aperturas psicoanalíticas

aperturas psicoanalíticas

revista internacional de psicoanálisis

Número 015 2003 Revista Internacional de Psicoanálisis Aperturas

Aportaciones de la psicoterapia psicoanalítica específica y multimodal. Una revisión

Autor: Rodríguez del Álamo, Alfredo

Palabras clave

Eclecticismo, Especificidad del paciente, Estrategias diferenciales, Psicoanalitica especifica, Psicoterapia breve.


Estrategias terapéuticas genéricas vs. específicas

Si comparamos los modelos estratégicos terapéuticos propios de los enfoques cognitivo-conductuales y psicoanalíticos (1), obviando por un momento las distancias entre los presupuestos epistemológicos teóricos de base y los objetivos finales de la cura, nos encontramos con dos elementos relevantes.

El primer punto señalaría que las técnicas diseñadas desde el modelo conductual y cognitivo son bastante específicas para el tratamiento diferencial de un tipo de patología concreta (2). Podemos recordar muy sintéticamente (3) la desensibilización sistemática para las fobias simples, la exposición en vivo progresiva para la agorofobia, la prevención de respuesta para la obsesión-compulsión, la relajación progresiva y respiración controlada para la ansiedad, el role-playing para las inhabilidades sociales, la inoculación para el control de estrés, el biofeedback para trastornos psicofisiológicos, la reestructuración cognitiva para las depresiones, técnicas de autorrefuerzo para la baja autoestima, el control estimular y costo de respuesta para las adicciones, etc. El programa ideal cognitivo-conductual consiste en poder diseñar un paquete de técnicas específicas ad-hoc, para un paciente en particular y para el tratamiento de un tipo de trastorno específico (4).

En el caso del psicoanálisis con frecuencia el panorama resulta ser lo opuesto (5): dentro de una corriente concreta –Freud, Klein, Lacan, Kohut, Bowlby, Jung, etc- los analistas tienden a utilizar siempre las mismas técnicas con todo paciente y para todo trastorno, privilegiando eso sí el análisis sistemático pero tendente al reduccionismo de un elemento sobre los demás posibles: la pulsión sexual y la represión infantil, la agresividad en las relaciones objetales tempranas, los déficits parentales en la constitución del narcisismo, la deprivación afectiva en el apego, el hiato en la cadena significante, los arquetipos colectivos (6). Como mucho y no siempre (7), se acepta por ejemplo que la técnica analítica propia para los adultos no es adecuada para los niños pequeños (8) o los adolescentes (9) y que las técnicas estándar desarrolladas para la cura de las neurosis necesitan modificaciones conocidas como “parámetros” (10) para encarar el tratamiento de las caracteriopatías (11), las psicosis (12-13) o los cuadros borderline (14).

El segundo punto señalaría la facilidad con la que los autores cognitivos y conductuales son permeables y asimilan los desarrollos teóricos e implementaciones prácticas propuestas por otros autores, resultando el pragmatismo y el eclecticismo la norma y no la excepción (15).

En el caso del psicoanálisis la adhesión rígida e incondicional a una escuela analítica concreta y a sus presupuestos teóricos de referencia suele ser lo más frecuente (16). Un analista se ve impelido o bien a mantenerse dentro de “la” ortodoxia teórica y “la” práctica oficial o bien a arriesgarse a ser segregado de su comunidad analítica con el anatema de desviacionista y de realizar pseudo-análisis, análisis salvajes, o rótulos afines que casi siempre incluyen el concepto latente de traidor a los propios principios y a la figura de referencia (17). Quizás favorecido por el proceso del análisis personal y de las supervisiones frecuentes así como la presión del grupo analítico al que se pertenece, la realidad suele ser que el cuestionamiento de los axiomas teóricos, el ejercicio de una sana crítica al propio sistema y la ampliación de recursos terapéuticos diferentes a los reconocidos oficialmente se consideran más que nada como producciones patológicas del propio analista. Dentro de un grupo concreto nominalmente definido –freudianos, klenianos, lacanianos, etc- se tiende a estudiar únicamente los textos de autores incluidos dentro de la corriente a la que se pertenece, ignorando casi totalmente los desarrollos teóricos y técnicos de otros autores de diferentes escuelas. El reduccionismo y la impermeabilidad suelen ser la norma y no la excepción, de tal modo que unas corrientes psicoanalíticas desautorizan a veces a otras corrientes por no ser “verdaderamente” psicoanálisis (18).  

Sensibilidad del Psicoanálisis frente a lo complejo y específico

Sin embargo, dentro del psicoanálisis y de las terapias dinámicas psicoanalíticamente orientadas se han realizado esfuerzos para considerar la complejidad del psiquismo en su totalidad y especializar las técnicas terapéuticas para adaptarlas al caso particular del paciente que entra en análisis o en psicoterapia.

La ideas-germen las podemos encontrar en dos trabajos de Freud. En primer lugar la Conferencia número 23 de 1917 (19) al presentar el concepto de “series complementarias” como causa multidimensional de las neurosis: una ecuación individual sumatoria de tres factores con pesos específicos para cada paciente: la constitución innata (herencia genética biológica), las vivencias infantiles (fijaciones libidinales que configuran la personalidad) y estresores accidentales (hechos actuales desencadenantes). En segundo lugar hallamos tales ideas en el ensayo realmente innovador Nuevos Caminos de la Psicoterapia Analítica de 1919 (20) en los que plantea claramente que patologías neuróticas diferentes a la histeria necesitarían de una técnica modificada respecto a la clásica y con un analista más activo, así como la necesidad de tener en cuenta los condicionantes socioeconómicos de las clases populares. Sin embargo, posteriormente Freud matizó críticamente mucho éstas consideraciones iniciales suyas (Análisis terminable e interminable, 1937).

En este sentido son tempranos los intentos de introducir innovaciones parciales y adecuar la técnica psicoanalítica básica al caso concreto: los encontramos ya en la década de loa años 20 en la obra de Rank y sobre todo en la de Ferenczi con su propuesta en el Congreso de la Haya de la “técnica activa”(21): incitar a un paciente a realizar una conducta en la vida real o a evitar su emisión, estimular una fantasía provocada en particular, realizar ejercicios de relajación y movilizaciones psicocorporales casi tipo gestálticas. Sugiere aplicar Ferenczi este recurso técnico en cuadros seleccionados de neurosis fóbicas graves, neurosis obsesivas, neurosis infantiles, neurosis de guerra, cuadros que hoy llamaríamos borderline (“psicosis privadas”), en momentos de impasse terapéutico, en análisis del carácter, etc. Resulta interesante que asimismo explicita no sólo las indicaciones sino también las contraindicaciones y riesgos de ésta técnica activa (22).

Hoy día tiene lugar una importante reflexión en el horizonte psicoanalítico justamente buscando la complementariedad teórica y terapéutica entre diferentes corrientes analíticas, tal y como lo podemos encontrar en los trabajos integradores de Pine sobre los aportes fundamentales a la clínica de las llamadas “cuatro psicologías del psicoanálisis”, esto es las basadas en la pulsión (por ejemplo Freud), en las relaciones de objeto (por ejemplo Klein), en el yo (por ejemplo Brenner) y en la fenomenología del self (por ejemplo Kohut), y de cómo deben ser tenidas todas ellas en cuenta para entender la complejidad del psiquismo (23-24). Las últimas dos décadas han presenciado un progresivo diálogo abierto del psicoanálisis con los aportes de otras disciplinas tales como la neurología, la psiquiatría, la psicofarmacología, las ciencias cognitivas y las otras formas de terapias no analíticas (25-28). Diferentes autores lo consideran un punto clave y vital para la evolución futura (29) e incluso la supervivencia del propio psicoanálisis cuya práctica está “en continua crisis perdurable” (30-31) en medio de los rigurosos paradigmas de la Medicina Basada en la Evidencia y de las ciencias psicobiológicas actuales (32).

Un buen ejemplo reciente de esta sensibilidad integradora se encuentra en el esfuerzo de Gabbard por desarrollar una psiquiatría psicodinámica (33). Este autor, actual codirector de la influyente revista oficial de la Asociación Psicoanalítica Internacional (IPA), el International Journal of Psycho-Analysis, integra habitualmente en su práctica profesional de orientación psicoanalítica tanto la evidencia científica de los componentes biológicos (genéticos, neurológicos, endocrinos) en la consideración de la génesis de un trastorno psicopatológico en concreto, como el uso de los medicamentos psicoactivos o de las técnicas de terapia de conducta cuando son el tratamiento de elección científicamente aceptados. Y todo ello sin renunciar a la comprensión psicodinámica de los factores infantiles antiguos o de los interpersonales actuales que pueden estar condicionando el cuadro, y a la recomendación de una intervención analítica como tratamiento primario o bien  secundario coadyuvante, por ejemplo sobre los rasgos caracteriales que pueden estar dificultando la implementación exitosa de un programa de modificación de conducta, o sobre las ansiedades inconscientes con las que un paciente puede vivenciar la toma de medicación (persecutorias, fóbicas, oral-dependientes, humillación narcisista, etc.) que favorecen el incumplimiento o la fármacodependencia. Este autor ha mostrado la aplicación de éste modelo al trastorno obsesivo-compulsivo en un artículo que resulta especialmente esclarecedor (34).

Algunos modelos y aportes psicoanalíticos multimodales

Como un primer ejemplo de sistematización podemos citar la obra de Gedo y Goldberg (35) en la que repasan cinco diferentes modelos de la mente, evolutiva y jerárquicamente ordenados según principios de complejidad creciente del psiquismo, tipificando cinco modos de funcionamiento psíquico global (desde el más primitivo según el modelo de descarga inmediata del arco reflejo hasta el neurótico-normal de mentalización más sofisticada) evaluando diferentes tipos de angustia, mecanismos de defensa específicos, estructura narcisista peculiar, sofisticación de la elaboración del superyó, etc. Consideran éstos autores que no hay un modelo más satisfactorio que otro, sino que cada uno de ellos adquiere primacía en un caso concreto, según el paciente y su específica situación clínica. De especial relevancia resulta su propuesta de un tratamiento diferencial según un esquema nosológico desarrollado en función del modo de funcionamiento psíquico. Antecedentes de este modelo los podemos encontrar en los trabajos de Eissler (36).

Las psicoterapias focales y breves se desarrollaron rápidamente tanto con el objetivo de abreviar el tiempo de análisis y abaratar sus costos económicos, así como con el objetivo de incrementar la eficacia del tratamiento en resolver problemas concretos clínicos, caracteriales o interpersonales (37-38), tomando en cuenta el estilo particular de personalidad del paciente (39), y con especial interés en la aplicabilidad en contextos diferentes al de la consulta individual privada clásica por ejemplo los hospitalarios o sociocomunitarios (40-42). De la importancia cuantitativa de las terapias psicoanalíticamente orientadas citamos el dato aportado por la American Psychological Association (43) acerca que los Estados Unidos por cada sesión de psicoanálisis estándar estricto tienen lugar unas cincuenta de psicoterapia analítica. Es importante resaltar que las psicoterapias de orientación psicoanalítica, aunque dimanan del corpus teórico del psicoanálisis, han desarrollado sus recursos técnicos propios con aplicaciones selectivas y no pueden ser consideradas “psicoanálisis incompletos” de segunda clase con efectos terapéuticos escasos o superficiales (44).

 Son numerosos los autores que se pueden citar en el campo de las terapias dinámicas focales y breves (45-48), siendo imposible en éste trabajo repasar las peculiaridades técnicas de cada modelo de terapia, su ámbito privilegiado de aplicación y sus contraindicaciones. Podemos citar los primeros sistematizadores de la Escuela de Chicago Alexander y French (psicoterapia psicoanalítica), los miembros de la londinense Clínica Tavistock Balint (psicoterapia focal y de flash) y Malan (psicoterapia breve), Sifneos en Boston (psicoterapia evocadora de ansiedad), Davanloo en Montreal (psicoterapia dinámica corta), Mann (psicoterapia de tiempo limitado), Gill (psicoterapia exploratoria); y más recientemente Bauer y Kobos (psicoterapia a corto plazo), Gardfield y Bockner (psicoterapia semanal), Budman (psicoterapia breve), Laikin y cols (terapia intensiva dinámica), Braier (psicoterapia breve psicanalítica), Horowitz (psicoterapia breve), Knobel y Szpilka (psicoterapia breve), Kesselman (psicoterapia dinámica breve), Farré y cols. (psicoterapia focal), Poch y Trepat (psicoterapia focal), Dewald (psicoterapia de insight dirigido), Strupp y cols. (psicoterapia dinámica de tiempo limitado), Fiorini, etc. Resaltamos especialmente a continuación las obras de Bellak y Luborsky por su especial significación.

Bellak realiza un interesante esfuerzo para la sistematización y operativización de los principales elementos específicos a considerar en la psicoterapia dinámica breve intensiva y de urgencia (49). Propone partir de una evaluación profunda y sistemática, asignando trece grados posibles de deterioro a doce “funciones claves del yo” (50) y su inclusión estructural en un intervalo de la normalidad, lo neurótico, lo fronterizo o lo psicótico. A continuación y según el paradigma de los manuales de medicina de los servicios hospitalarios de urgencias, describe diez pasos concretos a seguir para el manejo práctico psicodinámico de cada uno de los diez cuadros psicopatológicos clínicos agudos más frecuentes: crisis depresiva, suicidio, descompensación psicótica, crisis de angustia, experiencias traumáticas inesperadas, etc (51). El modelo lo desarrolla en seis sesiones estandarizadas, de 50 minutos cada una, con unos objetivos precisos a lograr.

Luborsky por su parte considera tres posibles formas diferenciadas de intervención y sus indicaciones específicas para diferentes tipos de pacientes: la psicoterapia expresiva, la psicoterapia de apoyo y el psicoanálisis (52) sobre las definiciones previas de Wallerstein y cols. (53) y posteriores desarrollos realizados por otros autores de la Fundación Menninger (54). La técnica de la psicoterapia de expresión incluye sesiones más estructuradas que las del psicoanálisis clásico, junto con hospitalización simultánea si es necesaria, con predominio del uso de las clarificaciones sobre las interpretaciones que deben ser limitadas, concretas y centradas en la realidad del aquí y ahora (transferenciales pero no de forma sistemática continua, y frecuentemente extratransferenciales de la vida externa del paciente), examinando las inmediatas distorsiones de la comprensión de tales interpretaciones, y evitando reconstrucciones genéticas infantiles muy teóricas. La psicoterapia de apoyo por su parte trabaja con sesiones cara a cara, excluye la interpretación de la transferencia,  e incluye la persuasión, la abreacción, la clarificación, el consejo directo y la discusión de la vida del paciente con sugerencias para la manipulación ambiental. Según éste modelo el psicoanálisis estaría indicado para los pacientes con organización neurótica de la personalidad, personalidades narcisistas con buen ajuste adaptativo, y para pacientes en general motivados al insight y con un yo bien integrado. La psicoterapia de expresión es el enfoque de elección para los pacientes con organización límite, personalidades infantiles, narcisistas grandiosos, y sujetos paranoides o esquizoides. La psicoterapia de apoyo se recomendaría en situaciones de crisis ambientalmente condicionadas, pacientes con patología del carácter y personalidad antisocial o inadecuada, riesgo de autolisis, etc.

Kernberg y su grupo de trabajo representan uno de los esfuerzos psicoanalíticos que más han contribuido a clarificar la clínica, estructura específica y terapéutica eficaz de los trastornos fronterizos (borderline, límites) y patologías afines (55). Para Kernberg en los pacientes fronterizos prima el diagnóstico estructural (difusión de identidad, defensas fragmentarias y primitivas tipo escisión-negación-idealización-identificación proyectiva, prueba de realidad generalmente conservada excepto en momentos críticos) sobre el sintomático, diagnóstico diferencial al cual se llega a través de la “Entrevista Estructural Diagnóstica” desarrollada por él y su equipo (56) y que discrimina la organización neurótica, de la límite, de la psicótica y de la orgánica. Considera que para el paciente límite es más adecuada la modalidad de psicoterapia psicodinámica expresiva que el psicoanálisis clásico o la mera psicoterapia de apoyo (57-58) acompañada si es necesario de medidas de contención farmacológicas, ambientales y hospitalizaciones. La técnica terapéutica con los pacientes fronterizos recomienda: 1) el cara a cara (acceso a los aspectos no-verbales del paciente) con no más de una-dos sesiones a la semana y con unas normas muy claras (contención de posibles acting-out durante las sesiones); 2) más que la plena libre asociación o la exploración del pasado remoto se promueve el examen de los problemas actuales del paciente (potenciar la función de pensar ordenada y discriminadamente la realidad sin confusión ni descontrol emocional); 3) evitar las reconstrucciones genéticas plenas arcaicas y regresivas (evitando la confusión de la identidad actual y las representaciones internas del pasado); 4) manejo cuidadoso de la “transferencia primitiva”: analizar sistemáticamente la trasferencia negativa de forma completa (envidia y mentira en relación al terapeuta al que se intenta devaluar), evitando interpretar la transferencia positiva modulada (para reforzar la alianza de trabajo) aunque sí se debe interpretar la trasferencia positiva primitiva (idealización excesiva del terapeuta); y 5) cuidando siempre clarificar las distorsiones que el paciente fronterizo realiza de las intervenciones del analista y de los datos de realidad. El analista por su parte debe ser capaz de soportar el experimentar sentimientos contratansferenciales intensos de confusión, contradicción, regresión o agresividad que le puede generar el tratamiento del fronterizo.

También podemos considerar de interés los esfuerzos realizados por diferentes autores para desentrañar los mecanismos útiles de la cura psicoanalítica en diversos tipos de pacientes (59-63). En primer lugar hacemos breve referencia a las dos principales teorías psicoanalíticas etiológicas, no necesariamente excluyentes entre sí, la del déficit estructural y la del conflicto intra-intersistémico (64), que ha exigido desarrollar unas correspondientes técnicas diferenciales (65-66) para los pacientes en los que predominan los fenómenos de conflicto o de déficit (67-73): las técnicas basadas en el vínculo (experiencia emocional correctiva, holding, maternaje empático, especularización, intervenciones afirmativas, etc.) para el modelo de patologías por déficit, y las técnicas basadas en la interpretación (de la transferencia, de los contenidos y de los procesos mentales, reconstrucción histórica, etc.) para el modelo de patologías por conflicto. Así mismo diferentes autores han ido desarrollando unas indicaciones específicas y diferenciales respecto al setting analítico más adecuado y respecto al rol más activo o más pasivo, más emocional o más verbal que juega el analista en el intercambio analítico en ambos enfoques, revisando la denominada “Regla de Abstinencia” (74) y cuestionando el rol tradicional del psicoanalista como mero espejo objetivo y neutral (75-76), planteando así claramente la cuestión de si el terapeuta es eficaz por lo que dice o por lo que hace, si bien por la interpretación verbal intelectualmente ofrecida o bien por el tipo de vínculo relacional establecido (77).

 Así citamos como ejemplo las estrategias diferenciales desarrolladas por Kohut (78) y por Kernberg (79) para el tratamiento de las patologías narcisistas bien sean de desvitalización por déficit en el primer autor (pacientes con sentimientos depresivos, de inferioridad, de vacío y soledad), o por grandiosidad siguiendo el modelo de conflicto intrapsíquico en el segundo autor (pacientes grandiosos con sentimientos de excepcionalidad y fácil ira por frustración). Kohut considera que los pacientes narcisistas desvitalizados, o por déficit, han sufrido fallas reales por parte de los padres, que no han especularizado suficientemente al niño (no le han valorizado), o que no le han aportado una buena imago parental que pueda se idealizada (p. ej. padres depresivos con los que se identifica el infante). La técnica de Kohut (80) propone establecer un vínculo estrecho con el paciente y  permitirle, sin interpretar la transferencia, que idealice al analista y que pueda así fusionarse posteriormente con una imagen valiosa; y, asimismo, valorizar al paciente dando lugar al despliegue de su exhibicionismo.

Kernberg estima por su parte que la génesis de la patología narcisista grandiosa, o por conflicto, reside en un alto monto de envidia primitiva original en el infante, lo que lleva a no poder tolerar la dependencia de nadie y por ello el paciente construye defensivamente un sentimiento de grandiosidad y superioridad, mantenido a través de continuos ataques denigratorios a los objetos externos e internos. La técnica de Kernberg (81) se basa en la técnica kleniana de la interpretación sistemática, directa y temprana de la envidia pregenital, la rivalidad y la rabia transferencial.

Igualmente son relevantes los desarrollos teóricos y técnicos de los autores que buscan la especificidad del paciente psicosomático frente al paciente neurótico clásico. No ha sido nunca fácil encuadrar satisfactoriamente al síntoma psicosomático tanto nosológica como etiopatogénicamente: se han propuesto modelos desde el campo de la neurología, la psicofisiología y la psiconeuroinmunoendrocrinología, la medicina conductual, el psicoanálisis, etc (82-83). La escuela psicoanalítica de Psicosomática de París tiene una comprensión del trastorno típicamente psicosomático desde el modelo del déficit estructural inducido por un vínculo primario traumático para la maduración del psiquismo infantil por resultar insuficiente y carencial, lo que genera un funcionamiento mental del paciente psicosomático caracterizado por bajo insignt, déficit simbólico y de mentalización de las representaciones, escasa fantasía y sueños, pensamiento operatorio concreto, pobreza interna, disfunción del sistema preconsciente, dificultad para ligar las excitaciones pulsionales a través de las asociaciones, alexitimia caracterial y depresión esencial anobjetal. Por el contrario el trastorno neurótico de prototipo conversión histérica (84) es enmarcado en el modelo estándar de conflicto-defensa pulsional inconsciente y generación de síntomas por desplazamiento, condensación y conversión simbólica al cuerpo.

La psicosomática de orientación psicoanalítica se basa en los trabajos pioneros de Alexander y Dumbar pertenecientes al Grupo de Chicago (85-86); de Ruesch; de Marty, M’Uzan y Fain de la Escuela de Paris (87); de Nemiah y Sifneos (88); de Garma (89), etc. Estos autores ya habían detectado que el abordaje psicoanalítico clásico no era el más apropiado para el tratamiento de los trastornos psicosomáticos, proponiendo para tal fin modificaciones técnicas específicas: el analista como yo-auxiliar que en sesiones de cara-a-cara y poco interpretativas suple las funciones faltantes en el paciente, por ejemplo conectando la aparición de síntomas con algún acontecimiento personal, o elaborando el exceso de estímulos internos por medio de operaciones psíquicas de fantaseo-asociación-ensoñación, o señalando el vínculo repetido entre las emociones del aquí-y-ahora y sus correlatos corporales fisiológicos, o poniendo en palabras lo que siente y sufre el paciente en el propio momento (que organiza y simboliza lo sentido no pensado), u ofreciendo al paciente las experiencias de maternaje empático que le faltan, o estimulando y validando la actividad de fantaseo del paciente sobre sus deseos, temores y angustias, etc. Sin embargo otros autores psicoanalíticos sugieren que el especial funcionamiento mental del paciente psicosomático no es producto de un déficit estructural, sino más bien el efecto inhibitorio de unas defensas masivas y primitivas dirigidas contra el propio aparato psíquico (90-91) y, por ello, analizables mediante la interpretación clásica. Una sucinta pero crítica aproximación al tema de la Psicosomática se puede encontrar en Ulnik (92).

Por último citamos la obra de Blatt y su grupo de colaboradores en el campo de las depresiones (93) diferenciando los pacientes depresivos anaclíticos y los introyectivos y describiendo una distinta etiología y un diferencial enfoque de tratamiento para ambos subgrupos. Para el primer subtipo (depresiones anaclíticas) éste autor presupone un paciente con personalidad dependiente que ha perdido o nunca ha encontrado un objeto externo que le aporte amor, apoyo y protección. La psicoterapia recomendada en éste caso se basa más que nada en el vínculo terapéutico (contacto cercano y cálido, emocionalmente asegurador). Para el segundo subtipo (depresiones introyectivas) se presupone una personalidad más egocéntrica y cuya autoestima autónoma es muy importante, la cual resulta ser negativa porque el paciente siente que ha fracasado íntimamente en alcanzar una meta o aspiración íntima. La psicoterapia recomendada en éste caso se basa en la interpretación del análisis del superyó autocrítico y exigente consigo mismo, y en la aceptación de las propias limitaciones del paciente (94). Un buen ejemplo clínico de las formas de trabajar con ambos tipos de pacientes lo podemos encontrar en un reciente trabajo de Méndez, de Iceta y Ramos (95).

 Un valioso trabajo de aproximación interdisciplinar para la comprensión y tratamiento de cada patología nosológica concreta, articulando las aportaciones de diferentes neurociencias, la psiquiatría clásica, la psicofarmacología y el psicoanálisis, la encontramos en los trabajos de Moizeszowicz y Moizeszowicz (96) con indicaciones concretas para la cura más adecuada de los ataques de pánico, la depresión, el trastorno bipolar, la esquizofrenia, el paciente borderline, etc. Buscando un campo ecléctico de intervención eminentemente práctico, asimismo desarrollan éstos autores propuestas de acercamiento y colaboración entre la terapia psicoanalítica y la cognitiva en el tratamiento de pacientes graves de forma ambulatoria y en clínica de día (97).

Otro modelo reciente es el enfoque Modular-Transformacional desarrollado por Bleichmar (98) de carácter comprehensivo y articulado (mutua influencia dinámica entre los componentes de un psiquismo complejo y modular) en el que se plantea una psicoterapia psicoanalítica de foco flexible y seleccionado para cada paciente, con formas específicas de intervención según cada tipo de personalidad (identidad, deseos, contenidos conscientes e inconscientes, mecanismos de defensa) y subtipo de patología emergente en función de los estados motivacionales y angustias específicas activos en cada momento (99): módulos o sistemas de hetero-autoconservación, sensual-sexual, narcisista, de apego, agresividad, etc., que interactuan y se modifican entre sí en serie o en paralelo de forma recursiva, dinámica y continua. Consideramos como interesante el reconocimiento que éste autor hace del hecho que el uso monotemático de una técnica terapéutica analítica invariante puede ser efectiva en unos casos, indiferente en otros, e incluso iatrogénica para algunos otros pacientes. Recoge éste modelo las aportaciones de múltiples corrientes del psicoanálisis tanto las de orientación intrapsíquica como las intersubjetivas, y sugiere una amplia serie de distintas intervenciones terapéuticas sobre los posibles estados del inconsciente (100): lo no constituido, lo desactivado sectorialmente, lo inducido por identificación directa de los padres o por lo discursivo indirecto parental, lo reprimido o defendido por conflicto pulsional (2° tópica), etc. Es remarcable la integración que éste modelo se esfuerza por realizar con los conocimientos aportados de las neurociencias. Diferentes autores han publicado casos de aplicación de éste modelo a ataques de pánico (101), pacientes narcisistas (102), masoquismo (103), adicciones (104), depresión (105), análisis de sueños (106), anorexia-bulimia (107).

En el campo de las aproximaciones que podríamos considerar ecuménicas encontramos el trabajo pionero de Watchel (108) en el que se establece un temprano pero forzado puente entre las técnicas conductistas y el proceso psicoanalítico (reinterpretando éste en función de complejos condicionamientos clásicos y operantes aplicados por el analista, refuerzos diferenciales y castigos positivos y negativos hacia unos específicos recuerdos y emociones del analizando, etc.); y la obra compilatoria más sistemática de Kleinke (109) de interconexiones teóricas y prácticas de las diferentes corrientes psicoterapéuticas, sean de bases analíticas o no. También podemos citar los trabajos de Beutler y Clarkin (110), Okum (111), entre otros. De obligada mención son las revistas Journal of Psycotherapy Integration y Journal of Integrative and Eclectic Psychotherapy, que vienen publicando desde los años 80 múltiples trabajos sobre multidisciplinariedad en psicoterapia y entre los que se encuentran aperturas teóricas y prácticas de abordajes psicoanalíticos multidimensionales y multidisciplinares. De forma más específica, el Journal of  Neuro-Psychoanalysis trabaja las convergencias psicoanalíticas y las provenientes de las neurociencias desde hace pocos años.

El modelo psicoanalítico y el modelo cognitivo-constructivista han establecido puentes de mutua valoración en los últimos años (112-113). Resaltamos cuatro áreas: 1) La comparación del inconsciente psicoanalítico y sus características de funcionamiento o proceso primario, con el procesamiento cognitivo automático y no consciente de la información (114-118); 2) La aproximación cognitiva a los conceptos de resistencia, recuerdos reprimidos no accesibles a la memoria, insight, transferencia y alianza de trabajo (119); 3) Consideraciones sobre los procesos comunes y no comunes del cambio terapéutico psicoanalítico y cognitivo (120-123); y 4) Préstamo e influencia de las técnicas terapéuticas concretas. Sugerimos en este sentido la atenta lectura de los trabajos de Beck (124) y de Lockwood (125) sobre la terapia cognitiva de los trastornos de personalidad en los que se pueden encontrar recomendaciones de aplicación de algunas técnicas derivadas directamente de las psicoterapias analíticas: identificación de los prototipos cognitivos y esquemas generalizados de creencias-actitudes automáticos al estilo de las matrices pasionales inconscientes, evocación de experiencias traumáticas pasadas infantiles incluso con desencadenamiento activo de imágenes, identificación de los patrones de respuesta emocional-intelectual inducidos por los padres con su ejemplo o su discurso, importancia del manejo de las cogniciones transferenciales, etc. Finalmente, haremos mención de formas mixtas de terapia, tal como la “Terapia breve cognitivo-analítica” desarrollada por Ryle (126) que en una media de 16 sesiones aplica técnicas derivadas de ambas corrientes dirigidas tanto a los elementos disfuncionales de las cogniciones y de los afectos (127). Una actualizada revisión del psicoanálisis y el cognitivismo puede leerse en un artículo reciente de Díaz-Benjumea (128).

También podemos remarcar, aunque sin poder entrar en pormenores en el presente trabajo, el efecto beneficioso que el incremento de la sensibilidad psicoanalítica hacia tratamientos diferenciales cada vez más eficaces para grupos específicos de patologías, ha repercutido en la investigación sobre los tratamientos analíticamente orientados. Citamos sin ser exhaustivos la investigación en 1959 de la Universidad de Columbia, el Proyecto UHH de 1965 de la Universidad de Rochester, el grupo de Investigaciones Analíticas de Pennsilvania en 1968, el trabajo conjunto del Mount Zion Hospital y el Instituto Psicoanalítico de San Francisco de 1970, el Proyecto de la Fundación Menninger en 1972, el trabajo del Instituto Psicoanalítico de Boston en 1972, la investigación de la Clínica Tavistok de Londres de 1979, el Proyecto Vanderbilt de 1983, el grupo del Cornell Medical Center de Nueva York de 1988, el trabajo del Instituto Psicoanalítico y Universidad de Ulm de 1989, etc. (129-131). Estos y otros múltiples estudios y meta-análisis de publicaciones han abordado cinco áreas: 1) La eficacia global del psicoanálisis como terapia; 2) Comparación entre los resultados del psicoanálisis estándar y las psicoterapias analíticas; 3) Eficacia diferencial en distintos cuadros psicopatológicos; 4) Medida de diferentes elementos considerados clave para el cambio terapéutico; y 5) Evaluación de las características de los analistas y terapeutas más eficaces. Sugerimos, por ejemplo, considerar los trabajos ya clásicos de Meltzoff (132), Smith y Glas (133) así como los de Luborsky y cols. (134-135) y los autores firmantes del Informe Final del Proyecto Menninger (136-137).
 

Un apunte final

Y ya por último, debemos admitir el que existe una vertiente negativa y de riesgo en el “eclecticismo salvaje” en el que se toma un poco de cualquier corriente terapéutica sin coherencia teórica interna, escaso rigor metodológico, y ausencia de jerarquización-priorización de objetivos. Kvale señala (138) que desde el postmodernismo actual reinante en psicología se prima dos actitudes generalizadas: el neopragmatismo y el realismo terapéutico: el “Todo vale si resulta eficaz” (139) de Feyerabend. Así hoy en día es fácil encontrar profesionales y publicaciones en las que se compaginan sin ningún rigor enfoques y técnicas psicodinámicas, cognitivas, constructivistas, conductuales, interpersonales, psicocorporales, etc. Tal amalgama de técnicas, híbrida e inviable a medio plazo, no ayuda en absoluto al terapeuta a asumir lúcida y responsablemente el caso con el que ha de habérselas, y por tanto, el curso de la terapia que debe asumir (140). Superficialidad trivializante en psicoterapia contra la que se alzan algunas voces afortunadamente cada vez más numerosas (141-143).

Es cierto que la proliferación actual de opiniones y técnicas tan dispares produce una fragmentación caótica y confusa de la práctica terapéutica, en donde es fácil perder los referentes fundamentales y la identidad como psicoterapeuta psicoanalítico (144). Entonces, ¿qué podemos hacer?. Una formación básica pero rigurosa en una institución reputada y el inexcusable propio proceso terapéutico-didáctico del clínico; supervisión frecuente de pacientes y del propio devenir como analista (o terapeuta) con diferentes profesionales de diversas corrientes analíticas; formación continua (actualización en la teoría psicoanalítica) y asistencia a seminarios y congresos de otras disciplinas no analíticas tales como la psiquiatría biológica, la psicología clínica y las neurociencias; realizar ante cada paciente un esfuerzo para aclarar la estructura y dinámica de cada caso sin reducirlo a unas rígidas fórmulas diagnósticas universales y por ello poco significativas; reflexión consecuente sobre las técnicas terapéuticas más adecuadas para cada paciente en función de la comprensión anterior; y la aceptación humilde de los límites de las corrientes terapéuticas que el terapeuta puede abarcar en su vida profesional de forma eficaz: sugiero que éstas pueden ser unas razonables propuestas para evitar el deterioro metodológico del propio analista y asegurar la calidad asistencial al paciente.

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