verse así. Y yo no he sido el primero en hacer estas argumentaciones.
Es más, unabúsqueda por ordenador de artículos psicoanalíticos publicados entre 1994 y 1999 halló unos 200 con la palabra primitivo lo suficientemente importante, en apariencia, como para figurar en el abstract; probablemente 10.000 artículos contenían la palabra en algún lugar del texto restante. De modo que ¿el uso de este término en nuestra literatura –por no mencionar en el discurso clínico diario, en conferencias y conversaciones con colegas- es sólo una figura deldiscurso sin significado real, un accidente o hábito cognitivo? ¿O la suposición de que la psicopatología severa puede ser equiparada con el funcionamiento evolutivo temprano (primitivo) –suposición que rutinariamente lleva a los teóricos a comparar a los infantes y los analizandos (e incluso a utilizar el término con guión infante-analizando, como se hizo en un artículo publicado en esta revista hace un año)- podría estar incorporada a la estructura implícita de nuestro discurso, guiando la teoría y la práctica clínicas de modos imprevistos?
De hecho, mucha de la teorización psicoanalítica contemporánea depende de la equiparación entre lo patológico y lo evolutivamente temprano. ¿Por qué otra razón asumiríamos que podemos plantear estadios evolutivos (o posiciones) normales en la infancia sobre la base de nuestra observación de los adultos patológicos (tales como las dinámicas paranoides, esquizoides o depresivas)? ¿Cómo podríamos continuar con la práctica rutinaria de inventar y escribir con confianza sobre los estadios evolutivos sin citar ninguna prueba evolutiva ni ejemplos evolutivos que sustenten nuestras afirmaciones?
Cuando nos enfrentamos a cuestiones como éstas, los teóricos se repliegan invariablemente en la defensa de “bueno, en realidad sólo es una metáfora” (uso aquí el término defensa de forma consciente), cometiendo otra falacia descrita en este artículo: afirmaciones teóricas confusas sobre la naturaleza de la mente o el desarrollo con metáforas imaginativas. Si Melanie Klein sólo hubiera afirmado que la envidia es una emoción humana importante, que las personas que se sienten culpables a menudo intentan compensarlo, que las personas a menudo tienen una forma de hacer que otras personas se sientan de un modo determinado, o que algunos pacientes tienden a sentirse deprimidos, solos, distantes o desconfiados, yo sería un kleiniano. Todas éstas son afirmaciones empíricas que apenas permiten controversia. Pero Klein no dijo sólo eso. Creó una red de afirmaciones sobre el desarrollo de los niños que no pretendían ser parábolas ni metáforas, sino teorías. Y prácticamente todas esas teorías son erróneas.
Por mucho que podamos “saber” que muchos de los coloquialismos teóricos sobre los que yo llamo la atención en este artículo son problemáticos, se filtran en nuestra teoría y en nuestro discurso cotidiano sobre los pacientes porque están tan arraigados en nuestros modos de pensar y hablar que ni siquiera los percibimos. Así, le ruego indulgencia al lector si en ocasiones mis argumentos parecen banales o provocan la respuesta “Por supuesto, pero ya nadie cree eso”. La gramática de nuestro discurso está llena de construcciones en las que ya nadie cree.
Multiplicidad y unidad: los problemas con el “el-ismo”
Uno de los problemas más importantes con muchos conceptos psicoanalíticos es lo que podría denominarse “el-ismo”o “unitarismo”, la tendencia a utilizar un solo término para describir una multiplicidad de fenómenos, tales como las relaciones objetales, la transferencia, el inconsciente, la teoría de acción terapéutica, y la teoría psicoanalítica de las neurosis.
Consideremos el concepto de las relaciones objetales. El paciente es un actor de 35 años con dificultad para establecer relaciones a largo plazo. Tiene amistades superficiales pero sólo puede nombrar a dos amigos con los cuales mantenga una relación duradera, y los ve sólo una o dos veces al año. Dinámicamente, tiene numerosos aspectos narcisistas y parece sentarle de maravilla la aclamación y admiración que le proporciona diariamente una audiencia intercambiable.
He aquí un paciente con una quintaesencia de relaciones de objeto “primitivas”. Su capacidad para hacer una inversión emocional en los demás está gravemente perjudicada. Tiene dificultad para desarrollar mutualidad en las relaciones y en su lugar parece utilizar a las personas para gratificar sus necesidades: como audiencias, como amantes temporales, como amigos superficiales con los que “jugar”. Y, diádicamente, tiene dificultad para empatizar con los demás y, en su lugar, focaliza egocéntricamente en su propia experiencia de modo tal que aleja a los demás, introduce constantemente detalles de su propia vida mientras los demás describen sus experiencias, etc.
En un análisis más detallado, sin embargo, las cosas son más complicadas. Cuando habla de sí mismo en la terapia, a veces demuestra un insight genuino y muestra complejidad en sus representaciones de las personas. Teóricamente, no sería de esperar que los pacientes con relaciones objetales primitivas tuvieran representaciones complejas, y desde luego no acerca de sí mismos, especialmente si sus relaciones objetales son “preedípicas”. Los niños preedípicos no poseen representaciones complejas. No es que las representaciones que tiene el paciente de las personas y las relaciones sean malevolentes, un rasgo distintivo del tipo de relaciones objetales “primitivas” que se observan en los pacientes borderline y paranoides. Las opiniones que el paciente tiene de los demás son, de hecho, afectivamente justas y benignas; es más bien que espera recibir el tipo de admiración que recibe, e intentaría provocarla en las relaciones diádicas en la medida en que pudiese. Y, tal vez lo más importante, éste es un paciente que puede llevar a su audiencia hasta las lágrimas con un patetismo fenomenal, o mantenerlos en el borde de sus asientos con un miedo espeluznante, o hacer que se rían a carcajadas. En un nivel implícito, sabe exactamente cómo empatizar con su audiencia, de modo que les puede llevar a sentir lo que él quiera que sientan de un modo tal que pocos de nosotros podemos imaginar.
Así que ¿qué podemos decir del “nivel” de relaciones objetales de este paciente? La investigación empírica sugiere que las relaciones de objeto son, de hecho, una construcción multifacética y que la misma persona puede tener un nivel alto en una línea evolutiva de relaciones objetales y bajo en otra –o alto en una dimensión en un conjunto de circunstancias y bajo en otra (ver Westen, 1989, 1990). En nuestra propia investigación, mis colegas y yo hemos diferenciado ocho dimensiones de relaciones objetales, que se solapan pero pueden variar de forma independiente: complejidad y diferenciación de representaciones, calidad afectiva de las representaciones (que varía considerablemente en un mismo individuo dependiendo del tipo de relaciones, como relaciones con pares versus relaciones con figuras del padre), invertir emocionalmenteen las relaciones (sean verdaderamente mutuas o para gratificar necesidades primarias), invertir emocionalmenteen valores morales, comprensión de la causalidad en el campo social (capacidad para interpretar lo que las personas hacen), autoestima, coherencia del sentimiento de self, modulación de la agresión en las relaciones, y preocupaciones interpersonales dominantes (los temas que emergen repetidamente en las relaciones, similares al concepto de Luborsky [Luborsky y Crist-Christoph, 1998] de temas nucleares conflictivos de la relación y los paradigmas de transferencia que observamos diariamente en nuestros pacientes) (Westen, 1990; Conklin y Westen, 2001). E, incluso, esta visión multifacética de las líneas evolutivas no tiene en cuenta muchas de las formas complejas de internalización que observamos clínicamente, que forman parte de lo que entendemos por relaciones objetales.
Hablar de las relaciones objetales de un paciente como primitivas o de bajo nivel, puede ser una forma conveniente de abreviar, pero también puede oscurecer mucha de la sutileza de la observación clínica. El lector puede objetar a esto que el problema es “sólo” con nuestra teoría, no con el modo en que realmente pensamos clínicamente. De hecho, como clínicos, no somos plenamente conscientes de las fluctuaciones en el nivel de madurez, salud y patología que nuestros pacientes muestran en muchas líneas evolutivas durante el transcurso de varias sesiones o incluso en una sola sesión. Pero las teorías guían, sobre todo, dónde focalizar nuestra atención clínica; y en la medida en que éstas carezcan de la sensibilidad y el alcance de un tercer oído, pueden restringir en lugar de realzar las frecuencias dinámicas con las que sintonizamos.
Por poner otro ejemplo, consideremos el concepto de transferencia (Westen, 1988; Westen y Gabbard, 2002 b). Los clínicos y los teóricos han hablado durante años de las variadas dinámicas que emergen “en la transferencia” y, en ocasiones, han postulado una neurosis de transferencia unitaria que abarca todo la psicopatología de un paciente y los paradigmas más importantes de la transferencia. Pero ¿a qué nos referimos exactamente por transferencia? ¿Puede ser realmente un fenómeno unitario? En ocasiones, Freud describió la transferencia como el traslado al analista de pensamientos, sentimientos y motivaciones provenientes de las figuras parentales de la infancia. En otras ocasiones, consideró más específicamente la transferencia de deseos libidinales sobre el analista. Y, en otras, consideró la transferencia como una defensa o resistencia.
¿Son lo mismo todos estos fenómenos? De hecho, como han señalado varios teóricos, y en consonancia con el énfasis contemporáneo en la multiplicidad (p. ej. Mitchell, 1991; Davies, 1998; Pizer, 1998; Priel, 1999), la mayoría de nosotros tiene múltiples modos de reaccionar y de interactuar con diferentes tipos de personas, bajo diferentes condiciones, incluyendo los modos de pensar, de sentir, de desear, de temer, de comportarse y de defenderse 3. Utilizar la misma palabra para describir todos estos diferentes fenómenos –y suponer que podrían producirse todos juntos en una experiencia unitaria con una única persona- simplifica lo que conocemos, clínicamente, como fenómenos variados y complejos.
Consideremos el caso de un hombre joven homosexual con un trastorno de personalidad borderline a quien traté durante varios meses hace muchos años en una unidad de pacientes hospitalizados adolescentes y que luego acudió a mi consulta privada. Varias semanas después de abandonar el hospital, confronté delicada pero firmemente su tendencia a llamarme a casa a las tres de la mañana una o dos veces por semana. Empezaba con la frase típica “¿Dr. Westen? ¿Lo he despertado?” Se puso furioso y se sintió profundamente rechazado por mi sugerencia de que necesitábamos encontrar una solución a su necesidad desesperada de contacto, una solución que fuera adecuada para ambos puesto que yo no podía estar disponible día y noche como lo había estado el personal del hospital. Comenzó a dar vueltas por la habitación y me dijo que no me preocupaba por él. Me amenazó con abandonar la terapia, aunque claramente, en cierto nivel, él sabía que necesitaba esta relación. De repente giró su silla, se colocó de cara a la pared y comenzó a conversar con el “viejo” Dr. Westen, que era el que a él le importaba, y a quien él había importado durante meses. Pasamos las semanas siguientes intentando curar la escisión, ayudándole a integrar sus representaciones de los Dres. Westen, y capacitándole para que girase tanto su silla como su relación conmigo.
Ahora, ¿qué podemos decir sobre “la” transferencia en esta breve viñeta? Cognitiva y afectivamente, “la” transferencia se caracterizaba por una escisión entre dos representaciones que el paciente no podía sentir simultáneamente de forma consciente. Probablemente sería acertado decir que también estaba activa una tercera representación. En épocas anteriores, esa representación habría sido descrita como la transferencia positiva inobjetable, la relación real, o la alianza de trabajo, en la que el paciente era capaz de trabajar sus dinámicas con alguien cuya competencia reconocía y en la que confiaba. Al mismo tiempo, en el consultorioestaban activas muchas otras representaciones que influenciaban sus modos de respuesta: representaciones de ambos padres, que eran alcohólicos y podían parecer amorosos en un momento dado y abandonantes al siguiente; representaciones de un profesor idealizado que proveyó la elaboración de un modelo alternativo de relaciones de apego; etc.
En otro momento del tratamiento, una Nochebuena, el paciente, que tenía poco dinero y a quien yo estaba viendo porunos honorarios reducidos, entró con dos Whoppers (dos hamburguesas muy grandes), batidos y una vela. En un nivel consciente, quería compartir la Nochebuena conmigo, compartir una comida conmigo, y mostrarme su aprecio trayéndome comida al final de una larga jornada y de un largo año juntos. Fue un momento muy emotivo para los dos. Se me saltaron las lágrimas, no sólo porque sintiera la emoción del momento, sino porque también me recordó que estaba tan cercano a alguien como para que me considerase “familia”. Su madre estaba en casa en un estupor de borrachera; su padre había muerto hacía años en un accidente de coche; y su único hermano le había dicho que no quería volver a verlo.
Pero este momento de transferencia estaba, obviamente, sobredeterminado –en otras palabras, podríamos decir que había múltiples representaciones, afectos, defensas, deseos, miedos y procedimientos relacionales implícitos simultáneamente activos (Westen y Gabbard, 2002 b). La vela, sin duda, representaba no sólo su esfuerzo por traer la Navidad a la consulta, sino también su deseo de hacer que ése fuera un momento romántico. (Tal vez en este contexto no fuera casual que me trajese un Whopper.) Estaba intentando conectar conmigo de un modo que era conmovedor pero a la vez vulneraba las fronteras de las que habíamos hablado en tantas ocasiones. Estaba expresando su amor, su aprecio, su idealización, su deseo y empatía hacia mí y un reconocimiento de las pruebas y tribulaciones de un difícil año juntos. Y, con esto, me estaba colocando en un aprieto: ¿Iba a aceptar su regalo y compartir una comida con él, sabiendo el trasfondo romántico de su improvisada ceremoniaa la luz de las velas?
Mi intención al relatar estas dos viñetas es demostrar la sobresimplificación inherente al hablar de la transferencia –en este caso, en estos momentos, o en cualquier otro. El paciente no tenía una transferencia hacia mí; tenía muchos modos de responder cognitiva, afectiva, motivacional, relacional, defensiva, consciente e inconscientemente. Desde el primer momento del tratamiento, los pacientes responden al terapeuta desde la base de prototipos del pasado de madre-niño, padre-niño, profesor-estudiante, doctor-paciente, y otras numerosas maneras de asemejar una situación novedosa cargada de esperanza y temor a experiencias anteriores. Preguntar a los terapeutas en formación sobre lo que está ocurriendo en “la transferencia” no les anima a considerar de forma diferenciada los múltiples procesos implícitos y explícitos que pueden estar operando y refleja una “elaboración”incompleta del viejo concepto de neurosis de transferencia.
Uno podría plantear cuestiones similares sobre el inconsciente (Westen, 1999), la acción terapéutica del psicoanálisis (Gabbard y Westen, en prensa), los orígenes de la psicopatología, etc. El problema se extiende prácticamente a cada rincón de la teoría, en tanto que los teóricos hacen afirmaciones globales sobre el origen de la psicopatología en las dinámicas edípicas, las interacciones madre-infante, la falta de entonamiento empático, la falla para comprender la subjetividad de los otros, y cosas por el estilo. La mente es algo muy complejo, y no parece que hagamos honor a su complejidad si escribimos como si cualquier causa explicase por sí misma la mayoría de la psicopatología. Y no es probable que hagamos un trabajo terapéuticamente óptimosi imaginamos que cualquier objetivo terapéutico concreto y sus estrategias técnicas correspondientes (interpretar el conflicto y la defensa, crear un nuevo tipo de relación objetal, facilitar la internalización transmutadora, ayudar al paciente a comprender la subjetividad del analista, etc.) son capaces delos variados modos en que pueden fracasar los cientos de funciones que constituyen la mente.
 
Mecanismos y condiciones de activación
Una segunda manera en la que podríamos hablar con más claridad en nuestros diálogos internos y en nuestros discursos con un otro sería especificar los mecanismos y sus condiciones de activación siempre que postulemos un fenómeno. Una de las grandes virtudes de la literatura psicoanalítica a lo largo del último siglo ha sido la riqueza en la descripción de los procesos y de la fenomenología de los pacientes, tanto consciente como inconsciente. Sin embargo, junto con esa riqueza en la descripción se da con demasiada frecuencia una pobreza en la explicación y una falla a la hora de especificar las circunstancias bajo las cuales tienden a ocurrir ciertos procesos o dinámicas.
De la descripción a la explicación.
Consideremos la literatura contemporánea sobre las complejidades de las interacciones entre el analista y el analizando. Cada vez más, los teóricos y los clínicos utilizan construcciones tales como comunicación entre el inconsciente del paciente y el inconsciente del analista y escriben como si sus propios pensamientos, sentimientos, ensoñaciones (reverie), sueños, e incluso sensaciones somáticas o síntomas constituyeran un espejo para la vida mental inconsciente del paciente. Sin embargo, si escarbamos más profundamente bajo la superficie de este concepto, encontramos un terreno rico en significado pero mucho menos rico en cuanto a mecanismo. (Para un análisis convincente de la mala utilización del concepto relacionado de identificación proyectiva, véase Eagle, 2000).
¿Qué significa decir que dos inconscientes se hablan el uno al otro? Tan importante como yo sospecho que es este fenómeno, existen varios problemas inherentes al hablar de este modo. En primer lugar, tal como se ha esbozado previamente, el concepto de lo inconsciente, así como el de transferencia, es multifacético en sí mismo. Las personas tienen pensamientos, sentimientos, motivaciones, asociaciones, redes activadas, defensas, procedimientos relacionales implícitos, procedimientos no relacionales implícitos (como las habilidades que permiten a las personas desempeñar su trabajo con menos esfuerzo), etc. De modo que ¿qué aspecto del inconsciente de un miembro de la díadaestá hablando con qué parte del inconsciente del otro, y mediante qué canal de comunicación?
En segundo lugar, ¿en qué medida es inherente, o necesaria, la motivación en este proceso? ¿Está el paciente tratando(es decir, intentando) inconscientemente deenviar un mensaje, o el mensaje es un subproducto de otro proceso o comunicación motivados? ¿Es el mensaje una prueba, como en la teoría del dominio del control (Weiss, Sampson, y el Grupo de Investigación en Psicoterapia Mount Zion, 1986; Weiss, 1990)? ¿Es el mensaje una representación proyectada del self? ¿O tal vez es simplemente un modo de pensar o sentir sobre algo con lo que el analista resuena inconscientemente?
En tercer lugar, incluso si aceptamos el lenguaje reificado de dos inconscientes hablando entre sí, para que tenga lugar una comunicación, el receptor tiene que saber cómo decodificar las señales del emisor. ¿Mediante qué procesos se produce exactamente esta decodificación? ¿Poseemos mecanismos innatos o aprendidos por los cuales “captamos” lo que está “diciendo” el inconsciente de otra persona? ¿Disponemos de mecanismos inconscientes que consideran las diferentes interpretaciones posibles de las señales provenientes del inconsciente de otra persona (puesto que la mayoría de los mensajes contienen múltiples significados y seguramente podría interpretarse de muchas maneras) y eligen las candidatas con más posibilidades? ¿O, si el inconsciente del analizando está enviando un mensaje, envía simplemente una reverberación de cierto tipo a través del inconsciente del analista, sea el mensaje intencional o no? Y ¿qué se requiere por parte del analista para que se reciba la señal y se produzca una reverberación terapéuticamente útil?
Aun cuando estos procesos se den y sus mecanismos puedan explicarse con más precisión (lo que sospecho que es así), ¿en qué medida puede asumir una analista que las reverberaciones que experimente digan algo importante sobre el analizando en lugar de decirlo sobre la analista? La utilidad de estas reverberaciones, cuando se entienden en el concepto de otros datos menos inferenciales y especulativos, puede ser sustancial. Pero deberíamos ser muy cuidadosos, en vista de nuestra falta de acceso a nuestras propias redes asociativas independientemente de nuestro propio nivel de conciencia (las redes asociativas son, en virtud de su neuroanatomía, inconscientes; véase Westen, 1999), en no sacar demasiadas conclusiones –dejarlas revelar por sí mismas- de aquello que podría llevar días o semanas diseccionar y comprender incluso de manera rudimentaria.
Cómo escuchar las propias resonancias inconscientes de uno mismo, cómo distinguir los ecos internos que reflejan fantasmas de la infancia del paciente versus los propios (o las interacciones entre ambos), y cómo y cuándo autorrevelarse, son cuestiones que, por supuesto, están al frente de gran parte del pensamiento psicoanalítico contemporáneo (véase, por ejemplo, Renik, 1993; Wachtel, 1993; Aron, 1996, 1999). Sin embargo, sospecho que lograremos mucha más claridad técnica si alcanzamos la claridad teórica, lo cual significa especificar concretamente qué está sucediendo en este tipo de comunicación.
Por ejemplo, un modo en el que el analista puede resonar inconscientementecon las experiencias inconscientes del paciente es mediante asociaciones compartidas originadas en las experiencias y cultura compartidas. En la medida en que las personas tienen redes asociativascompartidas, es probable que los pensamientos y los sentimientos que se activan en una misma situación para un miembro de la díada guarden cierta relación con aquellos que se activan en el otro (con muchas limitaciones, por supuesto). Las asociaciones compartidas son, en cierto modo, un prerrequisito para cualquier tipo de encuentro terapéutico de las mentes.
Otro modo crucial en que el analista puede “sentir” o “experimentar” lo que el paciente no puede de modo consciente es mediante las redes asociativas que el analista desarrolla a lo largo del tiempo –redes asociativas que llegan a parecerse a las del paciente. Un clínico que ha estado durante meses o años escuchando y trazando el mapa de los procesos asociativos de un paciente (consciente e inconscientemente) habrá establecido asociaciones entre pensamientos concretos, sentimientos, deseos, imágenes delsueño y cosas por el estilo. Estas asociaciones forman parte de la representación que el clínico tiene de la mente del paciente y son, más generalmente, parte de la “atmósfera cognitiva” de la mente del clínico durante las sesiones con este paciente. Más técnicamente, estas redes se hallan en un elevado estado de activación cada vez queel clínico interactúa con el paciente o piensa en él4.
¿Qué pone en marcha la dinámica? Especificando las condiciones de activación
Un problema relacionado con la gramática de gran parte del discurso psicoanalítico es la tendencia a describir procesos o dinámicas sin especificar las condiciones bajo las cuales se aplican. Se puede ver un ejemplo de esto en nuestras teorías de la motivación (véase Westen, 1997). ¿Los humanos están motivados primariamente por pulsiones sexuales o por necesidades relacionales? ¿Tenía razón Freud sobre los objetivos de la libido,o la tenía Fairbairn?
Desde una perspectiva evolucionista, la cuestión tiene poco sentido. ¿Estamos conectados inherentemente a la búsqueda de comida o a la búsqueda de agua? Cuando tenemos hambre, comemos; cuando tenemos sed, bebemos. La situación no es diferente con respecto a las necesidades sexuales y relacionales. Estamos motivados por ambas, a veces juntas y a veces cada una a su tiempo. En términos evolucionistas, un organismo no motivado a reproducirse no estaría representado en el fondo común de genes de la próxima generación. Un organismo no motivado por el apego se apartaría, de niño, de sus padres y moriría o, cuando fuera padre, no atendería a su prole y por tanto tendría tan poca progenie viva como un organismo sin deseos sexuales (para opiniones relacionadas, véase Tagle, 1984; Lichtenberg, 1989).
Deberíamos ser cuidadosos cuando vemos que nos movemos radicalmente de uno a otro polo de lo que parece ser un dilema “esto o aquello”(Benjamin, 1988). En ocasiones, por supuesto, una posición es correcta y otra es errónea (aunque, en psicoanálisis tenemos pocos medios para decidir con alguna precisión entre afirmaciones opuestas). A menudo lo que parece ser “esto o aquello”es en realidad “esto y aquello”, y en otras ocasiones una mejor conceptualización implica una síntesis creativa de dos posiciones aparentemente opuestas. Con igual frecuencia, ciertos fenómenos son más exactos bajo circunstancias concretas.
Cuando se activa el deseo sexual, las personas tienen a buscar gratificación sexual. Cuando se activan los deseos relacionales, las personas buscan formas de relación. A menudo los motivos sexuales y relacionales se activan a la par, como sucede en las relaciones sexuales con un cónyuge o amante. A veces, se activan por separado, como sucede en una aventura sexual, en una tarde tranquila conversando con un buen amigo, o en un partido de baloncesto. Y a veces uno se activa en lugar del otro de forma defensiva o sobre la base de una atribución errónea de sentimientos, como cuando una persona duerme con otra por desesperación para evitar la soledad.
Las necesidades relacionales tampoco son unitarias. Consideremos los diferentes significados y formas de búsqueda de relación que se involucran en las necesidades de apego, intimidad, amistad, poder, dominación, comunióncon un grupo o colectividad más amplios (véase Siegel y Weinberger, 1998), la búsqueda de un compañero con quien participar en una actividad placentera, la búsqueda de alguien para evitar la soledad, etc. Una vez más, nuestras teorías y nuestro lenguaje no reflejan la complejidad del cuadro clínico: escribimos como si la búsqueda de objeto o las necesidades relacionales fueran una forma única de motivación.
En nuestro trabajo clínico, por supuesto, conocemos las condiciones de activación (y las diferentes formas de búsqueda de objeto), al menos implícitamente. Pasamos horas con nuestros pacientes diseccionando sus interacciones con nosotros y con otras personas significativas en sus vidas. Intentamos comprender qué “dio lugar” a cierta dinámica, por qué actuaron de este modo en este momento, cómo el caso actual se solapa con alguna otra situación en la que algo desencadenó una reacción similar, cuáles podrían ser los vínculos entre lo que ha sucedido y alguna experiencia evolutiva que pudieran dotar de inteligibilidad a una acción que de otro modo parecería incomprensible.
Ya es tiempode que nuestras teorías explícitas enlacen con nuestro conocimiento clínico. En teoría, deberíamos ofrecer rutinariamente proposiciones condicionales en lugar de proposiciones globales. Como sostengo más adelante, esto es así tanto en nuestras teorías evolutivas como en nuestras teorías de la motivación. Existen muy pocas afirmaciones evolutivas que puedan realizarse con precisión sin especificar las condiciones bajo las cuales tendrán o no lugar. Y esto mismo se aplica a nuestras teorías de la acción terapéutica, que siempre deberían intentar especificar lo que funciona, en qué ocasiones, de qué modo y para quién (véase Roth y Fonagy, 1996), en lugar de postular teorías globales que supuestamente se aplican a todo aquél que entre en el consultorio (Gabbard y Westen, en prensa).
Una vez más, el lector puede objetar que “nadie se cree” que ningún principio explique la acción terapéutica en todos los pacientes. Sin embargo, para ver lo que ya nadie se cree, uno podría echar un vistazo a los trabajos más importantes sobre la acción terapéutica en la historia del psicoanálisis desde los primeros intentos de Freud hasta los artículos más recientes publicados en esta revista [el autor se refiere a Psychoanalytic Dialogues. N.T.] o en cualquier otro lugar; y contar el número de afirmaciones condicionales que uno encuentra en relación con qué aspectos de la psicopatología responden a qué tipo de intervenciones, qué aspectos no lo hacen, y qué es necesario hacer para encarar estos otros aspectos. Aparte de extensas afirmaciones sobre los pacientes analizables versus los no analizables, o la imposición de “parámetros” en el tratamiento de pacientes “primitivos”, sospecho que el lector se sorprenderá de las consecuencias de nuestra gramática del discurso terapéutico, que respalda las construcciones singulares pero no las plurales.
Proposiciones y metáforas: distinguiendo las melodías de las armonías
Una de las mayores fuerzas del psicoanálisis como teoría y técnica es el reconocimiento de la naturaleza sobredeterminada de prácticamente todos los procesos mentales y el tipo de gramática transformacional aprendida a través de años de supervisión que permite a los clínicos moverse entre lo manifiesto y lo latente para interpretar estratos de significado. La enorme diferencia entre una formulación psicodinámica y prácticamente cualquier otra refleja esta riqueza y complejidad de interpretación del significado inconsciente. Desarrollos recientes en ciencia cognitiva, neurociencia cognitiva, psicología social y otras áreas de la psicología apoyan una visión de la mente rica en redes asociativas, que sólo puede comprenderse por métodos que traspasen el velo de la conciencia (véase Westen, 1985, 1999; Horowitz, 1988, 1998; Bucci, 1997; Westen, Feit y Zittel, 1999).
Una cosa es reconocer y escribir sobre las múltiples capas de complejidad de las palabras, acciones, suspiros y silencios de nuestros pacientes. Otra cosa es escribir la teoría –hacer afirmaciones teóricas- en un lenguaje metafórico que requiere la interpretación del significado capa a capa.
En psicoanálisis existe una tradición poética, en auge debido a la desaparición del consenso entre el psicoanálisis clásico y la adopción por parte de muchos del pensamiento postmoderno, que en ocasiones confunde las habilidades esenciales para interpretar clínicamente el significado con las habilidades requeridas para crear una teoría que ayude a otros a hacer esto mismo. Éstas son dos clases muy importantes de pensamiento en el trabajo clínico, y ninguna de ellas debería despreciarse. Pero la teoría, para ser útil, debería estar en el lenguaje de las proposiciones y las hipótesis -redes de afirmaciones provisionales sobre cómo son las cosas- no en el lenguaje de aforismos, tropos, frases poéticas y metáforas que no van acompañadosde definiciones claras.
Cuando se ofrecen para enriquecer una construcción bien definida, o en las fases tempranas de desarrollo de una teoría o hipótesis, las metáforas son esenciales porque nos ayudan a trazar el mapa de un campo que previamente era escasamente comprendido para poder imaginarlo y captarlo con más facilidad (véase Holyoak y Thagard, 1997). Para Freud, las pulsiones eran como el vapor en una locomotora, la dinámica psíquica era como los vectores físicos, y la mente era como un campo de batalla para unos ejércitos guerreros. Estas eran metáforas poderosas. Pero si las hubiera presentado sin el requisito de la teoría –por ejemplo, sin un modelo topográfico o más adelante un modelo estructural que concretase, aunque de forma imperfecta, cuáles eran las fuerzas que se estaban mezclando, oponiéndose y enfrentándose- su teoría tendría muy poco poder explicativo.
Existe una tendencia creciente en esta era de pluralismo en psicoanálisis a confundir la poesía con las proposiciones y a confundir lo oscuro con lo complejo, de modo que la medida de un teórico es dada por la cantidad de interpretación que requiere su trabajo. Hay ocasiones, por supuesto, en las que lo mejor que podemos hacer es proporcionar una descripción clínica y una metáfora rica, al menos en principio (véase Tuckett, 1998). Pero este modo de escribir debería ser un primer paso, no una forma de arte.
Las metáforas, cuando se presentan en el contexto de definiciones claras, aumentan nuestro conocimiento. Las metáforas en lugar dedefiniciones claras dan lugar a la acumulación de cuerpos de erudición talmúdica que pueden sentirse como muy satisfactorios pero que al final, creo yo, van en detrimento de nuestro campo y nuestros pacientes, porque nos distraen de la tarea de entender a las personas.
Es poco probableque una persona que no puede apreciar la poesía sea un buen clínico, porque la poesía versa sobre el afecto, el significado y la sobredeterminación. Nuestros pacientes nos hablan a menudo desde la poética de su historia y su experiencia, y debemos ser capaces de seguir la métrica tanto como el significado. Pero es igualmente poco probable que una persona que depende de la poesía para la teoría haga un buen trabajo clínico, porque saber cómo formular la dinámica de un paciente, saber dónde dirigir la atención terapéutica, y saber qué enfoques pueden resultar útiles para ayudar a cambiar a un paciente están entre las habilidades más importantes que subyacen a la práctica clínica. Estas habilidades están conformadas por creencias teóricas y técnicas, que son afirmaciones sobre la realidad, no metáforas, haiku, (pequeño poema japonés de tres líneas, sin rima, de cinco, siete y cinco sílabas respectivamente. N.T.)o frases cadenciosas.
Antes de que el lector descarte mis comentarios por considerarlos las cavilaciones de un simplón, un positivista, un pobre atorrante premoderno que no sabe nada, un zafio sin sensibilidad estética o, peor aún, un investigador, déjenme aclarar lo que no estoy diciendo. No hay nada malo en un concepto rico en armonías. Las armonías de un instrumento musical son las que le proporcionan su riqueza y timbre distintivos, y la combinación de varios instrumentos tocando a la vez profundiza exponencialmente la experiencia. Pero tiene que existir una melodía, y en psicoanálisis no deberíamos conformarnos con proporcionar un conjunto de armonías sin especificar la melodía.
Para dejarlo claro, espero que el lector me perdone si creo una desarmonía momentánea considerando el trabajo de uno de los iconos de los enfoques relacional y de relaciones objetales en psicoanálisis –alguien a quien admiro y que me ha influido profundamente- es decir, Winnicott. Con todo lo originalese influyentes que han sido las ideas de Winnicott, el hecho es que muchos, si no la mayoría, de los conceptos que introdujo consisten en armonías en busca de melodías.
Consideremos uno de sus conceptos más básicos, el espacio transicional. Este concepto (o su abreviatura, “espacio”, acompañada de algún adjetivo calificativo) es uno de los conceptos más comunes en las teorías relacionales contemporáneas. Pero ¿qué es exactamente el espacio transicional? Winnicott (1971) lo describió inicialmente como un espacio entre la subjetividad y la objetividad, en el cual los infantes proyectan cierta combinación de su subjetividad y sus sentimientos sobre sus madres en un objeto transicional –un término definido por una mezcla de armonías y al menos una melodía concreta que la mayoría de los lectores pueden imaginar, la imagen de un osito de peluche o una mantita que da seguridad.
Pero después de este punto, el término se vuelve maravillosamente rico en armonías –tan rico que prácticamente cualquier cosa puede encajar con él (y así ha sido)- y se hace muy difícil distinguir la melodía. En cierto modo, el campo del oso de peluche se convierte en el campo de juego. ¿Significa eso, entonces, que todo juego es consolador? Después de todo, la función del oso de peluche es consolar, como Winnicott (y cualquier padre que haya rebuscado a Monkey desesperadamente por toda la casa) atestiguaría. ¿O significa simplemente que el oso de peluche es uno de los primeros objetos sobre el que los niños proyectan fantasías de una manera tal que en cierto modo saben que les pertenecen? El consuelo y el juego imitativoson, sin embargo, procesos muy diferentes, con funciones muy diferentes.
El problema comienza justo ahí. En cierto modo, este espacio transicional (un concepto utilizado repetidamente en la literatura contemporánea, generalmente sin definir) ocupado una vez por el oso de peluche se convierte en el campo de la creatividad. La creatividad, no obstante, no es lo mismo que el juego o todos seríamos Picasso. Muchos aspectos del juego, como sucede en los deportes organizados, están altamente ritualizados y son intencionalmente poco creativos. En realidad, el juego parece tener una significación evolucionista cuando los niños comienzan a practicar o “jugar con” habilidades que algún día serán importantes en su cultura –a veces mediante habilidades memorizadas y otras veces mediante actividades que permiten más improvisación. Esta función psicológica tiene poco que ver con el autoconsuelo que constituye la función central de los primeros objetos transicionales. En realidad los animales de trapo que a los niños les parecen consoladores pueden no ser los mismos con los que juegan cuando crecen. La conexión con la creatividad es incluso más endeble que el vínculo con el juego. De hecho, la tensión que puede conllevar una actividad creativa puede estar lejos de consolar (aunque el producto final, cuya consecución puede llevar meses o años, pueda ser ciertamente satisfactorio).
Finalmente, según Winnicott, el espacio transicional que comienza con una mantita a veces alcanza al campo de la cultura. Pero ¿qué significa esto exactamente? ¿A qué aspectos de la cultura se refiere Winnicott? Hace medio siglo, Kroeber y Kluckhohn (1952) esbozaron docenas de significados para la palabra cultura tal como la utilizan los antropólogos. Muchos aspectos de la cultura, tales como centros comerciales o conocimiento popular sobre las plantas, son banales y difícilmente resultan útiles. En cierto modo, la mantita transicional de la infancia es la antítesis de la cultura; es un objeto dotado de significado sagrado que es completamente idiosincrásico para el niño, al contrario que el campo de lo sagrado en el que más adelante participará y que está constituido culturalmente. Y decir que en cierto modo el campo transicional se transforma en el campo de la cultura es evitar la mayoría de lascuestiones importantes sobre las complejas transacciones entre los procesos colectivos y la psicología individual que crean a la mente individual –un tópico que ha inspirado un siglo de teoría e investigación en la antropología psicológica (véase, por ej. Shore, 1996; Strauss y Quinn, 1997; Moore y Mathews, 2001).
Señalo a Winnicott (1971) no porque su trabajo sea pobre o inconsecuente sino, al contrario, porque es un teórico de gran importancia, a quien la mayoría de nosotros admiramos (y quien, fortuitamente para el bien de mi argumento, no puede responder a este diálogo unilateral). Lo que resulta clave en Winnicott para mi propósito es que él realizó su contribución mediante una combinación de brillantez, oscuridad y oscurantismo que ha servido implícitamente como modelo para generaciones posteriores de analistas. Sin embargo, yo sugiero que esclarezcamos estos aspectos del pensamiento y la literatura de Winnicott y consideremos su oscuridad prosaica, su oscurantismo y su necesidad de interpretación como perjudiciales para la brillantez de sus contribuciones, no como beneficio sas.
El discurso evolutivo
Otra fuerza importante del psicoanálisis que siempre lo ha distinguido de otros enfoques sobre la personalidad, la psicopatología y el tratamiento es la suposición de que comprender cualquier fenómeno adulto requiere una comprensión de su evolución. Uno de los desarrollos teóricos beneficiosos de las dos últimas décadas ha sido el reconocimiento de los límites de la reconstrucción. Sin embargo, este reconocimiento no niega la importancia de pensar evolutivamente sobre la experiencia de un niño confrontando variadas experiencias normativas y no normativas, tales como una madre con un estilo de apego evitativo con dificultades para permitir a su hijo/a buscar cariño en su cuerpo o en sus palabras reconfortantes; un padre alcohólico que a veces es amoroso, a veces odioso y muchas veces impredecible; o un pariente mayor de tipo parental que ayuda al niño a enfrentarse con las experiencias dolorosas en casa. O el pobre niño podría tener simplemente la desgracia de crecer viendo a dos padres amorosos tocar, abrazar y hablar a otro de un modo que él desearía que fuese exclusivo para él sólo. (Mi hija de 18 meses, Mackenzie, protestaba a voz en grito cuando mi mujer y yo nos tomábamosde la mano en los asientos delanteros del coche “¡Ya está! ¡Ya está!”
Al mismo tiempo, en nuestro modo de pensar evolutivamente están implícitas ciertas suposiciones y prácticas arraigadas que deberían hacerse explícitas y debatirse. La primera es una tendencia, relacionada con el “el-ismo” y con el escaso énfasis en las afirmaciones condicionales descritas anteriormente, a usar construcciones tales como “el niño en edad edípica”, “el infante al pecho de su madre”,etc.
Yo no pretendo sugerir que nunca podamos generalizar. Pero como teóricos, haríamos bien en repasar cada frase en la que utilicemos dichas construcciones para asegurarnos de que no estamos generalizando en exceso, especialmente sobre la experiencia y las fantasías internas del niño, las cuales no es probable que sean tan genéricas. Seguramente no es una cuestión indiferente si el “niño en edad edípica” ha crecido en una familia nuclear, una familia nuclear rota por un divorcio, una familia numerosa, o en una cabaña atendidoprincipalmente por mujeres y por niños mayores(véase Westen, 1990). Es probable que estas condiciones afecten prácticamente a cualquier afirmación que uno desee hacer sobre “el” niño en edad edípica, desde la naturaleza de la dinámica edípica del niño hasta la capacidad evolutiva del niño para comprender la subjetividad del otro.
¿Qué sucede con la capacidad de un niño de 5 años para la experiencia intersubjetiva cuando su experiencia primaria de apego es con un sola cuidadora, que tal vez no sólo está estresada por criar tres niños ella sola sino que también tiene dificultades caracterológicas para imaginar o mentalizar (Fonagy y Target, 1996) los estados emocionalesde los otros? Y sospecho que hay pocas afirmaciones sobre el desarrollo de la individuación o el sentido de autonomía que podamos hacer sin especificar si el niño creció en una sociedad individualista, capitalista, que premia la individualidad y el logro personal; si el niño procede de una familia numerosa o reducida; si los padres del niño trabajan en unas condiciones que fomentan o dificultan el sentimiento de comunidad o el sentimiento de la importancia de la iniciativa individual que influenciará lo que enseñen de forma implícita o explícita a sus hijos; o incluso si el niño tiene una habitación para él solo en la cual se pueda retirar por la noche a sus propios pensamientos. En muchas culturas, la idea de que a un infante se le pueda dejar solo por la noche en su habitación sería equivalente al abuso infantil, y esta creencia sin duda afecta y refleja actitudes hacia la separación, la individuación y la autonomía (Morelli y cols., 1992).
Una segunda tendencia es escribir como si los niños tuvieran un otro o un objeto, en oposición a los múltiples otros significativos desde los primeros días de vida, que el niño podría distinguir desde el primer momento al menos con alguno de sus sentidos. Los infantes pueden, por ejemplo, distinguir el olor del pecho de su madre desde los primeros días de vida, y muestran una sonrisa social diferencial (hacia diferentes personas) hacia el segundo trimestre de su primer año (Olson, 1981). Pueden desarrollar pautas de apego claramente diferentes y corresponder a las representaciones mentales del self-en-relación-con-otro con cada uno de sus padres cuando tienen aproximadamente 12 meses (p. ej. Howes y Hamilton, 1992). Cuando hacemos afirmaciones de este tipo sobre el desarrollo, haríamos bien en especificar qué otro, y no suponer que todos los otros son uno.
Consideremos la suposición implícita o explícita de que los niños tienen sólo un otro (la madre) cuando son infantes y dos otros (la madre y el padre) una vez que alcanzan los años edípicos (el traslado de las relaciones objetales diádicas a las triádicas o trianguladas). Los acuerdos relativos a la crianza de niños son variables fenomenológicamente de una cultura a otra, por no hablar dentro de una misma cultura. La mayoría de los niños en los Estados Unidos tienen múltiples cuidadoras durantes los primeros tres años, y los cuidadores múltiples son la norma en la experiencia humana. Las costumbres de cuidado infantil aparecen por lo demás sólo durante un breve periodo en Occidente durante el siglo XX, cuando las familias numerosas empezaron a desaparecer como unidad familiar principal en la clase media y los movimientos feministas todavía no habían llevado a tantas mujeres a buscar empleo voluntariamente. Este fue, no obstante, el periodo durante el cual la gramática del discurso psicoanalítico se estaba fusionando y su influencia puede observarse en los modos en los que hablamos y pensamos sobre la infancia y los años preedípicos.
Suposiciones implícitascomo éstas se construyen no sólo en nuestro pensamiento, sino también literariamente en nuestro lenguaje, cuando usamos construcciones como “self y objeto” (en oposición a self y objetos osimplemente self y otros). De nuevo, no pretendo que califiquemos incondicionalmente cada enunciadosobre la maternidad o el apego. Pero nuestro lenguaje oscurece dos cuestiones concretas sobre el desarrollo que parecen obvias para el ojo no adiestrado pero a menudo resultan oscuras para aquellos de nosotros que tenemos oídos entrenados en la teoría. En primer lugar, los infantes tienen padres que normalmente desempeñan al menos un papel en sus vidas desde su nacimiento y no entran tan campantes en escena a tiempo para proporcionarles conflictos edípicos. La noción de que las relaciones objetales son inicialmente diádicas o de “dos personas” debe ser reconsiderada cuidadosamente. Puede que no sean triádicas, pero al menos son múltiplemente diádicas5. Y los orígenes de la experiencia diádica pueden observarse al final del primer año de vida, cuando los infantes se angustian al distinguir diferentes expresiones faciales en su madre y en su padre como respuesta a la misma situación (como que una persona concreta entre en la habitación). No existe como tal un periodo de relaciones objetales diádicas y las relaciones objetales triádicas no emergen de sopetón.
Un segundo punto oscurecido por nuestro lenguaje es que normalmente un niño tiene hermanos, no sólo padres, que a menudo desempeñan un papel central en la experiencia de las relaciones del niño en desarrollo, como figuras de apego, objetos de identificación, objetos de desidentificación, competidores etc. Por ejemplo, ¿dónde estaban los hermanos en la dinámica edípica postulada por Freud? Las fantasías sobre las intenciones castradoras del padre podrían palidecer frente a las experiencias reales con un hermano mayor con una actitud determinada. ¿Y dónde encajan los hermanos dentro de los esquemas evolutivos de los teóricos de lasrelaciones objetales, o de los teóricos relacionales, o de aquellos interesados en el desarrollo de la intersubjetividad? ¿Cómo afectan los hermanos a la capacidad del niño para imaginar otras mentes? Para el segundo, tercer o cuarto niño de una familia, la experiencia de la madre es inherentemente madre-en-el-contexto-de-múltiples-otros-dependientes. De nuevo, “sabemos” esto en la práctica clínica, pero las teorías y el lenguaje que sintonizan nuestros oídos clínicos tiendena alejarnos de escuchar la música.
Un tercer modo en que a menudo nos vemos confundidos por la gramática de nuestro discurso, es en la suposición de que podemos señalar fácilmente la edad o estadio en el que un desarrollo se malogró, ya sea en la teoría (p. ej. los pacientes borderline tuvieron problemas durante la fase de acercamiento) o con respecto a pacientes determinados. Una suposición implícita correlativa es que la parentalidad patológica durante la infancia o los años preedípicos es algo sui generis, no relacionado con la parentalidad patológica durante los años edípicos, de latencia o adolescentes.
La literatura del apego nos ha proporcionado buenas razones para creer que ciertas formas de interacción diádica pueden conducir en realidad a pautas de apego inseguras o desorganizadas y modos problemáticos de experimentar el self-en-relación-con-otros al menos a los 12 meses de edad (Fonagy, Steele y Steele, 1991; Lyons-Ruth, Bronfman y Parsons, 1999; Main, 1996). Pero los mismos padres que están mal sintonizados con sus infantes a menudo están mal sintonizados con sus niños pequeños o sus hijos adolescentes, y tenemos algunos datos valiosísimos que tienen que ver con la cuestión de cuándo se produce el daño inicial y cuándo no puede remediarse(véase Westen, Ludolph, Block y cols., 1990).
Es probable, por supuesto, que los padres tengan sus propias vulnerabilidades. Algunos están cómodos con los infantes pero muy incómodos cuando sus niños hacen los intentos adecuados a su edad paralograr distancia y autonomía. Otros están más contentos con un niño que no necesite una atención tan cercana, tanta proximidad física o especularización. Sin embargo, muchos de los patrones parentales de personalidad a los que los niños se adaptan y que distorsionan su carácter no son tan específicos y ejercen una influencia continua en la vida del niño, no un efecto específico de un estadio.
Un cuarto problema es la tendencia a asumir que la gravedad del trastorno indica la era evolutiva durante la cual comenzó el problema (véase Peterfreund, 1978; Westen, 1989, 1990). No existe razón para creer que los infantes se parezcan a los pacientes psicóticos más que en los aspectos más superficiales, e incluso la equiparación de lo borderline con lo preedípico es problemática. Como se apuntaba al comienzo de este artículo, la suposición de que un continuum de patología encaja directamente sobre un continuum de desarrollo ha llevado a abusar de palabras como primitivo –que puede significar muy enfermo o muy inmaduro- y regresivo –que se aplica inadecuadamente a cualquier fenómeno psicótico. La omnipresencia de este modo de pensar puede observarse en conceptos como defensa maníaca, que combina un modo de regular el afecto con un tipo de trastorno muy específico para el cual es prácticamente requisito una vulnerabilidad genética o un daño cerebral (como en la encefalitis o en la corea de Huntington. Empíricamente, el factor más distintivo de las relaciones objetales de los pacientes borderline es la depositaciónde representaciones malévolas que pueden activarse bajo ciertas circunstancias (véase Nigg y cols., 1992). No hay evidenciaevolutiva que respalde la opinión de que las representaciones malévolas deadultos con trastornos de la personalidad de cierta gravedad reflejen una fijación o una regresión a un estadio evolutivo normativo, como la posición paranoide. Ciertamente es probable que estas representaciones adultas estén relacionadas con representaciones infantiles, pero las representaciones malévolas del paciente borderline parecen estar fuera del camino del desarrollo normal; no parece que sean reflejos de procesos considerados normales en los niños pequeños.
No deberíamos suponer que los únicos traumas que los niños experimentan (utilizo el término trauma en toda su extensión) que afectan a sus relaciones objetales y a su posterior desarrollo tienen lugar antes de los cinco años (véase Mitchell, 1984). El divorcio de los padres, la pérdida, el abuso sexual y la no disponibilidad parental tienen profundos efectos a lo largo de la infancia, aunque es probable que haya periodos de especial vulnerabilidad para tipos concretos de trauma o falta de entonamiento. Por ejemplo, nuestra investigación reciente (datos sin publicar) sugiere que las separaciones durante los cinco o seis primeros años de vida son, de hecho, mucho más destructivas para el carácter que las separaciones posteriores, pero el abuso sexual en cualquier momento de la infancia puede tener un impacto significativo sobre la personalidad y la patología de la misma.
En quinto lugar, al igual que buscamos a menudo las raíces del desarrollo patológico demasiado temprano –en la infancia o los años preedípicos- en otro sentido lo buscamos demasiado tarde. Una corriente de investigación cada vez mayor sobre la genética conductual documenta el impacto omnipresente de una variedad de tendencias temperamentales genéticamente influenciadas sobre el desarrollo, la personalidad y la experiencia interpersonal (véase Plomin y cols., 1997; Livesley y cols., 1998). Entre ellas, está la tendencia hacia la introversión o extroversión, que afecta a las relaciones de objeto posteriores; el afecto negativo, incluyendo la tristeza, la ansiedad, la culpa y otros sentimientos displacenteros que influyen en el funcionamiento y la psicopatología interpersonal; la impulsividad y escrupulosidad, que tienen que ver con la fuerza del superyó; y probablemente la capacidad para regular los afectos.
Cuando escuchamos a un paciente hablar sobre su muy ansiosa madre, es fácil suponer que el modo primario de transmisión de esta ansiedad fue interpersonal cuando, de hecho puede haber tenido fuentes de vulnerabilidad tanto genéticas como ambientales. Esto constituye una diferencia clínica, puesto que puede sugerir que nuestros esfuerzos terapéuticos pueden dirigirse no sólo a modificarlas adaptaciones caracterológicas del paciente a las experiencias de apego ansiosas, sino también a ayudarle a aprender a reconocer, manejar y anular conscientemente o, a veces, a aceptar su tendencia a asociar relativamente rápida o intensamente la ansiedad con representaciones de personas, situaciones, pensamientos o acontecimientos.
Un sexto problema con el uso del lenguaje evolutivo en el discurso psicoanalítico, al que se ha aludido con anterioridad, es la inclinación a inventar fases y posiciones sin ningún dato, aparte de las reconstrucciones de lospacientes (como en el caso de aquellos con trastornos de personalidad) cuyas narraciones de lo que ocurrió ayer –y no digamos en la infancia- pueden carecer de “verdad narrativa” y de verdad histórica. Un teórico que postule estadios evolutivos tiene queproporcionar datos evolutivos en el mismo párrafo, junto con el más mínimo dato naturalista (p. ej.: “Cuando mi hijo tenía dos años…”).
Freud pudo postular estadios evolutivos sin datos porque no existían datos evolutivos. Hoy no nos podemos dareselujo. Aunque la investigación de la infancia ha captado la atención del psicoanálisis durante los últimos 15 años (p. ej. Stern, 1985) y la investigación sobre el apego (en la infancia y a lo largo del ciclo vital) es de particular relevancia para las teorías psicoanalíticas del desarrollo, muchos otros dominios de la investigación del desarrollo están igualmente relacionados. Por ejemplo, existe una rica literatura sobre cómo los niños abandonan su egocentrismo y reconocen la existencia de otras mentes, representan las intenciones y estados internos de los otros, e integran las experiencias conflictivas del self y de los otros más allá de la infancia (véase, p. ej. Selman, 1980; Damon y Hart, 1988; Westen, 1989; Fonagy y Target, 1996; Repacholi y Gopnik, 1997). Estos escritos podrían informar a cualquier teórico que escribiera sobre el desarrollo de las relaciones objetales o sobre la capacidad para la intersubjetividad.
Un séptimo, y último, problema es la tendencia a generalizar en exceso las metáforas evolutivas en el consultorio de un modo que resultaimpreciso e infantilizante. No hay duda de que para algunos pacientes, en algún momento, estas metáforas evolutivas son enormemente adecuadas. Algunos pacientes hacen regresiónen el tratamiento (en el sentido estricto y evolutivamente apropiadodel término: es decir, vuelven a modos de sentir, de pensar, de actuar, de desear o de defenderse que ya utilizaron algunavez); la mayoría de los pacientes experimenta viejos sentimientos relacionados con el apego y la autoridad; y muchos pacientes se benefician de un tipo de relación con fuertes elementos de reparentalización, en la que el analista responde ante determinadas situaciones (por ejemplo, el enfado del paciente) como lo hubieran hecho unos padres mejores que los padres reales del paciente.
Al mismo tiempo, deberíamos ser precavidos con las metáforas evolutivas que sostienen implícitamente el viejo modelo de paciente y analista Dorothy/Mago deOz  y socavan el cambio explícito en la teoría del abandono de los modelos jerárquicos en favor de otros más colaboradores y respetuosos,característicos de gran parte del pensamiento contemporáneo. Consideremos, por ejemplo, cuántas veces hacemos o leemos afirmaciones sobre la situación analítica tales como “Como el bebé en brazos de su madre, el analizando…”. Los infantes están tumbados (y no siempre) como lo están los analizandos, pero entre ambos hay más diferencias que similitudes.
Deberíamos recordar que todos nosotros hemos sido analizandos y no todos comenzamos el tratamiento en un estadio infantil (ni siquiera en uno particularmente pueril), sin capacidad de simbolización, sin pensamiento preoperacional (y, por tanto, incapaces de imaginar dos perspectivas simultáneamente), incapaces de imaginar el punto de vista del analista, etc. Algunas de estas descripciones son acertadas para algunos pacientes, pero en el campo del tratamiento quizá más que en ningún otro, las afirmaciones condicionales son las únicas con la posibilidad de tener un mínimo elemento de verdad. Algunos pacientes, por ejemplo, entran con hipersensibilidad al estado mental del analista, y un objetivo importante del tratamiento con ellos es aprender a tomar su propia subjetividad, sus necesidades y sentimientos tan en serio como se toman la de otros, incluyendo la del analista.
El uso y abuso de los datos
Hay un aspecto más de la gramática implícita de nuestro discurso que yo considero que requiere atención explícita según reconsideramos la naturaleza de la teoría y la técnica psicoanalítica al comienzo del siglo XXI: el modo en que usamos y conceptualizamos la evidencia.
Ejemplos de casos como formaciones de compromiso
Se ha producido claramente un cambio en la estructura de los artículos publicados en las revistas psicoanalíticas más importantes durante la última década. Hubo una etapa en la que era prácticamente obligatorio comenzar ubicando el punto central del artículo mediante las vicisitudes del pensamiento freudiano y en última instancia encontrar un modo de argumentar que, si Freud estuviese todavía vivo, indudablemente diría lo mismo (o, mejor aún, que en su momento dijo algo similar, aunque sea en una nota al pie confusa y dos veces anulada, añadida por la sobrina nieta de Strachey en una impresión inédita de la Standard Edition). Durante años, la pregunta “¿Esto es verdad?” se consideró como sinónima de, o incluso eclipsada por, la pregunta “¿Esto es analítico?”
A este respecto, las cosas han cambiado enormemente a mejor. Pero sigue habiendo un aspecto respecto al que muchos escritos analíticos siguen anclados en el pasado, como se refleja en la estructura de los artículos publicados en las revistas psicoanalíticas más importantes. El artículo típico comienza con cuatro o cinco páginas exponiendo una idea y ubicando su historia, luego presenta un amplio ejemplo con un caso clínico, y después concluye con una sección denominada “Discusión”, relacionando el material clínico con el tema o la tesis del artículo. La implicación es que el caso proporciona evidencias –y, de hecho, con frecuencia es la única evidencia aportada- que apoyan la tesis. Curiosamente, en una época en la que hemos contemplado los más importantes retos postmodernos al positivismo, esta estructura refleja una aceptación implícita de la estructura de las publicaciones científicas de las revistas empíricas, en las cuales los datos se presentan primero en una sección de “Resultados” y luego se interpretan en una sección denominada “Discusión”. Bajo esta luz, resulta interesante que muchas conferencias psicoanalíticas se refieran a las sesiones impresas como “actas científicas”.
Como clínico y como investigador, como alguien que aprende continuamente tanto de sus pacientes como de la investigación, no creo que el material clínico carezca de valor. Los casos son tan empíricos como los experimentos –es decir, implican la observación de los acontecimientos del mundo, que es lo que significa empírico, y pueden producir una gran cantidad de insight. Pueden ser particularmente útiles para alertarnos de la existencia de fenómenos que probablemente de otro modo no hubiéramos descubierto.
Dicho esto, el material clínico no debería ser la única prueba, ni siquiera la principal, facilitada en un escrito psicoanalítico 100 años después de desarrollo del psicoanálisis (Kandel, 1999), y su valor probatorio no se maximiza por el modo en que normalmente se presenta. Existen varios problemas con el uso de la evidencia en el escrito psicoanalítico, cada uno de los cuales podría corregirse fácilmente pero requeriría un modo muy diferente de pensar en los datos.
Si la práctica psicoanalítica es, al menos en parte, una empresa hermenéutica –un estudio de “textos”- necesitamos ver los textos, no las versiones abreviadas(véase Spence, 1989; Siegel, Josephs y Weinberger, 2002). Si un autor quiere ilustrar un fenómeno, es perfectamente adecuada la exquisita descripción de un caso magistralmente presentado- e incluso aporta cierto peso probatorio, en la medida en que incluye ciertas descripciones directas de palabras que dijo el paciente o acciones llevadas a cabo por el analista o el analizando que requieren una mínima inferencia. Este tipo de ilustración es particularmente útil cuando uno está proponiendo un nuevo concepto o señalando un fenómeno novedoso –es decir, cuando contribuye a lo que normalmente se denomina el “contexto del descubrimiento científico”, el contexto en que emergen las nuevas observaciones e hipótesis.
Después del primer o el segundo artículo presentando una teoría o hipótesis, no obstante, el siguiente paso es comenzar a probarla (el “contexto de la justificación”). Si el material clínico debe servir como prueba en esta fase, las demandas probatorias son mucho mayores. Serían necesarias las transcripciones de las sesiones –o, al menos, la cita directa de largos fragmentos de notas muy detalladas sobre el proceso tomadas durante la sesión- de modo que los lectores puedan leer el material, ver si observan lo que el autor cree haber observado (es decir, crear un mínimo de fiabilidad), y considerar las explicaciones alternativas.
Si hay alguien que debería desconfiar de las construcciones narrativas, ésos son los psicoanalistas. Como narraciones, los informes de casos siempre son formaciones de compromiso. Esperamos que incluyan una dosis muy elevada de percepción y memoria relativamente seguras. Pero como formaciones de compromiso también es probable que reflejen una variedad de deseos y miedos: resaltar convincentemente un punto particular (en el que el autor está investido emocionalmente), parecer inteligente y clínicamente talentoso frente a los colegas, establecer la identidad propia como miembro de la comunidad analítica (o de un subconjunto de la misma), expresar identificaciones con otros a los que admiramos y con aquellos cuya admiración uno desea, expresar impulsos competitivos u hostiles hacia aquellos con los que uno está en desacuerdo o que nos disgustan, etc.
Incluso el mejor material clínico, el presentado más fielmente, tiene limitaciones inherentes que simplemente no pueden vencerse sin la triangulación con otros métodos de prueba de hipótesis. Entre las limitaciones más importantes están la falta de replicabilidad, la falta de fiabilidad de la inferencia, y la imposibilidad de generalizar. El que cualquier comunicación o interacción en el contexto de un tratamiento esté sobredeterminada y pueda comprenderse desde múltiples puntos estratégicos no obvia la necesidad de observar los datos; en todo caso, argumenta esa necesidad. Y si queremos formular hipótesis sobre el desarrollo, la acción terapéutica o cualquier proceso causal en la psicopatología o el tratamiento, no podemos basarnos primariamente en métodos de un solo caso que carezcan de controles rigurosos y no puedan utilizarse para formular afirmaciones probabilísticas sólidas sobre la causación.
Ser científico y ser empático
Aunque algunos teóricos relacionales han aceptado los datos científicos, especialmente la investigación de la infancia, existe entre muchos clínicos una desconfianza generalizada hacia la ciencia, y la creencia entre muchos psicoanalistas de que ser científico y empático son empresas que se excluyen entre sí. En realidad, un artículo de fe fundamental de la ideología postmoderna adoptado por muchos teóricos relacionales es que la ciencia no es más que una construcción occidental que no tiene un estatus privilegiado frente a la brujería o la poesía6.
Apenas hay dudas acerca de que muchas de las cualidades que hacen bueno a un científico no son las mismas que hacen bueno a un clínico. Una estructura de carácter obsesiva puede ser una tremenda virtud en una carrera científica. Llevar a cabo una investigación requiere el proceso minucioso largo y poco gratificante de recoger datos de un número suficiente de sujetos, establecer la fiabilidad de la medición, anticipar y controlar cada una de las variables, manejar las estadísticas y confiar ciegamente en un pensamiento lineal disciplinado que a veces es útil y a veces distrae al clínico. Un buen clínico, por el contrario, necesita estar cómodo en el entorno interpersonal y ser capaz de formar una alianza, de resonar emocionalmente con los pacientes, de leer las emociones en sutiles señales sociales y de pensar de un modo disciplinado pero a menudo no lineal que le permita “oír” y “sentir” conexiones y patrones en el estilo del paciente, en sus asociaciones, secuencias de interacción, etc. Sospecho que en el mejor de los casos ambos talentos no guardan correlación y, probablemente, estén correlacionados negativamente.
Pero existen dos modos en los que estas descripciones ocultan vínculos importantes entre las mentes científica y clínica. En primer lugar, aunque el trabajo científico y el trabajo clínico impliquen muchas habilidades y tendencias caracterológicas diferentes, los buenos clínicos y los buenos investigadores comparten algo muy importante: una actitud de apertura a los datos de observación que permiten a uno u otro formular, probar y reformular hipótesis continuamente. Un buen clínico está constantemente escuchando el material de una sesión, haciendo formulaciones tentativas –es decir, hipótesis- escuchando y agrupando los datos para probarlos contra esas hipótesis, y, con ayuda del paciente, perfeccionando las hipótesis de modo que encajen mejor con los datos observados. Un mal clínico, como un mal científico, llega prematuramente a una hipótesis y se agarra tenazmente a ella hasta que el paciente abandona (o peor aún, sigue en tratamiento).
En segundo lugar, los autores psicoanalíticos que contrastan las epistemologías empíricas y hermenéuticas, a menudo no consiguen distinguir el proceso de interpretación clínica, inherentemente hermenéutico, del proceso de formación y perfeccionamiento de la teoría, inherentemente empírico en el más amplio sentido de la palabra. Las teorías son redes de proposiciones, y las proposiciones son afirmaciones de hecho o hipótesis sobre cómo son las cosas: ese desarrollo implica ciertos estados psicosexuales, posiciones kleinianas o hitos de relaciones objetales; que los procesos afectivos y motivacionales pueden ser inconscientes; que las pautas de la infancia se expresan en dinámicas adultas; que los pacientes reactúan dinámicas importantes con el analista, etc. Aunque las buenas teorías no garantizan la empatía, las malas teorías pueden obstaculizarla.
Consideremos el hallazgo que surgía en numerosos estudios empíricos de finales de los 80: que la mayoría de los pacientes diagnosticados rigurosamente con trastorno bordeline de la personalidad tienen historias de abuso sexual (p. ej. Herman, Perry y van del Kolk, 1989; Ogata y cols., 1990; Westen, Ludolph, Misle, 1990). Hasta ese momento, las teorías más importantes del psicoanálisis sobre patología borderline explicaban las representaciones malévolas de los pacientes borderline en términos de las experiencias tempranas con sus madres o de un hipotético exceso constitucional de pulsión agresiva. La falta de comprensión del papel fundamental del abuso en los trastornos borderline limitaba claramente la empatía analítica hacia estos pacientes –y a menudo conducía a considerar erróneamente la conducta promiscua o las relaciones amorosas triangulares como consecuencia de fantasías edípicas o dinámicas histéricas (aunque estas dinámicas obviamente puedan desempeñar un papel, incluso en el caso de –o tal vez sobre todo en el caso de- abuso real).
Ahora, un teórico relacional postmoderno podría sugerir que este fracaso en reconocer el papel del abuso real no tiene nada que ver con las teorías relacionales, que es una postura típica del psicoanálisis clásico autoritario, paternalista, patriarcal y objetivista. Supongamos que un analista relacional considere las ideas de Melanie Klein sobre la envidia especialmente convincentes y que otro encuentre especialmente convincente el trabajo de Helen Block Lewis (1971, 1987) sobre la vergüenza. Los dos analistas, independientemente de lo abiertos que estén al material de sus pacientes, tenderán naturalmente a focalizar más en lo que consideran importante. ¿Es importante qué teoría adopten? Y ¿es importante si esa teoría es más o menos cierta, o más o menos cierta en determinados pacientes o personas que han sufrido determinadas experiencias? Una buena teoría es una guía para la atención, exploración y comprensión empáticas, y el único modo de saber si las teorías que guían nuestra empatía son buenas es ponerlas a prueba.
Ciencia, postmodernismo y contratransferencia
Los teóricos analíticos pueden hacer uso de los datos científicos, aparte de los estudios de casos clínicos, de tres maneras diferentes. La primera es simplemente leer mucho. Parte de la investigación contemporánea más interesante y psicoanalíticamente significativa proviene de psicólogos sociales y clínicos y de neurocientíficos cognitivos con poco conocimiento del psicoanálisis o poco interesados en él. Los ejemplos incluyen la investigación sobre el prejuicio inconsciente (p. ej. Fazio y cols, 1995); los tratamientos del pánico basados en la exposición, con enormes implicaciones para el modo en que las personas cambian, psicoanálisis incluido(p. ej. Barlow, 2002); y las funciones inalteradas en los amnésicos, que arrojan luz sobre los procesos que pueden producirse sin consciencia (p. ej. Schacter y Buckner, 1992; Westen, 1998, 1999). Esta primera aproximación a la expansión del empirismo del psicoanálisis es probablemente la más importante, porque podría mejorar el trabajo de prácticamente cualquier teórico en psicoanálisis. Sin embargo, es crucial que si hacemos un mayor uso de la literatura empírica relevante, lo hagamos sistemáticamente, no selectivamente. No es infrecuente hoy en día ver referencias a Piaget en la literatura analítica, como si el estudio del desarrollo cognitivo no hubiera avanzado en 70 años. O los teóricos citan de pasada hallazgos empíricos que corroboran un punto determinado. No obstante, la esencia de una actitud científica reside no en buscar la prueba confirmativa sino en cambiar tanto como sea posible de una prueba a otra para llegar a una síntesis que respete la complejidad de los datos.
En el apogeo del conductismo, no había casi nada en la psicología empírica que fuera de valor para la teoría o la práctica psicoanalíticas. Eso ya no resulta cierto. Uno de los cambios más fundamentales que se necesitan en el discurso psicoanalítico es un cambio muy simple: no deberíamos escribir artículos sobre cuestiones como lenguaje, empatía, emoción, procesos inconscientes, acción terapéutica o cualquier aspecto del desarrollo sin hacer una búsqueda computarizadade los datos empíricos disponibles. En realidad si hay una innovación que mejoraría la calidad del discurso psicoanalítico, sospecho que consistiría en que cada instituto psicoanalítico adquiriese una licencia para PsychLit, PsychInfo, o cualquier otro instrumento de búsqueda psicológica online, y que no hubiese autor que presentase un artículo –ni editor que lo enviase para su revisión bibliográfica- escrito sin una búsqueda no sólo de literatura psicoanalítica, sino de cualquier publicación empírica relevante. Una buena teoría necesita no derivar exclusivamente, ni siquiera principalmente, de datos extraanalíticos, pero seguramente tendríamos teorías mucho mejores si recurriésemos a todos los datos disponibles en lugar de recurrir sólo al conocimiento proveniente de estudios de casos, con todas las limitaciones metodológicas que conlleva.
Por ejemplo, la investigación reciente ha arrojado nueva luz sobre los orígenes de la moralidad en niños pequeños. Para los niños con un temperamento ansioso, la internalización parece depender con mucho del miedo, como proponía Freud; para los niños temperamentalmentebajos en ansiedad, las alabanzas y la recompensa parecen hallarse en el núcleo de la internalización moral (véase Kochanska, 1997). Nadie que escriba sobre los orígenes de la conciencia debería permanecer ignorante del importante hallazgo de que cuando las personas empatizan con precisión con el disgusto de otro (pero no con su placer), su psicofisiología tiende a coincidir con aquel aspecto de la persona con el cual están empatizando(Levenson y Ruef, 1992).
Una vez más, un lector con sensibilidades postmodernas podría objetar que esto es sólo una opinión, una opinión infundida por las suposiciones positivistas empíricas del siglo XX sobre la naturaleza del conocimiento. Después de todo, las “historias” que cuentan los experimentos son sólo una forma de narrativa entre otras muchas.
Este argumento puede parecer persuasivo a primera vista. Los científicos pueden, y de hecho lo hacen, distorsionar sus hallazgos para que encajen con sus teorías preferidas, las agendas de las fuentes de financiación, etc. Independientemente de la ideología explícita, no obstante, ninguno de nosotros nos comportaríamos en otras áreas de nuestra vida como si esto fuese cierto.
Supongamos, por ejemplo, que el hijo de una pareja de postmodernos está enfermo de leucemia7. La ciencia médica –ese bastión de pensamiento patriarcal, modernista, positivista- ofrece un conjunto de tratamientos, basados en la investigación básica sobre biología celular y ensayos clínicos controlados comparando la efectividad de diferentes tratamientos. Los atemorizados padres consultan al mejor especialista que pueden encontrar, quien les explica la “historia” de la tasa de éxitos reflejados en la literatura y la probabilidad de que su hijo viva o muera si emprenden un rumbo de acción u otro. Los padres también podrían, por supuesto, consultar a curanderos, brujos, científicos cristianos, críticos literarios, a la tía Sally (que sobrevivió a un cáncer), o a otros que ofrezcan narrativas competentessobre lo que podría resultar útil. En el campo de la psicoterapia, existen aproximadamente 400 narrativas de este tipo.
Pero, con honestidad ¿cuántos de nosotros confiaríamos a nuestro hijo enfermo a estos contadores de historias alternativos, o incluso a nuestro médico de cabecera, de quien consideramos que carece de la pericia de un especialista que comprende la fisiopatología del trastorno y conoce las últimas técnicas para tratarlo? ¿Y cuántos de nosotros nos contentaríamos con que nuestro hijo fuera tratado por un médico que dice “resonar” con unas teorías concretas sobre leucemia y que, aunque no ha leído mucha literatura empírica sobre ello desde que dejó la facultad, cree que las células pueden comprendersedesde múltiples ángulos, ninguno de los cuales constituye una verdad absoluta?
La situación, de hecho, no es diferente para nuestros pacientes, quienes acuden a nosotros buscando ayuda para cánceres del alma. Es fácil ser postmoderno con la desgracia de otro. Pero si nuestros tratamientos guardan alguna relación con nuestras teorías, deberíamos ser muy cautos antes de equiparar la crítica literaria o la resonancia estética con la observación empírica cuidadosa y controlada como fuentes para la construcción de una teoría. Si, por otra parte, nuestros tratamientos guardan escasa relación con nuestras teorías, apenas tenemos justificación para invocar nuestra pericia, que puede ser ni más ni menos valiosa que la pericia de la tía Sally, la cual, Dios la bendiga, una vez atravesó una depresión también y tiene una buena historia que contar al respecto.
El lector puede objetar que esto es una parodia del pensamiento postmoderno. Las ideas postmodernas llegaron al psicoanálisis como correctivos bienvenidos para lo que a menudo parecía una pretensión de ciencia en una época anterior de pensamiento psicoanalítico (repleto de metáforas mecanicistas y una seguridad en la autoridad que era de todo menos científica- de hecho, había más afinidad con el escolasticismo medieval que combatía con uñas y dientes la emergencia del empirismo moderno). El ataque a la autoridad-por-conocimiento no era, sin embargo, una invención postmoderna. Era uno de los factores esenciales del empirismo que presagiaba el nacimiento del modernismo.
No cabe duda de que la “ciencia” como tal se ha convertido en la versión moderna de la autoridad medieval en muchos círculos, especialmente en la psiquiatría y en la psicología, en las que la investigación está con frecuencia divorciada de la práctica clínica. Pero ciertamente no es el caso del psicoanálisis, en el cual los teóricos llevan un siglo proponiendo una hipótesis tras otra -sobre cómo se desarrollan los niños, cómo se forman las neurosis, qué conduce al cambio terapéutico, etc.- con una proporciónde hipótesis formuladas frente a hipótesis probadas de aproximadamente 1000 contra una.
No corremos el peligro de que el psicoanálisis sea sobrepasadopor los merodeadores empiristas. Más bien, pasamos el tiempo debatiendo en la literatura cuestiones sobre el desarrollo o la acción terapéutica, como si las cuestiones empíricas pudieran ser contestadas de algún modo con argumentos lógicos. Este es un legado de una época anterior del psicoanálisis, en la cual los teóricos apelaban a la autoridad en lugar de hacerlo a los datos, y forma parte de la gramática del discurso de cualquier escuela contemporánea de pensamiento psicoanalítico.
Si queremos saber cuándo síy cuándo no, de qué modo y con qué pacientes es útil interpretar de la superficie al fondo, focalizar en conflictos psicosexuales, focalizar en patrones relacionales transferenciales o extratransferenciales, revelar el self, ofrecer apoyo, focalizar en la envidia o dejarnos conmover visiblemente por nuestros pacientes, aprenderemos poco sobre esta cuestión leyendo artículos de autores con cuyo trabajo congeniemos y nos ofrezca ejemplos de casos clínicos, exquisitos pero cuidadosamente seleccionados, con los que resonemos. No importa si nos inclinamos a la autoridad de los analistas clásicos o de los analistas relacionales. Sin datos que comparen el resultado del análisis clásico versus el análisis relacional, no tenemos nada que guíe nuestra práctica más que la autoridad, el carisma o la contratransferencia (en el sentido antiguo de la palabra).
Una vez más, es crucial distinguir el arte hermenéutico de la interpretación del significado en el marco analítico del proceso científico de generación y perfeccionamiento de una teoría, que ofrece el contexto para la interpretación delsignificado. Podemos resonar con cosas que nuestros pacientes digan y con nuestras respuestas internas a esas cosas porque estas resonancias pueden decirnos algo significativo acerca del paciente. Pero no deberíamos elegir en qué teorías o hipótesis creer sobre la base de cómo resuenen con nuestras simpatías, que están tan informadas por nuestros conflictos y defensas como por los datos. Yo puedo resonar todo lo que quiera con la posición depresiva, pero eso no significa que los infantes hayan pasado por ella.
La diferencia entre el psicoanálisis y la oncología no es que el tratamiento del cáncer sea mucho más sencillo, más determinista o menos cargado de ambigüedad. Una de las diferencias más importantes es que la mayoría de los oncólogos creen en el valor de los estudios que comparan la suerte de los pacientes tratados con un método y con otro. Podemos, por supuesto, escondernos tras argumentos analíticos pasados de moda (“Lo que puede medirse en la investigación en psicoterapia es inherentemente poco interesante o superficial”) como si lospacientes no se preocuparan de sisus síntomas desaparecen o permanecen, o como si fuera inherentemente imposible medir aspectos de las relaciones objetales, la regulación de los impulsos y los afectos, o simplemente el funcionamiento adaptativo. O podemos escondernos tras la prestidigitación postmoderna (“Nada es objetivamente cierto; por tanto, los resultados de las investigaciones científicas sobre lo que funciona y para quién funciona no contienenmás verdad que la observación clínica”). De uno u otro modo, estamos entrando en la autodecepción.
Integrar ciencia y práctica
El segundo modo en que los analistas pueden hacer uso de los hallazgos empíricos es, por supuesto, hacer investigaciones empíricas por sí mismos. Las asociaciones psicoanalíticas e institutos analíticos más importantes harían bien en realizar esfuerzos más serios por promover la actividad investigadora, incluyendo cursos de investigación empírica en temas relacionados con el psicoanálisis y los planes de estudios analíticos, desarrollando programas de tutoría para analistas que quieran dedicar una parte substancial de su tiempo a la investigación, e incorporando la investigación a las clínicas de formación como práctica rutinaria. Los institutos podrían desarrollar fuentes de financiación para la investigación de orientación psicoanalítica comparables a la financiación disponible para los investigadores que estudian otros tratamientos, tales como la farmacoterapia o la terapia cognitivo-conductual. Esta financiación requeriría algo del orden de 100 veces la financiación disponible a través de la Asociación Psicoanalítica Americana, e infinitamente más que lo que la División 39 de la Asociación Psicológica Americana dedica actualmente a investigación, que es cero. Los recursos que dedicamos a la investigación nos dicen mucho más sobre nuestras actitudes implícitas hacia ésta que cualquier cosa que podamos decir o creer conscientemente.
Siendo realistas, la mayoría de los analistas no tendrán tiempo, ni interés, ni incentivos financieros para investigar. Pero existe una tercera vía por la que los analistas pueden participar en el desarrollo del conocimiento empírico y probar hipótesis relevantes para la práctica clínica, que uno de mis colegas y yohemos reivindicado durante los últimos años: mediante las redes de investigación práctica. En este enfoque, un equipo de investigadores consigue la colaboración de miles de clínicos que pueden proporcionar datos expertos sobre la personalidad, la psicopatología y el tratamiento. En lugar de confiar principalmente en los informes del paciente, esta investigación implica el diseño de instrumentos psicométricamente sólidos (es decir, mediciones de alta fiabilidad y validez) que pueden utilizarse para cuantificar las observaciones de clínicos expertos (p. ej. Westen y Shedler, 1999 a, Westen y Chang, 2000).
Por ejemplo, Tess Wilkinson-Ryan y yo (2000) estábamos interesados en una serie de cuestiones sobre el trastorno de la identidad en los pacientes borderline. Queríamos saber, por ejemplo, qué es exactamente el trastorno de identidad, si existe un tipo de confusión de identidad o muchos, y si el trastorno de identidad que tan a menudo se observa en los pacientes borderline es principalmente resultado del abuso sexual (dada la tendencia de los pacientes con trastorno borderline de la personalidad a tener una historia de abuso sexual) o algo más, como la historia de apegos deteriorados que también se observa frecuentemente en estos pacientes.
En este punto, podríamos haber escrito un artículo analítico diseccionando racionalmente el concepto de trastorno de identidad, confiando en los ejemplos clínicos para ilustrar lo que creíamos que podían ser los diferentes tipos de trastorno de la identidad y sus asociaciones con experiencias infantiles concretas. Si fuéramos especialmente creativos, podíamos haber aparecido con una frase poderosa, irónica o paradójica –tal vez “el contenedor hecho añicos”, para describir, de un modo estudiadamente decidido, la falta de sentimiento del self, el sentimiento de estar hecho añicos, y el sentimiento de no estar contenido- y establecer un nuevo concepto por el que ahora seríamos conocidos. Y, en última instancia, habríamos visto en la literatura frases como “Como Wilkinson-Ryan y Westen han mostrado…” cuando en realidad no habríamos mostrado nada –simplemente nos habríamos sentado, habríamos pensado en ello y formulado algunas hipótesis interesantes que podrían ser ciertas, falsas o, como muchas hipótesis, estar en un punto intermedio.
En otros campos, una hipótesis interesante pero especulativa, formulada con algunos datos iniciales sugerentes, conduce a un aluvión de estudios que la ponen a prueba y la perfeccionan. En el psicoanálisis, una especulación interesante conduce en cambio a un aluvión de especulaciones adicionales (o contraafirmaciones y desestimaciones, reforzadas por ejemplos clínicos “ilustrativos” que convencen a los partidarios de la vieja guardia de que no necesitan prestarle atención). Una frase acertada (p. ej. “el tercero analítico”) produce un aluvión de esfuerzos por construir la metáfora –una carrera por ver quién puede ser el primero en obtener un cuarto analítico, un quinto o un séptimo de menor importancia.
Esta “gramática” de la presentación de datos y generación de hipótesis en psicoanálisis es, creo, una reliquia de una época anterior y el desafortunado subproducto de una decisión funesta de que esa época continúe, paradójicamente, impregnando el trabajo incluso de los críticos más inquebrantables del antiguorégimen. Al decidir excluir a los psicólogos del psicoanálisis, la Asociación Psicoanalítica Americana protegía a sus miembros no sólo de la competitividad económica, sino también de la competitividadde ideas para la que la formación psicológica estaba especialmente adaptada. El resultado fue el fracaso en el desarrollo de una cultura de investigación científica en psicoanálisis del que nunca nos recuperamos.
El antídoto al conocimiento-por-autoridad no es el relativismo postmoderno, cuyo atractivo reside en la premisa de que los padres edípicos realmente no saben lo que creen que saben. Dinámicamente, el postmodernismo es en última instancia una epistemología de “na-na-na-na-na” que afirma “Yo no sé nada, pero tú tampoco”. Ese es su atractivo para lo desautorizado intelectualmente o de cualquier otro modo, pero es un atractivo falso, que reside en la firme premisa de que no puede haber premisas firmes.
El antídoto al conocimiento-por-autoridad es una actitud científica progresista, modernista, que reconozca que el conocimiento científico siempre está viciado probabilísticamente e influenciado por fuerzas extracientíficas –sociales, económicas y psicodinámicas- pero ese conocimiento viciado, entendido en su contexto humano, es mejor que el conocimiento por decreto o por nihilismo.
¿Qué funciona y cómo lo sabemos?
El método de red de investigación práctica que describo, en el que los investigadores recurren a la observación clínica pero lo hacen de unmodo sistemático, nos ofrece en muchos aspectos lo mejor de ambos mundos –la observación clínica experta y métodos psicométricos y estadísticos rigurosos para unificar las observaciones de cientos de miles de clínicos. Cuantificando el juicio clínico podemos ser capaces de aprender cosas que ninguno de nosotros podría saber por separado a partir de nuestra experiencia clínica limitada, influenciada como está por nuestras inclinaciones y por el reducido “tamaño de muestra” que cualquiera de nosotros puede acumular en el transcurso de una carrera clínica.
Por ejemplo, en nuestro estudio del trastorno de identidad, Wilkinson-Ryan y yo (2000) descubrimos cuatro tipos distintos de trastorno de identidad que no están relacionados entre sí; sólo uno (un sentimiento de incoherencia dolorosa) está asociado con una historia de abuso sexual. Los otros –una incoherencia objetiva o inconsistencia, manifiesta para un observador (como el clínico del paciente), una tendencia a definir el self totalmente en términos de un rol o identificación con un grupo y la dificultad en mantener el compromiso con las personas, los trabajos y los valores- tienen diferentes orígenes evolutivos y la presencia de una forma de trastorno de identidad no está asociada de forma prominente con la presencia de las otras.
¿Este tipo de trabajo puede informar nuestro pensamiento sobre cómo ayudar a nuestros pacientes? Existe un método para codificar la naturaleza de la interacción terapeuta-paciente desarrollado por Enrico Jones (Jones y Pulos, 1993) que constituye un salto cuantitativo en este sentido. Este procedimiento puede ser utilizado para aprender sobre los tipos de interacciones en la psicoterapia y el psicoanálisis que, empíricamente no sólo predicen la reducción de síntomas, sino también el cambio caracterológico. En vez de argumentar sobre si la interpretación de la transferencia, la interpretación de la defensa, la sintonización empática, etc., son factores claves para el cambio terapéutico, ahora estamos en posición de reclutar la ayuda de psicoanalistas y psicoterapeutas con experiencia que pongan a prueba estas hipótesis. Todo lo que se requiere es un grupo de clínicos y pacientes que deseen grabar un par de sesiones cada seis meses, de modo que podamos medir lo que ocurre en esos tratamientos –si el clínico está creando un entorno seguro, interpretando de la superficie al fondo, interpretando las defensas, focalizando en la envidia, compartiendo dilemas con el paciente, conmoviéndose con el paciente o adoptando una posición más desapasionada- y relacionar estos procesos con mediciones significativas de resultados sintomáticos, adaptativos y caracterológicos pasados tres, cuatro, cinco, o los años que sean.
Es probable que el lector objete que ciertos clínicos simplemente trabajan mejor de ciertas maneras. Charles Brenner no podría ser Lew Aron, y viceversa. Pero ¿qué pasa si resulta que ejercer la práctica al estilo de Lew Aron resulta mejor para el 90 por ciento de los pacientes? ¿Debería Brenner continuar ejerciendo de un modo que le venga bien a sus creencias y su estructura de carácter por el hecho de que le venga bien? ¿O debería cambiar de creencias, de estructura de carácter o de profesión? Si descubrimos que un oncólogo pierde a la mitad de sus pacientes con cáncer de mama mientras que otro pierde sólo al 20 por ciento, no consideraremos que esta discrepancia sea una cuestión de gusto personal. Intentemos ayudar al clínico con menos éxito a imitar al colega de más éxito; y, si responde de forma defensiva o no puede dejar de “resonar” con modos ineficaces de pensar o de tratar a los pacientes, pidámosle que busque otro empleo.
El hecho de que la mayoría de los pacientes sobrevivan durante más tiempo con una forma de tratamiento contra el cáncer que con otra no es algo sobrelo que podamos discutir lógicamente. Es algo que tenemos que poner a prueba. Y lo mismo sucede si la mayoría de los pacientes van mejor con una posición psicoterapéutica o con otra. Las cuestiones empíricas sobre la acción terapéutica requieren respuestas empíricas basadas en muestras amplias. Estas investigaciones nunca hacen justicia a un caso individual, pero siempre son mejores, globalmente, que incluso la mejor conjetura de un clínico maestro.
Conclusión
Cuando el psicoanálisis avanza hacia su segundo siglo, nos encontramos en medio de una revisión y reorientación de las teorías explícitas que lo guiaron durante el primero. Ahora es tiempo de encarar ciertas suposiciones implícitas profundamente incrustadas en el modo que tenemos de pensar y escribir –en el campo intersubjetivo que constituye el telón de fondo de toda experiencia intersubjetiva dentro de la díada analítica.

 
NOTAS
. Espero que el lector le disculpe a este artículo un cierto egocentrismo, que en cierto sentido es el resumen de un modo de pensar que ha guiado mi trabajo a lo largo de su evolución durante los últimos 15 años. Es humillante admitir que mucho de lo que tengo que decir puede presentarse en un espacio tan breve, pero así es la vida. Si las referencias al final del artículo parecen favorecer a las mías propias, se debe sin duda a una combinación de mis esfuerzos por referir a los lectores a otros artículos en los cuales he desarrollado algunas de estas ideas más ampliamente; esfuerzos por evitar señalar a autores concretos para denigrarlos de forma innecesaria (dado que ninguno de nosotros podría arrojar la primera piedra)); y también espero que el lector disculpe mi análisis, obviamente incompleto. 2
6. En cierto modo, el psicoanálisis clásico ha llegado incluso a ser descrito en la literatura relacional como positivista. Es precisamente la falta de preocupación por la prueba de las hipótesis científicas la que condujo (entre presiones financieras y de otro tipo) a la desaparición del psicoanálisis de la psicología y la psiquiatría académicas.
. Esto supone, por supuesto, que los padres (a) creen en el diagnóstico de los problemas físicos, (b) tienen la voluntad de considerar el diagnóstico “unipersonal” de condiciones médicas que existen independientemente de la díada concreta médico-paciente y (c) eligen consultar a un médico en lugar de co-construir la narrativa de que el niño está bien, está pálido porque no ha tomado el sol, y cosas por el estilo. Notemos cómo el simple acto de llevar a su hijo al médico requiere una escisión radical cuerpo-mente si los padres no creen de igual forma que los pacientes que acuden en busca de un tratamiento para los problemas psicológicos requieren el diagnóstico objetivo de una condición que existe independientemente de la mente del observador –incluso de un observador participativo- y que un diagnóstico es, en realidad,  más acertado y, por tanto,  superior a otro.             7
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