aperturas psicoanalíticas

aperturas psicoanalíticas

revista internacional de psicoanálisis

Número 040 2012

La fortaleza interna: síntoma y significado en el Síndrome de Asperger

Autor: Cohler, Bertram J. - Weiner, Talia

Palabras clave

Sindrome de asperger.


"The Inner Fortress: Symptom and meaning in Asperger's Syndrome" fue publicado originariamente en Psychoanalytic Inquiry, 31: 208-221 (2011)

Traducción: Marta González Baz
Revisión: Hugo Bleichmar

Este artículo muestra que  las perspectivas psicodinámicas son particularmente relevantes al trabajar con personas que tienen el síndrome de Asperger (SA). Se cree que un problema crucial en las personas con SA es la dificultad para entender su propia mente y la de los otros. Una discusión reciente sobre los factores implicados en facilitar el cambio en psicoterapia psicoanalítica resalta la importancia de una teoría de la mente, conocida como mentalización, que se refiera al esfuerzo del terapeuta por comprender la mente del paciente. Es en esta demostración de la actividad de llegar a conocer la mente del otro que las perspectivas psicodinámicas pueden ser particularmente útiles para trabajar con personas con SA y que éstas lleguen a entender su propia mente y a conocer la de los otros. La psicoterapia psicodinámica es también importante para ayudar a personas con SA a manejar las dificultades y frustraciones que han encontrado a lo largo de su vida.

La constelación de personalidad conocida como síndrome de Asperger (SA) ocupa un lugar único en el estudio y la psicoterapia evolutivos. Los pacientes con SA muestran un modo específico de pensar y actuar que, en su mayoría, está caracterizado por el lenguaje inusual, la conducta perseverante, preocupaciones personales particulares y, a menudo, movimientos descoordinados o torpes (Atwood, 2007). Este síndrome parece estar determinado por una configuración cerebral inusual que se atribuye tanto a determinantes genéticos como, posiblemente, a una interferencia prenatal y perinatal en el desarrollo (Klin, McPartland, y Volkmar, 2005). Sin embargo, muchos pacientes con SA tienen unas dotes intelectuales sobresalientes y mucho que ofrecer a la sociedad. Este artículo revisa las contribuciones del psicoanálisis como un medio para comprender los deseos y significados, y también como un enfoque en la intervención que es especialmente adecuado para trabajar con niños y adultos que padecen SA. La psicoterapia psicodinámica puede ser un modo especialmente relevante de intervención para personas con SA. Enfatizando el conseguir el insight dentro de una relación empática entre terapeuta y paciente, la psicoterapia psicodinámica ofrece un medio para que las personas con SA obtengan una mayor conciencia de su propia mente y de la de los otros, así como para que consigan un mayor sentimiento de integridad personal mediante la co-construcción junto con su terapeuta de una historia vital más integrada (Schafer, 1992).

Baron-Cohen (2000), Klauber (2004), y Molloy y Vasil (2002) sugieren que en las discusiones sobre el SA uno debería evitar ver este estilo de carácter único como unan psicopatología o como un estado de déficit. Sin embargo la provisión de un diagnóstico de SA en los niños ofrece un modo de obtener servicios educacionales y sociales especiales que son importantes para estos niños y sus familias (Atwood, 2007). Teniendo en cuenta los muchos problemas a la hora de hacer un diagnóstico de SA (Frth, 2004; Gernsbacher, Dawson y Goldsmith, 2005; Simpson, 204; Volkmar y Klin, 2000), consideramos que no ganamos nada con retratar el SA como un diagnóstico psiquiátrico específico. Molloy y Vasil (2002), Hacking (1999, 2006a, 2006b) y Nadesan (2005) advierten del diagnóstico de diferencias en el estilo cognitivo tales como las que caracterizan a las personas con SA como una construcción social que se ha convertido en una forma particular de psicopatología. Construir la diferencia como una patología  no reconoce la gama de capacidad intelectual, talento, determinación y medios inusuales para ver más allá de los factores que se dan por hechos en la ciencia y el arte que suelen mostrar las personas con este estilo cognitivo (Atwood, 2007). Al mismo tiempo, en la medida en que ciertos pacientes con SA pueden sentirse desgraciados y frustrados por su conciencia de ser diferentes de los demás, los enfoques psicoanalíticos son capaces de responder a este sufrimiento facilitando el aumento de la autoestima.

Las perspectivas psicoanalíticas han hecho importantes contribuciones a la comprensión del estilo de carácter en niños y adultos con SA (Rhode y Klauber, 2004). Los pacientes con SA a menudo les parecen opacos a quienes les conocen. El psicoanálisis puede ayudarnos a entender el propósito de la barrera o fortaleza que estas personas construyen para protegerse de un mundo que sienten como abrumador. El psicoanálisis nos permite apreciar la resiliencia y los talentos de estos pacientes, y reconocer que el mundo reglamentado que han construido sirve para evitar una estimulación que sienten como abrumadora (Bergman y Escalona, 1994). Con este foco en la intersubjetividad y la preocupación por fomentar el insight (Target y Fonagy, 1996; Sugarman, 2003, 2008; Fonagy, 2008), la psicoterapia psicodinámica puede ser especialmente útil para ayudarlos a lograr un sentido realzado de coherencia personal y autoestima, y a aumentar la satisfacción en las relaciones con los otros (Fonagy, 2008; Friedman, 1988; Galatzer-Levy y Cohler, 1993; Kohut, 1959; Racker, 1968; Trevarthen, 1980; Trevarthen y Aiken, 2001). En primer lugar, un tema principal entre los pacientes con SA es la lucha por llegar a conocer la propia mente y la de los otros, una capacidad a la que nos referimos como teoría de la mente o mentalización (Atwood, 2007; Fonagy, 2008; Hodges, 2004). Según Fonagy (2008), el paciente con SA puede no llegar a considerar la mentalización como un modo de autoprotección frente a un mundo que siente como abrumador y confuso. Según el paciente vaya experimentando el esfuerzo del terapeuta por entenderlo, puede empezar a ver el proceso de llegar a conocer la mente del otro como algo que puede aprenderse con el tiempo y no tiene por qué ser atemorizante. En segundo lugar, dentro de la relación psicoterapéutica, paciente y terapeuta empiezan a compartir un espacio imaginario o creativo, este juego compartido tan esencial a la psicoterapia.

Escribiendo sobre el tratamiento de once años de Tim, un adolescente con un patrón de pensamiento y actuación idiosincrásico, consistente con la constelación de personalidad de SA, Broomfield (2000, p. 743) observa que "El juego de Tim tiene significado para él, no importa lo escaso que otros puedan juzgar a ese significado. Dado mi impulso interesado por entender su juego, éste evolucionó… dando lugar a un juego más maduro, sublimado, con ideas y palabras en su recién establecida preferencia por hablar". La demostración explícita por parte de Bromfeld de su interés por la teoría de la mente de Tim, como se muestra en el juego de éste, le ofreció a éste una oportunidad de aprender cómo llegamos a conocer nuestras mentes y las de los otros (Target y Fonagy, 1996; Sugarman, 2003; Fonagy, 2008).

La paradoja del SA

Gabe, de 12 años, se sienta encorvado sobre la mesa del grupo, inmerso en su texto de cálculo avanzado, totalmente ajeno a quienes lo rodean, un grupo de seis chicos entre el principio y mitad de la adolescencia que viven juntos en la residencia de una escuela psicoanalítica diseñada para ayudar a niños y adolescentes con problemas. Hijo mayor de una familia de profesionales, Gabe fue matriculado en la Escuela Ortogénica de la Universidad de Chicago tras consultar con un psiquiatra de niños que lo describió como un niño autista de alto rendimiento. Gabe vivía para sus números y se deleitaba describiendo a los demás las maravillas del cálculo como un modo elegante de crear un sentido de predictibilidad y orden en un mundo que, de otro modo, le parecía caótico y desordenado. En esas ocasiones, se entusiasmaba y animaba por su especial interés, aunque aparentemente no le preocupaba si los otros estaban preparados para escuchar su detallada y compleja explicación de ese interés. Por lo demás, Gabe parecía triste y difícil de contactar. Sus padres dijeron que había tenido las fases evolutivas normales excepto porque fue capaz de decir frases enteras a los dos años, y caminaba con un extraño balanceo. Sobresalía en el colegio pero sus compañeros se metían con él por su torpeza y su preocupación por los detalles. En realidad, aparte del cálculo, en el que lo introdujo un profesor que había reconocido su talento matemático, Gabe tenía dificultad para desempeñar tareas normales de la vida cotidiana. Su padre era especialmente célebre por su trabajo en la ciencia y apreciaba y fomentaba las dotes intelectuales de Gabe. Ambos padres mostraban una infinita paciencia y apoyo, al tiempo que reconocían los esfuerzos de Gabe y se sentían tristes por ello, y estaban especialmente preocupados por el hecho de que fuera diferente de sus compañeros de clase.

Partiendo de la fascinación de Gabe por el cálculo, el personal terapéutico de la Escuela Ortogénica halló nuevos recursos matemáticos para intentar ayudar a Gabe a sentirse lo más cómodo posible con el estudio de los números hasta que se sintiera suficientemente seguro como para empezar a explorar el mundo de las personas. Siempre había leche y galletas Oreo a mano cuando Gabe trabajaba en los textos matemáticos avanzados que el personal tomaba prestados de la facultad de Matemáticas de la Universidad de Chicago. El personal apoyaba a Gabe en su estudio de matemáticas postcomputacionales, reconociendo que ésta era la única parte de su mundo que podía dominar con facilidad, mientas que entender a los otros presentaba un desafío mucho mayor. Apoyado por el personal de su residencia psicoanalítica y de su clase, incluyendo a su consejero-terapeuta, Gabe comenzó a explorar tentativamente el mundo de los sentimientos y a entrar en las discusiones que el grupo mantenía cada tarde cuando los estudiantes volvían de sus clases a la residencia. A lo largo de más de cinco años de tratamiento psicoanalítico residencial, Gabe fue capaz de sentirse más cómodo consigo mismo y a hablar de sus sentimientos. Al ser más capaz de anticipar los pensamientos y sentimientos de los demás, Gabe hizo algunas amistades entre los otros chicos de la residencia. Fue especialmente bueno saber que durante las largas vacaciones de verano, llamó a dos de sus amigos del colegio que vivían en su ciudad y los invitó a ir al cine con él. Continuó con la educación secundaria y más tarde fue contratado por una empresa informática de Silicon Valley donde se casó con una compañera de trabajo que lo entendía y lo admiraba.

El diagnóstico del SA

Gabe es, en muchos sentidos, el tipo ideal de un grupo de personas retratadas por el pediatra vienés Hans Asperger (1906-1980), que publicó un artículo en 1944 describiendo las explicaciones de cuatro chicos que mostraban un curso evolutivo  en el que, a pesar de su elevada inteligencia y sus buenas capacidades de lenguaje, los chicos tenían dificultades con las relaciones sociales y, concretamente, con la capacidad para entender a otras personas y relacionarse con ellas. Es la asincronía evolutiva del SA la que plantea una paradoja para entender tanto los determinantes de este estilo de carácter y el modo más eficaz de ayudar a estos pacientes que tan a menudo tienen talentos sobresalientes y, sin embargo, tienen dificultad para manejar su propia vida. Klin y col. (2005) informan que Asperger utilizó el término patología autista para describir a estos chicos. Su uso del autismo como un término diagnóstico fue a continuación del uso inicial de Bleuler (1916) de este término para retratar el egocentrismo y los problemas en las relaciones humanas que se reflejaban en las relaciones de estos jóvenes pacientes con los otros. (Bleuler había utilizado este término para describir la extrema soledad y preocupación por uno mismo características de lo que él denominó dementia praecox o el grupo de las esquizofrenias). El artículo de Asperger refleja su propia apreciación empática de los talentos de sus pacientes, y describe los logros singulares que a menudo demostraron. Su explicación enfatiza el modo en que la búsqueda de semejanza y constancia en su vida es adaptativo.

La explicación que ofrece Asperger acerca de los jóvenes en su consulta pediátrica, que fue publicada en medio de la agitación del Tercer Reich, recibió poca atención dentro de la psiquiatría hasta que Lorna Wing (1981) se refirió a su descubrimiento de ese artículo, lo que dio lugar a su traducción al inglés en 1991 por Utah Frith, quien también presentó el trabajo posterior de Asperger. Este artículo, basado en la práctica del pediatra vienés, fue publicado un año después del informe del emigrante alemán Leo Kanner (1943) sobre un grupo de niños americanos con un desarrollo mental retrasado que a menudo no hablaban, no controlaban esfínteres y mostraban movimientos motores inusuales y una fijación a la vergüenza.  Kanner también había recurrido al término autismo de Bleuler (1916) en su descripción de esos niños. Desde la publicación de estos dos artículos, ha existido una continua incertidumbre acerca de la relación entre aquellos niños y adultos SA, generalmente con un alto rendimiento, que piensan de un modo idiosincrásico y tienen dificultades para llegar a otras personas, y aquellos pacientes con un diagnóstico de autismo clásico. Este último grupo comparte con las personas con SA rasgos comunes como la perseverancia y los modos inusuales de percibir el mundo, pero también muestran un profundo retraso en el uso del lenguaje y problemas con el cuidado de sí mismos.

Algunos estudios sostienen que el SA es una configuración de personalidad distinta del autismo (Van Krevelen, 1971; Wing, 1991; Hodges, 2004; Simpson, 2004). El autismo es evidente desde los primeros meses de vida. Los niños con autismo no son capaces de usar el lenguaje para comunicarse con los otros, muestran una formación de hábitos retardada y problemas con el autocuidado, así como una falta casi total de interés en los otros (Shapiro, 2000). Otros estudios sugieren que el SA se encuentra en un continuum o espectro diagnóstico que es continuo al autismo (Shapiro, 2000; Frith, 2004; Klin y col., 2005). Esta posición más reciente considera el SA como una forma de autismo de alto rendimiento determinada por los mismos factores biológicos que el espectro del autismo en general. Sin embargo, Klin y sus colegas (Klin y col., 2005; Klin, Volkmar y Sparrow, 1991; Volkmar y Klin, 2000) sugieren que temas tales como la falta de consistencia en el diagnóstico, y la circularidad del razonamiento acerca de los orígenes del SA que se basa en rasgos de personalidad específicos, hacen difícil determinar la relación entre el SA y el espectro autista.

Si bien reconocemos la posibilidad de un continuum entre las personas que muestran la constelación de personalidad de SA y aquellas personas más profundamente afectadas por el autismo primario (Wing, 1991; Simpson, 2004), esta discusión se centra en los significados de que las personas con SA hacen de sí mismos y de su mundo, y que luego se reflejan en sus relaciones con la familia y los amigos. Está claro que esta constelación de personalidad única se basa en un complejo interjuego de factores genéticos familiares (Folstein y Santangelo, 2000; Rutter, 2005) y cuestiones genéticas de la neurobiología de su desarrollo (Lincoln y col., 1998; Schultz y col., 2000; Minshew y col., 2005). Lo importante para esta discusión es la contribución de la psicoterapia psicodinámica para ayudar a los pacientes con SA a manejar sus sentimientos de aislamiento y distanciamiento de los otros. Cuando terapeuta y paciente trabajan juntos para dar sentido al modo en que el paciente se percibe a sí mismo y a los demás, el mismo esfuerzo por entender las experiencias del paciente contribuye a la capacidad de éste para la comunicación, la mentalización y, lo más importante, para un sentido ampliado de la autoconciencia.

Mentalización y coherencia: perspectivas evolutivas y psicológicas en el SA

Los pacientes SA a menudo muestran un modo inusual de pensar, de relacionarse con los otros, y dificultades para conocer la mente de los otros (una teoría de la mente) o mentalización (Baron-Cohen, Leslie y Frith, 1985; Target y Fonagy, 1996; Fonagy y Target, 1998, 2003; Fonagy y col., 2002; Sugarman, 2003). Estos pacientes tienen dificultad para integrar experiencias de modo de llegar a lograr una comprensión coherente del mundo (Frith, 1991). Hodges (2004) apunta que los pacientes con SA  tienen dificultad para poder entender a los otros, para involucrarse en un juego simbólico, y para utilizar la imaginación. Estos pacientes tienen una dificultad especial para poder predecir o explicar las intenciones de los otros. Los otros siguen siendo un enigma para ellos que les crea angustia e incertidumbre. Manejan este problema dedicándose a un mundo más predecible de números, calendarios y leyes físicas que les parecen más predecibles y fiables que el mundo interpersonal. Los pacientes como Gabe a menudo se enfrentan a los otros con un monólogo basado en intereses idiosincrásicos sin darse cuenta de que los otros pueden no estar interesados en esta información detallada. Este modo de presentación es adaptativo para ellos en su esfuerzo por reducir la incertidumbre que puede surgir cuando se encuentran con otras personas a las que no son capaces de entender. Hodges (2004) observa que las personas con esta configuración distintiva de la personalidad tienen dificultad para expresar simpatía o para ser empáticos con los otros. Muestran poco juicio social y no saben cómo actuar adecuadamente en situaciones sociales, tales como visitar a una persona enferma o participar en una entrevista de trabajo.

Los pacientes SA a menudo tienen una capacidad sobresaliente para memorizar bits de información raros e inusuales, pero les resulta difícil organizar estos bits en una explicación o gestalt integrada. Puesto que son incapaces de dar sentido a experiencias e integrarlas, mantienen a sus pares y familiares escuchando una asombrosa cantidad de información no integrada que han acumulado acerca de un tema concreto. Son capaces de recordar fechas, lugares y nombres de quienes estaban presentes en los acontecimientos muchos años atrás pero no pueden unir estos bits de información para entender su significado. Las fechas que han memorizado, como por ejemplo cuándo fue hospitalizado un miembro de la familia por una enfermedad grave o el día exacto de la semana en que murió un miembro de la familia, se presentan en un tono de voz plano y sin contacto visual. Klin y col. (2005) afirman que esta fascinación por la información que a los demás les parece irrelevante comienza durante la infancia.

Bergman y Escalona (1949) describieron los problemas que algunos niños SA tienen con la modulación de estímulos. Estos niños tienen sensibilidades inusuales tanto al mundo externo como a las relaciones con los otros. Bergman y Escalona adoptan el concepto de Freud de una barrera protectora que se desarrolla desde la primera infancia, que sirve para modular la intensidad de los estímulos. Los niños cuya barrera protectora es demasiado fina manejan esta estimulación excesiva desarrollando una preocupación excesiva por la igualdad. Se apartan de situaciones que amenazan con perturbar su precaria protección, evitando todo lo que resulte nuevo y poco familiar. Estos niños desarrollan una memoria sobresaliente como un medio más para mantener el mundo predecible. Su memoria selectiva para pensamientos aparentemente irrelevantes los protege contra el impacto de las experiencias novedosas o inesperadas. La preocupación por la monotonía y la perseverancia les ofrece un medio para calmarse y mantener la integración sensorial en un esfuerzo por manejar la angustia y los sentimientos de inseguridad cuando se encuentran con el mundo exterior (Bettelheim, 1967; Kranowitz, 2006; Klauber, 2004). Los posibles factores evolutivos y neurológicos que pueden explicar este estilo distintivo de carácter no están claros. Klin y col. 2005) revisan los hallazgos de diferentes estudios que muestran una influencia genética entre pacientes SA. Se ha reportado que estos pacientes tienen familiares cercanos, especialmente padres, con algún rasgo del estilo de carácter de los pacientes SA, incluyendo un tipo de pensamiento, sentimiento, forma de actuar y de relacionarse con los otros en cierto modo lejanos e idiosincrásicos. Gillberg y Ehlers (1998) reportan que el autismo, y concretamente el SA, está causado por factores genéticos, tal vez entrelazados con angustia prenatal o perinatal. Alguno de los rasgos de personalidad del SA, tales como los problemas con la mentalización y la empatía, están genéticamente vinculados a los padres y otros familiares de primer grado. Gillberg (1992) sostiene que puesto que los pacientes SA pueden ver en sus padres los problemas para ser empáticos con los otros, su experiencia de una empatía menos que óptima favorece la comprensión que tienen de su propia mente o la de los otros y contribuye a un sentimiento disminuido de autoestima (Kohut, 1977; Kohut y Wolf, 1978). De este modo, los factores genéticos tienen un efecto genético directo y un efecto ambiental indirecto para los hijos SA que crecen en un hogar con escasa empatía parental.

Sin embargo, hay una tendencia a buscar signos suaves coherentes con este estilo de carácter, en un esfuerzo por discernir una posible vinculación genética, aun en ausencia de criterios diagnósticos compartidos. Más aún, los tipos de intereses intelectuales que se reportan sobre pacientes SA son más comunes en nuestra cultura entre hombres que entre mujeres. Esta diferencia en el sexo puede reflejar el interjuego de la biología, desarrollo y factores sociales, puesto que el interés por la tecnología y otros intereses intelectuales se ha asociado, en el pasado, más frecuentemente a intereses masculinos que a femeninos. La discusión de Gillberg (1992) plantea la misma crítica que se ha hecho del trabajo de Bettelheim (1967) y de Henry (1971), quienes enfatizan la psicopatología parental como un factor primario en el desarrollo de los problemas socio-cognitivos entre los hijos SA.

Los hallazgos neurológicos en pacientes SA son inconsistentes. Los estudios de neuroimagen hasta la fecha han sido inclusivos en cuanto a la patología del sistema nervioso central como factor que contribuye a este estilo de carácter (Gillberg y Ehlers, 1998; Klin y col., 2005). Los pacientes SA tienen puntuaciones más altas en las mediciones del funcionamiento intelectual que los pacientes con autismo (Gillberg y Ehlers, 1998). Rickarby, Carruthers y Mitchell (1991) han reportado que más de dos tercios de un grupo muy pequeño de personas con SA habían sentido angustia perinatal. Gillberg y Ehlers (1998), revisando el pequeño número de estudios que informan de complicaciones en el embarazo y el nacimiento, apuntan que los ejemplos de disfunción cerebral son menos en las personas con SA que incluso entre las personas con el llamado autismo de alto rendimiento.

El mundo de la persona con SA: narraciones en primera persona

Las narrativas personales escritas por personas diagnosticadas con SA ofrecen un espléndido insight en los modos en que las diferencias cognitivas y sensoriales que caracterizan este des/orden afectan a las experiencias que el individuo tiene de sí mismo y del otro. Es notable que estas narrativas, especialmente en los casos de personas que han aprendido a navegar por el mundo social con cierto grado de éxito, presenten descripciones de los modos distanciados o sistemáticos en los que la persona con SA llega a entender cómo los humanos neurotípicos expresan emoción y se relacionan entre sí. Al mismo tiempo, a menudo reflejan un viaje de autoconocimiento, en el que el autor de la narrativa lleva a reconocer y aceptar las contribuciones que ofrece su estilo distintivo de percepción y comunicación. Por ejemplo, la científica de animales Temple Grandin (1995, 2005) ha comentado en sus memorias que se siente como una "antropóloga en Marte" cuando interactúa con otros que, tal como ha aprendido, piensan en palabras y no, como hacen Grandin y los animales, en imágenes. Grandin ha aplicado sus diferencias cognitivas para convertirse en una figura en el bienestar animal y los mataderos compasivos con los animales.

Dawn Prince-Hughes, una antropóloga con SA, describe en su narrativa personal (Prince-Hughes, 2004) una infancia de aislamiento y una adolescencia frustrada debido a sus dificultades con las relaciones interpersonales, que culminaron en su decisión de abandonar el instituto y vivir como una sin-techo durante varios años. Sólo al principio de la vida adulta, cuando comenzó a observar y a trabajar con primates, Prince-Hughes fue capaz de comenzar a entender las emociones humanas y las interacciones sociales. Al igual que Grandin, Prince-Hughes vio que una orientación antropológica para aprender a entender las conductas de los otros encajaba con su estilo cognitivo y no la abrumaba con estimulación sensorial como lo hacía la inmersión directa en situaciones sociales. Finalmente, pudo llegar a tal grado de apreciación de las reglas y expectativas que gobiernan la interacción entre humanos que fue capaz de encontrar una pareja que la apoyase y tener un hijo. Sin embargo, Prince-Hughes sostiene que para una persona con SA es crucial entender sus diferencias cognitivas y aceptarlas, en lugar de intentar taparlas con normas sociales apropiadas.

Prince-Hughes explica en su narrativa que su obsesión por la simetría, el orden, la mecánica y los patrones –características todas ellas de personas con SA- no es tanto, en principio, una defensa contra el mundo exterior como un profundo sentimiento de conexión con los estímulos y una compulsión hacia la belleza y la estética. Ella describe una gama de "adicciones" sensoriales y relaciones de sinestesia que ella percibía entre sonidos, colores y sabores, pero añade que más adelante el "organizar, catalogar y o mirar los rituales… tomó una nueva dimensión. Ya no nacía de una necesidad estética de belleza y orden, reflejaban el hecho de que también estaba teniendo problemas de angustia" (Prince-Hughes, 2004, p. 37). Es importante señalar que Prince-Hughes también enfatiza que la diferencia en el estilo comunicativo de las personas con SA, añadido a intensas angustias, a menudo les da a los terapeutas y a otras personas la impresión equivocada de que carecen de emociones o de deseo de expresarse.

Perspectivas psicoanalíticas sobre psicoterapia para personas que viven con SA

Aunque reconociendo la neurobiología y el patrón de pensamiento distintivo característico del SA, esta discusión se centra en la intervención psicodinámica diseñada para ayudar a estas personas a manejar temas de autoestima y el sentirse distintos de los demás (Kaluber, 2004). Este enfoque de la intervención está guiado por conceptos fundamentados en el psicoanálisis como un medio de entender intenciones y acciones y está basado en el método de escucha empática que emerge en el psicoanálisis clínico como psicología de dos personas (Kohut, 1959; Racker, 1968).

Las perspectivas psicoanalíticas  sobre el estudio y la psicoterapia de pacientes con SA han sido observadas con suspicacia por la psiquiatría, la psicología y la educación (Volkmar, 2000). En parte, esta mala comprensión de las perspectivas psicoanalíticas surge de una mala lectura de dichas contribuciones psicoanalíticas, como el controvertido libro de Bruno Bettelheim (1967) The Empty Fortress (La fortaleza vacía). El primer capítulo de este libro debería leerse como un ensayo autónomo sobre la importancia de la intersubjetvidad, tan importante en la relación padres-hijos. Bettelheim acentúa el modo en que la madre y el bebé construyen juntos una relación. La discusión de Bettelheim acerca de la relación  padres-hijos presagia el trabajo de Beebe (2003) y de Beebe y col, (2005). Greenspan (1997, 2000), Stern (1985, 1995), Trevarthen (1980, 2001) y otros autores que han escrito acerca de la importancia de esta relación para el desarrollo de la personalidad del niño.  Bettelheim consideraba los síntomas psicológicos como reflejo de un mundo que se ve como amenazante y sobreestimulante de la manera descrita por Bergman y Escalona (1949). Con el objetivo de contrarrestar esta sobreestimulación, Bettelheim, al inscribirse en la Escuela Ortogénica, ofrecía un entorno terapéutico bien estructurado y predecible, diseñado para hacer menos complejo el mundo del niño y menos difícil de manejar de lo que le había parecido hasta entonces. Bettelheim y sus colegas de la Escuela Ortogénica de la Universidad de Chicago ofrecían el tipo ideal de estudio evolutivo así como un modo de intervención de orientación psicoanalítica en la que todos los aspectos del entorno físico e interpersonal de la Escuela Ortogénica estaban diseñados para favorecer el tratamiento del niño.

Desgraciadamente, aun comprendiendo la difícil situación de estos niños con SA y otras formas de trastornos personales, Bettleheim no apreció la situación tan complicada de los padres de estos niños, quienes le parecían emocionalmente distantes y no empáticos con los problemas de su hijo (Shapiro, 2000). No logró reconocer las penalidades de estos padres al tratar de obtener servicios para sus hijos, ni tampoco reconocer la propia contribución del niño a la relación (Harper, 1975; Lerner y Busch-Rossnagel, 1981). Cuando estos padres llegaban a la Escuela Ortogénica, estaban agotados y confusos como consecuencia de intentar encontrar servicios para sus atribulados hijos. En su discusión acerca de estos niños y sus padres, Bettleheim (1959, 1967) y Jules Henry (1971) no consiguieron justificar el sufrimiento de estos padres al afirmar que la psicopatología parental era responsable del trastorno de los hijos. Yo, al hablar con los padres cuando inscribían a sus hijos en la Escuela Ortogénica, mientras era director de la misma, me quedé impresionado con el agotamiento de los padres y su necesidad de un respiro mientras intentaban encontrar servicios para sus hijos y, al mismo tiempo, apoyar a su hijo, cuyo desarrollo a menudo los dejaba perplejos.

Queda claro que Bettleheim no fue preciso en el uso de términos diagnósticos (Sanders, 1999). Al menos uno de los tres niños cuyas vidas se presentan en el libro (Joey) sería ahora considerado con toda probabilidad como un niño con SA. Aunque muy versado en el alemán, Bettleheim aparentemente no conocía el artículo de Asperger (1944). Como era común en aquella época entre sus colegas, no fue cuidadoso al diferenciar entre autismo y el estilo de carácter que Asperger había descrito. El informe de Bettleheim fue inadecuadamente crítico con los padres de niños muy aquejados de problemas que se inscribían en la Escuela Ortogénica. Sin embargo, lo que a menudo se pasa por alto en la punzante crítica de Bettleheim es el reconocimiento de sus cuidadosos y detallados informes acerca de estos niños y del desarrollo de su personalidad durante el tiempo que permanecían en la Escuela. Tal como enfatizaron más adelante Hodges (2004) y Fonagy (2008), Bettleheim estaba preocupado por la manera en la que estos niños con problemas se entendían a sí mismos y a los demás, y por las implicaciones para la vida y las relaciones del niño con los demás que eran consecuencia de problemas en la mentalización y para desarrollar una coherencia central o integración personal.

Bettleheim (1967) documentó cuidadosamente el modo en el que la filosofía del tratamiento de la Escuela funcionaba para ayudar al niño a conocer su propia mente y comenzar a entender la de los demás. Mostró que las perseveraciones idiosincrásicas pero que tienen significado para el niño pueden ser entendidas, y que las barreras que crea un niño con SA ante una relación (la fortaleza aparentemente vacía que da título al libro) refleja el mayor esfuerzo del niño por adaptarse a un mundo que siente como abrumador. También mostró que el estilo de carácter de SA puede modificarse con el tiempo cuando los niños son cuidados por personal de orientación psicoanalítica. En concreto, Bettleheim sostenía que si el niño siente a los otros como un enigma y como haciendo demandas que el niño no puede satisfacer, entonces éste se vuelve hacia dentro. El niño reemplaza su sentido del mundo como fragmentado, confuso e inestable por la certeza y la cualidad de  predecible que le ofrecen las agendas, los esquemas y las pruebas matemáticas. Esto queda claro en nuestra discusión sobre el interés de Gabe, de 12 años, por el rigor y la creatividad del cálculo y la matemática postcomputacional. El objetivo del tratamiento psicoanalítico es ayudar al niño a sentirse menos diferente de los otros y a ser capaz de establecer relaciones satisfactorias, además de reconocer y apoyar sus talentos específicos de modo que favorezcan una mejor adaptación y una mayor satisfacción personal.

La presentación que Bettleheim (1959, 1967) hace de Joey, el niño mecánico, muestra el enfoque psicoanalítico de la Escuela Ortogénica en su trabajo con niños con SA. Bettleheim estaba influenciado por la Escuela de Frankfurt de Teoría Crítica (Jay, 1973; Hohendahl y Fisher, 2001) y enfatizaba los problemas de tecnología y pérdida de autonomía en la sociedad de masas, que era simbolizada en el estilo de carácter de los niños con SA (Bettleheim, 1960) cuando escribió en 1959 su presentación de Joey para la popular revista científica, Scientific American, que más tarde fue reimpreso en La fortaleza vacía. Su intento era mostrar cómo el foco en la tecnología de la vida moderna nos ha apartado de la apreciación del esfuerzo humano (Sutton, 1996). Joey, de nueve años, llegó a la Escuela, un niño melancólico y delicado fascinado por las cosas que se controlaban electrónicamente y, especialmente, por las radios. Todos los hitos evolutivos que eran de esperar se habían producido a la edad adecuada.

Puesto que el mundo, durante la Guerra Fría, estaba al borde del desastre nuclear, el sentido de catástrofe inminente personal y colectiva de Joey podría haber estado en consonancia con los tiempos, pero también tenía, para él, un significado especial. Desde que se levantaba por la mañana hasta la hora de acostarse, Joey llevaba con él una caja de puros que apreciaba mucho, a la que había pegado diversas válvulas de radio antiguas en forma de tubos. Explicaba que su radio mágica era su fuente de vida, sin la cual él seguramente moriría. De su radio salían cables imaginarios, y Joey se enchufaba a ellos a lo largo del día. El personal y el resto de niños caminaban respetuosamente alrededor de los cables imaginarios que él enchufaba en tomas imaginarias mientras se movía por la Escuela. A cualquiera que le preguntase, Joey le explicaba con detalle la variedad de válvulas de tubos y la historia de la radio con sus propios cables imaginarios. Se volcaba en catálogos que había pedido que mostraban válvulas de tubo disponibles para su compra y era un lector ávido de publicaciones científicas populares.

Joey había convertido el mundo en una colección de motores y máquinas que podían funcionar sin intervención humana y que se encendían y se apagaban solas. Bettleheim (1959, 1967) describe cómo, tras ayudar a Joey a sentirse cómodo con su mundo mecánico, fue capaz de desarrollar una relación con su orientador preferido.  Su fascinación por el mundo mecánico lo llevó a confiar en su orientador-terapeuta. Juntos visitaban el enorme armario de golosinas de la Escuela que siempre estaba disponible para los niños y el personal. Joey elegía cuidadosamente su chuchería energética para que su orientador lo alimentara con ella.

El retrato que Bettleheim (1959, 1967) hacía de Joey se centraba en los significados que Joey daba a sus perseveraciones con la radio, los válvulas de tubo, los motores y las máquinas. Con el tiempo, el personal de la Escuela llegó a entender que el interés de Joey por la tecnología simbolizaba su creencia de que las máquinas eran más fiables que las personas. El informe de Bettleheim incluye copias de los dibujos de Joey que muestran su desarrollo desde el interés por el mundo mecánico hasta llegar a ver que las máquinas y las personas trabajaban juntas. Con el tiempo, Joey llegó a confiar en sus orientadores y profesores y se permitió ser cuidado por ellos. Viendo esto en términos más contemporáneos, podría decirse que mediante la provisión de cuidado constante y con el esfuerzo del personal por entender su visión idiosincrásica del mundo, Joey había aprendido a entender su mente y la de los otros. Y, lo más importante, era capaz de reconocer sus propios sentimientos. Incluso era capaz de sostener la pérdida y el duelo por la partida de sus orientadores y profesores preferidos cuando éstos abandonaban la Escuela. Tras permanecer nueve años en la Escuela, Joey comenzó posteriormente una carrera relativa a un campo asociado con la innovación electrónica.

Gabe, Joey, y otros jóvenes sensibles con SA ofrecen evidencias del valor del psicoanálisis para entender a estos pacientes. El psicoanálisis contemporáneo ha cambiado de una psicología intrapersonal o de una persona, que se centra en las pulsiones y la defensa, a una psicología relacional que reconoce la relación entre dos personas que favorece el cambio en la psicoterapia psicoanalítica. El modo de observación cercano a la experiencia que se enfatiza en los enfoques relacionales contemporáneos de la psicoterapia psicoanalítica (Kohut, 1959; Racker, 1968) ha ofrecido  una oportunidad única para comprender tanto las vulnerabilidades como la resiliencia de personas similares a aquellas descritas por Asperger (1944).

Durante la última década, se han dado numerosos informes de casos de trabajo con niños y adolescentes con SA. Pozzi (2003), Topel y Lachmann (2008), así como Gould (en este número) han informado de trabajo psicoterapéutico de orientación psicoanalítica con niños y adolescentes. Estas explicaciones enfatizan el ayudar al paciente a entender las mentes de los otros dentro de la propia relación terapéutica, usando el mundo cercano a la experiencia del paciente y el terapeuta trabajando juntos para entender la mente del primero. Gould (en este número [del Psychoanalytic Inquiry]) informa de psicoterapia psicodinámica con un niño de 6 años visto en tratamiento durante dos años y medio. Enfatiza la capacidad cada vez mayor de su paciente para la imaginación y la creatividad según ella lo iba ayudando a aprender a jugar. Gould sostiene que un problema central al trabajar con niños SA es la necesidad de que el niño aprenda reciprocidad en las relaciones. Según David aprendía a involucrarse en juego de fantasía, iba haciéndose agudamente consciente de las necesidades y deseos de su terapeuta y de él mismo. Ella sostiene que los niños como su paciente David no pueden confiar en lo no conocible y lo espontáneo, y siempre necesitan tener el control. Incapaz de entender su mente o la de los otros, los adultos y los otros niños se ven como poco fiables. El juego compartido con el terapeuta permite al niño aprender a entender la mente del otro y a negociar las relaciones con los otros de modos expansivos y excitantes.

Topel y Lachmann (2008) han informado de la psicoterapia psicodinámica realizada con un niño de 8 años y con un hombre de mediana edad, ambas orientadas desde la perspectiva de la psicología del self. El enfoque en su artículo reconoce la importancia de la psicoterapia madre-infante (Beebe, 2003; Stern, 1995), focalizada en ayudar a las madres y los infantes a reconocer la reciprocidad que se refleja de nuevo en la propia relación terapéutica (Beebe y col., 2005). Topel y Lachmann (2005) sostienen que un problema fundamental entre los niños y los adultos con SA es la experiencia del paciente de que el mundo es insensible. Focalizando en el paciente SA como persona, en lugar de en sus déficits, Topel y Lachmann y Gould (en este número [del Psychoanalytic Inquiry]) enfatizan la sintonización afectiva en el encuentro bipersonal de paciente y terapeuta como la clave para ayudar al paciente a aprender la mentalización que favorece una mayor conciencia de la mente de uno mismo y de la de los otros. En el informe de Topel y Lachmann (2008) sobre el trabajo con Carl, de 8 años, los juegos de mesa resultaron importantes para fomentar la conciencia que Carl tenía de los otros. Este niño desarrolló la capacidad, en los juegos de mesa a los que jugaba con su terapeuta, de tener en mente sus propias estrategias y también de anticipar y planear según las estrategias empleadas por el terapeuta. Carl aprendió acerca de las intenciones y desarrolló una mayor autoestima ganando en el juego. El sueño de Carl sobre una colonia de hormigas se convirtió en el ímpetu para construir una granja de hormigas en un acuario. Hablar de las hormigas con su terapeuta ayudó a este niño a aprender a anticipar los movimientos de las hormigas; terapeuta y paciente discutían si las hormigas podían comunicarse y cómo podían hablar entre sí. El informe del trabajo con Sam, el hombre de 42 años, es menos detallado pero también se centra en ayudar al paciente a aprender a conocer su mente y también a conocer la mente de los otros para tener relaciones exitosas.

Usando una perspectiva de relaciones objetales, un grupo de terapeutas del Instituto Tavistock de Londres (Rhode y Klauber, 2004), han informado sobre la psicoterapia psicodinámica de grupo con niños que muestran los signos característicos de problemas para mentalizar, para alcanzar una coherencia central, y dificultades con la torpeza física que con más frecuencia se reconocen como pruebas del SA. Dos de los casos son niños preescolares menores de 5 años. La torpeza física ha sido una característica que se ha encontrado entre personas con SA desde el informe de Asperger (1944). En todos estos casos, el niño se presentaba inicialmente como físicamente dañado y especialmente vulnerable. Los niños observados en la clínica Tavistock parecían ser inusualmente sensibles a la sensación. Estos niños carecían de la capacidad para modular sonidos y luces; se sentían bombardeados por las sensaciones. Sin embargo, eran incapaces de contener sus propios sentimientos. Estos niños y adolescentes intentaban evitar el contacto con otros, a quienes sentían como impredecibles y no merecedores de su confianza. En su lugar, se retiraban a pensamientos obsesivos que les ofrecían una confortable sensación de uniformidad. Los terapeutas de la Clínica Tavistock señalaban la importancia de ayudar a estos pacientes a obtener un mayor gado de confort viviendo en sus propios cuerpos. El foco en la creación de un sentido de estar separado de los otros también era parte prominente de la psicoterapia que ofrecía el programa Tavistock. Estos informes de casos muestran que un foco en ayudar a estos jóvenes a entender sus sentimientos fomentó el desarrollo de la capacidad tanto de conocer sus mentes como de aprender a entender la de los otros.

Revisando las explicaciones de psicoterapia psicodinámica con los siete niños y adolescentes de este libro, Rhode y Klauber (2004) observan que estos niños manejaban su confusión sobre ellos mismos y sobre los otros mediante una conducta mandona, controladora. Se retiraban a intereses obsesivos y a menudo parecían incapaces de distinguir entre ellos mismos y los demás a quienes veían como la fuente de sus problemas. Estos niños eran incapaces de contener sus propios sentimientos e, inicialmente, les resultaba difícil comunicarse con su terapeuta.

Conclusión

La psicoterapia psicodinámica enfatiza la relación entre paciente y terapeuta y, puesto que trabajan juntos, el terapeuta puede ayudar al paciente con SA a entender que los pacientes, al igual que los terapeutas, tienen sentimientos y pensamientos que pueden entenderse y reconocerse mediante la atención a la relación. Cuando el paciente y el terapeuta hablan sobre la vida del primero, éste es cada vez más capaz de integrar los aspectos dispares de la experiencia anterior y de desarrollar una historia vital coherente. Con el logro de la mentalización alcanzado aprendiendo del terapeuta cómo conocer la propia mente y la de los otros, el paciente SA es capaz de lograr un self y una historia vital coherentes (Fonagy, 2008; Sugarman, 2003, 2008). Es común, entre todos los informes presentados de psicoterapia psicodinámica utilizada con pacientes SA desde perspectivas en cierto modo distintas dentro del psicoanálisis el reconocimiento de la sintonización con el paciente y con el proceso de co-crear nuevos significados de los informes y el juego verbal del paciente.

Como se ha mostrado a través de estos ejemplos, es importante reconocer que los intereses y preocupaciones idiosincrásicos de los pacientes SA  tienen significado para estos pacientes. Al reconocer que los temas de mentalizar y de lograr un sentido coherente del self son temas centrales entre los pacientes SA, la psicoterapia psicoanalítica ofrece un medio ideal para ayudarlos a llegar a conocer su propia y mente y la de los otros. El mismo hecho de que el terapeuta intente entender al paciente SA dentro del contexto de la relación bipersonal de la psicoterapia se convierte en una forma de moldear cómo tiene uno que hacer para conocer a otro en un entorno seguro en el que el paciente no se siente abrumado. El psicoanálisis es único como terapia psicológica con foco en la relación ente paciente y terapeuta en el que es crucial la personalidad del terapeuta y el foco en el proceso empático de llegar a comprender al paciente. Esta dinámica es la que recomienda a la psicoterapia psicoanalítica como un medio particularmente relevante para ayudar a niños y adultos que muestran la constelación de personalidad que incluye tanto un talento inusual como una vulnerabilidad inusual tan bien caracterizada por Hans Asperger.

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