aperturas psicoanalíticas

aperturas psicoanalíticas

revista internacional de psicoanálisis

Número 016 2004 Revista Internacional de Psicoanálisis Aperturas

Un caso de hipertiroidismo y fobia social desde la perspectiva del enfoque Modular-Transformacional. Parte I: el diagnóstico del caso

Autor: Ingelmo, Joaquín, Ramos, Mª Isabel

Palabras clave

Enfoque modular transformacional, Fobia social, Hipertiroidismo, Miedo, Sistemas motivacionales.


En esta primera parte del trabajo, nos proponemos aplicar el enfoque modular-transformacional, propuesto por Bleichmar (1997, 1999a y 2001, entre otros), al diagnóstico de un caso clínico. En este sentido, trataremos, en última instancia, de deconstruir el caso, intentado mostrar, por un lado, los diferentes sistemas motivacionales que están en juego en el mismo, así como las distintas articulaciones que se establecen entre ellos. Por otro lado, y en íntima conexión con lo anterior, intentaremos mostrar los diferentes mecanismos de génesis que intervienen en la producción de la psicopatología presentada por el paciente. Así mismo, y debido a las características del caso, un punto importante en la discusión diagnóstica tendrá que ver con las relaciones cuerpo-mente; es decir, con la relaciones entre los sistemas de significación del psiquismo y los circuitos neurofisiológicos encargados de mantener la homeostasis del organismo (1) (2).

ENTREVISTAS DIAGNÓSTICAS: el material clínico de las entrevistas

En la primera entrevista, después de decir que viene tiritando por el frío y de pedir que se aumente la potencia de la calefacción, comenta que hace un año empezó con un cuadro de fatiga ante pequeños esfuerzos, taquicardia, pérdida de peso con conservación del apetito, sudoración de manos, temblores distales, diarrea, irritabilidad, insomnio y angustia importante. Consultó con un compañero del Servicio de Medicina Interna en el que trabaja, y entre los dos decidieron qué pruebas debía hacerse. Como resultado de todo este proceso, convinieron que presentaba una Enfermedad de Basedow-Graves, y que debía realizar un tratamiento con antitiroideos, antagonistas adrenérgicos y ansiolíticos. Después de varias semanas de tratamiento, aunque se sintió algo mejor, no se estableció una mejoría manifiesta, debido a lo cual decidió consultar con un endocrinólogo. Éste, sobre la base de una serie de datos clínicos y de laboratorio, consideró que presentaba una combinación de Enfermedad de Basedow-Graves y de Tiroiditis de Hashimoto. Modificó el tratamiento, cambiando el antitiroideo y manteniendo el resto, pero tampoco se consiguió una mejoría importante. Desde la primera consulta, el endocrinólogo le sugirió la posibilidad de realizar un tratamiento psicoanalítico, antes de plantearse un tratamiento quirúrgico o un tratamiento con yodo radioactivo.

Después de hablar de todo esto, el paciente comienza con una serie de divagaciones teóricas en torno a la Patología Psicosomática. Desde que el endocrinólogo le sugirió la posibilidad de hacer psicoterapia, ha leído algunos libros y artículos y, realmente, hace un resumen de los mismos. Durante todo este tiempo, el terapeuta no tiene, en ningún momento, la sensación de que el paciente esté hablando de él y de los sufrimientos y temores que le ha podido producir el hecho de estar enfermo. Por el contrario, tiene la sensación, por decirlo de alguna manera, de que son dos médicos haciendo una sesión clínica sobre un paciente, en la que uno de ellos plantea al otro, al que supone dotado de mayores conocimientos y autoridad, el cuadro clínico, los resultados de la exploración física, las pruebas complementarias, el tratamiento y las diferentes teorías etiopatogénicas.

En vista del la situación, el terapeuta decide intervenir. Y, como lleva algunos minutos hablando de teorías psicosomáticas, le dice, sin ser autoritario en absoluto, que mejor dejaban esas teorías y hablaban de él, ya que, para poder empezar a entender lo que le ocurre, le gustaría, cuando menos, saber algo sobre algunas cuestiones. Por una parte, le gustaría saber si durante la época en que aparecieron los síntomas estaba ocurriendo algo en su vida, alguna preocupación, etc. Y, por otra parte, que le gustaría saber cómo ha reaccionado él ante el diagnóstico, ante el hecho de tener que tomar medicación de forma continuada, ante el hecho de no mejorar, etc. Inicialmente, se queda algo confuso, y balbucea una respuesta del tipo “sí, claro, tienes razón, esas teorías no interesan, soy yo el que interesa, es de mi vida de lo que tengo que hablar”, etc. Y, casi de inmediato, comienza a tiritar: los dientes le castañetean, el cuerpo le tiembla de forma manifiesta y dice sentir mucho frío. Pasados unos minutos, después de ponerse el chaquetón y acercarse más al radiador, la tiritona disminuye y puede empezar a hablar.

Comenta que no sabe lo que le ha pasado, que debía ser el frío que traía, ya que con el hipertiroidismo está siempre con calor y no se había abrigado lo suficiente para venir en moto. El terapeuta, por su parte, le dice que con toda probabilidad el frío debe haber intervenido, pero que también podía haber intervenido otro factor: empezó a tiritar después de que se le indicara que mejor dejaban las teorías psicosomáticas y empezaban a hablar de él. Además, nada más comenzar la entrevista ya había dicho que venía tiritando. Que sería interesante, para poder entender el hecho de tiritar, que se preguntaran sobre el significado que sus palabras habían tenido para él, sobre la manera en que él las había interpretado, que, tal vez, había podido sentirlas como una crítica que lo había llevado a pensar que estaba haciendo algo inadecuado. Así mismo, el terapeuta le indica que también podían hablar de los sentimientos con los que venía a la entrevista, ya que nada más comenzar había dicho que venía tiritando, que tal vez ese venir tiritando podía significar que venía con miedo. Dice que no, que no ha sido así, que la actitud y las palabras del terapeuta le habían parecido normales, que era normal que le hubiera dicho eso porque se estaba alejando del tema de la entrevista. Que él, si se le diera el caso con un paciente, hubiera hecho lo mismo, etc. En relación con ser la primera entrevista, dice que no venía con miedo, que venía de una “forma normal”, ya que, después de todo, eran compañeros. El terapeuta tiene la sensación de que por el momento no es posible profundizar más en la intelección de la respuesta que había mostrado el paciente ante su intervención (y, posiblemente, también ante el hecho de encontrarse por primera vez con un psicoterapeuta) y que él, para su adentro, entendía como una consecuencia del miedo con el que venía a la entrevista, aumentado por su intervención. Debido a ello, el terapeuta decidió seguir con los planteamientos que le había hecho antes del episodio de la tiritona. Le dijo, por tanto, que podían comenzar a hablar de lo que había estado pasando en su vida en los momentos en que se iniciaron los síntomas tiroideos y de cómo había vivido él todo el proceso de la enfermedad.

Comenzó a hablar de esto último. Todo el proceso lo había vivido de “forma normal”. Al preguntarle sobre que quiere decir con “forma normal”, comenta que no le había preocupado en exceso, que, obviamente, había sido un fastidio el tener que estar de baja y el no poder hacer lo que le gustaba, pero que no se había angustiado ni se había obsesionado, que él era poco “hipocondríaco”. Que, tal vez, si hubiera tenido exoftalmos se hubiera angustiado, por la deformación que supone, pero, como no es el caso, está tranquilo, esperando que la medicación haga su efecto y esperando que la psicoterapia le ayude. “¿En qué sentido puede ayudarte el psicoanálisis?”, le pregunta el terapeuta. En principio, da una respuesta bastante vaga, del tipo “todos tenemos problemas, siempre hay cosas en la vida de uno que no son como a uno le gustarían y poder arreglar esas cosas debe venir bien”, etc. Ante esta respuesta, un tanto llena de lugares comunes, el terapeuta pregunta, directamente, por los problemas que puede haber en su vida y sobre las cosas que habría que cambiar, pero las respuestas siguen siendo vagas, imprecisas y llenas de lugares comunes.

En la siguiente entrevista el terapeuta comienza preguntándole directamente por su situación vital en el momento en que comenzaron los síntomas. El paciente le da muchas vueltas y emite un discurso plagado de lugares comunes. De todas formas, es posible poner en pie que en los momentos previos a la aparición de los síntomas había dos cuestiones que le preocupaban mucho: por una parte, la posibilidad de separarse de su mujer y, por otra, la posibilidad de pedir una excedencia y montar una clínica privada. Dice: “tenía que tomar dos decisiones muy importantes... que iban a cambiar mucho mi vida y les daba muchas vueltas... me tenían inquieto, durmiendo mal, sin ganas de comer... algunas noches tenía que tomar algo para dormir y también por el día”.

En relación con su separación matrimonial, y tras preguntarle directamente, comenta que las cosas entre los dos no van bien desde hace un tiempo. Sin embargo, ha decidido no separarse porque, por una parte, sigue enamorado de su mujer y, por otra, no quiere hacer daño a sus hijos. Tiene, dice, dos hijos varones, de 14 y 12 años respectivamente, a los que quiere mucho y de los que se siente muy orgulloso porque son muy buenos chicos, muy buenos estudiantes y magníficos deportistas.

“¿Qué quieres decir con que las cosas no van bien en tu matrimonio?” Dice que “en la vida de todos los días discutimos mucho, por cualquier cosa sin importancia, pero luego cuando vamos solos a algún sitio la relación es deliciosa”. Al preguntarle sobre las discusiones comenta: “mi mujer se enfada porque trabajo mucho, porque me ocupo poco de los niños, porque a veces se me olvida que tengo que ir a recogerlos y todas estas riñas me las echa en un tono contundente que no me gusta nada... yo me enfado porque se ocupa poco de la casa, todo está desordenado, los niños no van bien arreglados, la comida nunca está bien guisada... mi mujer a esas cosas no les da importancia ninguna”. Durante los fines de semana que pasan solos cambia todo, “la relación es deliciosa, lo pasamos estupendamente, hablamos mucho, nos reímos, no discutimos, una relación realmente deliciosa... será porque no están presentes los motivos de fricción, que son siempre la limpieza y el orden y el trabajo”.

Conoció a su mujer, con la que lleva dieciséis años casado, siendo él residente y ella estudiante de enfermería. Desde que la conoció, se sintió muy atraído por ella porque “es una mujer muy guapa y muy inteligente”. Durante el noviazgo, tuvo dudas y pensó, en algunas ocasiones, dejarlo. No le acababa de gustar el tono contundente con el que ella actuaba. Por otra parte, no le gustaba el tipo de familia de la que procedía, muy diferente de la suya, de clase media alta. Su mujer procede de una familia de clase social baja, en la que la madre, viuda desde muy joven de un marido alcohólico, trabajaba y trabaja haciendo faenas domésticas. Pero, al final prevaleció la belleza y la inteligencia, como motivos básicos: “con una mujer así de guapa y de inteligente te sientes importante”. De todas formas, da la impresión que la “contundencia” de la mujer, aunque no le gusta, no deja de admirarla y en, alguna medida, se siente protegido por ella.

En relación con la posibilidad de pedir excedencia y montar una clínica privada, dice que, aunque le ha costado mucho tomar la decisión, porque su padre se oponía totalmente, ya está todo resuelto: “lo tenía que hacer ahora que tengo 44 años y estoy bien de facultades”. Las obras ya han empezado y su terminación es cuestión de muy poco tiempo. En relación con la oposición del padre, dice que éste se oponía porque no se fiaba de él, pero que acabó cediendo porque su hermano entró como socio, junto con otros empresarios amigos de la familia.

En una entrevista posterior, habla de los síntomas psiquiátricos que ha presentado desde siempre. En concreto, y desde los comienzos de la edad adulta, ha presentado miedo a algunas situaciones sociales (salir a cenar con amigos, salir de copas, acudir a algún acto social, etc.). Las conductas de evitación son escasas porque, aunque estas situaciones le generan gran angustia, las suele manejar bien tomando alcohol o ansiolíticos: “me tomo un Valium y ya no tengo miedo y voy tranquilamente a cualquier sitio”. Posteriormente, ya en pleno análisis, aparecerán otras situaciones sociales en las que también tiene miedo: sobre todo, reuniones de negocios en las que esté presente el hermano. Al preguntarle por la razones del miedo a las situaciones sociales, dice que ha pensado mucho en eso y que posiblemente sea miedo a lo que los demás puedan pensar de él porque “yo no me gusto a mi mismo, me veo muy ñoño... cuando actúo como médico no me veo así, porque trabajo bastante bien, estudio concienzudamente a los enfermos, me preocupo de estar al día... con los médicos con los que trabajo tampoco me veo así, pero cuando estoy en reuniones no profesionales me veo muy ñoño y no me gusta nada... ir a tomar el aperitivo después del trabajo ya puede ser un problema, aunque el alcohol me quita bastante el miedo”.

“¿Qué quieres decir con la palabra ñoño?”. Dice: “pues eso, que soy muy ñoño... la misma palabra lo dice, ñoño”. Después de intentar que precise el sentido que le da al término, el terapeuta le comenta que “la palabra ñoño aplicada a una persona suele significar que esa persona es sosa, que no tiene gracia, que no tiene desenvoltura en las relaciones con los demás, ¿tú te ves así?”. Responde: “sí, no tengo gracia para contar un chiste, no tengo gracia para contar anécdotas... mi hermano sí tiene gracia y todo el mundo se ríe con él... cuando mi hermano está en una reunión atrae toda la atención porque, como dice mi madre, irradia simpatía... yo no, yo no atraigo la atención de nadie, pero cuando me tomo un Valium o me tomo unas copas todo cambia, tengo gracia, me desenvuelvo bien entre la gente, cuento chistes, etc.”

Entonces, el terapeuta le dice que “ñoño parece que para ti significa soso, sin gracia, y así te ves tú, pero ¿te ves de alguna otra manera? Me dice: “si claro, no es sólo eso... también me veo muy quejica... y muy mimoso, sobre todo con las mujeres... me gusta mucho el calorcito en las relaciones”.¿Qué quieres decir con la palabra quejica?” Dice: “no se bien, eso, que soy quejica”. Se le insiste en que intente precisar lo que entiende por quejica. Dice: “como si yo no me viera fuerte, con contundencia, estoy siempre asustado ante los demás... como médico no, ahí si me veo seguro... aunque, claro, a veces dudo, como cualquier otro... estudias más a fondo al paciente y resuelves... pero en la vida personal me veo así, sin contundencia, lleno de miedo... en una palabra, acojonado y no me gusta”.

“Me decías que te veías también mimoso, ¿qué quieres decir con esa palabra?” Dice: “que me gusta que me cuiden, que me mimen, que se ocupen de mí... en el Servicio hay una auxiliar de clínica, A., ya mayor y muy maternal... me pone el azúcar en el café, le da vueltas, me prepara las tostadas... cuando hay algún problema que me preocupa se lo cuento y ella me anima... le he propuesto que se venga conmigo a la clínica y ha aceptado... a eso me refiero, a que busco el calorcito en las relaciones y no me gusta”.

El terapeuta le dice: “parece que te ves soso, asustado y necesitado de atención y que nada de eso te gusta, pero, y esa sería una cuestión importante a trabajar en el tratamiento, ¿por qué te ves así?, ¿qué acontecimientos de tu vida han podido influir para que acabes teniendo esas creencias sobre ti mismo?, es que ¿alguien te ha dicho, a lo largo de tu vida, que eras ñoño, quejica y mimoso?” Después de un momento inicial de desconcierto, en el que pone cara de extrañeza, dice: “mi hermano y muchas veces... a mi hermano no le gustaba como yo era... se ocupó mucho de mí, me enseño muchas cosas, a jugar al tenis, a nadar, a montar en bicicleta... pero siempre decía: ¡Hay que ver cómo es este niño!... ¡Este niño no tiene cojones! ¡Siempre está quejándose! ¡Todo le da miedo!... mi padre también me decía cosas parecidas... que era muy mimoso y muy madrero”.

El terapeuta le propone, entonces, que hablen de su familia de origen. Comenta que es el más pequeño de tres hermanos. Con su hermano se lleva 14 años de diferencia y con su hermana 12 años. Sus padres viven los dos, aunque son ya mayores.

Con su hermana la relación es muy cariñosa, se llaman por teléfono y salen con frecuencia para hablar de sus preocupaciones, consolándose mutuamente, aunque más ella a él, pero, “siempre acabamos hablando de mi hermano, de lo estupendo que es, de lo simpático, de lo bien que lleva los negocios... está fascinada con él... yo también... y mi madre, que dice que cuando entra en su casa es como si entrara el sol... y mi padre”. El hermano entró de muy joven a trabajar en los negocios familiares porque no quiso estudiar y no sólo ha gestionado éstos de forma muy conveniente, sino que también ha hecho independientemente una excelente carrera como empresario. Es muy evidente, por lo que dice, que lo tiene absolutamente idealizado: considera que es una persona maravillosa en todos los aspectos, quisiera ser como él, aunque considera que nunca podrá llegar a ser como él, etc. Así mismo, parece que busca continuamente la relación con el hermano porque pareciera que al lado de éste se siente seguro y protegido. Hablando de todo esto dice: “mi hermano es muy importante para mí... se metía mucho conmigo porque quería que yo fuera de otra forma, con más cojones... pero siempre estaba a mi lado y yo me sentía muy bien... cuando le hacía caso a algún otro niño yo me ponía fatal... me da una gran seguridad que mi hermano haya entrado a formar parte de los socios de la clínica”. Por otra, parece que no se atreve a manifestar sus opiniones delante del hermano por miedo a que éste, que según el paciente es bastante contundente, lo critique, aunque no es necesario que el hermano esboce una crítica, es suficiente con que lo mire para que él entre en pánico, incluso en los momentos actuales.

El paciente tuvo una infancia llena de enfermedades. Nació con una hernia inguinal que fue tratada con vendajes compresivos, hasta que fue intervenida quirúrgicamente cuando el paciente tenía ocho años. Comenta que esta situación hizo que no pudiera jugar con otros niños, porque estaba molesto y tenía ciertas dificultades en los movimientos. Así mismo, presentó, desde muy pequeño, un problema de raquitismo, lo que determinó estancias prolongadas en el campo para que le diera el sol. Posteriormente, tuvo hepatitis y tuberculosis, que determinaron periodos prolongados de reposo y también estancias prolongadas en el campo. Estas enfermedades hicieron que, durante los primeros años de la infancia y de la niñez, no tuviera demasiado contacto con niños de su edad. Hasta los diez años no se pudo incorporar al colegio de forma regular, estudiando hasta esa época con profesores particulares en su propia casa. En relación con estas enfermedades, dice: “siempre toda la familia muy pendiente de mí, con muchos cuidados y atenciones... el médico siempre estaba en casa... recuerdo que jugaba poco con los demás niños... yo, por los vendajes, tenía problemas de movimiento... y el temor constante de que la hernia se saliera de su sitio y se estrangulara... recuerdo perfectamente a la enfermera que iba a casa a ponerme los vendajes y también recuerdo las vendas secándose en el patio de casa”.

La madre, por toda esta cuestión de las enfermedades, lo tenía muy protegido, con muchos cuidados y mimos. Dice: “yo era su niñito y estaba muy enmadrado...... siempre evitando que llorara para que la hernia no se saliera de su sitio y se estrangulara, siempre evitando que me diera golpes porque los huesos se podían romper... era también mi paño de lágrimas... cuando mi hermano se metía conmigo siempre recurría a ella... me consolaba, me decía que yo era su niñito, que tenía unos ojos muy bonitos y que era muy guapo”. En los momentos actuales, parece, incluso, que sigue siendo su “niñito” y que él no se siente incómodo en esa situación. Aunque, según el paciente, cuando fue al colegio “las cosas cambiaron... comencé a jugar a baloncesto en el equipo del colegio y empecé a salir más con los otros niños... me separé más de mi madre”.

La madre es descrita como una mujer muy cariñosa y sensible, que les inculcó a todos sus hijos el amor por la música y la literatura. También se ocupó de su formación en los años previos al ingreso en el colegio, enseñándole, entre otras cosas, a leer. Su padre, en esos años, se ocupó de su formación: “me enseñó muchas cosas, a escribir, a hacer cuentas, aunque tenía poca paciencia... las cosas tenían que ser como él decía... si no eran como él decía no valían... nunca me maltrató, pero era muy exigente”. Así mismo, parece, por lo que cuenta, que también era muy crítico cuando el paciente se mostraba mimoso: “no le gustaba nada que mi madre me mimara, nos reñía a los dos... decía que iba a salir hecho un ñoño, sin capacidad para enfrentarme a la vida, amariconado por completo”.

De forma bastante tangencial, me habla de que su padre le lleva las cuentas bancarias y todo lo relacionado con el tema del dinero, las inversiones, la gestión del patrimonio, etc. El paciente se resiste a hablar de este tema y se le nota un tanto avergonzado. Lo que queda claro, a pesar de que es poco explícito, es que su padre decide todo lo relacionado con el dinero y mensualmente le ingresa en el banco la cantidad que puede gastar. Si quiere comprar algo (por ejemplo, un coche o una moto) tiene que consultar con el padre, decidiendo éste, incluso, el modelo que más le conviene.

COMENTARIOS DIAGNÓSTICOS: el enfoque dimensional psicoanalítico

El diagnóstico psicoanalítico parte del discurso del paciente, pero la escucha de este discurso no tiene por finalidad “oír” los síntomas como ocurre en el diagnóstico clínico, sino que pretende, fundamentalmente, “oír” los contenidos mentales: es decir, las representaciones mentales, las fantasías, los estados afectivos, las formas de vínculo que el paciente establece (Díaz-Benjumea, 2002). De esta manera, se puede llegar a comprender la forma en que el paciente se representa a sí mismo, la forma en que representa a los otros, la forma en que se representa las interacciones con los demás, los afectos que surgen en esas interacciones y las interacciones actuadas. En resumen, el discurso y la conducta del paciente permiten entender las diferentes unidades de relaciones de objeto internas, compuestas siempre por la representación del self, la representación del objeto, la representación de la interacción y el afecto surgido en ese vínculo (Bowlby, 1969, 1973 y 1980; Lacan, 1978; Kernberg, 1976; Mitchell, 1988; Bleichmar 1997, entre otros). Obviamente, desde la perspectiva del enfoque modular-transformacional, y como ha señalado Bleichmar (1999b y 2000) reiteradamente, no se puede hablar, dado que es sumamente cuestionable, de relaciones internas de objeto de una manera abstracta o de una única relación interna de objeto de la cual dependería toda la patología; por el contrario, es necesario plantear múltiples relaciones internas de objeto, determinadas cada una de ellas por los diferentes sistemas motivacionales que mueven al ser humano (sensual-sexual, narcisista, del apego, de la regulación psicobiológica, auto-heteroconservativo, asertivo-exploratorio, etc.). Nuevamente nos encontramos, de acuerdo con Bleichmar (1997 y 1999b, entre otros), ante la necesidad de destacar la organización modular del psiquismo. En este caso concreto, habría que destacar la organización modular de las relaciones internas de objeto: la organización modular del self, la organización modular del objeto, la organización modular de las interacciones y la organización modular de los afectos, relacionadas con cada uno de los sistemas motivacionales.

Pero, el discurso del paciente, la memoria declarativa (3) , con toda la importancia que tiene, no es la única fuente de información sobre el mismo. Otra fuente de primer orden la constituye el comportamiento no discursivo que el paciente muestra durante el transcurso de la entrevista. La observación cuidadosa del mismo aporta información sobre un aspecto muy importante del funcionamiento psíquico: la memoria no declarativa, que tanta atención está recibiendo en los últimos tiempos, tanto en psicoanálisis como en otras disciplinas (por ejemplo, LeDoux, 1996; Stern et al., 1998; Westen, 1999; Bleichmar, 2001; Davis, 2001, etc.) (4).

En la primera entrevista, y ante una intervención del terapeuta, el paciente muestra una respuesta claramente no declarativa, el episodio de la tiritona, con un mínimo componente discursivo, en la que, según la entendemos, el miedo ante el terapeuta concebido en términos de figura de autoridad (5), es el elemento central. Obviamente, si aparece miedo, si existe angustia, es porque el paciente, que con toda probabilidad identifica en el terapeuta a su hermano y a su padre, se siente en peligro ante éste, se siente amenazado por el terapeuta. Estamos, por tanto, dentro del ámbito de las angustias que surgen cuando los seres humanos nos representamos en peligro, cuando la representación básica del self que está activada es la de self en peligro y cuando la representación básica del objeto que está activada es la de objeto amenazante. Lógicamente, es necesario formularse una serie de preguntas, que iremos respondiendo a lo largo del artículo, y que actuarán como hipótesis diagnósticas. ¿Cuáles son las causas que originaron y mantienen estas representaciones de las relaciones internas de objeto en el ámbito de la autoconservación: self en peligro, objeto peligroso, miedo? ¿Cuál es la naturaleza del peligro o de la amenaza que el paciente siente? ¿Cómo reacciona el paciente ante este entramado representacional, tanto en el vínculo consigo mismo como en el vínculo con el otro?

Después de este episodio, el material que aporta es más claramente discursivo. A través del discurso, el paciente sigue mostrando que existe una perturbación en el ámbito específico de las representaciones del self en la autoconservación. En este sentido, el paciente muestra, una y otra vez, que se siente frágil y vulnerable, que se ve a sí mismo en peligro, que está lleno de miedo y que se siente sometido a figuras amenazantes, tanto internas como externas. Así mismo, a través del discurso, el paciente muestra que existe una perturbación en el ámbito específico de las representaciones del self en el narcisismo. En este sentido, se considera dotado de escasos valores, se siente lleno de sentimientos de inferioridad y de vergüenza y se siente sometido a figuras idealizadas, tanto internas como externas, que lo juzgan y lo critican (6).

Por tanto, si tomamos en cuenta tanto el material no declarativo como el material declarativo, pareciera que la psicopatología del paciente depende de perturbaciones en dos sectores muy específicos de las representaciones del self o, más en concreto, de las representaciones self-objeto, así como de los afectos e interacciones que determinan. Por una parte, de la representación del self en el ámbito de la autoconservación, particularizada en términos de un self débil y frágil que no puede afirmarse porque sería atacado por el objeto y que ante el miedo al objeto tiende al sometimiento y la complacencia, así como a despojarse de todas las cualidades y habilidades que pudiera tener. Por otra parte, de la representación del self en el ámbito de narcisismo, particularizada en términos de un self desvalorizado, que se siente incapaz y tiene miedo de la crítica que puede venir del objeto idealizado, debido a lo cual tiene a despojarse de todos los valores que pudiera tener.

Lógicamente, la cuestión no está sólo en señalar cuáles son las representaciones que determinan la patología del paciente, sino que también está, como ya apuntábamos al hablar del episodio de la tiritona, en determinar las causas que originaron esas representaciones y en determinar las causas que en la actualidad las mantienen. Así mismo, la cuestión también reside en determinar las formas en que se articulan esas representaciones, en analizar qué tipo de relación existe entre ellas. Como iremos desarrollando a lo largo del trabajo, consideramos que la relación entre autoconservación y narcisismo resulta para el paciente una relación particularmente conflictiva. En otros términos, pareciera que, en este paciente, existe un conflicto entre dos sistemas motivacionales, la autoconservación y el narcisismo, como núcleo de la problemática presentada por el mismo.

EL MATERIAL CLÍNICO PROCEDIMENTAL: el episodio de la tiritona

Lo primero que aparece, al intentar el terapeuta situarse en su rol, es el episodio de la tiritona, respuesta básicamente no declarativa, casi sin componente discursivo, en la que el cuerpo es el que reacciona, consecuencia, probablemente, de la activación, ante el estímulo que suponen las palabras del terapeuta, de una memoria de tipo emocional (LeDoux, 1994, 1995 y 1996), basada en un aprendizaje asociativo clásico y, por tanto, en la asociación entre un determinado estímulo y una determinada representación de un objeto (Westen, 1997). Si el episodio de la tiritona puede ser entendido como una reacción emocional ante la intervención del terapeuta, y en la que en nuestra opinión se pone en juego la autoconservación, lo primero que habría que hacer, de cara a su intelección, sería preguntarse por el sentido que el paciente le ha podido dar a esa intervención, así como sobre el lugar en el que él se ubicó y en el que ubicó al terapeuta como consecuencia de esa atribución de sentido.

¿Cómo interpretó el paciente el hecho de que el terapeuta interviniera diciéndole que dejaran las teorías psicosomáticas y comenzaran a hablar de él? ¿Cómo se situó el paciente ante el terapeuta una vez que, en alguna forma, éste rompió, con su intervención, la relación que estaban manteniendo hasta ese momento, y que hemos denominado de “dos médicos hablando de un caso clínico”? ¿En qué lugar ubicó al terapeuta una vez que éste interviniera poniendo punto final a la relación existente hasta ese momento, y que, con toda seguridad, era una relación defensiva, encaminada a evitar el sentir miedo? Con toda probabilidad, y por más que el tono del terapeuta al decirlas no fuera en absoluto amenazante ni critico, el paciente debió entender sus palabras como una amenaza y como una crítica. Las palabras del terapeuta, más allá de la intencionalidad con la que fueron dichas, lo debieron llevar a pensar que estaba haciendo algo inadecuado, que el terapeuta (ubicado por el paciente en el lugar de la autoridad que amenaza y critica) consideraba que la manera que él tenía de llevar la entrevista no era la adecuada (ubicado ya en el lugar del amenazado y del criticado).

La relación mantenida con el hermano y el padre a todo lo largo de su vida parece decisiva en la determinación de este episodio, como se desprende de lo hablado posteriormente en las entrevistas. Y, lógicamente, al estar este tipo de vínculo inscrito en el psiquismo del paciente, lo repite en la relación con el terapeuta en el “aquí y ahora” de la entrevista. Y, por tanto, lo ubica en el lugar de su hermano y su padre y él se ubica ante el terapeuta de una forma similar a como se situaba y sitúa ante su padre y hermano.

¿Qué ocurre en el psiquismo del paciente una vez que ha juzgado su conducta como inadecuada y se ha situado en el lugar del amenazado y al terapeuta lo ha situado en el lugar del amenazador? Siente un miedo intenso. Y el miedo, según entendemos, da lugar, en un primer momento, a una conducta de sometimiento y complacencia (“sí, claro, tienes razón, esas teorías no interesan, soy yo el que interesa, es de mi vida de los que tengo que hablar”, etc.). Y, de inmediato, el miedo se manifiesta en el cuerpo, mediante la tiritona en la que, literalmente, tiembla de miedo.

Los destinos del miedo autoconservativo: las diferentes estrategias empleadas para hacer frente al miedo

¿De qué manera encara el paciente el miedo sentido en la entrevista? ¿De qué manera ha encarado el paciente el miedo sentido, a todo lo largo de su vida, en la relación con su hermano y su padre? Si tomamos en cuenta el episodio de la tiritona, pareciera que, de entrada, el paciente intenta manejar el miedo mediante una conducta de sometimiento y complacencia, encaminada, con toda probabilidad, a aplacar al objeto, tanto interno como externalizado, que es vivido como amenazante, tanto para su integridad corporal como para su integridad psicológica (7).

El sometimiento/complacencia en la interacción con el objeto

¿Para comprender la conducta de sometimiento y complacencia es suficiente con recurrir a la memoria emocional (LeDoux, 1994, 1995 y 1996), basada en un aprendizaje asociativo clásico entre un estímulo (tono de voz contundente) y una representación del objeto (el hermano y el padre)? En nuestra opinión, la posibilidad apuntada no debe ser dejada a un lado, no sólo por el importante “corpus” de investigación que la avala, sino también, y sobre todo, porque a la hora del tratamiento del paciente exigiría un tipo específico de trabajo, más basado en la experiencia afectiva correctiva producida por la genuina relación con el terapeuta que en el conocimiento explícito obtenido a través del insight (Clyman, 1991).

De todas formas, también es posible entender la conducta exhibida por el paciente en esos momentos de la entrevista desde una perspectiva psicoanalítica clásica. Entre otras razones, porque parece difícil aceptar que una experiencia vivida se inscriba en un sólo sistema de memoria. Por otra parte, pareciera, según se desprende de algunos trabajos (Tulving y Craik, 2000), que la información entra en los sistemas discursivos (sobre todo, en los semánticos) a través de la memoria no declarativa, con lo que habría una trascripción de un sistema a otro, por más que esta trascripción sea limitada (Lyons-Ruth, 1999). Y, por último, LeDoux (1996) ha demostrado que existen dos vías cerebrales en relación con la memoria de los acontecimientos vividos, que actúan de forma simultánea, aunque con distinta rapidez: una, regulada por la amígdala cerebral, básicamente emocional y, otra, regulada por la corteza orbitofrontal, básicamente declarativa.

Para comprender la conducta de sometimiento y complacencia mostrada en la entrevista, así como el sometimiento y la complacencia en la relación con el hermano y el padre, podríamos recurrir también al concepto de “identificación con el agresor” elaborado por Ferenczi en 1932 y 1933 (8) según el cual, “con la esperanza de sobrevivir, sentimos y nos "convertimos" precisamente en lo que el atacante espera de nosotros, en cuanto a nuestra conducta, percepciones, emociones y pensamientos” (Frankel, 2002). Desde la perspectiva de Ferenczi, podríamos decir que el paciente, al sentirse en peligro, amenazado por el terapeuta, al sentirse amenazado por el hermano y el padre, se identifica con la representación que éstos tienen de él: es decir, hace desaparecer, por la vía de la disociación, su propio self (incluyendo, obviamente, el miedo que siente) y se transforma, mediante la identificación, en lo que considera que los objetos amenazantes esperan de él. Así mismo, el paciente introyecta a los agresores en un intento de controlarlos y de seguir, ya en la fantasía, la lucha con ellos (Frankel, 2002).

Sin embargo, desde un enfoque modular-transformacional, no es suficiente, con toda la importancia que tiene, establecer una hipótesis sobre la génesis de las citadas conductas. Desde este enfoque, es necesario considerar además las articulaciones que se establecen entre esas conductas, que se activan a partir de la autoconservación, y el resto de los sistemas motivacionales. Por ejemplo, ¿no pudo el paciente interpretar la conducta de sometimiento y complacencia como una conducta inadecuada, lo cual le provoca, a su vez, más miedo que se sumaría al ya existente? ¿No pudo el paciente interpretar la conducta citada desde códigos narcisistas y considerar, por tanto, que lo desvalorizaba y desde esa interpretación generar, a su vez, no sólo más miedo, sino también sentimientos de inferioridad y vergüenza? ¿No pudo el paciente interpretar la conducta de sometimiento y complacencia desde códigos de género y considerar, por tanto, que lo feminizaba y desde esa interpretación generar, a su vez, no sólo más miedo, sino también sentimientos de inferioridad y vergüenza? Lógicamente, todas estas preguntas tienen una finalidad concreta: intentar comprender no sólo la intensidad del miedo, que parece retroalimentarse a sí mismo, sino también las codificaciones específicas que ese miedo puede adoptar en el paciente.

Las manifestaciones psicosomáticas: el miedo como determinante de la desorganización psicobiológica

El apelar a explicar la tiritona como memoria emocional no impide, sino que enriquece, la búsqueda de otro tipo de explicaciones, en una línea más clásica. En este sentido, ¿la expresión corporal del miedo podría ser consecuencia de un déficit del paciente en la capacidad para expresar las emociones, tanto a los demás como a sí mismo? En otros términos, ¿nos encontramos frente a un paciente con pensamiento operativo y/o alexitimia incapaz, por tanto, de expresar sus emociones verbalmente porque presenta, como diría Freud (1896), un defecto en la capacidad de simbolizar los afectos, una dificultad en pasar al plano de la mente lo que se está sintiendo en el plano del cuerpo? (9) El comportamiento posterior del paciente en las entrevistas diagnósticas no avala, precisamente, esta hipótesis. En absoluto puede decirse que se trate de un paciente que no es capaz de fantasear, que no es capaz de soñar, que presente un discurso centrado en lo obvio, aunque, en los momentos iniciales de las entrevistas presentó, en algunos momentos, un discurso muy lleno de lugares comunes, que luego fue desapareciendo y siendo sustituido por un discurso más rico y personal. Entonces, si la alexitimia y/o el pensamiento operativo parecen descartarse, ¿qué ocurrió para que se produjera la tiritona? Aquí, nuevamente, los conceptos de Ferenczi (1932 y 1933), así como los de Winnicott (1966), pueden venir en nuestra ayuda y servirnos para comprender lo ocurrido durante ese episodio.

¿Se produjo una disociación del miedo que sentía en el vínculo con el terapeuta, estableciéndose lo que Winnicott (1966), siguiendo las ideas de Ferenczi, denominó disociación cuerpo-mente o disociación psicosomática, que surge, según estos autores, como respuesta a acontecimientos vividos como traumáticos? (10) En nuestra opinión, pudo tratarse de una problemática de este tipo, mediante la cual el paciente disoció el miedo de la experiencia que estaba teniendo con el terapeuta en esos momentos.

Dada la historia previa de enfermedades infantiles (básicamente, hepatitis y tuberculosis, muy relacionadas con una alteración del sistema inmunológico) y el actual hipertiroidismo (relacionado con el sistema inmunológico, aunque también con alteraciones en el eje hipotálamo-hipófisis-tiroides), podríamos pensar que, efectivamente, nos encontramos ante un paciente en el que el mecanismo de la disociación psicosomática ha actuado desde siempre, sobre todo en situaciones interpersonales que, en alguna medida, eran vividas por el paciente como traumáticas (11).

Desde esta perspectiva, en la que cuerpo y mente dejan de actuar de forma conjunta (y, por tanto, la posibilidad de regular el miedo mediante la expresión verbal del mismo se torna problemática), es factible, siguiendo los planteamientos de la neurociencia de las emociones (por ejemplo, LeDoux, 1994, 1995 y 1996; Joseph, 1996; Pally, 1998; Panksepp, 1998), entender la génesis, no sólo las enfermedades infantiles (hepatitis y tuberculosis, sobre todo), sino también del hipertiroidismo actual. No creemos que la coexistencia en este paciente de hipertiroidismo y psicopatología sea una contingencia explicable por el azar, como tampoco lo creemos en relación con las enfermedades infantiles. Por el contrario, consideramos que hay una relación muy estrecha entre la patología psíquica presentada por el paciente (básicamente, el miedo autoconservativo) y la patología tiroidea, explicable desde la neurociencia de las emociones, a través de las vías y mecanismos que conectan, a doble vía, el mundo representacional del psiquismo y los circuitos neurofisiológicos encargados de mantener la homeostasis corporal.

De todas formas, y a diferencia de las propuestas en torno a la especificidad psicosomática (Alexander, 1950; Alexander et al., 1968), no creemos que el conflicto autoconservativo presentado por este paciente, así como las articulaciones que plantearemos más adelante, puedan relacionarse específicamente, digamos simbólicamente, con su patología física. Más bien, nos inclinaríamos a pensar, en la línea de lo planteado por los primeros psicoanalistas (por ejemplo, Abraham, Ferenczi, etc.), que la patología tiroidea actual, así como las enfermedades infantiles, deben entenderse como una consecuencia inespecífica de los problemas psicológicos del paciente. Tanto la patología física que presenta en estos momentos como la que presentó en el pasado es consecuencia, según creemos, de la dificultad del paciente, condicionada por la disociación, de sentir y expresar su miedo, el cual, vía mecanismos neuroendocrinos regulados por la amígdala y la corteza insular anterior, produciría los cambios físicos reales que dan lugar a la patología orgánica (12).

El hecho de que exista miedo en el paciente, y por muy intenso que este sea, no es suficiente para dar cuenta de la patología orgánica presentada, entre otras razones, porque la neurociencia ha mostrado que el miedo no es nocivo per se, ya que dentro de los procesos emocionales se encuentran los medios para regular la activación neuroendocrina que el miedo produce, entre otros, la activación del sistema del apego. Desde el punto de vista de la neurociencia, sólo el miedo no regulado es nocivo para la salud. En el paciente que nos ocupa, ¿qué es lo que impide que el miedo que siente pueda ser regulado a través de los mecanismos habituales de control? Más allá de la posibilidad de un defecto innato en los mecanismos de control del miedo, pareciera que el mismo mecanismo que utiliza para hacer frente a él (es decir, la disociación) juega aquí un papel importante. El mecanismo de la disociación actúa dificultando la integración del miedo en el conjunto de la experiencia que el paciente está teniendo en una relación interpersonal, ya sea en la entrevista con el terapeuta o en su vida diaria con su hermano y su padre. De esta manera, al impedir que el miedo forme parte de la experiencia del paciente, la disociación dificulta que el miedo pueda ser sentido y expresado y, por tanto, dificulta que sea regulado, vía activación del sistema del apego, a través de ser sentido y expresado a los demás, con lo que sienta las bases para la desregulación del mismo.

Pero, en este caso concreto, ¿cuáles son las razones por las que el paciente pone en marcha el mecanismo de la disociación? ¿Por qué el paciente no puede sentir conscientemente y expresar a otros el miedo que siente si, en última instancia, y siguiendo los planteamientos evolucionistas, el sentir conscientemente y el expresar el miedo a otros es una adquisición evolutiva, como planteó Darwin (1872)? ¿Por qué no pudo hablar del miedo que sintió tras la intervención del terapeuta y tuvo que mostrarlo a través de un episodio corporal? ¿Es que el miedo, consecuencia de una situación vivida como traumática, convoca, si es expresado, nuevas situaciones traumáticas y, por ello, hay que excluirlo de la experiencia consciente? ¿Es que sólo la alteración corporal, por sus relaciones con la enfermedad, detiene al otro e impide una serie de nuevas situaciones traumáticas? ¿No será que el miedo se retroalimenta a sí mismo al ser interpretado por el paciente, identificado al hermano y al padre e identificando en el terapeuta a esas figuras, como una emoción inadecuada que, a su vez, genera más miedo por el hecho de ser interpretado de esa manera?

Según se desprende del material discursivo aportado por el paciente en las entrevistas posteriores, parece que sentir miedo era algo prohibido por el hermano y el padre. En cierto modo, todos los comentarios que el hermano y el padre hacían en torno a la conducta del paciente podrían entenderse en este sentido: “los hombres deben tragarse el miedo y tener cojones para enfrentar las situaciones difíciles y penosas”. Desde esta perspectiva, es obvio que el paciente temiera las consecuencias que podían derivarse del hecho de mostrar su miedo a los demás. Por tanto, aprendió, a partir de la identificación con el hermano y el padre, a enjuiciar negativamente su miedo. Entendemos que los códigos desde los que enjuicia el miedo como algo negativo, inadecuado, son, básicamente, narcisistas (el miedo inferioriza y avergüenza) y de género (el miedo feminiza). En este sentido, el miedo resulta una emoción intolerable para el paciente por lo que tiene que ser expulsado de la percepción de la experiencia del mismo. Posteriormente, el paciente, a través de su discurso durante las entrevistas diagnósticas, nos fue mostrando como, a lo largo de su vida, había utilizado otros mecanismos diferentes para manejar el miedo que sentía en la relación con su hermano y con su padre, así como en otras relaciones. ¿Qué otros mecanismos ha puesto este paciente en juego para manejar el miedo?

La idealización defensiva del objeto

La idealización defensiva del objeto se observa claramente en relación con el hermano y también con el padre. En este sentido, y siguiendo planteamientos kleinianos (por ejemplo, Hinshelwood, 1989), podría decirse que deriva de la necesidad del paciente de reconocer sólo los aspectos positivos de su hermano y su padre, los aspectos protectores de éstos, en un intento de vivir en paz con ellos. Al potenciar los aspectos protectores, le permite mantener disociados y/o renegados los aspectos amenazantes de los mismos.

Así mismo, en la idealización del objeto deben intervenir también otros factores. En este sentido, no habría que olvidar el papel de la agresividad del paciente hacia su hermano y su padre, activada, con toda seguridad, por el sufrimiento que el paciente siente en el vínculo con ellos. La identificación proyectiva de la agresividad en los objetos puede hacer que éstos se tornen aún más persecutorios, más amenazantes y, por lo tanto, la necesidad de idealizarlos se hace todavía mayor. Sin olvidar, evidentemente, que el paciente presenta un cuadro de fobia social y que uno de los mecanismos posibles de las fobias es, precisamente, la identificación proyectiva en el objeto o situación que se teme de la propia agresividad, aunque, en nuestra opinión, este mecanismo no explica en su totalidad la problemática fóbica, entre otras razones, porque sólo atiende a la representación del objeto y deja de lado un elemento esencial: la representación del self, que como ya hemos señalado, siguiendo a Lacan (1978) y Bleichmar (1981), forma una unidad estructural con la representación del objeto.

La activación defensiva del apego

Así mismo, la activación de las relaciones de apego, la búsqueda de relaciones de proximidad física con seres cercanos (básicamente, con la madre y en la actualidad también con su amiga A. y con su hermana) para conseguir que las sensaciones desagradables del miedo disminuyan, ha sido otra de las formas que el paciente ha utilizado a largo de su vida para regular el miedo. En este sentido, podríamos decir que el paciente presenta un apego defensivo (13) motivado por la problemática autoconservativa.

Sin embargo, la activación del apego, que en cualquier ser humano actúa como un buen regulador de las angustias de la autoconservación, en el paciente ha sido fuente de numerosos problemas, debido a la forma en que su padre y su hermano han mirado estas relaciones y a los comentarios que han hecho sobre ellas. Debido a los juicios emitidos por el padre y el hermano, las relaciones de apego, al mismo tiempo que buscadas por el alivio que suponían, le resultaban al paciente sumamente incómodas, provocadoras de intensa angustia, de intenso miedo, debido a lo cual el paciente siempre ha tratado de cortar esas necesidades de proximidad.

¿Qué indica, desde la perspectiva modular-transformacional, el hecho de que el paciente establezca unas relaciones de apego de esas características? Podríamos decir que las relaciones de apego, activadas desde la autoconservación, se articulan con el narcisismo. Según el discurso del paciente a lo largo de las entrevistas, tanto su hermano como su padre, han sido, a todo lo largo de su vida, sumamente críticos con esas conductas de búsqueda de consuelo, tachándolo, generalmente, de ñoño, mimoso y quejica cuando lo veían con la madre intentado que ésta le atenuara el miedo y el sufrimiento que su hermano y su padre le producían. Y, obviamente, el paciente, identificado con la representación provista por la mirada crítica de su padre y de su hermano, observa con la misma actitud crítica los intentos de regulación del miedo que pretende a través del apego con la madre (14).

Desde esta perspectiva que acabamos de desarrollar, es obvia la identificación con el hermano y con el padre, como es obvia la identificación con ellos desde otras perspectivas desarrolladas con anterioridad. Pero, ¿de qué tipo de identificación estamos hablando? ¿Se trata de una identificación primaria con el hermano y el padre en el sentido freudiano y, por tanto, guiada por el amor a éstos? O, por el contrario, ¿se trata de una identificación con el agresor en el sentido de Ferenczi (15) y, por tanto, guiada por el temor? Con toda probabilidad, ninguna de las dos posibilidades debería ser desechada. ¿No será que, en última instancia, las identificaciones estructurantes, ya sean primarias o con el agresor, se hacen siempre con un agresor que, como planteó Aulagnier (1975), ejerce una “violencia primaria” necesaria para humanizar a la cría humana?

Los otros sistemas motivacionales: el sistema sensual-sexual

En el caso que no ocupa, y a pesar de que a nivel sintomático no hay ninguna problemática manifiesta en torno a la sexualidad, nos parece necesario precisar las articulaciones existentes entre la sexualidad y el resto de los sistemas motivacionales. Parece evidente que en este paciente la sexualidad, el comportamiento sexual, está guiado por el deseo erótico, al menos la mayoría de las veces y que su desempeño sexual es adecuado a las expectativas que el propio paciente tiene en este ámbito. El deseo erótico circula por la mente del paciente sin mayores dificultades, aunque sometido, como no podría ser de otra manera en un sujeto normativizado, a regulaciones de orden moral, de orden autoconservativo e incluso a regulaciones heteroconservativas, por más que esta última dimensión no esté demasiado desarrollada en el paciente.

Nos parece que la sexualidad del paciente está articulada, cuando menos, con el narcisismo, la autoconservación y el apego. ¿Qué quiere decir que la sexualidad está articulada con el deseo narcisista? Quiere decir, como el mismo paciente señala en un momento de las entrevistas, que la relación con su mujer, debido a las características de ésta (belleza e inteligencia, sobre todo), es usada por el paciente como una insignia, como una medalla, que lo engrandece, que lo valora y el vínculo erótico se refuerza, precisamente, por lo que aporta a él el narcisismo. ¿Qué quiere decir que la sexualidad está guiada por el deseo de apego? Quiere decir que la sexualidad permite la satisfacción del apego: la búsqueda del apego, criticada desde los códigos familiares, se puede poner en acto cuando está teñida de sexualidad, porque el paciente puede decirse a sí mismo que no se trata de apego sino de sexualidad. ¿Qué quiere decir que la sexualidad está articulada con la autoconservación? Quiere decir que la sexualidad permite la satisfacción de deseo de protección, sin que el sentirse protegido por la fuerza y contundencia de la mujer lo desvalorice.

EL MATERIAL CLÍNICO DISCURSIVO: las representaciones del self

¿Qué representaciones de sí mismo muestra el paciente a lo largo de las entrevistas diagnósticas? Como ya hemos señalado anteriormente, existen dos representaciones del self particularmente problemáticas: por una parte, las relacionadas con la autoconservación (se representa en peligro, a merced de figuras amenazantes, lleno de miedo, etc.) y, por otra, las relacionadas con el narcisismo (se representa sin valor, excepto en lo profesional, a merced de figuras muy críticas, lleno de sentimientos de inferioridad y vergüenza, etc.). Lógicamente, a lo largo de las entrevistas, surgen otras representaciones del self y del objeto, pero las señaladas son, en nuestra opinión, las que constituyen el eje central de la psicopatología del paciente.

La representación del self en el ámbito de lo autoconservativo: la representación de sí mismo como sujeto en peligro

¿Cómo se constituyó la representación de sujeto en peligro, de sujeto amenazado y, obviamente, la de sujeto débil y frágil, incapaz de resistir los peligros y las amenazas, tanto internos como externos? En nuestra opinión, para comprender adecuadamente la constitución de esta representación del self habría que tener en cuenta la influencia de las numerosas enfermedades padecidas por el paciente en su infancia, así como las consecuencias de las mismas (limitación de movimientos, estancias prolongadas en el campo con el consiguiente aislamiento de sus iguales, etc.). ¿De qué manera intervinieron esas enfermedades y esas consecuencias en la génesis de la citada representación de sujeto en peligro? Según entendemos, habría que considerar dos aspectos, íntimamente relacionados. Por una parte, el significado personal que el paciente les dio y las fantasías personales que esas enfermedades generaron en el paciente, consecuencia de la operatoria psíquica del propio paciente. Por otra parte, el significado que la familia les atribuyó y las fantasías que determinaron en ellos, y que, con toda probabilidad, fueron inoculadas al paciente por la vía del “discurso identificante” familiar (Auglagnier, 1975).

Por ejemplo, en relación con la hernia inguinal no sólo habría que tener en cuenta la localización de la misma en la zona genital, con las fantasías que con toda seguridad generó en el paciente, sino también la dificultad de movimientos que produjo y las limitaciones que introdujo hasta que fue intervenido a los ocho años, así como el temor constante, tanto del paciente como de su familia, ante la posibilidad de que la hernia se estrangulara, que hacía que la madre, por indicación médica, evitara por todos los medios que el paciente llorara. Otro tanto podría decirse del raquitismo. En este caso, según refiere el paciente en las entrevistas, la idea de fragilidad ósea estuvo presente, tanto en él como en su familia: el constante temor de la madre ante posibles golpes que generaran fracturas. Y, lo mismo cabría señalar en relación con la hepatitis y la tuberculosis, en las que la idea de vulnerabilidad ante los agentes externos debió ser un elemento. Por supuesto, la diferencia de edad entre el paciente y su hermano, que haría que en la comparación entre ambos el paciente siempre quedara en peor posición, también debe haber intervenido en la génesis de la representación de sí mismo en los términos que ya hemos señalado (debilidad, vulnerabilidad, fragilidad, etc.).

Todos estos factores que acabamos de reseñar debieron contribuir a que, tanto el paciente como su familia, acabaran considerando que era una persona débil y frágil, que difícilmente podría resistir los embates de la vida, cuando menos en el ámbito corporal y, posiblemente, por generalización, también en el ámbito psicológico. Sentándose, de esta manera, las bases para la constitución de una representación del self de las características citadas.

Ya hemos desarrollado extensamente, al hablar de las vicisitudes del miedo autoconservativo, la conflictiva relación del paciente con su hermano y con su padre, en la que los papeles de amenazado-amenazante y de débil-fuerte están claramente delimitados. Ese conflicto constituye, según lo entendemos, la base principal de la psicopatología del paciente, entre otras razones, porque determinó una fijación a una situación en la que, inevitablemente, el paciente se siente impotente ante su hermano y su padre. De todas formas, consideramos que para que ese conflicto se pudiera establecer era necesario que el paciente tuviera previamente una representación de sí mismo en términos de debilidad y fragilidad, condicionada por los avatares biográficos reseñados y, también, obviamente, por el mero hecho de haber sido el paciente un niño frente a su padre y frente a un hermano catorce años mayor que él. Lógicamente, el conflicto con los varones de su familia es central, incluso central para determinar la representación del self en los términos citados, pero también es cierto, como ha señalado Lacan (1978), que para que un objeto sea visto como peligroso y amenazante, más allá de las características reales del mismo, es necesario que el sujeto se represente a sí mismo como débil y frágil. En otras palabras, para que el conflicto autoconservativo se estableciera en los términos que hemos desarrollado era necesario, según lo entendemos, que existiera un trastorno previo en la representación de sí mismo. En ese punto es en el que consideramos que ha intervenido toda la historia de las enfermedades infantiles del paciente. Esta historia, junto con el hecho de ser el paciente un niño, es la que ha determinado, en nuestra opinión, la existencia de una determinada representación del self en lo autoconservativo que, en alguna medida, ha abierto el camino al conflicto con el hermano y el padre. Obviamente, no podemos saber que hubiera ocurrido si las enfermedades no hubieran existido. Sólo tratamos de darles un lugar en la historia del paciente (16).

Otra cuestión de interés, de la que también hemos hablado al plantear los destinos del miedo, son las vicisitudes que sufre la representación del self en términos de debilidad y fragilidad al articularse con el narcisismo. Articulación inevitable dadas las características de la relación con el hermano y el padre. En este sentido, dicha representación es codificada por el paciente, identificado a los códigos del hermano y del padre, en términos de inferioridad: es decir, no le gusta verse de esa manera porque se llena de sentimientos de inferioridad y de vergüenza. Otra cuestión de interés, también desarrollada al hablar de los destinos del miedo autoconservativo, es la articulación de esta representación de sí mismo con el sistema de apego. Consideramos, que la representación de sí mismo en términos de debilidad, vulnerabilidad, fragilidad actúa activando el apego, tanto con la madre como con el hermano y el padre, en un intento de buscar objetos que actúen como protectores.

En la relación que mantiene con el hermano y con el padre, tanto en lo interpersonal como en lo intrapsíquico, vemos una doble dimensión. Por una parte, son vividos como amenazantes y la contundencia de los mismos le produce un miedo intenso, como ya hemos desarrollado extensamente. Por otra parte, tanto el hermano como el padre son vividos como protectores y la contundencia de los mismos le produce admiración, precisamente, por sentirse protegido por la fuerza de ellos. Por ejemplo, en una de las entrevistas diagnósticas el paciente comenta que su hermano es muy importante para él, “se metía mucho conmigo porque quería que yo fuera de otra forma, con más cojones... pero siempre estaba a mi lado y yo me sentía muy bien... cuando le hacía caso a algún otro niño yo me ponía fatal”. Este comentario alude a una dimensión, que también se da en el padre, en la que, según la entendemos, el hermano y el padre se preocupan de los efectos que han podido tener las enfermedades infantiles sobre el paciente y hay también un intento de educarlo, por decirlo de alguna manera, en la fortaleza y la templanza, por más el que el método usado no haya sido el más adecuado. En alguna medida, el paciente considera que esa era la motivación, que ese era el deseo, que guiaba el comportamiento de su hermano y su padre con respecto a él.

En todo caso, el paciente se sentía muy a gusto bajo la protección que el hermano le daba y sufría cuando esa protección disminuía. Lógicamente, desde una perspectiva clásica, podría pensarse que el paciente responde con celos ante las atenciones del hermano a otro niño, máxime teniendo en cuenta que, en otras ocasiones, el paciente alude a como se sentía ante la relación que su hermano mantenía con su madre. Pero, ¿no podría entenderse también como una respuesta ante la desprotección, ante una situación de impotencia/desvalimiento, como diría Freud (1926), determinada porque el hermano desvía el foco de atención de él a otro?

Ahora bien, el sentirse protegido por la fuerza del objeto se articula también con el narcisismo. En este sentido, esa protección, como le ocurre en relación con las cuentas que su padre le lleva, es codificada por el paciente, identificado a los códigos del hermano y del padre, en términos de inferioridad. Aquí vuelve a hacerse patente el conflicto entre autoconservación y narcisismo: la autoconservación lo lleva a depender del padre, potenciando el apego, pero esa misma dependencia lo lleva a verse inferior, a sentirse avergonzado.

La representación del self en el ámbito del narcisismo

Excepto a nivel profesional, el paciente tiene una pobre imagen de sí, con la que está en total desacuerdo por no adecuarse a los cánones que tiene establecidos sobre sí mismo. Considera que carece de una serie de capacidades, habilidades y aptitudes, debido a lo cual necesita, según él, depender de alguna figura fuerte y poderosa con la finalidad de evitar que su vida sea un auténtico desastre. En base a lo que acabamos de señalar, podría pensarse que el sistema de apego se activa también desde la representación narcisista, aunque luego entra en conflicto con esta dimensión del psiquismo.

A lo largo del trabajo hemos señalado, en numerosas ocasiones, como el paciente utiliza los códigos narcisistas para significar las más variadas dimensiones de sí mismo: por ejemplo, las representaciones de sí mismo que tiene, los sentimientos que siente, los vínculos que establece, las conductas que realiza, etc. Por tanto, pareciera que el paciente interpreta esas dimensiones desde una perspectiva valorativa, desde una perspectiva en la que es básica la adecuación/inadecuación a un modelo que sirve de patrón, encarnado por el hermano y el padre, en tanto que ideales del yo del paciente. Hay una tensión constante, generadora de sufrimiento, entre lo que él piensa que es y lo que piensa que debería ser, encarnado por el hermano y el padre, aunque pareciera que, en alguna manera, el paciente ha tirado la toalla y se ha centrado en el ámbito laboral, exento de este tipo de tensiones y que le provee de numerosas satisfacciones narcisistas.

Pero el problema no es sólo que el paciente siempre sale mal parado en la comparación con el ideal, sino también, y sobre todo, que el paciente cree, como hemos señalado, que él es un desastre en sí mismo y que necesita, por tanto, de alguien que actúe como guía. ¿Cuál es el origen de esta representación desvalorizada de sí mismo? Una posibilidad sería pensar que nos encontramos frente a un déficit en la narcisización de la representación de sí mismo. Sin embargo, y por numerosas razones, no creemos que exista tal déficit (17). Entonces, ¿por qué el paciente cree que carece de capacidades, habilidades, aptitudes, etc. y cree, por el contrario, que es un incapaz, un inepto, un desastre que necesita de alguien que se haga cargo de él y le dirija la vida? Entendemos, que esta forma de verse a sí mismo, esta representación de sí mismo tan desvalorizada, es el resultado de una regresión defensiva ante el miedo que siente en la relación con el hermano y el padre: es decir, una consecuencia más del conflicto entre autoconservación y narcisismo, del que ya hemos examinado otras consecuencias, aunque con toda probabilidad esta sea la consecuencia más central.

Lógicamente, la regresión defensiva lo lleva a autodescalificarse y a aniñarse, con la consiguiente tendencia a mostrar conductas infantiles, entre ellas, las conductas de sometimiento y complacencia. En cierto modo, estaríamos frente a lo que Anna Freud (1970), aunque no desde la perspectiva de un conflicto entre autoconservación y narcisismo sino desde el punto de vista de la angustia de castración, denominó “regresión sin defensas”, caracterizada por infantilismo, tendencia a apegarse a los demás, tendencia a depender de los otros de forma prolongada, sensación de ineficacia, etc.

Sin embargo, nos parece entender, que en este paciente hay un elemento no contemplado en la descripción que Anna Freud hace de la “regresión sin defensas”: la tendencia a renunciar, por la vía de la “identificación proyectiva” (Klein, 1946), a todas aquellas dimensiones de su psiquismo que le resultan conflictivas en el vínculo con su hermano y su padre. Es decir, para no entrar en conflicto con el hermano y con el padre (y, por supuesto, con los herederos de éstos en la realidad y con el superyó en lo intrapsíquico) el paciente se desembaraza de todo aquello que le puede resultar conflictivo, localizándolo en el objeto, tanto externo como interno, que, de esta manera, se engrandece.

Los conceptos de “regresión sin defensas” (Anna Freud, 1970) y de “identificación proyectiva (Klein, 1946) nos permiten, en cierto modo, comprender lo que ocurre con este paciente en el vínculo con su hermano y su padre: es decir, entender las consecuencias psíquicas de las angustias de la autoconservación, ya adopten éstas la forma de angustias persecutorias kleinianas o de angustia de castración freudiana.

 


ANEXO: el diagnóstico clínico (el enfoque del DSM-IV-TR)

Siguiendo los planteamientos del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR), y teniendo en cuenta los datos aportados por el paciente en las entrevistas, podríamos establecer el siguiente diagnóstico multiaxial del caso:

En Eje I, y de acuerdo con los síntomas presentados por el paciente, cabría establecer el diagnóstico de Fobia social, ya que cumple con los criterios diagnósticos exigidos por este Manual para establecer dicho diagnóstico.

Por otra parte, el paciente recurre al consumo de alcohol y de ansiolíticos para superar el miedo que le producen las situaciones sociales. ¿Se podría, entonces, hablar de dependencia de alcohol y de dependencia de ansiolíticos? Desde una perspectiva estrictamente clínica es obvio que no, ya que el consumo realizado por el paciente no cumple con los criterios exigidos para hacer este diagnóstico. Sin embargo, la actitud con la que el paciente consume estas sustancias, con independencia de la cuantía del consumo y con independencia de la frecuencia del mismo, es, cuando menos, peculiar y para algunos autores (por ejemplo, Castilla del Pino, 1968 y 1980) esta actitud sería expresión de dependencia: a través de los efectos de las sustancias pretende modificar una situación que le produce miedo y que según él no puede cambiar desde las coordenadas que componen sus posibilidades de acción sobre la realidad y sobre sí mismo.

En Eje II, y aunque el paciente presenta evidentes rasgos evitativos y evidentes rasgos de dependencia, no sería posible, en nuestra opinión, establecer el diagnóstico de trastorno de la personalidad por evitación y de trastorno de la personalidad por dependencia, ya que no cumple con los criterios diagnósticos que este Manual exige para realizar dichos diagnósticos. En todo caso, cabría hablar de un trastorno de la personalidad no especificado con rasgos evitativos y dependientes.

En Eje III el paciente presenta una alteración endocrina que afecta a la glándula tiroides y que ha sido identificada, en función de las exploraciones realizadas (tanto clínicas como de laboratorio), como una combinación de una Enfermedad de Basedow-Graves y una Tiroiditis de Hashimoto.

En Eje IV cabría reseñar los problemas matrimoniales y el cambio de trabajo como acontecimientos que han podido influir en la aparición de sintomatología tiroidea, ya que coinciden en el tiempo. Por otra parte, en relación con la Fobia social no parece que actúen factores ambientales en estos momentos, ya que viene de antiguo y se remonta, según el paciente, a los inicios de la edad adulta. En todo caso, en relación con el inicio de la Fobia social cabría señalar, como factores ambientales que pudieron afectarlo, la entrada en la Universidad con el consiguiente cambio de residencia y separación del ámbito familiar.

En Eje V se deben incluir las opiniones del clínico en relación con el nivel general de actividad del paciente. En este sentido, y aunque existen síntomas físicos y psíquicos, éstos no interfieren mayormente la actividad global del paciente, que desarrolla una vida personal y profesional más o menos adecuada, aunque los síntomas fóbicos restringen en cierta medida las relaciones sociales y condicionan el consumo de alcohol y ansiolíticos.

 

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El caso fue presentado en la Sociedad “Forum” de Psicoterapia Psicoanalítica el día 30 de Noviembre de 2002. Agradecemos enormemente las sugerencias que se nos hicieron durante la discusión del mismo.  

NOTAS

(1) La aplicación del enfoque modular-transformacional al estudio de un caso debe comenzar, en nuestra opinión, estableciendo un adecuado diagnóstico clínico del mismo, sobre la base de alguna de las clasificaciones de los trastornos mentales, ya sea el DSM-IV-TR (A.P.A, 2000) o la CIE-10 (O.M.S, 1992). Según lo entendemos, un correcto diagnóstico clínico, desde el punto de vista de una de estas clasificaciones, es absolutamente necesario porque permite, por una parte, al estar basadas en criterios diagnósticos, la identificación más o menos fiable del cuadro clínico presentado por el paciente y, por otra, porque posibilita la utilización de un lenguaje común que facilita la comunicación entre los profesionales

(2) Dado que se trata de un caso clínico estudiado desde la perspectiva psicoanalítica, y con objeto de no desviar el interés, la problemática del diagnóstico clínico aparece recogida al final del trabajo en forma de Anexo.

(3) En numerosos textos se suele diferenciar entre memoria declarativa o memoria explícita y memoria no declarativa (procedimental) o memoria implícita. Sin embargo, la integración de la investigación de la memoria con el pensamiento psicoanalítico no permite que la distinción explícita/implícita sea exactamente igual a la distinción declarativa/no declarativa (procedimental). De acuerdo con Westen (1999) la distinción entre memoria declarativa y memoria no declarativa se centra en el tipo de conocimiento que cada una de ellas implica. La memoria declarativa implica hechos, mientras que la memoria no declarativa implica procedimientos: es decir, esta memoria hace referencia al tipo de conocimiento aportado por el paciente. Por su parte, la distinción entre memoria explícita y memoria implícita radica en cómo el conocimiento es expresado y/o recuperado, con intervención o no de la conciencia: es decir, este tipo de memoria hace referencia al modo de expresión o de recuperación del conocimiento.

(4) El sistema de la memoria no declarativa, al igual que el sistema de la memoria declarativa, no es un sistema unitario. La memoria declarativa puede adoptar, cuando menos, la forma de memoria episódica y de memoria semántica. Por su parte, en el sistema de la memoria no declarativa, siguiendo a Westen (1999) y Díaz-Benjumea (2002), cabría diferenciar, cuando menos, entre los siguientes tipos de memoria: memoria procedimental (memoria de acciones relacionales en el vínculo con el otro y en el vínculo consigo mismo: es decir, el cómo de las relaciones), memoria emocional o asociativa (memoria de reacciones emocionales basada en el condicionamiento asociativo clásico: es decir, conexiones entre sentimientos e ideas, personas, acontecimientos, palabras, hechos, etc.), sistema de representación perceptual, memoria de patrones, etc.

(5) De acuerdo con Westen y Gabbard (2002), aunque la presencia del terapeuta activa en el paciente ciertas dinámicas psíquicas idiosincrásicas e inhibe otras, su presencia activa particularmente las redes que implican relaciones de autoridad. Entre otras razones, porque el terapeuta establece de inmediato el marco de la entrevista, sugiere cuáles son las formas de proceder más adecuadas, etc. Debido a ello, establece de inmediato una relación de autoridad que posiblemente active las representaciones parentales no sólo por ser las primeras y más fundamentales relaciones de autoridad que todos experimentamos, sino también porque el terapeuta, implícita o explícitamente, establece que la relación no va a ser mutua sino dedicada al bienestar del paciente.

(6) Ya hemos señalado, siguiendo a numerosos autores (Bowlby, 1969, 1973 y 1980; Lacan, 1978; Kernberg, 1976; Mitchell, 1988; Bleichmar 1997, entre otros), que las unidades de relaciones de objeto internas, propias de cada uno de los sistemas motivacionales, están compuestas siempre por la representación del self, la representación del objeto, la representación de la interacción y del afecto surgido en ese vínculo. Pero, además, estos autores (por ejemplo, Lacan, 1978; Kernberg, 1976; Bleichmar, 1981; Mitchell, 1988), han puesto de manifiesto que existe una relación estructural entre la representación del self y la representación del objeto, que determina, así mismo, el tipo de interacción que se establece y los sentimientos que se tienen. En el caso que nos ocupa, y tanto para la autoconservación como para el narcisismo, esa relación es de complementariedad: amenazado-amenazante, débil-fuerte, desvalorizado-valorizado, avergonzado-avergonzante.

(7) Desde una perspectiva psicoanalítica clásica, podríamos decir que lo que está en juego es la angustia de castración. Sin embargo, desde la perspectiva de otros autores psicoanalíticos (por ejemplo, Ferenczi, Bowlby, Balint, Winnicott), lo que está en juego es el miedo a la supervivencia física y el miedo a la supervivencia psíquica, que altera la homeostasis orgánica y psicológica. ¿Cuáles serían las razones de ese miedo a la supervivencia? En nuestra opinión, pueden intervenir las amenazas de pérdida del hermano y el padre, las inseguridades en las relaciones con el hermano y el padre y las situaciones traumáticas vividas con ellos. De todas formas, este material nos permite reflexionar sobre la angustia de castración. ¿Cómo entender el miedo ante la pérdida del pene? ¿Cómo una pérdida del pene como consecuencia de la masturbación edípica y, por tanto, la pérdida del pene es un castigo por una actividad erótica prohibida? ¿Cómo miedo a la pérdida de un órgano anatómico que, más allá del placer que pueda aportar, su posesión otorga sobre todo valoración y su ausencia desvalorización? ¿Cómo una pérdida de la masculinidad, con la consiguiente feminización? En estos casos, la angustia de castración podría ser entendida como una angustia de la autoconservación (y, más en concreto, como una angustia persecutoria) o como una angustia narcisista ¿Podría reservarse el término angustia de castración para hacer referencia al miedo que surge en relación con el sistema sensual-sexual y, más en concreto, al miedo que surge durante el proceso de sexuación del sujeto, consecuencia del descubrimiento de la sexualidad de los adultos y de la diferencia anatómica entre los sexos: es decir, durante el proceso de construcción de las representaciones del self y del objeto con contenidos netamente sexuales y no sólo genéricos (complejo de castración)? El problema, en última instancia, pareciera depender de la extensión que le demos al concepto de angustia de castración. Puede usarse de una forma restringida y ceñida exclusivamente al sistema sensual-sexual, en el sentido apuntado. Y, puede usarse de una forma amplia y adaptarse a cualquier sistema motivacional siempre que el miedo sea la emoción dominante. Esta última aplicación tiene sus problemas, ya que hace desaparecer la especificidad de los temores propios de cada sistema motivacional.

(8) En un artículo en el que intenta profundizar en el concepto de Ferenczi de identificación con el agresor, Jay Frankel (2002) establece las diferencias entre el concepto de identificación con el agresor de Sandor Ferenczi (1933) y el concepto de identificación con el agresor de Anna Freud (1936). En Anna Freud el concepto alude a una imitación a posteriori del agresor: en un momento posterior a la agresión el sujeto se comporta con otro como se comportó con él el objeto agresor. Por el contrario, en Ferenczi el concepto alude a una respuesta del agredido en el momento mismo en que se está produciendo la agresión y que consiste en borrar el propio self y adaptarlo a lo que espera el agresor. Se trata de un mecanismo psicológico mediante el cual uno desaparece como tal y en su lugar surge el que uno supone que espera el agresor.

(9) En 1963 Marty y De M´Uzan, autores de la denominada escuela psicosomática francesa elaboraron el concepto de pensamiento operatorio, característico, según ellos, de los enfermos psicosomáticos. Posteriormente, Nemiah y Sifneos, autores de la escuela americana de psicosomática, sin conocer el trabajo de los autores franceses, plantearon, en 1970, exactamente lo mismo. Años después, en 1973, Sifneos denominó alexitimia a este trastorno y consideró que era característico de las enfermedades psicosomáticas. Según estos conceptos, la problemática psicosomática radica en que los procesos afectivos corporales no tienen acceso al proceso de mentalización y, por tanto, la idea de un fallo o un defecto en la capacidad de simbolizar estos procesos es característica de los mismos. La raíz de estos conceptos, según Boschan (1999), hay que buscarlo en Freud: por ejemplo, en la carta de 6 de diciembre de 1896 en la que habla de traducciones que no se produjeron porque el monto de angustia era excesivo.

(10) Para Ferenczi (y también para Winnicott) el problema psicosomático no es, como para Freud, un defecto en la mentalización de lo corporal, el problema no es una dificultad en pasar al plano de la mente lo que ya se está sintiendo en el plano del cuerpo. El problema psicosomático para Ferenczi y Winnicott es que el cuerpo y la mente dejan de actuar simultánea y sincrónicamente, y cada uno empieza a ir por su lado: el cuerpo por un lado (sintiendo los sentimientos a su manera corporal) y la mente por otro (sin sentir nada a nivel mental), debido a lo cual no se produce la conexión entre el estado mental y el estado corporal característica de los estados emocionales considerados normales. A este fenómeno en el que cuerpo y mente funcionan por separado, a este fenómeno en el que no existe una unidad de funcionamiento cuerpo-mente, Winnicott, siguiendo a Ferenczi, lo llama disociación cuerpo-mente y que está en íntima conexión con la disociación de la que hablábamos antes en relación con la identificación con el agresor. Y para Ferenczi la disociación es una respuesta al trauma: mediante el proceso de la disociación el sujeto expulsa de sí mismo aquello que resulta intolerable de la experiencia que está viviendo. La disociación le permite al sujeto no reconocer (es decir, no sentir conscientemente y no expresar) aquello que resulta intolerable de una experiencia vivida.

(11) No nos parece que se trate de un paciente sometido a situaciones de malos tratos y de abuso en la infancia y, por tanto, no nos parece posible hablar de patología por trauma. El propio paciente señala que estas situaciones no se han producido, pero que sí han sido muy exigentes y críticos con él, básicamente su hermano y su padre. En todo caso, lo traumático para el paciente han sido esas situaciones en las que ha sido exigido y criticado. Lo que nos lleva, en la línea de Frankel (2002), a pensar que ciertos acontecimientos biográficos que en sí mismos no constituyen traumas severos puedan ser experimentados por el paciente como traumáticos. Y este caso nos parece que tiene esas características. La cuestión radica en por qué esos acontecimientos son traumáticos. ¿Es posible pensar que son traumáticos simplemente porque el paciente en esos momentos era un niño? Evidentemente, es algo con lo que hay que contar. Pero también es cierto que era un niño con múltiples enfermedades que, como veremos luego, pudieron intervenir para determinar un trastorno de la representación de sí mismo en términos autoconservativos que debió influir, y mucho, en el vivir como traumáticos esos acontecimientos.

(12) Con toda probabilidad, y dado que la patología tiroidea que presenta es doble (Enfermedad de Basedow-Graves y Tiroiditis de Hashimoto), el mecanismo neuroendocrino responsable de la misma debe ser también doble. Por una parte, el miedo ha debido de alterar el eje hipotálamo-hipófisis-tiroides produciendo en el tiroides las alteraciones responsables de la hiperproducción crónica de hormona tiroidea. Por otra parte, el miedo, a través del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, ha debido dar lugar a una hiperproducción de cortisol, así como a las alteraciones responsables de la hiperproducción crónica de esta sustancia. Y, se sabe que los niveles crónicamente elevados de cortisol pueden producir alteraciones en el sistema inmunológico. La tiroiditis de Hashimoto es una enfermedad autoinmune y, obviamente, las enfermedades infantiles, aunque dependían de la infección por un microorganismo (virus de la hepatitis y bacilo tuberculoso, respectivamente), estaban muy relacionadas también con el estado del sistema inmunológico.

(13) En los momentos actuales, tanto los trabajos que estudian el apego como un fenómeno biológico (por ejemplo; Hofer, 1995; Insel, 1997, etc.) como los que lo estudian como un fenómeno psicológico (por ejemplo, Bowlby, 1969, 1973 y 1980; Ainsworth, 1985; Main, 2000, etc.), consideran que las relaciones de apego son una buena vía para regular el miedo o cualquier otro estado emocional. En este sentido, se considera que la respuesta sensible del otro, por usar una terminología muy de Bowlby, cumple un importante papel regulador de los estados de miedo, tanto a nivel biológico como a nivel psicológico.

(14) Desde una perspectiva psicoanalítica clásica, centrada en las vicisitudes del sexo y la agresión, este material clínico podría entenderse de una manera muy diferente: por miedo al padre (por sus fantasías edípicas) el paciente se refugia en la madre y el padre lo entiende como un vínculo sexual y reacciona en consecuencia. En este sentido, el vínculo de apego con la madre puede ser entendido como una búsqueda por parte del paciente de satisfacciones sexuales edípicas y el comportamiento del padre y también del hermano como el de unos personajes celosos (y, por tanto, prohibidores) de esa relación entre el hijo y la madre. Desde luego, una lectura de este tipo es posible, entre otras razones, porque los niños (y también las personas adultas) obtienen placer y bienestar con la mera proximidad de los seres queridos. Sin embargo, nos parece que hay que ir algo más allá del edipo clásico y poner de manifiesto las articulaciones que se establecen entre los diferentes sistemas motivacionales. La cuestión está, por tanto, en la extensión que le demos al concepto de complejo de edipo. O, lo ampliamos de forma importante y lo transformamos en un concepto vago, en el sentido estricto que da a este término Bertrand Russell (1923), aplicable a cualquier problemática, o, por el contrario, lo restringimos y lo transformamos en un concepto que da cuenta de un aspecto fundamental del ser humano: la construcción de los significados sexuales y la normativización de la sexualidad.

(15) Frankel (2002), siguiendo los planteamientos de Ferenczi (1932), estudia en profundidad las consecuencias a largo plazo de la identificación con el agresor, incluso en situaciones que no han supuesto realmente traumas severos para la persona. En este sentido, apunta que una consecuencia posible es que los códigos del agresor usurpen el lugar de los códigos del agredido, debido a lo cual en éste último los propios códigos no pueden emerger de la propia experiencia. Así mismo, indica que otra consecuencia es que la víctima pueda convertirse a su vez en agresor, tal y como planteó Anna Freud (1936).

(16) Desde que comenzó, algo tardíamente, su vida escolar el paciente se centró en los deportes, llegando a ser un excelente deportista. Incluso, en estos momentos, con muchos más años, sigue practicando deporte de forma sistemática: juega al tenis y monta en moto. Dejando a un lado el posible simbolismo del montar en moto, ¿el haber hecho y el seguir haciendo deporte no podría entenderse como un intento, desde luego no fantasioso, de compensar una pobre representación de sí mismo en el ámbito de lo autoconservativo, de conseguir una representación de sí mismo como fuerte y capaz de hacer frente a los peligros? ¿El estudiar y el ejercer la Medicina no podría entenderse también como otra forma de compensar, a través de una sublimación lograda, una representación de sí mismo en términos de debilidad y fragilidad, por la posibilidad que le da el ejercicio profesional de aliviar el dolor y de desafiar a la muerte? Obviamente, hay también otras formas de entender su orientación hacia la Medicina, teniendo en cuenta que él de pequeño fue un enfermo.

(17) A lo largo del tratamiento, no encontramos datos para pensar que el paciente no haya sido suficientemente especularizado, ya que tanto el hermano como el padre, con algunos fallos y mediante un proceso en el que la crítica era casi siempre el medio, sí se han encargado de afianzar funciones. Tampoco hay datos para pensar que el hermano y el padre tengan una imagen de sí mismos desvalorizada y que, por tanto, no se hayan podido ofrecer como imágenes para la identificación. Por último, tampoco hay datos para pensar que la rivalidad edípica, aún existiendo, haya impedido la identificación con una imagen valorizada del hermano y del padre.

 

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